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ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS
Book · June 2020
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3 authors, including:
George Borja de Freitas Ricardo José De Holanda Vasconcellos

Faculdade São Leopoldo Mandic Universidade de Pernambuco
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ABORDAGEM CIRÚRGICA
DOS DENTES INCLUSOS
Ricardo José de Holanda Vasconcellos
David Moraes de Oliveira
George Borja de Freitas
INTRODUÇÃO
O tratamento dos dentes inclusos é o procedimento mais realizado pelos cirurgiões bucomaxi-
lofaciais e uma das áreas mais fascinantes da Odontologia, pois exige extremo conhecimento
científico, habilidade e técnica para sua realização. Existem muitas terminologias para esse
procedimento, e elas são usadas, muitas vezes, como sinônimos, mas possuem sentidos pró-
prios, dentre os quais: inclusão, impacção, retenção ou dente não irrompido. Esses termos são
geralmente utilizados para indicar a colocação parcial ou total de dente no interior do osso.
Em uma análise da literatura, pode-se observar que as opiniões divergem muito nesse campo.
Sendo assim, alguns autores preferem a terminologia inclusão, principalmente os brasileiros
e os castelhanos, ao passo que outros adotam o termo impactado, destacando-se aqueles
da escola americana. Outros ainda ficam com a terminologia de dentes não irrompidos e,
outros, com o termo retenção, por significar melhor a condição do elemento quanto sua
ação de movimentação na cavidade bucal.1 Devido a essa variedade, cada país ou escola
estabelece uma terminologia própria.
| PRO-ODONTO CIRURGIA | Ciclo 8 | Volume 4 | 45

As inclusões dentárias representam uma alteração de desenvolvimento em que um determi-
nado dente, chegada a época normal de sua erupção, permanece no interior dos tecidos.
Dependendo da característica desse tecido, a inclusão pode ser classificada em óssea ou
submucosa. A semi-inclusão seria a condição em que o dente se encontra parcialmente
erupcionado na cavidade bucal.2
Existem vários méritos que envolvem a definição da nomenclatura, não obstante, neste arti-
go, dá-se preferência ao termo inclusão, pois se considera impacção uma situação em que o
elemento dental encontra um obstáculo mecânico no seu trajeto convencional de erupção.
OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor poderá:
 reconhecer a nomenclatura e sinonímia dos dentes inclusos;
 identificar os índices de incidência e fatores etiológicos relacionados às inclusões
dentárias;
 reconhecer os critérios de indicação e contraindicação para cirurgia de remoção dos
dentes inclusos;
 reconhecer os passos operatórios do procedimento cirúrgico e conduta pós-operatória;
 identificar os possíveis acidentes e complicações, bem como suas respectivas condutas.
Esquema conceitual
Incidência
Etiologia
Indicações
Prevenção da cárie dentária
Prevenção da doença periodontal
Prevenção de cistos e
tumores odontogênicos
Prevenção da fratura mandibular
Prevenção do apinhamento dental
Dentes inclusos sob próteses
Tratamento de dores
sem origem aparente
46 ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

Prevenção da reabsorção radicular
Tratamento da pericoronarite
Extremos de idade
Decisão pelo tratamento
Condição sistêmica comprometida
cirúrgico e contraindicações
Lesão cirúrgica a estruturas adjacentes
Classificação
Exames laboratoriais
Conduta pré-operatória
Exames de imagem
Corticoides
Medicação pré-operatória Analgesia preemptiva
Antibioticoterapia profilática
Incisão ou diérese
Descolamento mucoperiosteal
e afastamento do retalho
Procedirmento cirúrgico:
instrumental e sequência cirúrgica Osteotomia
Odontossecção e remoção do dente
Limpeza da cavidade e sutura
Transplantes dentais
Aproveitamento dos dentes inclusos
Tracionamento ortocirúrgico
Manejo do paciente no pós-operatório
Caso clínico 1
Acidentes e complicações Caso clínico 2
Casos clínicos Caso clínico 3
Caso clínico 4
Conclusão
Caso clínico 5

INCIDÊNCIA
No que diz respeito à epidemiologia, os terceiros molares são os dentes que mais fre-
quentemente se encontram inclusos: inferiores (35%) e superiores (34%), seguidos dos
caninos (9%), pré-molares mandibulares, pré-molares maxilares e segundos molares.3 Os
primeiros molares e os incisivos inferiores raramente se apresentam inclusos. Um estudo
realizado por Verri,4 com um total de 3.000 pacientes avaliados, apresentou os seguintes
percentuais, demonstrados no Quadro 1.
Quadro 1
ESTUDO COM TOTAL DE 3.000 PACIENTES
Grupo de dentes Percentual (%)
Terceiros MIs 37,28

Terceiros molares superiores (MS) 20,28
Caninos superiores 16,94
Supranumerários 11,39
Segundos pré-MIs 3,89
Incisivos centrais superiores 2,5
Segundos pré-MS 2,22
Caninos inferiores 1,94
Primeiros pré-MIs 1,39
Primeiros pré-MS 0,55
Segundos MIs 0,28
Primeiros MIs 0,28
Incisivos laterais superiores 0,28
Incisivos laterais inferiores 0,28
Fonte: Verri (1973).4
Em um estudo de 3.874 radiografias, Dachi e Howell5 observaram que a incidência de pacientes

com, pelo menos, um dente retido era de 16,7%. A incidência de retenção foi observada com
relação ao sexo entre terceiros molares retidos. Não obstante, não foi observada diferença
estatisticamente significante entre os sexos, contudo os caninos retidos foram notados com
maior frequência entre as mulheres. Não se verificou predisposição às retenções bilaterais
entre terceiros molares, ao passo que houve predominância de unilateralidade entre caninos.
ETIOLOGIA
Existe, na literatura, uma grande discussão no que diz respeito à etiologia das inclusões
dentárias. Para ocorrência das inclusões, são elencadas: causas filogenéticas, fatores locais e
sistêmicos. Com relação aos fatores sistêmicos, é possível citar doenças que interferem no
metabolismo do cálcio, por exemplo:6,7
 raquitismo;
 disfunções hormonais;
 sífilis congênita;
 tuberculose;

 progeria;
 acondroplasia;
 mongolismo;
 síndromes hereditárias, como a displasia cleidocraniana, síndrome de Down, síndrome
basocelular nevoide, síndrome de Gardner;
 doenças febris;
 irradiação.
As causas locais são representadas por obstruções mecânicas, por exemplo:8-10

 falta de espaço;
 fibrosamento dos tecidos moles;
 condensação óssea na região;
 desvio da trajetória de erupção;
 degenerações teciduais;
 anomalias próprias do dente (dilaceração radicular e macrodontia);
 patologias císticas e tumorais também contribuem para ocorrência das inclusões,
podendo causar impedimento da erupção e deslocamento dos dentes para posições
atípicas.
INDICAÇÕES
Os critérios de indicações para realização da exérese cirúrgica dos dentes inclusos estão bem
estabelecidos na literatura. No entanto, é grande a quantidade de pacientes jovens com dentes
inclusos assintomáticos que têm procurado os serviços de cirurgia para remoção desses dentes.
É grande o dilema do cirurgião-dentista sobre se deve indicar a cirurgia de um dente

assintomático, com todo potencial de complicações pós-operatórias que pode advir
da cirurgia, ou se seria correto esperar o surgimento de uma doença, piorando a
saúde do paciente e o prognóstico do procedimento.11
A indicação da remoção de terceiros molares assintomáticos é muito controversa, o cirurgião

deve sempre mensurar o custo-benefício do procedimento. Se as vantagens obtidas com a
exérese sobrepujarem os riscos, deve-se sempre indicar a cirurgia. A experiência dos autores
deste artigo indica que a remoção precoce desses dentes inclusos traz inúmeros benefícios
ao paciente, dentre os quais:
 maior poder de recuperação pós-operatória;
 ausência de comorbidades advindas com a senilidade;
 menor condensação óssea.

De forma bastante objetiva, é possível elencar uma série de indicações para remoção dos
dentes inclusos, dentre os quais:
 prevenção da doença periodontal;
 prevenção de cáries dentárias;
 prevenção da pericoronarite;
 dentes inclusos sob próteses dentárias;
 prevenção de cistos e tumores odontogênicos;
 prevenção da reabsorção radicular;
 de dores sem origem aparente;
 prevenção de fraturas mandibulares;
 facilitação do tratamento ortodôntico;
 presença de dentes na linha de fratura óssea.
Antes de optar pela exérese cirúrgica de caninos, pré-molares e incisivos inclusos,

é preciso que o cirurgião-dentista se certifique da impossibilidade de execução de
tratamento ortocirúrgico desses dentes.
1. Quais os grupos de dentes encontram-se mais frequentemente inclusos?

A) Pré-molares.
B) Caninos.
C) Incisivos.
D) Terceiros molares.
Resposta no final do artigo
2. Existe, na literatura, uma grande discussão no que diz respeito à etiologia das inclusões
dentárias. São elencadas para ocorrência das inclusões: causas filogenéticas, fatores locais
e sistêmicos. Com relação aos fatores sistêmicos, é possível citar doenças que interferem
no metabolismo do cálcio. Cite três exemplos.

3. Dentre as alternativas a seguir, o que é considerado como fator local das inclusões den-
tárias?
A) Carcinoma nevoide basocelular.
B) Sífilis congênita.
C) Irradiação.
D) Obstrução mecânica por falta de espaço.
4. Por que a indicação da remoção de terceiros molares assintomáticos é muito controversa?
PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA
A cárie dentária é uma doença multifatorial dependente da presença da placa bacteriana,

mau hábito de higiene bucal e dieta rica em carboidratos. Os dentes inclusos, em especial os
terceiros molares, por sua posição na arcada e diferentes graus de impacções, tornam-se nichos
de acúmulo de placa bacteriana, dificultando ou até mesmo impossibilitando a higienização
correta, contribuindo para o desenvolvimento da cárie dentária.
A cárie pode aparecer na superfície oclusal do terceiro molar ou na superfície de

contato na distal do segundo molar.11
Estudos científicos de Shugars e colaboradores12 têm mostrado maior prevalência de cárie

oclusal em terceiros molares nos grupos etários mais avançados, bem como o aumento na
incidência nos grupos mais jovens ao longo do tempo. Desse modo, a remoção precoce
desses dentes evita procedimentos restauradores e/ou endodônticos, tanto nos terceiros
molares quanto nos segundos molares, com redução dos custos, tempo de tratamento e
complicações para o paciente.

Os terceiros molares com maior potencial para o desenvolvimento de cárie e com
melhor indicação para remoção profilática seriam aqueles que se encontram
parcialmente erupcionados sem expectativa de função (Pell & Gregory A ou B),
mesioangulados entre 40-80º e com íntima relação com a junção cemento-esmalte
do segundo molar.11
PREVENÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL
Dentes erupcionados próximos a dentes inclusos são predispostos à doença

periodontal. A simples presença de um terceiro molar impactado na superfície distal
do segundo molar reduz significantemente a quantidade de osso nessa região.13
A localização anatômica do terceiro molar pode dificultar a higiene e facilitar a
instalação e progressão da doença periodontal.
Em 2007, a Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais (AAOMS) desenvolveu

um trabalho intitulado “White paper on third molar data” em relação à doença pe-
riodontal. Esse estudo concluiu que a ausência de sintomas não indica a ausência de
doença; a doença periodontal progride na ausência de sintomas; defeitos periodontais ao
redor dos terceiros molares pioram com o passar da idade; sua relação com a doença pe-
riodontal severa e refratária e pior resultado no tratamento da doença periodontal apoiam
a hipótese de que a presença do terceiro molar irrompido ou parcialmente irrompido é
preditor de doença periodontal.11
O problema periodontal que resulta da impacção do terceiro molar é especialmente

sério na maxila, assim como naqueles casos em que a bolsa periodontal começa a
envolver a superfície distal do dente adjacente, podendo ocasionar a sua perda nos
casos mais severos.
Desse modo, preconiza-se a remoção profilática dos terceiros molares impactados erupciona-
dos ou semierupcionados, a fim de prevenir a instalação e progressão da doença periodontal.
PREVENÇÃO DE CISTOS E TUMORES ODONTOGÊNICOS

Quando um dente incluso e/ou impactado encontra-se imerso completamente no processo
alveolar, o saco folicular associado com o elemento dentário quase sempre também se encontra
retido. Na maioria dos pacientes, esse folículo permanece com o seu tamanho fisiológico,
no entanto, ele poderá sofrer degeneração cística e tornar-se um cisto (por exemplo, cisto
dentígero) ou um tumor odontogênico (por exemplo, tumor odontogênico ceratocístico).

