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TENSÕES INCOMUNS NA ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

1 INTRODUÇÃO
Epicondilite lateral (EL), uma síndrome comum em mulheres de meia idade,
afeta a origem dos tendões dos extensores de punho ou supinadores do antebraço.
Tensões incomuns na articulação do cotovelo resultam em distúrbios microscópicos
na origem do tendão extensor (KISNER, 1998).
Disfunções cervicais também podem contribuir para sintomas de epicondilite
lateral.
O diagnóstico requer um completo exame no quadrante superior do corpo. A
intervenção freqüentemente inclui estratégias para aliviar a dor, controlar a
inflamação, promover o restabelecimento das estruturas articulares, melhorar a
mecânica da articulação e restabelecer o equilíbrio muscular. Já na acupuntura a
epicondilite se deve à estagnação do “Qi” e do sangue no canal de energia principal
do Intestino Grosso pelas energias perversas vento e frio (YAMAMURA, 1993).
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão bibliográfica e, citar também,
um programa de tratamento fisioterapêutico e de acupuntura a respeito da
Epicondilite Lateral do cotovelo.

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Mostrar a eficácia da acupuntura no tratamento da Epicondilite Lateral do


cotovelo.

2.2 Objetivos específicos

Definir e caracterizar epicondilite lateral do cotovelo;


Demonstrar os tratamentos viáveis;
Demonstrar a eficácia da acupuntura no tratamento específico de
inflamações.

