Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ARTIGO DE
REVISÃO E
AVALIAÇÃO
Neuropatia diabética:
fisiopatologia, clínica e
eletroneuromiografia
RESUMO
A neuropatia afeta a maioria dos diabéticos de longa evolução. Sua melhor
compreensão é de fundamental importância na formação de um correto raciocínio
clínico. As principais vias fisiopatológicas conhecidas, a apresentação clínica e os
achados eletrofisiológicos são revisados por meio de pesquisa na MedLine e alguns
dados pessoais são apresentados. O conhecimento da fisiopatologia, da clínica e da
eletrofisiologia são essenciais para uma abordagem crítica e racional dessa heterogênea
e complexa patologia.
UNITERMOS
Neuropatia diabética. Fisiopatologia. Eletrofisiologia.
SUMMARY
The neuropathy affects most of the diabetics of long term. Its best understanding is of
up importance in the development of a correct clinical ratiocination. The main
physiopathological way, clinical presentation and electrophysiological feature are
revised by means of research in MedLine and some personal data are presented.
Knowledge of patophysiology, clinical, and electrophysiology is essential for a critical
and rational of that heterogeneous and complex pathology.
KEYWORDS
Diabetic neuropathy. Physiophatology. Electrophysiology.
Introdução
A incidência estimada do diabetes melito é de cerca de 3,5%,
gerando um custo em cuidados de saúde cerca de 2,4 vezes maior
que os da população geral1-3. Os efeitos deletérios da doença envolvem
múltiplos órgãos e sistemas; desses, o sistema nervoso periférico (SNP)
é um dos mais importantes justamente pela correlação que faz entre
o sistema nervoso central e todos os órgãos efetores periféricos. A
neuropatia provocada pelo diabetes melito afeta o indivíduo tanto
do ponto de vista físico-orgânico quanto emocional-social, levando a
uma evidente queda em sua qualidade de vida4.
A definição de neuropatia diabética periférica que melhor
englobou a heterogeneidade da doença foi a feita por Grenne et al.5,
que a descreveram como: “Grupo de síndromes clínicas e subclínicas
35
Acta Fisiátrica 7(1): 35-44, 2000
de etiologia, manifestação clínica e laboratoriais tecido conjuntivo dos nervos periféricos, sem
variadas, caracterizadas por dano difuso ou focal definição de qual deles é acometido primeira-
das fibras nervosas periféricas somáticas ou auto- mente. O marco estrutural da neuropatia diabética
nômicas, resultante do diabetes melito”. Para fins pode ser considerado como sendo a atrofia e a
práticos, como os do Guidelines para diagnóstico e perda de fibras mielinizadas e não-mielinizadas,
condução ambulatorial da neuropatia diabética acompanhadas de degeneração walleriana,
periférica6, ela foi definida como: “A presença de desmielinização paranodal e segmentar, associada
sintomas e/ou de sinais de disfunção dos nervos a uma fraca resposta regenerativa5. As anorma-
periféricos em pessoas com diabetes melito, após lidades do tecido conectivo observadas são
exclusão de outras causas”. proliferação do tecido conectivo endoneural e
A real prevalência da neuropatia diabética é espessamento e duplicação da membrana basal
controversa, tendo sido relatados valores entre 5% com tumefação e proliferação das células endo-
e 100%7,8 dessa patologia. Acredita-se que essa teliais da vasculatura endo e perineural5,13-15.
discordância é devido à pequena amostra dos A alteração neuronal mais precoce detectável
estudos realizados, aos diferentes critérios em modelos experimentais é a tumefação do axônio
empregados para diagnosticar a disfunção neural nas regiões nodal e paranodal, associada à
e ao tipo de população estudada. No estudo lentificação da condução nervosa e ao aumento de
Rochester de neuropatia diabética, Dick et al. 9 até cinco vezes na concentração intranodal de sódio.
avaliaram 380 pacientes diabéticos nos quais Essas mudanças foram revertidas nos estágios
encontraram 60% de neuropatia, definida pelos agudos com a reposição intensiva de insulina;
critérios sugeridos na Conferência de Santo porém, em ratos cronicamente diabéticos, tal
Antônio sobre neuropatia diabética10(ver adiante). reposição restaurou apenas parcialmente a condu-
Usando os mesmos critérios, num estudo de ção do nervo, sugerindo que mudanças estruturais
coorte, Sangiorgio et al. 11, na Itália, observaram mais avançadas e menos responsivas se sobre-
45% de neuropatia em 374 diabéticos. Em nosso ponham5. A possibilidade de tal fato ocorrer devido
meio, também em estudo de coorte, Rafael Dias à atrofia residual foi excluída, pois os parâmetros
et al. (artigo aceito para publicação em março de morfológicos foram normalizados16,17.
