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P281 NUTRITIONAL STATUS IN THE PREVENTION OF DECUBITUS ULCERS IN

BEDRIDDEN PATIENTS

Article  in  Clinical Nutrition Supplements · December 2008

DOI: 10.1016/S1744-1161(08)70343-0

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6 authors, including:

Michele Novaes Raelli Maria Rita Marques de Oliveira

University of Wisconsin–Madison São Paulo State University
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Vania Aparecida Leandro-Merhi

Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas)
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A Artigo Original
Oliveira MRM et al.

O estado nutricional na prevenção de úlcera de decúbito em pessoas

acamadas
Nutritional status in the prevention of decubitus ulcers in bedridden patients
El estado nutricional en la prevención de úlcera de decúbito en personas postradas

Maria Rita Marques de Oliveira1

Andréia Perin Menassi2
Koitishi Kondo3
Michele Novaes Ravelli2
Vânia Aparecida Leandro Merhi4

Unitermos: RESUMO
Úlcera por pressão. Estado nutricional. Albuminas. Introdução: Um bom estado nutricional é essencial para a cicatrização rápida da úlcera de
Visita domiciliar.
pressão. Objetivo: Avaliar os resultados de um programa que prevê suplementação protéica
Key words: como prevenção da úlcera de decúbito (UD) em pacientes domiciliares. Método: Foram
Pressure ulcer. Nutritional status. Albumins. Home visit. analisados 100% da população de pacientes (N=19) atendidos por uma equipe domiciliar,
cujas comorbidades apresentadas acarretam maior dependência física (Mal de Parkinson,
Unitérminos: Acidente Vascular Cerebral (AVC), Demência Senil, Mal de Alzheimer), e que não apresen-
Úlcera por presión. Estado nutricional. Albúminas.
tavam UD. O período de avaliação foi de 30 dias a partir da entrada no programa, sendo
Visita domiciliaria.
realizadas Avaliação Nutricional Subjetiva Global, avaliação antropométrica e bioquímica. A
Endereço para correspondência análise estatística e a representação dos dados foram realizadas pelos programas Excel e
Vânia Aparecida Leandro Merhi Sigma Stat, com as diferenças avaliadas pelo teste t- Student pareado ou não, bem como
E-mail: valm@dglnet.com.br ANOVA. Resultados: A classificação inicial dos pacientes de acordo com a ASG foi de
47,4% bem nutridos e 52,6% com desnutrição moderada. Quanto às medidas antropomé-
Submissão
21 de agosto de 2008 tricas, a ANOVA não mostrou diferença significativa entre as avaliações do início, após 15
e 30 dias. Em relação à albumina sérica, 63,1% do pacientes apresentaram melhora ou
Aceito para publicação mantiveram seus índices iniciais e 36,8% apresentaram diminuição em seus níveis iniciais,
25 de maio de 2009 embora não tenha sido verificada diferença significativa (teste t), entre o início e o final do
tratamento nos exames laboratoriais. Conclusão: O cuidado nutricional não resultou em
melhora dos parâmetros numéricos do estado nutricional, apesar do atendimento domiciliar
contribuir para a diminuição da incidência de complicações decorrentes de mal cuidado
físico e nutricional do paciente.

1. Professora Doutora do Instituto de Biociências –
UNESP- Botucatu, SP.
2. Nutricionista, Curso de Nutrição, Unimep, Piraci-
caba, SP.
3. Nutricionista, Santa Casa de Misericórdia, Pira-
cicaba, SP.
4. Profª Drª do Curso de Nutrição, Unimep-Piracica-
ba e Faculdade de Nutrição, PUC-Campinas, SP.
ABSTRACT
Introduction: A good nutritional status is essential for pressure ulcers to heal quickly.
Objective: To assess the results of a program that uses protein supplementation to prevent
decubitus ulcer (DU) in at-home patients. Methods: All patients (100%) in a Home Team
population were analyzed. They presented with comorbidities that result in greater physical
dependence such as Parkinson’s disease, Stroke, Senile dementia and Alzheimer’s disease
and did not present with DU. The assessment period lasted 30 days. Subjective Global
Assessment (SGA), anthropometric and biochemical assessments were done. Statistical
analysis and data representation were done with the software Excel and Sigma Stat and
the differences were evaluated by the Student’s t-test (paired or not) and ANOVA. Results:
The initial classification of the patients according to SGA was 47.4% well nourished and
52.6% moderately malnourished. Regarding the anthropometric data, ANOVA did not show
a significant difference between the first assessment and the assessments after 15 and 30
days. Serum levels of albumin increased or remained the same in 63.1% of the patients
and dropped in 36.8% of the patients; a significant difference was not found (t test) between
the beginning and end of the treatment in laboratory exams. Conclusion: Nutritional care
did not result in improvement of the numerical parameters of the nutritional status even
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 Estado nutricional na prevenção de úlcera de decúbito em pessoas acamadas

though home care contributed to decrease the incidence of complications due to improper
physical and nutritional care of the patients.

