SUMÁRIO

1. Introdução ..................................................................... 3
2. Indicações...................................................................... 4
3. Contraindicações........................................................ 7
4. Materiais para drenagem ........................................ 7
5. Preparação ................................................................... 8
6. Técnica............................................................................ 8
7. Cuidados gerais.........................................................12
8. Critérios para retirada..............................................13
9. Complicações.............................................................14
10. Casos clínicos..........................................................16
Referências bibliográficas .........................................19
DRENAGEM DE TÓRAX 3

1. INTRODUÇÃO A pleura é uma membrana escorrega-

dia que reveste os pulmões e o inte-
O sistema respiratório começa no na-
rior da parede torácica. Ela permite
riz e na boca e continua pelas vias aé-
que os pulmões se movam suave-
reas e pulmões. O ar entra no sistema
mente durante a respiração e quando
respiratório pelo nariz e boca, passan-
a pessoa se movimenta. Normalmen-
do pela garganta (faringe) e laringe. A
te, existe apenas uma pequena quan-
entrada da laringe é coberta por uma
tidade de líquido lubrificante entre as
pequena aba de tecido, chamada de
duas camadas da pleura. Essas duas
epiglote, que se fecha automatica-
camadas deslizam suavemente uma
mente durante a deglutição, impedin-
sobre a outra quando os pulmões so-
do assim a entrada de alimentos ou
frem alterações de tamanho e forma.
líquidos nas vias aéreas.

Figura 1. Sistema respiratório. Fonte: https://bit.ly/2PDGbPu

A cavidade pleural é um espaço vir- durante o ciclo respiratório. A pressão

tual limitado pelas pleuras visceral, negativa em seu interior garante o fun-
parietal, mediastinal e diafragmática, cionamento normal dos órgãos conti-
ocupada por fina lâmina líquida que dos no tórax, principalmente pulmões
permite o deslizamento entre elas e coração. Em situações patológicas,
DRENAGEM DE TÓRAX 4

esse espaço pode ser ocupado por 2. INDICAÇÕES

conteúdo líquido ou gasoso de varia-
A indicação de drenagem no caso de
do volume, determinando alterações
conteúdo líquido está na dependência
na fisiologia respiratória que, se não
do tipo e do volume de líquido acu-
adequadamente tratadas, podem de-
mulado no espaço pleural. Em deter-
terminar a morte do doente.
minadas situações não traumáticas, a
punção pleural com agulha
precede a drenagem, pois
permite a caracterização ma-
croscópica desse conteúdo,
bem como sua análise laboratorial.
Líquidos estéreis podem ser esvazia-
dos por punção pleural sem a necessi-
dade de drenagem tubular. Entretanto,
coleções purulentas, líquidos contami-
nados, sangue e linfa devem ser sem-
pre drenados independentemente
do volume. Segue abaixo as principais
indicações de drenagem torácica:
• Pneumotórax: presença de ar
entre as duas camadas da pleu-
ra, resultando em colapso parcial
ou total do pulmão. O pneumotó-
rax pode ser espontâneo, ou seja,
sem causa aparente em pessoas
Figura 2. Ilustração da pleura parietal e visceral e da sem doença pulmonar conhecida,
cavidade pleural. Fonte: Standring, S. Gray’s anatomy, como uma ruptura de uma peque-
40ª ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
na área debilitada do pulmão (bo-
lha), traumático, que como o nome
CONCEITO: A drenagem pleural é de- já diz, pode ser consequência de
finida como um procedimento cirúrgico
uma lesão penetrante ou fecha-
cujo objetivo fundamental e restaurar ou
manter a negatividade da pressão do do, já o pneumotórax aberto ou
espaço pleural, por meio da eliminação ferida torácica aspirativa é uma
de qualquer conteúdo anômalo. Consis- lesão com solução de continuida-
te na introdução de um dreno através da
parede torácica, promovendo o esvazia-
de (ferida) em sua parede toráci-
mento desse conteúdo. ca, o que permite que o ar atmos-
férico ganhe a cavidade pleural
DRENAGEM DE TÓRAX 5

