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Abordagem do paciente com dispneia Alguns pacientes apresentam piora aguda da falta de ar crônica

que pode ser causada por um novo problema ou agravamento


INTRODUÇÃO
da doença subjacente (por exemplo, asma, doença pulmonar
Dispneia, ou desconforto respiratório, é um sintoma comum obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca).
que aflige milhões de pacientes com doença pulmonar e pode
FISIOLOGIAPATOLOGIA
ser a manifestação primária de doença pulmonar, isquemia ou
disfunção miocárdica, anemia, distúrbios neuromusculares, A maioria dos pacientes com desconforto respiratório pode ser
obesidade ou descondicionamento. categorizada em um de dois grupos: dispneia do sistema
respiratório ou dispneia do sistema cardiovascular.
O exame da linguagem da dispneia sugere que esse sintoma
representa uma série de sensações qualitativamente distintas e A dispneia do sistema respiratório inclui desconforto
que as palavras utilizadas pelos pacientes para descrever seu relacionado a distúrbios do controlador central, da bomba
desconforto respiratório podem fornecer informações sobre a ventilatória e do trocador de gases (tabela 1), enquanto a
fisiopatologia subjacente da doença. dispneia do sistema cardiovascular inclui doenças cardíacas (por
exemplo, isquemia aguda, disfunção sistólica, distúrbios
DEFINIÇÃO DE DISPNÉIA
valvulares, doenças pericárdicas), anemia e
Uma declaração de consenso da American Thoracic Society descondicionamento (figura 1). Mais de um processo pode estar
define dispneia da seguinte maneira: ativo em um determinado paciente, e a fisiologia básica da
"Dispneia é um termo usado para caracterizar uma experiência dispneia nem sempre segue essa estrutura; por exemplo, a
subjetiva de desconforto respiratório que é composta por estimulação dos receptores pulmonares pode resultar de
sensações qualitativamente distintas que variam em inflamação intersticial (sistema respiratório) ou edema
intensidade. A experiência deriva de interações entre vários intersticial (sistema cardiovascular).
fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais, e pode No entanto, esse construto oferece uma abordagem organizada
induzir respostas fisiológicas e comportamentais secundárias." para o paciente com dispneia de etiologia obscura.
A dispneia é considerada aguda quando se desenvolve por horas RESPIRATÓRIO - O sistema respiratório é projetado para mover
a dias e crônica quando ocorre por mais de quatro a oito o ar por transporte em massa da atmosfera para os alvéolos,
semanas. onde a captação de oxigênio para o sangue e a eliminação do
dióxido de carbono ocorre por difusão através da membrana
alvéolo-capilar. O dióxido de carbono é então removido dos respiratório profundo e relativamente lento para minimizar as
pulmões por transporte a granel para a atmosfera. Vários pressões pleurais necessárias para superar a resistência das vias
componentes devem estar funcionando perfeitamente para que aéreas. Alternativamente, os pacientes com fibrose intersticial
esse processo ocorra; distúrbios em qualquer um desses ou cifoescoliose e complacência pulmonar reduzida ou da
elementos pode causar dispneia. parede torácica apresentam um padrão respiratório rápido e
superficial característico que minimiza o trabalho necessário
Controlador - O "controlador respiratório" determina a
para expandir o tórax.
frequência e a profundidade da respiração por meio de sinais
eferentes enviados aos músculos ventilatórios. Fatores que Quando o controlador respiratório é estimulado (por exemplo,
estimulam os centros respiratórios no tronco cerebral levam ao por meio de exercícios), a obstrução do fluxo de ar pode
aumento da ventilação e ao desconforto respiratório em uma aumentar a sensação de falta de ar. O aumento da frequência
variedade de configurações; estes frequentemente são respiratória durante o exercício no contexto de limitação do
secundários a desarranjos em outras partes do sistema, como fluxo expiratório pode levar ao aprisionamento aéreo induzido
hipóxia ou hipercapnia devido à incompatibilidade ventilação / pelo exercício, processo conhecido como hiperinsuflação
perfusão no trocador de gás ou estimulação de receptores dinâmica. A hiperinsuflação dinâmica está associada a uma
pulmonares como ocorre com inflamação intersticial ou edema. reserva inspiratória reduzida e aumento da dispneia. Para
Além disso, medicamentos como aspirina (em uma dose tóxica) aqueles nos quais a hiperinsuflação é substancial, de forma que
ou progesterona e condições como gravidez ou cetoacidose a capacidade inspiratória em repouso ou durante o exercício é
diabética podem produzir dispneia por meio de efeitos centrais limitada pela capacidade pulmonar total, a dispneia é ainda
independentes de problemas na bomba ventilatória ou no mais exacerbada e os pacientes também podem se queixar de
trocador de gases. Normalmente, a dispneia associada à incapacidade de respirar fundo.
estimulação do controlador respiratório é descrita como uma
Para pacientes com doença pulmonar restritiva, a adoção de
sensação de "fome de ar" ou uma "urgência ou necessidade de
padrões respiratórios com aumento ou diminuição do volume
respirar".
corrente de seu volume corrente médio de repouso resulta em
Até certo ponto, o padrão respiratório também pode refletir o aumento da dispneia. Respirando com um padrão rápido e
que se presume serem tentativas do controlador de reduzir o superficial, o paciente experimenta um aumento na proporção
desconforto respiratório. Assim, os pacientes com obstrução do espaço morto para o volume corrente (uma vez que o espaço
grave ao fluxo de ar geralmente adaptam um padrão morto anatômico é relativamente fixo), o que leva a uma
necessidade de maior ventilação total (daí o aumento da obstrutiva está associada ao aumento da resistência ao fluxo e,
frequência respiratória); isso aumenta a carga de trabalho em pacientes com hiperinsuflação significativa, redução da
respiratório e pode contribuir para o desenvolvimento de complacência à medida que a respiração ocorre na parte rígida
hipercapnia. Em contraste, um aumento no volume corrente da curva de pressão-volume do sistema respiratório. Quando a
requer um aumento significativo no trabalho respiratório devido hiperinsuflação resulta em um volume inspiratório final que se
à rigidez do pulmão. Como a maioria dos pacientes com doença aproxima da capacidade pulmonar total, os pacientes
pulmonar restritiva tende a usar um padrão respiratório rápido frequentemente se queixam de uma incapacidade de obter uma
e superficial, concluímos que esse padrão, em relação às respiração mais profunda e satisfatória. Uma sensação de
alternativas, deve produzir menos dispneia. aperto no peito também pode estar presente em pacientes nos
quais a broncoconstrição aguda é a causa da obstrução ao fluxo
Bomba ventilatória - A "bomba ventilatória" compreende os
de ar.
