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Reabilitação em Diferentes Quadros

Clínicos: Lesão Encefálica Adquirida


(LEA) e Demência
1

Índice
Índice .............................................................................................. 1
O que é Lesão Encefálica Adquirida? ................................................................ 2

Concluindo ................................................................................... 3

TCE: Características e Manejo Clínico .............................................................. 3

Concluindo ................................................................................... 7

AVC: Características e Manejo Clínico .............................................................. 7

AVC Isquêmico (AVC I) ..................................................................... 8

AVC Hemorrágico (AVCH) ................................................................. 8

Concluindo ................................................................................. 10

Comprometimento Cognitivo Leve e Demência: Características e Manejo Clínico


..................................................................................................................... 11
Concluindo ................................................................................. 13

Considerações Finais ..................................................................................... 13

Referências ................................................................................................... 14
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O que é Lesão Encefálica Adquirida?

De acordo com a Brain Injury Association (EUA, 1997), LEA pode ser definida
como uma lesão que ocorre no encéfalo após o nascimento e que não está
relacionada a doenças hereditárias, congênitas, degenerativas ou traumas de
parto1.

São exemplos de LEA:

• traumatismo cranioencefálico (TCE);


• acidente vascular cerebral (AVC);
• tumores do sistema nervoso central;
• processos infecciosos (encefalites virais e bacterianas);
• deprivação de oxigênio (hipóxia).

Essas patologias podem causar lesões ao tecido cerebral que variam em


extensão e gravidade e podem levar o paciente a apresentar variados graus
de prejuízos cognitivos e comportamentais.

Outras variáveis importantes para determinar a gravidade e o impacto


dessas patologias e o prognóstico de recuperação vão desde a idade do
sujeito e sua condição de saúde até recursos cognitivos prévios, recursos
psicológicos de enfrentamento e suporte da família e comunidade.

Quando pensamos em pacientes com LEA, devemos ter em mente que se


tratam, na maioria das vezes, de pessoas saudáveis (crianças ou adultos) e
que tiveram desenvolvimento normal, mas que, em algum momento, foram
vítimas de um adoecimento ou acidente que gerou a lesão e a perda
associada a essa nova condição. Estudos epidemiológicos indicam que uma
das causas mais frequentes de LEA é o AVC, seguido do TCE2.
3

Concluindo

Nesta seção, pudemos conhecer o termo lesão encefálica adquirida e os


quadros clínicos que se enquadram neste tipo de acometimento cerebral.

Vimos que esses pacientes normalmente eram hígidos e tinham histórico de


desenvolvimento neurológico normal até sofrerem uma lesão cerebral de
forma abrupta e passarem a apresentar alterações cerebrais, podendo
evoluir com perdas funcionais.

Aprendemos ainda que essas alterações neurológicas variam em extensão,


área atingida e gravidade, podendo ocasionar quadros muito diversos.

TCE: Características e Manejo Clínico

TCE refere-se a qualquer agressão que cause lesão anatômica ou


comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou
encéfalo3. Pode ser classificado como:

As lesões cerebrais decorrentes de TCE podem ser consideradas primárias


ou secundárias.

A lesão primária ocorre no momento do trauma e corresponde


principalmente à contusão cerebral e à lesão axonal difusa (LAD). Por outro
lado, as lesões secundárias são determinadas por processos iniciados no
momento do trauma, mas clinicamente evidentes algum tempo depois, como
alterações vasculares e metabólicas (hematomas, edema, hipertensão
intracraniana), seguindo uma cascata de eventos fisiopatológicos que
decorrem do evento traumático e contribuem para a disfunção neurológica
posterior.

No TCE fechado com presença de LAD, causada por mecanismos de


aceleração e desaceleração, o paciente pode ficar em coma e, ao acordar, é
comum haver um período variável de amnésia pós-traumática (APT), que
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pode durar até semanas, dependendo da gravidade do trauma e de lesões


secundárias.

A APT pode ser definida como um período transitório, caracterizado por


prejuízo mínimo da consciência, porém, com alterações significativas da
memória anterógrada, desorientação e confusão mental4.

Na fase inicial de recuperação, o manejo clínico baseia-se em


orientação a familiares e equipe sobre as alterações de
comportamento e cognição presentes, além de protocolos de baixa
estimulação, modificação ambiental e monitoramento da APT com
instrumentos específicos.