provocando o pneumo-
tórax, lesões maiores ou
iguais a 2/3 do diâmetro
da traqueia fazem com
que o ar entre e colabe o
pulmão e o pneumotórax
hipertensivo, onde ocorre
um vazamento de ar tanto
do pulmão quanto da parede
torácica para espaço pleural,
ele é caracterizado por um
deslocamento do mediastino
para lado oposto e possível
choque obstrutivo decorrente
da diminuição do retorno ve-
noso e do débito cardíaco. Figura 3. Pneumotórax. Fonte: https://bit.ly/2PEXU9a

• Hemotórax: fruto de um trauma

torácico, seja ele contuso ou pene-
trante, pós-operatório de cirurgia
torácica ou abdominal superior ou
condições cardíacas ou aórticas
não traumáticas como infarto agu-
do do miocárdio e dissecção agu-
da de aorta. Casos em que ocorre
um rápido acumulo com mais de
1500ml ou 1/3 do volume de san-
gue do doente na cavidade toráci-
ca são considerados como hemo-
tórax maciço, sendo capazes de
promover compressão pulmonar
suficiente para gerar importante
desconforto respiratório, hipoten-
são e choque. Condições como
essa, são comuns em casos de fe-
rimento penetrante que atinge va-
sos sistêmicas ou hilares
• Realização de pleurodese: in-
• Derrame pleural sintomático ou
recidivante: o derrame pode ser
estéril, infectado ou inflamatório
como no empiema ou no derra-
me parapneumônico, maligno, ou
seja, condições não emergenciais
decorrentes de um tumor causan-
do derrame pleural, como no qui-
lotórax, que é o acúmulo de linfa
no espaço pleural, podendo resul-
tar de obstrução da drenagem lin-
fática, de lesão do ducto torácico
ou do aumento da produção lin-
fática, tem como causas mais co-
muns neoplasias, trauma, causas
congênitas, infecções e trombose
venosa do sistema da veia cava
superior, ruptura esofágica/brôn-
quica ou síndrome de Boerhaave
(protocolo de drenagem bilateral)
serção do tubo torácico para fa-
cilitar a instilação de agentes
DRENAGEM DE TÓRAX 6

MAPA: PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE DRENAGEM DE TÓRAX

esclerosantes (Tetracicli-
na, Nitrato de Prata, Po-
Estéril Neoplasia
vidine, Bleomicina, talco
estéril) no espaço pleu- Empiema
ral para o tratamento de
Infectado ou
derrame refratário Trauma
inflamatório
• Hemopneumotórax Derrame
Quilotórax
parapneumônico
• Após procedimento ci- Lesão do
rúrgico (com abertura ducto torácico
de pleura) Tumor Maligno
Aumento da
produção linfática
1500ml ou 1/3 do Derrame pleural
Hemotórax maciço sintomático ou
volume de sangue
recidivante

Instilação de
Realização de
Hemotórax agentes esclerosantes
pleurodese
no espaço pleural
Deslocamento do me- PRINCIPAIS
diastino para lado oposto INDICAÇÕES
Pneumotórax Hemopneumotórax

Choque obstrutivo
Pneumotórax
Condições não Após procedimento
hipertensivo Abertura da pleura
emergenciais cirúrgico
Desvio de traqueia

Lesão com solução de continuidade (ferida)

Diagnóstico clínico
Pneumotórax aberto
Quando o doente inspirar, o ar seguirá
preferencialmente pela abertura torácica
em vez de penetrar na via aérea
DRENAGEM DE TÓRAX 7

