Protocolo de atendimento

fisioterapêutico na fase hospitalar

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Índice
Índice .............................................................................................. 1
Introdução....................................................................................................... 2

Cenários Clínicos da IC .................................................................................... 3

Concluindo ................................................................................... 4

Recomendações para uma Terapia Adequada e com Segurança Cardiovascular 4

Concluindo ................................................................................... 6

Fisioterapia Respiratória .................................................................................. 6

Ventilação Não Invasiva (VNI) ............................................................ 7

Fisioterapia Motora ....................................................................... 10

Treinamento Muscular Respiratório (TMR) .......................................... 12

Eletroestimulação Neuromuscular (EENM)........................................... 15

Cuidados Específicos para Diferentes Cenários .............................................. 18

Concluindo ................................................................................. 20

Referências ................................................................................................... 20
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Introdução

Inicialmente, deve-se entender que a evidência dos benefícios da

reabilitação na fase I (hospitalar) é muito escassa e que grande parte das
alternativas terapêuticas nessa fase é extrapolada da reabilitação
ambulatorial, que está muito bem estabelecida e recomendada.

Durante a fase de descompensação da IC é primordial que a reabilitação seja

iniciada logo após a estabilização clínica. A intervenção pode ocorrer desde
o início da internação, com a necessidade de ventilação invasiva e
principalmente ventilação não invasiva.

A reabilitação propriamente dita deve ser iniciada apenas após uma

criteriosa avaliação, considerando os riscos cardiovasculares envolvidos para
permitir que o paciente faça atividades com menor risco, menor custo
hemodinâmico e maior eficiência.

Também é necessário considerar que os pacientes, quando internados

devido a IC, podem apresentar sinais e sintomas diferentes entre si.

Portanto, nem sempre todos:

• terão congestão pulmonar;

• apresentarão hipotensão ou;
• terão quadro isquêmico associado.
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É essencial que o fisioterapeuta entenda os possíveis cenários clínicos para

adequar e individualizar a reabilitação às necessidades de cada paciente.

Esse conhecimento pode ser o principal diferencial para a abordagem mais

correta e segura.

Cenários Clínicos da IC

Os cinco cenários descritos didaticamente abaixo são observados na fase

hospitalar.

Ressalta-se que o paciente pode apresentar características comuns

a mais de um cenário.
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Concluindo

Foram apresentados os diferentes cenários clínicos que podem estar

presentes no paciente com IC descompensada e também a importância de
identificá-los para uma correta e segura reabilitação cardíaca.

Recomendações para uma Terapia Adequada e com

Segurança Cardiovascular

1. Realizar exercícios usando pequenos grupos musculares e de forma não

simultânea, selecionando grupos musculares específicos e treinando um
membro de cada vez.

Dessa maneira, o estresse circulatório e a sobrecarga hemodinâmica são

reduzidos.

2. Usar o controle respiratório:

• expirar na fase concêntrica do exercício e;

• inspirar na fase excêntrica, para evitar Manobra de Valsalva durante
exercícios ativos ou resistidos de membros.

3. Usar Borg de esforço até 13 (ligeiramente cansativo) durante toda a

terapia, que é reconhecidamente uma ferramenta recomendada para
pacientes internados.
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QUADRO 1
Escala de Borg para classificar o esforço percebido

Fonte: Sabbag,1997.

4. Manter oxigenação adequada, com SpO2 em torno de 95%.

5. Utilizar séries de 8 a 10 repetições, que não geram sobrecarga articular

nem hemodinâmica.

6. Telemetria

A palavra telemetria vem do Grego tele (distante) e metron (medida) e

significa “medição à distância” ou o envio de informação de um local para
outro, normalmente através de comunicação sem fio (wireless).

É utilizada em diversas áreas, sendo que, na medicina, tem especial

importância em manter a monitorização do ritmo cardíaco pelo ECG mesmo
quando paciente está fora do leito e de seu ambiente habitual de
monitorização.
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QUADRO 2
Escala de Borg para classificar o esforço percebido

Fonte: Sabbag,1997.

Para a fisioterapia, tem grande relevância, pois permite a reabilitação com

maior segurança, uma vez que o paciente poderá realizar exercícios
motores, testes funcionais e deambular no corredor sob monitorização
cardíaca contínua.

7. A frequência cardíaca (FC) não deve ultrapassar 20bpm da FC basal.

Concluindo

Acima observamos os principais dispositivos que podem ser acrescentados a

reabilitação além dos principais cuidados conforme cenário clínico do
paciente.

Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia respiratória consiste em exercícios respiratórios

diafragmáticos e exercícios com pressão positiva, com o intuito de diminuir
a hipoventilação e a hipoxemia e de prevenir atelectasias comuns em
pacientes com necessidade de repouso no leito ou com baixa atividade
funcional. Esses exercícios devem ser considerados para os pacientes que
não necessitem de VNI.
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Ventilação Não Invasiva (VNI)

A VNI é uma alternativa de ventilação amplamente utilizada em unidades

cardiológicas, cujos benefícios são comprovados em seu uso nas situações
de EAP, tanto no modo CPAP quanto no Binível pressórico (BIPAP).

Não há superioridade demonstrada entre esses modos no que se refere a

IOT, incidência de IAM, tempo de internação e mortalidade hospitalar. Já
quando comparada à terapia convencional, a VNI é superior em evitar IOT e
não aumenta a incidência de IAM.

A escolha do modo de suporte pressórico mais adequado é guiada pela

clínica do paciente. A seguir note quais fatores devem ser avaliados para uso
do CPAP e do BIPAP.
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Uma possibilidade que pode ser destacada é o uso da VNI durante exercício.
Para pacientes internados, pode ser útil o uso de VNI durante a fisioterapia
motora e deambulação, já que a VNI minimiza a dispneia.
Em recente revisão sistemática foi demonstrado que o uso da VNI em
pacientes com insuficiência cardíaca em tratamento ambulatorial podem
aumentar a distância percorrida no TC 6min.

Porém, ainda não há estudos suficientes para sustentar esses dados,

principalmente nos pacientes internados.

Uma hipótese plausível para essa melhora

seria a teoria do “Roubo de Fluxo”, em que
a diminuição do trabalho respiratório pelo
uso da VNI redistribuiria o fluxo sanguíneo
para a periferia do corpo, melhorando,
assim, a tolerância ao esforço.

Na fase de descompensação, o uso da VNI

durante os exercícios orientados por
fisioterapeutas surge com as seguintes
justificativas:
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• aumentar a tolerância ao esforço;

• provavelmente minimizar a sobrecarga cardíaca pela diminuição da
pressão transmural do ventrículo esquerdo (PTM VE).

Mais recentemente, têm surgido alternativas de VNI para os distúrbios

respiratórios do sono, já que algumas vezes a VNI convencional (CPAP e
BIPAP) podem dificultar a adesão e não ser a solução mais indicada.

A Adaptive Servo-Ventilation (ASV) é uma inovadora forma de VNI que

detecta instantaneamente a deterioração na ventilação espontânea do
paciente, respondendo com uma pressão de suporte adequada ao padrão de
fluxo respiratório do paciente por apresentar uma sincronia mais fisiológica.

O modo ASV tem demonstrado:

• redução de hospitalizações;
• maior adesão quando comparada à VNI convencional;
• melhora na fração de ejeção;
• redução no BNP;
• diminuição de eventos cardíacos (hospitalização e morte).

A importância do conhecimento da ASV é que apesar de não ser a melhor

alternativa aos pacientes agudos, para os internados com função cardíaca
muito deteriorada e com história de apneia central e padrão Cheyne Stokes
poderão fazer a adaptação ao modo ASV para uso domiciliar já durante a
hospitalização. Apesar dos benefícios descritos, foi publicado no The New
England Journal of Medicine um estudo randomizado com 1325 pacientes
com IC e FE< 45%, onde o grupo que utilizou o modo ASV apresentou pior
desfecho com maior mortalidade por todas as causas e causa cardiovascular.
Portanto, pelo menos para pacientes com IC e FE< 45%devemos
contraindicar essa terapia.
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Fisioterapia Motora

Neste momento, vamos abordar a Fisioterapia Motora que é muito

importante para o ganho de mobilidade e capacidade funcional do paciente,
além de proporcionar a avaliação do prognóstico do paciente frente ao
exercício.

O PROTOCOLO que contemple o atendimento da fisioterapia motora deve

considerar os seguintes critérios:

• Grupos musculares a serem estimulados;

• Duração;
• Frequência;
• Intensidade.

É importante considerar que em função das limitações do

paciente, a terapia deve preferencialmente ser dividida.
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No protocolo utilizado no Hospital Israelita Albert Einstein, elegemos:

Os exercícios são realizados conforme as recomendações já

mencionadas: um membro por vez e um grupo muscular por vez.
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Para o paciente que está apto a iniciar deambulação, além da

liberação médica, algumas contraindicações devem ser
consideradas:

• instabilidade hemodinâmica;
• arritmias agudas não tratadas;
• elevação de marcadores de necrose miocárdica para os pacientes com
isquemia associada;
• alta dose da droga vasoativa ou necessidade de elevação da dose.

Treinamento Muscular Respiratório (TMR)

O TMR tem-se mostrado uma alternativa eficaz de treinamento, com vários

benefícios para o paciente cardiopata.

A Pimáx tem correlação prognóstica em pacientes com Insuficiência Cardíaca

(IC).