3 EPICONDILITE

A patologia "cotovelo de tenista" (Tennis Elbow) como é denominada


popularmente a epicondilite lateral do cotovelo, é caracterizada por um quadro álgico
sobre a face lateral do cotovelo, mais especificamente no epicôndilo lateral, de início
gradual, tornando-se intensa e persistente que se irradia para o antebraço, afetando
a origem dos tendões extensores do punho e/ou supinadores do antebraço (GOULD,
1993).
Estas tensões na articulação do cotovelo resultam de esforços intensos e
repetitivos das estruturas periarticulares que levam a microtraumatismos e distúrbios
microscópicos na origem do tendão extensor pela sobrecarga do trabalho, podendo
agravar quando o tempo necessário para recuperação não é respeitado, onde as
lesões se sobrepõem, agravando o processo inicial (KISNER, 1998).
Na epicondilite lateral é comum o envolvimento de mais de uma estrutura
simultaneamente. De localização, maior patologia é a origem do extensor comum, a
articulação radiocárpica e a articulação radioulnar.
Biomecanicamente, durante a extensão do punho uma tensão por esforço
ocorre nos músculos extensores (extensor superficial e curto radial), pois eles se
contraem concentricamente sobre o cotovelo e punho ao mesmo tempo, e esta
tensão é aumentada pela rotação da cabeça radial durante a pronação ou supinação
do antebraço (SMITH; WEISS e LEHMKUHL, 1997).
Tensões repetidas podem resultar em rupturas microscópicas e cicatrizes,
fibroses no interior do tendão extensor ou rasgar a musculatura extensora, que
podem ser acelerados pelo envelhecimento e combinados ao esforço repetitivo, que
tem um efeito danoso na estrutura tendinosa, o que diminui a propriedade do tecido
em atenuar o esforço de tensão por causa da falta de elasticidade, além da atividade
metabólica e a adaptabilidade do tendão diminuírem com a idade (KISNER, 1998).
Epicondilite Lateral pode ser provocada por uma disfunção cervical.
Estreitamento do canal intervertebral pode irritar ou comprimir o nervo meníngeo
recorrente e fibras simpáticas no interior da porção anterior das últimas raízes
cervicais. Feistein descobriu que a estimulação do sistema dos mecanoreceptores e
nocioceptores capsulares de um segmento cervical modifica a atividade
eletromiográfica da musculatura dos membros superiores (FEINSTEIN, 1997 apud
KISNER, 1998).
Contradizendo seu nome popular “cotovelo de tenista”, 95 % das pessoas não
são esportistas. Daqueles que jogam tênis 30 a 50 % sofrerão um episódio de
epicondilite lateral. A média de idade é de 35 a 55 anos, independente do sexo.
Pessoas em atividades profissionais (diferentes categorias) que exigem a utilização
dos braços em esforços repetitivos, como digitadores que utilizam computadores,
carpinteiros, pedreiros, domésticas, etc., são freqüentemente acometidos pela
epicondilite lateral. Geralmente estas ocupações têm em comum a repetitividade de
movimentos estereotipados e o esforço físico (MENDES, 1993).
Esta afecção ocorre mais comumente no braço dominante dos pacientes de
meia idade (tendo seu pico de incidência entre os 40 e 50 anos). A incidência é
maior em mulheres e ocasionalmente bilateral. A causa da EL não está ainda
completamente compreendida e não se encontra consenso na literatura relatando o
diagnostico patológico e o tratamento (MENDES, 1993). De acordo com Lee (1990),
"cotovelo de tenista" é o resultado final de um excesso de uso das estruturas
periarticulares secundário a fatores intrínsecos do cotovelo.
Fatores intrínsecos incluem desde uma condição músculo esquelética acima
do normal a normal, ou disfunções articulares do cotovelo (MENDES, 1993).
Bernhang (1979), escreveu sobre 19 origens da dor, incluindo causas
músculo-tendinosas, intra-articulares, periarticulares e tendoperiósticas.
A localização de maior patologia é a origem do extensor comum, a articulação
radiocárpica e a articulação radioulnar. Fatores extrínsecos incluem neurodisfunção
na coluna cervical ou no trajeto do nervo radial. Cyriax (1986) descreve 26 diferentes
tipos de lesão dos quais o "cotovelo de tenista" é atribuído. Por exemplo: (a) Tipo I -
tipo agudo, trauma indireto; (b) Tipo II - sub agudo - que se segue ao trauma indireto;
(c) Tipo III - aparecimento intermitente; (d) Tipo IV - aparecimento agudo em seguida
a trauma abrupto.
O termo "tendinite" implica em uma condição inflamatória, entretanto exceto
na fase aguda, não se pode ver inflamação. Nenhuma evidência cirúrgica de
inflamação é vista em indivíduos com EL (ROLES e MANDSLEY, 2001 apud
MENDES, 1993). Com exames microscópicos em pacientes com EL, encontrou a
presença de proliferação vascular e fibroblástica no grupo com EL (REGAN et al.,
1997 apud MENDES, 1993). Calcificações e degenerações vítreas estavam também
presentes, mas até o momento não foi encontrado tecido sub-tendinoso de
granulação ou inflamação. Potter et al. (apud MENDES, 1993) usaram imagens de
ressonância magnética para estudar pacientes com EL crônica e encontrou que a
degeneração do tendão se correlacionava bem com os dados cirúrgicos e
histológicos encontrados. O exame histo-patológico demonstrou neovascularização,
ruptura do colágeno e degeneração mucóide sem inflamação. De acordo com
Garden (apud MENDES, 1993), EL é uma condição de auto limitação que
geralmente se resolve em 1 ano. Hamilton (1986) relatou que 50 % dos pacientes
com cotovelo de tenista, que foram observados e tratados por 18 meses tiveram
outras crises. Além disso, a duração média dos sintomas antes dos pacientes
procurarem atendimento médico era de 41dias.
O paciente refere dor variável na intensidade sobre o epicôndilo lateral,
freqüentemente irradiando-se ao longo dos músculos extensores (MENDES, 1993).
A dor inicia-se gradualmente e se torna intensa e persistente, pode ser
espontânea ou apenas provocada por atividades vigorosas com as mãos, como:
abrir a maçaneta da porta do carro, torcer roupa, manuscrever, ou seja, qualquer
atividade que exija tensão muscular significativa em extensão comprometendo assim
toda a estrutura dolorida. (MENDES, 1993).
No caso de dor espontânea, se manifesta mais à noite devido à sobrecarga
muscular que foi submetida durante o dia. (KISNER, 1998).
Normalmente a dor se limita a região do cotovelo, podendo chegar a punho e
mãos conforme a gravidade, o tempo que permaneceu sem tratamento e
orientações devidas. (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).
As radiografias não apresentam nenhuma alteração, porém através da ultra-
sonografia poderá ser detectado ao nível dos tendões dos extensores do carpo
(THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).
A queixa típica de pacientes com EL é dor na origem dos extensores do
punho no epicôndilo lateral. A natureza da dor varia de uma dor surda em repouso
até uma dor aguda que piora com o movimento. A dor pode se irradiar ao dedo
médio e ao anular. Pode-se encontrar hipersensibilidade à palpação sobre o
