Eu (nome completo), portador do RG ........................., declaro que recebi da empresa
(nome da empresa) inscrita no CNPJ ................./..........., estabelecida na (endereço completo), o valor de R$ (valor numeral e por extenso) referente ao período de (data acordada), conforme acordado em contrato vigente com a empresa.
CIDADE, DIA de MÊS de ANO
___________________________________________ Nome completo