Quando o paciente é proservado e acompanhado periodicamente, torna-se possível
uma abordagem precoce e um melhor prognóstico para o caso. Todavia, quando
não monitoradas, as referidas lesões podem atingir grandes proporções.
Como regra, se o espaço folicular em volta da coroa de um dente é superior a 3mm, deve-se
levantar a hipótese de haver degeneração cística do capuz pericoronário.13 Essa possibilidade
de transformação cística e tumoral em torno de um dente incluso é bem relatada na
literatura. Todavia, há um consenso, nos diversos estudos avaliados, de que essa frequência
de alterações é muito baixa.11
Um estudo relevante realizado por Guven e colaboradores14 analisou retrospectivamente 9.994

terceiros molares impactados, apresentando 231 cistos (2,31%) e 79 tumores odontogênicos
(0,79%), sendo dois deles malignos (0,02%). O interessante deste estudo é que, dos 310
pacientes que possuíam cistos/tumores, 131 não possuíam sintomas relacionados à doença,
ratificando que a ausência de sintomas não implica ausência de doença.
Um estudo realizado em 2008 por Martins Filho e colaboradores15 objetivou avaliar histologi-
camente o folículo pericoronário de terceiros molares inclusos sem evidência radiográfica de
patologia associada, no intuito de identificar a presença de alterações que possam justificar a
remoção profilática desses dentes. Foram utilizados 31 terceiros molares inclusos extraídos de
23 indivíduos, destes, 23 foram diagnosticados como folículos pericoronários sem alterações
(74%), ao passo que oito apresentaram alterações patológicas (26%), sugerindo que a ausência
de alterações radiográficas não reflete, necessariamente, ausência de alterações histológicas.
Conclui-se que ausência de sintomatologia e de alterações nos aspectos radiográficos

não é conclusiva no que se refere ao diagnóstico de lesões associadas a terceiros
molares inclusos. Desta forma, de acordo com os trabalhos abordados, a remoção
profilática de terceiros molares inclusos é recomendável em pacientes jovens, com o
objetivo de prevenir o desenvolvimento de cistos e tumores associados a esses dentes.
PREVENÇÃO DA FRATURA MANDIBULAR
O espaço ocupado por um terceiro molar impactado no ramo e/ou corpo mandibular
reduz a quantidade e resistência óssea, tornando a região mais suscetível a fraturas.
Desta maneira, quanto maior o grau de impacção, maior a predisposição de um
indivíduo sofrer uma fratura nessa região quando exposto a um trauma.11

Duan e Zhang16 examinaram 700 pacientes com fratura mandibular e constataram que a
presença do terceiro molar aumenta significativamente o risco de fratura do ângulo mandi-
bular. Segundo os autores, esse risco aumenta quando os terceiros molares encontram-se
na classe B-II de Pell & Gregory. Esses dados são concordantes com o estudo do Halmos e
colaboradores,17 que afirmou que a presença dos terceiros molares aumentou 2,8 vezes o
risco de fratura do ângulo mandibular.
Se a fratura mandibular se encontra na área de um terceiro molar impactado,

usualmente, remove-se o elemento antes da redução e fixação da fratura.13 Diante
do exposto, ratifica-se que a remoção precoce dos terceiros molares mandibulares
contribui acentuadamente para a diminuição do risco de fratura do ângulo mandibular.
PREVENÇÃO DO APINHAMENTO DENTAL

É muito comum encontrar pacientes e profissionais que relacionam o apinhamento dental com
a erupção dos terceiros molares. Gil e Gil11 afirmam que o apinhamento possui causa multi-
fatorial, contudo a contribuição dada pelo terceiro molar ainda é incerta. Existem estudos que
suportam e refutam o papel do terceiro molar no desenvolvimento do apinhamento dental.
Com os estudos disponíveis atualmente na literatura, todavia ainda não se conseguiu es-
tabelecer a relação entre os terceiros molares e o apinhamento dental. O que intriga
os pesquisadores é o fato de que esse apinhamento ocorre, na maioria das vezes, contem-
porâneo à erupção desses dentes, não obstante, esse fato pode ser atribuído ao crescimento
terminal da mandíbula.
Não se acredita que o terceiro molar, por si só, seja capaz de ocasionar o apinhamento
dental. Desse modo, deve-se ter critério ao se preconizar a exérese desses dentes
tendo a prevenção do apinhamento dental como justificativa da indicação.

5. A cárie dentária é uma doença dependente de que fatores?
6. Quais são os terceiros molares com maior potencial para o desenvolvimento de cárie,
com melhor indicação para remoção profilática?
I – Aqueles que se encontram parcialmente erupcionados sem expectativa de função
(Pell & Gregory A ou B).
II – Mesioangulados entre 40-80º.
III – Com íntima relação com a junção cemento-esmalte do segundo molar.
Quais estão corretas?

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
D) A I, a II e a III.
7. Em 2007, a AAOMS desenvolveu um trabalho intitulado “White paper on third molar

data” em relação à doença periodontal. A que conclusões chegou este estudo?

8. Sobre a prevenção de cistos e tumores odontogênicos, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).
( ) Quando um dente incluso e/ou impactado encontra-se imerso completamente no
processo alveolar, o saco folicular associado com o elemento dentário também se
encontra retido.
( ) Quando o paciente é proservado e acompanhado periodicamente, tornam-se possíveis
uma abordagem precoce e um melhor prognóstico para o caso.
( ) Como regra, se o espaço folicular em volta da coroa de um dente é superior a 2mm,
deve-se levantar a hipótese de haver degeneração cística do capuz pericoronário.
Assinale a alternativa que contém a sequência correta.

A) V–F–V
B) F–V–F
C) V–V–F
D) F–F–V
9. Qual é a relação entre o terceiro molar mandibular incluso e a fratura mandibular?
DENTES INCLUSOS SOB PRÓTESES

Os dentes inclusos que, porventura, tenham permanecido intraósseos devem ser removidos
antes da confecção da prótese, pois, quando removidos após a confecção, o processo
alveolar sofrerá a remodelação óssea pós-exodontia e a prótese poderá perder sua funciona-
lidade, e isto é particularmente verdadeiro no caso das próteses mucossuportadas.
Aguardar que o osso que recobre o dente incluso reabsorva e ocorra a ulceração da
mucosa para exposição do dente não é uma situação favorável para exérese. Nesses
casos em que é realizada a proservação quando ocorre a necessidade da cirurgia, o
paciente já apresenta alguma doença sistêmica que pode dificultar o procedimento.
Além da possibilidade de essa mandíbula já se apresentar atrófica, elevando o risco
de fratura mandibular durante o procedimento.

Naqueles casos de pacientes idosos, com inclusões dentárias profundas, assintomáticos e
que descobriram ocasionalmente a inclusão, é possível proservar o caso sem necessariamente
indicar a cirurgia.
TRATAMENTO DE DORES SEM ORIGEM APARENTE

Ocasionalmente, os pacientes procuram atendimento odontológico queixando-se de dor
na região retromolar que irradia para face e ouvido, sem razão óbvia. Se as questões
de disfunções temporomandibulares, dores musculares, outras dores faciais e cárie dentária
forem excluídas e se, ao exame clínico e/ou radiográfico, o paciente apresentar um dente
não erupcionado ou semi-incluso, a remoção do dente, às vezes, pode resultar na resolução
do problema.
Não se pode indicar o procedimento de exérese cirúrgica do elemento dentário

sob a promessa de que isso irá sanar a dor do paciente; ele deve estar esclarecido
de que se trata apenas de uma opção terapêutica. Antes da indicação da cirurgia,
todos os procedimentos menos invasivos devem ter sido tentados.
PREVENÇÃO DA REABSORÇÃO RADICULAR

Durante o processo de erupção, os dentes inclusos podem causar reabsorção radicular no
dente adjacente, havendo maior propensão quando o dente incluso está mal posicionado
e impactado por outro dente. O processo que ocasiona a reabsorção radicular ainda
não está bem definido, mas aparenta ser similar ao processo de reabsorção que os dentes
decíduos sofrem durante a erupção dos dentes permanentes.18
Após a remoção dos dentes impactados, as reabsorções pequenas tendem a estabilizar

pela reparação do cemento danificado, sem que haja alteração clinicamente detectável.
Nos casos mais avançados, a terapia endodôntica ou até mesmo a exodontia podem
ser consideradas.13 Nos casos em que foi detectado o risco de reabsorção de dentes
adjacentes, a remoção dos dentes inclusos deve ser considerada.

TRATAMENTO DA PERICORONARITE
A pericoronarite é uma infecção do tecido mole que recobre a coroa de um dente

impactado parcialmente erupcionado e é quase sempre causada pela flora bacteriana
normal.
Quando a coroa está parcialmente erupcionada com grande quantidade de tecido mole em
excesso na superfície axial e oclusal, os restos alimentares tendem a se depositar nesse
nicho existente entre o dente e o capuz pericoronário (conhecido como opérculo), sendo
colonizado por bactérias da flora residente, passando a ocorrer o processo infeccioso, muitas
vezes, recorrente.
A pericoronarite pode se apresentar como uma infecção leve, moderada ou grave,

que requer hospitalização do paciente. De acordo com a intensidade do quadro, o
tratamento e a conduta profissional irão variar.
Nas formas leve e moderada, a pericoronarite consiste em um edema tecidual localizado

e doloroso, sem sinais sistêmicos de infecção, como febre e astenia. Desse modo, essas mo-
dalidades não requerem antibioticoterapia sistêmica, sendo necessárias apenas irrigação com
soro fisiológico 0,9% ou clorexidina 0,12% e a curetagem realizada pelo cirurgião-dentista,
além de algumas irrigações caseiras que podem ser realizadas pelo próprio paciente.
Nos casos mais graves, com uma grande quantidade de edema, trismo, resultante da dis-
seminação da inflamação aos músculos da mastigação, astenia e febre, o cirurgião-dentista
deve considerar a administração de um antibiótico juntamente às irrigações, de preferência
com o digluconato de clorexidina a 0,12%.
O antibiótico de escolha é a amoxicilina 500mg, de 8/8 horas, durante sete dias;

nos pacientes alérgicos às penicilinas, pode-se utilizar a clindamicina 300mg; nos
casos em que a infecção tem uma evolução rápida e invade os espaços fasciais
profundos, pode ser necessário internar o paciente em um ambiente hospitalar
para administração de antibióticos por via parenteral e para que ele receba o devido
monitoramento do quadro clínico.