Os estudos demonstram vários benefícios do TMR nos pacientes com IC:

• Força e endurance muscular inspiratória;

• Capacidade de exercício máxima e submáxima;
• Dispneia;
• Função pulmonar;
• Qualidade de vida;
• Marcadores inflamatórios.

Outro aspecto importante é que o TMR melhora a aptidão cardiorrespiratória

em níveis próximos aos exercícios aeróbicos e resistidos, e esse treinamento
pode ser ainda mais importante para os pacientes mais descondicionados
fisicamente fazerem a transição para o exercício convencional.

Dessa forma, para os pacientes internados que têm baixa aptidão física ou
estão desautorizados a realizarem exercícios convencionais, o TMR também
pode ser útil em sua recuperação.

Importantes alterações que ocorrem durante a descompensação da IC:

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Com relação aos pacientes internados, há um estudo publicado que mostrou

alta prevalência de fraqueza muscular inspiratória na população de IC
descompensada e que essa prevalência não se altera após estabilização
clínica, sugerindo que a baixa performance da musculatura inspiratória pode
não ser decorrente da fase de descompensação.

Apesar desses dados e dos demais estudos em pacientes crônicos, ainda não
há evidências do benefício do TMR na população de doentes internados.

Medidas rotineiras de PEmáx durante a descompensação são evitadas, já que

essa é uma medida máxima realizada com a Manobra de Valsalva.

Mesmo entendendo que o TMR é comprovadamente uma alternativa

terapêutica eficiente com melhora da força muscular respiratória e da
capacidade física na IC crônica, na fase aguda faz-se necessário aguardar a
estabilização clínica para a mensuração da PImáx, por se tratar de um teste
máximo.
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Antes da AVALIAÇÃO alguns critérios devem ser respeitados:

• ausência de dispneia em repouso;

• estabilidade hemodinâmica;
• ausência de elevações dos marcadores de necrose miocárdica;
• alterações agudas do ECG.

Após o paciente preencher os critérios acima, pode-se realizar a

mensuração da Pimáx. A recomendação é considerar a melhor de três
medidas, sendo aceita uma quarta medida caso a terceira tenha sido a
maior. Lembrando que é recomendado o uso da válvula unidirecional, que
melhora a acurácia da medida.

Além disso, são usados os valores de referência validados para a população

brasileira:

Protocolo de Treinamento

Na fase de descompensação, com o paciente com maior limitação funcional

e maior risco de complicações relacionadas ao esforço, é prudente respeitar
essa condição, e o TMR deve ser uma introdução a essa atividade para
atingir uma maior sobrecarga após a alta hospitalar.

O treinamento deve ser realizado preferencialmente por séries de repetições,

deixando o treinamento por tempo para uma fase mais tardia, quando o
paciente estiver compensado. É considerado critério de fraqueza a Pimáx <
70% do previsto.
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O fluxograma a seguir apresenta uma síntese da mensuração, elegibilidade e

parâmetros para o TMR:

FIGURA 1
Fluxograma com os passos para realização do TMR

Fonte: Verissimo, 2015.

Eletroestimulação Neuromuscular (EENM)

A EENM é uma alternativa de tratamento que vem demonstrando benefícios

no aumento da força muscular e capacidade de exercício (VO2 pico e
TC6min), além de QQV em pacientes cardiopatas bem selecionados.
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Até o momento, os pacientes que mais se beneficiaram foram os com maior

limitação funcional e menor capacidade de exercício que são incapazes de
realizar exercícios ativamente.

No caso dos pacientes internados, a incapacidade de realizar exercícios pode

ser tanto por piora da CF (NYHA), que normalmente é III-IV, como por
instabilidade hemodinâmica. A EENM pode ser uma alternativa segura.

Para esses pacientes internados, já há alguns estudos que apontam

benefícios, como melhora do TC6min e melhora da atividade nervosa
autonômica.

Recente revisão sistemática e metanálise:

• Parâmetros específicos do teste cardiopulmonar, como o Peak Workload,

podem ser melhorados em níveis semelhantes aos do exercício aeróbico
moderado.
• Sugestão de que essa seja uma das justificativas de a EENM conseguir
impactar positivamente a capacidade aeróbica global.

Deve ser considerada a contraindicação da EENM para portadores de

marcapasso e CDI. Não há um consenso sobre a distância segura que deve
ser respeitada para EENM, mesmo havendo algumas recomendações,
indicadas abaixo.

Segundo a Sociedade Brasileira de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos

Implantáveis, a EENM deve ser evitada:

• na região torácica;
• no membro superior homolateral ao gerador;
• em sistemas com sensibilidade unipolar.

Lembre-se que é necessária sempre a liberação médica.