• Cirrose hepática
SE LIGA! O motivo mais comum para a
• Paquipleuris
colocação de um tubo torácico na popu-
lação pediátrica é o pneumotórax. Como
nos adultos, parece ser mais comum
entre o sexo masculino, isso também é 4. MATERIAIS PARA
válido na população neonatal. Outros DRENAGEM
diagnósticos principais para os quais a
colocação do tubo torácico na população • Equipamentos de proteção indivi-
pediátrica são derrames parapneumôni-
dual (EPIs): luva estéril, bata, más-
cos e empiema. Porém cerca de metade
das crianças com derrame parapneumô- cara, óculos de proteção
nico ou empiema pode ser tratada ape-
nas com antibióticos. O restante exigirá
• Material de antissepsia: pinça Fo-
intervenções como colocação de tubo erster; PVPI tópico ou Clorexidina
torácico, com ou sem terapia fibrinolítica alcoólica e gaze
ou desbridamento cirúrgico.
• Campo cirúrgico

3. CONTRAINDICAÇÕES • Anestésico: lidocaína 1%

Não há contraindicação absoluta • Agulha e seringa para anestesia

para a drenagem pleural. Existem • Cabo de bisturi (n° 3 ou 4)
situações, no entanto, em que sua
• Lâmina de bisturi (n° 11 ou 15 para
indicação é controversa, como nos
o cabo 3 ou 21, 22, 23 ou 24 para
doentes que podem ser trata- dos
o cabo 4)
por punção pleural esvaziadora, tra-
tamento medicamentoso ou mesmo • Pinça hemostática Kelly ou
apenas com conduta expectante. É o Rochester
caso do pneumotórax e do hemotó-
• Material para sutura: porta-agulha
rax pequenos, desde que assintomá-
Mayo-Hegar; pinça traumática; fio
ticos e não progressivos, já que estes
Sertix (agulhado); e tesoura reta
podem ser esvaziados por punção ou
observados clinicamente, associados • Material para curativo: gaze; e es-
ou não a antibioticoterapia. paradrapo ou micropore
Por outro lado, existem algumas con- • Dreno: diâmetro de 2-6mm (6-
dições as quais o médico deve estar 26 French) para uso pediátrico e
atendo, que caracterizam contrain- 5-11mm (20-40 French) para uso
dicações relativas à drenagem de adulto
tórax:
• Sistema selo d`água
• Coagulopatias ou uso de anticoa-
gulantes orais
DRENAGEM DE TÓRAX 8

