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UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES

RELATÓRIO DE ESTÁGIO – UNIDADE DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA


DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS LUZIA DE PINHO MELO

Mogi das Cruzes, SP

2021
1
UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
Yasmin Araújo de Souza RGM: 11151504710

RELATÓRIO DE ESTÁGIO – UNIDADE DE NUTRIÇÃO E DIETÉTICA


DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS LUZIA DE PINHO MELO

Trabalho de conclusão de estágio apresentado


ao curso de Nutrição da Universidade de Mogi
das Cruzes como parte dos requisitos para
graduação.

Mogi das Cruzes, SP

2021
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Sumário
1. Caracterização da Unidade de Nutrição e Dietética:..............................................................4

2. Breve relato da rotina dos nutricionistas:................................................................................8

3. Quanto à Unidade de Nutrição e Dietética:..........................................................................12

4. Avaliação nutricional de cinco pacientes e classificação do nível de assistência nutricional.


...................................................................................................................................................12

5. Elaboração de um instrumento para avaliação nutricional, seguindo as orientações dos


seguintes autores:......................................................................................................................15

6. Acompanhamento nutricional de 01 paciente diabético/hipertenso/D renal crônica:..........16

7. Caso clínico:..........................................................................................................................19

8. Avaliação e diagnóstico nutricional, com uso dos seguintes métodos:...............................27

9. Objetivos específicos do cuidado nutricional.......................................................................28

10. Necessidades Nutricionais: Todas as fórmulas deverão ter referências e todas as


justificativas..............................................................................................................................28

11. Acompanhar a evolução do paciente a partir da dieta oferecida. Elaborar uma tabela com
as datas de acompanhamento, dieta oferecida e aceitação das mesmas, modificações
necessárias, avaliação nutricional após a intervenção nutricional; Resultados de exames
complementares. Incluir no quadro os sinais vitais, sintomas, hábito intestinal e diurese e
analisar o quadro evolutivo.......................................................................................................29

12. Análise do quadro evolutivo...............................................................................................30

13. Conclusão............................................................................................................................30

14. Referências Bibliográficas..................................................................................................31

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1. Caracterização da Unidade de Nutrição e Dietética:
 Nome do Hospital
Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo - SUS

 Endereço Completo
Localizado na Rua Manoel de Oliveira, Vila Mogilar, em Mogi das Cruzes – SP, de
CEP- 08773-130

 Objetivos da UND
O fornecimento de uma refeição equilibrada nutricionalmente apresentando bom
nível de sanidade, e que seja adequada ao comensal, denominação dada
tradicionalmente ao consumidor em alimentação coletiva. Esta adequação deve
ocorrer tanto no sentido da manutenção e/ou recuperação da saúde, como visando a
auxiliar no desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis, a educação alimentar
e nutricional.

 Descrição da entidade (público, privado ou filantrópico)


Pública, onde o atendimento é gratuito, e direcionado para assistência à saúde e ao
ensino com qualidade. Destaca-se pelo atendimento de média e alta complexidade
para os moradores dos municípios da região do Alto Tietê - Arujá, Biritiba-Mirim,
Ferraz de Vasconcelos, Guararema, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Poá,
Salesópolis, Santa Isabel e Suzano -, sendo referência em neurocirurgia, cirurgia
vascular, cardiologia e ortopedia.

 Assistência prestada (ambulatorial, internação ou longa permanência)


Presta assistência ambulatorial onde atende em média 60 pacientes ao mês, visto que
o índice de faltas é muito grande. O hospital além do atendimento geral, conta com
um centro de especialidades oncológicas, onde conta também com uma nutricionista
especializada.

 Atendimento (geral ou especializado)


Atende os dois tipos, em geral e especializado.

 Capacidade de leitos
Tem capacidade total de 300 leitos, estes subdivididos em 17 clínicas, dentre elas:
Emergência, Observação adulto, Retaguarda, Emergência, UTI, PS Feminino, PS
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Masculino, PS Misto, Psiquiatria 1º e 2º andar, Clínica cirúrgica 1, 2, e 3 , Clínica
médica, Pediatria, UTI Pediátrica, UTI Adulto e UTI Coronariana.

 Taxa de ocupação
A taxa de ocupação é de 100 %, porém esse número pode ser maior dependendo do
período.

 Número de atendidos no ambulatório


Presta assistência ambulatorial onde atende em média 60 pacientes ao mês, visto que
o índice de faltas é muito grande.

 Número de nutricionista e tipo de gestão


A unidade conta com 10 nutricionistas no sistema de autogestão sendo eles divididos
em: 1 EMTN, 1 (ambulatorial e clínica), 6 Clínicas, 1 Oncologia e 1 responsável
pela Produção.

 Relação número de nutricionistas pelo número de leitos


O número de nutricionistas é adequado segundo o CFN Resolução nº 600 de 25 de
fevereiro de 2018, pois conta com 1 nutricionista a cada 30 leitos considerando
complexidade média de um hospital, contudo seria prudente adotar um número
maior de nutricionistas devido à complexidade do local e as diversas atividades
exercidas.
 Manual de dietas e Aplicação do manual de dieta

1.1 Há um Manual de dietas do Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo


que é sempre seguido. As dietas padronizadas que constam nele são:

 Dieta geral: para pacientes que não requerem modificação dietética específica,
podendo receber qualquer tipo de preparação de acordo com a sua tolerância.