músculos ventilatórios, os nervos periféricos que lhes
transmitem os sinais do controlador, os ossos da parede Trocador de gás - O "trocador de gás" consiste nos alvéolos e
torácica aos quais estão ligados os músculos respiratórios, a nos capilares pulmonares através dos quais o oxigênio e o
pleura que transforma o movimento da parede torácica em dióxido de carbono se difundem. A maioria dos distúrbios
negativo pressão dentro do tórax e as vias aéreas que servem cardiopulmonares comuns que levam à dispneia estão
como um conduto para o fluxo de gás da atmosfera para os associados a algum desarranjo do trocador de gases devido à
alvéolos e vice-versa. Os distúrbios mais comuns da bomba destruição da membrana difusora (por exemplo, enfisema,
ventilatória resultam em uma sensação de aumento do fibrose pulmonar) ou à adição de fluido ou material inflamatório
"trabalho respiratório". nos pulmões, como ventilação para alvéolos é reduzido
regionalmente. Em menor grau, a distância para difusão
A fraqueza neuromuscular (por exemplo, miastenia gravis,
também pode contribuir nessas condições ou nos capilares
síndrome de Guillain-Barré) leva a uma condição na qual o
pulmonares muito dilatados vistos em alguns pacientes com
paciente deve exercer um esforço inspiratório próximo ao
síndrome hepatopulmonar. As doenças que afetam o trocador
máximo para produzir uma pressão pleural negativa normal.
de gases são tipicamente caracterizadas por hipoxemia, tanto
Pacientes com complacência reduzida da parede torácica (por
em repouso quanto com exercícios, e por hipercapnia crônica
exemplo, cifoescoliose) ou pulmões (por exemplo,
em casos mais graves.
fibroseintersticial) devem realizar mais trabalho do que o
normal para mover o ar para os pulmões. A doença pulmonar
CARDIOVASCULAR - O sistema cardiovascular é projetado para Em pacientes com baixo débito cardíaco, o fornecimento de
mover o sangue oxigenado dos pulmões para os tecidos oxigênio aos tecidos é reduzido, o que pode levar a alterações
metabolicamente ativos e, em seguida, transportar o dióxido de no metabolismo tecidual com acúmulo associado de produtos
carbono dos tecidos de volta para os pulmões. Para que esse da geração de energia anaeróbia levando à estimulação de
sistema funcione de maneira ideal e evite o desconforto metabo ou ergorreceptores, o que pode levar a dispneia.
respiratório, deve-se ter uma bomba que funcione sem gerar
Anemia - A anemia pode prejudicar gravemente o fornecimento
altas pressões capilares pulmonares. Também deve haver
de oxigênio porque a maior parte do oxigênio transportado no
hemoglobina suficiente para transportar oxigênio e enzimas
sangue é ligada à hemoglobina. No entanto, o mecanismo exato
apropriadas para utilizar o oxigênio nos tecidos.
pelo qual a anemia produz dispneia não é conhecido. Conforme
Insuficiência cardíaca - A insuficiência cardíaca é uma síndrome descrito acima para insuficiência cardíaca de baixo débito
clínica que pode resultar de qualquer distúrbio cardíaco cardíaco, a incapacidade de sustentar o metabolismo aeróbio
estrutural ou funcional que prejudique a capacidade do (s) pode levar à estimulação de "ergorreceptores". A anemia
ventrículo (s) de preencher ou ejetar sangue. Os sintomas de também leva ao aumento do débito cardíaco, o que pode exigir
insuficiência cardíaca dividem-se em duas classes principais: aumento do volume ventricular esquerdo e pressões vasculares
aqueles devido a uma redução no débito cardíaco (fadiga, pulmonares. No entanto, a qualidade da dispneia costuma ser
fraqueza e dispneia aos esforços) e aqueles devido ao aumento bastante diferente nessas duas situações clínicas.
da pressão venosa pulmonar ou sistêmica e acúmulo defluido
Descondicionamento - Os indivíduos geralmente se queixam de
(dispneia em repouso e esforço, edema, congestão hepática e
desconforto respiratório ao se engajar em atividades físicas
ascite). Quando a insuficiência cardíaca causa um aumento na
vigorosas, mesmo na presença de sistema cardiovascular e
pressão venosa pulmonar, pode levar à dispneia, tanto pela
respiratório normais e hematócrito normal. Indivíduos em
produção de hipoxemia quanto pela estimulação dos receptores
melhor forma sentem menos desconforto para qualquer carga
vasculares pulmonares e / ou intersticiais (por exemplo,
de trabalho; a aptidão cardiovascular é determinada pela
receptores J amielínicos, chamados de fibras C). As causas de
capacidade do coração de aumentar o débito cardíaco máximo
insuficiência cardíaca incluem disfunção sistólica ventricular,
e pela capacidade dos músculos periféricos de utilizar o oxigênio
disfunção diastólica ventricular e doença valvar. O
de maneira eficiente para o metabolismo aeróbico.
tamponamento cardíaco também pode causar dispneia por
aumentar as pressões vasculares pulmonares. Em contraste, uma existência sedentária reduz o
condicionamento físico e leva à dispneia, muitas vezes com
tarefas aparentemente triviais. É comum que pacientes com associados que fornecem pistas para o diagnóstico apropriado,
doença cardiopulmonar crônica assumam um estilo de vida por exemplo, dor torácica subesternal com isquemia cardíaca;
sedentário em um esforço para evitar o desconforto febre, tosse e expectoração com infecções respiratórias;
respiratório. urticária com anafilaxia; e sibilância com broncoespasmo agudo.