Um exemplo de instrumento para avaliação da APT é a Galveston Orientation


and Amnesia Test — GOAT5, que contém questões simples de orientação e
memória recente, além de habilidades alteradas para esses pacientes, que
estão confusos e incapazes de guardar novas informações.

A GOAT é uma maneira de monitorar a evolução da APT, pois o fato de o


paciente se mostrar capaz de responder a ela é sinal de que ele está saindo
desse período. O escore inicial da Escala de Coma de Glasgow e a duração
dos períodos de coma e de APT são preditores importantes da evolução e do
prognóstico funcional do paciente.

Nos meses seguintes ao TCE, o paciente tende a diminuir gradualmente o


ritmo de melhora espontânea. No caso de pacientes graves, é possível
observar comprometimentos físicos, cognitivos e comportamentais, sendo
esta a fase crônica de evolução. Os déficits cognitivos presentes podem
variar bastante. A LAD costuma levar à diminuição na velocidade de
processamento e a dificuldades atencionais e de funções executivas. É
5

comum haver alterações de memória e de funções executivas em lesões


causadas, por exemplo, por acidentes automotivos, pois, além da LAD, há o
choque de partes dos polos temporal e frontal contra os ossos do crânio.

Os pacientes podem apresentar ainda outros déficits, dependendo


de lesões focais por mecanismos de golpe e contragolpe e lesões
difusas que se manifestarão em prejuízos em variadas esferas
cognitivas. Dessa forma, é muito importante realizar uma avaliação
neuropsicológica compreensiva, mapeando todo o funcionamento
neuropsicológico do paciente.

Nesses casos, os recursos de reabilitação empregados podem envolver:

• o treino de habilidades cognitivas, dependendo das alterações


encontradas;
• a introdução de estratégias compensatórias para o dia a dia (memória,
planejamento, etc.);
• a reorganização da rotina (organizar tarefas e inserir atividades, de
acordo com interesses prévios);
• a ampliação da autopercepção e a adequação às expectativas em relação
ao retorno à condição prévia ao TCE;
• orientação quanto a mudanças no comportamento e, quando possível,
adaptação às condições para o retorno a uma atividade produtiva.

Paralelamente ao treino de habilidades cognitivas, a questão da


organização da rotina envolve a introdução gradual de novas
atividades, pois normalmente o paciente passa muito tempo nas
terapias. É importante tentar retomar algumas atividades práticas, como, por
exemplo, voltar a ver e-mails e pagar contas, mesmo que isso demande
adaptações.

Geralmente pede-se que o familiar supervisione estas atividades, pois caso


haja dificuldade, podemos ter um feedback sobre o problema e treinar com
o paciente a execução das tarefas durante a sessão.

Diante desse cenário, tanto podemos exercitar a tarefa simulando-a durante


a terapia quanto compensar a dificuldade através de alguma adaptação,
como, por exemplo, fragmentar a tarefa em etapas passo a passo ou pedir
que o paciente use uma régua ou uma lente para encontrar números mais
facilmente em um código de barras a ser digitado.
6

O retorno ao trabalho é uma questão desafiadora, e nem sempre possível


para pacientes com limitações graves. Confira mais informações na imagem
esquemática a seguir:

Imagem esquemática de retorno ao trabalho.

Alterações de comportamento são muito frequentes após TCE moderado a


grave, podendo haver um quadro de desinibição ou inadequação social,
impulsividade ou mesmo apatia.

Essas alterações, associadas a comprometimentos cognitivos, como


dificuldade de abstração, funções executivas e memória, fazem com que os
pacientes tenham pouca capacidade de autopercepção e de compreensão da
gravidade e extensão de seus déficits.

O manejo comportamental nesses casos envolve desde a tentativa de


ampliar a percepção do paciente sobre sua condição e seu comportamento e
as consequências no convívio social até a introdução de estratégias de
manejo com o familiar para minimizar essas alterações, como evitar
situações que sirvam de gatilho para a irritação ou respostas agressivas e
dar feedback ao paciente sobre seu comportamento pouco adequado.

Muitas vezes, o neuropsicólogo precisará fazer essa ponte para conversar


com o paciente sobre seu comportamento.
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É preciso analisar detalhadamente e de forma neutra o


comportamento do paciente, com explicações que envolvam regras
sociais, colocar-se no lugar do outro e considerar as consequências
de suas ações. Não adianta simplesmente dizer ao paciente que ele não deve
se comportar de determinada forma quando há um déficit que o impede de
imaginar-se na posição da outra pessoa e ter empatia com os demais. Essas
características são aprendidas e se tornam quase intuitivas para a maioria
das pessoas com habilidades sociais preservadas.

