TRATARE DE LLEGAR AL

TERMINO
 ESTRATEGIAS EN LA
PREVENCION DEL PARTO
PRETERMINO

„ PROFESOR CONSULTANTE

DR. JOSE OLIVA RODRIGUEZ

HOSPITAL “RAMON GONZALEZ CORO”
 Prevención del parto
pretérmino
„ El parto pretérmino constituye la mayor
causa de morbimortalidad perinatal.

„ Se ha desarrollado un número extenso de

investigaciones tanto en mujeres de bajo
como de alto riesgo de presentar un TPP
espontáneo

„ No se ha producido un descenso importante

de su incidencia en los últimos 50 años en
países desarrollados
 SUPERVIVENCIA SEGÚN
EDAD GESTACIONAL

EDAD SUPERVIVENCIA %
GESTACIONAL
22-24 5-40
25-27 55-75
28-30 80-85
31-33 95-100
34-36 100
 Parto pretérmino. Problema
obstétrico significativo por:

1.-Contribuye al 70% de las muertes

perinatales
2.-Asociado a una morbilidad inmediata y a
largo plazo donde se incluyen:
A.-Síndrome de dificultad respiratoria
B.-Enterocolitis necrotizante
C.-Hemorragia intraventricular
D.-Enfermedad pulmonar crónica
E.-Parálisis cerebral
F.-Retardo mental
 PARTO PRETERMINO PREVIO
RIESGO DE RECURRENCIA
„ DESPUES DE UN PARTO PRETERMINO EL
RIESGO DE RECURRENCIA EN EL
SIGUIENTE EMBARAZO ES DE 20%.
„ DESPUES DE 2 PARTOS PRETERMINOS EL
RIESGO ES DE 35-40%
„ SI EL ULTIMO PARTO FUE A TERMINO,
PERO EL ANTERIOR FUE PRETERMINO EL
RIESGO ES INTERMEDIO
PARTO PRETERMINO.RIESGO
DE RECURRENCIA
EL PARTO PRETERMINO TIENDE A
RECURRIR EN LA MISMA EDAD
GESTACIONAL

„ LOS PARTOS PRETERMINO CON EDADES

GESTACIONALES MAS TEMPRANAS TIENEN
EL MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA

ESTO REFLEJA PRESUMIBLEMENTE

DIFERENTES ETIOLOGIAS PREDOMINANDO
EN DIFERENTES EDADES GESTACIONALES
CATEGORIAS ETIOLOGICAS
QUE RESULTAN EN PARTO
PRETERMINO

1.-Trabajo de parto pretérmino 50%

2.-Rotura prematura de
membranas pretérmino 30%
3.-Indicado o iatrogénico 20%
 PARTO PRETERMINO
„ MULTIPLES ESTUDIOS SE HAN
REALIZADO PARA INVESTIGAR
ESTA PATOLOGÍA Y, AUNQUE
EXISTEN NUMEROSOS AVANCES,
LOS PERINATÓLOGOS CONTINÚAN
ENFRENTÁNDOSE AL PROBLEMA,
DEBIDO A QUE NO SE HA
PRODUCIDO UNA DECLINACIÓN EN
LA INCIDENCIA DEL PARTO
PRETÉRMINO ESPONTÁNEO
 PARTO PRETERMINO.
TODAS LAS ESTRATEGIAS IMPLICADAS
ESTÁN DIRIGIDAS A LA PREVENCIÓN:

„ Del trabajo de parto pretérmino.

„ Del parto pretérmino.

„ De las consecuencias potenciales

del parto pretérmino para el recién
nacido.
 PARTO PRETERMINO
En todas estas etapas se
han realizado intentos para
„ Definir poblaciones de riesgo
„ Intervenciones terapéuticas
„ ( principalmente farmacológicas)
„ Reorganizaciones de los sistemas de
salud

„ Los perinatólogos quedamos con el

sentimiento desagradable de que se
interviene demasiado tarde
 PARTO PRETERMINO
„ Las estrategias preventivas aplicadas con la
finalidad de reducir la incidencia de parto
pretérmino se han dirigido primariamente a:

