Comissão de Eletrocardiografia da SBC.

Curso básico de ECG 15

II. Distúrbios da Condução Intraventricular

A) Bloqueios Completos de Ramo

Bloqueio de ramo ocorre quando o estímulo elétrico sofre um retardo ou é impedido de

prosseguir através de um dos ramos do feixe de His. A ativação ventricular fica retardada em
conseqüência da ativação lenta (célula a célula) do ventrículo com o ramo bloqueado. A
manifestação eletrocardiográfica desse retardo da ativação é o alargamento do QRS.

Existem várias causas para os bloqueios de ramo: fibrose degenerativa senil, insuficiência
coronária, cardiopatia chagásica, cardiopatia hipertensiva, cardiopatia valvar (principalmente
aórtica), malformação cardíaca congênita, sífilis, embolia pulmonar, trauma cirúrgico, uremia,
hipercalemia, intoxicações (digital, quinidina, procainamida), entre outras.

Dica: o diagnóstico de bloqueio completo de ramo é feito nas derivações precordiais (V1 a V6).

Duas condições caracterizam o diagnóstico de bloqueio completo de ramo (direito ou esquerdo):

QRS alargado (> 0,12s)

Onda T oposta ao retardo do QRS

Distúrbio da Condução IV Resumo Eletrocardiográfico

BRE Bloqueio do Ramo
Esquerdo
BRD Bloqueio do Ramo Direito
Acentuação do ECG Normal (V1 a V6)
QRS alargado na porção média
QRS predominantemente negativo em V1
Inversão do ECG Normal (V1 a V6)
QRS alargado na porção final QRS
predominantemente positivo em V1

B) Bloqueios Divisionais

O ramo esquerdo se subdivide em 3 divisões (ântero-superior, ântero-medial e póstero-inferior);

já o ramo direito apresenta 3 subdivisões nascidas em torno do músculo papilar anterior direito,
onde a rede de Purkinje é muito abundante, o que impossibilita a individualização
eletrocardiográfica do bloqueio de uma destas três subdivisões direitas.

Bloqueios Divisionais do Ramo

Fundamentos do Diagnóstico
Esquerdo
BDAS Bloqueio Divisional Ântero- Eixo do QRS além de -30º
Superior (S cresce de D2 para D3)
BDAM Bloqueio Divisional Ântero- Eixo do QRS anteriorizado
Medial (R amplos em V1/V2)
BDPI Bloqueio Divisional Póstero- Eixo do QRS além de +120º
Inferior (R cresce de D2 para D3)
Dicas:  Para o diagnóstico de BDAS e BDPI olhe para o plano frontal.
           Para o diagnóstico de BDAM olhe para V1 e V2.

BDAS. Este forte desvio do eixo para a esquerda comporta vários diagnósticos diferenciais: SVE,
BRE, desvio posicional do coração (brevilíneos,enfisema, gravidez, ascite,...), infarto inferior,
síndrome de Wolff-Parkinson-White, hiperpotassemia e estimulação cardíaca artificial. São sinais
acessórios do BDAS:

Ausência de onda q e presença de onda S em V5 e V6 (precordiais esquerdas).

Comissão de Eletrocardiografia da SBC. Curso básico de ECG 16

QRS em aVR e aVL deve terminar em uma onda R.

O pico da onda R em aVR retardado em relação ao pico da onda R de aVL.

Significado clínico do BDAS: tal distúrbio da condução pode estar presente em corações normais
anatômicos e em uma série de patologias: insuficiência coronária, cardipatia hipertensiva,
cardiopatia chagásica, cardiopatias valvares (principalmente aórtica), malformações cardíacas
congênitas (coartação aórtica, estenose aórtica, atresia tricúspide, defeitos septais).

BDAM. Para diagnosticar esta entidade é obrigatório afastar as outras condições que produzem
o mesmo aspecto eletrocardiográfico (R amplas em V1 e V2):
Sobrecarga Ventricular Direita (SVD): o desvio do eixo para direita e os critérios de SVD excluem
o diagnóstico de BDAM.

Infarto Dorsal: infarto dorsal isolado é muito raro; geralmente, é acompanhado de infarto inferior.
Se houver área eletricamente inativa na parede inferior (D2,D3 e aVF), não se pode fechar o
diagnóstico de BDAM.

Wolff-Parkinson-White: presença de PR curto e onda delta indicando via anômala localizada à

esquerda.

Hipertrofia Septal Seletiva (Hipertrofia Septal Assimétrica): presença de ondas Q amplas na

presença de SVE.
Dicas: BDAM isolado é muito raro e frequentemente se associa ao BDAS e/ou ao BRD.
          A onda R obrigatoriamente cresce de V1 para V2.
          BDAM é um diagnóstico de exclusão.
BDPI. Seu diagnóstico é baseado no grande desvio do eixo para direita. Pode ser presumido se
podemos excluir SVD. Enquanto a divisão ântero-superior tem irrigação única da descendente
anterior, a divisão póstero-inferior tem irrigação dupla da descendente anterior e da coronária
direita. Portanto, é preciso uma isquemia muito extensa para causar um BDPI.

Exemplos