Você está na página 1de 47

Professor Paulo Okasaki

BPM I – Técnica Cirúrgica


Agosto 2018
• Codificação de REGRAS que presidem a realização
das intervenções cirúrgicas
• SISTEMATIZAÇÃO Eficiência
• MONOBRAS FUNDAMENTAIS Improvisação
• O máximo de rendimento com o mínimo de
esforço
• Equipe cirúrgica
• Movimentos precisos e resolutos
• Tempo
• Delicadeza na manipulação de estruturas
• Cirurgia
• Grego Kheirourgia
• (kheir = mão; érgon = trabalho)
• Parte da terapêutica médica que se ocupa das operações
(manuais ou instrumentais)

• Método de aprendizado “artístico”: mestre para aprendiz

“Estuda o ambiente cirúrgico, os instrumentos, seu manuseio e


manipulação geral dos tecidos”

Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 4-23.


“As agressões externas, ato cirúrgico, podem romper o
equilíbrio orgânico, proporcional à intensidade do
estímulo”

“Equilíbrio orgânico: mediadores químicos, hormonais e


nervosos”
• Dois meios principais: a observação e a experimentação
• Definida como pesquisa aplicada
• Fisiologia aplicada
Goffi, FS. Atheneu, 2007, pag 5.

“ The very urgent and elegant work of applied


science ”

Francis D.Moore
• Constitui um período de treinamento que capacita o
pesquisador dentro da estrutura de sua especialidade

• Auxilia o pesquisador a pensar claramente e aumenta o seu


senso crítico

• Estimula sua curiosidade e capacidade de pesquisa

• Proporciona ampliação de conhecimentos e soluções para


problemas da clínica cirúrgica

Goffi, FS. Atheneu, 2007, pag 6.


• Constitui um período de treinamento que capacita o
pesquisador dentro da estrutura de sua especialidade

• Auxilia o pesquisador a pensar claramente e aumenta o seu


senso crítico

• Estimula sua curiosidade e capacidade de pesquisa

• Proporciona ampliação de conhecimentos e soluções para


problemas da clínica cirúrgica

Goffi, FS. Atheneu, 2007, pag 6.


• Modelo Animal
• Partes de Animais
• Realidade Virtual
• Prática em cadáveres
• Modelos Inertes ou Sintéticos Fonte: Homem Virtual (Telemedicina – USP)

Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 756.


Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 758
Marques RG et al. Guanabara Koogan, 2005, p. 758
• GOFFI, FS: Técnica Cirúrgica - bases anatômicas,
fisiopatológicas e técnicas da cirurgia. Ed. Atheneu, 4a edição,
2007.

• MARQUES, R.G. Técnica operatória e cirúrgica experimental .


Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005.
Prof. Paulo Okasaki
BPM I – Técnica Cirúrgica
• Pele é uma barreira protetora
• Perda da integridade Incapacidade ou óbito
• Cicatriz Preenche a solução de continuidade

• Tipos de feridas
• Agudas
• Crônicas

• Regeneração: tecido morfofuncionalmente idêntico

• Cicatrização (reparação): tecido neoformado, originado do estroma


(conjuntivo ou glia)

Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://www.fmrp.usp.br/revista
• Agente causal
• Incisas ou cirúrgicas
• Contusas
• Lacerantes
• Perfurantes
• Grau de contaminação
• Limpa
• Limpa-contaminada
• Contaminada
• Infectada

Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://www.fmrp.usp.br/revista
• Feridas limpas não apresentam
inflamação e em que não são atingidos os
tratos respiratório, digestivo, genital ou
urinário.
• Feridas limpas-contaminadas: os tratos
respiratório, digestivo ou gênito-urinário
são atingidos, porém em condições
controladas.
• As feridas contaminadas incluem feridas
acidentais, >6h e abertas e cirurgias em
que a técnica asséptica não foi respeitada
devidamente.
• Feridas infectadas ou sujas:
microrganismos já estavam presentes antes
da lesão/sinais nitidos de infecção.
• Estágio I - Comprometimento da
epiderme
• Estágio II - Abrasão ou úlcera, ocorre
perda tecidual e comprometimento da
epiderme, derme ou ambas.
• Estágio III - úlcera profunda, com
comprometimento total da pele e
necrose de tecido subcutâneo,
entretanto a lesão não se estende até
a fáscia muscular.
• Estágio IV - Extensa destruição de
tecido, chegando a ocorrer lesão óssea
ou muscular ou necrose tissular.
I. Inflamatória
a. Vasoconstricção
b. Agregação plaquetária
c. Depósito de fibrina e coagulação
d. Migração de leucócitos
e. Ativação celular
II. Proliferativa
a. Reepitelização
b. Migração de fibroblastos
c. Formação de tecido de granulação
d. Angiogênese
e. Síntese protéica
f. Contração da ferida
III. Maturação

