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realizar a colposcopia com biopsia dirigida, única forma de se fazer diagnóstico
definitivo desta patologia, para então ser instituída a terapêutica adequada.
O HPV pode ser transmissível tanto sexualmente quanto através de
instrumental não adequadamente esterilizado. "Pode-se transmitir o HPV, por
exemplo, em um exame ginecológico de rotina. Daí a importância das pessoas
procurarem centros médicos confiáveis", destaca.
O HPV também pode manifestar-se em pacientes com baixa imunidade,
pessoas mais sujeitas a desenvolverem a doença, e também em gestantes,
pois a gravidez favorece o desenvolvimento das lesões, mas a contaminação
fetal durante a gravidez é pouco provável. Alguns especialistas defendem a
cesariana como forma de evitar a contaminação ao nascimento.
Figura: Infecção que causa verrugas em diversas partes do corpo, dependendo do tipo
do vírus.
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1. Agente Etiológico
Papilomavirus Humano (HPV) - DNA vírus. O vírus do papiloma humano (HPV)
é uma doença sexualmente transmissível comum ou condilomas acuminados
são apenas uma das manifestações da infecção pelo vírus do grupo HPV e
estão relacionadas com os tipos 6,11 e 42, entre outros. Alguns tipos (2, 4, 29 e
57) causam lesões nas mãos e pés (verrugas comuns). Existem mais de 100
tipos diferentes de HPV, e homens e mulheres podem contrair a infecção por
HPV. A maioria das pessoas não apresenta nenhum sintoma ao ser infectado e
é capaz de se livrar da infecção por conta própria. No entanto, eles ainda
podem ser reinfectados com o mesmo tipo de HPV ou com um tipo diferente de
HPV e, em algumas pessoas, a infecção por HPV persiste.
O espectro das infecções pelos HPV é muito mais amplo do que se conhecia
até poucos anos atrás e inclui também infecções subclínicas (diagnosticadas
por meio de peniscopia, colpocitologia, colposcopia e biópsia) e infecções
latentes (só podem ser diagnosticadas por meio de testes para detecção do
vírus). Alguns trabalhos médicos referem-se à possibilidade de que 10-20% da
população feminina sexualmente ativa possa estar infectada pelos HPV. A
principal importância epidemiológica destas infecções deriva do fato que do
início da década de 80 para cá, foram publicados muitos trabalhos
relacionando-as ao câncer genital, principalmente feminino.
Os tipos de HPV são classificados como de alto ou baixo risco com base no
fato de sua persistência levar ao câncer. - Pacientes com sistema imunológico
suprimido correm maior risco de complicações relacionadas ao HPV. Eles são
mais propensos a contrair vários tipos de HPV e ter infecções mais persistentes
que podem levar a lesões pré-cancerosas ou câncer, que são difíceis de tratar
e frequentemente recorrem.
O HPV está associado a lesões genitais pré- malignas e malignas. Sorotipos de
alto risco, como causam carcinoma do colo do útero. O HPV também está
associado ao desenvolvimento de carcinoma da vulva, vagina e pênis.
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2. Epidemiologia
O risco geral estimado para a exposição à infecção pelo HPV é de 15% a 25%
a cada nova parceria sexual. A maioria das pessoas sexualmente ativas deve
ser infectada em algum momento de sua vida. Mulheres no início da atividade
sexual e que se mantiveram com uma única parceria apresentaram risco de
contrair HPV de 28,5% ao final do primeiro ano e de 50% ao final do terceiro
ano. Geralmente, as infecções são assintomáticas. Aproximadamente 1% a 2%
da população infectada desenvolverá verrugas anogenitais e cerca de 2% a 5%
das mulheres cursarão com alterações na colpocitologia oncótica. A
prevalência da infecção é maior em mulheres com menos de 30 anos de idade,
sendo que a grande maioria das infecções por HPV em mulheres (sobretudo
nas adolescentes) tem resolução espontânea em um período aproximado de
até 24 meses. A proporção de aquisição de uma nova infecção por HPV em
mulheres diminui com a idade; já entre os homens, a proporção de adquirir
nova infeção não se altera, permanecendo alta durante toda a vida. Entretanto,
uma vez adquirida a infecção por HPV, sua duração média parece ser similar
entre homens e mulheres. Estudo realizado em 26 capitais brasileiras e no
Distrito Federal, que incluiu 6.387 mulheres com idade média de 21,6 anos,
identificou prevalência de HPV de 53,6%. Os tipos de HPV que infectam o trato
anogenital podem ser de baixo ou alto risco oncogênico. Os tipos que
pertencem ao grupo de baixo risco (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72 e 81)
ocorrem, frequentemente, em lesões benignas e lesões intraepiteliais
escamosas de baixo grau. Os tipos de HPV do grupo de alto risco (16, 18, 31,
33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e 82) ou oncogênicos estão
frequentemente associados a lesões intraepiteliais escamosas de alto grau e
aos carcinomas. É importante salientar que cerca de 85% das lesões de baixo
grau contêm HPV do grupo oncogênico Embora o grupo de alto risco seja mais
prevalente (em torno de 80%), apenas 20% desses persistem, podendo causar
lesões de alto grau com potencial de progressão para o câncer cervical.