5. PREPARAÇÃO apropriadamente a técnica e os cui-

dados necessários.
Durante a preparação do paciente,
alguns pontos importantes devem
ser analisados, dentre eles, a neces- 6. TÉCNICA
sidade de profilaxia antibiótica an-
O tipo mais executado de drena-
tes da colocação dos drenos. Tal si-
gem é a drenagem pleural tubular
tuação depende das circunstâncias
fechada simples, mas em situações
clínicas. De modo geral, a maioria
especiais pode-se recorrer a outras
das evidências da profilaxia com an-
formas como a drenagem fechada
tibióticos envolve a população adulta
sob aspiração continua e mesmo a
acometida por traumas penetrantes
drenagem pleural aberta. Na maior
e cirurgias torácicas eletivas, sendo
parte das drenagens utilizamos dre-
administrada apenas como uma dose
nos multifenestrados de material
pré-operatória.
plástico e siliconizado.
A escolha do dreno apresenta uma
Na drenagem tubular fechada sim-
ampla variação. Nos adultos, estão
ples, um tubo ou dreno é introduzido
disponíveis tubos torácicos padrão,
no interior da cavidade pleural. A ou-
variando de 24 a 40 French, para
tra extremidade é conectada ao siste-
crianças, os tamanhos variam de 16
ma de selo d’agua que consta de um
a 24 French e, em bebês, os tama-
tubo de borracha mergulhado 2-3
nhos variam de 8 a 12 French. Deve-
cm na superfície líquida de um fras-
-se lembrar que quanto mais visco-
co, cuja tampa existe um respiro para
so o conteúdo a ser drenado (pus
o meio externo e que não está em
ou sangue) mais calibroso será o
contato com o líquido. Dessa forma,
dreno.
o selo d’agua garante um fluxo uni-
direcional ao conteúdo drenado: da
SE LIGA! Segundo a 10ª edição do cavidade pleural para o frasco, sem
ATLS, a drenagem torácica deve ser fei- possibilidade de retorno a ela. O ar
ta utilizando drenos de menor calibre,
entre 28 e 32 Fr. drenado pode ganhar o meio externo
pelo respiro, mas não consegue voltar
ao espaço pleural, pois o nível líquido
O procedimento necessita ser in- impede o retorno ao sistema.
formado ao paciente e consentido
pelo mesmo, a exceção de uma situ-
ação de emergência. Feito isso, a dre-
nagem pode ser iniciada, seguindo
DRENAGEM DE TÓRAX
A B
Figura 4. A. Drenagem tubular fechada simples; B. Drenagem pleural sob aspiração contínua. Fonte: Massaia, I. F. D.
S. et al. Procedimentos do internato à residência médica. 1ªed. São Paulo. Editora Atheneu; 2012.
Em algumas situações como no con-
teúdo purulento espesso ou na fístula
aérea pode-se recorrer a drenagem
pleural sob aspiração continua e,
nesse caso, e necessário mais um
frasco. Utilizamos um segundo fras-
co fechado para o exterior por uma
tampa com três vias. A do meio re-
presenta a abertura para o ar de um
tubo mergulhado na superfície líquida
cerca de 15 a 20 cm de H2O. Uma
das vias laterais está conectada ao
vácuo da parede ou a um aparelho
que faz aspiração constante, e a ou-
tra via serve para conectar esse fras-
co ao frasco coletor com selo d’agua.
Assim, se o tubo central (aberto para
o meio externo) está mergulhado 15
cm no líquido, então essa é a pressão
de aspiração que está sendo gerada
no sistema. A pressão de aspiração
9
não deve ultrapassar 25 a 30 cm de
H2O pelo risco de lesão pulmonar,
motivo pelo qual não devemos conec-
tar a fonte de aspiração diretamente
no frasco de drenagem convencional
sem o auxílio do frasco de três vias.
Segue abaixo as etapas da técnica
de drenagem de tórax:
• Comunicar/informar ao paciente
sobre o procedimento
• Paramentação completa com os
EPIs
• Posicionar paciente em decúbito
dorsal (braços abduzidos com a
mão atrás da cabeça facilitando a
exposição do tórax)
• Antissepsia/assepsia e colocação
de campos estéreis
DRENAGEM DE TÓRAX
• Bloqueio anestésico com lidocaína
a 1% no local escolhido para inser-
ção do dreno (anestesia-se a pele,
subcutâneo e periósteo)
• Incisão cutânea de 1,5 a 2,0 cm
de extensão, paralela aos arcos
costais e junto à borda superior da
costela inferior, no 5° espaço inter-
costal (EIC) anterior à linha axilar
média, buscando assim, não atin-
gir os vasos nessa região (em uma
Figura 5. Vasos intercostais. Fonte: Standring, S. Gray’s
anatomy, 40ª ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.
10
situação de emergência, os pontos
de referência são a linha do mami-
lo nos homens e o vinco infra ma-
mário nas mulheres)
Divulsão romba com pinça Kelly ou
Rochester dos planos subcutâneos
e muscular até perfurar a pleura pa-
rietal. Deve-se, nesse tempo, manter
a pinça dentro da cavidade e abri-la
para garantir o espaço para passa-
gem do dreno
Exploração digital do interior da ca-
vidade: avaliar consistência dos ór-
gãos, presença de aderências, cor-
po estranho, tumorações ou hérnia/
lesões diafragmáticas
O dreno deve ser pinçado com a
Kelly ou Rochester na extremidade
em que será inserido na cavidade
(proximal) e na porção distal
Com o auxílio de uma pinça tipo
Kelly ou Rochester, o dreno é
introduzido na cavidade e di-
recionado posterossuperior-
mente (pneumotórax) ou
posteroinferiormente (he-
motórax ou derrame pleu-
ral) e depois a pinça pro-
ximal é retirada.
DRENAGEM DE TÓRAX 11