Pacientes que apresentam um episódio de pericoronarite, mesmo quando tomadas todas
as medidas terapêuticas anteriormente citadas, tendem a ter episódios recorrentes de
pericoronarite, ainda que tratados com sucesso por esses métodos locais. Todavia, não é
prudente realizar a cirurgia de remoção desses dentes envolvidos com a pericoronarite antes
da resolução completa do quadro, pois a incidência de complicações pós-operatórias, como
alveolite, dificuldade de cicatrização e infecção, aumenta substancialmente se o dente for
removido em plena atividade inflamatória e/ou infecciosa.
Alguns autores preconizam a ulectomia/operculotomia como tratamento e/ou prevenção

da pericoronarite, não obstante, a remoção do tecido mole circunjacente é sempre um pro-
cedimento doloroso e ineficaz. Desse modo, preconiza-se a remoção precoce desses dentes
impactados antes da instalação do processo patológico, a fim de proporcionar menos mor-
bidade pós-operatória e mais conforto aos pacientes.
10. Por que os dentes inclusos que, por ventura, tenham permanecido intraósseos devem
ser removidos antes da confecção da prótese?
11. Sobre a prevenção da reabsorção radicular, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Durante o processo de erupção, os dentes inclusos podem causar reabsorção radi-
cular no dente adjacente, havendo maior propensão quando o dente incluso está
mal posicionado e impactado por outro dente.
B) O processo que ocasiona a reabsorção radicular está bem definido e é similar ao
processo de reabsorção que os dentes decíduos sofrem durante a erupção dos dentes
permanentes.
C) Após a remoção dos dentes impactados, as reabsorções pequenas tendem a esta-
bilizar pela reparação do cemento danificado, sem que haja alteração clinicamente
detectável.
D) Nos casos mais avançados, a terapia endodôntica ou até mesmo a exodontia podem
ser consideradas. Nos casos em que foi detectado o risco de reabsorção de dentes
adjacentes, a remoção dos dentes inclusos deve ser considerada.

12. Defina pericoronarite.
13. Analise as afirmações sobre a pericoronarite.

I – A pericoronarite pode se apresentar como uma infecção leve, moderada ou grave,
sem necessidade de hospitalização do paciente.
II – Na forma moderada, a pericoronarite consiste em um edema tecidual localizado e
doloroso, com sinais sistêmicos de infecção.
III – Nos casos mais graves, com uma grande quantidade de edema, ocorre trismo,
resultante da disseminação da inflamação aos músculos da mastigação, astenia e
febre.

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
DECISÃO PELO TRATAMENTO

CIRÚRGICO E CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações para remoção dos dentes inclusos envolvem, primariamente, as con-
dições físicas, fisiológicas e senilidade do paciente. Peterson13 dividiu as contraindicações
em três áreas:
 extremos de idade;
 condições sistêmicas;
 lesão cirúrgica a estruturas adjacentes.
Extremos de Idade
Nos pacientes jovens, a resposta inflamatória é bem mais satisfatória do que nos pacientes
mais senis. Desse modo, existe uma corrente de cirurgiões que indicam remoção precoce
dos dentes inclusos antes mesmo da completa formação da coroa dentária (germectomia).

O consenso é que a indicação da exérese cirúrgica deve ser adiada até um correto
diagnóstico da inclusão e/ou impacção dentária.
Pacientes idosos, por sua vez, tendem a responder de forma cada vez menos satisfatória ao
procedimento cirúrgico, desde a velocidade e qualidade da cicatrização até a recuperação
pós-operatória. Chuang e colaboradores1 avaliaram 4.004 pacientes com um total de 8.748
dentes inclusos removidos e observaram que os pacientes que possuíam mais de 25 anos
apresentaram maior incidência de complicações pós-operatórias, como infecção, maior mor-
bidade pós-operatória, edema e dor.
Outro fator importante é que a senilidade pode trazer consigo comorbidades sistêmicas
associadas, como diabete, hipertensão arterial sistêmica, hepatopatias e nefropatias, ou
até mesmo o uso crônico de medicações. Esses fatores, quando presentes isoladamente ou
associados, podem potencializar os riscos de complicações trans e pós-operatórias e dificultar
a otimização dos resultados obtidos com a cirurgia.
Não se deve também deixar de lembrar que a idade avançada proporciona um aumento
na densidade e calcificação óssea, que acaba ocasionando menor elasticidade e flexibili-
dade da estrutura óssea. Adicionado a isso, observa-se também uma diminuição do espaço
periodontal, atenuando a distância entre o dente e o osso alveolar. Essa combinação de fatores
pode requerer do cirurgião manobras operatórias, por exemplo: odontossecção, osteotomias/
ostectomias para exérese desses elementos inclusos.
A idade avançada representa a contraindicação mais comum para a remoção dos

dentes inclusos.
Finalmente, naqueles casos em que um dente incluso é descoberto ocasionalmente em um

exame de rotina, estando retido no osso alveolar por muitos anos, sem doença periodontal,
cárie ou degeneração cística e mais de 05mm de osso alveolar o recobrindo em toda sua
superfície, é improvável que enfermidades relacionadas a esse dente ocorram. Desse modo,
preconiza-se um controle clínico e radiográfico uma vez ao ano para assegurar que ne-
nhuma consequência adversa ocorra.
Se o dente incluso apresentar sinais de infecção, doença periodontal, degeneração

cística, estiver sob próteses dentárias incomodando o paciente ou se tornarem
sintomáticos, deve-se indicar a sua remoção.

CONDIÇÃO SISTÊMICA COMPROMETIDA
O comprometimento da condição sistêmica é fator muito significativo a ser considerado
quando se depara com cirurgia de dente incluso, principalmente em pacientes que possuem
enfermidades que podem colocar sua vida em risco. Assim, em pacientes que já tenham tido
infarto do miocárdio, acidentes vasculocerebrais há mais ou menos seis meses ou um ano,
a cirurgia deverá ser postergada.
A senilidade e o comprometimento da função sistêmica geralmente caminham

juntos, ao passo que comorbidades, como hipertensão arterial sistêmica, diabete,
coagulopatias, nefropatias, hepatopatias, podem representar uma contraindicação
ao procedimento cirúrgico.
Desse modo, dentes inclusos assintomáticos em pacientes portadores de enfermidades que

potencialmente podem dificultar um bom resultado operatório, a exérese cirúrgica deve ser
vista como eletiva. Entretanto, se o dente tornar-se sintomático, o cirurgião deve trabalhar
em conjunto com o médico do paciente para planejar a cirurgia com o mínimo de sequelas
no pós-operatório.13
LESÃO CIRÚRGICA A ESTRUTURAS ADJACENTES

A extração de dentes retidos assintomáticos pode levar, em muitos casos, a lesões importantes
nos tecidos de suporte circunvizinhos ou ainda em estruturas anatômicas importantes, como
seio maxilar, fossa pterigoide, cavidade nasal. Essas injúrias têm aumentado assustadoramente,
talvez pelo grande número de dentes retidos extraídos assintomaticamente e também pelo
fato do alarmante número de profissionais não habilitados que realizam esse tipo de manobra.
A parestesia do nervo lingual, alveolar inferior ou mentual, quando da extração de dentes

retidos, é uma complicação séria que deverá ser discutida amplamente com o cliente antes
da cirurgia para serem minimizados problemas de ansiedade no pós-operatório. Isto poderia,
raramente, ser considerada uma contraindicação à cirurgia, ou até mesmo motivo para se levar
em consideração a possibilidade da execução de técnicas cirúrgicas alternativas, como a odon-
totectomia parcial intencional, minimizando o risco de trauma cirúrgico à estrutura nervosa.19
CLASSIFICAÇÃO
A remoção dos dentes inclusos pode ser relativamente fácil ou extremamente difícil, depen-
dendo de diversos fatores, como:
 angulação do dente;
 grau de impacção dentária ou óssea;
 localização em relação ao ramo mandibular e a estruturas anatômicas importantes.

Utilizando os esquemas de classificação, o cirurgião pode obter maior previsibilidade de
dificuldade cirúrgica, prognóstico operatório, assim como possibilitar o diálogo técnico entre
os profissionais. A maioria dos sistemas de classificação dos dentes inclusos é baseada em
análises radiográficas.
Existem diversos sistemas de classificação para os dentes inclusos que utilizam como
parâmetro a inclinação do longo eixo do dente e a altura do dente em relação ao
plano oclusal do segundo molar. Dente incluso ou não irrompido é o órgão dentário
que, mesmo completamente desenvolvido, não irrompeu na cavidade bucal,
encontrando-se, portanto, totalmente coberto por tecido ósseo e/ou por mucosa.20
A classificação de Winter (1926)21 refere-se à orientação do longo eixo do terceiro molar

incluso em relação ao segundo molar vizinho, determinando sete formas de posicionamento
dos dentes (Quadro 2). Esse sistema de classificação dá previsibilidade ao eixo de saída do
dente incluso, assim como da quantidade de ostectomia requerida para sua exérese.
Quadro 2
CLASSIFICAÇÃO DE WINTER
Posição Tipo de fratura
Vertical Quando o longo eixo do terceiro molar inferior (MI) for paralelo ao longo
eixo do segundo MI.
Mesial Quando o longo eixo do terceiro MI estiver em posição medial, relacionado

com o segundo MI.
Distal Quando o longo eixo do terceiro MI estiver em posição distal ao do segun-

do MI.
Labial Quando o longo eixo do terceiro MI estiver em posição labial ou vestibular-

mente ao do segundo MI.
Lingual Quando o longo eixo do terceiro MI estiver em posição lingual ao do

segundo MI.
Horizontal Quando o longo eixo do terceiro MI estiver perpendicularmente ao do

segundo MI.
Invertida Quando a coroa do terceiro MI estiver em posição contrária à do segundo

MI.
Fonte: Winter (1926).21

A impacção mais prevalente de todos os dentes impactados é a mesioangular (43%).
Quando o longo eixo de terceiro molar encontra-se perpendicular ao segundo molar, esse dente
impactado é considerado horizontal. Essas impacções são as menos frequentes (3%) dos casos.
Na impacção vertical, o longo eixo de terceiro molar encontra-se paralelo ao segundo molar.
Esse tipo de impacção é o segundo mais prevalente (38%) dos casos.13
Na impacção distoangular, o longo eixo do terceiro molar apresenta uma orientação

para distal em direção ao ramo mandibular. Esse tipo de angulação é o que apresenta
a maior dificuldade para remoção.
Adicionalmente a essas angulações citadas, os dentes inclusos ainda podem

apresentar inclinação vestibular, lingual ou palatina. Menos frequentemente ainda,
pode-se encontrar a inclinação transversal, isto é, em uma posição absolutamente
horizontal na direção vestibulolingual.
A classificação de Pell e Gregory22 refere-se ao espaço entre o ramo da mandíbula e a face

do segundo molar vizinho e à profundidade relativa do terceiro molar incluso em relação ao
segundo molar vizinho, podendo ser classificada em Classe I, II e III, em relação ao ramo, ou
classe A, B e C, quando comparada ao plano oclusal. Esta classificação relaciona o terceiro
MI com a borda anterior do ramo da mandíbula:
 Classe I – se o diâmetro mesiodistal da coroa está completamente à frente do bordo
anterior do ramo mandibular;
 Classe II – se o dente estiver posicionado posteriormente, de forma que cerca de sua
metade esteja coberta pelo ramo mandibular;
 Classe III – se o dente estiver localizado completamente dentro do ramo mandibular.
A classificação de Pell & Gregory também relaciona o terceiro molar com o plano oclusal do
segundo molar:
 Classe A – face oclusal do terceiro molar no mesmo nível ou acima do segundo molar;
 Classe B – face oclusal do terceiro molar entre o nível oclusal e o nível cervical;
 Classe C – face oclusal do terceiro molar abaixo da linha cervical do segundo molar.
Garcia e colaboradores19 avaliaram 88 radiografias panorâmicas e fizeram a distribuição em

grupos etários, analisando a frequência dos dentes inclusos de acordo com os tipos de dentes
e ainda realizaram uma análise, mais detalhada, do dente incluso mais frequente, baseando-
se na classificação de Winter (1926)21 e Pell e Gregory (1933).22
Os resultados encontrados foram: terceiro MI – 49,3%; terceiro MS – 36,9%; supranumerários

– 6,7%. O terceiro MI encontrou-se, de acordo com a classificação de Winter, com 36,9% na
posição vertical e 32,0% na mesioangular. De acordo com a classificação de Pell e Gregory,
o terceiro MI apresentou-se em classe 2 em 72,8% e na posição A em 47,6% dos casos.

