90 Tratamiento de la neumonía…
ARTÍCULO
GUÍAS DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL
TÓRAX (ALAT), EN EL TRATAMIENTO DE LA
NEUMONÍA ADQUIRIDA DE LA COMUNIDAD (NAC)
( * ) Médico Residente del Departamento de Medicina Interna, del Hospital Roosevelt.
Unidad de Investigación.
GENERALIDADES
L
a Neumonía adquirida de
la comunidad (NAC), es
una enfermedad común,
con más de 5 millones de casos por
año en los Estados Unidos (1). La inci-
dencia anual de la NAC en los adultos
es de 1.6 a 13.4 por cada 1,000
habitantes, con las tasas más altas en
las edades extremas de la vida y en los
varones (2). Si se valoran estudios de
base poblacional, la tasa de hospitali-
zación global por neumonía adquirida
de la comunidad se encuentra en torno
al 22 – 50 %, de los cuales el 6 % re-
querirán ingreso a una unidad de cui-
dados intensivos (3).
Existen tres aspectos en el
manejo clínico de la neumonía adquiri-
da, en donde las pruebas diagnósticas
juegan un rol importante como: 1. de-
terminar la presencia de criterios dia-
gnósticos de NAC; 2. evaluar la severi-
dad de la NAC, y 3. identificar el
agente causal de la misma.
Por: Dra. Marlene Guzmán ( * )
La distinción entre una neumo-
nía y una enfermedad de las vías aé-
reas, especialmente la bronquitis, pue-
de ser a veces difícil si se pretende
hacer el diagnóstico basado solamente
con base en el aspecto clínico. Fiebres
altas sostenidas, escalofríos, y dolor
pleurítico pueden sugerir un proceso
neumónico, pero no siempre están
presentes. En el examen físico, los
signos como matidez, estertores y sig-
nos de consolidación, favorecen el
diagnóstico de neumonía, pero su au-
sencia no excluye el diagnóstico (4).
Al tener signos y síntomas que
sugieren neumonía, hay que obtener
una radiografía de tórax para confirmar
el diagnóstico. Las guías de la Asocia-
ción Americana Torácica ( ATS ) y
de la Asociación de Enfermedades
Infecciosas de América ( IDSA ) su-
gieren la necesidad de confirmación
radiológica del diagnóstico. Por otro
lado, los estudios radiológicos ayudan
a estratificar la severidad de la NAC, y
 Tratamiento de la neumonía…
ayudan a identificar complicaciones
tales como derrame pleural, atelecta-
sias y obstrucciones bronquiales. A
pesar de que los estudios radiológicos
son considerados como una referencia
estándar para el diagnóstico de la pre-
sencia de neumonía, no tienen la mis-
ma especificidad para el diagnóstico de
la causa microbiana de la NAC (4). Se
cree que si se observan densidades
alveolares, éstas son sugestivas de la
presencia de neumonías típicas como
la que es producida por Streptococ-
cus pneumoniae, y si hay densidades
intersticiales, éstas sugieren neumo-
nías atípicas, como las causadas por
Mycoplasma pneumoniae.
Existen estudios que han exa-
minado este tema y han encontrado
que las radiografías de tórax pueden
ser erróneas al distinguir entre una
NAC causada por bacterias, versus
aquella producida por agentes no bac-
terianos (5) . Sin embargo, la radiogra-
fía de tórax puede hacer sospechar el
diagnóstico de ciertas infecciones pul-
monares que se pueden confundir con
NAC, las cuales incluyen Pneumocys-
tis carinii y Mycobacterium tubercu-
losis.
SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA.