epicôndilo lateral que pode se estender em direção ao ventre muscular, mas
raramente além do ligamento anular ou cabeça do radio (COUTO, 1998).
Em casos mais graves movimentos ativos podem ser muito dolorosos e
limitados. Em um estudo clínico de 123 pacientes com sintomas unilaterais a medida
da angulação dos movimentos do cotovelo e punho estavam limitados no braço
afetado (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).
Movimentos passivos tais como flexão completa de punho com desvio ulnar,
pronação de antebraço e extensão de cotovelo leva a um aumento da dor.
Caracteristicamente observa perda nos últimos graus de extensão passiva.
Movimentos acessórios, especialmente adução com extensão completa de cotovelo
pode estar limitada. A dor é exacerbada na extensão de punho ou desvio radial em
pronação com resistência e pior se o cotovelo estiver em extensão em vez de flexão.
A força da mão limitada pela dor é certamente um índice de profunda irritação entre
os pacientes com EL (COUTO, 1998).
Os extensores de punho podem ser diferenciados pela localização da dor e
movimentos resistidos. Dor local e hipersensibilidade na face anterior do epicôndilo
lateral e extensão de punho resistida dolorida com pressão sobre o terceiro dedo
indica que há envolvimento do extensor radial do carpo. Se a porção longa músculo-
tendinosa estiver afetada, a dor estará localizada acima do côndilo na crista lateral
do úmero e a extensão isométrica do punho com desvio radial é dolorosa. Embora
rara, a dor produzida com desvio ulnar indicará envolvimento do extensor ulnar do
carpo. O braquioradial se apresentará com dor lateral ao longo do cotovelo ao
antebraço que pode se irradiar ao polegar, e a flexão resistida do cotovelo com o
antebraço em semi-rotação serão dolorosa. Se o supinador estiver envolvido a dor
vai ocorrer acima da área muscular (parte lateral do cotovelo) com supinação
resistida com o cotovelo em extensão (HOPPENFELD, 2001).
Teoricamente o envolvimento da raiz de C6, secundário a uma disfunção no
segmento de C5, C6, causa fraqueza nos extensores radiais de punho, deixando-os
susceptíveis a uma lesão. Gunn e Milbrandt (1998 apud HOPPENFELD, 2001),
descobriram na prática clínica, que quando o tratamento local em pacientes com
epicondilite falhava, se fosse instituída tração e mobilização cervical, como foi
realizados em seus pacientes, 47 dos 50 destes relataram desaparecimento da dor
(THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).
Conseqüentemente a coluna cervical deve ser também avaliada, quando
examinar um caso de epicondilite. O arco de movimento da coluna cervical pode
estar limitado na rotação e na inclinação para o lado afetado (THOMSON; SKINNER
e PIERCY, 2002).
São utilizados dois testes específicos para comprovar esta patologia: Teste de
Cozen e Teste de Mill.
1) O primeiro se propõe a reproduzir a dor no cotovelo. O examinador deve
fixar o antebraço do paciente e lhe pedir para fechar os dedos e estender o punho.
Enquanto ele estiver realizando esta ação, aplique com sua mão uma pressão sobre
o punho do paciente, tentando forçar seu punho para a posição de flexão, se o
paciente estiver, portanto a patologia deverá referir dor súbita ao nível da origem
comum dos extensores do punho, no epicôndilo lateral (HOPPENFELD, 2001 e
GOULD, 1993).
2) O teste de Mill deve ser executado dessa forma: com o paciente sentado,
instruí-lo para pronar o antebraço e flexionar o punho, orientá-lo seguidamente para
supinar o braço contra a resistência. Se durante estes dois testes o paciente relatar
dor no epicôndilo lateral, deve-se suspeitar da sua inflamação (epicondilite)
(HOPPENFELD, 2001 e GOULD, 1993).
O teste de força dos membros superiores pode ser positivo quando houver
envolvimento do nervo radial. Quando ele se encaminha para as extremidades
superiores o nervo radial pode ser pinçado no trajeto, criando fraqueza nos
extensores radiais do punho. Werner (1983) detectou que tecido neural era menos
elástico em pacientes com dor lateral no cotovelo. O pinçamento do nervo radial
apresenta uma sensação de dor localizada originalmente no antebraço (THOMSON;
SKINNER e PIERCY, 2002).
Em geral o prognóstico é bom, geralmente é uma condição de autolimitação
que se resolve em um ano.
Os melhores resultados com as medidas não cirúrgicas são constatadas nos
casos de evolução não prolongada. Todavia, esta patologia, apresenta um dos mais
altos índices de insucesso na ortopedia (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).
Os itens relacionados abaixo são alguns dos fatores que contribuem para o
fracasso do tratamento conservador (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002):
ausência de padronização do tratamento; diagnóstico incorreto; desinformação;
interrupção do tratamento pela necessidade de continuar no trabalho ou lazer;
retardo para procura do atendimento médico; reabilitação inadequada ou incompleta;
ganho secundário no acidente do trabalho; iatrogenia cirúrgica (ressecções
inadequadas, fístula sinovial, instabilidade do ligamento anular, compressão do
nervo radial ); atitude de ansiedade do paciente.
O médico poderá confirmar o diagnóstico de epicondilite lateral, prescrever a
medicação adequada (usualmente antiinflamatórios não hormonais), órteses,
orientação de atividades, meios de reabilitação; fazer uma infiltração com corticóide
na área inflamada ou até realizar uma cirurgia para remover o tecido comprometido
cronicamente (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).
O tratamento da EL foi bastante relatado na literatura, mas nenhum protocolo
por si só mostrou ser eficiente. Isto comprova a diversidade das causas que podem
provocar a EL.
Noteboom et al (1999 apud THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002),
apresenta cinco áreas de intervenção, que estão aqui descritas paralelamente com
restauração da biomecânica articular e intervenção na coluna cervical.
Com relação aos objetivos do Tratamento Médico e Fisioterapêutico objetiva-
se: alívio dos sintomas, controle da inflamação, gelo, injeções com esteróides,
iontoforese, drogas antiinflamatórias não esteroidais, diminuição do metabolismo,
diminuição da dor, promoção da recuperação do tecido, repouso pelo agravamento
da tensão, aumento do arco de movimento, massagem por fricção profunda,
fortalecimento do colágeno e alinhamento da matriz, vascularização, manejo das
cicatrizes, condicionamento muscular, exercícios excêntricos, equilíbrio muscular,
fortalecimento do tendão, restauração da mecânica articular, mobilização das
articulações rádio umeral e rádio ulnar, estiramento do tecido conectivo, melhora da
coaptação articular, diminuição da tensão articular, controle de forças, suportes
contra resistência,técnicas esportivas ergonômicas, diminuição da tensão das
estruturas, tratamento da coluna cervical, mobilização cervical, estiramento do nervo,
diminuir a irritação do nervo (THOMSON; SKINNER e PIERCY, 2002).