No entanto, a dispneia pode ser a única queixa. Nesses casos, a
No entanto, o resultado final ao longo de um período de meses
atenção às informações históricas e uma revisão desse
a anos é que o indivíduo se torna progressivamente
diagnóstico diferencial limitado são importantes.
descondicionado (ou seja, débito cardíaco máximo reduzido,
densidade capilar reduzida nos músculos e capacidade Dispneia de esforço, posicional e noturna - Dispneia de esforço
mitocondrial reduzida para sustentar o metabolismo aeróbico) crônica e dispneia paroxística noturna (DPP) estão ambas
e, finalmente, pode ser mais limitado baixa aptidão associadas à insuficiência cardíaca, embora a dispneia noturna
cardiovascular do que pela doença subjacente. A dispneia seja mais específica da insuficiência cardíaca. A asma também
devido ao descondicionamento é normalmente descrita como está associada à dispneia noturna e aos esforços, mas, ao
"respiração pesada" ou uma sensação de "respirar mais", e com contrário da DPN, geralmente não melhora com aposição
um questionamento cuidadoso, pode-se determinar que o sentada ou em pé.
paciente está realmente limitado por fadiga ou desconforto nas
A ortopneia, desenvolvimento ou agravamento da dispneia na
pernas em vez de desconforto respiratório.
posição supina, também está associada à insuficiência cardíaca
AVALIAÇÃO CLÍNICA e ao aumento da pressão capilar pulmonar devido ao aumento
do retorno venoso ao coração nesta posição. A obesidade
Embora a história clínica seja frequentemente insuficiente para
central, no entanto, com abdome grande e protuberante,
fazer um diagnóstico seguro, ela fornece orientação para
também pode levar à ortopneia; o aumento da pressão intra-
restringir as possibilidades diagnósticas e selecionar os testes
abdominal associada a grande circunferência abdominal
diagnósticos.
prejudica o movimento do diafragma durante a inalação.
Padrão temporal e gatilhos - O padrão temporal de falta de ar e Finalmente, os pacientes com fraqueza muscular inspiratória
associação com certos gatilhos podem fornecer pistas também podem se queixar de ortopneia devido ao aumento do
importantes. O desconforto respiratório que surge ao longo de trabalho respiratório associado à movimentação do diafragma
minutos a horas é devido a um número relativamente limitado contra alta pressão intra-abdominal.
de condições. Essas entidades geralmente têm sintomas e sinais
Bendopnéia, a piora da dispnéia ao inclinar-se para frente, é sintomas da asma induzida por exercício geralmente são
descrita em pacientes com insuficiência cardíaca precipitados por atividades mais intensas, começando aos três
descompensada. minutos de exercício, com pico em 10 a 15 minutos e remitindo
em 60 minutos.
A dispneia que não é exacerbada pelos esforços é mais
frequentemente devida a um problema funcional ou perceptivo A fraqueza dos músculos respiratórios geralmente leva à
do que à doença cardiopulmonar. dispneia gradualmente progressiva, às vezes com piora aguda
no momento da doença, particularmente uma infecção
Dispneia intermitente - Dispneia intermitente associada a ar frio
respiratória.
ou exposição a pelos de animais sugere asma; dispneia
relacionada ao trabalho pode sugerir asma ocupacional; e Gravidade da dispneia - Para pacientes com dispneia crônica, a
dispneia após infecções respiratórias superiores pode ser devido avaliação formal da gravidade da dispneia pode ajudar a criar
à asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). uma linha de base para comparações futuras.
Além da asma, os sintomas intermitentes que remitem Vários instrumentos estão disponíveis para ajudar a avaliar a
completamente entre os episódios podem ser vistos com gravidade da dispneia, como o Baseline Dyspnea Index, a escala
aspiração recorrente; êmbolos pulmonares recorrentes e de dispneia do Modified Medical Research Council (mMRC), e
insuficiência cardíaca também podem aumentar e diminuir, mas aescala de Borg. É importante observar que escalas como o
geralmente são caracterizados por um nível basal de disfunção. mMRC não medem a dispneia diretamente; em vez disso,
A presença de eventos desencadeantes específicos e avaliam a intensidade do exercício que provoca dispneia e,
reproduzíveis, como exercícios ou exposição ao ar frio, é comum indiretamente, o grau de incapacidade resultante da dispneia.
com a hiper-reatividade das vias aéreas.
Sintomas associados – os sintomas associados, como tosse,
Rapidez no início e progressão dos sintomas - A rapidez com produção de expectoração, congestão nasal, dor no peito,
que os sintomas se desenvolvem durante o exercício também edema periférico, fenômeno de Raynaud, inchaço nas
pode fornecer informações diagnósticas úteis. Por exemplo, os articulações e fraqueza muscular, podem ajudar a identificar
pacientes que desenvolvem falta de ar e chiado após caminhar áreas para investigação adicional. Como exemplos, o edema
50 a 100 pés frequentemente apresentam elevações agudas na assimétrico dos membros inferiores pode sugerir doença
pressão capilar pulmonar (geralmente edevido à disfunção tromboembólica venosa; O fenômeno de Raynaud é observado
diastólica cardíaca) ou hipertensão pulmonar. Em contraste, os em várias doenças reumáticas associadas à doença pulmonar
intersticial ou hipertensão pulmonar; e edema simétrico das peito" a um maior "esforço para respirar" e a uma
articulações metacarpofalângicas pode ser uma pista para sensação de "fome de ar".
doença pulmonarreumatoide.  A sensação de "aperto" parece ser independente do
trabalho respiratório.
