Nutrição clínica xxx (2018) 1e38

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Nutrição clínica
j o u r n um l h o m e p um g e: h t t p: / / w w w. e l s e v i e r. c o m / l o c um t e / c l n u

Linha guia de ESPEN

Linha guia de ESPEN em nutrição clínica e hidratação em geriatria

a, * b c d
Dorothee Volkert , Anne Marie Beck , o Soldado raso Cederholm , Alfonso Cruz-Jentoft ,
e f a g, h
Sabine Goisser , Lee Hooper , Eva Kiesswetter , Marcello Maggio ,
a, j k l
Agathe Raynaud-Simon i, Cornel C. Sieber , Lubos Sobotka , Dieneke van Asselt , Rainer
m n
Wirth , Stephan C. Bischoff
a Instituto de biomedicina de envelhecimento, Friedrich-Alexander-Universitat€ Erlangen-Nürnberg, Nuremberg, a Alemanha
b Unidade de pesquisa dietética e nutritiva, Herlev e hospital de Gentofte University, colégio de University Copenhague, faculdade de saúde, instituto de nutrição e
assistência, Copenhague, a Dinamarca
c Departamento de saúde pública e ciências humanitárias, divisão de nutrição clínica e metabolismo, Úpsala University, Úpsala, a Suécia
d Servicio de Geriatría, Hospital Universitario Ramon y Cajal (IRYCIS), Madri, a Espanha
e Network Aging Research (NAR), University de Heidelberg, Heidelberg, a Alemanha
f Norwich escola médica, University da Ânglia Oriental, Norwich, o Reino Unido
g Departamento de medicina e cirurgia, University de Parma, Parma, a Itália
h Departamento de reabilitação geriátrica, Parma hospital de University, Parma, a Itália
i Departamento de geriatria, hospital de Bichat University APHP, faculdade de medicina Denis Diderot, Paris, a França
j Krankenhaus Barmherzige Brüder, Regensburg, a Alemanha
k Departamento de medicina, hospital de faculdade e faculdade médico Hradec Kralove, Charles University, Praga, a República Checa
l Departamento de medicina geriátrica do centro médico universitário Radboud, Nijmegen, os Países Baixos
m Hospital de Marien Herne, Ruhr-Universitat€ Bochum, Herne, a Alemanha
n Instituto de medicina nutritiva, universidade de Hohenheim, Stuttgart, a Alemanha

um r t i c l e eu n f o s u m de m de um r y

História de artigo: Contexto: a Subnutrição e a desidratação são comuns em mais velhas pessoas, e a obesidade é um problema crescente. Na
Recebido 21 de maio de 2018
prática clínica, muitas vezes é pouco nítido que estratégias são convenientes e eficazes na neutralização destas ameaças à
Aceito 29 de maio de 2018
saúde-chave.
Palavras-chave:
Objetivo: fornecer recomendações baseadas em evidência para nutrição clínica e hidratação em pessoas idosas para prevenir
Linha guia
Recomendações e/ou tratar a subnutrição e a desidratação. Além disso, para dirigir-se se as intervenções reduzem o peso são apropriadas para
Geriatria pessoas idosas preponderantes ou obesas.
Cuidado nutritivo Métodos: Esta linha guia foi desenvolvida segundo o procedimento operacional padrão de linhas guias ESPEN e papéis de
Subnutrição consenso. Uma procura de literatura sistemática de revistas sistemáticas e estudos primários foi executada baseada em 33
Desidratação perguntas clínicas no formato de PICO. Evidência existente foi classificada segundo o sistema de classificação de SINAL. As
recomendações foram desenvolvidas e combinaram em um processo de consenso de vários estágios.

Resultados: fornecemos oitenta e duas recomendações baseadas em evidência para o cuidado nutritivo em pessoas idosas,
cobrindo quatro tópicos principais: as perguntas básicas e os princípios gerais, as recomendações de pessoas idosas com a
subnutrição ou em perigo da subnutrição, recomendações de mais velhos pacientes com doenças específicas, e
recomendações de impedir, identificam e tratam a desidratação. Além de tudo, recomendamos que todas as pessoas idosas
devem ser costumeiramente protegidas para a subnutrição para identificar um risco existente cedo. A nutrição oral pode ser
apoiada por intervenções de peito, educação, aconselhamento nutritivo, modificação de comida e suplementos nutricionais
orais. A nutrição entérica deve ser iniciada se oral e parenteral se a nutrição entérica for insuficiente ou impossível e a profecia
geral é completamente favorável. As restrições dietéticas devem ser geralmente evitadas, e as dietas reduzem o peso só devem
considerar-se em pessoas idosas obesas com problemas de saúde relacionados ao peso e combinadas com o exercício físico.
Todas as pessoas idosas devem ser consideradas ser em perigo da desidratação de entrada baixa e estimuladas a consumir
adequado