RESUMEN
Introdución: Un buen estado nutricional es esencial para la cicatrización rápida de la
úlcera de presión. Objetivo: Evaluar los resultados de un programa que prevé suplemen-
tación proteica como prevención de la úlcera de decúbito (UD) en pacientes domiciliares.
Métodos: Han sido analizados 100% de la muestra de pacientes (N=19) de un Equipo
Domiciliar, cuyas comorbidades presentadas, acarrean mayor dependencia física (Mal de
Parkinson, Accidente Vascular Cerebral (AVC), Demencia Senil, Mal de Alzheimer), y que
no presentaban UD. El período de evaluación ha sido de 30 días a partir de la entrada en
el programa, habiendo sido realizadas Evaluación Nutricional Subjetiva Global, Evaluación
antropométrica, bioquímica y de enfermería. El análisis estadístico y la representación de
los datos han sido realizadas por los programas Excel y Sigma Stat, con las diferencias
evaluadas por el teste t- Student emparejado o no, así como el ANOVA. Resultados: La
clasificación inicial de los pacientes de acuerdo con a ASG ha sido de 47,4% bien nutridos
y 52,6% con desnutrición moderada. En lo referente a las medidas antropométricas, el
ANOVA no ha mostrado diferencia significativa entre las evaluaciones del inicio, después
de 15 y 30 días. En relación a la albúmina sérica, 63,1% de los pacientes han presentado
mejora o han mantenido sus índices iniciales y 36,8% han presentado disminución en sus
niveles iniciales, aunque no haya sido verificada diferencia significativa (teste t), entre el
comienzo e el final del tratamiento en los análisis clínicos. Conclusión: El cuidado nutri-
cional no resultó en la mejora de los parámetros numéricos del estado nutricional, a pesar
de la atención domiciliar contribuir para la disminución de la incidencia de complicaciones
decurrentes de mal cuidado físico y nutricional del paciente.

