FISIOTERAPIA FICHA DE AVALIAÇÃO

DATA DA AVALIAÇÃO:

1.0 IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de Nascimento: Sexo: ( )F( )M Cor: Branca
Cidade: Profissão:
Naturalidade:
Estado Civil: ( ) Casado ( ) Solteiro ( ) Viúvo ( )Divorciado ( ) Outros.
Aposentado: ( )Sim ( ) Não

Diagnóstico Clínico:
Diagnóstico Fisioterapêutico:
2.0 AVALIAÇÃO:
2.1 História Clínica:
2.2 Queixa Principal do Paciente:

2.3 HMA:

2.4 HMP:

2.5 Patologias Associadas:

2.6 Antecedentes Pessoais:
2.7 Antecedentes Familiares:

2.8 Tratamentos Realizados:

2.9 Atividades de vida diária:

EXAME CLÍNICO/FÍSICO:
2.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado

( ) Cadeira de rodas
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? Tomografia
3.3 USA MEDICAMENTOS:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? Não soube informar.
3.4 REALIZOU CIRURGIA:
( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? Vesícula
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros

3.7 TESTES ESPECIFICOS:

Força Muscular:

MMSS MOVIMENTO GRAU MD GRAU ME

Ombro Flexão
Extensão

Abdução
Adução

Rotação Medial
Rotação Lateral

Cotovelo Flexão

Extensão

Punho Flexão

Extensão

Desvio Radial

Desvio Ulnar
 MMII MOVIMENTO GRAU MD GRAU ME

Quadril Flexão
Extensão

Abdução
Adução

Rotação Medial
Rotação Lateral

Joelho Flexão

Extensão

Tornozelo Plantiflexão

Dorsiflexão

Eversão

Inversão

Marcha:

3.8 ESCALAS:

3.8.1 Escala Visual Analógica (EVA)

3.9 SSVV

Pressão Arterial:
Frequência Cardíaca:
Saturação:
Frequência Respiratória:

TESTE DE SENSIBILIDADE:
TESTES DE REFLEXOLOGIA:

4.0 AVALIAÇÃO POSTURAL:

4.1 ESCALA DE BARTHEL:

4.2 TESTE DE 1 RM:

4.3 TESTE DE CAMINHADA 6 MINUTOS:

4.4 ESCALA DE KATZ

4.5 TESTE DE ROMBERG - EQUILIBRIO

5.0 PLANO DE TRATAMENTO

5.1 Objetivos geral:

5.2 Objetivo específico