1999, Medicina de Reabilitação) relataram 80% de A análise da voltagem das fibras nervosas
neuropatia em diabéticos que se encontravam sob demonstrou uma persistente diminuição do
cuidados em uma clínica multidisciplinar especia- potencial de equilíbrio da membrana no nodo de
lizada na condução de problemas dos pés de
Ranvier, associada a uma marcada diminuição da
diabéticos. Entretanto, os dados recentes mais
permeabilidade da membrana ao sódio. A dimi-
relevantes são os do estudo prospectivo de
nuição do potencial de equilíbrio da membrana
Partenan et al. 12, no qual se observou uma inci-
axonal é causada pelo mau funcionamento da
dência de neuropatia, segundo critérios clínicos e
neurofisiológicos, de 17% com 5 anos e 42% após bomba de sódio/potássio que leva ao acúmulo de
10 anos de diabetes melito diagnosticado. Impor- sódio no axônio. A diminuição da permeabilidade
tante observação é que, em todos os estudos, a da membrana ao sódio tem como base morfológica
incidência de neuropatia é significativamente uma anormalidade no complexo juncional axono-
maior após 20 anos de evolução, comparada com glial paranodal. Acredita-se que a junção axono-
menos de 10 anos de doença diagnosticada, e que a glial impeça a migração lateral dos canais de sódio
presença de neuropatia sintomática é cerca de nodais para dentro do internodo, no qual perde-
metade ou menos da neuropatia assintomática9,12. riam sua função sobre a permeabilidade da
Nesse artigo, foi feita uma revisão da fisiopa- membrana. Essa disjunção é especulada como
tologia, da classificação, da apresentação clínica e sendo conseqüente ao deslocamento ou ao mau
das alterações eletroneurofisiológicas da neuro- funcionamento de substratos moleculares ade-
patia diabética; tópicos fundamentais na formação sivos. Esse é o marco inicial da desmielinização
de um raciocínio clínico-lógico e conseqüente paranodal que é seguida por remielinização e
abordagem terapêutica objetiva. Para tanto, foi formação de nodos intercalados5,14.
utilizada a National Library of Medicinedo serviço A axonopatia é caracterizada por anorma-
de pesquisa da MedLine para obtenção dos dados lidades na organização do citoesqueleto axonal.
da literatura médica mundial. Foram observados, na região subaxolemal,
neurofilamentos mal orientados, refletindo a lenti-
ficação do transporte axonal. Esses neuro-
Fisiopatologia filamentos são mais tarde seqüestrados pelas
células de Schwann, reduzindo, assim, o volume
Observações anatomopatológicas revelam axonoplasmático e contribuindo para a atrofia
lesões nos elementos neural, glial, vascular e do axonal. A diminuição da capacidade de produção
36 DIAS, R. J. S. & CARNEIRO, A. P. – Neuropatia diabética: fisiopatologia, clínica e eletroneuromiografia
Acta Fisiátrica 7(1): 35-44, 2000
inchaço e proliferação da célula endotelial, proli- sobre o fluxo sangüíneo do nervo. A possibilidade
feração da célula muscular lisa intimal e trombo dessa perda provocar um excessivo shunt
plaquetário oclusivo. Os mecanismos que geram arteriovenoso e, por conseqüência, uma isquemia
tais alterações provavelmente são os mesmos que neural não foi demonstrada. Sabe-se, porém, que
afetam as fibras nervosas diretamente, porém o a auto-regulação é limitada nos vasos que suprem
grau de implicação dessas alterações sobre a o sistema nervoso periférico e talvez, apenas, os
gênese da neuropatia periférica permanece vasos epineurais e perineurais a possuam.
