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ROTEIRO DE ANAMNESE NEUROPSICOLÓGICA

PARA CRIANÇAS E ADOLESCENTES

DATA: ____/____/____

1-IDENTIFICAÇÃO

NOME COMPLETO DO PACIENTE_______________________________________________________


SEXO M_______F________
IDADE ____ ANOS _____ MESES_________ DATA DE NASCIMENTO_________________________
ENDEREÇO - RUA______________________________________________________________________
BAIRRO_______________________CIDADE_______________________ ESTADO________________
ESCOLARIDADE ______________________________________
ESCOLA ______________________________________________________________
MORA COM QUEM__________________________
NOME DO PAI__________________________________________________________________________
PROFISSÃO______________________________ESCOLARIDADE:_____________________________
NOME DA MÃE: ________________________________________________________________________
PROFISSÃO: _______________________________ ESCOLARIDADE___________________________
TELEFONE FIXO_______________________CELULAR______________________
JÁ SE SUBMETEU A TESTES PSICOLÓGICOS OU NEUROPSICOLÓGICOS?_________________
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2-MOTIVO DA CONSULTA / HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
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3-HISTÓRA DO DESENVOLVIMENTO:
CONCEPÇÃO:
A CRIANÇA FOI DESEJADA?____________________________________________________________
QUAL A IDADE DOS PAIS QUANDO O PACIENTE NASCEU? _____________________________
EXISTE PARENTESCO ENTRE OS PAIS? _________________________________________________
QUAL O GRAU DE PARENTESCO______________________________QUANTAS GESTAÇÕES A
MÃE TEVE ANTES DO NASCIMENTO DO PACIENTE? RELATE NA ORDEM INCLUINDO
IDADE E SEXO E CAUSA DA MORTE SE HOUVER: GESTAÇÕES, NASCIMENTOS, ABORTOS
NATURAIS, ABORTOS PROVOCADOS, FILHOS VIVOS, FILHOS MORTOS.
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4-GESTAÇÃO:
FEZ ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?__________________________________
SE DURANTE A GESTAÇÃO OCORRERAM ALGUNS DOS PROBLEMAS QUE SERÃO
DESCRITOS A SEGUIR, RELATAR COM QUE FREQUÊNCIA E EM QUE ESTÁGIOS DA
GRAVIDEZ OCORRERAM:
( ) SANGRAMENTO?___________________________________________________________________
( ) ENJÔO? DURANTE QUANTO TEMPO?________________________________________________
( ) VOMITOU? DURANTE QUANTO TEMPO? ____________________________________________
( ) FEBRE? ____________________________________________________________________________
( ) AMEAÇA DE ABORTO OU CONTRAÇÕES? ___________________________________________
( ) SENTIA O BEBÊ MEXER DURANTE A GESTAÇÃO?____________________________________
( ) EM QUE MÊS DA GESTAÇÃO COMEÇOU A SENTIR O BEBÊ SE MEXER? _______________
( ) INTERVENÇÃO CIRURGICA? QUANDO E PORQUE?___________________________________
( )TIROU RADIOGRAFIAS?_____________________________________________________________
( )FEZ TRANSFUSÃO DE SANGUE?______________________________________________________
( ) LEVOU ALGUM TOMBO?____________________________________________________________
( ) FEZ USO DE MEDICAMENTOS? QUAIS? ______________________________________________
( ) FEZ USO DE ALCOOL, CIGARRO (TABACO) E OUTRAS DROGAS?______________________

DOENÇAS DURANTE A GESTAÇÃO (SE OCORREU, ESPECIFICAR O PERÍODO QUE


OCORREU):
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5-PARTO:
QUANTO TEMPO DUROU O TRABALHO DE PARTO (DESDE O ROMPI MENTO DA BOLSA
ATÉ O NASCIMENTO)? ________________________________________________________________
O PERÍODO DA GESTAÇÃO DUROU QUANTAS SEMANAS? ___________ OU MESES _________
O PARTO FOI:
( ) NORMAL
( ) O BEBÊ VEIO DE CABEÇA?
( ) O BEBÊ VEIO DE NÁDEGAS?
( ) O PARTO FOI INDIZIDO? POR QUAL MOTIVO _______________________________________
( ) FOI CESARIANA? POR QUAL MOTIVO? ______________________________________________
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( ) USOU FÓRCEPS? POR QUAL MOTIVO? ______________________________________________
RELATAR PESO E ESTATURA DO BEBÊ AO NASCER: ____________________________________
OCORREU ALGUMA COMPLICAÇÃO DURANTE O PARTO? QUAL?
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O BEBÊ CHOROU LOGO QUE NASCEU? ( ) SIM ( ) NÃO - QUANTO TEMPO DEPOIS?
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FICOU ROXO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?______________________________
FICOU VERMELHO? ( ) SIM ( ) NÃO – POR QUANTO TEMPO?_________________________
O CORDÃO UMBILICAL ESTAVA ENVOLTO NO PESCOÇO DO BEBÊ?_____________________
O BEBÊ PRECISOU DE OXIGÊNIO?___________ PRECISOU SER COLOCADO EM ALGUM
APARELHO DE RESPIRAÇÃO OU OUTRO APARELHO?___________________________________
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O BEBÊ FICOU ICTÉRICO? (AMARELO ESVERDEADO) __________________________________
O BEBÊ FOI PARA CASA COM A MÃE OU FICOU NO HOSPITAL? POR QUE E POR QUANTO
TEMPO?
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TEVE PROBLEMAS DE ALIMENTAÇÃO?_____________DE QUE TIPO?______________________
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O BEBÊ TEVE BOA ACEITAÇÃO AO LEITE MATERNO?__________________________________
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MAMOU LEITE MATERNO POR QUANTO TEMPO?_______________________________________
O BEBÊ ERA AGITADO OU QUIETO DEMAIS, EM COMPARAÇÃO A OUTROS BEBÊS?
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6- MARCOS DO DESEMVOLVIMENTO:

COM QUE IDADE?