Figura 6. A. Posiciona-
mento do paciente; B.
Toracocentese ascenden-
te para identificação de
local de inserção de dreno
torácico; C. Exploração
digital da cavidade; D. In-
serção de dreno torácico.
Fonte: Massaia, I. F. D.
S. et al. Procedimentos
do internato à residência
médica. 1ªed. São Paulo.
Editora Atheneu; 2012.

• O dreno é conectado ao sistema • O fio é trançado ao redor do tubo

sela d`água e depois a pinça Kelly
ou Rochester distal deve ser reti-
rada. Obrigatoriamente deverá ha-
ver oscilação da coluna líquida. O
contrário indica erro na drenagem
• Fixa-se o dreno à pele, sem perfu-
ra-lo, com um ponto em ´´U`` de fio
inabsorvível e resistente
(nó frouxo) e confeccionada “bai-
larina”, amarrando o fio apenas
na última volta. Uma fixação frou-
xa pode levar ao escape do dre-
no e comprometimento clínico do
doente.

Figura 7. A. Primeiro, o ponto de ancoragem é frouxamente amarrado sobre o tubo, B. Em seguida, o tubo é preso
ao ponto de ancoragem. Observe o recuo no tubo, indicando uma ligação confortável para evitar derrapagens. Fonte:
UpToDate. 2019.
DRENAGEM DE TÓRAX
• Coloca-se um curativo oclusivo ao
redor do local de inserção do dreno
• Vedação da extremidade distal do
dreno com o encaixe do selo d`á-
gua, utilizando esparadrapo ou
micropore
• Pode ser feito o raio-X de tórax para
confirmar a colocação apropriada
do dreno, porém, não é necessário
no pós-operatório imediato, desde
que o dreno esteja funcionante e
com oscilação da coluna liquida
Figura 8. Raio-x de tórax após colocação do dreno.
Fonte: www.sanarflix.com.br
7. CUIDADOS GERAIS
• Sempre que for manipular o dreno,
lavar as mãos, secar e aplicar ál-
cool gel 70%
• Clampear o dreno, para que não
haja entrada de ar, e lembrar
12
de soltar o clamp ao término da
manipulação
• Manter o selo d’água com 300-
500 mL de SF 0,9% (cerca de 2,5
cm de altura), e trocá-lo a cada 12-
24 horas
• Posicionar o selo d’água no piso,
com suporte próprio, ou sustenta-
do em local adequado
• Nuca elevar o selo d’água acima
do tórax sem que esteja clampea-
do (fechado)
• Manter a pinça do dreno sempre
abaixo do nível da cintura ou do
leito do paciente
• Mensurar o débito do dreno a cada
6 horas, ou menos, caso haja dre-
nagem superior a 100 mL/hora
(colocar uma fita adesiva ao lado
da graduação do frasco)
• Sempre registrar o aspecto do lí-
quido (ex.: seroso, sero-hemático,
hemático, purulento)
• Inspeção e troca diária do curativo
• Verificar a oscilação na coluna lí-
quida: deve subir na inspiração,
e descer na expiração. Caso não
haja esse movimento espontâneo,
pode haver obstrução do tubo
• “Ordenhar” ou massagear a tubu-
lação, na direção de saída (frasco
coletor), de 2/2-4/4 horas, ou con-
forme protocolo próprio (ex.: às 6
horas)
DRENAGEM DE TÓRAX
• Atentar para a presença de vaza-
mentos e/ou risco de desconexão
• Manter a cabeceira do leito relati-
vamente elevada, para facilitar a
drenagem
• A fixação pode ser do tipo meso
(lateral), com distância de 2 cm en-
tre o dreno e a pele, ou conforme
protocolo da instituição