desconhecido. Também não se conhece bem o Outro mediador do dano hiperglicêmico aos
efeito da perda da inervação vascular autonômica tecidos é o estresse oxidativo, levando a um
Figura 4 – Neurotrofismo14.
aumento na formação de radicais livres, tanto pela insulina e IGF, aumento do seqüestro de IGF por
via poliol quanto pelos produtos finais da IGFPB (proteínas ligadoras de IGF), redução do
glicosilação avançada e metabolismo prosta- número ou atividade dos receptores e redução
nóides. Dessa forma, influi na formação da da quantidade ou atividade das moléculas
microangiopatia e também altera o potencial transportadoras pós-receptoras. Porém, em
transmembrana15. estudos mais recentes, déficits na captura dos
NGFs têm sido postulados como principal fator,
após a observação de aumento da produção de
Neurotrofismo RNA-m de NGF na pele da panturrilha de
diabéticos21.
Um outro mecanismo possivelmente envol- Teoria – O declínio da atividade da insulina
vido na fisiopatologia da neuropatia diabética é reduz o aporte neurotrófico, porém tal redução é
a perda do neurotrofismo 14. A insulina, insulin- suprida pelos IGFs. No diabético, o declínio da
like growth factor (IGF) e outros nerve growth factor atividade da insulina causa também redução
(NGF) são capazes de prover importante suporte parcial da atividade da IGF I, entretanto a IGF II
neurotrófico aos neurônios sensitivos, motores e mantém o suporte neurotrófico, principalmente
autonômicos. Em experimentos laboratoriais, foi nos mais jovens. A IGF II, por sua vez, sofre
observado aumento na produção de RNA men- declínio de sua atividade com o passar do tempo,
sageiro dos IGFs após um nervo ser esmagado, com a conseqüente diminuição na produção de
assim como a ação direta dos IGFs sobre as proteínas essenciais na formação dos neurofi-
células do sistema nervoso14. Existem receptores lamentos e manutenção do transporte axonal
específicos para a insulina, IGF I e IGF II. Os imprescindível para seu crescimento e rege-
receptores da insulina e IGF I são estruturalmente neração. Dessa forma, permite-se que a neuropatia
semelhantes, mas os receptores do IGF II são gradualmente se instale. Um aspecto diferente
diferentes daqueles; entretanto, todos podem ser desse modelo é que a neuropatia é relativamente
encontrados no corpo do neurônio e ao longo do independente do estado glicêmico. De fato,
axônio, incluindo as terminações nervosas. Esses Partenan12 encontrou um aumento da prevalência
fatores agem estimulando a formação de RNA- de neuropatia em diabéticos com hipoinsulinemia.
m para a produção de subunidades dos neurofi- Além disso, há relato de melhora eletrofisiológica
lamentos. Eles também estão envolvidos na da neuropatia em ratos diabéticos hipoinsu-
formação de sinapses. Os IGFs I e II são produ- linêmicos tratados com fator de crescimento
zidos no cérebro, na medula espinhal, no fígado, neural, apesar de persistente hiperglicemia22. Os
no músculo e na célula de Schwann. Antes de estudos sobre o uso de fatores de crescimento no
explicarmos a teoria, é importante ressaltar que tratamento de neuropatias periféricas em huma-
o termo diminuição da atividade engloba nos mostram alguns resultados preliminares favo-
redução ou perda da produção ou atividade da ráveis23.
Uma forma autonômica pura não é men- As mononeuropatias cranianas são inco-
cionada na literatura; ela geralmente acompanha muns, porém devem ser lembradas. Elas são mais
em graus variáveis a neuropatia simétrica distal. freqüentes em idosos e acometem geralmente o
Sua incidência não é baixa, gastroparesia, por 3o par (oculomotor)7,35, eventualmente o 6o (abdu-
exemplo, está presente em cerca de 50% dos cente) e raramente o 4o par (troclear) e o 7o par
diabéticos de longa evolução, sendo que metade (facial). Acometimento subclínico do 5o par
é assintomática30. O sinal clínico de acometimento (trigêmio) também foi demonstrado36. Geral-
autonômico mais comum e mais precoce é a mente se observa oftalmoplegia e ptose de início
anidrose distal dos pés. Outras alterações obser- súbito, com preservação da função pupilar,
vadas são disfunção das glândulas lacrimais, porém com cefaléia, dentro dos olhos ou sobre
alteração da resposta pupilar à luz, hipotensão os mesmos, podendo preceder a paralisia do
postural, arritmia cardíaca, dismotilidade esofá- olhar em horas ou dias. O acometimento do 7o
gica, constipação intestinal, diarréia, disfunção par pode ser confundido com a paralisia de Bell.