Mediante os resultados, é possível concluir que o dente incluso de maior frequência
foi o terceiro MI; e a posição mais comumente observada desta unidade foi a vertical
– Classe 2A.
Os sistemas de classificação abordados são de extrema importância para que se determine

o grau de dificuldade do procedimento cirúrgico e para que se possa discutir os casos
entre os profissionais, devendo ser empregados em conjunto para que seja possível descrever
tecnicamente toda inclusão dentária e que se tenha uma previsibilidade de odontossecção e
osteotomia requeridas para o caso e eixo de exérese do elemento em questão.
14. São consideradas contraindicações para remoção dos dentes inclusos:

I – Extremos de idade.
II – Proximidade com estruturas nobres.
III – Comprometimento sistêmico.

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
15. Com relação ao tratamento cirúrgico e contraindicações, assinale a alternativa INCORRETA.

A) Nos pacientes jovens, a resposta inflamatória é bem mais satisfatória do que nos
pacientes mais senis.
B) O consenso é que a indicação da exérese cirúrgica deve ser adiada até um correto
diagnóstico da inclusão e/ou impacção dentária.
C) Pacientes idosos tendem a responder de forma cada vez menos satisfatória ao proce-
dimento cirúrgico, desde a velocidade e qualidade da cicatrização até a recuperação
pós-operatória.
D) A idade avançada proporciona redução na densidade e calcificação óssea, o que
acaba ocasionando menor elasticidade e flexibilidade da estrutura óssea.

16. A remoção dos dentes inclusos pode ser relativamente fácil ou extremamente difícil,
dependendo de diversos fatores. Cite-os.
17. A classificação de Winter refere-se à orientação do longo eixo do terceiro molar incluso
em relação ao segundo molar vizinho, determinando quantas formas de posicionamento
dos dentes?
A) 3
B) 5
C) 7
D) 9
18. Correlacione as colunas com a classificação de Pell & Gregory quanto à relação do terceiro
MI com a borda anterior do ramo da mandíbula.
(1) Classe I ( ) Se o diâmetro mesiodistal da coroa está completamente à frente
(2) Classe II do bordo anterior do ramo mandibular.
(3) Classe III ( ) Se o dente estiver localizado completamente dentro do ramo
mandibular.
( ) Se o dente estiver posicionado posteriormente, de forma que
cerca de sua metade esteja coberta pelo ramo mandibular.
Resposta ao final do artigo

CONDUTA PRÉ-OPERATÓRIA
As cirurgias dos dentes inclusos geralmente estão associadas a um elevado grau de an-
siedade por parte dos pacientes. Desse modo, o cirurgião deve trabalhar bem a parte emo-
cional e passar total confiança ao paciente, explicando como procederá durante a cirurgia,
falando sobre os eventuais ruídos que irão surgir durante o procedimento, minimizando o
trauma cirúrgico ocasionado. É salutar, por parte do cirurgião, a solicitação de exames
pré-operatórios em cirurgias de dentes inclusos, abrangendo duas vertentes:
 exames laboratoriais;
 exames de imagem.
O perfil, geralmente jovem, dos pacientes que requerem a cirurgia de dentes inclusos acaba
criando um protocolo básico de exames a serem solicitados.11
Os exames complementares jamais substituirão um exame clínico sistemático e

criterioso. Esses exames auxiliarão na determinação do prognóstico operatório e
planejamento cirúrgico. A avaliação completa do paciente, independentemente da
idade que possua, atuará como aliado na prevenção de acidentes e complicações
trans e pós-operatórias.
Exames Laboratoriais
Antes de solicitar um exame laboratorial, é crucial que o profissional saiba qual

exame está solicitando, por que está solicitando, que saiba interpretar o exame
solicitado e faça a adequação do seu resultado à cirurgia proposta. Esse fato possui
fundamental importância, pois a responsabilidade profissional não se restringe ao
tratamento odontológico, mas também às modificações que porventura venham
ocorrer após a cirurgia.
Nos pacientes que apresentam alguma doença sistêmica crônica, esse manejo pré-operatório
toma fundamental importância, principalmente naqueles pacientes com histórico recente de
acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio ou que fazem uso crônico de
medicações anticoagulantes. Nesses casos, é imprescindível um trabalho multidisciplinar,
englobando uma interação com o médico responsável pelo paciente. O cirurgião deve ter em
mente três variáveis a serem avaliadas antes de solicitar os exames laboratoriais:
 cirurgia a ser executada;
 classificação do paciente segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA)
(Quadro 3);
 faixa etária do paciente.

Quadro 3
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DO PACIENTE SEGUNDO A ASA
I Indivíduo normal saudável.
II Paciente com doença sistêmica leve ou moderada.
III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas não
incapacitante.
IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, incapacitante

e é uma ameaça constante a vida.
V Paciente moribundo que não espera sobreviver mais do que 24 horas com
ou sem cirurgia.
VI Paciente com morte cerebral, sendo mantido para doação de órgãos.
Fonte: Nogueira (2004).2
É prudente solicitar exames laboratoriais para pacientes ASA II ou superior, de acordo

com sua doença preexistente (Quadro 4).
Quadro 4
EXAMES LABORATORIAIS FREQUENTEMENTE UTILIZADOS
DE ACORDO COM A DOENÇA PREEXISTENTE
Exame Indicação
Leucograma Infecção recente

HIV
Quimioterapia/radiação
Uso crônico de corticoides
Hemograma Anemias
Contagem de plaquetas Histórico de sangramento e doenças hepáticas
Glicemia Diabete
Tempo de sangramento Desordens sanguíneas

Tempo de protrombina Coagulopatias
Tempo de tromboplastina ativada Alcoolismo
Terapia com anticoagulante
Doenças hepáticas
Histórico de AVC
Fonte: Gil e Gil (2012).11

Exames de imagem
A radiografia panorâmica dos maxilares é, sem dúvidas, um exame mandatório para
planejamento e execução das cirurgias dos dentes inclusos. A grande vantagem desse exa-
me é permitir uma avaliação completa dos maxilares, dentes e estruturas adjacentes em um
único exame.
A radiografia panorâmica apresenta uma série de utilidades no diagnóstico e planeja-

mento dos dentes inclusos:
 identifica a presença dos dentes inclusos;
 localiza posições ectópicas;
 demonstra localização e angulação dos dentes inclusos;
 relaciona os terceiros molares com o canal mandibular e o seio maxilar.
A grande limitação da radiografia panorâmica é a impossibilidade de mostrar a

relação tridimensional dos ápices dos dentes inclusos, assim como localizá-los no
sentido vestibulolingual.11
Quando se encontra dificuldade tanto de ratificar ou não a relação dos dentes inclusos com o
canal mandibular quanto de realizar a localização radiográfica desses dentes inclusos, pode-se
dispor da tomografia computadorizada de feixe cônico – Cone Beam, um exame que
apresenta grande precisão na localização e posição tridimensional dos elementos estudados.
O cirurgião deve ter conhecimento de todas essas situações para saber quando e
qual exame radiográfico solicitar para determinar o seu planejamento cirúrgico.
19. As cirurgias dos dentes inclusos geralmente estão associadas a um elevado grau de an-
siedade por parte dos pacientes. Nesse aspecto, como deve ser o trabalho do cirurgião?

20 O cirurgião deve ter em mente três variáveis a serem avaliadas antes de solicitar os exames
laboratoriais. Quais são elas?
21. Correlacione as colunas com a classificação do estado físico do paciente, segundo a ASA.
(1) I ( ) Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade,
(2) II incapacitante e é uma ameaça constante a vida.
(3) III ( ) Paciente com doença sistêmica leve ou moderada.
(4) IV ( ) Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade,
(5) V mas não incapacitante.
(6) VI ( ) Indivíduo normal saudável.
( ) Paciente com morte cerebral, sendo mantido para doação de
órgãos.
( ) Paciente moribundo que não espera sobreviver mais que 24h
com ou sem cirurgia.
22. Quais são as funções da radiografia panorâmica no diagnóstico e no planejamento dos

dentes inclusos?
MEDICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
A medicação prescrita no pré-operatório tem como funções:
 reduzir o edema pós-operatório;
 reduzir a dor no trans e pós-operatório;
 minimizar o risco de infecção da ferida cirúrgica.
Em alguns casos, medicamentos podem ser utilizados para o controle da ansiedade. Dessa
forma, o cirurgião pode optar pelos fármacos: corticoides, antibióticos, anti-inflamatórios não
esteroides (AINEs), analgésicos e ansiolíticos.

CORTICOIDEs
Todo procedimento cirúrgico de maior ou menor invasividade ocasiona um trauma tecidual,
gerando a liberação de mediadores químicos da inflamação (prostaglandina, histamina,
bradicinina, serotonina, entre outros), que acabam resultando em sinais clínicos como dor,
edema e perda da função por parte do paciente.
Sabe-se que a inflamação é responsável pela reparação tecidual, não obstante, seu
excesso causa danos ao paciente.
Desse modo, os corticoides, quando administrados no pré-operatório, atuam estabilizando

a membrana celular, impedindo que ocorra a saída de fluidos do meio intracelular para o
meio extracelular, ocasionando o edema. Essa classe medicamentosa também atua reduzindo
a resposta inflamatória pela diminuição da permeabilidade capilar e síntese de prostaglan-
dinas. Como resultado clínico, há a diminuição da magnitude da dor, edema e trismo
pós-operatórios.
Dan e colaboradores23 realizaram uma revisão sistemática da literatura com metanálise para
observar o efeito do corticoide no edema, na analgesia e no desenvolvimento de possíveis
efeitos colaterais em cirurgias bucais. Os autores concluíram que o uso de corticoide prévio
à cirurgia reduziu, de maneira significativa, a dor e o edema, sem aumento na incidência de
infecção pós-operatória e com mínimos efeitos adversos.
A literatura mostra que, quando o corticoide é utilizado por um período de 3-5 dias,
não resulta em risco ao paciente. O uso de corticoides está contraindicado em casos
de pacientes com infecções virais ou fúngicas ativas, glaucoma primário, pacientes
com doenças psicóticas e pacientes com tuberculose.
ANALGESIA PREEMPTIVA
Como já mencionado, a cirurgia para exérese dos dentes inclusos pode causar um processo
inflamatório severo, em que é observado, frequentemente, no quadro pós-operatório, o
sintoma de dor, além de sinais de edema e trismo. Desta forma, a dor pós-operatória surge
com grande intensidade nas 12 horas iniciais, tendo seu pico máximo entre 3-5 horas após
o término da cirurgia.24,25
Sendo a dor pós-operatória um evento previsível em cirurgias bucais, a administração

pré-operatória de fármacos de ação anti-inflamatória e analgésica deve ser
considerada, já que tais medicamentos atuam minimizando o desconforto e a dor
pós-operatória quando são empregados com a finalidade de analgesia preemptiva.26