Descritores de desconforto respiratório – a atenção à qualidade
 A atenção ao uso de descritores verbais de dispneia pode
ou descritor que um paciente associa ao desconforto
ajudar o clínico a evitar subestimar a gravidade da
respiratório geralmente fornece pistas para o diagnóstico
limitação do fluxo aéreo quando as medidas objetivas da
subjacente. Esta observação vem de estudos em que
função pulmonar não são possíveis.
questionários de dispneia foram apresentados a pacientes com
desconforto respiratório devido a uma variedade de distúrbios  O relato de "aumento do trabalho respiratório" está
cardiopulmonares. Os sujeitos foram solicitados a selecionar as associado à DPOC, asma moderada a grave, miopatia e
frases que melhor descreviam seu desconforto respiratório, e fibrosepulmonar.
grupos distintos surgiram. Embora alguns grupos de frases  Pacientes com DPOC e hiperinsuflação dinâmica às vezes
fossem comuns a uma série de categorias de doenças (por se queixam de uma sensação de "respirações
exemplo, maior trabalho ou esforço respiratório foi encontrado insatisfatórias" ou de uma sensação de que "não
na DPOC, asma e doença neuromuscular), cada doença tinha conseguem respirar fundo".
um conjunto relativamente único de grupos associados a ela.  Uma sensação de respiração rápida e superficial pode
corresponder a doença pulmonar intersticial ou
Os dados combinados de estudos que foram realizados em complacência da parede torácica reduzida.
pacientes com distúrbios cardiopulmonares conhecidos ou em  A insuficiência cardíaca também está associada a uma
indivíduos normais que ficaram sem fôlego em condições sensação de "sufocamento".
experimentais indicam o seguinte:  Uma sensação de respiração pesada é típica do
 A sensação de "fome de ar" tem sido associada a descondicionamento.
broncoconstrição aguda e hiperinsuflação na asma e Os questionários aos pacientes foram desenvolvidos para uso
DPOC, insuficiência cardíaca, embolia pulmonar e em pesquisas e ambientes clínicos, e permitem ao médico
restrição do movimento torácico, bem como hipercapnia avaliar a intensidade dos sintomas, a qualidade e as respostas
aguda por qualquer causa. afetivas associadas como parte da história médica (por
 A broncoconstrição aguda leva a uma série de sensações exemplo, ansiedade, medo). No entanto, é importante lembrar
à medida que o grau de obstrução piora, de "aperto no
que a língua, o sexo, a etnia e a cultura de um indivíduo podem decorrentes de obesidade ou hiperinsuflação por
influenciar o texto usado para descrever a dispneia. Pesquisas enfisema.
adicionais nesta área estão em andamento.  O arredondamento abdominal, a protrusão do abdome
central com diâmetro transverso diminuído durante a
Tabagismo e exposição a poeiras e vapores - A ausência de
expiração, foi associado à insuficiência cardíaca aguda.
tabagismo é um forte argumento contra o diagnóstico de DPOC,
a menos que o paciente tenha histórico de tuberculose ou uso AVALIAÇÃO DE DISPNÉIA AGUDA
de biomassa para cozinhar. Em um estudo, uma história de
O desconforto respiratório que surge ao longo de minutos a
tabagismo teve um valor preditivo positivo para DPOC de 0,4; A
horas é geralmente devido a um número limitado de condições
DPOC é incomum entre pacientes que nunca fumaram ou que
e geralmente envolve processos que requerem avaliação e
fumaram menos de 10 maços / ano. A história ocupacional pode
tratamento imediatos. Pistas para a necessidade de uma
levar ao diagnóstico de doenças como asbestose, doença
avaliação urgente incluem frequência cardíaca> 120
crônica do berílio, silicose ou outra pneumoconiose.
batimentos/minuto, frequência respiratória >30
Exame físico - um exame físico completo é essencial. Em respirações/minuto, saturação de pulso de oxigênio (SpO) <90
particular, deve-se atentar para a presença ou ausência de por cento, uso de músculos respiratórios acessórios, dificuldade
estridor, sibilos, crepitações, taquicardia, arritmia, sopros de falar frases completas, estridor, sons respiratórios
cardíacos, galope, edema periférico, fraqueza muscular, disfonia assimétricos ou percussão, crepitações difusas, diaforese e
e evidência de doença reumática. No entanto, a ausência de cianose.
achados físicos tende a ter um valor preditivo negativo maior do
TESTE INICIAL EM DISPNÉIA CRÔNICA
que o valor preditivo positivo de quaisquer sinais identificados.
Ao avaliar a dispneia crônica, seguimos uma abordagem
 O baqueteamento digital está associado a várias causas
diagnóstica gradual de testes iniciais, testes de
de dispneia, incluindo bronquiectasia, fibrose pulmonar
acompanhamento e testes avançados, começando com os
idiopática, câncer de pulmão e doença cardíaca cianótica,
testes que são menos invasivos e com maior probabilidade de
mas não asma ou DPOC.
produzir um diagnóstico.
 A distensão venosa jugular pode sugerir insuficiência
cardíaca esquerda ou cor pulmonale. Causas mais comuns - A maioria dos pacientes com dispneia
 Os sons cardíacos diminuídos ou distantes podem sugerir crônica de etiologia obscura tem um dos cinco diagnósticos,
derrame pericárdico, mas também podem ser embora o espectro de causas potenciais seja amplo e mais de
uma etiologia possa estar presente. É importante lembrar expiratório forçado no primeiro segundo (VEF) obtido por
também que a presença de uma doença cardiopulmonar crônica espirometria, o peptídeo natriurético N-terminal pró-cérebro
conhecida não garante que os sintomas do paciente ou a (NT-proBNP), e enfisema percentual na tomografia
etiologia de sua limitação ao exercício sejam decorrentes dessa computadorizada de tórax.
condição, principalmente em pacientes com doenças
Testes específicos - depois de revisar os achados clínicos em
coexistentes.