INTRODUÇÃO alterações da sensibilidade, incontinência urinária ou fecal, alte-

Úlceras de Decúbito (UD), também conhecidas como úlceras
de pressão, são áreas de isquemia e necrose tecidular que se
desenvolvem pela compressão prolongada dos tecidos moles,
em áreas em que há proeminência óssea, sendo mais frequentes
no ísquio (24%), sacro (23%), trocânter (15%), ou menos
frequentemente no calcâneo (8%), maléolos (7%), cotovelos
(3%) e região occipital (1%)1. Elas representam um problema
de saúde que causa sofrimento considerável ao paciente e carga
financeira elevada para os sistemas de saúde2.
A classificação das úlceras, de acordo com Defloor et al.3, é
feita a partir do grau de lesão cutânea, no qual as úlceras de Grau
I apresentam a pele intacta e com eritema não esbranquiçado,
ocorre descoloração da pele; rubor, edema, endurecimento ou
dureza da pele podem ser utilizados como indicadores, prin-
cipalmente em pessoas de pele escura; nas de Grau II ocorre
perda parcial da derme ou epiderme ou de ambos, apresentam-
se clinicamente como uma abrasão ou uma bolha; as de Grau
III apresentam uma úlcera superficial, na qual há perda da pele
em toda a sua espessura, envolvendo danos e necrose do tecido
subcutâneo, mas não completamente; na última, a de Grau IV, é
observada uma úlcera profunda, com extensa destruição, necrose
tecidual ou dano muscular, ósseo ou estruturas de suporte, com
ou sem perda de pele por toda a estrutura3.
A prevalência de úlcera de pressão é alta no ambiente
hospitalar, sendo a incidência mínima encontrada na literatura
de 2,7%4 e a máxima de 29%5. Sua etiologia é dependente de
fatores extrínsecos (pressão, força de tração, força de fricção,
maceração/umidade excessiva) e intrínsecos (imobilidade,
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rações do estado de consciência, idade, má perfusão/oxigenação
tecidular, estado nutricional)6.
A avaliação nutricional é um método efetivo na identificação
de pacientes que podem desenvolver a úlcera de pressão. Nesta
avaliação, devem-se incluir dados bioquímicos, mensurações
antropométricas, sinais clínicos, história dietética e gasto
energético. Pacientes idosos, hospitalizados, portadores de
doenças crônicas, como acidente vascular cerebral, câncer e
lesão medular, demonstram maiores alterações nutricionais,
sendo estes os mais acometidos pelas úlceras7. Os marcadores
a serem observados são: diminuição do peso corporal maior que
10%, linfopenia (<1800/mm3), hipoalbuminemia (<3,5mg/dL),
hipoproteinemia (<6,4g/dL)1.
O processo de cicatrização dessas úlceras exige nutrientes
específicos e um bom estado nutricional geral do indivíduo.
Podemos destacar três vitaminas como principais atuantes nesse
processo: A, C e E. Esses nutrientes atuam como antioxidantes e
participantes do processo de formação do colágeno8. O Selênio,
o Cobre e o Zinco são também de grande relevância, pois parti-
cipam da síntese de proteínas, colágeno e elastina8. Além dos
micronutrientes, deve ser realizada, também, uma adequação das
calorias e das proteínas ingeridas pelo paciente para favorecer
o processo cicatricial.
O Atendimento Domiciliar da Equipe Saúde Inteligente da
Santa Casa de Misericórdia de Piracicaba tem um programa
de assistência e vigilância nutricional de sua clientela. Nesse
programa, são monitorados a albumina sérica, hemoglobina,
hematócrito e ingestão energética diária. O presente trabalho
 Oliveira MRM et al.

teve por objetivo avaliar os resultados desse programa, que prevê versão 2.0. Toda informação significativa expressa pelo menos
suplementação protéica como prevenção da UD, na totalidade como categoria nominal foi processada estatisticamente. Todas
da amostra de pacientes domiciliares acompanhados por esta as variáveis registradas foram tabeladas como média e desvio
equipe. padrão. As diferenças nos dados obtidos foram avaliadas pelo
teste t Student pareado ou não, bem como ANOVA, de acordo
MÉTODO com as características dos dados.
Foram analisados 19 pacientes do Atendimento Domiciliar
da Equipe Saúde Inteligente, da Santa Casa de Misericórdia RESULTADOS
de Piracicaba (estes representando 100% dos atendidos pelo Observou-se o desenvolvimento da úlcera de decúbito de
programa), com idade acima de 40 anos, de ambos os sexos e Grau I em dois dos pacientes acompanhados. A Avaliação Subje-
cujas comorbidades apresentadas acarretam maior dependência tiva Global (ASG) apontou as condições físicas limitadas dos
física (Mal de Parkinson, Acidente Vascular Cerebral - AVC, clientes em atendimento domiciliar, verificando-se que 63,15%
Demência Senil, Mal de Alzheimer), e que não apresentavam deles estavam acamados e 52,6% apresentando perda muscular
Úlcera de Decúbito (UD). O período de avaliação foi de 30 (Tabela 1). Após avaliação do estado nutricional inicial pela ASG,
dias a partir da entrada no programa. O não-cumprimento das constatou-se que 47,4% dos indivíduos estavam bem nutridos
orientações realizadas pela equipe de atendimento foi tido e 52,6% estavam com desnutrição moderada (Figura 1). Na
como critério de exclusão do cliente do presente estudo, sendo Tabela 2, observam-se os dados em relação às medidas antropo-
a pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da métricas, quando testados pela ANOVA. Não houve diferença
Instituição, de acordo com os princípios éticos estabelecidos significativa entre as avaliações do início, após 15 e 30 dias. Em
pela Portaria 196/96 e da Resolução do Conselho Nacional de relação à circunferência do braço, 84,93% da população estudada
Saúde do Ministério da Saúde. encontrava-se no percentil 50 da população de referência.
Os níveis plasmáticos de hemoglobina, hematócrito e albu-
Avaliação antropométrica mina, indicadores de anemias e desnutrição estão descritos na
Foram realizadas aferições de medidas, como circunfe- Tabela 3. A comparação efetuada entre o início e o final do
rência de braço e panturrilha, durante todo o acompanhamento. período de observação, realizada pelo test-t, não demonstrou
Utilizou-se o referencial de adequação no percentil 50 para diferença significativa entre eles. A aceitação da suplementação
circunferência de braço9. de albumina liofilizada foi de 52,6% entre os clientes com
alimentação via oral e de 100% entre os pacientes com dieta
Avaliação bioquímica enteral artesanal.
Foram verificados os resultados dos exames laboratoriais
que eram realizados de rotina durante o tratamento destes
indivíduos, como albumina, hemoglobina e hematócrito, antes Tabela 1 – Características iniciais dos indivíduos avaliados.
e após 30 dias de suplementação nutricional. Foram utilizados
como parâmetro de normalidade os índices que constam no Dados da ASG (%)
Manual de Exames do Laboratório Fleury10. Náuseas __
Vômitos __
Pressão arterial Diarréia 5,20
Foi realizada aferição de pressão arterial, verificação de
Disfagia 15,70
frequência cardíaca, respiratória e temperatura corporal inicial,
em 15 dias e ao término de 30 dias, bem como orientação de Capacidade física
mudança de decúbito, uso de colchões adequados e higienização Dificuldade para andar 36,80
correta dos clientes. Acamado 63,15
Dieta
Protocolo de trabalho
Geral 5,26
No início da admissão dos clientes na Equipe Saúde Inteli-
gente, realizou-se a Avaliação Subjetiva Global (ASG), coleta Branda 58,80
dos primeiros exames laboratoriais (hemoglobina, hemató- Pastosa 29,40
crito e albumina sérica), aferição de medidas antropométricas Líquida 15,70
(circunferência de braço e panturrilha), verificação dos sinais Perda gordura subcutânea 42,10
vitais e início de suplementação com albumina liofilizada (duas
Perda muscular 52,60
colheres de sopa por dia). Após 15 e 30 dias de suplementação,
foi realizada novamente a aferição das medidas antropométricas, Edema tornozelo 47,30
verificação dos sinais vitais e coleta de exames laboratoriais. Edema sacral __
Ascite __
Análise estatística
Lesão cutânea __
A análise estatística e a representação dos dados foram
realizadas com auxílio dos programas Excel e Sigma Stat, Mudança no cabelo 26,30