Abreviaturas: ADL, atividades de vida diária; BM, endpoint biomédico; EM, nutrição entérica; GPP, bom ponto de prática; MoW, refeições em rodas; ONS, suplementos nutricionais orais; PC,
endpoint centrado pelos pacientes; PICO, população de interesse, intervenções, comparações, resultados; PN, nutrição parenteral; RCT, ensaio controlado tornado aleatório; SLR, revista de literatura
sistemática.
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montantes de bebidas. Geralmente, as intervenções devem ser individualizadas, abrangentes e parte de uma aproximação de
equipe multimodal e multidisciplinar.
Conclusão: Uma variedade de intervenções eficazes está disponível para apoiar a nutrição adequada e a hidratação em pessoas
idosas para manter ou melhorar a posição nutritiva e melhorar o curso clínico e a qualidade de vida. Estas intervenções devem
ser implementadas na prática clínica e costumeiramente usadas.
Sociedade de © 2018 European de nutrição clínica e metabolismo. Publicado por ltd Elsevier. Todos os direitos
reservados.

1. Introdução
1.1. Particularidade de pessoas idosas
Uma pessoa idosa é normalmente definida como uma pessoa da idade de
65 anos ou mais velha. Um paciente geriátrico não é especificamente definido
pela idade mas um tanto caracterizado por um alto grau da fragilidade e
doenças ativas numerosas que fica mais comum no grupo de idade acima de
80 anos [1]. Como consequência da doença aguda e/ou crônica na
combinação com modificações degenerativas relacionadas à idade, as
limitações em funções físicas, mentais e/ou sociais ocorrem. A capacidade de
executar as atividades básicas da vida diária independentemente é arriscada
ou perdida. A pessoa está na necessidade aumentada de rehabilitative,
assistência social e física, psicológica e necessita uma aproximação holística
de evitar a perda parcial ou completa da independência [1].
É o objetivo principal da medicina geriátrica de otimizar a posição
funcional da pessoa idosa e, assim, assegurar a autonomia maior possível e a
qualidade de vida melhor possível [1]. Uma capacidade adaptável e
regenerativa reduzida, contudo, e assim, a capacidade reduzida da reabilitação
é característica de mais velhos pacientes, fazendo mais difícil devolver o
paciente a um irrestrito ou à sua/a sua condição prévia.
Uma das síndromes geriátricas mais significativas é sarcopenia,
caracterizado por uma perda desproporcional de massa de músculo e força
que é acompanhada por um declínio em atividade física, funcionalidade e
realização. Uma perda excessiva de massa de músculo e força resulta em
prejuízo físico, fragilidade, inabilidade e dependência de outros. Sarcopenia
também prejudica a adaptação metabólica a stress e doença [2]. Apesar da
grande sobreposição com sarcopenia, a fragilidade representa uma síndrome
clínica distinta, caracterizada por uma vulnerabilidade aumentada para realçar
como consequência do declínio cumulativo em muitos sistemas fisiológicos
durante o envelhecimento. A fragilidade associa-se com um risco aumentado
de resultados de saúde aversos e previsto tocar aproximadamente 25% de
pessoas da idade de 85 anos ou mais velho [3,4].
seis meses ou> 10% além de seis meses) ou uma massa de corpo
marcadamente reduzida (isto é BMI <20 kg/m2) ou a massa de músculo
devem ser consideradas como sinais sérios da clarificação de precisando de
subnutrição das causas básicas. Para o diagnóstico da subnutrição a
aproximação de consenso global recente (GLIM) defende a combinação de
pelo menos um critério phenotype (isto é perda de peso não-volitiva, BMI
baixo ou massa de músculo reduzida) e um critério de etiologia (isto é regime
de alimentação reduzido/malabsorption ou doença grave com a inflamação)
[9]. As pessoas idosas são em perigo da subnutrição se a entrada oral for
marcadamente reduzida (p. ex. em baixo de 50% de exigências durante mais
de três dias) ou se os fatores de risco, que podem reduzir a entrada dietética
ou aumentar exigências (doença p. ex. aguda, neuropsychological problemas,
imobilidade, mastigando problemas, engolindo problemas), estiverem
presentes. A prevalência da subnutrição geralmente aumenta com a
deterioração funcional e estado de saúde. As tarifas de prevalência informadas
muito dependem da definição usada, mas são geralmente em baixo de 10%
em pessoas idosas independentemente vivas e aumentam até dois terços de
mais velhos pacientes em cuidado grave e hospitais de reabilitação [10,11].
Além da subnutrição, as pessoas idosas estão no risco aumentado da
desidratação por várias razões com consequências de saúde sérias [12,13]. As
tarifas de prevalência também são baixas em pessoas idosas vivem na
comunidade mas aumentam a mais de um terço em mais velhos adultos mais
frágeis e vulneráveis e naqueles na necessidade do cuidado [14].
De outro lado, como na população geral, a obesidade com as suas
consequências de saúde negativas bem conhecidas é um problema crescente
também em mais velhas pessoas, atualmente atacando entre 18 e 30% da
população mundial da idade de 65 anos e mais velho [15,16].
Assim, apoiar nutrição adequada inclusive montantes adequados de
comida e fluido para impedir e tratar a subnutrição e a desidratação bem como
a obesidade é um assunto de saúde pública importante.
1.3. Aspectos éticos quanto a intervenções nutritivas em pessoas idosas