3.1 Tratamento Fisioterapêutico

3.1.1 Alívio dos Sintomas Locais

Gelo é usado na fase aguda para diminuir a dor que acompanha a EL. A
velocidade de condução nervosa é diminuída pela queda da temperatura até cessar
completamente. As fibras mielinizadas são as primeiras a serem afetadas. O frio
também ajuda a remover as causas da dor, reduzindo o espasmo muscular na área
afetada, diminuindo desta maneira os efeitos da lesão isquêmica secundária. O
declínio da atividade enzimática permite às células das áreas próximas à lesão
viverem com um nível de oxigenação mais baixo que o normal (KISNER 1998).
Poucos estudos supervisionados foram encontrados na literatura
demonstrando a eficácia do gelo na EL especificamente. Shaubel (1992 apud
KISNER, 1998), relatou uma redução significativa da medicação analgésica em 345
pacientes tratados com compressas de gelo em diferentes graus de limitação
comparados ao grupo de controle.
3.1.2 Controle da Inflamação:

Interferências para controle inflamatório podem ser questionáveis na EL, visto


que a patologia não apresenta reação inflamatória exarcebada. Injeções locais de
esteróides é um tratamento médico comum nas dores laterais do cotovelo.
Entretanto, Kivi (1982), não achou muito diferente a reação quando usou a
imobilização e o esteróide via oral nos pacientes com epicondilite. Ainda Halle et al
(apud MENDES, 1993) não achou muito diferente a reação quando usou ultra-som
com hidrocortisona, estimulação elétrica transcutânea do nervo e injeção de
cortisona no resultado do tratamento da EL.
Dois estudos distintos acharam que a iontoforese no tratamento do tecido
conectivo lesado era bastante eficiente e outro foi usado na epicondilite. Em um
relato feito por Banta (apud MENDES, 1993), a iontoforese foi usada em pacientes
com síndrome do túnel do carpo. Quando a intervenção tradicional (imobilização,
medicamentos antiinflamatórios não esteróides) não obteve sucesso (83%),
administrou-se iontoforese usando dexametazona e lidocaína todos os dias, por três
dias, e 58% responderam a iontoforese depois de não terem obtido bons resultados
com a intervenção original. Li et al. (1989 apud MENDES, 1993) achou uma
diferença significativa na dor em indivíduos com artrite reumatóide, aos quais se
aplicou iontoforese com uso de dexametazona, e os comparou ao grupo controle. A
dexametazona foi administrada três vezes à articulação do joelho com um período
de 48 horas entre as aplicações (MENDES, 1993).
Geffin e Stanish (1991 apud MENDES, 1993) questionaram que é
inapropriado o uso de antiinflamatórios não esteróides ou outras modalidades para
prolongar os períodos de melhora com pouca evidência de reação inflamatória na
EL.

3.1.3 Estimulação do Restabelecimento dos Tecidos

Um equilíbrio entre repouso e movimento é necessário para um


restabelecimento apropriado dos tecidos. Muito repouso (imobilização) de acordo
com Woo et al (1991 apud KISNER, 1998) tem o mesmo efeito de uma lesão grave,
embora o processo seja lento e o estágio de inflamação aguda esteja ausente.
Inatividade causa fraqueza considerável do osso, músculo e tecido conectivo; reduz
o arco de movimento articular, força muscular e resistência. Concluiu-se que a
imobilização prolongada dos membros diminui a quantidade de gicosaminoglicol e
líquido articular, diminui o grau de orientação das fibras matriz do colágeno e pode
aumentar a desorganização conectiva do colágeno e diminuir sua massa (KISNER,
1998).
Tendões lesados e ligamentos recuperam seu nível de força máxima mais
rápido como resultado de um aumento da atividade física. O estímulo ótimo para a
regeneração do tendão é o movimento repetitivo com carga progressiva sem chegar
à tensão máxima. As células podem detectar a característica do tecido diretamente
através de deformação das células, ou indiretamente, através de alterações na
matriz causada pela deformação do tecido. Estiramento ou compressão das células
do mesênquima podem alinhar microfilamentos intracelulares ao longo do eixo de
tensão, mudar o formato das células e alterar a síntese do DNA, moléculas matrizes
e prostaglandinas (KISNER, 1998). Gelberman et al (1988) descobriram, em cães,
três semanas depois da lesão, os tendões recuperados com cirurgia e tratados com
mobilização imediata, tinham duas vezes mais força do que aqueles tratados com
imobilização. Esta tendência continuou durante 12 semanas. Frank et al (1995)
descobriram que a formação de aderências entre os tecidos reparados e estruturas
adjacentes pode ser diminuída por mobilização precoce. Enwemeka e Konyecsni
(1990 apud KISNER, 1998) descobriram que suporte de peso e mobilização
precoce, após o reparo do tendão resultava em duplicação da capacidade de
resistência à ruptura do que àqueles que ficaram imobilizados tempo integral, e
duplicava também a capacidade de absorção de energia. Por esta razão, em casos
de EL de alta incidência, a flexão e extensão ativa de punho sem dor, devem ser
usadas para ajudar a vascularização do tendão atingido e promover o alinhamento
das fibras do colágeno.

3.1.4 Deslizamento Profundo

Tem sido defendido por Cyriax (1986) como uma importante intervenção
adjunta para qualquer tendão lesado, deslizamento profundo inibe as cicatrizes do
tendão permitindo então uma tensão mais equilibrada ao longo do tendão, durante a
contração muscular. Um estudo retrospectivo demonstrou que fricção usada em
conjunção com ultra-som e diatermia de ondas curtas, resultou em uma melhora de
47% depois de seis semanas, em média de 20 atendimentos. A massagem foi feita
em média três vezes na semana. Nenhum paciente ficou completamente livre de
queixa. Depois de uma melhora inicial, os sintomas retornaram somente em um
caso. A massagem de Cyriax e a manipulação de Mills foram usadas para tratar EL
em 53 pacientes. O índice de melhora foi de 27% em 6 semanas. O sucesso foi
medido por auto avaliação e força de garra. Stratford et al (1992 apud CYRIAX,
1986) acharam que o deslizamento profundo não foi eficiente para pacientes com EL

3.1.5 Condicionamento e Equilíbrio Muscular

A menos que um tendão muscular isolado seja forçado a resistir a uma tensão
máxima ele se romperá. Baseado em informações subjetivas de atletas lesionados,
Curvin e Stanish (1990) sugeriram que a contração excêntrica estava envolvida nos
efeitos danosos da tendinite. Carga excêntrica é defendida, pois estimula
movimentos efetivos usados no esporte e produzem mais força e elasticidade que
outras formas de exercício. De uma supervisão de pacientes o autor achou 50,6% de
completo alivio da dor, 24,7% sem mudança em portadores de EL, após completar o
programa de exercícios excêntricos. Teoricamente exercícios excêntricos fortalecem
tendões (KISNER, 1998).
Um programa de exercícios excêntricos é composto primeiro com estiramento
e depois exercícios excêntricos, perfazendo três conjuntos de dez. O programa
progride dependendo da dor e usa velocidade e resistência como fatores de
variação. Mirschl (1990 apud KISNER, 1998) propõe fortalecimento nos primeiros
estágios da recuperação, focando a resistência e o suporte de exercícios de tensão
repetida. Pouca resistência e muitas repetições com séries de 25 a 40 vezes devem
ser usadas. Carga excessiva e sem controle podem provocar dano aos tecidos
reparados e podem retardar ou impedir a cura. Em um estudo do restabelecimento
do ligamento colateral médio em ratos, exercícios forçados aumentaram a força dos
ligamentos e dos tecidos reparados em joelhos estáveis. Em joelhos instáveis
exercícios forçados não aumentaram a firmeza e força dos tecidos reparados e
aumentaram a instabilidade da articulação.
Um desequilíbrio muscular entre flexores e extensores de punho pode ser
uma possibilidade para o aparecimento da EL. Falta de flexibilidade nos músculos
do antebraço é um fator que contribui para o aparecimento da epicondilite. O
acúmulo de líquido nas extremidades envolvidas demonstraram redução na flexão
passiva do punho de 10 a 15 graus, quando comparado com o lado não afetado.
Estiramento aumentará o comprimento da unidade músculo-tendão em repouso,
diminuindo desse modo o esforço que acontece durante o movimento articular. O
estiramento deve ser estático: segurar por 15 a 40 segundos e repetir três ou cinco
vezes (KISNER, 1998).