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 Estado nutricional na prevenção de úlcera de decúbito em pessoas acamadas

Tabela 2 – Variáveis monitoradas durante o período de 30 dias (média + desvio padrão).

Inicial 15 dias 30 dias
Circunferência braço (cm) 25,3 + 4,4 25,9 + 3,5 26,15 + 3,5
Circunferência panturrilha (cm) 28,13 + 3,8 28,2 + 4,3 28,0 + 4,5
Pressão Arterial
Máxima 126,3 +18,6 120,5 +16,8 118,4 + 16,5
Mínima 68,4 +16,0 71,8 + 10,1 73,7 + 8,3
Frequência cardíaca (bpm) 77,0 +11,2 74,0 + 8,5 72,9 + 11,8
Frequência respiratória (mpm) 22,4 + 4,2 20,8 + 3,6 21,8 + 5,2
Temperatura (ºC) 35,9 + 0,7 35,8 + 0,8 35,7 + 0,6
Não houve diferença estatística pela ANOVA.

Durante o período de acompanhamento, 36,8% dos pacientes Tabela 3 – Análise dos exames laboratoriais no início e no final do
estudados foram hospitalizados, gerando uma média de inter- acompanhamento (média + desvio padrão).
nação de 2,14 clientes, por infecção de trato urinário e respira-
Inicial Final P
tório, havendo necessidade de utilização de antibióticos; 21%
apresentaram diarréia e 15,7% necessitaram de sulfato ferroso, Albumina (g/dl) 3,68 ± 0,53 3,62 ± 0,40 0,720
além da adequação de dieta rica em ferro, bem como de outros Hemoglobina (g/dl) 12,1 ± 1,50 12,7 ± 1,21 1,378
nutrientes. Os exames laboratoriais mostraram níveis próximos Hematócrito (%) 37,0 ± 4,40 37,6 ± 3,44 0,189
aos valores de referência, uma cliente apresentou anemia grave, Não houve diferença estatística pelo teste t de Student pareado.
o que foi ocasionado por uma hemorragia vaginal e sofreu
intervenção médica. Em relação à albumina sérica, 63,1% apre-
sentavam melhora ou mantiveram seus índices iniciais e 36,8%
apresentaram diminuição em seus níveis iniciais. Esta parcela Estado Nutricional
de pacientes corresponde àqueles que tiveram internações e
necessitaram de antibioticoterapia.
55
DISCUSSÃO 50
Pessoas em atendimento domiciliar podem ter seu estado
nutricional comprometido por diversos motivos. Estes podem 45
estar presentes no paciente, antes mesmo do comprometimento
%