erétil e bexiga neurogênica. Clinicamente, os testes Normalmente, há recuperação espontânea da
mais usados para avaliação de neuropatia função em 3 a 5 meses.
autonômica são aqueles relacionados à disfunção As síndromes de aprisionamento ou encarce-
cardiovascular31,32, por causa de sua influência ramento são bastante comuns. No estudo Rochester9,
sobre a morbidade e mortalidade dos diabéticos33,34. a síndrome do túnel do carpo (STC) estava
Estes são: variação da pressão sangüínea diastólica presente em 34% dos pacientes, sendo a maioria
ao levantar (normal ≤ 10 mmHg), variação da assintomática. No levantamento de dados pes-
freqüência cardíaca (FC) durante a respiração soais feito pelos autores, de 127 STCs diagnos-
profunda (normal, FCmín – FCmáx ≥ 15 bpm), ticadas no 1o semestre de 1999, 4% estavam
variação da freqüência cardíaca durante a presentes em diabéticos. Das neuropatias por
manobra de valsalva (normal, FCmín¸ FCmáx ≥ aprisionamento em diabéticos, sem dúvida, a STC
1,21) e variação da pressão sangüínea diastólica é a mais comum, porém não podemos nos
durante a contração sustentada do membro esquecer de que os ulnares, fibulares e femorais
(normal ≥ 16 mmHg). também podem ser acometidos. Caracteris-
A síndrome de neuropatia dolorosa aguda é ticamente, essas síndromes têm início insidioso e
incomum e manifesta-se de forma súbita com dor progressão contínua. Podem cursar com dor
intensa, em queimor, acompanhada de disestesia, crônica, hipoestesia, hipotrofia e fraqueza
principalmente nas extremidades inferiores, mais muscular. No caso da STC, os sintomas podem
distalmente. Pode se observar, também, perda de espalhar-se por todo o membro superior, o que
peso, depressão e insônia, com discreta hipo- pode confundir o médico examinador27.
estesia, fraqueza muscular distal e hipo ou
normorreflexia. Presença de ataxia, com sinal de
Romberg positivo, também tem sido citada18 ,
associado a acometimentos das fibras sensitivas
Exame eletrodiagnóstico
mais grossas. Devido à multiplicidade de formas de
A forma proximal dos membros inferiores, apresentação da neuropatia diabética, a avaliação
também chamada amiotrofia diabética, é rara e da condução dos nervos e o estudo miográfico
geralmente se sobrepõe à polineuropatia genera- devem ser também amplos. Dumitru18 sugere um
lizada. Ela pode ocorrer em paciente com diabetes membro superior, um membro inferior e músculos
leve que desenvolve uma rápida perda da função. do tronco. Os padrões mínimos de conduta em
Geralmente, afeta idosos nos quais normalmente exames eletrodiagnósticos (artigo aceito para
se observa dor acompanhada de uma fraqueza publicação, Neurofisiologia e Clínica) da Socie-
proximal e assimétrica das extremidades inferio- dade Mineira de Eletroneuromiografia e Poten-
res27. O início pode ser agudo ou subagudo com ciais Evocados (SOMEPE) recomendam que o
fraqueza e hipotrofia principalmente do iliopsoas, exame do diabético seja feito nos quatro membros
dos quadríceps e dos adutores, ocasionalmente devido à necessidade de estadiar a lesão, definir
também afetando os glúteos. Pode ou não associar- sua gravidade e fazer o diagnóstico diferencial
se à dor intensa. com outras patologias.