3.1.6- Restauração da Biomecânica Articular

Disfunções articulares podem levar a uma sobrecarga excessiva e resultar em


tensão nas partes moles. Nos casos de EL devemos avaliar os movimentos livres e
suaves das articulações radioumeral e radioulnar. Técnicas manuais são usadas
para mudar o comprimento do tecido conectivo em repouso. A mobilidade do tecido
conectivo é mudada pela ruptura de algumas ligações, os feixes do tecido conectivo.
A mobilidade pode também ser melhorada pela restauração a níveis normais do
fluído contido nas estruturas do tecido conectivo (KISNER, 1998).
Elasticidade inadequada dos músculos do antebraço é um fator que contribui
à EL. O estiramento irá aumentar o comprimento em repouso da unidade músculo-
tendinosa e conseqüentemente reduzirá o esforço durante o movimento articular. O
estiramento deve ser estático, segurar por 15 a 40 segundos e repetir três ou cinco
vezes (KISNER, 1998).

3.1.7 Controle de Forças

Suportes articulados têm sido indicados como um aparelho para dispersar a


carga dos tendões extensores. Estes suportes (aparelhos) podem controlar o esforço
excessivo e promove alívio da dor sem resultar em atrofia e imobilidade vistas após
o uso de suportes rígidos. Os suportes articulados têm sido usados para reduzir a
atividade do músculo extensor radial do carpo, que sofre o impacto dos golpes no
tênis, quando livres de aparelhos. De acordo com Snyder-Mackler e Epler (1985
apud KISNER, 1998), o suporte articulado reduz a atividade do músculo extensor
radial do carpo, em relação à atividade do músculo sem suporte nas contrações
isométricas. Outro estudo feito por Wadsworth et al (1992 apud KISNER, 1998)
descobriram que o uso de um suporte articulado proporcionou um aumento de força
na extensão do punho e garra de mão no braço afetado de pacientes com
epicondilite. Contudo a diminuição da dor não foi estatisticamente significante.
Knebel et al (1990 apud KISNER, 1998) relataram que o uso de um suporte de
antebraço aumentou o grau de fadiga dos extensores em 50 pacientes se prejuízo
para o cotovelo.
Para os tenistas, uma avaliação biomecânica da técnica do atleta é garantida.
Ilfeld e Field (1990 apud KISNER, 1998), notaram que um aperfeiçoamento na
técnica do golpe resultou em 80% de melhora no cotovelo de tenista em amadores
com EL. Weldon (1991 apud MENDES, 1993), relacionou os seguintes fatores em
potencial como indutores do esforço: técnica incorreta, medida inadequada do cabo
da raquete, superfície da quadra, massa da bola, dureza da raquete e tensão das
cordas.
3.1.8 Intervenção na Coluna Cervical

Por causa da relação entre coluna cervical e suas possibilidades em contribuir


para uma EL, é imperativo que a coluna cervical seja examinada em todos os casos
de EL. Intervenções locais podem resolver o problema do cotovelo, entretanto a
recidiva é provável, a menos que a disfunção cervical seja esclarecida. Gunn e
Mibrandt (1990 apud KISNER, 1998), atribuíram a EL a localização de um reflexo
doloroso da cervico radiculopatologia. Quando a intervenção no cotovelo falha,
mobilização cervical, tração cervical e exercícios cervicais foram tentados com bons
resultados. De 50 pacientes, 47 foram resistentes a quatro semanas de intervenção
conservadora no cotovelo; todavia depois do tratamento na coluna cervical, 44
ficaram livres do sintoma quando reavaliados em 3 e 6 meses. Yaxlly e Jull (1985
apud KISNER, 1998), relataram que 20 indivíduos com EL se apresentavam com
menor extensibilidade no tecido neural do braço envolvido, se comparado com o
lado não afetado. Dreschler et al (1987 apud MENDES, 1993) relataram que em 2
grupos com EL a tensão de estiramento neuro radial e a mobilização da articulação
da cabeça radial trabalhada duas vezes por semana, por cinco semanas, mostraram
um resultado superior ao ultra-som, massagem de fricção transversa, estiramento e
alongamento dos extensores do punho.