A nutrição oral só não fornece nutrimentos, mas tem funções psicológicas

1.2. Desafios nutritivos em pessoas idosas
A nutrição é um modulador importante de saúde e bem-estar em pessoas
idosas. A nutrição inadequada contribui para a progressão de muitas doenças
e também é considerada como um fator de contribuição importante na
etiologia complexa de sarcopenia e fragilidade [2,3,5].
Devido a muitos fatores, a entrada nutritiva muitas vezes é comprometida
em pessoas idosas e o risco da subnutrição é aumentado. A anorexia do
envelhecimento é crucial para este contexto. Em particular em caso da doença
aguda e crônica os problemas nutritivos são comuns, e uma entrada dietética
reduzida na combinação com efeitos da doença catabolic rapidamente leva à
subnutrição [5,6]. Uma relação fechada entre subnutrição e resultado pobre,
tarifas p. ex. aumentadas de infecções e úlceras de pressão, aumentou o
comprimento do hospital ficam, a duração aumentada da convalescença
depois de doença aguda bem como mortalidade aumentada, também é bem
documentado em pessoas idosas [6]. Quanto à definição da subnutrição
referimo-nos ao consenso ESPEN [7] e terminologia [8]. Dentro desta
armação, para pessoas idosas a presença de qualquer uma perda não
intencional notável de massa de corpo (> 5% em
e sociais significantes, permite a sensação de gosto e sabor e é um mediador
importante de prazer e bem-estar. Por isso, as opções orais da nutrição sempre
devem ser a primeira escolha, também em situações onde as intervenções
nutritivas, isto é assistiram a alimentação, são difíceis, demoradas e exigentes
devido a morbidez promovida e respostas lentas.
Em todos os casos, respeitando a vontade do paciente e preferências é da
prioridade máxima.
Para detalhes adicionais quanto a aspectos éticos de intervenções
nutritivas referimo-nos à linha guia ESPEN em aspectos éticos de nutrição
artificial e hidratação [17].
2. Objetivos
A linha guia presente aspira a fornecer recomendações baseadas em
evidência para nutrição clínica e hidratação em pessoas idosas para prevenir
e/ou tratar a subnutrição e a desidratação pelo que possível. Além disso, a
pergunta se redução do peso
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38 3

as intervenções são apropriadas para pessoas idosas preponderantes ou obesas é dirigido.

O objetivo da nutrição clínica em pessoas idosas é fornecer antes de tudo montantes adequados de energia, proteína, micronutrimentos e fluido para
satisfazer condições e assim manter ou melhorar a posição nutritiva. Por meio disso, a manutenção ou a melhora de função, atividade, capacidade de reabilitação
e qualidade de vida, suporte da independência e uma redução de morbidez e mortalidade são destinadas. Estes objetivos terapêuticos não se diferenciam
geralmente daqueles em pacientes mais jovens exceto na ênfase. Enquanto reduzir morbidez e mortalidade é uma prioridade em pacientes mais jovens, em
manutenção de pacientes geriátrica ou melhora da função e a qualidade de vida muitas vezes é o objetivo mais importante.

Esta linha guia é destinada para ser usada por todos os abastecedores de cuidado de saúde implicados no cuidado geriátrico, p. ex. médicos, pessoal de
enfermagem, profissionais de nutrição e terapeutas mas também funcionários de prosperidade e caregivers informal. O cuidado geriátrico realiza-se em
colocações de cuidado de saúde diferentes, isto é cuidado grave, reabilitação e instituições de cuidado de longo prazo mas também em colocações ambulatórias e
casas privadas. A menos que de outra maneira não afirmado, as recomendações desta linha guia aplicam a todas as colocações desde que nenhuma diferença
fundamental na terapia nutritiva é conhecida.

