ESTADO DA PARAÍBA

PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINA GRANDE

SECRETARIA MUNICIPAL DE ASSISTÊNCIA SOCIAL – SEMAS
DIRETORIA DE PROTEÇÃO ESPECIAL
EQUIPE ESPECIALIZADA DE ACOMPANHAMENTO AO MIGRANTE
Rua Conde Monte Cristo, S/N – Jeremias

FICHA DE ACOLHIMENTO DO ADULTO

Data do atendimento: ___/___/____

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Usuário(a):____________________________________________________________________
Idade:________Sexo:___________________Data de Nascimento: ___/____/____
Endereço:_______________________Bairro:____________Cidade:__________________
Raça:______________ Cor:______________ Etnia:_________________________
Cartão do SUS:____________________________________ CPF:______________________
Religião:___________Grau de Instrunção:_________________Profissão:___________________
Estado Civil:___________________ Benefício:_________________________
ACS:_______________ Assistido por algum serviço social: sim ( ) não ( )
Telefones para contato: ( ) _____________________( ) _________________________

2 – ATENDIMENTO:

Frequência:______________________________

a) Queixa Principal:
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e) Medicamentos:

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4 – HISTÓRICO PESSOAL:

a)Uso de drogas:
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b) Tentativa de suicídio:
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c)Rotina:_________________________________________________________________________
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d)Hobbies:_______________________________________________________________________
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e)Trabalho:______________________________________________________________________
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f) Patologia pregressa (enfermidades e tratamentos atuais e anteriores):
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5 – HISTÓRICO FAMILIAR:

a) Pais:
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b) Irmãos:
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c) Cônjuge: ____________________________________________________________________
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d)
Filhos___________________________________________________________________________
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e) Lar:
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6- EXAME PSIQUICO:

1) APARÊNCIA:
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2) ATITUDE PARA COM O ENTREVISTADOR:

Cooperativo ( ) Resistente( ) Desconfiada ( ) Defensiva ( ) Autoritária ( ) Hostil ( )

Confiante ( ) Sedutora( )

3) ORIENTAÇÃO:

Autoidentificatória ( ) Corporal( ) Temporal ( ) Espacial ( ) Orientado em relação a patologia ( )

Observações:
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4) ATENÇÃO:

Sem alterações evidentes ( ) Alterada ( ) Duvidosa ( ) Sem condições de avaliar ( )

5) MEMÓRIA:

Fixação Imediata: Boa ( ) Prejudicada ( ) Duvidoso ( ) Sem condições de avaliar ( )

Curto Prazo: Boa ( ) Prejudicada ( ) Duvidoso ( ) Sem condições de avaliar ( )

Passado recente: Boa ( ) Prejudicada ( ) Duvidoso ( ) Sem condições de avaliar ( )

Passado Remoto: Boa ( ) Prejudicada ( ) Duvidoso ( ) Sem condições de avaliar ( )

6) INTELIGÊNCIA:

Alta ( ) Mediana ( ) Baixa ( ) Duvidoso ( ) Sem condições de avaliar ( )

7) Controle de Impulso/ Tolerância as frustrações:

Alta ( ) Mediana ( ) Baixa ( ) Duvidoso ( ) Sem condições de avaliar ( )

8) SENSOPERCEPÇÃO:

( ) normal ( ) Alucinação

9) PENSAMENTO:

( ) Acelerado ( ) Retardado ( ) Fuga ( ) Bloqueio ( ) Prolixo ( ) Repetição

*Conteúdo:
( ) Obsessões ( ) Hipocondrias ( ) Fobias ( ) Delírios ( ) Ideias Suicidas ( )
* expansão do eu:
( ) Grandeza ( ) Ciúme ( ) Reivindicação ( ) Genealógico ( ) Místico, De Missão Salvadora( )
Deificação ( ) Erótico( )De Ciúmes ( ) Invenção Ou Reforma ( )Ideias Fantásticas ( ) Excessiva
Saúde ( ) Capacidade Física ( ) Beleza ( ) Outros:
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* retração do eu:
( ) Prejuízo( )Auto Referência( )Perseguição( ) Influência ( ) Possessão ( ) Humildades ( )
Experiências Apocalípticas ( ) Outros: -
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* negação do eu:
( ) hipocondríaco( ) negação e transformação corporal ( ) autoacusação( ) culpa ( ) ruína ( ) niilismo (
) tendência ao suicídio ( ) outros:
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10) LINGUAGEM:
 
( ) Preservada  
( )Disartrias (má articulação )
( )Afasias, Verbigeração(repetição de palavras)
( )Parafasia(emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( )Neologismo
( )Logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras)
( ) Para-Respostas (responde a uma indagação com algo que não tem nada a ver com o que foi
perguntado)

11) AFETIVIDADE:
Humor: Sem alterações significativas ( )

Com alterações: Ansioso ( ) Hipofórico ( ) Hiperfórico ( ) Disfórico(irritável) ( ) Explosivo ( )

Contido( ) Outros:____________________________________________________________

12) HUMOR:

( )Normal ( ) Exaltado ( )Baixa De Humor ( )Quebra Súbita Da Tonalidade Do Humor Durante

A Entrevista

13) INSIGHT : CONSCIÊNCIA DA DOENÇA ATUAL: 

( ) Sim ( )Parcialmente ( ) Não

14) MOTIVAÇÃO PARA O TRATAMENTO:

Alta ( ) Mediana ( ) Baixa ( ) Duvidoso ( ) Sem condições de avaliar ( )

7 - HIPÓTESE DIAGNÓSTICA: 

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8 - COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS:

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9 – CONDIÇOES MÉDICAS:

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10- ENCAMINHAMENTOS:
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Paciente/ Responsável

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Técnico Responsável