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
I. Inflamatória
a. Vasoconstricção
b. Agregação plaquetária
c. Depósito de fibrina e coagulação
d. Migração de leucócitos
e. Ativação celular
II. Proliferativa
a. Reepitelização
b. Migração de fibroblastos
c. Formação de tecido de granulação
d. Angiogênese
e. Síntese protéica
f. Contração da ferida
III. Maturação

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
a. Vasoconstricção

• Hemorragia Hemostasia

• Mediadores:
• Epinefrina
• Norepinefrina VASOCONSTRICÇÃO
• Tromboxano

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
b. Agregação Plaquetária
• Plaquetas aderem ao subendotélio vascular
• Receptores de superfície das plaquetas
• Fibrinogênio
• Fibronectina
• Fator de von Willebrand
• Degranulação plaquetária
• Granulos α
• Fatores de crescimento derivado de plaquetas (PDGF)
• Fator transformador de crescimento alfa e beta (TGF-α e TGF-β)
• Fator de crescimento dos fibroblastos 2 (FGF-2)
• Fator de crescimento epidérmico derivado das plaquetas (EGF)
• Fator ativador das plaquetas (PAF)
• Fator de crescimento das células endoteliais (ECGF)

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
• Corpos densos
• Cálcio
• Serotonina
• ADP
• ATP
• Prostaciclinas
c. Depósito de fibrina e cascata da coagulação

• Fibrina http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-09.html

• Vitronectina (soro e plaquetas)


• Fibronectina (fibroblastos e céls epiteliais)
• Estabilização da fibrina!

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
d. Migração de leucócitos
• Aumento da permeabilidade vascular
• Migração de leucócitos para o espaço extravascular
Recrutamento de céls inflamatórias
Função:
• destruir bactérias
• Eliminar resíduos de céls mortas
• Eliminar matriz lesada

• Leucotrienos
• Prostaglandinas VASODILATAÇÃO
• Histamina
• Cininas
EDEMA
• Trombina
• Sistema do complemento (C3 e C5a)
• Il-1
• TNF-α
• Fator plaquetário IV
• LTB4
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
d. Migração de leucócitos
• PMN:neutrófilos (6h após)
• Marginação dos neutrófilos
• Selectinas ( receptores céls endoteliais) + integrinas (neutrófilo)
• Diapedese

• Monócitos (vascular)

Macrófagos (extravascular)
• 48-96h

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
e. Ativação celular
Fatores provenientes das plaquetas
Il-2 Linfócitos Macrófagos
INF-γ
• Macrófagos
• Produzem:
• Citocinas (TGF-β, Il-1, fator de crescimento similar a insulina-1)
• Imunomoduladores
• Metaloproteinases da matriz (MMP): colagenase e elastase
• Produção do oxido nítrico(antimicrobiano)

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
e. Ativação celular
• Linfócitos (5 dia)
• Linfócitos T CD4+
e CD8+
• Produção de citocinas
• Il-1
• Il-2
• TNF-α
• Fator ativador dos fibroblastos
• EGF
• TGF-β
• Efetores primários da imunidade celular (lise de céls infectadas por
vírus e partículas estranhas)
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
e. Ativação celular
• Eosinófilos e basófilos
• Amplificadores e efetores inespecíficos da resposta imunológica