 Dieta Branda: dieta utilizada em pós-operatório e alterações no ato da


mastigação/deglutição. Constituída por alimentos macios e abrandados por cocção,
sem adição de condimentos fortes e preparações gordurosas. (Ex: almoço: arroz com
caldo de feijão/ legumes, verdura refogada ou purê/ carne, frango ou ovo/ sobremesa/
suco)
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 Dieta Pastosa: indicada como progressão em alguns casos pós-operatórios, dificuldade
de mastigação, readaptação oral do paciente e inapetência. Constituída de alimentos
com consistência pastosa, semissólida e líquida. (Ex: almoço: arroz pastoso com caldo
de feijão/ macarrão ou purê/ carne moída ou ovo/ sobremesa/ suco)

 Dieta leve: para pacientes com dificuldade de deglutição e mastigação. Constituída de


alimentos bem cozidos, mas sólidos, evitando provocar estímulos mecânicos. (Ex:
almoço: sopa/ legume, verdura refogada ou purê/ carne moída ou frango desfiado/
sobremesa/ suco natural)

 Dieta Pastosa Liquidificada: utilizada como dieta de teste para pacientes que estão/
estavam se alimentando por sonda e para pacientes com dificuldade de mastigação e
deglutição. Constituída por alimentos pastosos e liquidificados, além de líquidos. (Ex:
almoço: sopa batida e mínguas)

 Dieta Líquida: utilizada como dieta de transição em afecções do trato digestivo, fase
de readaptação progressiva à ingestão oral e em determinados preparos de exames e
pré e pós-operatório. Constituída por alimentos líquidos e semilíquidos, sendo de
baixo valor nutricional devendo ser utilizada por curtos períodos.

 Dieta para Diabetes: indicada para pacientes diabéticos com o objetivo de conduzir a
um bom controle metabólico e manter a glicemia o mais próxima possível ao normal
balanceando a ingestão de alimentos com a insulina (endógeno-exógena) ou agente
oral. Não são fornecidos açucares simples e reduz a quantidade de carboidratos
complexos.

 Dieta Hiperproteica: baixa em proteína de origem animal e vegetal (30 a 50% da


dieta), utilizada em casos de insuficiência renal para pacientes não dialíticos.

 Dieta Hipercalórica e Hiperproteica: rica em proteína de origem animal e vegetal e em


calorias. Indicada para pacientes que requerem maior aporte calórico-protéico

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(caquéticos e desnutridos graves). Inclui-se maior quantidade de proteína de alto valor
biológico no almoço e jantar acrescentando um ovo ao prato principal.

 Dieta de Risco Mínimo: Pastosa liquidificada + grossa (PT) com líquidos espessados
(PT): dieta cremosa, com todos os líquidos engrossados na consistência (PT). Indicada
para pacientes disfágicos, com risco de bron\coaspiração.

 ACG: utilizada em pós-operatório, que consiste em água, chá e gelatina.

Diagnósticos em que a dieta deve ser ou pode ser modificada:

Doença Alteração dietoterápica


Constipação Dieta laxativa: que são indicadas para constipação,
onde incluem fruta laxativas e suco
Diarréia ou preparo para colonoscopia Dieta obstipante: que inclui um suco obstipante e
fruta adequadas para ajudar.
Colecistectomia/colecistite Hipogordurosa
Diabetes Mellitus DM: que não incluídos açúcares simples.
Doença do fígado Hipogordurosa
ICC Hipossódica
IRC conservador Hipossódica, baixa proteína, baixo k
IRC dialítico Hipossódica baixo k
Pancreatite Hipogordurosa
Restrição hídrica Servir frutas com baixo teor de água (mamão e
banana); sopa e feijão com o mínimo de água e
evitar sobremesas como gelatina e caldos e a
quantidade de água é indicada para ser servido
Úlcera e gastrite Dietas ulceroso: que não contêm frutas ou suco
ácido.

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2. Breve relato da rotina dos nutricionistas:

 Realização de triagem nutricional

De acordo com o Manual do Hospital das Clínicas Luzia de Pinho Melo, em até 24h
de internação, a equipe de enfermagem deverá preencher a Avaliação Multidisciplinar de
Risco de Assistência Adulto que classifica o perfil do paciente para risco nutricional. A
avaliação nutricional deverá ser feita entre 24h e 72h após a internação, a fim de confirmar o
risco nutricional. A primeira etapa da avaliação (triagem) é feita através da aplicação de um
questionário de visita de admissão, que possibilita coletar dados primários e classificar o nível
de assistência necessária aquele paciente. Com a classificação de primário, secundário ou
terciário (casos mais graves de risco nutricional), é feita a avaliação mais minuciosa dos casos
secundários e terciários, enquanto que os primários seguem apenas em observação. Após
todas essas etapas, são feitas as adequações nutricionais necessária a dieta do paciente, bem
como inclusão de nutrição suplementar e até mesmo adequações mais simples de preferência
do próprio paciente, quando assim a dieta prescrita (pelo médico) o permitir. Os pacientes
com risco nutricional elevado são reavaliados após 15 dias, enquanto que os de menor
gravidade seguem com um acompanhamento a cada 7 dias onde é questionada a sua
tolerância a dieta, o trabalho do TGI (Trato Gastrointestinal), diurese e evacuação.