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Os percentuais podem variar de acordo com a idade, região geográfica
pesquisada, característica da população e metodologia. Além disso, existe um
grupo de pessoas que apresenta, simultaneamente, infecção por HPV de
ambos os grupos, de baixo e de alto risco (cerca de 30% dos infectados), As
pessoas vivendo com HIV referem maior frequência de infecções múltiplas,
verrugas anogenitais, lesões intraepiteliais e neoplasias anogenitais
decorrentes da infecção por HPV. Estes dados foram confirmados no Brasil, em
estudo de Miranda et al., sendo encontrada prevalência de 28,4% de HPV de
alto risco, além de associação com anormalidades citológicas, idade menor de
35 anos e uso de drogas ilícitas.
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ou integrar-se ao DNA da mesma. Após seu estabelecimento, o vírus inicia sua
replicação, chegando ao número aproximado de 50 a 100 epissomos por
célula, sendo que quando a célula basal se divide, distribui os epissomos do
HPV entre as células-filhas também. Já no que se refere aos vírus HPV de alto
risco oncogênico, seu genoma tende a se integrar ao genoma da célula
hospedeira, através da abertura das suas fitas de DNA circular e algumas
deleções que permitem esta integração. Com isso, o vírus impede a parada do
ciclo celular, levando à proliferação indiscriminada das células do epitélio,
dando origem a uma linhagem de células anormais. O vírus replica o genoma
epissomal em baixos números nas células basais, com multiplicação viral ativa
e expressão de genes estruturais (L1 e L2) apenas no epitélio diferenciado, o
que ajuda o HPV a escapar da resposta imunológica. Ele estimula a
multiplicação das células, até mesmo nas camadas diferenciadas superiores do
epitélio. Portanto, ele leva à hiperplasia, resultando em lesões mucosas
brancas hiperplásticas ou verrugas exofíticas ou endofíticas na pele.
pelo HPV. São tumores induzidos por vírus pleomórficos, que acometem
genital e mucosa oral e laríngea. Todos os tipos de HPV tem importância para a
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“Algum tipo de vírus tem um potencial oncogênico de desenvolver câncer maior
do que os outros (HPV tipo 16, 18, 45 e 56).”
Transmissão
A transmissão se dá predominantemente por via sexual, mas existe a
possibilidade de transmissão vertical (mãe/feto), através da saliva, de
autoinfecção e de infecção por perfuração ou corte com objetos contaminados
pelo HPV. Em 90% dos casos, o HPV é transmitido pela atividade sexual, que
inclui: Contato sexual íntimo (vaginal anal e oral).
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Período de Incubação
É importante ressaltar que o seu uso, apesar de prevenir a maioria das DSTs,
não impede totalmente a infecção pelo HPV, pois, frequentemente as lesões
estão presentes em áreas não protegidas pela camisinha. Na presença de
infecção na vulva, na região pubiana, perineal e perianal ou na bolsa escrotal, o
HPV poderá ser transmitido apesar do uso do preservativo. A camisinha
feminina, que cobre também a vulva, evita mais eficazmente o contágio se
utilizada desde o início da relação sexual.