4. Recomendações com comentários

Recomendação 2

A entrada de proteína em pessoas idosas deve ser pelo menos

1 proteína g por peso corporal de quilograma e dia. O montante
deve ser individualmente ajustado quanto a posição nutritiva,
nível de atividade físico, posição de doença e tolerância. (BM)
6 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Comentário
A recomendação tradicional da entrada de proteína 0.8 peso corporal g/kg
e dia de adultos de todas as idades [28,29] é atualmente na discussão de
pessoas idosas, baseadas em evidência crescente da pesquisa experimental e
epidemiológica que as mais velhas pessoas poderiam precisar de montantes
mais altos da proteína da ótima preservação de massa de corpo magro,
funções de corpo e saúde. Os montantes diários de 1.0e1.2 g/peso corporal de
quilograma foram sugeridos para pessoas idosas sãs por vários grupos de
especialistas [30e32]. Em caso da doença, as exigências de proteína podem
até ser além disso aumentadas, p. ex. devido à inflamação (inclusive o
inflamm-envelhecimento), infecções e feridas, contudo, ao qual o ponto é
difícil de avaliar. Muito pouco é conhecido sobre as necessidades de proteína
de pessoas idosas frágeis e doentes, e a evidência científica, p. ex. de provas
de intervenção, é logo insuficiente para conseguir números concretos. Os
montantes diários de 1.2e1.5 g/kg foram sugeridos para pessoas idosas
com a doença aguda ou crônica [30,31] e até 2.0 peso corporal g/kg e dia em
caso de doença grave, dano ou subnutrição [30].
Até que mais evidência esteja disponível, uma entrada de pelo menos 1.0
g/kg deve ser assegurada em todas as pessoas idosas, em particular naqueles
em perigo de subnutrição, pessoas p. ex. frágeis e multimórbidas, cuja entrada
muitas vezes é distante em baixo deste montante [33e35]. As exigências
aumentadas, p. ex. para o crescimento de músculo com o treinamento de
força, para regeneração de tecido na subnutrição ou cura de ferida ou para
exigências metabólicas aumentadas em caso da doença crítica, devem ser
encontradas pela entrada apropriadamente aumentada.
É importante ter em mente que uma entrada insuficiente da energia
aumenta a exigência de proteína. Assim, quanto à posição de proteína é
importante assegurar não a entrada só adequada da proteína mas também a
entrada apropriada da energia.
Recomendação 3
Para em, os produtos contêm a fibra devem ser usados. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 91%)
Comentário
Os mais velhos pacientes muitas vezes sofrem de problemas
gastrintestinais inclusive constipação e diarreia. Desde que a fibra dietética
pode contribuir para a normalização de funções de intestino, e a
entrada é normalmente baixa em pacientes geriátricos, a importância
de uma entrada adequada da fibra dietética é acentuada. Os montantes
diários de 25 g consideram-se adequados para laxation normal em adultos de
idades [36] e podem ser considerados como guiando valor também de mais
velhos pacientes.
Também para em, não há razão de omitir a fibra dietética enquanto a
função de intestino não é comprometida. De modo inverso, os produtos
contêm a fibra para em foram mostrados contribuir para a função de
intestino normal [37e43] e são, assim, geralmente recomendados. Além
disso, os pacientes entéricamente nutridos não devem ser privados dos efeitos
metabólicos benéficos bem conhecidos da fibra dietética.
Recomendação 4
Contanto que não haja deficiência específica, os
micronutrimentos devem ser entregues segundo a contribuem para o desenvolvimento da subnutrição e imobilidade e
recomendação de pessoas idosas sãs.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 91%)
Comentário
As recomendações dietéticas de micronutrimentos de pessoas idosas não
se diferenciam daqueles para adultos mais jovens, contudo, o nosso
conhecimento sobre exigências em pessoas muito velhas, frágeis ou doentes é
mau. Devido a uma prevalência crescente de doenças gastrintestinais, que são
acompanhadas pelo nutrimento reduzido bioavailability (p. ex. atrophic
gastrite e vitamina B12 prejudicada, cálcio e absorção de ferro), as pessoas
idosas estão no risco aumentado de deficiências micronutritivas, que devem
ser corrigidas pelo suplemento. Contanto que não haja deficiência
específica, os micronutrimentos devem ser entregues segundo a
recomendação de European Food Safety Authority (EFSA) [44] ou
sociedades de nutrição nacionais correspondentes de pessoas idosas sãs.
Eu 2 Como o cuidado nutritivo deve ser organizado em pessoas
idosas?
Recomendação 5
Todas as pessoas idosas e independente do diagnóstico
específico e inclusive pessoas também preponderantes e
obesas e devem ser costumeiramente protegidas para a
subnutrição com um instrumento validado para identificar
aqueles com (risco de) subnutrição.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 6
Um exame por subnutrição positivo deve ser seguido de
avaliação sistemática, intervenção individualizada, controlando e
ajuste correspondente de intervenções.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário às recomendações 5 e 6
O processo do cuidado nutritivo de pessoas idosas compõe-se de vários
passos que são baseados na proteção sistemática para a subnutrição. Se
houver algum indicador do risco nutritivo, uma avaliação detalhada deve