busca de padrões que pareçam sugestivos de um ou dois dos
As cinco causas mais comuns de dispneia crônica são as cinco processos mais comuns acima, o diagnóstico diferencial
seguintes: restrito é usado para selecionar testes que enfocam essas
possibilidades. Por exemplo, se o paciente tiver entre 20 e 40
 Asma
anos e um quadro clínico de rinite alérgica e dispneia
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
intermitente, o teste inicial pode ser limitado à espirometria pré
 Doença pulmonar intersticial
e pós-broncodilatador. Da mesma forma, um paciente de 70
 Disfunção miocárdica
anos com doença arterial coronariana conhecida, edema
 Obesidade / descondicionamento
periférico e sem história de tabagismo pode ser avaliado para
Ritmo do teste - Para pacientes com dispneia crônica, a insuficiência cardíaca com um eletrocardiograma, NT-proBNP
gravidade da dispneia e a taxa de piora são determinantes sérico e ecocardiograma antes de considerar a espirometria.
importantes do ritmo e da localização do teste diagnóstico. A
Se a avaliação clínica não permite o estreitamento do
sequência ideal de testes de diagnóstico para dispneia crônica
diferencial, geralmente obtemos os seguintes "testes iniciais":
não foi determinada. Normalmente seguimos um algoritmo que
utiliza três níveis de teste: teste inicial, teste de  Hemograma completo (para excluir anemia): O grau de
acompanhamento com base nos resultados dos testes iniciais, e dispneia associado à anemia pode depender da rapidez
testes avançados se o diagnóstico permanecer incerto. Em cada da perda sanguínea e do grau de esforço que o paciente
nível, selecionamos testes com base nas características clínicas realiza.
do paciente, resultados de testes anteriores e probabilidade de  Glicose, nitrogênio ureico no sangue, creatinina,
um resultado diagnóstico. Um estudo descobriu que os testes eletrólitos.
mais informativos para adultos (45 a 84 anos) com dispneia e  Hormônio estimulador da tireoide (TSH).
sem doença cardiopulmonar conhecida foram o volume
 Espirometria pré e pós broncodilatador inalatório OU Contudo, outras causas de limitação irreversível do fluxo de ar
testes de função pulmonar total (TFP) se a avaliação (por exemplo, bronquiectasia, bronquiolite, obstrução das vias
clínica não sugerir asma ou DPOC. aéreas centrais) devem ser consideradas se o paciente não
 Oximetria de pulso durante a deambulação em ritmo responder à terapia empírica para asma ou DPOC.
normal por cerca de 200 metros e / ou até dois a três A radiografia de tórax pode identificar derrame pleural,
lances de escada. cifoescoliose, cardiomegalia, doença pulmonar intersticial ou
 Radiografia de tórax. redistribuição vascular pulmonar, como causas potenciais de
 Eletrocardiograma. dispneia. Um derrame pleural precisará de uma avaliação
 Plasma BNP ou NT-pro BNP direcionada quanto à causa (por exemplo, derrame benigno de
A espirometria pode identificar a presença e gravidade da amianto, malignidade, pulmão preso, derrame
obstrução ao fluxo de ar e quando tanto o VEF quanto a reumatoide,infecção, insuficiência cardíaca), geralmente
capacidade vital forçada (CVF) são reduzidos proporcionalmente incluindo toracocentese.
(ou seja, o VEF / Relação CVF é normal ou alta), sugere-se A cifoescoliose identificada na radiografia de tórax (e no exame
doença restritiva. Quando a limitação do fluxo de ar físico) é geralmente avaliada com testes completos de função
intratorácico é observada ou quando um diagnóstico de asma é pulmonar para determinar a probabilidade de hipercapnia. A
suspeito, a espirometria pós-broncodilatador determina se há doença pulmonar intersticial costuma ser avaliada mais
reversibilidade da limitação do fluxo de ar. Normalmente na detalhadamente com a medição dos volumes pulmonares e da
asma, a limitação do fluxo de ar é reversível, embora um grande capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) e por
componente do edema e da inflamação das vias aéreas possa tomografia computadorizada dos pulmões para ajudar a
precisar de um curso de terapia com glicocorticoide inalatório caracterizar o processo subjacente. A insuficiência cardíaca
ou oral para atingir a reversibilidade completa. Pacientes com sugerida pelo NT-pro BNP e a radiografia de tórax precisarão de
suspeita clínica de asma e limitação reversível do fluxo aéreo na avaliação adicional com ecocardiograma para determinar a
espirometria seriam tratados com um ensaio de terapia causa.
específica para asma. Pacientes com história de tabagismo por
mais de 20 anos e limitação irreversível do fluxo de ar na TESTE DE ACOMPANHAMENTO NA DISPNÉIA CRÔNICA
espirometria geralmente são tratados com um diagnóstico A segunda fase da avaliação da dispneia visa esclarecer
presuntivo de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). anormalidades que foram observadas no teste inicial, mas não
foram diagnósticas. Além disso, alguns pacientes terão cifoescoliose) ou fraqueza muscular ventilatória (por exemplo,
resultados normais no teste inicial, mas apresentam sintomas difusa ou devido à paralisia diafragmática). A fraqueza dos
persistentes que requerem avaliação adicional. músculos respiratórios pode ser avaliada posteriormente com
as pressões inspiratórias e expiratórias máximas na boca,
Testes de função pulmonar - Pacientes com achados sugestivos
ventilação voluntária máxima em um minuto e espirometria
de doença pulmonar intersticial (por exemplo, estertores,
supina que é comparada com os resultados da espirometria
capacidade vital forçada reduzida sem limitação do fluxo de ar,
sentada.