A analgesia preemptiva é uma modalidade de tratamento cujo princípio básico é a admi-
nistração de analgésicos antes da ocorrência de estímulos dolorosos, reduzindo ou
prevenindo a dor e diminuindo a dose analgésica requerida no pós-operatório, comparada
com a dose utilizada após a ocorrência do estímulo doloroso. Esse tratamento antinociceptivo
atenua ou previne o desenvolvimento da sensibilização central induzida pela cirurgia.
Uma das vantagens do emprego dos conceitos da analgesia preemptiva na clínica

diária é que, com a prevenção ou redução da memória da dor, as necessidades
analgésicas pós-trauma podem ser diminuídas, melhorando a qualidade da analgesia
oferecida ao paciente.27,28
Em uma análise comparativa entre o codatenTM e a nimesulida para analgesia preemptiva em

cirurgia de terceiros MIs, verificou-se que, no pós-operatório imediato, os pacientes apresentaram
menos dor sob o efeito da nimesulida quando comparada com o codatenTM.28
ANTIBIoTICOTERAPIA PROFILÁTICA
Os protocolos de indicação de antibioticoterapia profilática estão bem estabelecidos na litera-
tura nos pacientes suscetíveis a desenvolver endocardite bacteriana, não obstante, a grande
discussão gira em torno da indicação de protocolos de antibioticoterapia profilática
em pacientes saudáveis.
Nos casos em que o paciente apresenta uma infecção preexistente no sítio operatório,
por exemplo, pericoronarite ou abscesso, é preconizada a prescrição de antibióticos
no pré e pós-operatório, a fim de minimizar o potencial de contaminação e/ou
infecção no pós-operatório.
Os autores são concordantes de que a cavidade bucal é um ambiente potencialmente con-

taminado, sendo esperada uma taxa de infecção que pode chegar a 10%, de acordo com
Gil e Gil.11 Segundo Woolf e Chong,29 os procedimentos cirúrgicos em locais potencialmente
contaminados, contaminados ou infectados necessitam de antibioticoterapia profilática, este
fato seria, por si só, um motivo para seu uso em cirurgias de dentes inclusos.
Os profissionais que advogam contra o uso dos antibióticos no pós-operatório

baseiam-se em três argumentos principais: baixas taxas de infecção pós-operatória
em cirurgias bucais, seleção e aumento da resistência bacteriana e aparecimento
de reações adversas.11

Ren e Malmstron realizaram metanálise de ensaios clínicos randomizados a respeito da
prescrição de antibioticoterapia profilática. Os principais resultados encontrados foram: com
relação à incidência de infecção pós-operatória, esta ocorreu em 4% dos pacientes que re-
ceberam antibioticoterapia profilática contra 6,1% do grupo controle, sendo esta diferença
significante. Em relação à alveolite seca, a taxa de incidência no grupo que recebeu antibiótico
foi de 6,2% e de 14,4% no grupo controle, diferença estatisticamente significante. Nesse
estudo, os autores concluíram também que os antibióticos possuem maior eficácia quando
administrados no pré-operatório, sua utilização no pós-operatório não apresentou vantagens
significativas que justifiquem seu uso.11
O uso da profilaxia antibiótica é de escolha de cada cirurgião ou de determinada

escola, contudo, ao decidir realizá-la, deve-se utilizar o antibiótico contra um
determinado grupo de patógeno pelo menor tempo possível, antes que esse
patógeno colonize a ferida cirúrgica, com a principal intenção de diminuir o risco
de infecção pós-operatória.
A correta profilaxia depende de três fatores básicos: escolha do tipo e concentração do

antibiótico e o tempo correto para sua administração. A flora bacteriana patogênica já é bem
conhecida, devendo o antibiótico escolhido ser eficaz na eliminação desses microrganismos,
de preferência bactericida e espectro reduzido, para não alterar a microbiota residente. Desse
modo, a escolha recai sobre as penicilinas (amoxicilina 500mg), podendo ser substituídas pelas
lincosaminas (clindamicina 300mg) ou pelos macrolídeos (azitromicina 500mg). O último fator
a ser considerado é o momento oportuno para emprego do antibiótico.11
Sugere-se, como regime profilático, o seguinte esquema terapêutico: administração

de amoxicilina 2g por via oral (em dosagem única) 1 hora antes da cirurgia.
Dependendo da cirurgia, quantidade de osteotomia/ostectomia e odontossecção,
realiza-se o seguinte esquema terapêutico: 1g de amoxicilina, por via oral 1 hora
antes da cirurgia, continuada, com 500mg a cada 8 horas por cinco dias. Em casos
de pacientes alérgicos à penicilina, utilizam-se 600mg de cindamicina ou 500mg
de azitromicina, por via oral 1 hora antes da cirurgia, continuada por cinco dias a
cada 24 horas.

23. Pode ser considerada uma das principais funções da medicação prescrita no pré-operatório:
I – reduzir o edema pós-operatório.
II – reduzir a dor no trans e pós-operatório.
III – minimizar o risco de infecção da ferida cirúrgica.

A) Apenas a I.
B) Apenas a II.
C) Apenas a III.
24. Como agem os corticoides quando administrados no pré-operatório de cirurgias de

dentes inclusos?
25. A cirurgia para exérese dos dentes inclusos, pode causar um processo inflamatório severo,
em que é observado, frequentemente, no quadro pós-operatório, o sintoma de dor, além de
sinais de edema e trismo. Desta forma, a dor pós-operatória surge com grande intensidade
nas 12 horas iniciais, tendo seu pico máximo quantas horas após o término da cirurgia?
A) Após 2 horas.
B) Entre 3-5 horas.
C) Até 1 hora.
D) Entre 8-12 horas.
26. Qual é o princípio básico da analgesia preemptiva?

27. Sobre a antibioticoterapia profilática assinale a alternativa INCORRETA.
A) Nos casos em que o paciente apresenta uma infecção preexistente no sítio operatório,
por exemplo, pericoronarite ou abscesso, é preconizada a prescrição de antibióticos no
pré e pós-operatório, a fim de minimizar o potencial de contaminação e/ou infecção
no pós-operatório.
B) Segundo Woolf e Chong, os procedimentos cirúrgicos em locais potencialmente con-
taminados, contaminados ou infectados necessitam de antibioticoterapia profilática,
este fato seria, por si só, um motivo para seu uso em cirurgias de dentes inclusos.
C) Os profissionais que advogam contra o uso dos antibióticos no pós-operatório
baseiam-se em um principal argumento: as baixas taxas de infecção pós-operatória
em cirurgias bucais.
D) O uso da profilaxia antibiótica é de escolha de cada cirurgião ou de determinada
escola, contudo, ao decidir realizá-la, deve-se utilizar o antibiótico contra um deter-
minado grupo de patógeno pelo menor tempo possível, antes que esse patógeno
colonize a ferida cirúrgica, com a principal intenção de diminuir o risco de infecção
pós-operatória.
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
INSTRUMENTAL E SEQUÊNCIA CIRÚRGICA
Para que se possa obter êxito nos procedimentos cirúrgicos, é fundamental um bom plane-
jamento pré-operatório, que, via de regra, estará alicerçado em um criterioso exame clínico
e em uma correta solicitação e interpretação dos exames complementares. Outro fator de
crucial importância é o conhecimento anatômico das diferentes regiões maxilofaciais
que, além de atenuar o risco de acidentes e complicações trans e pós-operatórias, facilitará
o planejamento das incisões e o manuseio atraumático dos tecidos, o que favorece a preser-
vação da vitalidade e a boa cicatrização.
Devido às peculiaridades anatômicas da cavidade bucal, existe uma variedade de incisões,

ao passo que sua correta indicação desempenhará forte influência no êxito da cirurgia.2 A
seguir, será descrita cada etapa cirúrgica e os instrumentos utilizados:
 1º passo: incisão ou diérese;
 2º passo: descolamento mucoperiósteo;
 3º passo: afastamento do retalho;
 4º passo: ostectomia;
 5º passo: odontossecção;
 6º passo: remoção ou exérese do dente;
 7º passo: limpeza da cavidade;
 8º passo: suturas.

incisão ou Diérese
A diérese é o procedimento cirúrgico por meio do qual o cirurgião divide ou separa

os tecidos, objetivando acessar o osso alveolar subjacente ou o próprio dente quando
esse se encontra incluso ou submucoso.
Uma incisão bem planejada e executada resulta em poucos danos ao retalho obtido,
com melhor recuperação pós-operatória, menos dor e edema e melhor cicatrização.30 O pro-
cedimento de incisão deve compreender a mucosa e o periósteo, utilizando como material
o cabo de bisturi nº 3, lâminas de bisturi nº 15, 15c ou 12, dependendo do planejamento e
da área de incisão (Figuras 1A e 1B).
10 11 12 15
Figura 1 – Cabo de bisturi
nº 3 e as lâminas nº 10, 11,
12 e 15.30
Fonte: Arquivo de imagens
dos autores.
Uma série de fatores que devem ser levados em consideração para um correto pla-
nejamento das incisões:11
 utilizar sempre lâminas novas;
 incisar sempre de maneira firme e contínua, já que as incisões interrompidas causam
maior dano tecidual;
 incisar de maneira perpendicular à superfície, criando margens cruentas simétricas
que resultam em melhor reparo;
 manter uma distância segura de estruturas nobres, como vasos e nervos;
 o acesso deve ter suprimento sanguíneo próprio, permitir acesso ao tecido subjacente,
poder ser recolocado na posição original e poder ser mantido com sutura, evitando
incisões sobre as papilas gengivais e elevações ósseas.

São tipos de retalhos:
 linear;
 sucular (envelope ou gengival ou Maurel);
 triangular (Newmann modificada ou Mead);
 trapezoidal (Newmann);
 semilunar (Partsch);
 forma de U (Wassmund).
Os critérios para indicação do tipo de acesso devem ser pautados de acordo com a anatomia
regional e o caso abordado. A incisão sucular é apresentada nas Figuras 2A e 2B.
Figura 2 – A e B) Incisão sucular (envelope ou gengival

ou Maurel).
B Fonte: A) Freitas (2006).30 B) Arquivo de imagens dos autores.

A incisão triangular é apresentada nas Figuras 3A e 3B.
A B
Figura 3 – A e B) Triangular (Newmann modificada ou Mead).

Fonte: Freitas (2006).30
As Figuras 4A e 4B apresentam a incisão trapezoidal.
A
Figura 4 – A e B) Trapezoidal (Newmann).
Fonte: A) Freitas (2006).30 B) Arquivo dos autores.
DESCOLAMENTO MUCOPERIoSTEAL E AFASTAMENTO DO RETALHO

O descolamento mucoperiosteal para acesso dos dentes inclusos deve sempre ser de
espessura total, para permitir acesso ao osso subjacente e consequente visualização das
estruturas abordadas.
O descolamento deve ser realizado sempre apoiado em osso sadio, de forma

cuidadosa e atraumática, possuir uma extensão suficiente, evitando tensões
desnecessárias que podem ocasionar a laceração do retalho.
Ratifica-se a importância do conhecimento anatômico locorregional e de se respeitar o

periósteo, o que favorecerá a cicatrização e a recuperação no pós-operatório. Nesse passo ope-
ratório, serão utilizados os descoladores (Molt, Free, cureta de Molt) e o afastador de Minessota.

OSTEOTOMIA
Depois da avaliação clínica e radiográfica, incisão e afastamento adequado do retalho, o cirur-
gião deve avaliar a quantidade de osso a ser removido, a fim de possibilitar a execução
da próxima etapa cirúrgica, qual seja, a odontossecção ou a remoção do dente.
A decisão sobre a quantidade necessária depende principalmente do grau de

impacção do dente, número e curvatura das raízes e angulação do dente.11
O primeiro fator a ser discutido na osteotomia diz respeito à escolha do material utiliza-
do: cinzel e martelo, caneta de alta rotação ou peça de mão em baixa rotação. Essa escolha
depende da experiência do profissional e da sua escola de formação. Prefere-se a utilização
da caneta de alta rotação com irrigação contínua externa utilizando soro fisiológico 0,9%.
Não encontramos problema na utilização da peça reta, não obstante, somos

resistentes à utilização inadvertida do cinzel/martelo pelo extremo trauma psicológico
que esse instrumento vem a causar aos pacientes. Também contraindicamos a
utilização da água do equipo odontológico para refrigeração quando for utilizada a
caneta de alta rotação, pois entendemos que tal ação ocasiona a quebra da cadeia
asséptica indispensável para segurança no procedimento cirúrgico.
Para realização da osteotomia, utilizam-se preferencialmente as brocas carbide nº: 701,702,

06 e 08, sob irrigação contínua com soro fisiológico 0,9% estéril. A osteotomia requerida
para os terceiros MS é, na maioria das vezes, mais fácil de executar quando comparada aos
demais dentes inclusos. Raras são as vezes em que o profissional precisará utilizar brocas para
remoção óssea, uma vez que o tecido ósseo maxilar é menos denso.31
ODONTOSsECÇÃO E REMOÇÃO DO DENTE

Após a completa exposição da coroa do dente incluso, o cirurgião deve avaliar a necessidade
ou não de seccionar o dente. Frequentemente, utiliza-se a odontossecção, principalmente
para remoção dos terceiros MIs, caninos e pré-molares, pois entende-se que o sacrifício do
tecido ósseo não se justifica quando da remoção de um dente incluso. Adicionado a isso,
uma quantidade exagerada de osteotomia em detrimento da odontossecção ocasiona mais
dor e edema pós-operatório, maior tempo e dificuldade de cicatrização.