 Conduta na classificação da assistência nutricional

Adulto e idoso:

 Primeiro: pacientes cuja doença de base ou problema não exija cuidados dietoterápicos
específicos como: pneumonia, gripe e conjuntivite, que assim que não apresentam
risco nutricional.
 Secundário: pacientes cuja doença de base ou problema não exija cuidados
dietoterápicos específicos, porém apresentam risco nutricional como: disfagia,
diabetes, alergia à proteína do leite de vaca e hipertensão.
 Terciário: Pacientes cuja doença de base exija cuidados dietoterápicos especializados
como: prematuridade, baixo peso ao nascer, erros inatos do metabolismo e câncer, que
apresentam risco nutricional.
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Crianças:
Parâmetro Pontuação
- Avaliação Nutricional subjetiva NÃO SIM
0 ponto 1 ponto
A criança parece ter déficit nutricional ou desnutrição?
Doença com alto risco nutricional ou cirurgia de grande porte. 0 ponto 2 pontos
Ex: Anorexia nervosa/queimadura/displasia bronco pulmonar (até dois
anos de idade)
Ingestão nutricional e/ou perda nos últimos dias. 0 ponto 1 ponto
Diarréia excessiva (≥5/dia), Vômitos (>3/dia), Diminuição de a ingestão
alimentar (não considerar jejum para procedimentos ou cirurgia)/
Intervenção nutricional prévia/ Dificuldade alimentar devido a dor.
Refere perda de peso ou ganho insuficiente nas últimas semanas ou 0 ponto 1 ponto
meses:
Perda de peso (crianças > 1 ano) ou não ganho (<1 ano)
Classificação: Baixo risco – 0 ponto/ Médio risco – 1 a 3 pontos/ Alto risco – 4 a 5 pontos

 Periodicidade das visitas ao leito, considerando o nível de assistência nutricional.

Primário = reavaliação em sete dias com nova aplicação de protocolo;


Secundário = acompanhamento e evolução semanal, sendo a reavaliação nutricional feita
em 30 dias;
Terciário = acompanhamento e evolução semanal, sendo a reavaliação nutricional feita em
15 dias.

 Realização de avaliação nutricional e periodicidade

A avaliação nutricional deve ser realizada em até 72 horas. As avaliações e


reavaliações são realizadas em impresso padronizado.
Para realizar o acompanhamento do paciente na avaliação nutricional, determina-se
como padrão: data e horário do acompanhamento; uso de sedativos; uso de drogas vasoativas;
uso de ventilação mecânica; grau de comunicação; grau de edema; evacuação; diurese;
dificuldade de mastigação; disfagia; náuseas; vômitos; apetite; tipo de terapia nutricional;

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necessidade calórica e proteica; porcentagem de adequação calórica e proteica; nível de
assistência nutricional; conduta.

 Descreva as medidas utilizadas

Os pacientes são classificados por nível de assistência nutricional onde:


 Os pacientes de nível de assistência primário, considerados sem risco nutricional,
são reavaliados em 7 dias com nova aplicação de protocolo de visita admissional
(triagem).
 Os pacientes de nível de assistência secundário: são acompanhados uma vez na
semana.
 Os pacientes de nível de assistência terciário internados são acompanhados três
vezes na semana, considerando o primeiro registro de acompanhamento à avaliação
nutricional.

 Realização de prescrição dietética

O médico é o profissional legalmente responsável pleno plano de assistência médica


do paciente, incluindo a prescrição da dieta, que pode ser encontrada nos prontuários escritos
pelos mesmos, a partir da admissão hospitalar, sendo o primeiro item da prescrição médica no
prontuário do paciente.
A prescrição dietética segue a rotina da avaliação nutricional, onde são estimadas
necessidades calóricas, proteicas, oferta hídrica, consistência da dieta, necessidade de
suplementação e de utilização de módulos, a partir da avaliação antropométrica e da avaliação
bioquímica, sempre considerando o diagnóstico clínico para estimar tais necessidades
nutricionais.

 Periodicidade de acompanhamento de aceitação de dieta oral/enteral (infusão)

A periodicidade de acompanhamento de aceitação da dieta oral e enteral são diárias,


contando com a ajuda das copeiras, que estão em contato maior com todos os pacientes do
hospital.

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 Profissional responsável em prescrever dieta oral/ enteral

O médico faz prescrição, o nutricionista pode evoluir ou modificar a dieta oral do


paciente. A dieta enteral depois de prescrita pelo médico é verificada pelo nutricionista que
adequa a fórmula associando-a a patologia do paciente, bem como outras doenças de base que
esse possa vir a ter.

 Existência da EMTN e o papel do nutricionista

De acordo com o Manual do hospital, a avaliação nutricional desde maio/2008 passou


a ser mantida no prontuário do paciente e é diferenciada pela cor (verde) a fim de
proporcionar maior eficácia em sua localização, em contrapartida, o nutrólogo mantém na
UAN um resumo de cada paciente para melhor acompanhamento nutricional e constante
observação da evolução do seu estado clínico, pela equipe de nutricionistas, aonde apresenta
as seguintes ações: verificar diariamente as dietas enterais, analisar e prescrever a dieta
específica associando a patologia do paciente, realizar o preenchimento do impresso ‘’Ficha
de Avaliação e Acompanhamento Nutricional’’, apresentar, discutir e acompanhar os casos
específicos com o nutrólogo e com as equipes envolvidas, participar de reuniões bimestrais da
EMTN para as discussões e refinamento dos indicadores, fornecerem ao nutrólogo o controle
de pacientes com dieta enteral e parenteral, avaliar a necessidade calórica e proteica dos
pacientes com dieta enteral e parenteral e evoluir no prontuário do paciente e evoluir volume e
fórmula enteral/ láctea conforme avaliação do Nutrólogo e assim orientação de alta tanto via
oral ou enteral.