Prevenir el inicio del trabajo de

parto

HAN TENIDO POCO EXITO

 PARTO PRETERMINO
„ EL DIAGNOSTICO DEL TRABAJO DE
PARTO PRETERMINO PERMANECE
IMPRECISO DEBIDO A LA PERDIDA DE
METODOS DIAGNOSTICOS CONFIABLES Y
DE MARCADORES PRONOSTICOS

„ ESTO ESTA INFLUIDO POR LAS

MULTIPLES ETIOLOGIAS DEL PARTO
PRETERMINO Y, PRINCIPALMENTE, LA
FALTA DE MARCADORES ETIOLOGICOS
PERTINENTES QUE REALMENTE PODRÍAN
EXPLOTARSE ANTES QUE EL NACIMIENTO
PRETERMINO OCURRA
 PARTO PRETERMINO.
INTERVENCIONES SUGERIDAS
„ Diseñadas para prevenir el trabajo de parto
pretérmino

Basadas en la identificación de gestantes

de riesgo a las que se les ofrece un
programa de prevención con:

Suplementos nutricionales.

Atención prenatal más intensa.

Apoyo social y limitación de las

actividades que puedan provocar un riesgo
durante el embarazo.
 Resultados de estudios de
puntaje de riesgo
Autor Pacien- Sensibi- VPP
tes lidad
CREASY 1980 966 64 30
HERRON 1982 1150 44 4
MAIN 1987 391 26 18
HOLBROOK 1989 7329 41 25
MERCER 1996 2929
NULIPARAS 1218 18 33
MULTIPARAS 1711 24 31
 SISTEMA DE PUNTAJE
DE RIESGO
„ Resultados „ VALOR:
decepcionantes Identificar gestantes
que pudieran
beneficiarse por otros
POR
metodos de pesquisaje

„ VENTAJAS.
„ Bajo valor Simple, bajo costo,
predictivo seguro, aceptable
positivo 15-30% tanto por la gestante
como por el clínico
 PARTO PRETERMINO.
ESTRATEGIAS DE
PREVENCION
„ Tratamiento Antibiótico en :
Bacteriuria asintomática
Vaginosis bacteriana

„ Los beneficios del tratamiento antibiótico de disminuir la

frecuencia del parto pretérmino varía de población a
población.

„ Tratamiento con PROGESTERONA que se ha

asociado con una disminución del 50% en el
riesgo de parto pretérmino sin efecto en el
pronóstico neonatal.

„ Cerclaje
Infección y parto pretérmino

„ Vaginosis bacteriana: No se recomienda el

pesquisaje, sólo en gestantes de alto riesgo, ni
tratamiento a las asintomáticas.
„ Trichomonas vaginalis: Controversias en relación
al tratamiento en gestantes asintomáticas.
„ En el estudio NICHD (N Engl J Med. 2001;345:487.)
el tratamiento se asoció a un incremento del parto
pretérmino.
 PARTO PRETERMINO.
OTRAS ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN.II

„ Identificación de los primeros

síntomas de trabajo de parto.

„ Educación de la gestante para detectar

los mismos

„ Vigilancia de la actividad uterina en el

hogar, que tiene un modesto efecto sobre
la frecuencia del parto pretérmino y que
resulta costosa siendo difícil extrapolar
cualquier resultado obtenido a otros
lugares.
 METODOS BIOFISICOS
1.-Monitoreo de la actividad uterina
„ Katz 86
„ Iams 88
„ Sachs 91
„ Wapner 95
„ Dyson 98
La sensibilidad y el valor predictivo
positivo de estos estudios son
bajos.
 PARTO PRETERMINO.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN III

„ Tratamiento antibiótico después del

comienzo del trabajo de parto (sin
utilidad) o de la ruptura de membranas:
prolongar la gestación,
disminuir el riesgo de corioamnionitis.

„ Tocolisis : Permitir la administración de

corticoides o contribuir al traslado de
la gestante.
 PERSPECTIVAS EN LA PREVENCION
DEL PARTO PRETERMINO.
„ ALGUNOS HAN PROPUESTO QUE
EL FALLO RELATIVO DE LOS PROGRAMAS
PREVENTIVOS PUEDE SER DEBIDO
A LA TENDENCIA DE ESTOS A SER MUY
DIRIGIDOS, YA QUE, CON FRECUENCIA,
SON DISEÑADOS PARA REDUCIR LA TASA
DE NACIMIENTOS PRETERMINO EN
MUJERES DE ALTO RIESGO.

