TERMO DE CONSENTIMENTO

APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A DE

CLOSTRIDIUM BOTULINUM.

DADOS DO PROFISSIONAL

Nome: Karine Pio de Almeida

Profissão: Bacharel em Estética e Cosmética
Nº registro: 202094 ANEC

Nome:
Telefone:

RG/CPF: Data:

1. Pelo presente termo confirmo ter ciência que será realizado 01 sessão de aplicação de Toxina Botulínica Tipo
A
2. Assumo que ficam claros os propósitos do procedimento realizado pelo profissional de saúde estética, seu
desconforto e riscos, as garantia de uso de imagem.
3. Estou ciente que o resultado de duração pode variar de acordo com cada paciente, uma vez que cada
organismo reage de uma maneira diferente. A credibilidade e a segurança do produto estão confirmadas
através de estudos clínicos e após aplicação do produto, de acordo com o fabricante.
4. Estou ciente de que não é um tratamento de cura definitivo, o tratamento é inserido num contexto de
cuidados e deve ser continuado.
5. Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicações, potenciais efeitos adversos
e riscos:
5.1 Medicamento classificado na gestação como categoria C( estudos em animais demonstram anormalidades
nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado). Declaro
que informei não estar grávida.
5.2 Os sintomas adversos mais comuns são tontura, fraqueza, cansaço, mal-estar, dificuldade para engolir,
naúseas, vômitos, boca seca, secura e irritação nos olhos, visão dupla e turva, lacrimejamento, sensibilidade a luz,
reações alérgicas na pele, possibilidade de dor no local, podem ocorrer também efeitos como queda palpebral e
paralisia parcial.
6. Autorizo o registro fotográfico, para fins de análise terapêutica e propaganda.

sim não
7. Declaro não ter nenhuma das contra indicações; gravidez ou lactação, processos inflamatórios na região,
alergia ao produto, doenças imunológicas, doenças neuromusculares.
8. Declaro que nada omiti em relação á minha saúde e que esta declaração passa a fazer parte da minha ficha
clínica pertencente ao profissional da saúde e o autorizo a utiliza-lá em qualquer época, no amparo e na defesa
de seus direitos, sem que tal autorização implique em qualquer ofensa, fica também a autorização a minha ficha
de procedimento constando os locais de aplicação e a quantidade de produto utilizado, a marca e o lote.
9. Declaro que tive oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que irei me
submeter, tendo lido e compreendido as informações deste documento.
10. Declaro que fui informado do produto utilizado, assim como a indicação dos ativos presentes e o objetivo e
forma de ação dos componentes.

Assumo ter lido este termo e estar de acordo com o todo o seu conteúdo. Autorizo a profissional a realizar o procedimento em mim.

Porto Alegre. RS.

Dia, Mês, Ano.

Assinatura do Paciente

 FICHA DE ACOMPANHAMENTO TOXINA BOTULÍNICA

DADOS DO PROFISSIONAL

Nome: Karine Pio de Almeida

Profissão: Bacharel em Estética e Cosmética
Nº registro: 202094 ANEC

Nome: Data:

Produto utilizado:

Prócero:

Corrugador supercílio::

Orbicular do olho

Frontal

Abaixador do angulo da boca:

Nasal:

Mento:

os pontos marcados correspondem ao pontos aplicados

Orbicular da boca:

Elevador do lábio superior:

Concordo com o tratamento realizado e estou ciente das orientações pós procedimento orientadas.

Porto Alegre. RS.

Dia, Mês, Ano.

Assinatura do Paciente