• Atentar para a presença de bolhas
no frasco de drenagem, que podem
ser indicativos de fístula aérea
• Manter o dreno sob aspiração con-
tínua, se indicado. A intensidade
da aspiração do sistema é determi-
nada pela quantidade de água no
frasco de aspiração contínua, e não
pela frequência de borbulhamento
• Se disponível, preferir a bolsa de
drenagem com válvula de Heimi-
lich, que é um sistema unidirecio-
nal seguro de drenagem torácica e
mediastinal
• Cuidado na passagem entre ma-
cas, pois o dreno pode ficar preso
e/ou ser arrancado
• Atenção para que a extremidade
do sistema de drenagem não fique
fora d’água
• Não ocluir o dreno durante o
transporte
13
8. CRITÉRIOS PARA
RETIRADA
O dreno torácico deve permanecer
o menor tempo possível no interior
da cavidade, para que seu aproveita-
mento seja máximo. Poderá ser reti-
rado nas seguintes situações:
• Dreno obstruído, que não se con-
segue desobstruir (o doente é re-
drenado, se necessário)
• Dreno que cumpriu sua função
inicial, na ausência de borbulha-
mento, com baixo debito (abaixo
de 100 a 200 mL/24 horas) e com
boa expansão pulmonar clínica e
radiológica
Retirada do dreno é feita da seguin-
te forma:
• Desfazer todas as fixações
• Cortar a amarração e desfazer a
“bailarina”, mantendo o fio tracio-
nado para impedir a entrada de ar
na cavidade pleural
• Solicitar ao doente que evite inspi-
rar durante a retirada, para não re-
duzir a pressão intrapleural
• Solicitar que o paciente realize uma
expiração forçada e retirar rapida-
mente o dreno durante o processo,
buscando rapidamente ocluir com
um curativo a região de abertura,
evitando a entrada de ar
DRENAGEM DE TÓRAX
• Durante o período subsequente
o paciente deve ser monitorizado
atentamente buscando identificar
qualquer desconforto respiratório
que acabe se desenvolvendo
• Raio-X de tórax após retirada
9. COMPLICAÇÕES
A drenagem torácica é um procedi-
mento tecnicamente simples, além
de altamente eficiente, pela eleva-
da frequência de realização e sim-
plicidade técnica, porém, o procedi-
mento acaba sendo negligenciado
e, muitas vezes, é executado sem o
devido rigor metodológico. Em con-
sequência, pode apresentar índices
de complicação desproporcionais
a sua simplicidade, o que revela
14
desconhecimento da técnica cirúrgi-
ca, dos cuidados na manutenção do
sistema e até mesmo dos princípios
de fisiologia respiratória. Entre as
principais complicações que a dre-
nagem de tórax pode estar associa-
da, tem-se:
• Enfisema subcutâneo
• Lesão do feixe vasculonervoso
• Edema pulmonar de reexpansão
(volume maior do que 1500mL)
• Empiema
• Lesão de estruturas torácicas
• Lesão de vísceras abdominais
• Posicionamento errado do dreno
DRENAGEM DE TÓRAX 15

MAPA: RESUMO DO TEMA DRENAGEM DE TÓRAX

Adultos: 24-40Fr
Empiema pleural Cirrose hepática

Coagulopatias ou uso de Crianças: 16-24Fr

Quilotórax
anticoagulantes orais
Derrame pleural Bebês: 8-12Fr
sintomático ou recidivante Paquipleuris

Escolha do dreno
Hemotórax
CONTRAINDICAÇÕES
Profilaxia antibiótica
Hemopneumotórax