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3. Quanto à Unidade de Nutrição e Dietética:

a) Identifique:

 O sistema de distribuição de refeições;

Para a distribuição das dietas são utilizadas bandejas e albans, os marmitex


descartáveis que são distribuídos para pacientes em situação de: isolamento, emergência,
psiquiatria do pronto-socorro e psiquiatria do segundo andar.

 Identificação de dietas especiais (cartão, etiqueta);

A identificação das dietas é feita através de etiquetas que são geradas pelo
nutricionista responsável ou pelo estagiário quando este já está apto a realizar a tarefa.
Quando há alteração ou liberação de dieta nova, é preenchida uma outra etiqueta
manualmente com o nome do paciente, leito e a alteração estabelecida.

 Sistema de distribuição (à cafeteria e às unidades de internação);

É feita através da copeira onde é orientada.

 Padronização de porcionamento;

É padronizado conforme a bandeja, que deve ter todos os seus compartimentos


preenchidos.

 Profissional responsável pelo porcionamento, supervisão e controle.

A copeira é responsável pelo porcionamento enquanto que o nutricionista responsável


supervisiona e controla as atividades no setor.

4. Avaliação nutricional de cinco pacientes e classificação do nível de


assistência nutricional.

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5. Elaboração de um instrumento para avaliação nutricional, seguindo as
orientações dos seguintes autores:
 NRS, 2002, sugerido por Kondrup et al (2003);
 Maculevicius et al (1994) ;
 Conselho Federal de Nutricionistas (CFN);
 Mini avaliação nutricional para idosos (Nestlé);
 Avaliação Subjetiva Global de pacientes oncológicos (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral, 2011);
 Avaliação Subjetiva Global (Detsky, 1987).

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6. Acompanhamento nutricional de 01 paciente diabético/hipertenso/D
renal crônica:

HOSPITAL DAS CLÍNICAS ASSOCIAÇÃO PAULISTA PARA O


LUZIA PINHO DE MELO DESENVOLVIMENTO DA MEDICINA

‘’ Gestão em Saúde e Educação’’

NUTRIÇÃO CLÍNICA
VISITA DE ADMISSÃO

Data/Hora: 01/09/2021 15:19 Data de internação: 27/08/2021

Unidade de internação: CLÍNICA CIRURGICA 3 Leito: 352

Nome: N. P. S RH: 22305208

Data de nascimento: - Idade: 74

Diagnostico: PO OSS FÊMUR ESQ.

Comorbidades: (X) HAS (X) DM (X)DRC/DRA ( )NEOPLASIA ( )HEPATOPATIA ( )OUTROS:

NO MOMENTO O PACIENTE ESTÁ RECEBENDO:

(X) VIO ORAL: GERAL P/ HAS DM BAIXO POTÁSSIO

ACEITAÇÃO: (X) BOA ( )PARCIAL ( ) RUIM

( ) TNE FÓRMULA: ( ) NORMOCALÓRICA/NORMOPROTEICA ( ) HIPERCALÓRICA/HIPERPROTEICA


OUTRAS:

( ) JEJUM ( ) 24H ( ) 48H ( )72H


MOTIVO: ( ) AGUARDA PASSAR/ REPASSAR SONDA ( ) AGUARDA RAIO X/ LIBERAÇÃO DE SONDA
( ) SONDA ABERTA ( ) INSTABILIDADE
( ) PRESCRIÇÃO MÉDICA ( ) OUTROS:

DENTIÇÃO:
(X) COMPLETA ( ) INCOMPLETA ( ) AUSENTE ( ) PROTESE (X) NÃO SE APLICA

ALTERAÇOES DO TGI
( ) NÁUSEAS ( ) VÔMITOS ( ) DISFAGIA ( ) ODINOFAGIA ( ) NENHUMA
(X) DIARREIA ( ) CONSTIPAÇÃO ( ) DISTENÇÃO ABDOMINAL ( )INAPETÊNCIA ( ) NÃO RELATADO
( ) OUTROS:

ALERGIADAS
HOSPITAL ALIMENTAR
CLÍNICAS NUTRIÇÃO CLÍNICA
(X) NÃO
LUZIA ( ) SIM
PINHO ( ) NÃO RELATADO
DE MELO FICHA DE AVALIAÇÃO EQUAL (IS):
REAVALIÇÃO NUTRICIONAL ADULTO

AVERSÃO:
(X) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO RELATADO QUAL (IS):

PERDA DE PESO NÃO INTENCIONAL NOS ÚLTIMOS 6 MESES


( ) NÃO (X) SIM ( ) NÃO RELATADO
PESO HABITUAL (KG):60 PESO ATUAL (KG): 58 ESTATURA (M): 1,72

NECESSÁRIO SUPLEMENTAÇÃO?
(X) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO SE APLICA VOLUME: 150ML FREQUÊNCIA: X/DIA