seguir para substanciar o diagnóstico da subnutrição e como uma base da
definição de metas de tratamento individuais e o desenvolvimento de um
plano de cuidado nutritivo abrangente. As intervenções têm de ser
implementadas, verificadas para a sua eficácia e ajustadas se necessário até
que as metas de tratamento sejam realizadas (Figo. 1).
Proteção: Independente do diagnóstico específico e também em pessoas
preponderantes e obesas, a subnutrição e o seu risco devem ser
sistematicamente e costumeiramente protegidos pela admissão a uma
instituição geriátrica usando um instrumento validado e depois disso em
intervalos regulares, dependendo da condição do paciente (p. ex. cada três
meses em residentes de cuidado de longo prazo na condição estável, pelo
menos uma vez por ano na prática geral) para identificar indivíduos tocados
cedo. O instrumento de proteção mais comum desenvolveu e validou para
pessoas idosas é a curta de Mini Nutritional Assessment (MNA) [45,46].
Além de parâmetros de proteção padrão (BMI, perda de peso, reduziu a
entrada, a doença)
[47] inclui duas síndromes geriátricas importantes que regularmente
problemas neuropsychological e e assim, além da subnutrição também
considera um risco existente da subnutrição. Se BMI não for conseguível, a
circunferência de bezerro pode ser usada em vez disso. O MNA
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Figo. 1. Processo de cuidado nutritivo de pessoas idosas.
Modificado de Volkert et al. [19].
curto pode ser concluído durante alguns minutos e aplicado em todas as
colocações geriátricas [11].
Avaliação: Em indivíduos que são identificados como mal alimentados ou
em perigo da subnutrição protegendo, uma avaliação nutritiva abrangente
deve seguir, fornecendo a informação sobre espécie e gravidade da
subnutrição e as suas causas básicas bem como em preferências individuais
(quanto a comida e bebidas bem como entérico e PN) e recursos (capacidade
p. ex. que mastiga e engole, comendo a dependência, a função gastrintestinal,
a gravidade de doença, profecia geral) para a terapia nutritiva. A entrada
dietética que controla (p. ex. por diagramas de chapa) é recomendada durante
vários dias para estimar o montante da comida e o fluido consumiu [48] e
relacione a entrada dietética a exigências individuais (ver a recomendação 1).
Intervenção nutritiva: Baseado na proteção e resultados de avaliação, as
metas individuais quanto a entrada dietética e peso corporal/BMI devem ser
definidas, e um plano de cuidado de nutrição individual desenvolvido e
implementado em uma aproximação de equipe interdisciplinar. Todos os
aspectos do e físico e mental/psíquico, social, clínico bem como ético e
paciente devem considerar-se, e todas as opções costumaram assegurar uma
entrada dietética adequada. As ações dietéticas, de peito e médicas devem ser
implementadas em uma maneira coordenada (ver a recomendação 8).
Monitorização: O processo de intervenção tem de ser controlado, e as
revisões devem ser executadas em intervalos regulares, p. ex. depois de vários
dias, para verificar se as metas são realizadas. Se este não é o caso, as metas e
as intervenções têm de ser modificadas e ajustadas segundo os problemas
experimentados e a nova situação. Em caso de critérios em ou PN da
terminação da terapia têm de ser definidos, p. ex. se as metas não forem
realizadas em um período do tempo dado ou situação nutritiva melhorada
marcadamente (ver a recomendação 30). Na colocação de hospital, é
importante iniciar o cuidado nutritivo adequado depois da descarga em casa e
a
7
assegure que a continuação da estratégia nutritiva começou no hospital (ver a
recomendação 25).
Desde que a terapia nutritiva pode necessitar várias pessoas e profissões
(especialistas p. ex. médicos, enfermeiras, terapeutas), todas as intervenções
devem ser coordenadas e concordadas todos os partidos implicados (ver a
recomendação 9). Como era de esperar, também a comunicação intensiva com
o paciente e a sua família deve realizar-se durante o processo inteiro, para
aprender e considerar desejos e expectativas da pessoa em questão. Para a
implementação em rotinas diárias, estas recomendações gerais têm de ser
concretizadas e adaptadas às condições locais de cada instituição. Os
protocolos padrão de proteção nutritiva, avaliação e terapia têm de ser
desenvolvidos e constantemente postos em prática (ver a recomendação 7).
Várias linhas guias da gestão nutritiva de pessoas idosas foram desenvolvidas
nos últimos anos [49e53], principalmente para a colocação de cuidado de
longo prazo [50e52], que correspondem em geral às recomendações
presentes.
Recomendação 7
Em colocações institucionais, os procedimentos operacionais
padrão de nutritivo e cuidado de hidratação devem ser
estabelecidos e as responsabilidades bem reguladas.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
Baseado nas recomendações nesta linha guia, as políticas locais e os
procedimentos para o cuidado nutritivo e inclusive procedimentos
operacionais padrão da proteção regular para a subnutrição e devem ser
Por favor cite este artigo na prensa como: Volkert D, et al., linha guia de ESPEN em nutrição clínica e hidratação em geriatria, Nutrição Clínica (2018),
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024
8 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38