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Concluindo

Nesta seção, aprendemos sobre os principais mecanismos lesionais


envolvidos em um TCE, como a lesão axonal difusa (decorrente do
movimento de aceleração e desaceleração), lesões por golpe e contragolpe e
lesões secundárias (que ocorrem em cascata, desencadeadas pela lesão
inicial).

Vimos que, em TCEs graves, com LAD, os pacientes podem apresentar um


período variável de confusão mental e amnésia, chamado de amnésia pós-
traumática. Aprendemos também quais os objetivos clínicos do tratamento
de reabilitação nesta fase.

Apresentamos ainda aspectos importantes a serem abordados na fase


crônica de evolução, como organização de rotina, adaptações para a
retomada de atividades no cotidiano e desafios no retorno a uma atividade
produtiva.

Por último, vimos que pode haver alterações de comportamento que


demandem manejo clínico específico e orientação à família para minimizar
impactos no relacionamento interpessoal do paciente.

AVC: Características e Manejo Clínico

O acidente vascular cerebral pode ser definido como quaisquer alterações


nas quais uma área encefálica é, transitória ou definitivamente, afetada por
isquemia e/ou sangramento, ou nas quais um ou mais vasos encefálicos são
envolvidos num processo patológico6.
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Em um AVC ou AVE, ocorre a interrupção do fornecimento de sangue e,


portanto, de nutrientes, como oxigênio e glicose, para as células, causando
morte.

As principais formas de AVC são isquêmico (por obstrução dos vasos) ou


hemorrágico.

AVC Isquêmico (AVC I)

É o tipo mais frequente (80% dos casos) e ocorre como resultado de uma
oclusão causada por trombose ou embolia, ou ainda por uma redução
sistêmica do fluxo sanguíneo.

Assim, quando o fluxo de sangue para a uma região cerebral se torna


insuficiente, privando o tecido neuronal de oxigênio e glicose, ocorre um
infarto nessa área.

AVC Hemorrágico (AVCH)

Ocorre em aproximadamente 20% dos eventos vasculares. Nesse tipo de


AVC, os vasos se rompem por enfraquecimento, normalmente associado a
distúrbios secundários à hipertensão arterial e à ruptura de aneurismas
(veias de constituição mais frágil devido a alterações congênitas, que podem
crescer e se romper sob pressão).

Imagem ilustrativa do AVCH.

O AVCH pode ser subdividido em hemorragia intraparenquimatosa (quando


o sangramento ocorre dentro do tecido cerebral) e hemorragia
subaracnóidea (quando o sangramento ocorre no espaço subaracnóideo).

As alterações apresentadas dependerão das regiões cerebrais afetadas, que


tendem a seguir a distribuição das artérias comprometidas. A extensão das
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lesões pode variar de grandes áreas de bifurcação de artérias a pequenas


áreas. Em uma isquemia, a oclusão de um vaso interrompe o fluxo
sanguíneo para uma região específica do cérebro, afetando as funções
dependentes dessa área, o que acarreta um padrão de déficits mais ou
menos característico e lateralizado.

Nas hemorragias, o padrão de prejuízos tende a ser menos previsível e mais


difuso, especialmente devido às complicações, como aumento da pressão
intracraniana, edema cerebral, compressão do tecido cerebral ou, ainda, pela
dispersão do sangue no espaço subaracnóideo e nos ventrículos, causando
disfunções em áreas distantes do local da hemorragia7.

Outra questão importante faz referência ao lado do hemisfério


atingido (direito ou esquerdo). As alterações motoras, como a
hemiparesia, ocorrem no lado do corpo contralateral à lesão
cerebral. Geralmente, lesões à esquerda causam prejuízos em habilidades
verbais, assim como no processamento analítico e sequencial de
informações.

Por outro lado, lesões à direita (hemisfério não dominante para linguagem)
podem levar a déficits em habilidades visoespaciais, perceptuais, além de
interferirem no processamento paralelo de informações simultâneas8.

Na fase subaguda de recuperação após o AVC, o foco do trabalho do


neuropsicólogo será a avaliação e a monitoração das alterações cognitivas e
de comportamento. Nessa fase, o quadro observado estará em constante
mudança pela própria evolução neurológica.