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4. Sinais e sintomas
A infecção pelo HPV não apresenta sintomas na maioria das pessoas. Em
alguns casos, o HPV pode ficar latente de meses a anos, sem manifestar sinais
(visíveis a olho nu), ou apresentar manifestações subclínicas (não visíveis a
olho nu).
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Lesões clínicas – apresentam-se como verrugas na região genital e no
ânus (denominadas tecnicamente condilomas acuminados e popularmente
conhecidas como "crista de galo", "figueira" ou "cavalo de crista"). Podem ser
únicas ou múltiplas, de tamanho variável, achatadas ou papulosas (elevadas e
sólidas). Em geral, são assintomáticas, mas pode haver coceira no local. Essas
verrugas, normalmente, são causadas por tipos de HPV não cancerígenos.
Lesões subclínicas (não visíveis ao olho nu) – podem ser encontradas nos
mesmos locais das lesões clínicas e não apresentam sinais/sintomas. As
lesões subclínicas podem ser causadas por tipos de HPV de baixo e de alto
risco para o desenvolvimento de câncer.
Podem acometer vulva, vagina, colo do útero, região perianal, ânus, pênis
(geralmente na glande), bolsa escrotal e/ou região pubiana. Menos
frequentemente, podem estar presentes em áreas extragenitais, como
conjuntivas e mucosas nasais, oral e laríngea.
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O vírus do papiloma humano (HPV) é uma doença sexualmente transmissível
comum. Existem mais de 100 tipos diferentes de HPV, e homens e mulheres
podem contrair a infecção por HPV. • A maioria das pessoas não apresenta
nenhum sintoma ao ser infectado e é capaz de se livrar da infecção por conta
própria. No entanto, eles ainda podem ser reinfectados com o mesmo tipo de
HPV ou com um tipo diferente de HPV.
A maioria das pessoas não exibem sinais e sintomas da infecção por
papilomavírus humano (HPV), mas em algumas pessoas pode causar
problemas de saúde graves, mas alguns sim.
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5. Diagnóstico
O diagnóstico do HPV pode ser conseguido por meio de exame urológico
(pênis); ginecológico (vulva) e dermatológico (pele), e Exame de Prevenção
(Papanicolau).
Diagnóstico laboratorial
Colposcopia
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acético a 2%, resulta no aparecimento de áreas coradas em azul.
Citopatologia
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Papanicolau criou uma nomenclatura
que procurava expressar se as
células observadas eram normais ou
não, atribuindo-lhes uma
classificação, em que a classe I
indicava ausência de células atípicas
ou anormais; II citologia atípica, mas
sem evidência de malignidade; III,
citologia sugestiva
mas não conclusiva, de malignidade;
IV, citologia fortemente sugestiva de
malignidade; e V, citologia conclusiva
de malignidade.
No sistema de Bethesda as
anormalidades citológicas são
classificadas como lesões
intraepiteliais escamosas de baixo
grau (LSIL), correspondendo às
anormalidades citológicas brandas, e
lesões intraepiteliais escamosas de
alto grau (HSIL), incluindo as
anormalidades mais graves.
Figura - Condiloma acuminado no pênis (A), na vagina (B) e na região perianal (C).
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Histopatologia
Microscopia eletrônica
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Imunocitoquímica
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uma determinada camada da epiderme ou do tumor.
6. Prevenção
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O HPV não tem cura. Podem-se tratar apenas os sintomas, quando estes se
apresentam visíveis (as verrugas). As formas de tratamento para o
Papilomavírus humano variam e consistem, basicamente, no extermínio das
lesões.
Camisinha usada adequadamente, do início ao fim da relação, pode
proporcionar alguma proteção. Exame ginecológico anual para rastreio de
doenças pré-invasivas do colo do útero. Avaliação do (a) parceiro (a).
Abstinência sexual durante o tratamento.
A prevenção do HPV se faz através da união de diversos fatores, como: O não
compartilhamento de objetos de uso íntimo com outras pessoas; Uso do
preservativo em todas as relações sexuais.
Exame de prevenção do câncer do colo, conhecido como "Papanicolau" ou
preventivo, regularmente. Escolha criteriosa do seu parceiro sexual.