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
I. Inflamatória
a. Vasoconstricção
b. Agregação plaquetária
c. Depósito de fibrina e coagulação
d. Migração de leucócitos
e. Ativação celular
II. Proliferativa
a. Reepitelização
b. Migração de fibroblastos
c. Formação de tecido de granulação
d. Angiogênese
e. Síntese protéica
f. Contração da ferida
III. Maturação

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
a. Reepitelização
• Migração das céls basais nas bordas em camada única
(inibição por contato)
• Citocinas responsáveis:
• EGF
• TGF-α
• EGF-PD
• KGF ou FGF-7
• Membrana basal intacta
• Transitória de fibrina
• Hemidesmossomas
• Neoepiderme com queratina

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
b. Migração de fibroblastos
• Céls indiferenciadas podem transformar em fibroblastos
• PDGF
• EGF
• TGF-1β
• Fibronectina/Fibrina (fibras por onde migram fibroblastos)
• Fibroblastos secretam (enzimas proteolíticas)
• MMP1
• Gelatinase (MMP-2)
• Estromelisina (MMP-3)

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
c. Formação de tecido de granulação
• Novo estroma
• Fibroblastos e cels inflamatórias +novos capilares
• Fibrina, fibronectina e ac hialurônico
• Matriz provisória

matriz colagenosa
(mediada pelo TGF-1β)
• Fibroblastos produzem
colágeno e depois tem q parar...
se não forma quelóides
Matriz acelular
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
d. Angiogênese
• Lactato

pH

• tensão de o2

• Brotos epiteliais derivados de capilares intactos


• Regulação:
• Fator de Crescimento dos fibroblastos (FGF-2)
• Fator de Crescimento Vascular Endotelial (VEGF)

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
e. Síntese protéica
• Colágeno (constitui mais de 50% da cicatriz)
• TGF-β, PDGF, EGF
• Depende da constituição (diabetes x quelóide)

• Fibrina-> colágeno e proteoglicanos (matriz madura)

• Colágeno tipo I (80-90%) e III


• Tripla hélice (3 cadeis polipeptídias)
• Dependente de O2, vit C, Fe, alfacetoglutarato
• Proteoglicanos

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
f) Contração da ferida
• Aproximação das bordas da ferida
• miofibroblastos
• contratura
• 0,6-0,7mm/d
• Interfere: local e formato da ferida
• Miofibroblastos:
• Ricos em actina
• Núcleo multilobulado
• RE rugoso abundante
• Desejável x Indesejável

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
I. Inflamatória
a. Vasoconstricção
b. Agregação plaquetária
c. Depósito de fibrina e coagulação
d. Migração de leucócitos
e. Ativação celular
II. Proliferativa
a. Reepitelização
b. Migração de fibroblastos
c. Formação de tecido de granulação
d. Angiogênese
e. Síntese protéica
f. Contração da ferida
III. Maturação

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
• Colágeno
• Síntese x Degradação
IFN-γ
Metaloproteinases da
TNF-alfa X matriz (TGF-β, PDGF, Il-
matriz do colágeno
1)

• Maturação do colágeno:
fibras mais grossas e organizadas
(remodelagem)
• Aumento da resistência da ferida à tensão
• Mais 12 meses

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://www.fmrp.usp.br/revista
• Primeira intenção

• Segunda intenção

• Terceira intenção

Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
• Locais
• Vascularização
• Grau de contaminação
• Tratamento das feridas

Biologia da ferida e cicatrização Tazima MFGS; Vicente YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3): 259-64.
http://www.fmrp.usp.br/revista
• Sistêmicos
• Infecção
• Idade
• Hiperatividade do paciente
• Oxigenação e perfusão dos tecidos (produção colágeno e migração cel)
• Nutrição
• Diabetes
• Medicamentos
• Estado imunológico
Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
Imagens da internet
Pesquisa:www.google.com.br
1. Biologia da ferida e cicatrização. Tazima MFGS; Vicente
YAMVA, Moriya T Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (3):
259-64. http://www.fmrp.usp.br/revista
2. Técnica operatória e cirurgia experimental. Ruy Garcia Marques
– Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. pag. 54-70
3. http://www.linkmedica.com.br/linkmedica/materias/mat6-08-
09.html

Você também pode gostar