A odontossecção visa facilitar a remoção de um dente pela diminuição de áreas e zonas
retentivas do próprio dente pela sua fragmentação, bem como visa preservar tecido ósseo
hígido e estruturas anatômicas adjacentes. Chama-se atenção para o planejamento do local
da odontossecção, que é variável, de acordo com o posicionamento do dente incluso, e,
principalmente, a forma e o número das raízes.2 Para remoção do dente, o cirurgião utilizará
os elevadores (ou extratores) e/ou fórceps dentais.
Os elevadores (ou extratores) devem ser utilizados de forma criteriosa para não
ocasionar fraturas dentárias ou ósseas indesejadas, o movimento de alavanca deve
ser aplicado de forma perpendicular em relação ao longo eixo do dente, sendo
girada de maneira a deslocar o dente em relação ao seu eixo de saída.
LIMPEZA DA CAVIDADE E SUTURA

As etapas descritas anteriormente geram uma grande quantidade de remanescentes cirúrgi-
cos e alteram toda anatomia no local. Dessa forma, a higienização da cavidade cirúrgica e a
sutura desempenham fundamental importância no processo cicatricial, prevenção da infecção
e reposicionamento dos tecidos a sua posição anatômica. Desse modo, preconiza-se, ao
término da cirurgia, uma lavagem copiosa da loja cirúrgica e dos tecidos adjacentes,
utilizando soro fisiológico 0,9%, antes de realizar a sutura.
O preparo da cavidade compreende três etapas distintas:11

 curetagem e remoção do capuz pericoronário remanescente;
 limagem das margens ósseas;
 irrigação final com aspiração.
A finalização do procedimento cirúrgico ocorre com a instalação das suturas, que possuem
como funções primordiais a estabilização e a reanatomização das margens da ferida sufi-
cientes para assegurar uma correta cicatrização das bordas cruentas. Os principais objetivos
da sutura são:
 reposicionar os tecidos na posição original, ou em outra desejada, de maneira precisa
e atraumática;
 restituir a função e acelerar a cicatrização;
 reduzir os espaços anatômicos (espaço morto);
 promover hemostasia;
 estabilizar do coágulo;
 preservar a estética.
Outro fator crucial durante a sutura é a escolha de um fio ideal para o caso abordado,
se nylon ou seda, monofilamentar ou multifilamentar, reabsorvível ou não reabsorvível,
calibre ideal. Utiliza-se preferencialmente fio nylon, monofilamentar, não reabsovível de
espessura 4-0 ou 5-0 ou o fio reabsorvível vicryl, na espessura 3-0 ou 4-0.

As características de um fio ideal são: segurança no nó, resistência tênsil adequada,
fácil manuseio, causar baixa reação tecidual, não provocar ou manter infecção, ser
resistente ao meio ao qual atua e custo acessível.
Uma falha comum no fechamento da ferida usando suturas é a falta de medidas adequa-
das para o controle de tensão. É geralmente reconhecido que as altas tensões exercidas pelas
suturas e aplicadas às bordas da ferida podem conduzir a deiscência, rasgando as margens de
tecido mole, resultando em uma laceração e cicatrização por segunda intenção. Estes casos
de deiscência dos tecidos moles podem prolongar o tempo de cicatrização e aumentar a dor
e desconforto no pós-operatório.32
28. Complete a coluna com a sequência da abordagem cirúrgica dos dentes inclusos.
( ) Suturas.
( ) Incisão ou diérese.
( ) Ostectomia.
( ) Odontossecção.
( ) Afastamento do retalho.
( ) Descolamento mucoperiósteo.
( ) Limpeza da cavidade.
( ) Remoção ou exérese do dente.
29. Defina a diérese.
30. Cite 4 fatores que devem ser levados em consideração para um correto planejamento
das incisões cirúrgicas.

31. Assinale a alternativa correta quanto aos tipos de retalhos.
A) Linear.
B) Semilunar (Wassmund).
C) Forma de U (Partsch).
D) Sucular (Mead).
32. Depois da avaliação clínica e radiográfica, incisão e afastamento adequado do retalho,

o cirurgião deve avaliar a quantidade de osso a ser removido, a fim de possibilitar a exe-
cução da próxima etapa cirúrgica, qual seja, a odontossecção ou a remoção do dente.
Neste sentido, que fatores são levados em consideração no momento de decidir sobre
a quantidade óssea a ser extraída?
33. Sobre a limpeza da cavidade e sutura, assinale V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) Preconiza-se, ao término da cirurgia, uma lavagem copiosa da loja cirúrgica e dos
tecidos adjacentes, utilizando soro fisiológico 0,9%, antes de realizar a sutura.
( ) Segundo Nazareno Gil, o preparo da cavidade compreende duas etapas distintas:
curetagem e remoção do capuz pericoronário remanescente e irrigação final com
aspiração.
( ) A finalização do procedimento cirúrgico ocorre com a instalação das suturas, que
possuem como funções primordiais a estabilização das margens da ferida suficientes
para assegurar uma correta cicatrização das bordas cruentas.
( ) Uma falha comum no fechamento da ferida usando suturas é a falta de medidas
adequadas para o controle de tensão.

APROVEITAMENTO DOS DENTES INCLUSOS
TRANSPLANTES DENTAIS
Apesar de todos os avanços alcançados na Odontologia e de todas as medidas de saúde bucal
coletiva que visam prevenir a perda precoce dos dentes devido a problemas como doença
periodontal e cárie, infelizmente, sua prática ainda é rotineira naquela fatia menos esclare-
cida e com menor poder aquisitivo da população, sobretudo nos serviços públicos de saúde.
A mutilação de uma exodontia pode deixar sequelas físicas, funcionais e psicológicas,

que podem comprometer a saúde geral dos pacientes.2
A reposição dos dentes perdidos pode ser realizada por meio do uso de próteses fixas ou
removíveis, implantes dentários ou aparelhos ortodônticos. A maior limitação dessas alternati-
vas terapêuticas é o fator financeiro, pois nem sempre elas podem ser financiadas por todos os
pacientes. Desse modo, o transplante dental toma fundamental importância por representar
uma alternativa viável, exequível e que consegue atender a todas as camadas da população.
O transplante dentário autógeno é a movimentação cirúrgica de um dente – vital ou tratado

endodonticamente – do seu lugar original na cavidade bucal para outro lugar. Esse tipo de
transplante autógeno foi documentado pela primeira vez por Hale, sendo que os princípios
dessa técnica cirúrgica são praticamente os mesmos até os dias atuais.
O sucesso de transplantes de germe dentário depende da integridade da membrana

periodontal ou saco dentário; também é influenciado pela assepsia e técnica cirúrgica
atraumática, bem como pelo menor tempo de permanência extra-alveolar do
dente a ser transplantado.33,34 Além disso, deve-se considerar que a possibilidade
de transplante é aumentada pelo fato da odontogênese tardia de terceiros molares
em relação aos demais dentes.35,36
Há três maneiras de classificar o transplante dentário:33

 de acordo com a relação taxonômica entre o doador e o receptor (autógeno);
 de acordo com a relação anatômica entre a origem do dente doado e a localização
do transplante (isotópico);
 de acordo com a vitalidade do transplante (homovital).

O transplante dentário pode ser indicado em casos de ausência dentária congênita,
por perdas prematuras de molares permanentes, traumatismos, iatrogenias, perdas
dentárias ocasionadas por tumores e, ainda, quando o tratamento protético for
inviável por motivos socioeconômicos.
Quanto ao sucesso dos transplantes, ou seja, sua revascularização e reinervação, os prog-

nósticos mais favoráveis ocorrem em pacientes jovens, ou seja, em dentes com rizogênese
incompleta, pois há possibilidade de revascularização por meio do forame apical do dente
transplantado. Atualmente, nos mais de 900 casos de transplantes de terceiros MIs e MS para
alvéolos de primeiros molares, o sucesso alcançado foi superior a 95,0%. A não obturação
do conduto radicular favorece uma nova inserção das fibras do ligamento periodontal.33
A análise da literatura evidencia que diversos fatores interferem no sucesso dos trans-
plantes dentais. Assim, é essencial a correta seleção de casos, o emprego de técnica cirúrgica
atraumática, além de se instituir um método adequado de contenção. O tempo que o dente
permanece fora do alvéolo, o estado do alvéolo para o qual ele será transplantado, bem
como a integridade da membrana periodontal ou saco dental e a assepsia cirúrgica também
exercem influência no prognóstico.18
As principais indicações para realização de transplantes dentais autógenos estão

condicionadas a fatores relacionados com os dentes a serem substituídos:
 cáries extensas;
 reabsorção radicular;
 periodontite;
 fratura coronorradicular;
 agenesias;
 aplasias.
A maioria dos transplantes realizados é dos terceiros molares para alvéolo dos
primeiros molares sem a possibilidade de tratamento conservador.2
Alguns fatores precisam ser levados em consideração antes da indicação e realização

da cirurgia: os pacientes devem apresentar uma boa saúde geral, deve haver espaço
mesiodistal suficiente, não deve haver condição patológica aguda no sítio receptor, o
dente transplantado deve ser imobilizado e protegido no sítio do alvéolo, deve ser dada
atenção especial ao grau de desenvolvimento radicular do dente a ser implantado.

As contraindicações ao procedimento de transplante são aquelas situações em que for
possível o aproveitamento do dente a ser extraído (leito receptor), seja por meio da terapia
endodôntica, periodontal e/ou protética. Nesses casos, o transplante deve ser colocado
em última opção.
TRACIONAMENTO ORTOCIRÚRGICO
Outra opção de aproveitamento dos dentes inclusos é o tracionamento ortodôntico-cirúrgico.
Essa modalidade terapêutica visa à colocação de um dente incluso em sua posição ana-
tômica. Via de regra, consiste na associação de procedimentos cirúrgicos e ortodônticos,
sendo necessários um trabalho multidisciplinar e acompanhamento clínico e radiográfico
para finalização do caso.2 Existem várias técnicas descritas na literatura para realização das
desinclusões cirúrgico-ortodônticas:
 perfuração coronária;
 técnica do laço;
 colagem de pinos;
 colagem de botões ortodônticos.
A perfuração coronária consiste em fazer uma pequena perfuração atravessando o ân-

gulo incisal do dente, permitindo que um fio ortodôntico seja amarrado a ele e fixado com
resina composta.1 Há a desvantagem de, posteriormente, o dente necessitar de tratamento
restaurador, além do risco de exposições pulpares acidentais. A técnica do laço foi bas-
tante empregada antes do advento da colagem de bráquetes e consiste em laçar o dente
empregando fio ortodôntico, que é torcido, adaptando, assim, à região cervical da coroa,
facilitando a tração. Esta técnica não mais é utilizada por favorecer reabsorção na região do
colo dental, onde o fio é aplicado.
É preferível recobrir o dente incluso com retalho mucoperiosteal ao invés da exposição ci-
rúrgica da coroa ao meio bucal, dando ênfase para as técnicas de colagem direta com tela
ortodôntica e resina composta. Nos casos de inclusões retroalveolares profundas, realizam
transfixação junto à borda incisal da coroa. A ulectomia, geralmente, ocasiona a formação
bolsas periodontais, sendo frequente a ocorrência de recessões gengivais.37
Antes da colagem direta, um pino ou parafuso pode ser posicionado na coroa do dente não
irrompido e, em circunstâncias especiais, isso permanece como alternativa, ou então um
fio de ligadura pode ser colocado ao redor do acessório antes de o retalho ser posicionado
e suturado. A tração ortodôntica para trazer o dente impactado para o arco deve
começar o mais cedo possível após a cirurgia ou, não sendo possível, não demorar mais do
que 2 ou 3 semanas.38