PERO
 CONTINUACION 2
„ EL 60% DE LOS NACIMIENTOS
PRETERMINO SE PRODUCE EN MUJERES
DE BAJO RIESGO

„ UNA HISTORIA DE RESULTADOS

OBSTÉTRICOS ADVERSOS TIENE GRAN
EFECTO SOBRE EL RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO, PERO ES DIFÍCIL DE SER
TRATADA ESPECÍFICAMENTE

„ MUCHOS FACTORES PUEDEN

INTERACTUAR DE UNA MANERA
COMPLEJA.
por eso se han propuesto
 CONTINUACIÓN 3
„ Se ha propuesto estrategias basadas en
reducir la exposición a factores de
riesgo conocidos y que interesen a todas
las gestantes:
„ Implementación de una política social y
educacional
„ Organización de campañas de
información dirigidas a las adolescentes
„ Prevención de los riesgos de conducta
„ Pesquisa y manejo de problemas
psicológicos
„ Identificación y manejo de mujeres con
riesgos médicos específicos.
 PARTO PRETERMINO
„ ALGUNOS AUTORES CONSIDERAN QUE LA
COMPRENSIÓN DE LOS MECANISMOS
FISIOPATOLÓGICOS Y SUS CONEXIONES CON
FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS ESTÁN
MUY FRAGMENTADOS PARA QUE LAS MEDIDAS
DE PREVENCIÓN SEAN EFECTIVAS

„ POR TANTO LAS PERSPECTIVAS PARA REDUCIR

LA TASA DE NACIMIENTOS PREMATUROS
DESCANSA EN LA INVESTIGACIÓN
 PERSPECTIVAS DERIVADAS DE LA
INVESTIGACIÓN
„ PROGRESOS RECIENTES NOS HAN PERMITIDO
COMPRENDER CÓMO LAS PROSTAGLANDINAS, LA
OXITOCINA Y CIERTOS COMPLEJOS ENZIMÁTICOS
(METALOPROTEASAS) INICIAN EL PARTO,
MANTIENEN LAS CONTRACCIONES UTERINAS Y
DEGRADAN LAS MEMBRANAS FETALES, AUNQUE
LOS EVENTOS QUE INICIAN ESTOS PROCESOS
AÚN SON DESCONOCIDOS

„ STRESS MATERNO.Y/O FETAL

( sobre factores psico-sociales)
„ INFECCIONES UROGENITALES
„ INFECCIONES PERIODONTALES)
 PARTO PRETERMINO
„ La hemorragia placentaria que, aunque mínima,
induce la producción de trombina, puede activar los
sistemas enzimáticos comprometidos en la
degradación de las membranas y en las
contracciones uterinas.

„ La sobredistensión uterina puede aumentar la

síntesis de prostaglandinas , oxitocina y enzimas
responsables de la degradación de las membranas.

„ Para esclarecer la relación entre estos

mecanismos y el riesgo de parto pretérmino varios
autores han planteado la participación de factores
genéticos.
Factores genéticos y parto pretérmino
„ Historia previa
„ Existencia de fragmentos polimorfos
de ADN en genes candidatos
asociados con el parto, quedando
incluidos entre ellos : PARA
„ Receptores de oxitocina
„ Hormonas corticoadrenales
„ Receptores de tromboxano A2
„ Endotelina –1
„ F actina
„ FNT-α
 PARTO PRETERMINO. FACTORES
GENETICOS

„ Presencia de genes candidatos.

„ Mutaciones de genes que codifican citoquinas pueden aumentar la

susceptibilidad a la infección y la inflamación, pero pocos estudios
han hallado una conexión con el parto pretérmino.

„ Factores genéticos implicados en ciertas vasculopatías

placentarias.

„ Hiperhomocisteinemia (déficit de folatos, vit B 12 y mutación en un

gen que codifica la metilenetetrahidrofolato reductasa) aumenta el
riesgo de pre-eclampsia , tromboembolismo y enf. Coronaria, pero se
desconoce su efecto sobre el parto pretérmino.