4. O TRATAMENTO COM ACUPUNTURA

Todos que praticam algum esporte e freqüentam academias de ginástica,


trabalham muito, enfim, que submete seus corpo a situações de tensão músculo-
ligamentar, sabe o quanto são freqüentes e o quanto incomoda as lesões. Desde a
falta do devido aquecimento antes do exercício até o exagero durante a sua prática,
as causas dessas lesões são inúmeras. Com a idade, estas lesões se tornam mais
freqüentes e mais difíceis de serem resolvidas. É comum encontrar pessoas que
desistem da prática esportiva por terem lesões músculo-ligamentares crônicas, que
vão de tratamento em tratamento atrás de alguma coisa que, enfim, traga resultados
concretos. Pode-se dizer que o produto de todas estas lesões é, quase sempre, dor
e limitação de movimentos, originados por um processo inflamatório que é
realimentado pela tentativa do uso do segmento afetado. O tratamento inicial se
baseia no repouso e na aplicação de meios físicos (como o gelo) e de
medicamentos, para que haja a diminuição dos efeitos causados pelo processo
inflamatório. Com o tempo, o organismo recompõe os tecidos lesados, através da
cicatrização, e está apto a voltar ao seu desempenho máximo. Só que, em alguns
casos, a inflamação não cede, a dor não passa, o movimento se torna difícil, a
prática do esporte se interrompe. Esta é a hora em que as pessoas ouvem falar de
alguém que numa situação parecida se tratou com acupuntura e teve seu problema
resolvido (JOJIMA, 1994).
O estímulo de certos pontos da superfície da pele traz efeitos inusitados,
sendo usado para tratar várias doenças. Segundo os chineses, haveria um fator que
integraria todas as funções do corpo, fator este que chamavam de "Qi", e quando
houvesse obstáculos à circulação deste "Qi" apareceriam a doença e a dor. Através
do estímulo dos pontos de acupuntura seria possível regularizar o "Qi", equilibrando
o organismo, restabelecendo a saúde.Os ocidentais explicam de outra forma:
haveria a liberação de substâncias que agiriam sobre a inflamação e sobre a dor,
causando a recuperação da lesão e a redução da dor. O tratamento é feito em
sessões semanais, e quanto mais recente o problema, mais rapidamente ele poderá
ser resolvido (CORDEIRO e CORDEIRO, 1992).
A Terapia da Acupuntura dedica-se ao tratamento de doenças e distúrbios no
que refere-se à sua etiologia, diferenciação da patologia, princípio e método de
tratamento e prescrição dos pontos. Seus efeitos sobre a atividade cerebral têm sido
demonstrados através de eletroencefalografia, de potenciais evocados, de
ressonância magnética e sua eficácia no tratamento da dor de diversas etiologias
estão bem demonstrados; em especial para a síndrome de dor, em que o conceito
de pontos-gatilho apresenta correlações importantes com o de pontos de
Acupuntura e para a qual é imprescindível uma ação terapêutica direta sobre os
músculos cronicamente lesados (YAMAMURA, 1995).
A base de tratamento da Acupuntura é o reequilíbrio energético através de
canais que se encontram distúrbios no organismo humano por onde passa a energia
vital ou QI (YAMAMURA, 1995).
O tratamento é feito através de inserção de agulhas introduzidas nos pontos
os quais estão localizados nos canais energéticos também chamados meridianos
(YAMAMURA, 1995).
Segundo a teoria da Acupuntura todas as estruturas do organismo se
encontram em equilíbrio pela atuação das energias Yin e Yang. Desse modo, se as
energias Yin e Yang estiverem em perfeita harmonia, o organismo estará com
saúde: por outro lado um desequilíbrio gerará doença (YAMAMURA, 1995).
A ação da Acupuntura nos quadros de dores crônicas podem promover a
redução dos sintomas álgicos e dolorosos alcançando em restabelecimento mais
precoce e assim o breve retorno às atividades; a noção de ação integrada do SNC,
ampliada com o conhecimento da interação das diversas vias aferentes explica a
ação hipoalgésica da Acupuntura (YAMAMURA, 1995)..
De acordo com estudos e pesquisas para comprovar a eficácia, a arte da
Acupuntura visa através da sua técnica, estimular os pontos reflexos que tenham a
propriedade de restabelecer o equilíbrio alcançando assim, resultados terapêuticos e
diminuindo o quadro álgico para uma melhor qualidade de vida e retorno às
atividades diárias (YAMAMURA, 1995).
É importante ressaltar atividade física leve e regular como parte fundamental
no tratamento, (estimula a produção de serotonina) (YAMAMURA, 1995).
“O cotovelo é uma das regiões do corpo que delimita o Superficial do Profundo.
Esta articulação é, com freqüência, local de estagnação de “Qi” nos Canais de
Energia Tendino-Musculares e nos Canais de Energia Principais que circulam por
esta articulação. Estes dois tipos de Canais de Energia são geralmente acometidos
pelas Energias Perversas Calor e Frio, principalmente nas pessoas que fazem
muitos movimentos de rotação do antebraço e/ou movimento de flexão e extensão
do cotovelo. Uma outra causa é a fraqueza de “Qi” do cotovelo em decorrência de
alterações de Qi do Pulmão. Em ambos as casos, a exposição ao Calor ou ao
Frio/Umidade condiciona a penetração destas Energias Perversas nos Canais de
Energia (Tendino-Musculares e Principais), e estando o Qi do cotovelo alterado,
propicia-se a estagnação e o bloqueio da circulação do Qi desses Canais de
Energia. promovendo-se o aparecirnento da dor na região do cotovelo, que pode
evoluir posteriormente para alterações orgânicas,tais como a fibrose, a esclerose
óssea, a calcificação, as bursites (YAMAMURA, 1993).
A localização da dor e dos sintomas associados depende do Canal de Energia
afetado, sendo este fato utilizado como meio de diagnóstico (MOKONE, 2001).
Esta manifestação de dor de cotovelo deve-se à estagnação do QI e do
Sangue no Canal de Energia Principal do Intestino Grosso pelas Energias
Perversas Vento e Frio. A dor localiza-se na face lateral do cotovelo, piorando com
os movimentos de pronação e supinação do antebraço e corn a flexão e extensão
do cotovelo; freqüentemente a dor irradia-se para o antebraço e para o braço
seguindo o trajeto do Canal de Energia do Intestino Grosso. A presença da Energia
Perversa Calor é fator de aparecimento de processo inflamatório e posterior fibrose
muscular na inserção dos músculos do epicôndilo lateral. Por outro lado, a presença
da Energia Perversa Frio no epicôndilo lateral leva ao processo de esclerose óssea
deste epicôndilo, quando o frio transforma-se em Falso-Calor (YAMAMURA, 1993).
Os tendino-musculares, como ramificações que são do canal principal a que
pertencem, tem seu início no ponto Ting. Situado no ângulo ungueal do dedo, de
onde começa ou termina o canal principal (WEN, 1995).
Os pontos Ting, pertencentes aos Shu Antigos, são de máximo interesse
por serem à saída da energia defensiva desde os canais principais aos tendino-
musculares (WEN, 1995).
Os vasos tendino-musculares são largas ramificações de energia defensiva