Los estudios diagnósticos para
evaluar la severidad de la neumonía
adquirida de la comunidad, son impor-
tantes porque la mortalidad varía direc-
tamente con ella. La mortalidad es
baja en los pacientes que pueden ser
manejados ambulatoriamente y puede
llegar hasta más del 25 % en pacientes
hospitalizados, especialmente si fueron
admitidos a la unidad de cuidados in-
tensivos (5). Las guías de manejo de la
91
ATS, describen el método para evaluar
la severidad durante el examen inicial
de los pacientes con neumonía adqui-
rida de la comunidad ( 6 – 9 ). Estimar la
severidad, es el paso clave para el
manejo inicial del paciente, lo que in-
cluye la necesidad de hospitalizarlo y
así también, evaluar el uso y la vía de
administración del antibiótico adecuado
a la necesidad.
La mayoría de los criterios
usados en las guías de la ATS para la
clasificación de la severidad, están
basados en la Historia médica (edad,
sintomatología, co-morbidad) y el exa-
men físico (signos vitales, y sitios de
infecciones no pulmonares) ( 9, 10 ). En
los estudios diagnósticos que se usan
para la evaluación inicial de la severi-
dad, se incluyen: radiografía del tórax,
hematología completa, química san-
guínea, oximetría de pulso y gases
arteriales.
Las densidades radiográficas
extensas, especialmente de distribu-
ción lobular, sugieren una enfermedad
más severa, como también la presen-
cia de derrames pleurales y formación
de abscesos. Las leucocitosis o las
leucopenias severas indican una seve-
ridad mayor. La presencia de enferme-
dades co-morbide como enfermedad
hepática o renal, o hiperglicemia se-
cundaria a diabetes, puede afectar el
curso y el desarrollo de la neumonía.
La hipoxemia severa con satu-
ración de oxígeno < de 90 %, presión
arterial de oxígeno (PaO2) < de 60 mm
de Hg, con FiO2 = 0.21 (del aire am-
biente), o cualquier grado de hipercap-
nia, está asociado con una mayor se-
veridad de la neumonía y con peor
pronóstico ( 7 – 10 ).
92 Tratamiento de la neumonía…

EXAMENES PARA DIAGNÓSTICO. a patógenos menos comunes ( 12 ) . En

El uso de pruebas diagnósticas
para el manejo del paciente con NAC,
puede dividirse en tres categorías. Los
pacientes en quienes se sospecha la
presencia de NAC, deben tener una
radiografía de tórax para confirmar el
diagnóstico. Similarmente, pacientes
con neumonía adquirida de la comuni-
dad requieren de estratificación de la
severidad con base en estudios radio-
lógicos, hematología completa, estu-
dios bioquímicos completos, de satura-
ción de oxígeno y gases arteriales ( 11,
12 )
. Después se debe identificar el
microorganismo causante de la neu-
monía.
La intensidad de la evaluación
diagnóstica debe relacionarse con lo
siguiente: severidad, progresión y res-
puesta al tratamiento, nivel de inmuno-
competencia y exposición del paciente
la investigación de las características
del paciente, se deben incluir la ocupa-
ción y la exposición ambiental, inclu-
yendo viajes recientes a áreas endémi-
cas de ciertas infecciones que puedan
sugerir la necesidad de realizar una
evaluación más profunda.
Con base en esta forma de
evaluación se han formulado varias
guías para el manejo del paciente con
NAC, incluyendo el diagnóstico del
agente etiológico. Para esto se sugiere
seguir un orden como el de la Tabla 1.
Hay que tener ciertas consideraciones
como son el efectuar hemocultivo y
Gram, y cultivo del esputo antes de
iniciar la antibioticoterapia. Para que el
frote con tinción de Gram y el cultivo de
esputo tengan un valor diagnóstico, la
muestra debe ser recolectada, proce-
sada e interpretada adecuadamente (10
– 12 ) .

TABLA 1. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS PARA NEUMONÍA.( 11, 12 )

CATE- PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

GORÍA
DEL PA- RADIOGRA HEMATO- OXIMETRÍA HEMO- GRAM Y ESTU- PROCEDI-
FÍA DE LOGÍA Y DE PULSO CULTIVO CULTIVO DIOS MIENTOS
CIEN TÓRAX QUÍMICA Y GASES DE SEROLÓ- INVASI-
TE ARTERIA- ESPUTO. GICOS VOS
LES
Ambulato- X X
rio.