O que existe sedimentado na literatura atualmente, no que tange às desinclusões
cirúrgico-ortodônticas, é que, quanto mais cedo for descoberta a impacção dos
dentes inclusos e o consequente pronto atendimento, melhor será o tratamento e
prognóstico do caso.
A exposição cirúrgica dos dentes inclusos deve ser a mais conservadora possível. Para
a escolha da técnica de tracionamento ortodôntico-cirúrgico, é necessário levar em conside-
ração a localização e a posição em que o dente incluso se encontra. Por fim, a melhor técnica
utilizada atualmente é a técnica fechada, cujo dente incluso, depois de colocado o dispositivo
para a extrusão, é recoberto com o retalho mucoperiostal, evitando problemas periodontais.
MANEJO DO PACIENTE NO PÓS-OPERATÓRIO
O pós-operatório corresponde ao período de tempo compreendido entre o término

da cirurgia e a plena recuperação clínica relativa às alterações determinadas pelo
ato cirúrgico.2
Toda manobra cirúrgica não está concluída com a sutura, e sim com a correta
orientação pós-operatória aos pacientes e, também, com a eliminação adequada
dos pontos após 5-7 dias.
Toda orientação pós-operatória possui fundamental importância, pois, somente com

sua perfeita execução e acompanhamento, a cirurgia terá o resultado esperado. Assim, além
de ser explicado corretamente ao paciente tudo aquilo que ele deverá fazer e seguir, deve-se
entregar estas mesmas orientações a ele, por escrito, para que ele possa seguir exatamente
tudo aquilo que foi aconselhado a fazer. São elas:
 aplicar bolsas de gelo na face, sobre o local operado durante 20 minutos, com 30
minutos de descanso, durante 48 horas, iniciando este procedimento imediatamente
após a cirurgia;
 retirar a gaze protetora da boca após 30 minutos;
 não fazer bochechos e não cuspir pelo menos durante as primeiras 48 horas, mantendo
unicamente a higienização bucal por meio da escovação dental;
 nas primeiras 48 horas, a alimentação deverá ser líquida, pastosa, fria, gelada, evitando-
-se alimentos de difícil mastigação;
 evitar exposição ao sol, excessos físicos, quando se deitar, posicionar-se sempre com
a cabeça mais elevada do que o resto do corpo;
 em casos de sangramento maior do que aquele considerado normal, febre alta, edema
excessivo, dor aguda, deve-se entrar em contato com o cirurgião;
 seguir rigorosamente os horários das medicações prescritas;
 se houver travamento da boca após o segundo dia, iniciar exercícios de abertura.

O não seguimento das orientações descritas pode comprometer o resultado da
cirurgia.
É extremamente importante que o cirurgião tenha registrados, em uma ficha clínica espe-
cífica, as observações pertinentes ao exame clínico pré-operatório, como história médica
do paciente, uso crônico de medicações e sinais vitais. Além disso, a descrição de todos os
passos operatórios, inclusive elencando as intercorrências, caso elas ocorram, e a medicação
prescrita tanto no pré quanto no pós-operatório, incluindo a menção das instruções dadas
ao paciente no pós-operatório.
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES
A remoção cirúrgica de terceiros molares pode resultar em uma série de complicações,
incluindo dor, trismo, edema, sangramento e alveolite.13 Algumas variantes têm sido rela-
cionadas às complicações, entre elas, a idade do paciente, o uso de contraceptivos orais, a
posição do dente, a experiência do cirurgião e o tempo de cirurgia.
Atenção aos detalhes cirúrgicos, incluindo o preparo do paciente, assepsia,

manejo cuidadoso dos tecidos, controle da força aplicada com o instrumental,
controle da hemostasia e adequadas instruções pós-operatórias reduzem o
índice de complicações.39 Outras formas de prevenir ou reduzir complicações
têm sido preconizadas, como o uso de antibióticos, anti-inflamatórios, agentes
antifibrinolíticos e clorexidina. Considera-se que a melhor e mais fácil maneira
de tratar uma complicação é prevenir que ela aconteça, no entanto, uma vez
identificada, esta deverá ser efetivamente tratada.
É preciso esclarecer que, mesmo com um excelente exame clínico e consequente adequado
planejamento cirúrgico, as complicações e os acidentes eventualmente ocorrem. Po-
rém, nesses casos, o acidente ou a complicação eram previsíveis, o que torna muito mais
fácil controlá-los. Outro fator importante é que a inexperiência do profissional ocasiona
um aumento na incidência de acidentes e complicações cirúrgicas, desse modo, o clínico
deve avaliar com perspicácia sua experiência e habilidades antes de se propor a realizar o
procedimento cirúrgico.

Para que se possa reduzir a incidência de acidentes e complicações, é necessário fazer
um exame clínico minucioso, planejamento adequado e seguir todos os princípios
cirúrgicos básicos, como assepsia, boa visibilidade do campo operatório, afastamento
dos tecidos moles (incluindo lábio, língua, bochecha e os retalhos confeccionados),
boa técnica anestésica, correta incisão, manuseio atraumático dos tecidos, completo
fechamento da ferida cirúrgica e hemostasia. A violação desses princípios leva a um
aumento da incidência e gravidade das complicações cirúrgicas.13
Os principais acidentes e complicações descritos na literatura durante a remoção dos

dentes inclusos são:2,13
 fraturas dentárias;
 fraturas ósseas alveolares e da tuberosidade maxilar;
 fraturas mandibulares;
 fraturas de dentes adjacentes;
 fraturas de instrumental;
 luxação e avulsão de dentes adjacentes;
 hemorragia trans e pós-operatória;
 infecções e abscessos tardios;
 luxação de articulação temporomandibular (ATM);
 parestesia;
 alveolite;
 comunicação com o seio maxilar;
 penetração de dente/raiz no seio maxilar;
 penetração de dente na fossa infratemporal;
 comunicação com a cavidade nasal;
 aspiração/deglutição de dentes extraídos ou corpos estranhos;
 enfisemas;
 deslocamentos dentários para espaços anatômicos vizinhos;
 lesão de tecidos moles.
Dados da literatura mostram que a média de acidentes e complicações em cirurgia bucal,

em geral, gira em torno de 5% (os mais frequentes são alveolite, abscessos, hemorragia e
parestesia). Portanto, as taxas de complicações devem ser monitoradas e mantidas dentro
desse limite.
Índices muito acima de 5% requerem atenção especial e revisão sistemática dos

protocolos cirúrgicos do pré, trans e pós-operatórios, pois algum fator desconhecido
pode estar interferindo negativamente no ato cirúrgico.
Oliveira1 e colaboradores avaliaram 159 exodontias cirúrgicas de dentes inclusos. Como

resultado, concluíram que 30 apresentaram algum tipo de acidente ou complicação, sendo
27 complicações e dois acidentes cirúrgicos.

Dor, edema, trismo e sangramento são complicações esperadas após remoção
cirúrgica de terceiros molares e, apesar de transitórias, são fontes de ansiedade para
o paciente,39 sendo seu controle parte essencial para o sucesso da cirurgia bucal.
Um detalhe importante é que o paciente também tem a sua parcela de responsabilidade com o
sucesso do tratamento e minimização dos riscos, pois ele deve seguir adequadamente as
recomendações pós-operatórias. Exemplos clássicos são os pacientes com péssima higiene
bucal e/ou tabagistas. Estes pacientes precisam melhorar a higienização e não fumar no pós-
operatório, pois, sabidamente, a não obediência a essas recomendações aumenta os índices
de infecções e hemorragias pós-exodontia.
Hoje, graças aos conhecimentos de assepsia, antissepsia, anestesia local, emprego

das imagens radiográficas, dos antibióticos, além de técnicas requintadas, a cirurgia
está capacitada a intervir com segurança, de modo a reduzir grandemente o número
de acidentes e complicações. Estes acidentes ficam somente restritos à falta de
conhecimento de determinados profissionais. Apesar deste conhecimento, qualquer
descuido ou inobservância de técnica poderá causar acidentes com consequências
graves, bem como as suas resultantes complicações.
Para maior facilidade de exposição, serão chamados de acidentes aqueles que

ocorrerem durante o ato cirúrgico; de complicações, aquelas ocorrências que vêm
a surgir após algum tempo da realização do ato operatório, ou ainda no pós-
operatório.1
34. Quais são as três maneiras de classificar o transplante dentário, segundo Marzola?

35. Existem várias técnicas descritas na literatura para realização das desinclusões cirúrgico-
ortodônticas. Cite duas delas.
36. Toda manobra cirúrgica não está concluída com a sutura, e sim com a correta orientação
pós-operatória aos pacientes e, também, com a eliminação adequada dos pontos
A) após 2-4 dias.
B) após 3-5 dias.
C) após 5-7 dias.
D) após 6-8 dias.
37. São orientações pós-operatórias, EXCETO:

A) aplicar bolsas de gelo na face sobre o local operado durante 20 minutos, com 30
minutos de descanso, durante 48 horas, iniciando este procedimento 12 horas após
a cirurgia.
B) retirar a gaze protetora da boca após 30 minutos.
C) não fazer bochechos e não cuspir pelo menos durante as primeiras 48 horas, somente
lavando a boca com solução antisséptica (digluconato de clorexidina 0,12%).
D) nas primeiras 48 horas, a alimentação deverá ser líquida, pastosa, fria, gelada,
evitando-se alimentos rígidos e de difícil mastigação.
38. São acidentes e complicações descritos na literatura durante a remoção dos dentes
inclusos:
I – Infecções e abscessos tardios.
II – Luxação de ATM.
III – Penetração de dente/raiz no seio maxilar.
IV – Penetração de dente na fossa infratemporal.

A) Apenas a I e a II.
B) Apenas a I e a IV.
C) Apenas a II e a III.
D) A I, a II, a III e a IV.

39. Dados da literatura mostram que a média de acidentes e complicações em cirurgia bucal
em geral gira em torno de
A) 5%.
B) 7%.
C) 9%.
D) 11%.
40. Em que sentido é correto afirmar que o paciente tem a sua parcela de responsabilidade
com o sucesso do tratamento e minimização dos riscos?
CASO CLÍNICO 1
As Figuras 5A-7 ilustram o caso clínico 1.
A B
Figura 5 – A e B) Incisivo central superior incluso horizontalmente em grande proximidade com a
cavidade nasal.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Caso operado no curso de cirurgia da ABO-PE.

Figura 6 – Acesso cirúrgico.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Caso operado
no curso de cirurgia da ABO-PE.
Figura 7 – Dente removido após

odontossecção.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
Caso operado no curso de cirurgia da
ABO-PE.
41. Qual é o tipo de acesso cirúrgico preconizado para o caso clínico 1?

A) Acesso de Mead.
B) Acesso de Newman.
C) Acesso sucular ou Maurel.
D) Acesso Avelanal.

CASO CLÍNICO 2
As Figuras 8-10 ilustram o caso clínico 2.
Figura 8 – Canino incluso horizontalmente

em grande proximidade com estruturas no-
bres como a cavidade nasal e o seio maxilar.
Figura 10 – Fragmentos dentários removidos, após

Figura 9 – Acesso cirúrgico - Maurel ou Sucular. odontossecção.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.