Após procedimento
cirúrgico INDICAÇÕES PREPARAÇÃO

Pneumotórax
COMPLICAÇÕES TÉCNICA
Condições não
emergenciais
Ruptura esofágica/ Edema pulmonar de Drenagem pleural
brônquica reexpansão (V > 1500mL) CRITÉRIOS PARA tubular fechada simples
Lesão do feixe RETIRADA DO DRENO Drenagem fechada sob
Realização de pleurodese vasculonervoso aspiração continua
Dreno obstruído, que não
Posicionamento se consegue desobstruir Drenagem pleural aberta
errado do dreno
Lesão de vísceras Dreno que cumpriu sua
abdominais função inicial, na ausência
de borbulhamento.
Enfisema subcutâneo Dreno que cumpriu sua
função inicial, baixo debito
(< 100 a 200 mL/24 horas)
Empiema
Dreno que cumpriu sua
Lesão de estruturas função inicial, com boa expansão
torácicas pulmonar clínica e radiológica.
DRENAGEM DE TÓRAX
10. CASOS CLÍNICOS
Agora que você já aprendeu sobre
drenagem torácica, vamos aplicar
isso na prática clínica:
Paciente do sexo feminino, 29 anos,
vítima de trauma automobilístico
após dormir ao volante. Dá entra-
da no serviço trazida pelos bom-
beiros que relatam acidente carro-
-poste com paciente sem cinto de
segurança, projetada sob o volan-
te. Paciente sonolenta, gemente,
desorientada em tempo e espaço
apresentando sinais claros de em-
briaguez. Escala de coma de Glas-
gow 13. No local, hipocorada +/4+,
Fr 27irpm, Fc 110bpm, apresentan-
do dor em tórax anterior e abdome.
A ausculta cardíaca BRNF2T, sem
sopros. Asculta pulmonar sem ruí-
dos adventícios, MUV+ rude. Lesão
corto-contusa na região frontal di-
reita, sem outras lesões aparentes
ou sangramentos ativos. A paciente
é recebida pelo médico de plantão
em prancha rígida e com colar cer-
vical, sendo prontamente solicita-
do dois acessos venosos calibrosos
nos MMSS, avaliada as vias aéreas
e ofertado O2 a 100% em máscara
válvula-balão. Durante a avaliação
cardíaca e pulmonar o médico per-
cebe que a paciente começou a fi-
car agitada, apresentando piora da
dispneia, turgência jugula, bulhas
cardíacas hipofonéticas, murmúrio
16
vesicular abolido à direita com hi-
pertimpanismo e hipotensão. Dian-
te do quadro, como é feito o diag-
nóstico e tratamento para essa
paciente?
O quadro condiz com uma situação
de pneumotórax hipertensivo. Situa-
ção grave, em que o diagnóstico é clí-
nico com base nos sinais e sintomas
de dispneia, redução da expansivida-
de pulmonar do hemitórax envolvido
associado a desvio contralateral da
traqueia, turgência jugular, diminui-
ção ou ausência de murmúrio vesi-
cular no lado acometido, hipotensão
ou enfisema subcutâneo. No caso em
questão, o tratamento deve ser ime-
diato, devendo ser realizada a toraco-
centese de alívio no 2° espaço inter-
costal, na linha hemiclavicular do lado
acometido, para então ser realizado
o tratamento definitivo, que consiste
na drenagem de tórax no 5° espaço
intercostal.
Paciente do sexo masculino, 19
anos, se apresenta ao departamen-
to de Emergência com ferimentos
por arma de fogo em hemitórax
esquerdo. Seus sinais vitais iniciais
são: Fr 40 irpm/min, Fc 110bpm,
Saturação 88% com O2 a 15L/
min, PA 102/60 mmHg. Durante a
avaliação inicial, você verifica que
o jovem é capaz de manter a per-
viedade das vias aéreas, porém o
DRENAGEM DE TÓRAX
murmúrio vesicular está diminuído
em hemitórax esquerdo e há maci-
cez à percussão. A expansibilidade
torácica também está diminuída no
lado afetado. A traqueia parece es-
tar centralizada e você acha a aus-
culta cardíaca normal. Em seguida,
ele evolui para franca insuficiência
respiratória. Com esses achados,