Hospitali- X X X X
zado
NAC se- X X X X X ? ?
vero
Inmuno- X X X X X ? ?
compromiso
Falla del tra- X X X X X ? ?
Tamiento.
 Tratamiento de la neumonía…
Desde principios de 1990 dife-
rentes organizaciones han propuesto
guías de manejo para pacientes con
NAC. Lo más importante que preten-
den estas guías es disminuir la mortali-
dad de los pacientes con NAC.
Las guías para la NAC se han
vuelto extremadamente complejas a
causa de todos los parámetros que
deben ser incluidos. Una guía comple-
ta debe incluir los siguientes temas:
definición de la población en que se
van a utilizar las guías (incluyendo si
se toman en cuenta los pacientes con
el virus humano de la inmunodeficien-
cia adquirida o si están en hospicios);
un resumen de los agentes microbia-
nos más frecuentes; una discusión de
la importancia de la resistencia
antimicrobiana en la selección empírica
de la terapia; un algoritmo de
estratificación para clasificar los
pacientes con el propósito de predecir
cuál es el patógeno más común y
seleccionar una terapia inicial empírica;
recomendaciones para el uso de
exámenes diagnósticos; re-
comendaciones específicas para el uso
de antibioticoterapia; discusión de la
respuesta esperada a la terapia y qué
hacer si el paciente no mejora; una
discusión de cuánto tiempo debe espe-
rarse para cambiar la terapia intrave-
nosa a terapia oral; y un resumen de
las indicaciones en cuanto al uso de la
vacuna de neumococo y la vacuna de
la influenza ( 13 – 15 ).
GUÍAS SOBRE LA NEUMONÍA AD-
QUIRIDA DE LA COMUNIDAD.
Se han descrito varias guías de
tratamiento con recomendaciones es-
pecíficas en cada una de ellas, inicián-
dose en Norteamérica, en 1993 donde
93
se describió la primera guía de
tratamiento.
GUÍA DE LA SOCIEDAD TORÁCICA
AMERICANA ( ATS ).
En 1993 aparece una guía
comprensiva de la Asociación Ameri-
cana del Tórax, que incluye normas
específicas sobre el uso de antibióticos
para la NAC ( 16 ). Esta guía dividía
todos los pacientes en cuatro grupos,
cada uno con una lista de patógenos
causantes y con la terapia empírica
que recomendaba para cada una.
La terapia empírica seguía los
siguientes principios: los pacientes
ambulatorios que eran jóvenes y no
tenían enfermedad co-morbide y los
pacientes mayores de 65 años o que
tenían una enfermedad co-morbide; los
pacientes hospitalizados se dividían en
los pacientes de la unidad de cuidados
intensivos y los pacientes hospitaliza-
dos en el área general. El Neumococo
era el patógeno más común en todos
los grupos, pero la resistencia de anti-
bióticos no era una consideración en
ese momento.
94 Tratamiento de la neumonía…
Patógenos atípicos eran princi-
palmente encontrados en pacientes
jóvenes y sanos, mientras pacientes
mayores de 65 años tenían riesgo por
el Haemophilus influenzae y gérme-
nes entéricos Gram negativos. Pacien-
tes con NAC grave tenían riesgo para
Neumococo, Gram negativos y Legio-
nella ( 17-22 ). En estas guías, la terapia
empírica se iniciaba de acuerdo al al-
goritmo basado en el lugar de terapia,
gravedad de la enfermedad y de la
presencia de la edad mayor de 65 años
y / o enfermedad co-morbide ( 18 ).
GUÍA DE LA SOCIEDAD BRITÁNICA.