42. Quais são os principais cuidados no transoperatório para minimizar os riscos de acidentes
e complicações no caso clínico 2?
CASO CLÍNICO 3
Figura 11 – Terceiro e quarto molar

na região do elemento 28.

Figura 12 – Exérese cirúrgica do terceiro e quarto Figura 13 – Sutura.
molar. Fonte: Arquivo de imagens dos autores.
43. Qual é o tipo de acesso cirúrgico preconizado para o caso clínico 3?

A) Envelope ou sucular.
B) Newmann ou Mead.
C) Retalho de espessura parcial.
D) Acesso linear.

CASO CLÍNICO 4
Figura 14 – Fragmento radicular,

deslocado para o interior do seio
maxilar direito após tentativa de
exodontia do elemento 18.
ABO-PE.
Raiz
Figura 15 – Imagem tomográfica do fragmento

radicular no interior do seio maxilar.
Fonte: Arquivo de imagens dos autores. Caso operado
no curso de cirurgia da ABO-PE.
Figura 16 – Sutura.
ABO-PE.

44. Qual acidente cirúrgico ocorreu no caso clínico 4?
A) Rinorreia.
B) Fratura de instrumento.
C) Hemorragia alveolar.
D) Intrusão de um fragmento radicular para o interior do seio maxilar.
45. Qual conduta deve-se adotar nesses casos?
CASO CLÍNICO 5
Figura 17 – Dente 48 semi-incluso,

mesioangulado, impactado na face
distal do elemento 47.

Figura 18 – Acesso cirúrgico. Figura 19 – Odontossecção.
Figura 20 – Dente removido. Figura 21 – Sutura.


46. Cite todos os passos operatórios para execução do caso clínico 5.
CONCLUSÃO
Pode-se observar que é cada vez mais prevalente os pacientes procurarem os profissionais
buscando tratamento para os dentes inclusos. Fato talvez explicado pelas modificações do
sistema estomatognático no decorrer da evolução dos seres humanos, devido à diminuição
da sua demanda funcional graças à adoção de técnicas para facilitar a alimentação dos
homens. Com isso, ocorreram alterações em todos os componentes deste sistema e, em
particular, nos dentes e na base óssea, houve uma redução no tamanho dos maxilares e na
quantidade de dentes.
Desse modo, o cirurgião deve estar apto técnica e cientificamente, a fim de diagnosticar e
tratar as inclusões dentárias. Importa enfatizar a importância do conhecimento de todos os
critérios de indicação e contraindicação, sinonímia, conduta pré e pós-operatória, técnica
e tática cirúrgica que, em conjunto, terão papel fundamental no êxito do caso abordado,
atenuando as chances da ocorrência de acidentes e complicações cirúrgicas.

Respostas às atividades e comentários
Atividade 1
Resposta: D
Comentário: Os terceiros molares são os dentes que mais frequentemente se encontram
inclusos: inferiores (35%) e superiores (34%), seguidos dos caninos (9%), pré-molares man-
dibulares, pré-molares maxilares e segundos molares.
Atividade 3
Resposta: D
Comentário: As causas locais são representadas por obstruções mecânicas, como falta de
espaço, fibrosamento dos tecidos moles ou condensação óssea na região, desvio da trajetória
de erupção, degenerações teciduais, anomalias próprias do dente (dilaceração radicular e
macrodontia, por exemplo); patologias císticas e tumorais também contribuem para ocor-
rência das inclusões, podendo causar impedimento da erupção e deslocamento dos dentes
para posições atípicas.
Atividade 6
Resposta: D
Atividade 8
Resposta: B
Comentário: Quando um dente incluso e/ou impactado encontra-se imerso completamente
no processo alveolar, o saco folicular associado com o elemento dentário quase sempre tam-
bém se encontra retido. Como regra, se o espaço folicular em volta da coroa de um dente é
superior a 3mm, deve-se levantar a hipótese de degeneração cística do capuz pericoronário.
Atividade 11
Resposta: B
Comentário: O processo que ocasiona a reabsorção radicular ainda não está bem definido,
mas aparenta ser similar ao processo de reabsorção que os dentes decíduos sofrem durante
a erupção dos dentes permanentes.
Atividade 13
Resposta: C
Comentário: A pericoronarite pode se apresentar como uma infecção leve, moderada ou
grave, requerendo hospitalização do paciente. De acordo com a intensidade do quadro, o
tratamento e a conduta profissional irão variar. Nas formas leve e moderada, a pericorona-
rite consiste em um edema tecidual localizado e doloroso, sem sinais sistêmicos de infecção
como febre e astenia.

Atividade 14
Resposta: D
Comentário: As contraindicações para remoção dos dentes inclusos envolvem, primariamente,
as condições físicas, fisiológicas e senilidade do paciente.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A idade avançada proporciona um aumento na densidade e calcificação óssea,
o que acaba ocasionando menor elasticidade e flexibilidade da estrutura óssea.
Atividade 17
Resposta: C
Atividade 18
Resposta: 1 – 3 – 2
Atividade 21
Resposta: 4 – 2 – 3 – 1 – 6 – 5
Atividade 23
Resposta: D
Atividade 25
Resposta: B
Atividade 27
Resposta: C
Comentário: Os profissionais que advogam contra o uso dos antibióticos no pós-operatório
baseiam-se em três argumentos principais: baixas taxas de infecção pós-operatória em cirur-
gias bucais, seleção e aumento da resistência bacteriana e aparecimento de reações adversas.
Atividade 28
Resposta: 8 – 1 – 4 – 5 – 3 – 2 – 7 – 6

Atividade 31
Resposta: A
Comentário: São tipos de retalhos: linear; sucular (envelope ou gengival ou Maurel); trian-
gular (Newmann modificada ou Mead); trapezoidal (Newmann); semilunar (Partsch); forma
de U (Wassmund).
Atividade 33
Resposta: V – F – F – V
Comentário: Segundo Nazareno Gil, o preparo da cavidade compreende três etapas distintas:
curetagem e remoção do capuz pericoronário remanescente, limagem das margens ósseas e
irrigação final com aspiração. A finalização do procedimento cirúrgico ocorre com a instalação
das suturas, que possuem como funções primordiais a estabilização e a reanatomização das
margens da ferida suficientes para assegurar uma correta cicatrização das bordas cruentas.
Atividade 36
Resposta: C
Atividade 37
Resposta: A
Comentário: Aplicar bolsas de gelo na face, sobre o local operado durante 20 minutos, com
30 minutos de descanso, durante 48 horas, iniciando este procedimento imediatamente
após a cirurgia.
Atividade 38
Resposta: D
Atividade 39
Resposta: A
Atividade 41
Resposta: C
Comentário: Para acesso do palato, sempre será preconizado o acesso sucular ou Maurel.
Atividade 42
Resposta: Deve-se agir com bastante cautela na osteotomia e odontossecção por causa da
proximidade do elemento incluso a estruturas nobres, como fossa nasal e seio maxilar.

Atividade 43
Resposta: B
Comentário: Pela profundidade de inclusão, preconiza-se a realização de uma incisão rela-
xante adicionalmente à incisão sucular, a fim de facilitar a visualização da cavidade cirúrgica.
Atividade 44
Resposta: D
Comentário: Ocorreu a intrusão de um fragmento radicular após tentativa de remoção do
elemento 18.
Atividade 45
Resposta: Deve-se proceder sempre com a remoção do fragmento radicular através do acesso
cirúrgico de Caldwell-Luck na parede anterior do seio maxilar e antibioticoterapia adjuvante.
Atividade 46
Resposta: Anestesia; incisão ou diérese; descolamento mucoperiosteal de espessura total;
osteotomia; odontossecção; exodontia do elemento; limpeza da cavidade cirúrgica; sutura e
prescrição medicamentosa; orientações e recomendações pós-operatórias.
REFERÊNCIAS
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Como citar este documento
Vasconcellos RJH, Oliveira DM, Freitas GB. Abordagem cirúrgica dos dentes inclusos. In: As-
sociação Brasileira de Odontologia; Pinto T, Vasconcellos RJH, Prado R, organizadores. PRO-
-ODONTO CIRURGIA Programa de Atualização em Odontologia Cirúrgica: Ciclo 8. Porto Alegre:
Artmed Panamericana; 2015. p. 45-106 . (Sistema de Educação Continuada a Distância; v. 4).
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ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

Book · June 2020

George Borja de Freitas Ricardo José De Holanda Vasconcellos

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Prevenção da cárie dentária

Prevenção da doença periodontal

Prevenção da fratura mandibular

Prevenção do apinhamento dental

Dentes inclusos sob próteses

46 ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

Medicação pré-operatória Analgesia preemptiva

Odontossecção e remoção do dente

Limpeza da cavidade e sutura

Casos clínicos Caso clínico 3

| PRO-ODONTO CIRURGIA | Ciclo 8 | Volume 4 | 47

Terceiros MIs 37,28

Em um estudo de 3.874 radiografias, Dachi e Howell5 observaram que a incidência de pacientes

48 ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

As causas locais são representadas por obstruções mecânicas, por exemplo:8-10

É grande o dilema do cirurgião-dentista sobre se deve indicar a cirurgia de um dente

A indicação da remoção de terceiros molares assintomáticos é muito controversa, o cirurgião

| PRO-ODONTO CIRURGIA | Ciclo 8 | Volume 4 | 49

Antes de optar pela exérese cirúrgica de caninos, pré-molares e incisivos inclusos,

1. Quais os grupos de dentes encontram-se mais frequentemente inclusos?

50 ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

4. Por que a indicação da remoção de terceiros molares assintomáticos é muito controversa?

PREVENÇÃO DA CÁRIE DENTÁRIA

A cárie dentária é uma doença multifatorial dependente da presença da placa bacteriana,

A cárie pode aparecer na superfície oclusal do terceiro molar ou na superfície de

Estudos científicos de Shugars e colaboradores12 têm mostrado maior prevalência de cárie

| PRO-ODONTO CIRURGIA | Ciclo 8 | Volume 4 | 51

PREVENÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL

Dentes erupcionados próximos a dentes inclusos são predispostos à doença

Em 2007, a Associação Americana de Cirurgiões Bucomaxilofaciais (AAOMS) desenvolveu

O problema periodontal que resulta da impacção do terceiro molar é especialmente

PREVENÇÃO DE CISTOS E TUMORES ODONTOGÊNICOS

52 ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

Um estudo relevante realizado por Guven e colaboradores14 analisou retrospectivamente 9.994

Conclui-se que ausência de sintomatologia e de alterações nos aspectos radiográficos

PREVENÇÃO DA FRATURA MANDIBULAR

| PRO-ODONTO CIRURGIA | Ciclo 8 | Volume 4 | 53

Se a fratura mandibular se encontra na área de um terceiro molar impactado,

PREVENÇÃO DO APINHAMENTO DENTAL

54 ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

Quais estão corretas?

7. Em 2007, a AAOMS desenvolveu um trabalho intitulado “White paper on third molar

| PRO-ODONTO CIRURGIA | Ciclo 8 | Volume 4 | 55

Assinale a alternativa que contém a sequência correta.

9. Qual é a relação entre o terceiro molar mandibular incluso e a fratura mandibular?

DENTES INCLUSOS SOB PRÓTESES

56 ABORDAGEM CIRÚRGICA DOS DENTES INCLUSOS

TRATAMENTO DE DORES SEM ORIGEM APARENTE

Não se pode indicar o procedimento de exérese cirúrgica do elemento dentário

PREVENÇÃO DA REABSORÇÃO RADICULAR

Após a remoção dos dentes impactados, as reabsorções pequenas tendem a estabilizar

| PRO-ODONTO CIRURGIA | Ciclo 8 | Volume 4 | 57

A pericoronarite é uma infecção do tecido mole que recobre a coroa de um dente

A pericoronarite pode se apresentar como uma infecção leve, moderada ou grave,

Nas formas leve e moderada, a pericoronarite consiste em um edema tecidual localizado