Um fator de imprescindível importância a ser esclarecido, não só aos pacientes
em ginecologia, como em todas as áreas é aconselhamento quanto à
automedicação. Jamais se deve utilizar esse método, pois as consequências
desse ato desmedido podem ser catastróficas, agravando mais ainda o quadro
do usuário, e, em casos extremos, levando inclusive à morte.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), órgão do MS,
autorizou a comercialização, no Brasil, de duas vacinas contra HPV. A vacina
Gardasil®, desenvolvida pelo laboratório Merck Sharp & Dohme, contém
proteína L1 purificada dos HPV-6 e HPV-11, responsáveis por 90% das
verrugas genitais, e dos tipos 16 e 18, responsáveis por 70% dos cânceres de
colo de útero, destina-se à prevenção da displasia cervical de elevado grau de
colo de útero ou da vulva, carcinoma de cérvice uterina e verrugas genitais
provocados por esses vírus. A vacina Cervarix®, desenvolvida pelo laboratório
farmacêutico GlaxoSmithKline, contém as proteínas L1 purificadas dos HPV-16
e HPV-18.
São recomendadas três doses da vacina em um período de 6 meses:
Gardasil® – 0, 2 e 6 meses, e Cervarix® – 0, 1 e 6 meses. Até o momento, os
laboratórios consideram a proteção pelas vacinas válida por um período de 5
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anos.
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Apesar dos resultados promissores, as vacinas não previnem todas as
infecções causadas pelos HPV, nem eliminam a necessidade de as mulheres
realizarem o exame preventivo Papanicolau anualmente.
7. Tratamento
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O tratamento visa à remoção das lesões (verrugas, condilomas). Os
tratamentos disponíveis são locais (cáusticos, quimioterápicos, cauterização
etc). As recidivas (retorno da doença) podem ocorrer e são frequentes, mesmo
com o tratamento adequado. Eventualmente, as lesões desaparecem
espontaneamente. Não existe ainda um medicamento que erradique o vírus,
mas a cura da infecção pode ocorrer por ação dos mecanismos de defesa do
organismo. Há também estudos no sentido do desenvolvimento de vacinas
contra o HPV.
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uretral, em uma única aplicação, para evitar estenose. O sucesso terapêutico
pode chegar a 80% e a taxa de recorrência vai de 30 a 60% com o uso tópico
do ácido.
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5% diretamente sobre as lesões da pele, da vulva ou do pênis. O índice de
remissão total das lesões é de cerca de 50% em pacientes imunocompetentes
e 25% nos pacientes imunodeprimidos. O emprego do interferon-α também tem
sido recomendado para o tratamento sistêmico, intralesional e tópico, embora o
tratamento por via sistêmica apresente muitos efeitos colaterais. Para o
tratamento das verrugas cutâneas, existe um fitoterápico à base de extrato
alcoólico da planta Thuya occidentalis que pode ser usado topicamente. Nas
infecções genitais, podem ser empregados óvulos preparados com o extrato. A
regressão das lesões não tratadas também ocorre e está associada,
principalmente, à resposta imunológica celular do hospedeiro. Em casos de
carcinoma cervical, recomenda-se a remoção cirúrgica acompanhada de
quimioterapia e/ou radioterapia.
8. Vacinação
Conforme a Cartilha Profissional de Saúde a primeira vacina contra o VPH foi
introduzida no mercado em 2006. À data de 2017, fazia parte dos planos de
vacinação de 71 países, pelo menos para o sexo feminino. As vacinas fazem
parte da Lista de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial de Saúde,
os medicamentos mais seguros e eficazes imprescindíveis num sistema de
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saúde.[8] Em 2014, o custo a retalho de uma dose em países em vias de
desenvolvimento era de 47 dólares. Nos Estados Unidos, o custo é superior a
200 dólares. Em países em vias de desenvolvimento a vacinação pode
apresentar uma boa relação custo-benefício.
A Austrália foi o país que implantou a vacina HPV quadrivalente em 2007. As
vacinas contra o HPV são aprovadas em mais de 130 países e fazem parte de
mais de 60 programas nacionais de imunizações. Mais de 200 milhões de
doses foram distribuídas em todo o mundo.