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6.1 Fisiopatologia e etiologia:

 O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença autoimune, poligênica, decorrente de


destruição das células β pancreáticas (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2017). É definido como uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de
insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos.
Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, frequentemente acompanhada de dislipidemia,
hipertensão arterial e disfunção endotelial. Pode apresentar complicações agudas, como a
cetoacidose e estado hiperosmolar, e complicações crônicas tanto microvasculares, como
nefropatia, neuropatia, quanto macrovasculares, como doença arterial periférica e doença
coronariana. Os principais sintomas são poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso,
visão turva, entre outros (AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, 2016).
 Hipertensão arterial (HA) é uma condição clínica multifatorial caracterizada por elevação
sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a
distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo
agravada pela presença de outros fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade
abdominal, intolerância à glicose e diabetes mellitus (DM). Mantém associação
independente com eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto
agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e
doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal. (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2018).
 A DRC inicia-se e caracteriza-se pela ocorrência de um dano irreversível com perda de
alguns glomérulos e prejuízo das funções tubulares. As enfermidades responsáveis por
esse dano são a hipertensão arterial, o diabetes mellitus, as glomerulopatias, a rejeição
crônica do enxerto renal, a doença renal policística, as doenças autoimunes, as infecções
sistêmicas, as infecções urinárias de repetição, as uropatias obstrutivas e as neoplasias.
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Mesmo com a perda inicial das funções glomerulares e/ou tubulares, o indivíduo apresenta
sintomas apenas em fases mais avançadas da doença. Isso ocorre porque o rim é capaz de
manter uma estabilidade de suas funções principais, graças aos seguintes fatores: reserva
funcional, ou seja, via multiplicação do trabalho dos nefros remanescentes, alteração na
dinâmica renal e adaptação tubular. Entretanto, esse processo de adaptação renal tem um
preço: a progressão da lesão renal com consequente evolução para fases mais avançadas e
sintomáticas (AVESANI et al., 2012).
 A Osteossíntese é a intervenção cirúrgica feita nas extremidades do osso fraturado, com o
objetivo de unir as bordas do osso, para que a fratura seja corrigida.

6.2 Análise de inadequações:

Não houve inadequações na conduta utilizada

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7. Caso clínico:
7.1 Identificação do paciente.

A. J. V., masculino, nascido dia 18 de dezembro de 1968, 52 anos.

7.2 Antecedentes médicos e familiares.

Antecedentes médicos de gastrite e úlcera não tratadas, com ingestão de medicamentos


por conta própria. Pai faleceu de câncer na próstata há 5 anos e mãe ainda continua viva, com
diabetes, hipertensão e artrite reumatoide. Familiares ao geral não tiveram úlcera ou algum
outro problema gastrointestinal.

7.3 História da moléstia atual e exames realizados para estabelecer o


diagnóstico final.

Paciente sofre de gastrite e queimação estomacal há mais de 3 anos, nunca procurou


ajuda médica e nutricional, com ingestão de omeprazol e outros medicamentos por conta
própria. Sedentário e com hábitos alimentares incorretos, consumo exacerbado de café,
embutidos e bebidas gaseificadas.
Procurou o hospital com diarreia acompanhada de sangue vivo e dores abdominais
intensas. Para a confirmação do diagnóstico final, foram realizados endoscopia e
colonoscopia, onde demonstraram uma úlcera em sangramento na primeira parte do intestino
delgado e exames de sangue para menção de hemoglobina e demais.
Como diagnóstico final, hemorragia digestiva alta por consequência de uma úlcera
bulbo-duodenal em atividade.

7.4 Descrever a(s) queixa(s) relatada(s) pelo paciente, colhida pelo médico,
no ato da internação, como sintomas de internação. Apresentar os dados do
exame físico, realizado pelo médico, no ato da internação.

Paciente trazido pelo SAMU devido a histórico de sangramento vivo anal e dores
abdominais intensas. O mesmo relata que na madrugada do dia 26/10 foi a banheiro evacuar e
percebeu este sangramento. Nega episódios anteriores. Nega comorbidades e alergias.
Exame físico: Cliente orientado, consciente, Glasgow 15, normocorado e hidratado.
Abdome flácido, dolorido á palpação, sem massas ou VMG palpadas, sem sinais de peritonite.

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Ausência de fezes em ampola retal, sangue vivo em dedo de luva, ausência de lesão, ausência
de melena.

7.5 Período de acompanhamento nutricional e destino do paciente (se


continua internado, data da alta, óbito ou transferência).

Acompanhamento nutricional durante 15 dias, com paciente de alta hospitalar logo


após hemoglobina normalizada e hemorragia controlada.

