Agosto 2018 • Codificação de REGRAS que presidem a realização das intervenções cirúrgicas • SISTEMATIZAÇÃO Eficiência • MONOBRAS FUNDAMENTAIS Improvisação • O máximo de rendimento com o mínimo de esforço • Equipe cirúrgica • Movimentos precisos e resolutos • Tempo • Delicadeza na manipulação de estruturas • Cirurgia • Grego Kheirourgia • (kheir = mão; érgon = trabalho) • Parte da terapêutica médica que se ocupa das operações (manuais ou instrumentais)
• Método de aprendizado “artístico”: mestre para aprendiz
“Estuda o ambiente cirúrgico, os instrumentos, seu manuseio e
manipulação geral dos tecidos”
Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 4-23.
“As agressões externas, ato cirúrgico, podem romper o equilíbrio orgânico, proporcional à intensidade do estímulo”
“Equilíbrio orgânico: mediadores químicos, hormonais e
nervosos” • Dois meios principais: a observação e a experimentação • Definida como pesquisa aplicada • Fisiologia aplicada Goffi, FS. Atheneu, 2007, pag 5.
“ The very urgent and elegant work of applied
science ”
Francis D.Moore • Constitui um período de treinamento que capacita o pesquisador dentro da estrutura de sua especialidade
• Auxilia o pesquisador a pensar claramente e aumenta o seu
senso crítico
• Estimula sua curiosidade e capacidade de pesquisa
• Proporciona ampliação de conhecimentos e soluções para
problemas da clínica cirúrgica
Goffi, FS. Atheneu, 2007, pag 6.
• Constitui um período de treinamento que capacita o pesquisador dentro da estrutura de sua especialidade
• Auxilia o pesquisador a pensar claramente e aumenta o seu
senso crítico
• Estimula sua curiosidade e capacidade de pesquisa
• Proporciona ampliação de conhecimentos e soluções para
problemas da clínica cirúrgica
Goffi, FS. Atheneu, 2007, pag 6.
• Modelo Animal • Partes de Animais • Realidade Virtual • Prática em cadáveres • Modelos Inertes ou Sintéticos Fonte: Homem Virtual (Telemedicina – USP)
Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 756.
Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 758 Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 758 • GOFFI, FS: Técnica Cirúrgica - bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. Ed. Atheneu, 4a edição, 2007.
• MARQUES, R.G. Técnica operatória e cirúrgica experimental .
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Prof. Paulo Okasaki BPM I – Técnica Cirúrgica • Pele é uma barreira protetora • Perda da integridade Incapacidade ou óbito • Cicatriz Preenche a solução de continuidade
• Cicatrização (reparação): tecido neoformado, originado do estroma
(conjuntivo ou glia)
Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. http://www.fmrp.usp.br/revista • Agente causal • Incisas ou cirúrgicas • Contusas • Lacerantes • Perfurantes • Grau de contaminação • Limpa • Limpa-contaminada • Contaminada • Infectada
Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. http://www.fmrp.usp.br/revista • Feridas limpas não apresentam inflamação e em que não são atingidos os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário. • Feridas limpas-contaminadas: os tratos respiratório, digestivo ou gênito-urinário são atingidos, porém em condições controladas. • As feridas contaminadas incluem feridas acidentais, >6h e abertas e cirurgias em que a técnica asséptica não foi respeitada devidamente. • Feridas infectadas ou sujas: microrganismos já estavam presentes antes da lesão/sinais nitidos de infecção. • Estágio I - Comprometimento da epiderme • Estágio II - Abrasão ou úlcera, ocorre perda tecidual e comprometimento da epiderme, derme ou ambas. • Estágio III - úlcera profunda, com comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, entretanto a lesão não se estende até a fáscia muscular. • Estágio IV - Extensa destruição de tecido, chegando a ocorrer lesão óssea ou muscular ou necrose tissular. I. Inflamatória a. Vasoconstricção b. Agregação plaquetária c. Depósito de fibrina e coagulação d. Migração de leucócitos e. Ativação celular II. Proliferativa a. Reepitelização b. Migração de fibroblastos c. Formação de tecido de granulação d. Angiogênese e. Síntese protéica f. Contração da ferida III. Maturação
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 I. Inflamatória a. Vasoconstricção b. Agregação plaquetária c. Depósito de fibrina e coagulação d. Migração de leucócitos e. Ativação celular II. Proliferativa a. Reepitelização b. Migração de fibroblastos c. Formação de tecido de granulação d. Angiogênese e. Síntese protéica f. Contração da ferida III. Maturação
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 a. Vasoconstricção
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 b. Agregação Plaquetária • Plaquetas aderem ao subendotélio vascular • Receptores de superfície das plaquetas • Fibrinogênio • Fibronectina • Fator de von Willebrand • Degranulação plaquetária • Granulos α • Fatores de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) • Fator transformador de crescimento alfa e beta (TGF-α e TGF-β) • Fator de crescimento dos fibroblastos 2 (FGF-2) • Fator de crescimento epidérmico derivado das plaquetas (EGF) • Fator ativador das plaquetas (PAF) • Fator de crescimento das células endoteliais (ECGF)
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 • Corpos densos • Cálcio • Serotonina • ADP • ATP • Prostaciclinas c. Depósito de fibrina e cascata da coagulação
• Fibronectina (fibroblastos e céls epiteliais) • Estabilização da fibrina!