O objetivo da vacinação contra HPV no Brasil é prevenir o câncer do colo de
útero, refletindo na redução da incidência e da mortalidade por esta
enfermidade. Desfechos como prevenção de outros tipos de câncer induzidos
pelo HPV e verrugas genitais são considerados desfechos secundários.
Baseados na Cartilha Profissional de Saúde segue algumas perguntas, nas
quais respondem muitas perguntas que temos curiosidade:
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vacina Quadrivalente está aprovada no Brasil para prevenção de lesões
genitais pré-cancerosas do colo do útero, de vulva e de vagina em mulheres, e
anal em ambos os sexos, relacionadas aos HPV 16 e 18, e verrugas genitais
em mulheres e homens, relacionadas aos HPV 6 e 11. A vacina Bivalente está
aprovada para prevenção de lesões genitais pré-cancerosas do colo do útero
em mulheres, relacionadas aos HPV 16 e 18. Conforme registro na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), essas vacinas têm indicações para
faixas etárias distintas. A vacina Quadrivalente tem indicação para mulheres e
homens entre 9 e 26 anos de idade, e a vacina Bivalente tem indicação para
mulheres a partir de 9 anos, sem restrição de idade. O prazo de validade do
produto Quadrivalente é de três anos, enquanto o prazo de validade da
Bivalente é de quatro anos.
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fortemente a produção de anticorpos quando administrada em humanos. Essa
“capa” viral, sem qualquer genoma em seu interior, é chamada de partícula
semelhante a vírus (em inglês, vírus like particle – VLP). O passo seguinte foi
estabelecer a melhor quantidade de VLP e testá-la em humanos, na prevenção
de lesões induzidas por HPV. Para que não haja dúvidas sobre o poder não
infeccioso das VLP, imagine-se o seguinte: um mamão inteiro, com um monte
de sementes (material genético) no seu interior, ao cair em um terreno fértil
originará um (ou mais) mamoeiro. Mas, se todas as sementes forem retiradas
do interior do mamão, mesmo que plantado em um bom terreno, jamais
nascerá um pé de mamão. No caso das VLP, elas imitam o HPV, fazendo com
que o organismo identifique tal estrutura como um invasor e produza contra ele
um mecanismo de proteção.
Sim. A vacina HPV será ofertada para adolescentes entre 9 e 13 anos de idade,
nas unidades básicas de saúde e também em escolas públicas e privadas, de
forma articulada com as unidades de saúde de cada região. No entanto, a
implantação será gradativa. Em 2014, a população-alvo da vacinação contra
HPV será composta por adolescentes do sexo feminino, na faixa etária de 11 a
13 anos. Em 2015, serão vacinadas as adolescentes na faixa etária de 9 a 11
anos e, a partir de 2016, serão vacinadas as meninas de 9 anos de idade. No
caso da população indígena, a população-alvo da vacinação é composta por
meninas na faixa etária de 9 a 13 anos, no ano da introdução da vacina (2014)
e de 9 anos de idade do segundo ano (2015) em diante.
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Sharp Dohme (MSD), detentor da tecnologia. Estudos demonstram que a
eficácia da vacina para as lesões intraepiteliais cervicais de alto grau
associadas ao HPV 16 é de 96%, e para as lesões associadas ao HPV 18 em
meninas sem contato prévio com HPV é de 90%. É importante esclarecer que
na rede pública só estará disponível a vacina Quadrivalente.
Tabela:
A meta é vacinar pelo menos 80% do grupo-alvo, conforme a população-alvo
definida para cada ano. O impacto da vacinação em termos de saúde coletiva
se dá pelo alcance de 80% de cobertura vacinal. Ao se atingir altas coberturas
vacinais poderão ocorrer uma “imunidade coletiva ou de rebanho”, ou seja, há
a possibilidade de redução da transmissão mesmo entre as pessoas não
vacinadas.