dessaturação com oximetria de pulso de esforço) e aqueles sem
um diagnóstico claro precisarão de testes de função pulmonar Alternativamente, se a capacidade pulmonar total e o volume
(TFP) além da espirometria, guiados por os resultados dos testes residual forem normais ou aumentados, a diminuição na
acima. Alternativamente, esses testes podem ser obtidos no capacidade vital pode ser um indicador de recuo elástico
momento da espirometria inicial. reduzido ou aprisionamento de ar e o paciente pode ter
enfisema ou bronquiolite sem limitação do fluxo de ar que é
Conforme descrito acima, a espirometria antes e depois do
mensurável na espirometria.
broncodilatador inalado pode garantir o diagnóstico no caso de
asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Outros  Suspeita de asma com espirometria basal normal
achados de PFT podem fornecer pistas sobre quais testes de
O teste de broncoprovocação (por exemplo, com metacolina,
acompanhamento podem ser úteis.
histamina ou manitol) é normalmente obtido em pacientes com
 Capacidade vital forçada reduzida (FVC) dispneia episódica recorrente sugestiva de asma que têm
espirometria normal ou quase normal. Um teste de terapia para
Se uma diminuição da CVF for observada na espirometria, mas
asma é uma alternativa, mas a broncoprovocação é preferida
sem limitação do fluxo de ar, o próximo passo é determinar a
para permitir uma determinação precisa da asma. Estudos
causa da diminuição da CVF. A possibilidade de uma
demonstraram que até 30 por cento dos pacientes com
anormalidade "restritiva" subjacente é avaliada com a medição
diagnóstico clínico de asma não apresentam reatividade das vias
dos volumes pulmonares, procurando uma diminuição
aéreas em testes formais. A terapia empírica pode levar à
semelhante na capacidade pulmonar total e na capacidade
aceleração gradual do tratamento, incluindo o uso de
residual funcional. Um padrão restritivo pode ser causado por
glicocorticóides sistêmicos, com efeitos colaterais
doença pulmonar intersticial, doença pleural (por exemplo,
concomitantes, se o paciente não tiver asma.
pulmão preso), doença da parede torácica (por exemplo,
Se uma alça de fluxo-volume não foi obtida durante a pulmonar intersticial, doença vascular pulmonar, bronquiolite
espirometria inicial, usamos esse teste para avaliar a obstrução obliterante, shunt intrapulmonar ou intracardíaco e
das vias aéreas superiores, particularmente obstrução variável insuficiência cardíaca. Assim, esses pacientes geralmente
das vias aéreas superiores que pode não ser aparente na precisam de tomografia computadorizada de alta resolução
espirometria expiratória. No entanto, o teste de função (TCAR) e ecocardiograma transtorácico, possivelmente com
pulmonar é relativamente insensível para obstrução das vias estudo de bolha.
aéreas superiores, portanto, a visualização direta das vias
 Volumes pulmonares reduzidos e obesidade
aéreas superiores após a broncoprovocação ou desafio de
exercício pode ser necessária. A obesidade está associada a reduções no volume de reserva
expiratório e capacidade residual de função e, em alguns
 Avaliação da transferência de gás
pacientes, uma diminuição na capacidade pulmonar total
- A capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO) é útil (defeito ventilatório restritivo). No entanto, as alterações nos
na avaliação da dispneia, particularmente na identificação de volumes pulmonares não se correlacionam necessariamente
doença pulmonar intersticial (sugerida por volumes pulmonares com dispneia e pode ser difícil saber se esse padrão de volumes
reduzidos), enfisema ou bronquiolite (sugerida por um padrão pulmonares reduzidos é devido à obesidade ou a outra doença
obstrutivo), e doença vascular pulmonar. A doença vascular respiratória. Em um estudo populacional (NHANES III), os
pulmonar (por exemplo, hipertensão pulmonar, doença indivíduos no quintil mais alto do índice de massa corporal
tromboembólica crônica, doença veno-oclusiva pulmonar) é (IMC), tiveram o menor risco de obstrução significativa do fluxo
sugerida pela combinação de espirometria normal e volumes de ar, então a obesidade por si só é menos comumente uma
pulmonares, mas a transferência de gás anormal se manifesta causa da obstrução clássica do fluxo de ar.
por uma diminuição na DLCO e na saturação de pulso de
Tomografia computadorizada de tórax - A tomografia
oxigênio ao esforço (por exemplo, ≥5 por cento).
computadorizada de tórax (TC) é útil na avaliação da dispneia
 Baixa saturação de oxigênio nas seguintes configurações:
Uma baixa saturação de oxigênio em repouso (por exemplo, ≤95 Anormalidades na radiografia de tórax que precisam de
por cento) ou um declínio significativo na saturação de oxigênio caracterização adicional - A suspeita de doença pulmonar
durante o exercício (≥5 por cento) garante uma avaliação mais intersticial é avaliada por TCAR, e as massas centrais e a
detalhada. O diagnóstico diferencial inclui DPOC, doença suspeita de grande obstrução das vias aéreas (por exemplo,
tumor) são mais bem avaliadas por TC com contraste e tromboembólica incluem cintilografia pulmonar de ventilação-
visualização direta. Por outro lado, a redistribuição vascular e o perfusão, ultrassom compressivo da veia proximal da
tamanho anormal do coração são mais bem avaliados pela extremidade inferior e angiografia pulmonar por ressonância
medição de um peptídeo natriurético N-terminal pró-cérebro magnética.
(NT-pro BNP) sérico ou ecocardiografia transtorácica.
Ecocardiografia – A ecocardiografia é geralmente realizada
Quando a TCAR é útil apesar de uma radiografia de tórax quando há suspeita de insuficiência cardíaca (IC) ou hipertensão
normal - Uma pequena porcentagem de pacientes com doença pulmonar com base em achados clínicos, níveis de peptídeo
pulmonar intersticial pode ter uma radiografia de tórax normal natriurético cerebral (BNP) ou NT pro-BNP, cardiomegalia na
na apresentação; A TCAR é claramente mais sensível para radiografia de tórax, dessaturação de oxigênio com esforço ou
detectar vidro fosco sutil ou opacidades reticulares. Portanto, quando o a causa da dispneia permanece obscura após a
pacientes com estertores crepitantes no exame físico, volumes avaliação inicial descrita acima. O ecocardiograma transtorácico
pulmonares reduzidos nos testes de função pulmonar ou DLCO com Doppler colorido é normalmente solicitado (para avaliar a
diminuída devem fazer TCAR, mesmo que a radiografia de tórax função sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo,
seja normal. anormalidades valvulares ocultas e também as pressões da
artéria pulmonar e do lado direito).