estabelecido. Para assegurar a implementação em cada prática de dia, as

estratégias nutritivas devem ser apoiadas pelo chefe da instituição e
responsabilidades bem reguladas. Desejavelmente, cada instituição geriátrica
deve constituir uma equipe multidisciplinar, inclusive um (registrado) dietista,
uma enfermeira especializou-se em nutrição, um médico, pessoal acessório e
representante de todas outras profissões implicadas no cuidado nutritivo nesta
instituição, que desenvolve, implementa e supervisa procedimentos locais
para o cuidado nutritivo. Em colocações de cuidado grave geriátricas, um
dietista deve ser parte da equipe geriátrica e participar em conferências de
equipe regulares, assegurando a integração de intervenções nutritivas no
conceito terapêutico total.

Em cuidado grave geriátrico e unidades de hospital de reabilitação,

avaliação nutritiva e implementação de um plano de cuidado nutritivo foi
mostrado melhorar a energia e a entrada de proteína, a proteína de soro e a
qualidade de vida relacionada à saúde dos pacientes [54]. A implementação
de um protocolo de tratamento e proteção em uma unidade de hospital
geriátrica inclusive reuniões de equipe regulares melhorou peso corporal e
infecções adquiridas pelo hospital em comparação com o cuidado padrão
[55]. Os conceitos de cuidado nutritivos multidisciplinares inclusive reuniões
de equipe regulares aumentaram a entrada dietética e melhoraram-se
qualidade de vida no quadril fraturam pacientes [56] e melhoraram a posição
nutritiva, o bem-estar e a qualidade de horas da refeição em residentes de casa
de saúde dementados [57].

Como a subnutrição é altamente prevalecente em pessoas idosas,

especialmente se institucionalizado, as instituições geriátricas devem fornecer
um plano de cuidado definido e recursos adequados para proteger para a
subnutrição e identificar pessoas com ou em perigo da subnutrição bem como
prevenir e tratar a subnutrição. A atenção especial deve ser chamada à gestão
de interface, como a informação importante acerca da situação nutritiva é
frequentemente perdida na situação da transição de pacientes a outro setor de
serviço de saúde.

Eu 3 Como o cuidado nutritivo deve ser executado em pessoas

idosas?

Recomendação 8

Nutritivo e cuidado de hidratação de pessoas idosas será

individualizado e abrangente para assegurar a entrada nutritiva
adequada, manter ou melhorar a posição nutritiva e melhorar o
curso clínico e a qualidade de vida. (BM, PC)

Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)

Comentário
Os problemas nutritivos são multifaceted e diferenciam-se entre
indivíduos. Além disso, as pessoas idosas são heterogêneas quanto a estado de
saúde, profecia, recursos fisiológicos, necessidades nutritivas, preferências e
metas individuais. Nesta luz parece razoável adaptar intervenções nutritivas
individualmente. A pesquisa de literatura sistemática identificou cinco RCTs
fornecimento de evidência de intervenções nutritivas individualizadas
abrangentes em pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição [58e62]. Todos os estudos foram executados na colocação de
hospital, os estudos da colocação de casa de saúde faltam.

Três RCTs de baixo à qualidade aceitável investigaram os efeitos de

intervenções nutritivas individualizadas abrangentes em mais velhos pacientes
hospitalizados no risco nutritivo com vários diagnósticos [58,59] ou depois do
golpe agudo [60]. Os estudos informaram efeitos positivos sobre energia e
entrada de proteína [58,59], peso corporal [59,60], complicações, uso
antibiótico, readmissões [59] e funcional

medidas [59,60]. Adicionalmente, os três estudos mostraram benefícios com
respeito à qualidade de vida no grupo que recebe cuidado nutritivo individual
em comparação com o grupo com o cuidado habitual [58e60]. Nenhum efeito
foi encontrado quanto ao comprimento do hospital ficam [59,60]. Em um
novo RCT da qualidade aceitável [61], o efeito do suporte nutritivo individual
adicional por assistentes dietéticos foi investigado em mais velhos pacientes
hospitalizados com a fenda de quadril. O estudo informou a entrada de
energia aumentada e reduziu a mortalidade na unidade de ferida e dentro de
quatro meses depois da descarga no grupo de intervenção em comparação
com o grupo com o cuidado padrão. O estudo não mostrou que os efeitos de
intervenção sobre peso corporal, força de aperto, complicações e
comprimento do hospital ficam. Feldblum et al. [62] estendeu uma
intervenção nutritiva individualizada em mais velhos pacientes médicos
internos a seis meses depois da hospitalização e mostrou uma conta de MNA
melhorada e reduziu a mortalidade na intervenção em comparação com o
grupo de controle. Contudo, nenhum efeito de intervenção sobre energia ou
entrada de proteína, peso corporal e medidas funcionais foi observado.
Recomendação 9
As intervenções nutritivas de pessoas idosas devem ser parte
de uma intervenção de equipe multimodal e multidisciplinar para
apoiar a entrada dietética adequada, manter ou aumentar o
peso corporal e melhorar o resultado funcional e clínico. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
O cuidado nutritivo compreende abordagens diferentes inclusive
aconselhamento p. ex. dietético, enriquecimento de refeição, oferecendo
refeições leves, provisão de suplementos nutricionais orais (ONS), em ou PN
(ver as recomendações 18 para 36), que pode completar um a outro com
respeito aos seus efeitos sobre entrada dietética e posição nutritiva. Além
disso, o cuidado nutritivo ultrapassa intervenções nutritivas puras, também
cobrindo a ajuda de hora da refeição (ver a recomendação 12), a adaptação de
fatores ambientais (ver recomendações 13, e 14) e a eliminação de causas
básicas (ver a recomendação 10), convertendo-o em uma colaboração de
requerimento de multiação disciplinar de dietistas, enfermeiras, cozinha e
pessoal acessório, médicos, terapeutas, membros da família e naturalmente o
próprio paciente.
A pesquisa sistemática identificou quatro RCTs com vários subestudos de
baixo à qualidade aceitável que se concentra em intervenções multimodais e
multidisciplinares (combinando mais de duas estratégias de intervenção) em
pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição [63e72].
Neelemaat et al. [63] executou um RCT combinação de componentes
diferentes do cuidado nutritivo como energia - e enriquecimento da proteína
da dieta, provisão de ONS bem como cálcio e suplementos de vitamina D e
aconselhamento de telefone em mais velhos pacientes da hospitalização até o
de três meses depois da descarga e informou efeitos positivos sobre energia e
entrada de proteína, níveis de soro de vitamina D e a incidência de quedas.
Além disso a rentabilidade econômica da intervenção foi mostrada [64].
Nenhum efeito foi encontrado quanto a peso corporal, massa livre gorda,
força de empunhadura bem como 1-e mortalidade de 4 anos [63,65]. Aceno et
al. [66,67] conduziu uma intervenção de multifaceta em residentes de casa de
saúde compostos de suplementos nutricionais feitos em casa, cuidado oral e
exercício de grupo que resulta em entrada de proteína melhorada, peso
corporal, realização física e atividade social. O estudo não mostrou nenhum
efeito significante sobre a entrada de energia. Em um grupo de 11 semanas
RCT com mais velhas pessoas mal alimentadas que recebem cuidado de casa
ou vivem em casas de saúde [68,69] uma intervenção multidisciplinar com
nutritivo
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o suporte, physio-e a terapia ocupacional foram implementados, mostrando Tabela 7