A neuropatia troncular apresenta-se com dor
de início agudo ou gradual no tórax ou abdome, Polineuropatia periférica simétrica
com disestesia e, às vezes, evidente fraqueza da
musculatura abdominal. Sua importância está no No estudo da condução sensitiva, as prin-
diagnóstico diferencial com infarto agudo do cipais alterações observadas estão nas amplitudes
miocárdio e abdome agudo. dos potenciais de ação do nervo sensitivo (Pans),
DIAS, R. J. S. & CARNEIRO, A. P. – Neuropatia diabética: fisiopatologia, clínica e eletroneuromiografia 41
Acta Fisiátrica 7(1): 35-44, 2000
além de redução nas velocidades de condução na positivas nos músculos mais distais dos membros
ordem de 15% a 30% do normal. Tais achados são inferiores. Costuma haver também aumento da
condizentes com perda axonal e mielínica37,38. As amplitude e duração dos potenciais de ação de
alterações são primeiro notadas nos membros unidades motoras (Paum), assim como dimi-
inferiores, especialmente nas porções mais distais nuição do recrutamento de unidades motoras ao
dos nervos mais longos (p. ex.: plantar medial)6,32. esforço máximo. O estudo de fibra única revela
A ausência do reflexo H ou o prolongamento de aumento do jitter e densidade consistente das
sua latência geralmente ocorre precocemente no fibras com perda axonal18. A técnica da macroele-
curso da doença, entretanto não devemos esquecer tromiografia também demonstra aumento da
que idosos saudáveis podem ter ausência do densidade e amplitude dos Paums28.
reflexo H. Em 1988, foi realizada em Santo Antônio, uma
Anormalidades na condução central podem conferência sobre neuropatia diabética em busca
estar presentes em algumas pessoas, como de consenso em relação à definição de neuropatia
demonstrado pelo prolongamento do tempo de e métodos de pesquisa10. Foram então recomen-
condução central das vias somatossensitivas. dados os critérios diagnósticos de polineuropatia
O estudo do nervo motor revela resultados periférica simétrica, baseados em cinco tópicos:
semelhantes aos do sensitivo, sendo que a maioria 1. Presença de sintomas de neuropatia:
dos autores relata que seu envolvimento é mais queimor, dormência, formigamento fa-
tardio18,39. Entretanto, com a técnica mais difun- diga e câimbra, e sua relação com horário
dida para estudo da condução sensitiva no nervo do dia e atividade física.
sural em trajeto da perna até o maléolo lateral (14 2. Alterações ao exame clínico: arreflexia
cm)40, foi observado, no estudo de Rafael Dias et aquiliana e hipossensibilidade vibratória,
al., uma maior incidência de alterações na con- térmica e dolorosa.
dução motora, 80%, comparada à sensitiva, 67%. 3. Teste de sensibilidade quantitativo: limiar
Andersen et al. 41 encontraram em 33% dos de detecção vibratória e limiar de detecção
diabéticos, com velocidade normal nos surais, do frio e calor.
redução da velocidade de condução motora dos 4. Avaliação da função autonômica: inter-
fibulares. A redução das velocidades costuma ser valo R-R (deflexão R do complexo QRS) e
da ordem de 15% a 30%, havendo também leve a sua variação com respiração profunda e
moderado aumento das latências distais e redução manobra de valsalva. Teste de controle da
na amplitude dos potenciais de ação muscular pressão sangüínea. Teste de controle
composto (PAMC). A ausência de PAMC é comum sudomotor.
quando o registro é feito em músculos intrínsecos 5. Exame eletrodiagnóstico: estudo da
dos pés, devido a sua hipotrofia e substituição condução do nervo.
fibrosa. É interessante notar que, a despeito da Foi recomendado que a neuropatia seja
desmielinização segmentar, o bloqueio de con- definida pela presença de duas avaliações
dução é raramente observado no diabético. alteradas, sendo uma delas o estudo eletro-
O estudo da onda F tem mostrado que a diagnóstico ou o teste da função autonômica.
lentificação é difusa, porém mais acentuada nos Dessas avaliações, a menos variável e a mais
segmentos mais distais. Baseado na menor confiável é o exame eletrodiagnóstico, especifi-
variabilidade do valor de referência da latência camente o estudo da condução neural. Medida da
mínima de F, comparado à velocidade de con- amplitude dos potenciais não foi recomendada
dução sensitiva e à amplitude dos PAMCs, foi devido a sua variabilidade em testes repetitivos e
sugerida a sua utilização na detecção de polineu- em estudos multicêntricos, o que foi demonstrado
ropatia diabética41-44. Outros autores consideram posteriormente45.