7.6 Fisiopatologia.

A gastrite é uma inflamação do revestimento interno do estômago. Pode ser aguda,


quando aparece de repente e dura pouco, ou crônica, quando se instala aos poucos e leva
muito tempo para ser controlada (HERTEL, 2019).
Ao todo, os fatores etiológicos da gastrite crônica se resumem à dieta inapropriada,
tabagismo, alcoolismo, medicamentos e ingestão de substâncias corrosivas, estresse por
traumas, procedimentos cirúrgicos, septicemia, insuficiência hepática, irradiação do estômago
e infecções sistêmicas e o H. pylori (MINCIS, 1997).
A mucosa gástrica e duodenal normal é protegida das ações digestivas de ácido e
pepsina pela secreção de muco, produção de bicarbonato, remoção do excesso de ácido pelo
fluxo sanguíneo normal e pela renovação e reparo rápidos das lesões de células epiteliais. A
úlcera péptica se refere a úlcera que ocorre em decorrência da falha desses mecanismos
normais de defesa e reparo. Tipicamente, mais de um dos mecanismos deve estar funcionando
incorretamente para que se desenvolvam úlceras pépticas sintomáticas. As úlceras pépticas
geralmente mostram evidências de inflamação crônica e processos de reparo em torno da
lesão (MAHAN, et al., 2012).
A úlcera duodenal é caracterizada pelo aumento da secreção ácida, secreção ácida
noturna e diminuição da secreção de bicarbonato. A maioria das úlceras duodenais ocorre nos
primeiros centímetros do bulbo duodenal, em uma área imediatamente abaixo do piloro. A
obstrução da saída gástrica ocorre mais comumente em úlceras duodenais do que em úlceras
gástricas; a metaplasia gástrica (substituição de células das vilosidades duodenais por células
da mucosa gástrica) pode ocorrer com a úlcera duodenal relacionada ao H. pylori (MAHAN,
et al., 2012).

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As principais causas de úlceras pépticas são a infecção pelo H. pylori, a gastrite, o uso
de aspirina, outros AINE e corticoides, estresse e problemas emocionais, uso de tabaco e
etilismo (ISRAEL, PEEK, 2006).
Sangramento intraluminal originário do trato gastrointestinal (TGI). A hemorragia
digestiva (HD) pode ser dividida em alta ou baixa dependendo da região em que ocorre o
sangramento (MARTINS, et al., 2017).
O marco anatômico para definir se é alta ou baixa é o ligamento de Treitz (região
anatômica que determina o fim do duodeno e início do jejuno). A HDA corresponde aos
sangramentos que ocorrem antes desse ligamento (MARTINS, et al., 2017).
A hemorragia digestiva alta (HDA) é uma condição comum com incidência de 48-160
casos por 100 mil habitantes, que ocorre 2x mais em homens, aumenta com a idade e em
locais com baixa condição socioeconômica. A HDA é responsável por 1 internação a cada
10.000 adultos por ano e a sua mortalidade varia de 10-14%. Cerca de 20% dos casos estão
associados a hipertensão portal e > 90% são por ruptura das varizes esofagogástricas
(BENEVIDES, BORBA, SANTOS, 2016).

7.7 Cuidados clínicos e medicamentos utilizados:

DROGA INDICAÇÃO TEMPO EFEITOS INTERAÇÃO


DE USO COLATERAI COM
S NUTRIENTES
Omeprazol Tratamento de úlceras A cada 12h Dor abdominal, Segundo Schweigert et
40mg gástricas e duodenais;
todos os constipação, al. (2008) não se deve
Tratamento de esofagite de diarreia, ingerir alimentos ricos
dias.
refluxo; flatulência, em vitamina B12 junto
Tratamento da síndrome de náusea/vômito, ou próximo à
Zollinger-Ellison; cefaleia. administração do
Tratamento de manutenção (informações medicamento
para prevenção de recidiva retiradas da Omeprazol.
em pacientes com úlcera bula do
duodenal, pacientes pouco medicamento)
responsivos com úlcera
gástrica e tratamento de
manutenção para pacientes
com esofagite de refluxo
cicatrizada;
Tratamento de pacientes

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que apresentam risco de
aspiração de conteúdo
gástrico durante anestesia
geral (profilaxia de
aspiração ácida);
Tratamento da erradicação
de H. pylori associado à
úlcera péptica;
Tratamento e prevenção de
erosões ou úlceras gástricas
e duodenais associadas a
anti-inflamatórios não-
esteroidais (AINE);
Tratamento de dispepsia
associada à acidez gástrica.
(informações retiradas da
bula do medicamento)
Cloridrato de Náuseas e vômitos de A cada 8h Sonolência, -------
metoclopramid origem central e periférica todos os dias. diarreia.
a 5mg (cirurgias, doenças (informações
metabólicas e infecciosas, retiradas da
secundárias a bula do
medicamentos). medicamento)
(informações retiradas da
bula do medicamento)
Dipirona sódica Dipirona sódica é indicada A cada 8h Apenas em casos ---------
5ml como analgésico e todos os dias. e pessoas
antipirético. (informações alérgicas ao
retiradas da bula do medicamento ou
medicamento) com doenças
renais/doenças
hematopoiéticas.
(informações
retiradas da
bula do
medicamento)
Fitomenadiona Fitomenadiona está 1 vez ao dia. Antagoniza o ----------
10mg indicado no tratamento de efeito dos
hemorragia ou risco de anticoagulantes
hemorragia como resultado do tipo
de severa cumarínico, como
22
hipoprotrombinemia a varfarina.
(deficiência ou diminuição (informações
de fatores de coagulação no retiradas da
sangue), de várias causas, bula do
incluindo sobredosagem medicamento)
(quantidade excessiva) de
anticoagulantes do tipo
cumarínicos (por exemplo,
varfarina e femprocumona),
suas combinações com
fenilbutazona (anti-
inflamatório) e outras
formas de hipovitaminose K
(falta de vitamina K) (p.ex.
icterícia obstrutiva –
causada pela obstrução dos
ductos da bile ou por lesão
das células do fígado, assim
como disfunções hepáticas
e intestinais, e após
tratamento prolongado com
antibióticos, sulfonamidas –
sulfadiazina,
sulfametoxazol ou
salicilatos – ácido
acetilsalicílico).
(informações retiradas da
bula do medicamento)
Cloridrato de Cloridrato de ondansetrona Se Sensações de ---------
ondansetrona é indicado para uso em necessário. calor ou rubor;
2mg adultos e crianças a partir prisão de ventre;
de 6 meses de idade para o reações no local
controle de náuseas e da injeção, como
vômitos que são provocados dor, ardência,
por alguns tratamentos, inchaço,
como quimioterapia ou vermelhidão e
radioterapia, evitando assim coceira. Dor de
que você se sinta mal, cabeça.
enjoado ou vomite após (informações
estes tratamentos. retiradas da