qual é o diagnóstico mais provável
e o tratamento? Quando é provável
a necessidade de toracotomia nes-
ses casos?
O quadro é consistente com hemo-
tórax, podendo ser confirmado por
meio de uma radiografia de tórax.
Caso a perda sanguínea seja maior
que 1500ml, temos o que se chama
de hemotórax maciço. Ele pode ser
associada a trauma torácico contuso
ou penetrante. Sinais de choque hipo-
volêmico estão geralmente presentes
devido à perda de sangue para dentro
do tórax e o tratamento do hemotórax
e da perda sanguínea precisa ser re-
alizado simultaneamente. De modo
geral, o tratamento envolve oxigênio
em alto fluxo, drenagem torácica (di-
recionada anteriormente se houver
pneumotórax associado), acesso ve-
noso calibroso para permitir reposição
volêmica simultânea. A toracotomia
é indicada em alguns pacientes com
hemotórax maciço. As indicações in-
cluem drenagem imediata maior que
1500ml de sangue de um hemitórax,
17
sangramento contínuo de acima de
250ml/h, transfusões repetidas.
Paciente do sexo feminino, 32 anos,
vítima de acidente automobilístico.
Durante a avaliação preconizada
pelo ATLS® percebe-se sinais de
fratura na caixa torácica, com co-
labamento durante a inspiração e
abaulamento durante a expiração.
Esse movimento é característico
em pacientes que apresentam múl-
tiplas fraturas em arcos costais ad-
jacentes em pontos consecutivos,
especialmente na porção anterior
do tórax. Diante disso, qual o pro-
vável diagnóstico e qual conduta
deve ser tomada para resolvê-lo?
O achado clínico consiste numa res-
piração paradoxal, sendo condizente
com o quadro de tórax instável ou flail
chest, o que suscita imediatamente a
suspeita de contusão pulmonar (san-
gue nos alvéolos e no interstício pul-
monar). Nesses casos, a abordagem
inicial envolve a administração de oxi-
gênio umidificado e a reposição volê-
mica. Na ausência de hipotensão sis-
têmica, a administração intravenosa
de soluções cristaloides deve ser cui-
dadosamente controlada para evitar
hiper-hidratação. A terapia definitiva
consiste em garantir a oxigenação
mais completa possível, administrar
líquidos cautelosamente e fornecer
analgesia para melhorar a ventilação.
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A melhora da dor permite uma maior

expansibilidade torácica, o que leva a
alinhamento das fraturas (com maior
rapidez da consolidação) e evita acú-
mulo de secreções pulmonares. O
uso de ataduras por sobre as fraturas
costais é formalmente contraindicada,
sob o risco de agravamento ou preci-
pitação de insuficiência respiratória.
Em determinadas condições pode ser
indicado o tratamento cirúrgico para
estabilização das fraturas. Perceba
que nesse caso, a drenagem torácica
não apresenta indicação.

CONCEITO: Tórax instável ou flail

chest é definido pela perda da continui-
dade da parede torácica com o restante
da caixa torácica devido a uma separa-
ção em 2 ou mais arcos costais conse-
cutivos, com cada arco fraturado em 2
ou mais pontos. O paciente cursa nesses
casos com uma respiração paradoxal,
ou seja, durante a inspiração o segmen-
to fraturado colaba (pressão intrapleu-
ral negativa) e, durante a expiração, há
abaulamento desta região, levando ao
aumento do trabalho respiratório e a
uma hipoventilação alveolar.
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REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
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ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10a.
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