La Sociedad Torácica Británica
publicó su guía para el tratamiento de
NAC, también en 1993. El objetivo de
la sociedad británica era poner más
énfasis en la importancia del Neumo-
coco como el agente causal de la NAC,
pero también discutió otros patógenos
como: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, y Legione-
lla, así como la neumonía por aspira-
ción. Las guías recomendaban que el
tratamiento fuera basado en la grave-
dad de la enfermedad y las condicio-
nes co-morbides y definió los criterios
para ingreso a la Unidad de Tratamien-
to Intensivo, sugiriendo qué exámenes
diagnósticos se deberían hacer de ruti-
na. También recomendó hacer énfasis
para iniciar empíricamente el
tratamiento antibiótico lo más pronto
posible, una vez se sospecha el
diagnóstico.
Las recomendaciones difieren
de la ALAT porque se sugiere un culti-
vo de esputo a todos los pacientes y un
Gram de esputo, que fue calificado
como un examen diagnóstico útil para
poder enfocar la terapia de antibiótico
contra el Neumococo ( 16 ). Los antibió-
ticos fueron enfocados en dos grupos
de pacientes: Los no complicados, que
incluían a pacientes ambulatorios y
hospitalizados, y pacientes con neu-
monía grave. La terapia de primera
elección para pacientes no complica-
dos fue Amoxicilina ó Ampicilina, y
como segunda opción fueron los Ma-
crólidos o las Cefalosporinas ( 19 ).
GUÍAS DE LA SOCIEDAD RESPIRA-
TORIA EUROPEA.
En 1998, la Sociedad Respira-
toria Europea (ERS), publicó una guía
que incluía el tratamiento para NAC,
bronquitis aguda, bronquitis crónica e
influenza ( 23 ). Esta guía contiene indi-
caciones para hospitalización y para la
unidad de cuidados críticos. Discute la
terapia y la prevención y así también
discute cómo evaluar a un paciente
que no responde a la antibioterapia.
Como forma de hacer diagnóstico, los
autores recomendaron el uso limitado
del examen de esputo para aquellos
pacientes con factores de riesgo in-
usual o pacientes que no respondían al
tratamiento empírico.
Una radiografía de tórax no era
necesaria para los pacientes con bajo
riesgo de neumonía adquirida de la
comunidad, fuera del hospital ( 23 ). La
ERS recomendaba como antibióticos
de primera elección, las Aminopenicili-
nas para pacientes ambulatorios, re-
servando los macrólidos, quinolonas y
cefalosporinas como alternativas de-
pendiendo de los patrones locales de
resistencia a los antibióticos y la histo-
ria de alergias del paciente. Para pa-
cientes hospitalizados recomendaron el
uso de un beta lactámico (macrólido
opcional) para los pacientes ingresa-
dos a una sala general ( 23 ).
 Tratamiento de la neumonía…
GUÍA DE LA SOCIEDAD AMERICA-
NA DE ENFERMEDADES
INFECCIOSAS.
La Sociedad Americana de
Enfermedades Infecciosas (IDSA) pu-
blicó su primera guía en 1998 y era
diferente de las otras porque fue la
primera en usar evidencia médica para
poder evaluar los datos obtenidos ( 24 ).
Esta guía hacía énfasis en dar terapia
específica para cada microorganismo y
sugería hacer cultivos de esputo y
Gram, para todos los pacientes.
A pesar que las guías eran
completas, sólo se enfocaban en el
diagnóstico y la selección de antibióti-
cos y daban poco énfasis a los cam-
bios de terapia intravenosa a oral, en
pacientes hospitalizados que tenían
buena respuesta al tratamiento. No
había discusión sobre cuáles pacientes
podían egresar ( 25 ). En esta guía se
usó el índice de pronóstico para deter-
minar la hospitalización de los pacien-
tes.
GUÍAS DE TRATAMIENTO DE LA
ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA
DEL TÓRAX ( ALAT ).