os parâmetros padrões da onda F (latência, Embora o estudo seriado de eletroneuromio-
velocidade e cronodispersão) insensíveis e de grafia tenha sido considerado de valor, não existe
limitado valor em pacientes com neuropatia um estagiamento padronizado para a polineu-
periférica subclínica18. ropatia periférica simétrica. Dyck13 tem proposto
A evolução das alterações da condução, um estagiamento baseado na apresentação clínica.
semelhante ao que ocorre com os sintomas, é de N0 = Ausência de polineuropatia (não
progressão bem lenta. Bril et al. 45 não encontraram preenche os critérios anteriormente
mudanças nas velocidades de condução ou nas citados);
amplitudes de suas respostas sensitivas e motoras N1 = Preenche os critérios de polineuropatia
durante um acompanhamento de 12 meses. porém o paciente é assintomático;
O exame eletroneuromiográfico de agulha Subtipo A - O paciente não tem fraqueza dos
revela variados graus de fibrilação e ondas dorsiflexores dos tornozelos;
42 DIAS, R. J. S. & CARNEIRO, A. P. – Neuropatia diabética: fisiopatologia, clínica e eletroneuromiografia
Acta Fisiátrica 7(1): 35-44, 2000
and electrophysiological testing and impact of risk 29. PFEIFER, M.A.; ROSS, D.R.; SCHRAGE, J.P. et al. – A highly successful
factors. Panminerva Med 39: 1-5, 1997. and novel model for treatment of chronic painful diabetic
12. PARTANEN, J.; NISKANEN, L.; LEHTINEN, J. et al. – Natural history peripheral neuropathy. Diabetes Care 16: 1103-1115, 1993.
of peripheral neuropathy in patients with non-insulin- 30. KONG, M.A.; HOROWITZ, M.; DIPAPPSCI, K.L.J.; HARDING, P.E.
dependent diabetes mellitus. New Eng J Med 333: 89-94, – Natural history of diabetic gastroparesis. Diabetes Care
1995. 22: 503-507, 1999.
13. DYCK, P.J.; KARNES, J .L.; DA UBE, J. et al. – Clinical and 31. DUCHER, M.; CERUTTI, C.; GUSTIN, M.D. et al. – Noninvasive
neuropathological criteria for the diagnosis and staging exploration of cardiac autonomic neuropathy. Diabetes
of the diabetic polyneuropathy. Brain 108: 861-880, 1985. Care 22: 388-393, 1999.
14. ISHII, D.N. – Implications of insulin-like growth factors in 32. EWING, D.J.; MARTYN, C.N.; YONG , R.J .; CLARCE, B.F. – The
pathogenesis of diabetic neuropathy. B r a i n R e s e a r c h value of cardiovascular autonomic function tests: 10
Reviews 20: 47-67, 1995. years of experience in diabetes. Diabetes Care 8: 494-
15. GIUGLIANO, D.; CIRIELLO, A.; PAOLISSO, G. – Oxidative stress 498, 1985.
and diabetic vascular complications. Diabetes Care 19: 33. JERMEND, J.; DAVIDOVITS, Z.; KHOOR, S. – Silent coronary
257-267, 1996. artery disease in diabetic patients with cardiac
16. SIMA, A.A.F.; BRISMAR, T. – Reversible diabetic nerve autonomic neuropathy. D i a b e t e s C a r e 1 7 : 1231-1232,
disfunction: structural correlates to electrophysiological 1994.
abnormalities. Ann Neurol 18: 21-29, 1985. 34. RATHMAN, W.; ZIEGLER, D.; JAHNKE, M. et al. – Mortality in
17. BRISMAR, T.; SIMA, A.A.F.; GRENNE, D.A. – Reversible and diabetic patients with cardivascular autonomic
irreversible nodal disfunction in diabetic neuropathy. Ann neuropathy. Diabet Med 10: 820-824, 1993.
Neurol 21: 504-507, 1987. 35. W ATANABE, K . ; H AGURA, R.; AKAMURA, Y. et al. –
18. DUMITRU, D. – Generalized peripheral neuropathies. In : Characteristics of cranial nerve palsies in diabetic
DUMITRU, D. – Electrodiagnostic medicine. Philadelphia: patients. Diad Res Clin Pract 10: 19-27, 1990.