„ Se ha sugerido disfunción de genes que codifican citocromos que

están involucrados en la desintoxificación. Tal disfunción puede
aumentar los efectos de la exposición al tabaco o a ciertos tipos de
exposición profesional.
 GENETICA Y PARTO PRETERMINO

„ Se ha reportado una interacción entre un

genotipo de FNT-α , vaginosis bacteriana y
PPT
Posiblemente por

„ Suceptibilidad del huésped a factores ambientales

como es la hiperrespuesta del gen de FNT- α a la
infección genital, lo que puede promover la RPM y
el PPT

„ Robert AK. Am J Obstet Gynecol. 1999; 180:1297.

„ Macones G. Am J Obstet Gynecol. 2001; 184:S3.
PARTO PRETERMINO PERSPECTIVAS
EMBARAZO MULTIPLE

„ EL 15-20% DE LOS PARTOS PRETÉRMINO SON

RESULTADO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

„ TRATAMIENTOS DE INFERTILIDAD
RESPONSABLES DEL 30-60% DE LOS EMBARAZOS
MÚLTIPLES (10-20% POR REPRODUCCIÓN
ASISTIDA Y 20-40% POR TRATAMIENTO CON
INDUCTORES DE LA OVULACION SÓLO)

ESTRATEGIAS PROPUESTAS
CONTROL DE LOS TRATAMIENTOS
DE INFERTILIDAD. CONTINUACION

„ REDUCIR EL NÚMERO DE EMBRIONES

TRANSFERIDOS. ({ESTO REDUCE LA TASA
DE ÉXITOS DE 30% A 10%) .

SOLUCIÓN PROPUESTA

„ ADAPTAR EL NÚMERO DE EMBRIONES

TRANSFERIDOS A LAS CARACTERÍSTICAS
DE CADA MUJER: EDAD, CAUSA DE
INFERTILIDAD, TASA DE FERTILIZACIÓN.
PARTO PRETERMINO INDUCTORES DE
LA OVULACION

„ CONOCIMIENTO DE LOS EFECTOS DE LOS

INDUCTORES DE LA OVULACIÓN

„ MEJORAR LA EFICACIA DE LOS

TRATAMIENTOS
( REDUCIR EL NÚMERO DE EMBARAZOS
MÚLTIPLES SIN AFECTAR LAS TASAS DE
ÉXITOS)
 CONCLUSIONES 2

„ EL CONOCIMIENTO DE LA FISIOPATOLOGÍA Y
DE CIERTAS PRÁCTICAS ES AUN
INSUFICIENTE PARA PERMITIR DESARROLLAR
ESTRATEGIAS PREVENTIVAS MÁS EFECTIVAS.

„ SE HA IDENTIFICADO ÁREAS EN LAS QUE SE

PUEDE PROGRESAR : INFECCIÓN, FACTORES
HORMONALES, CONTROL DEL EMBARAZO
MÚLTIPLE.
.
 CONCLUSIONES 3

„ AUNQUE SE HA REALIZADO
CONSIDERABLES PROGRESOS EN LOS
CUIDADOS DE LOS RECIÉN NACIDOS
PREMATUROS, LAS ESTRATEGIAS NO
HAN PODIDO MEJORAR SIEMPRE LAS
SECUELAS A LARGO PLAZO.

„ NUESTRAS ESPERANZAS SE CENTRAN,

POR TANTO, EN MEJORAR ESTOS
CONOCIMIENTOS Y EN LA ADAPTACIÓN
DE MÉTODOS PREVENTIVOS APROPIADOS
A LOS DISTINTOS MECANISMOS
COMPROMETIDOS
Prevención del parto pretérmino.

„ La identificación de las
pacientes con riesgo de PPT
constituye un reto importante
para la medicina fetal.

„ La efectividad de las
intervenciones para prevenir o
detener este proceso
permanece controversial.
 PARTO PRETERMINO
„ EL MANEJO DEL PARTO
PRETÉRMINO PERMANECE MUY
LIMITADO.