que partem dos pontos Ting, se estendem por todo organismo a um nível superficial-
médio, cumprindo com a função específica de proteger o organismo contra as
agressões da energia perversa (WEN, 1995).
Alguns canais principais dão começo aos pontos Ting e outros terminam nele,
os tendino-musculares que são Yin e Yang, sempre surgem a partir do ponto Ting
porque o trajeto de todos os vasos é ascendente (WEN, 1995).
Aonde os vasos que nos ocupam, possuem contato com os pontos
pertencentes aos canais principais, podemos analisar, se observarmos seu trajeto,
que transitam por aqueles espaços onde não existe circulação energética alguma
correspondente a outros vasos ou canais principais, esta é a explicação pela
atuação dos pontos dos canais principais a que pertencem estes vasos, podemos
corrigir doenças manifestadas em partes do corpo por onde eles não passam, mas
sim, os tendino-musculares (YAMAMURA, 1993).
Em geral, com exceção do Fígado, os tendino-musculares se dirigem a parte
anterior do tronco, as costas e a cabeça; passando antes pelas articulações do
punho, do cotovelo e do ombro, nos Yin e Yang das mãos, pelos maléolos interno e
externo, pelo joelho, pelo quadril e nos Yin e Yang dos pés (YAMAMURA, 1993).
Como se expôs anteriormente, o trajeto desses canais é superficial ao
passar sobre os músculos, os tendões e as articulações, portanto debaixo da
pele e nos LO Longitudinais (superficial), também sobre os Curiosos e os Principais
(profundos) (YAMAMURA, 1993).
Os tendino-musculares, não se ajustam as regras de transmissão energética de
um canal Yin a outro Yang, como acontece nos canais principais. Estes vasos, se
unem em grupos de três e em pontos concretos do sistema energético geral
(YAMAMURA, 1993).
Tão poucos observam horas de máxima energia para cada um deles
individualmente ao longo do dia, porém recebem sua energia máxima, durante a
noite nos Yin (quando a predominância do Yin ), e durante o dia nos Yang ( quando
predomina a energia Yang ) (YAMAMURA, 1993).
Quando um tendino-muscular se encontra afetado pela agressão de qualquer
classe de energia perversa as causas podem ser duas. De uma parte, a energia
perversa externa pode alcançar uma intensidade superior à da defensiva do tendino-
muscular, penetrando assim nele. Pelo contrário, a energia deste vaso poderá ser
débil ao não receber energia do canal principal ao qual pertence, em cujo caso este
último está em vazio e a penetração perversa está fácil. Assim pois, tanto em um
caso como em outro, a solução é aumentar nível energético do canal principal
(CORDEIRO, 1992).
Os canais tendino-musculares são doze, pertencentes cada um deles ao
canal principal que leva o nome. A estreita relação existente entre estes vasos e os
canais principais de onde provém, não tem relação alguma entre si, já que seu
trajeto é superficial, mesmo que nos principais é profundo. Com isto se pretende
ressaltar que, a onde o tendino-muscular está em disfunção por alguma causa, não
tem, necessariamente, que estar afetado também o canal principal, ou o órgão ao
qual este corresponde (YAMAMURA, 1993).
Unem-se de três em três fazendo um total de quatro grupos, reunindo-se
individualmente nas quatro zonas seguintes (YAMAMURA, 1993): os três tendino-
musculares Yin do pé, se reúnem sobre os genitais; os três tendino-musculares Yin
da mão, se reúnem no quinto espaço intercostal; os três tendino-musculares Yang
do pé, se reúnem no osso malar; os três tendino-musculares Yang da mão, se
reúnem na zona lateral do crânio (osso frontal).
Meridianos Tendino-Musculares do Pé (YAMAMURA, 1993): meridiano
tendino-muscular da Bexiga (B) - Tae Yang; Meridiano tendino-muscular da Vesícula
Biliar (VB) - Shao Yang; Meridiano tendino-muscular do Estômago (E) - Yang Ming;
Meridiano tendino-muscular do Baço Pâncreas (BP) - Tae Yin; Meridiano tendino-
muscular do Fígado (F) - Jue Yin; Meridiano tendino-muscular do Rim (R) - Shao
Yin.
Meridianos Tendino- Musculares da Mão (YAMAMURA, 1993) : Meridiano
tendino-muscular do Intestino Delgado (ID) - Tae Yang; Meridiano tendino-muscular
do Triplo Aquecedor (TA) - Shao Yang; Meridiano tendino-muscular do Intestino
Grosso (IG) - Yang Ming; Meridiano tendino-muscular do Pulmão (P) - Tae Yin;
Meridiano tendino-muscular da Circulação Sexualidade (CS) - Jue Yin; Meridiano
tendino-muscular do Coração (C)- Shao Yin.
Para avaliar se a doença de uma pessoa corresponde a um desequilíbrio dos
canais tendino-musculares, é imprescindível conhecer bem o trajeto destes, pois
dele depende, não somente a correta avaliação energética, como também, seu
posterior tratamento. (YAMAMURA, 1993).
Nas diferentes zonas de reunião dos grupos de canais tendino-musculares, a
cada três se encontram ao redor de um ponto acupuntural específico. Ou seja,
(YAMAMURA, 1993): os três Yang do pé se reúnem em torno do ID18; os três Yin
do pé se reúnem em torno do Vaso da concepção 3 (VC3); os três Yang da mão se
reúnem no VB13; os três Yin da mão se reúnem em torno do VB22.
Para avaliar se a doença é produzida por algum tendino-muscular, devemos
pressionar sobre os pontos ou zonas onde se reúnem. Se ao executar esta ação, a
zona se faz dolorosa, é muito provável que a disfunção provenha de um dos três
canais tendino-musculares que se reúnem neste ponto, isto se não há uma dolorosa
por si mesma, sem necessidade de pressionar (YAMAMURA, 1993).
Depois, averiguar em qual destes três canais está a disfunção, para o qual
tem de seguir mentalmente o trajeto de cada um deles, até descobrir qual ou quais
são os que passam justamente pela região sintomática. Uma vez feita esta
comprovação se põe em prática o tratamento. O tratamento consiste em : fortalecer
o meridiano principal, estimular o ponto ting para que o meridiano tendino-muscular
seja nutrido, sedar ou sangrar o ponto de reunião do tendino- muscular em questão,
sedar ou sangrar os pontos Ashi (pontos dolorosos) (YAMAMURA, 1993).
O tratamento local – pontos Ashi consiste na desativação dos pontos gatilhos
(tender points), e relaxamento das bandas musculares e contraturas musculares
dolorosas à palpação. Vários procedimentos de medicina física podem ser
empregados na desativação destes pontos (YAMAMURA, 1993). Pode ser utilizado,
através da classificação dos sintomas e síndromes, a fim de buscar o reequilíbrio
energético.
Todo o processo fisiopatológico das algias periféricas e viscerais é decorrente
do desequilíbrio entre o Yang e o Yin. Por isso, antes de se iniciar o tratamento das
algias periféricas e viscerais, deve-se procurar harmonizar o Yang e o Yin. Um dos
recursos é a utilização dos pontos de acupuntura que promovem a ligação Yang/Yin,
Alto/Baixo, Exterior/interior, estas ligações são obtidas à custa das funções
energéticas de quatro pontos de acupuntura: o IG4 (Hegu), IG11 (Quchi), F3
(Taichong) e o E36 (Zusanli), distribuídos bilateralmente (YAMAMURA, 1993).