En agosto del año 2000, esta
asociación elaboró las primeras reco-
mendaciones sobre el manejo de las
NAC para Latinoamérica. En esta guía
se hacen recomendaciones específicas
para Latinoamérica tomando en cuenta
las diferentes características socioeco-
nómicas, prevalencia de gérmenes
causales y sus patrones de resistencia
a los antibióticos ( 9 ).
Esta guía define la neumonía
adquirida en la comunidad, como un
proceso infeccioso que es producido
por la invasión de microorganismos de
95
adquisición extrahospitalaria, compro-
metiendo el parénquima pulmonar. Su
gravedad oscila desde cuadros leves
en personas previamente sanas, que
pueden confundirse con resfriados,
bronquitis o infecciones no respirato-
rias, hasta cuadros graves que requie-
ren ingreso a las unidades de trata-
miento intensivo ( 9 ). El diagnóstico de
la neumonía adquirida en la comunidad
se enfoca desde tres fases ( 9 ).
• Obtener confirmación mediante la
radiografía del tórax, que el parén-
quima pulmonar está afectado y en
qué grado de extensión.
• Identificar el agente etiológico me-
diante exámenes microbiológicos.
• Evaluar la condición general del pa-
ciente a través de exámenes de la-
boratorio en general y análisis de
sangre.
El diagnóstico de neumonía se
inicia con una sospecha clínica deriva-
da de los síntomas y los signos. Se
considerará como un caso probable de
NAC a todo paciente que presente al
menos dos de los siguientes síntomas:
tos, fiebre, expectoración purulenta,
dolor torácico, disnea, más un signo
clínico de consolidación del parénqui-
ma pulmonar, preferiblemente esterto-
res inspiratorios finos que no se movili-
zan con la tos ( 9 ).
El diagnóstico de certeza de la
neumonía adquirida en la comunidad
va a requerir la realización de al menos
una radiografía de tórax posteroante-
rior. Además de un examen bacterio-
lógico del esputo que incluya la tinción
de Gram, el cultivo y el antibiograma
del mismo ( 25 ).
96 Tratamiento de la neumonía…
Existen criterios que deben
guiar la decisión de admitir los pacien-
tes con neumonía adquirida de la co-
munidad, en los centros hospitalarios.
Los criterios de atención especializada
para pacientes con neumonía adquirida
de la comunidad son:
Datos clínicos:
• Sospecha de aspiración.
• Signos de sepsis.
• Alteración del estado de concien-
cia.
• Comorbilidad que necesite trata-
miento.
• Factores sociales desfavorables.
• Imposibilidad de tratamiento oral.
• Necesidad de ventilación mecáni-
ca.
Datos de exploración física:
• Presión sistólica < de 90 mm Hg.
• Presión diastólica < de 60 mm Hg.
GÉRMENES
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
Gram negativos entéricos
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Sospecha anaerobios
• Frecuencia respiratoria ≥ de 30 por
minuto.
• Foco séptico periférico.
• Hipotermia.
Datos de Laboratorio
• Hipoxemia ( pO2 ≤ 60 mm Hg ).
• Hipercapnia ( pCO2 ≥ 50 mm Hg ).
• Leucocitosis ( ≥ 40,000 ).
• Leucopenia ( ≤ 4,000 ).
• Urea ≥ 50 mg / dl.
• Anemia ( hematocrito ≤ 32 % ).
Datos radiológicos:
• Derrame pleural.
• Neumonía multilobar.
• Absceso del pulmón.
• Progresión radiológica.
El tratamiento antibiótico de la
NAC se iniciará de forma empírica to-
mando en cuenta las siguientes reco-
mendaciones ( 9 ) :
TRATAMIENTO
1. Fluoroquinolonas activas frente a
neumococo
2. Cefalosporinas de tercera genera-
ción + nuevos macrólidos o cipro-
floxacino.
Amoxicilina-clavulánico o Clindamicina
 Tratamiento de la neumonía…
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