Orientar o paciente e, principalmente, os familiares sobre essas


alterações será outro ponto importante do acompanhamento.

A abordagem psicoeducativa terá como objetivo instrumentalizar familiares


a lidarem melhor com o paciente, além de auxiliar a diminuir a ansiedade e
adequar as expectativas frente à sua recuperação.

Na fase crônica de evolução, alguns aspectos são parecidos com a evolução


do TCE ou demais quadros de LEA. O paciente, antes produtivo e
independente, agora apresenta déficits motores e cognitivos e vê sua
autonomia reduzida. É importante ressaltar que, embora muitos casos de
AVC ocorram em pessoas mais velhas devido aos fatores de risco, como
sedentarismo, hipertensão arterial e tabagismo, é comum que essas pessoas
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estejam ainda em fase produtiva. Além disso, eventos vasculares


secundários a outras condições clínicas ou decorrentes de má-formação
arteriovenosa, como aneurismas, podem ocorrer em pessoas jovens.

Embora o quadro clínico seja variável, como mencionado anteriormente


(especialmente pela questão da localização e lateralidade da lesão), perfis
mais frequentes de comprometimento costumam ser de dificuldades de
linguagem, apraxia e déficits motores em lado dominante para lesões
cerebrais à esquerda ou de déficit motor em lado não dominante, associado
à heminegligência esquerda (corporal e espacial), anosognosia e déficits
perceptuais visoespaciais e atencionais para lesões à direita.

Pacientes com quadros afásicos necessitarão de acompanhamento da


fonoaudiologia. As intervenções neuropsicológicas terão que se adequar à
capacidade de compreensão e expressão do paciente.

Por outro lado, pacientes com lesões à direita, embora muitas vezes
preservados no contato social, capacidade de raciocínio e abstração, podem
representar um grande desafio pelo impacto negativo das alterações
atencionais e, principalmente, pelo déficit de percepção das próprias
dificuldades, a chamada anosognosia. São pacientes que acham que não têm
nenhuma dificuldade importante, que tendem a minimizar os prejuízos,
especialmente os de ordem cognitiva.

Concluindo

Nesta seção, pudemos distinguir os tipo de AVC (isquêmico e hemorrágico) e


compreender melhor suas características.

Aprendemos que o AVC isquêmico é o tipo mais comum e que a gravidade


do AVC depende da extensão da lesão e das regiões cerebrais afetadas.

Vimos os perfis de déficit mais comuns, dependendo do hemisfério cerebral


afetado, como alterações de linguagem e apraxia para lesões de hemisfério
esquerdo e alterações visoespaciais, heminegligência e anosognosia para
lesões de hemisfério direito.

Abordamos ainda a importância da orientação familiar e monitoração


cognitiva na fase subaguda de recuperação, bem como a necessidade de se
implementar recursos de reabilitação neuropsicológica para esses pacientes,
assim como nos demais casos de LEA em que o funcionamento cognitivo for
afetado.
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Comprometimento Cognitivo Leve e Demência:


Características e Manejo Clínico

Demência ou transtorno neurocognitivo maior, conforme nomenclatura


adotada na última edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais, no DSM-59, pode ser definida como a presença de declínio
cognitivo significativo a partir de um nível anterior de desempenho em um
ou mais domínios cognitivos, tais como funções executivas, linguagem,
memória e aprendizagem, entre outros. Os déficits cognitivos geram a perda
da independência na rotina diária e fazem com que os indivíduos necessitem
de assistência para realizar atividades instrumentais complexas, como pagar
contas e tomar medicações. É possível haver ainda alterações
comportamentais.

Na DA, há alteração da memória episódica nos estágios iniciais, com


prejuízo gradual e progressivo desde o início dos sintomas e por um período
maior que seis meses, dado evidenciado na avaliação objetiva, com alteração
isolada ou associada a outra função cognitiva11.

Na prática clínica, é frequente o acompanhamento de pacientes com


comprometimento cognitivo leve (ou transtorno neurocognitivo leve) que
vêm encaminhados para investigação clínica por apresentarem queixas
cognitivas.