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A faixa etária de Vacinação nas meninas entre 9 e 13 anos não expostas aos
tipos de HPV 6, 11, 16 e 18, a vacina é altamente eficaz, induzindo a produção
de anticorpos em quantidade dez vezes maior do que a encontrada em
infecção naturalmente adquirida em um prazo de dois anos. A época mais
favorável para a vacinação é nesta faixa etária, de preferência antes do início
da atividade sexual, ou seja, antes da exposição ao vírus. Estudos também
verificaram que nesta faixa etária a vacina Quadrivalente induz melhor
resposta quando comparada em adultos jovens, e que meninas vacinadas sem
contato prévio com HPV têm maiores chances de proteção contra lesões que
podem provocar o câncer uterino.
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Os efeitos na redução da incidência do câncer do colo de útero e da
mortalidade pela doença serão observados em longo prazo, em torno de dez a
quinze anos após o início da vacinação. No caso das verrugas genitais, que
possuem período de incubação curto, é possível verificar o efeito em menor
tempo. Na Austrália, país que implantou a vacina HPV quadrivalente em 2007,
após quatro anos foi observado redução significativa das verrugas genitais,
com seu quase desaparecimento em mulheres menores de 21 anos.
9. Casos Clínicos
Primeiro Caso:
Amélia, sexo feminino, solteira, 24 anos, graduada em Direito pela FDUSP,
natural de Limeira - SP, reside no bairro Moema em São Paulo - SP há mais de
10 anos, formada a 1 ano.
Amélia deu entrada no pronto socorro às 13h00, apresentando como queixa
verrugas na vagina mais especificamente nos grandes lábios, além de prurido
na região genital, dor localizada e queimação.
Nega comorbidades e alergias a medicamentos.
As suspeitas diagnósticas são tricomoníase e candidíase em decorrência
sintomas semelhantes. Após a solicitação de alguns exames, foi identificada
infecção cervico-vaginal confirmada com exame de citologia oncótica pela
presença de coilócitos na coleta, junto de lesões na vulva e colo do útero,
confirmadas através de colposcopia.
O tratamento foi realizado com medicamentos tópicos e laser. Para profilaxia foi
recomendado o uso de preservativo e acompanhamento médico regular.
Diagnóstico: Papillomavirus Humano (HPV).
Segundo Caso:
Ana C F Almeida, sexo feminino, 26 anos, solteira, ensino fundamental
completo, 26 anos, Natural de Aquidauana – Mato Grosso do Sul – MS.
Relatou que a 72 dias encontra , na aárea dos grandes lábios, camada
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verrugosas pequenas e alterações, sem nenhuma secreção ou sintomas
atrelados
Relatou que o caso da paciente com diagnóstico de infecção cérvico vaginal
por Papilomavírus Humano (HPV). Realizado através de citologia oncótica pela
presença evidente de coilócitos, critério patognomônico para HPV-18,
comprovado posteriormente por Captura Híbrida à presença de HPV de alto
potencial oncogênico. Realizou-se também a colposcopia, onde se
observaram lesões no colo do útero e vulva característica do mesmo agente.
Contudo, em histopatológico demonstrou alterações displásicas, sem,
entretanto, caracterizar presença de qualquer agente específico.
10. Conclusão
Concluímos com o estudo do HPV, fazendo este trabalho que o tratamento das
verrugas genitais pode ser frustrante porque frequentemente exige muitas
consultas e a recidiva é bastante comum. O HPV é recuperado nas margens
aparentemente sadias dos condilomas ressecados cirurgicamente, sendo
talvez responsável por algumas recidivas das lesões. A recidiva resulta da falha
na erradicação total das células epiteliais que contêm HPV ou de reinfecção a
partir de parceiros sexuais infectados. O ideal é a prevenção usando sempre
corretamente camisinhas em todas as relações sexuais, não compartilhar
agulhas nem seringas e manter uma boa higiene sempre.
As vacinas fazem parte da Lista de Medicamentos Essenciais da Organização
Mundial de Saúde, os medicamentos mais seguros e eficazes imprescindíveis
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já fazem parte do sistema de saúde brasileiro, então basta seguir direitinho o
calendário de vacinação.
11. Bibliografia
Fonte:clinicalkeyClinicaltrials.gov
http://www.iff.fiocruz.br/index.php/8-noticias/58-hpv
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saude/2810/-1/condiloma-principais-aspectos-e-tratamento.html
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