Sugestão de protocolo de EENM:

• f= 10-50Hz;
• Largura de pulso = 300-600 us;
• Rampa = 1-3 s (conforme conforto);
• Ciclo tempo(on)/tempo(off): aplicação clínica padrão 1:3;
• Duração: 30-60 min;
• Frequência: 1-2 vezes ao dia.
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FIGURA 2
Paciente com IC recebendo EENM

O ponto motor para a EENM é um assunto amplamente discutido. Alguns

autores sugerem o uso do ventre muscular, mas o ponto motor é mais
recomendado por produzir maior torque, com o uso de maior fluxo
sanguíneo e oxigênio local. Na prática, o ponto motor é localizado usando o
modo TENS com um dos eletrodos na mão do avaliador. Entretanto, esse
método não é descrito e validado pela literatura. O ideal seria localizar o
ponto motor via eletroneuromiografia, porém esse não é um modo prático e
simples.

FIGURA 3
Exemplo de pontos motores em musculatura anterior da coxa

Estude também o texto “Neuromuscular Electrical Stimulation for Skeletal Muscle Function”, disponível para download,
para acrescentar na sua aprendizagem.
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Cuidados Específicos para Diferentes Cenários

Após a apresentação de um modelo de protocolo, com as recomendações e

os dispositivos de treinamento e de suporte ventilatório, o tema será
concluído com a apresentação de cuidados específicos nos cinco cenários, já
discutidos, de descompensação da IC.
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Concluindo

A identificação dos cenários clínicos são de suma importância para se iniciar

a reabilitação cardíaca hospitalar, pois obriga o fisioterapeuta a entender
qual o mecanismo de limitação funcional de exame, baseando-se nos sinais
e sintomas e nos exames como ecocardiograma e marcadores de necrose
miocárdica.

Referências
1. ARAÚJO et al. Effects of neuromuscular electrostimulation in patients with
heart failure admitted to ward. Journal of Cardiothoracic Surgery, 7:124,
2012.
2. BUNDCHEN, D. C.; GONZALES, A. I.; NORONHA, M. et al. Noninvasive
ventilation and exercise tolerance in heart failure: A systematic review
and meta-analysis. Brazilian Journal of Physical Therapy, vol.18(5) 385-
394, 2014.
3. DOUCET, B. M et al. Neuromuscular Electrical Stimulation for Skeletal
Muscle Function. Yale Journal of biology and medicine OF 85 (2012),
201-215.
4. FANG, Z. Y.; MARWICK, T. H. Vascular dysfunction and heart failure:
Epiphenomenon or etiologic agent? American Heart Journal, Volume 145,
Number 5, 2002.
5. GROEHS, R. V.; ANTUNES, C. L. M.; NOBRE, T. S.; OCHIAI, M. E; HAJJAR, L.
A.; ALVES, M. J.; BARRETO, A. C.; NEGRÃO, C. E. Estimulação elétrica
muscular reduz atividade nervosa simpática e vasoconstrição em
pacientes internados por insuficiência cardíaca
descompensada. Suplemento Especial da Revista da SOCESP, 23(2):187,
2013.
6. HESS, R. D. Noninvasive Ventilation for Acute Respiratory
Failure. Respiratory care, jun Vol 58 no 6, 2013.
7. MEBAZAA, A.; GHEORGHIADE , M.; PIÑA, I. L. et al. Practical
recommendations for prehospital and early in-hospital management of
patients presenting with acute heart failure syndromes. Crit Care Med,
Vol 38, Nº 1(Suppl), 2008.
8. PEDERSEN, B. K.; SALTIN, B. Evidence for prescribing exercise as therapy
in chronic disease. Scand J Med Sci Sports, 16 (Suppl. 1): 3–63, 2006.
9. SEINO, Y.; MOMOMURA, S.; KIHARA, Y.; ADACHI, H.; YASUMURA, Y.;
YOKOYAMA, H. Effects of adaptive servo-ventilation therapy on cardiac
 21

function and remodeling in patients with chronic heart failure (SAVIOR-

C): study protocol for a randomized controlled trial. Trials, Dec;16(1):530,
2015.
10. SMART, N. A.; DIEBERG, G.; GIALLAURIA, F. Efficacy of inspiratory
muscle training in chronic heart failure patients: A systematic review and
meta-analysis. International Journal of Cardiology, 167,1502–1507,
2013.
11. VERISSIMO, P.; TIMENETSKY, K. T.; CASALASPO, T. J. A.; GONÇALVES, L.
H. R.; YANG, A. S. Y.; EID, R. C. High Prevalence of Respiratory Muscle
Weakness in Hospitalized Acute Heart Failure Elderly Patients. PLoS ONE,
10(2), 2015.
12. Sabbag L. M. S.; Dourado M. P.; Yazbek Jr. P. et al. Estudo ergométrico
comparativo entre indivíduos portadores de fibromialgia primária e
indivíduos normais sedentários. Acta Fisiatrica 4(3):125-128, 1997.