efeitos positivos sobre a qualidade de vida, capacidade de levantar-se de uma Causas potenciais de subnutrição e intervenções razoáveis.

cadeira e cuidado oral. Além disso, a intervenção foi rentável [69]. O RCT, Causa potencial Intervenções potenciais
contudo, não encontrou diferenças em peso corporal, força de empunhadura, Mastigação de problemas Cuidado oral
quedas, tarifas de institucionalização e mortalidade entre a intervenção e o Tratamento dental
grupo de controle [68,69]. Um RCT em mais velhos pacientes com a fenda de A textura modificou a dieta, se adequado
quadril informou que os resultados benéficos de um programa de reabilitação Engolir problemas Avaliação profissional que engole
(disfagia) Engolir treinamento
abrangente inclusive a intervenção nutritiva no comprimento do hospital
Dieta modificada pela textura, segundo
ficam, as atividades da vida diária e mobilidade depois de doze meses [70] a engolir avaliação
bem como em quedas no hospital e danos relacionados à queda [71]. Um Extremidade superior prejudicada Fisioterapia, terapia ocupacional
subestudo inclusive só pacientes com MNA completo em base e continuação função Ajuda adequada com comida e bebida
de 4 meses mostrou significativamente menos dias de delírio, menos novas (p. ex. redução de comida, alimentação da mão)
Provisão de comida adequada e bebida
úlceras de pressão e reduziu o comprimento do hospital ficam no grupo de
subsídios
intervenção do que no grupo de controle. BMI e MNA, contudo, Comida de dedo
permaneceram inalterados Ajuda de compras/cozinha, refeições em rodas
Mobilidade restringida, Fisioterapia
[72] (também ver a recomendação 46). imobilidade Treinamento de resistência
Exercício de grupo
Estes estudos ilustram a complexidade da situação e sublinham a
Ajuda de compras/cozinha, refeições em rodas
importância de uma aproximação de tratamento abrangente em mais velhos Prejuízo cognitivo Supervisão de refeições
pacientes. Consequentemente, as intervenções de nutrição clínicas devem ser Ajuda de refeição adequada
parte de uma intervenção de equipe geriátrica multimodal e multidisciplinar. (incitamento p. ex. verbal, ajude com a comida)
Ajuda de compras/cozinha, refeições em rodas
Por causa de resultados em parte inconsistentes, o grau de evidência foi
Refeições de estilo de família em instituições
reduzido de um a B. Humor depressivo, Tratamento médico adequado
depressão Comer e beber com outros/compartilhar
refeições
Recomendação 10 Ambiente de ambiência/comida de
refeição agradável
Atividades de grupo, terapia ocupacional
As causas potenciais de subnutrição e desidratação devem ser
Solidão, isolationeating social e bebendo com outros/compartilhar
identificadas e eliminadas pelo que possível. refeições
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 95%) Atividades de grupo
Pobreza Programas sociais
Doença aguda, dor (crônica) Tratamento médico adequado
Efeitos adversos de medicações Verifique a medicação efeitos de lado potenciais
(p. ex. xerostomia, apatia) Reduza a dose de medicação
Comentário Substitua ou pare medicações
Dietas restringidas Revisão e liberalização de dieta
As causas potenciais de entrada pobre e/ou posição nutritiva má em restrições
pessoas idosas são cópia e devem ser exploradas sistematicamente, p. ex. por
listas de conferência e avaliação subsequente e clarificação diagnóstica.
Engolindo a avaliação, o exame dental, a avaliação de saúde oral e geral e o
exame minucioso de medicações de efeitos de lado potenciais que impedem controles combinados pelo gênero [75]. Em uma afirmação de posição, a
nutrição adequada (p. ex. causando a anorexia, xerostomia, dysgeusia, Associação Dietética americana conclui que a liberalização de prescrições de
desordens gastrintestinais ou sonolência), por exemplo, podem descobrir dieta de mais velhos adultos no cuidado de longo prazo pode realçar a posição
obstáculos de comer e fornecer pontos de partida para intervenções nutritiva e a qualidade de vida [76]. Devido ao risco da subnutrição, os
adequadas. Em mais velhas pessoas institucionalizadas, comendo e futuros estudos sobre os efeitos de dietas restritivas na velha idade são
alimentando problemas são comuns e também devem ser identificados, p. ex. improváveis, e é a boa prática clínica para liberalizar restrições dietéticas em
pela observação informal durante as refeições, e eliminados pelo que possível pessoas idosas para reduzir o risco da subnutrição e a perda relacionada do
por ações corretivas apropriadas [73]. As causas potenciais da subnutrição em declínio de massa e funcional sem gordura.
pessoas idosas e segundo intervenções são mostradas na Tabela 7.