23
Também é indicado para a bula do
prevenção de náuseas e medicamento)
vômitos após uma operação,
em adultos e crianças a
partir de 1 mês de idade.
(informações retiradas da
bula do medicamento)

7.8 Conduta Nutricional:

1ª conduta 16/10: Paciente em jejum, aguardando a liberação para NPT


industrializada.
Foi realizada uma reunião multidisciplinar, onde a nutrição em conjunto com o
nutrólogo presente efetivaram a utilização da NPT até possível melhora da hemorragia
digestiva do paciente. Este tipo de nutrição foi utilizado durante 10 dias consecutivos.

O padrão utilizado pelo hospital é de: 666 kcal e 34g de proteína em 1000 ml,
contendo emulsão lipídica (TCL/TCM), solução de aminoácidos totais com eletrólitos, sódio,
potássio, cálcio, magnésio, cloreto, fósforo e glicose, via periférica.

Recomendação de NPT da Braspen (2021): Com base no consenso de especialistas,


pacientes candidatos à TNP são aqueles com alto risco nutricional (por exemplo, NRS 2002
≥5 ou NUTRIC pontuação ≥5) ou desnutridos graves, em que a terapia de nutrição enteral
(TNE) não for de uso viável.

2ª conduta 27/10: Liberação médica para ingestão oral.


Reunião com equipe multidisciplinar e conclusão de oferta de dieta liquida fria, por
conta de a hemorragia ter cessado e as dores abdominais diminuído.

A dieta liquida deve ser utilizada como transição em afeções do trato digestório, fase
de readaptação progressiva á ingesta oral e em determinados preparos de exames e pré e pós-
operatórios. Constituída por alimentos líquidos e semi-liquidos, sendo de baixo valor
nutricional devendo ser utilizada por curtos períodos (BRASIL, 2016).
A dieta liquida possui 1034,7 kcal e 31,2g de proteína em 100% de aceitação.
Além da dieta liquida, foi ofertado suplementação 3 vezes ao dia + 30g de proteína,
totalizando um aumento de 650 kcal e 59,25g de proteína.

24
7.9 Exames bioquímicos:

Exames bioquímicos
Exames 1ª avaliação = 16/09 2ª avaliação = 01/10
Glicemia 112 95
Ureia 34 24
Creatinina 1,13 1,07
Sódio 140 140
Potássio 4,70 4,60
Hemoglobina 7,7 9
Hematócrito 37,1 27
PA 140/80 134/76

7.9 Cuidado nutricional

 Anamnese Alimentar
Aceitação Mastigação Alteração Alergia Aversão Apetite Preferências
da dieta no TGI alimentar alimentar alimentares
via oral
100% 100% Não Não Não 100% Carnes ao
geral e
feijão.

 Aplicar inquérito de 24 horas


1ª conduta: 1 bolsa de 1440ml de NPT industrializada apenas, sem demais.
2ª conduta:
7h - Desjejum – 1 xicara de café com leite adoçado
10h – 1 copo de 150ml de Suplemento
12h - Almoço: 1 concha de sopa batida e coada
1 gelatina
1 copo de 150ml de suco natural
14h – 1 copo de 150ml de Suplemento
15h - Merenda: 1 xicara de café com leite adoçado
18h30 - Jantar: Mesma coisa do almoço
20h - Ceia: 1 xicara de chá adoçado
21h – 1 copo de 150ml de Suplemento
 Calcular (TACO), realizando a análise quantitativa dos macronutrientes (DRI)
Bolsa de NPT industrializada

25
Macronutrientes Quantidade
Proteína 32g
Carboidrato 70g (glicose)
Lipídeo 30g

Dieta liquida fria


Macronutrientes Quantidade
Proteína 16,01g
Carboidrato 261,15g
Lipídio 9,14g

8. Avaliação e diagnóstico nutricional, com uso dos seguintes métodos:


 Avaliação Subjetiva Global: até 72 horas de internação, optando os métodos
sugeridos anteriormente segundo a faixa etária e enfermidade: Paciente
encontra-se bem nutrido.

 Avaliação nutricional objetiva: Antropometria com diagnóstico parcial (Pesos,


Estatura, IMC, Perímetros, Dobras, AMB entre outros): Eutrofia quanto a
avaliação, porém segundo o IMC, há sobrepeso.