„ SE HA DIRIGIDO MUCHO LA
ATENCIÓN A LA INHIBICIÓN DE LA
ACTIVIDAD UTERINA Y MUY POCO
A CONTROLAR LA MADURACIÓN
CERVICAL.
 Metodos de pesquisa
1.-Sistemas de puntaje de riesgo
2.-Métodos bioquímicos
3.-Métodos biofísicos
4.-Métodos para evaluar la
presencia o el riesgo de
invasión microbiana o estímulo
inflamatorio
5.-Factores genéticos
Mecanismos sugeridos que tratan
de explicar cómo el acortamiento
cervical lleva al PPT

„ Riesgo incrementado de ascensos de

microorganismos hacia la interfase
coriodecidual, lo que predispone a la
liberación de estímulos inflamatorios
(citoquinas), las que, eventualmente,
estimulan las contracciones
miometriales o la RPMPT mediada por
proteasas.
 Prevención del parto
pretérmino
„ Está bien establecido que el riesgo de PPT
espontáneo, especialmente antes de las 35
semanas, aumenta a medida que disminuye
la longitud cervical.

„ Los múltiples estudios realizados son

heterogéneos ( variaciones en el concepto
de cuello corto ) con diferentes resultados
en las pruebas de cribaje empleadas.
ULTRASONIDO DEL CERVIX
„ EN GESTANTES ASINTOMÁTICAS CON
UN CERVIX CORTO EL RIESGO DE PARTO
PRETÉRMINO AUMENTA A 4% CON
LONGITUDES CERVICALES ENTRE 11 Y
20 mm,

A ≤10% CON LONGITUD DE 10 mm o

menos

Y a 50% cuando es de 5 mm o menos

 Predicción del parto pretérmino por US_TV.
Valor de corte de la long cervical < 25mm.
REFERENCIA EG EN SENSIBILIDAD VPP
*EG 32 semanas SEM
Iams 1996 24 37 18
Oliva 1996 26-28 27 50
Berghella 1997 14-30 59 45
Berghella 1999 14-17 39 70
Heath* 1998 23 68 13
Taipale 1998 18-22 19 6
Hassan *2000 14-24 15 32
Guzmán 2001 15-24 73 24
* 2001 15-24 82 16
 LA LONGITUD CERVICAL EN LAS
GESTANTES DE ALTO RIESGO DE
PARTO PRETERMINO

NO HA QUEDADO BIEN ESTABLECIDO:

„ Edad gestacional para el examen.

„ Punto de corte para la longitud
cervical.
„ Necesidad de examen evolutivo.
„ Frecuencia de los exámenes.
Aspectos importantes a considerar
en la medida de la longitud cervical

1.-Técnica empleada.
2.-Curvatura cervical.
3.-Efectos de la vejiga llena.
4.-Efectos de la presión fúndica.
5.-Tunelización.
7.-Hidrosonografia.
8.-Ultrasonografia 3D.
Alternativas a la medida
de la longitud cervical
-Presencia o ausencia de tunelización.
(dilatación del OCI al menos de 5 mm).
No debe ser tomada como una variable
independiente al coexistir con
modificaciones de la LC.

1.-Longitud de la tunelización.
2.-Porcentaje que representa la tunelización.
3. Indice cervical
4.-Volumen cervical con 3 D ( No brinda información
adicional según Strauss. Bega considera que
permite una mejor evaluación del cérvix ).
5.-Dilatación de 2-4 mm del canal cervical en toda su
longitud
Ancho del tunel C Longitud del túnel A
Longitud funcional del cervix B

% de tunelización A/A+B
De Carvalho y cols. Prediction of preterm
delivery in the second trimester.
Obstet Gynecol. 2005; 105:132.

Longitud Riesgo de Parto 7%

cervical Pretérmino < 34
≤20 mm sem
Con parto 18%
pretérmino
previo
Con 34%
tunelización

Con las 3 50%

variables
 CONCLUSIONES

„ LOS DATOS PUBLICADOS MUESTRAN UN

INCREMENTO EN LA FRECUENCIA DE LOS
NACIMIENTOS PRETÉRMINO.

„ LOS AVANCES EN LA PREVENCIÓN DEL PARTO

PRETÉRMINO HAN SIDO MODESTOS.

„ UNA DE LAS DIFICULTADES ENCONTRADAS ES

LA DIVERSIDAD DE MECANISMOS ETIOLÓGICOS
IMPLICADOS EN EL PARTO PRETÉRMINO.
SABIA QUE LLEGARIA

GRACIAS