QUESTIONÁRIO RETORNO DE FÉRIAS / VISITANTE AUTORIZADO

Nome:__________________________________________________________________________Data____/_____/______

Matrícula:___________________________ Setor:___________________________ Função:__________________________

Endereço:______________________________________________Telefone:(    ) ________________/(    ) _______________

Viagem(ns) que realizou nos últimos 15 dias:_________________________________________________________________

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Convive (mesma residência) com pessoas confirmadas para Coronavírus? SIM(___) NÃO(____)

Teve febre nas últimas 72 horas: SIM(___) NÃO(____) Iniciou no dia ______/______/_______

Teve tosse nas últimas 72 horas: SIM(___) NÃO(____) Iniciou no dia ______/______/_______

Teve dor de garganta nas últimas 72 horas: SIM(___) NÃO(____) Iniciou no dia ______/______/_______

Teve falta de ar ou dor no tórax nas últimas 72 horas: SIM(___) NÃO(____) Iniciou no dia ______/______/_______

Assinatura Trabalhador:_______________________