Pontos de Acupuntura locais (figura.1): ponto Ashi (pontos locais e superficiais


dolorosos), IG-11 (Quchi). IG-10 (Shousanli), IG-12 (Zhouliao).

Figura.1- Canal de energia do Intestino Grosso situados na região do


antebraço.

Pontos de Acupuntura a distância (figura. 2,4 e 5): IG-4 (Hegu), P-7 (Lieque),
VB-34 (Yanglingquan). IG-17 (Wenliu).
Figura.2- Canal de energia do Intestino Grosso situados na mão e no
pescoço

Circular o Qi do Canal de Energia Unitário Yang Ming (figura.2 e 3): IG-2 (Erjian),
IG-3 (Sanjian), E-43 (Xiangu), E-44 (Neiting).

Figura. 3- Canal de energia do Estômago situados na região dorsal do pé.

Fortalecer o Qi do Pulmão: P-9 (Taiyuan).

Figura. 4- Canal de energia do Pulmão situados na região do antebraço e


punho.

Se a afecção é unilateral e aguda, deve-se iniciar a tratamento pelo oposto.


Figura. 5- Canal de energia da Vesícula Biliar situados na face lateral da perna
e do tornozelo.

Nos pontos de Acupuntura locais que estão dolorosos, deve-se inserir a agulha
de Acupuntura em várias direções ou colocar várias agulhas de Acupuntura em
diversas direções. Pode-se também realizar a sangria a fim de se exteriorizar
rapidamente a estagnação e a bloqueio de Qi e de Sangue (YAMAMURA, 1993

5. CONCLUSÃO

Pela revisão da literatura realizada conclui-se, que a acupuntura vem


evoluindo muito nas últimas décadas, principalmente através do interesse científico
dado ao assunto na tentativa de desmistifica-la e usá-la como mais uma arma
terapêutica em benefício do paciente. Hoje já se evolui bastante em entender as
bases neurofisiológicas da analgesia pela acupuntura, mas já se compreende que
não é apenas isto, e que o tratamento pela medicina tradicional chinesa é muito
mais que a simples colocação de agulhas.
A acupuntura mostra-se como uma forma eficaz de tratamento das dores
crônicas, embora, assim como nos tratamentos tradicionais, tenha melhores
respostas em certas patologias em detrimento de outras.
No futuro novos trabalhos deveram ser realizados na tentativa de desfazer as
falhas dos atuais.Em suma, a acupuntura esta deixando de ser uma terapia exótica
para se tornar uma opção eficaz no tratamento de várias doenças e dores.
Com todas as pesquisas realizadas para o perfeito desenvolvimento desta
monografia foi possível concluir também que o homem não é uma peça dentro de
uma máquina, mas sim uma máquina que contém várias peças, onde uma depende
das outras e vice-versa, já que, foi possível observar que um problema como a
epicondilite lateral, a qual acomete uma pequena estrutura no cotovelo, pode causar
e ser causada por uma série de outros fatores e agentes, levando a distúrbios que
influenciam profundamente na vida diária de seu portador.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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