clínico, como exemplo na ingestão deficiente de calorias, prote-
ínas, vitaminas e minerais, na má-absorção desses nutrientes e/
ou jejum prolongados, traumas e septicemias11. As causas mais
comuns desse comprometimento são fraturas de ossos longos,
infecções, queimaduras e episódios de febre que elevam o
requerimento metabólico da pessoa, que já é incapacitada de
se alimentar adequadamente. Também a anorexia, alteração de
sabor e cheiro, saciedade precoce ou problemas orais dificultam
a ingestão adequada12.
De acordo com a ASG, 52,6% dos pacientes analisados
apresentavam desnutrição moderada. A revisão de literatura
realizada por Pauly et al.13, na qual os estudos analisavam o
estado nutricional tanto pelo IMC quanto pela ASG, encontrou
baixos valores de IMC entre 10% e 50% dos estudos. Já na
Mini Avaliação Nutricional (MAN), a má-mutrição foi obser-
vada entre 2% e 38% dos estudos e o risco de má-nutrição foi
encontrado em 37% a 62% das pesquisas. Estudo realizado
por Soini et al.14, em pacientes com atendimento domiciliar,
observou que 50% destes estavam em risco de má-nutrição e
3% estavam desnutridos de acordo com a MAN.
Os resultados da circunferência do braço não apresen-
taram variações significativas no período de acompanhamento
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40
35
30
n bem nutrido n mod desnut
Figura 1 – Estado nutricional dos indivíduos avaliados, segundo a ASG.
domiciliar e os resultados demonstraram a prevalência de
pacientes no percentil 50.
Dentre os exames laboratoriais, apenas um paciente apre-
sentou anemia grave devido a hemorragia vaginal, sendo
submetida à intervenção médica. A diminuição dos níveis de
albumina sérica foi encontrada nos pacientes que se subme-
teram a antibioticoterapia devido a infecções do trato urinário
e respiratório. De acordo com Gibbs et al.15, e Goldwasser &
Feldman16, baixos níveis séricos de albumina são encontrados
em pacientes desnutridos, estando associados à diminuição da
pressão oncótica, da resistência a infecções e à capacidade de
cicatrização de lesões, edema periférico e intestinal, diminuição
 Oliveira MRM et al.
da motilidade gastrintestinal, com intolerância à alimentação
enteral e sobrecarga pulmonar de fluidos, além de uma evolução
clínica adversa.
O aparecimento da úlcera de pressão ocorreu em apenas dois
dos pacientes que estavam em acompanhamento domiciliar,
sendo esta desenvolvida no período de internação hospitalar.
De acordo com Costa11, quanto maior o tempo de internação
dos pacientes e quanto mais grave o seu quadro clínico, mais
susceptível o paciente está ao aparecimento da úlcera de pressão.
Ao revisar a literatura quanto à suplementação na prevenção de
úlceras de pressão, Reddy et al.17 encontraram que a suplemen-
tação nutricional reduz o número de novas úlceras de pressão.
No presente trabalho, o cuidado nutricional aos pacientes
não resultou em melhora dos parâmetros numéricos do estado
nutricional. Entretanto, durante o período de acompanhamento
dos pacientes em questão, todos os componentes da equipe
puderam observar que o atendimento domiciliar tem conseguido
minimizar o sofrimento tanto dos clientes como o de suas famí-
lias, pela tentativa de oferecer um suporte nutricional adequado
e a busca de melhora nas condições clínicas desses pacientes.
No atendimento domiciliar, há importância da atenção
voltada ao paciente e sua família para garantir conforto, sucesso
no tratamento e diminuição da incidência de complicações
decorrentes de mau cuidado físico e nutricional do paciente,
levando ao desenvolvimento de desnutrição grave e deficiências
nutricionais, além das lesões cutâneas.
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