26
 Avaliação Nutricional Bioquímica com diagnóstico parcial: Houve a diminuição
considerável da glicemia, ureia e hematócrito e em contrapartida, houve aumento na
hemoglobina, sendo de grande importância. Contudo, o paciente encontra-se bem de
saúde segundo os exames, e percebe-se que a mudança para a dieta liquida surtiu
efeito positivo.

 Definição do Diagnóstico nutricional final, com justificativa: Após todas as


análises, considerando o IMC, a avaliação subjetiva global e os exames bioquímicos
realizados, o paciente encontra-se em um bom estado geral, em eutrofia com leve
sobrepeso. Não há traços físicos de desnutrição, como demonstra a circunferência
do braço (97,52%). Os exames bioquímicos estão de acordo com a recomendações
previstas, sem intercorrências. Porém, é um cliente que exige uma determinada
atenção, pelo seu quadro afetar diretamente a absorção de nutrientes e no seu estado
nutricional.

9. Objetivos específicos do cuidado nutricional


Manter ou recuperar o estado  nutricional do paciente, combatendo a desnutrição,
mantendo a integridade do tecido corporal e os níveis de proteína no plasma, por fim
evitando a deficiência de micro e macronutrientes, além de alívio de sintomas e educação
nutricional para uma melhor qualidade de vida fora do hospital.

10. Necessidades Nutricionais: Todas as fórmulas deverão ter referências e


todas as justificativas.

1ª avaliação: Foi utilizada a NPT industrializada, com padrão de 666kcal/dia e 34g de proteína
ao dia.

27
2ª avaliação:

Na impossibilidade de utilização de um calorímetro, recomenda-se estimar as calorias pela


regra de bolso, ou seja, calorias por quilo de peso corporal atual (BRASIL, 2016). No caso do
hospital Luzia de Pinho Melo pertencer a rede SUS, é utilizado o meio mais rápido e barato
para cálculo de necessidades.

Para pacientes adultos sem enfermidade grave, 25 a 35 Kcal/kg/dia (ESPEN 2006 e DITEN
2011).

Necessidade calórica: 75,8 Kg X 30 Kcal= 2.274 kcal

Necessidade proteica: 75,8 Kg X 1,3g = 98,54 g

Segundo o manual de terapia nutricional utilizado pelo hospital Luzia de Pinho melo –
pertencente a SPDM – para adultos eutróficos sem alterações significativas de exames
laboratoriais, o ideal é a utilização de 1,3g/kg de proteína ao dia, o que foi utilizado no caso
do paciente. Não há necessidade de um maior aporte proteico por conta de o paciente não
estar em estado de catabolismo ou desnutrição.

11. Acompanhar a evolução do paciente a partir da dieta oferecida.


Elaborar uma tabela com as datas de acompanhamento, dieta oferecida e
aceitação das mesmas, modificações necessárias, avaliação nutricional após
a intervenção nutricional; Resultados de exames complementares. Incluir
no quadro os sinais vitais, sintomas, hábito intestinal e diurese e analisar o
quadro evolutivo.

Exame e 1ª intervenção – 2ª intervenção – Evolução


métodos 16/10 27/10
utilizados
Dieta NPT industrializada Liquida fria + Paciente consegue iniciar
suplemento com dieta via oral sem
módulo proteico intercorrências.
Aceitação da Não se aplica 100% de aceitação Manteve a boa nutrição do
dieta paciente através de sua
aceitação.

28
Hemoglobina 7,7 - Abaixo do 9 – Ainda abaixo Houve aumento da
recomendado por do recomendado, hemoglobina.
conta da hemorragia mas com melhora.
Evacuação e Diurese presente e Diurese presente e Evacuação presente e sem
diurese evacuação ausente evacuação presente sangue.
sem sangue
Necessidades Foi menor devido Aumentou devido a Conforme a doença
calóricas e conduta de liberação para dieta regrediu, foi modificado a
proteicas utilização de NPT oral, sendo dieta necessidades calóricas e
industrializada por liquida fria + proteicas do paciente a
conta do quando suplemento com partir da dieta oral,
clínico. 666 kcal e módulo proteico. trazendo um maior aporte.
34g de proteína por 1024,7 kcal e 31,2g
dia. de proteína +
651,36 kcal e 59g
de proteína com a
suplementação.

12. Análise do quadro evolutivo


Observando a evolução descrita no quadro, o paciente obteve uma melhora
significativa ao ser introduzida dieta oral liquida com suplementação, tornando efetiva a
conduta nutricional escolhida.

13. Conclusão
Paciente manteve um bom estado geral, com melhora dos exames e sem perca de peso.
Partindo deste princípio, teve alta dia 29/10/2021, 2 dias após o início da terapia oral, com a
hemorragia cessada. Foi orientado ao mesmo a procura por profissionais que acompanhem e
auxiliem na continuidade do tratamento para sua gastrite. Também foi ofertado um plano
educacional para o paciente, esclarecendo possíveis dúvidas sobre sua alimentação e sobre a
importância do cuidado com síndromes gastrointestinais. Ademais, o paciente manteve-se
estrófico do início ao final de sua estadia no hospital, sem intercorrências, tornando efetiva a
conduta nutricional tomada.
29
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