Uma minoria de pacientes com história de tabagismo,
espirometria normal e radiografias de tórax normais  Suspeita de disfunção ventricular esquerda
apresentam enfisema extenso na TC de alta resolução. Esses
A ecocardiografia pode confirmar IC devido à redução da função
pacientes geralmente demonstram dessaturação de oxigênio
sistólica do ventrículo esquerdo (VE) (IC-REF).
com exercícios e têm uma baixa capacidade de difusão.
 Suspeita de disfunção diastólica
Avaliação para suspeita de doença tromboembólica - Para
pacientes com suspeita de doença tromboembólica com base Se a fração de ejeção do VE e o volume diastólico final forem
em fatores de risco, edema de membros inferiores ou um DLCO normais, a ecocardiografia pode identificar características de
baixo com volumes pulmonares normais, um angiograma disfunção diastólica (insuficiência cardíaca com fração de ejeção
pulmonar tomográfico computadorizado (CTPA) é geralmente a preservada [HF-PFE]), como hipertrofia do VE (HVE),
próxima etapa, a menos que o paciente tenha uma remodelação concêntrica e esquerda aumento atrial.
contraindicação para contraste intravenoso. Os exames Características adicionais do Doppler da disfunção diastólica
alternativos que são úteis na avaliação de possível doença incluem pressão sistólica da artéria pulmonar elevada e
relaxamento ventricular prejudicado (por exemplo, enchimento pulmonar para confirmar as pressões PA elevadas e excluir
[E / A] precoce / tardio <1). A IC-PEF por disfunção diastólica disfunção ventricular esquerda.
pode ser uma causa de dispneia aos esforços; o suporte
TESTE AVANÇADO EM DISPNÉIA CRÔNICA
adicional para o diagnóstico vem de um BNP elevado e uma
tentativa de terapia. O encaminhamento a um especialista geralmente é necessário
para pacientes que não respondem ao tratamento para o
Entre os adultos mais velhos com dispneia crônica inexplicada
diagnóstico considerado mais provável pela avaliação inicial e
após uma avaliação inicial (por exemplo, história, exame físico,
quando procedimentos diagnósticos, como broncoscopia,
testes de função pulmonar e uma radiografia de tórax), quase
biópsia pulmonar, teste de exercício cardiopulmonar ou
dois terços têm evidências de disfunção diastólica, que pode se
cateterismo da artéria pulmonar, podem ser necessários.
manifestar como dispneia relativamente mínima esforço.
 Suspeita de doença pulmonar intersticial
 Suspeita de doença pericárdica
A avaliação de doença pulmonar intersticial suspeita com base
A pericardite constritiva pode ser difícil de diagnosticar em
em testes de função pulmonar e tomografia computadorizada
pacientes que apresentam dispneia crônica, embora os
de alta resolução (TCAR) pode incluir testes laboratoriais
pacientes geralmente apresentem edema periférico. Achados
adicionais, broncoscopia com lavagem broncoalveolar e biópsia
na ecocardiografia que podem sugerir pericardite constritiva
pulmonar ou de linfonodo mediastinal, conforme descrito
incluem aumento da espessura do pericárdio, dilatação da veia
separadamente.
cava inferior com colapso inspiratório ausente ou diminuído,
enchimento anormal dos ventrículos na diástole e variação  Hipertensão pulmonar sugerida por ecocardiografia
respiratória pronunciada no enchimento ventricular. Quando há Quando as pressões da artéria pulmonar elevadas são sugeridas
suspeita de pericardite constritiva oculta, o cateterismo pela ecocardiografia Doppler e são sustentadas por um
cardíaco direito é realizado com medição da hemodinâmica peptídeo natriurético cerebral (BNP) elevado e dessaturação de
antes e após a infusão de um litro de solução salina morna. oxigênio ao esforço, o próximo passo na avaliação da suspeita
 Hipertensão pulmonar suspeita de hipertensão pulmonar é o cateterismo da artéria pulmonar
para confirmar uma pressão arterial pulmonar média elevada
As pressões da artéria pulmonar (PA) elevadas por
(mPAP> 20 mmHg em repouso) e excluir disfunção diastólica
ecocardiografia Doppler podem indicar hipertensão pulmonar,
mas precisam de confirmação por cateterismo da artéria
(improvável com pressão em cunha da artéria pulmonar [PAWP] parece desproporcional à gravidade da doença cardíaca ou
<15 mmHg). pulmonar conhecida do paciente. Um TCPE pode avaliar a carga
de trabalho que o paciente pode atingir, o grau de dispneia
Se o diagnóstico de hipertensão pulmonar for confirmado, o
experimentado (por exemplo, Borg ou outra escala visual), o
paciente precisará de avaliação adicional para causas tratáveis
consumo de oxigênio de pico, o débito cardíaco (calculado a
de hipertensão pulmonar.
partir da produção de dióxido de carbono e consumo de
A ecocardiografia de esforço tem sido proposta como um oxigênio) e a relação da ventilação minuto à produção de
método de triagem de pacientes para hipertensão pulmonar dióxido de carbono. Em particular, o TCPE pode ajudar a
precoce. No entanto, os aumentos induzidos pelo exercício nas identificar pacientes com doenças mitocondriais (por exemplo,
estimativas Doppler da pressão sistólica da artéria pulmonar deficiência de miofosforilase de McArdle, miopatia mitocondrial
(PASP) são multifatoriais e não específicos para hipertensão isolada), demonstrando uma redução na captação máxima de
pulmonar. oxigênio (VO máx), redução da extração de oxigênio periférico
 Causa pouco clara da dispneia aos esforços (aumento de oxigênio venoso misto) e um aumento no lactato
sanguíneoapós o exercício.
