FICHA DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO

INDIVIDUAL (E.P.I.) E UNIFORMES/TERMO DE

RESPONSABILIDADE

Nome: Empresa:
Função: CNPJ:

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu........................................................................................, declaro para os

devidos fins, que recebi da empresa acima identificada, para ser usado no
desempenho de minhas funções, o (s) E.P.I (s) e Uniforme( s) adequado (s),
conforme abaixo descrito, estando treinado quanto ao uso, conservação e guarda, e
que devo utilizá-los apenas para a finalidade à que se destinam. Também estou
ciente que o uso do (s) E.P.I. (s) abaixo descrito (s) é obrigatório, e o não uso,
implicará em insubordinação, sujeita a sanções disciplinares previstas na legislação
vigente. Estou ciente, também, que é minha obrigação comunicar o meu superior
imediato, sobre qualquer alteração que torne o meu E.P.I. impróprio para o uso.
Fui orientado e treinado conforme CLT, lei nº 6.514 Cap. V Artigo 157 e 158, e
norma regulamentadora NR 06, inclusive, sobre os riscos a que estou exposto pelo
não uso do Equipamento de Proteção Individual. A minha assinatura ou rubrica
aposta no local indicado nesta ficha, confirmam a minha concordância com o já
exposto.

Data de Data de
Qtde E.P.I. C.A. Assinatura
Entrega Devolução