Hanley & Belfus, 741-850, 1995. 36. URBAN, P.P.; FORST, T.; LENFERS, M. et al. – Incidence of
19. SCHMIDT, R.E.; DORSEY, D.A.; BEAUDET, L.N. et al. – Effect of subclinical trigeminal and facial involvement in diabetes
sorbitol dehydrogenase inhibition on experimental mellitus. Electromyogr Clin Neurophysiol 39: 267-272, 1999.
diabetic autonomic neuropathy. J Neuropathol Exp Neurol 37. QUASTHOFF, S. – The role of axonal ion conductances in
57: 1175-1189, 1998. diabetic neuropathy: a review. Muscle Nerve 21: 1246-1255,
20. LOW, P.A. – Recent advances in the pathogenesis of diabetic 1998.
neuropathy. Muscle Nerve 10: 121-128, 1987.
38. WILSON, J.R.; STITTSWO RTH, J.D.; KADIR, A.; FISHER, M.A. –
21. DIEMEL, L.T.; CAI, F.; ANAND, P. et al. – Increased nerve growth Conduction velocity versus amplitude analysis: evidence
factor mRNA in lateral calf skin biopsies from diabetic for demyelination in diabetic neuropathy. Muscle Nerve
patients. Diad Med 16: 113-118, 1999. 21: 1228-1230, 1998.
22. ELIAS, K.A.; CRONIN, M.J.; STEWART, T.A. et al. – Peripheral 39. KRAFT, G.H. – Peripheral neuropathies. In: JOHNSON, E.W. –
neuropathy in transgenic diabetic mice. D i a b e t e s 4 7 : Practical Electromyography. 2ª ed. Baltimore: Williams &
1637-1642, 1998. Wilkins, 246 - 318, 1988.
23. APFEL, S.C.; KESSLER, J.A.; ADORNATO, B.T. et al. – Recom- 40. DELISA, J.A.; LEE, H.J .; BARAN, E.M.; LAI, K.S.; SPIELHOLZ, N. –
binant human nerve growth factor in the treatment of Manual of nerve conduction velocity and clinical
diabetic polyneuropathy. Neurology 51: 695-702, 1998. neurophysiology. 3ª ed. New York: Raven Press, 144-145,
24. KRENDEL, D.A.; COSTIGAN, D.A.; HOPKINS, L.C. – Successful 1994.
treatment of neuropathies in patients with diabetes 41. ANDERSEN, H.; STALBERG , E.; FALCK, B. – F-wave latency, the
mellitus. Arch Neurol 52: 1053-1061, 1995. most sensitive nerve conduction parameter in patients
25. STEWART, J.D. ; McKELVEY, R.; DURCAN, L. et al. – Chronic with diabetes mellitus. Muscle Nerve 20: 1296-1302, 1997.
inflamatory demyelinating polyneuropathy (CIDP) in 42. FALCK, B.; STALBERG, E.; BISCHOFF, C. – Sensory nerve
diabetics. J Neurol Science 142: 59-64, 1996. conduction studies with surface electrodes. Methods Clin
26. LOW, P.A. – Autonomic neuropathies. Curr Opin Neurol 11: 531- Neurophysiol 5: 1-20, 1994.
537, 1998. 43. STALBERG, E.; FALCK, B. – Clinical motor nerve conduction
27. VINIK, A.I. – Diagnosis and management of diabetic studies. Methods Clin Neurophysiol 4: 61-80, 1993.
neuropathy. Clinics in Geriatric Medicine 51: 293-321, 44. TOYOKURA, M.; ISHIDA, A. – Clinical significance of the F-wave
1999. area in diabetic polyneuropathy. E l e c t r o m y o g r C l i n
28. ANDERSEN, H.; STALBERG, E.; GJERSTAD, M.D.; JAKOBSEN, J. – Neurophysiol 39: 93-99, 1999.
Association of muscle strength and electrophysiological 45. BRIL, V.; ELLISON, R.; NGO, M. et al. – Electrophysiological
measures of reinnervation in diabetic neuropathy. Muscle monitoring in clinical trials. Muscle Nerve 21: 1368-1373,
Nerve 21: 1647-1654, 1998. 1998.