FIRMOU A CABEÇA?_________________________SENTOU-SE SOZINHO?____________________
COMEÇOU A ENGATINHAR?_________________ANDOU?__________________________________
SORRIU PELA PRIMEIRA VEZ?_____________SUBIU E DESCEU ESCADA?__________________
COMEÇOU A ALIMENTAR-SE SOZINHO?________________________________________________
COMEÇOU A VESTIR-SE SOZINHO?_____________________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS PALAVRAS?____________________________________________
QUANDO FALOU AS PRIMEIRAS FRASES?_______________________________________________

COM QUE IDADE FALOU CORRETAMENTE?________ TROCAVA LETRAS?_________QUAIS?


______________________________________________________________
FALVA ERRADO?________________COMO?_______________________________________________
AINDA FALA?___________GAGUEJOU?_____________QUANDO?____________________________
QUANDO COMEÇOU A ATENDER QUANDO CHAMADA PELO NOME?_____________________
QUANDO COMEÇOU A USAR O BANHEIRO SOZINHA?___________________________________
USOU CHUPETA?______________CHUPOU DEDO?_____________ATÉ QUANDO?_____________
ROEU UNHAS?_______________ATÉ QUANDO?___________________________________________
A CRIANÇA TEM TIQUES?____________QUAIS? __________________________________________
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SONO:
A CRIANÇA DORME BEM?________DORME EXAGERADAMENTE OU DORME MUITO
POUCO?_______________________________________________________________________________
TEM DIFICULDADE EM INICIAR O SONO OU DESPERTAR PRECOCE?____________________

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ACORDA VÁRIAS VEZES DURANTE A NOITE?___________________________________________
FEZ XIXI NA CAMA? (ENURESE NOTURNA)_______ FEZ ATÉ QUANDO?__________________
DORME EM QUARTO SEPARADO DOS PAIS?________ACORDA A NOITE E VAI PARA A CAMA
DOS PAIS OU DA MÃE E PERMANECE O RESTO DA NOITE OU É COLOCADO NOVAMENTE
EM SUA CAMA?________________________________________________________________________
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7-HISTÓRIA MÉDICA:
A CRIANÇA JÁ TEVE ALGUMA DESTAS DOENÇAS?
MENINGITE________ENCEFALITE_________SARAMPO____________RUBÉOLA_____________
CACHUMBA________COQUELUCHE_________PNEUMONIA_________OUTRAS______________
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ESPECIFICAR QUAL A IDADE DA CRIANÇA QUANDO TAIS DOENÇAS OCORRERAM E
QUAL A REAÇÃO À DOENÇA:
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A CRIANÇA JÁ SOFREU OU SOFRE:
FREQUENTES INFECÇÕES DE OUVIDO?_________APRESENTA PROBLEMAS AUDITIVOS?
_________PROBLEMAS VISUAIS?____________________________________________
ALGUM TIPO DE ALERGIA? _________________________________________________________

A CRIANÇA SOFREU TRAUMATISMO CRANIANO?______________________________________


OUTRO TIPO DE TRAUMATISMO?______________________________________________________
EPISÓDIO DE PERDA DE CONSCIÊNCIA?________________________________________________
SENTE DORES DE CABEÇA?______________________________
A CRIANÇA JÁ TEVE CRISES CONVULSIVAS?__________________QUANDO COMEÇARAM?
______________________________QUAL A FREQUÊNCIA?___________________________________

8-HISTÓRIA DE DOENÇA NA FAMÍLIA:


RELATAR SE ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA (FILHOS, PAIS, AVÓS, TIOS OU
PRIMOS) DA PARTE DA MÃE E DA PARTE DO PAI, SOFRE ALGUMA DAS DOENÇAS
RELACIONADAS ABAIXO:
HIPERTENSÃO ARTERIAL; DOENÇAS RENAIS; PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS; DIABETES;
DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS; ALGUM CASO DE SUICÍDIO NA FAMÍLIA; CRISES
CONVULSIVAS; DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS; PROBLEMAS DE TIREÓIDE;
ALCOOLISMO; OUTRAS DROGAS; DISTÚRBIOS DE APRENDIZAGEM OU OUTROS
DISTÚRBIOS.__________________________________________________________________________
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9-AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL:


DESCREVER COMO É O RELACIONAMENTO DO PACIENTE COM O PAI:
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COM A MÃE: _________________________________________________________________________
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COM OS IRMÃOS:______________________________________________________________________
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COM OUTROS FAMILIARES :___________________________________________________________
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OS PAIS VIVEM JUNTOS?_______________________________________________________________

10-ESCOLARIDADE:
ESCOLARIDADE ATUAL:_______________________________________________________________
A CRIANÇA GOSTA DE IR À ESCOLA?___________________________________________________
OS PAIS ESTUDAM COM A CRIANÇA?___________________________________________________
APRESENTA PROBLEMAS COM:
LEITURA?__________ARITMÉTICA?____________ORTOGRAFIA?___________AJUSTAMENTO
SOCIAL?___________OUTROS PROBLEMAS ESCOLARES? DESCREVA UM RESUMO DA
HISTÓRIA ESCOLAR DO PACIENTE_____________________________________________________
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