Esses pacientes apresentam alteração no desempenho esperado nos testes


formais, porém de menor gravidade em comparação ao paciente com
demência e sem interferência na sua independência no dia a dia. Eles podem
ou não evoluir para um quadro demencial.
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Pacientes com CCL costumam apresentar perfil favorável para o trabalho de


reabilitação neuropsicológica porque tem crítica preservada e mais recursos
cognitivos para utilizar estratégias internas e externas para otimizar seu
desempenho e compensar dificuldades na rotina diária. Eles procuram
atendimento, em geral, porque percebem uma mudança no seu rendimento
cognitivo e tem receio de vir a ter um quadro demencial.

Esses pacientes podem executar tarefas de treino de habilidades com graus


mais elevados de complexidade e, quando disciplinados, realizam mudanças
de hábitos para adoção de estratégias, como registros em agenda e
organização da rotina, além de aderirem ao uso de estratégias internas,
como fazer uso de associações e outras técnicas que facilitam a
aprendizagem de novas informações.

Para pacientes com demência em fase inicial, o foco do trabalho está na


introdução de adaptações e estratégias de compensação na rotina diária
para que o paciente ainda possa obter ganhos de autonomia ou para que ele
demande menor supervisão externa. Além disso, é possível
realizar exercícios de estimulação para concentrar esforços na manutenção
das habilidades cognitivas remanescentes. A organização da rotina favorece
a orientação do paciente pela previsibilidade das ações.

A introdução de novas atividades é importante para estimular a cognição


(leituras, hobbies, cinema) e mesmo para manter o interesse pelas coisas e
pessoas ao seu redor, pois, à medida que os comprometimentos se
ampliam, o paciente tende a ficar mais ausente.

Por outro lado, para pacientes com quadro demencial já instalado


e déficits cognitivos graves, em diversas funções cognitivas, o trabalho de
reabilitação é mais limitado. Esses pacientes apresentam redução importante
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da crítica sobre a extensão e o impacto das alterações, diminuindo a


motivação e a aderência às estratégias sugeridas. Além disso, os prejuízos
cognitivos já comprometeram significativamente a sua autonomia e há a
necessidade constante de supervisão externa.

Para esses pacientes, demandas de organização de ambiente e manejo


comportamental são bastante utilizadas. Eles podem apresentar apatia,
teimosia e agitação. A orientação ao familiar/cuidador muitas vezes passa a
ser o foco do trabalho para melhorar a compreensão sobre o quadro (como
as alterações se manifestam no comportamento do paciente) e, a partir
disso, propor formas de lidar com essas dificuldades na rotina diária.

É sempre importante orientar o paciente, dizendo onde ele está e o


que acontecerá em seguida a fim de minimizar a sua confusão.
Deve-se ainda deixar por escrito, de forma breve, informações
relevantes sobre mudança de residência ou algo novo que ele não conseguiu
fixar e faz com que se confunda, levando-o a questionar o familiar
repetidamente, gerando estresse para ambos.

Concluindo

Nesta seção, vimos as distinções entre CCL e quadro demencial


(especialmente a doença de Alzheimer).

Abordamos as demandas do trabalho do paciente com CCL, chamando a


atenção para o fato de esse paciente ainda contar com bons recursos
cognitivos, mas ter receio de vir a perder a memória.

Vimos que o paciente com quadro demencial pode se beneficiar tanto de


treino de função quanto de estratégias compensatórias; porém, nas fases
mais avançadas da doença, o uso de ferramentas de reabilitação
neuropsicológica se torna mais restrito, entrando em cena de forma mais
intensa a orientação ao familiar/cuidador.

Considerações Finais

Nesta unidade, conhecemos os conceitos e especificidades das lesões


encefálicas adquiridas, especialmente quanto aos quadros com maior
incidência na prática clínica: AVC e TCE. Vimos diferenças entre as fases
aguda e crônica de evolução, a amnésia pós-traumática e seu manejo, bem
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como as demandas de reabilitação que surgem com a tentativa de retorno à


rotina.

Abordamos também os quadros de CCL e demência associados ao


envelhecimento e com alterações mais proeminentes quanto às habilidades
de memória. Tomamos conhecimento de aspectos de evolução e manejo
clínico desses quadros, chamando atenção para a evolução do quadro
demencial, com perda gradual das funções cognitivas e da autonomia, o que
também significa intervenções distintas dependendo da fase de evolução do
paciente.

Referências

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Ramos ACR, Casalis MEP, Hebert SK. Medicina e reabilitação: princípios e
prática. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 161-9.
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