Para pacientes que apresentam dispneia persistente e
inexplicada pelos resultados dos estudos acima, testes Um TCPE pode ser útil para fornecer suporte para a presença de
adicionais podem ser necessários. Nesse ponto, pode ser descondicionamento ou para detectar um baixo limiar para
razoável para o paciente iniciar um programa de desconforto respiratório. Pacientes com baixo limiar de
condicionamento por dois a três meses para ver se a dispneia desconforto respiratório geralmente encerram o teste com
melhora antes de prosseguir com testes mais invasivos. Para cargas de trabalho leves devido à dispneia, mas não apresentam
pacientes nos quais o descondicionamento não parece estar evidência de anormalidade cardiopulmonar. Em pacientes com
contribuindo para os sintomas, é razoável proceder diretamente doença pulmonar e cardíaca, ambas as quais podem causar
a testes adicionais. dispneia e limitar sua capacidade de exercício, o TCPE pode
auxiliar na determinação da causa real da limitação.
 Teste de esforço cardiopulmonar
 Teste de esforço cardiopulmonar com cateterismo da
Um teste de exercício cardiopulmonar (TECP) pode ser útil artéria pulmonar
quando a etiologia da dispneia de um paciente permanece
obscura após a avaliação descrita acima ou quando a dispneia O teste de esforço cardiopulmonar com cateterismo da artéria
pulmonar, também conhecido como TCPE invasivo ou iCPET, é
realizado em centros especializados. O papel do iCPET na A hipoxemia, tanto em repouso quanto com esforço, pode ser
avaliação da dispneia não foi claramente definido. causada pelo descompasso ventilação / perfusão nas bases dos
Normalmente, é usado na avaliação de hipertensão arterial pulmões, consequência do estreitamento das vias aéreas nessas
pulmonar induzida por exercício, insuficiência cardíaca induzida regiões devido ao aumento da pressão pleural decorrente do
por exercício com fração de ejeção ventricular esquerda peso da parede torácica.
preservada (HFpEF) e limitações dependentes de pré-carga do
Outros sintomas torácicos (por exemplo, azia) e fatores
débito cardíaco.
psicológicos podem levar à percepção de dispneia, conforme
DISPNÉIA CRÔNICA COM AVALIAÇÃO NORMAL descrito a seguir.
Pacientes ocasionais com dispneia crônica passarão por uma O uso de uma escala de Borg durante o teste de exercício
avaliação completa sem identificação de causa. Outros podem cardiopulmonar às vezes identifica a dispneia associada a uma
ter testes quase normais, de modo que uma ligeira diminuição baixa carga de trabalho e função cardiorrespiratória normal.
no consumo de oxigênio de pico, limiar anaeróbio e frequência
FATORES PERCEPTUAIS E PSICOLÓGICOS
cardíaca de pico são considerados mais consistentes com
descondicionamento ou obesidade. Enquanto pacientes obesos A classificação global que um paciente dá para dispneia pode
frequentemente relatam dispneia, em um determinado refletir elementos sensoriais e emocionais (ou seja, afetivos).
indivíduo pode ser difícil saber o quanto a dispneia é atribuível à Em um estudo de dispneia induzida por laboratório, a falta de ar
obesidade. Para pacientes que relatam dispneia, mas têm testes foi associada a maior desagrado para um determinado nível de
normais ou quase normais, explicamos a natureza intensidade sensorial do que a sensação de trabalho ou esforço
tranquilizadora dos testes em detalhes, sugerimos um programa respiratório. O contexto em que ocorre uma sensação pode
de condicionamento e pedimos que o paciente retorne em 6 alterar o componente afetivo da intensidade e precisa ser
a12 meses para reavaliação. A reavaliação é importante devido considerado na avaliação do paciente.
à situação pouco frequente em que uma causa tratável de Para um determinado distúrbio fisiológico que pode causar
dispneia não é detectada inicialmente, mas torna-se aparente dispneia, as respostas perceptivas variam amplamente entre os
em testes subsequentes. indivíduos. Ansiedade, raiva, dor e depressão podem estar
A dispneia devida à obesidade per se está comumente associada associadas à intensidade da dispneia desproporcional ao
a uma sensação de maior esforço para respirar ou trabalho comprometimento fisiológico. O aumento da ventilação
respiratório, provavelmente devido ao peso da parede torácica. associada à ansiedade, raiva ou dor pode empurrar um
indivíduo com uma reserva pulmonar limitada na linha de base
para mais perto de seus limites ventilatórios e aumentar o
desconforto respiratório percebido para qualquer atividade.
Na medida em que a dispneia ocorre de forma inesperada ou
não pode ser aliviada rapidamente, pode dar origem a uma
série de reações emocionais, que podem então levar a outros
distúrbios fisiológicos (por exemplo, taquipneia,
hiperinsuflação). Para qualquer troca gasosa ou problema
mecânico com o sistema cardiopulmonar, a resposta emocional
ou afetiva pode contribuir para a intensidade ou desconforto da
sensação; questionários foram desenvolvidos que incorporam
descritores qualitativos e afetivos.
Pacientes com síndrome de hiperventilação geralmente
experimentam uma sensação de falta de ar ou incapacidade de
respirar fundo na ausência de doença cardiopulmonar. Esses
indivíduos podem ter transtornos de pânico e / ou ansiedade e,
ao exame, costumam respirar com volumes correntes muito
grandes, apesar da queixa de que não conseguem respirar
fundo o suficiente.
Sexo, etnia e contexto cultural parecem influenciar a descrição
de dispneia de um indivíduo, mas mais pesquisas são
necessárias para compreender as diferenças exatas e seus
efeitos na experiência e descrição da dispneia.

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