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 d. Migração de leucócitos • Aumento da permeabilidade vascular • Migração de leucócitos para o espaço extravascular Recrutamento de céls inflamatórias Função: • destruir bactérias • Eliminar resíduos de céls mortas • Eliminar matriz lesada
• Leucotrienos • Prostaglandinas VASODILATAÇÃO • Histamina • Cininas EDEMA • Trombina • Sistema do complemento (C3 e C5a) • Il-1 • TNF-α • Fator plaquetário IV • LTB4 Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 d. Migração de leucócitos • PMN:neutrófilos (6h após) • Marginação dos neutrófilos • Selectinas ( receptores céls endoteliais) + integrinas (neutrófilo) • Diapedese
• Monócitos (vascular)
Macrófagos (extravascular) • 48-96h
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 e. Ativação celular Fatores provenientes das plaquetas Il-2 Linfócitos Macrófagos INF-γ • Macrófagos • Produzem: • Citocinas (TGF-β, Il-1, fator de crescimento similar a insulina-1) • Imunomoduladores • Metaloproteinases da matriz (MMP): colagenase e elastase • Produção do oxido nítrico(antimicrobiano)
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 e. Ativação celular • Linfócitos (5 dia) • Linfócitos T CD4+ e CD8+ • Produção de citocinas • Il-1 • Il-2 • TNF-α • Fator ativador dos fibroblastos • EGF • TGF-β • Efetores primários da imunidade celular (lise de céls infectadas por vírus e partículas estranhas) Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 e. Ativação celular • Eosinófilos e basófilos • Amplificadores e efetores inespecíficos da resposta imunológica
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 I. Inflamatória a. Vasoconstricção b. Agregação plaquetária c. Depósito de fibrina e coagulação d. Migração de leucócitos e. Ativação celular II. Proliferativa a. Reepitelização b. Migração de fibroblastos c. Formação de tecido de granulação d. Angiogênese e. Síntese protéica f. Contração da ferida III. Maturação
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 a. Reepitelização • Migração das céls basais nas bordas em camada única (inibição por contato) • Citocinas responsáveis: • EGF • TGF-α • EGF-PD • KGF ou FGF-7 • Membrana basal intacta • Transitória de fibrina • Hemidesmossomas • Neoepiderme com queratina
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 b. Migração de fibroblastos • Céls indiferenciadas podem transformar em fibroblastos • PDGF • EGF • TGF-1β • Fibronectina/Fibrina (fibras por onde migram fibroblastos) • Fibroblastos secretam (enzimas proteolíticas) • MMP1 • Gelatinase (MMP-2) • Estromelisina (MMP-3)
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 c. Formação de tecido de granulação • Novo estroma • Fibroblastos e cels inflamatórias +novos capilares • Fibrina, fibronectina e ac hialurônico • Matriz provisória
matriz colagenosa (mediada pelo TGF-1β) • Fibroblastos produzem colágeno e depois tem q parar... se não forma quelóides Matriz acelular Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 d. Angiogênese • Lactato
pH
• tensão de o2
• Brotos epiteliais derivados de capilares intactos
• Regulação: • Fator de Crescimento dos fibroblastos (FGF-2) • Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF)
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 e. Síntese protéica • Colágeno (constitui mais de 50% da cicatriz) • TGF-β, PDGF, EGF • Depende da constituição (diabetes x quelóide)
• Fibrina-> colágeno e proteoglicanos (matriz madura)
• Colágeno tipo I (80-90%) e III
• Tripla hélice (3 cadeis polipeptídias) • Dependente de O2, vit C, Fe, alfacetoglutarato • Proteoglicanos
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 f) Contração da ferida • Aproximação das bordas da ferida • miofibroblastos • contratura • 0,6-0,7mm/d • Interfere: local e formato da ferida • Miofibroblastos: • Ricos em actina • Núcleo multilobulado • RE rugoso abundante • Desejável x Indesejável
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 I. Inflamatória a. Vasoconstricção b. Agregação plaquetária c. Depósito de fibrina e coagulação d. Migração de leucócitos e. Ativação celular II. Proliferativa a. Reepitelização b. Migração de fibroblastos c. Formação de tecido de granulação d. Angiogênese e. Síntese protéica f. Contração da ferida III. Maturação
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 • Colágeno • Síntese x Degradação IFN-γ Metaloproteinases da TNF-alfa X matriz (TGF-β, PDGF, Il- matriz do colágeno 1)
• Maturação do colágeno: fibras mais grossas e organizadas (remodelagem) • Aumento da resistência da ferida à tensão • Mais 12 meses
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. http://www.fmrp.usp.br/revista • Primeira intenção
• Segunda intenção
• Terceira intenção
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 • Locais • Vascularização • Grau de contaminação • Tratamento das feridas
Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. http://www.fmrp.usp.br/revista • Sistêmicos • Infecção • Idade • Hiperatividade do paciente • Oxigenação e perfusão dos tecidos (produção colágeno e migração cel) • Nutrição • Diabetes • Medicamentos • Estado imunológico Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 Imagens da internet Pesquisa:www.google.com.br 1. Biologia da ferida e cicatrização. Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64. http://www.fmrp.usp.br/revista 2. Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70 3. http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08- 09.html