II. Recomendações de pessoas idosas com subnutrição ou em

perigo de subnutrição
Recomendação 11

As restrições dietéticas que podem limitar a entrada dietética Intervenções sustentadoras

são potencialmente perigosas e devem ser evitadas.
II.1 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 91%) subnutrição ser oferecido a ajuda de hora da refeição?

Comentário Recomendação 12
As restrições dietéticas são uma causa potencial da subnutrição desde que
As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
podem limitar o prazer de comer e seleto de comida e assim carregar o risco
subnutrição e com a comida de dependência em instituições (A)
de limitar a entrada dietética. Como recentemente revisto por Darmon et al.
bem como em casa (GPP) devem ser oferecidas a ajuda de hora
[74], as dietas restritivas além disso parecem ser menos eficazes com a idade
da refeição para apoiar a entrada dietética adequada. (BM)
crescente, embora os dados sobre os seus efeitos em pessoas idosas sejam
raros. Em um estudo, pacientes ambulatórios mais velhos do que 75 anos Grau de recomendação A/GPP e consenso forte (acordo de 100%)
depois de um sal baixo, colesterol baixo ou dieta diabética para 11 ±
encontrou-se que 6 anos estavam no risco aumentado da subnutrição em
comparação com a idade - e
 10 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Comentário
Muitas pessoas idosas são restringidas na sua capacidade de comer e
beber independentemente devido a limitações funcionais e cognitivas. O
suporte pode ser necessário nos limites de posicionamento adequado em uma
mesa e incitamento verbal para dirigir a ajuda física para trazer comida e
fluidos na boca.
A pesquisa de literatura identificou três SLRs que foram considerados
relevantes para a pergunta-chave e todos taxados como alta qualidade
[77e79]. O SLR por Tassone et al. [79] examinou os efeitos da ajuda de hora
da refeição fornecida a pacientes hospitalizados (65 anos) por enfermeiras,
pessoal treinado ou voluntários. Os resultados avaliados foram a posição
nutritiva inclusive medidas de anthropometric e entrada de proteína e energia.
Estiveram incluídos um total de cinco estudos. Dois dos estudos
informaram na posição nutritiva dos participantes antes da
intervenção, com um número daqueles no grupo de intervenção que é
mal alimentado ou em perigo de malnourishment. Quatro dos cinco
(inclusive um RCT) podem ser combinados para a análise da Meta. A
ajuda proveu na hora de comer nestes estudos incluídos fundando
bandejas de refeição, posicionando pacientes em uma posição
cômoda, comida inicial e bebidas, retirando tampas, alimentando
pacientes, estimulando a entrada e fornecendo o suporte social na
hora da refeição. Além de tudo, a ajuda de hora da refeição
significativamente melhorou a energia diária e a entrada de proteína. Os dois
SLRs por Abdelhamid et al. [78] e Abbott et al. [77] tratou com várias
intervenções inclusive comida e bebida de ajuda fornecida a velhas
pessoas em instituições. Os resultados em geral foram os
relacionados a nutrição ou entrada fluida . A posição nutritiva não é
informada para nenhum dos estudos, mas o objetivo total foi melhorar, manter
ou facilitar a entrada dietética, sugerindo que os participantes foram em
perigo de ou já mal alimentados. Abbott et al. [77] incluiu seis estudos de
ajuda alimentícios. Dois RCTs [80,81] e três comparações pré-postais
[82e84] avaliaram os efeitos de reforço positivo, posicionamento correto e
alimentação de ajuda e todos os efeitos positivos descritos sobre a entrada
dietética. As melhoras marginais, não significativas no regime de alimentação
também foram informadas de um processo pré-postal de terapia de
reminiscência durante as horas da refeição em um estudo muito pequeno
inclusive sete residentes com a demência [85]. Abdelhamid et al. [78]
concentrou-se em pessoas institucionalizadas com a demência e descreveu
seis estudos, onde a alimentação de ajuda foi principalmente parte de
intervenções complexas para apoiar a entrada de comida e bebida, que fez
difícil concluir que parte da intervenção foi responsável pelos efeitos
observados.
Nenhum estudo de intervenção foi executado entre velhas pessoas no
cuidado de casa onde a subnutrição e o risco da subnutrição também são
prevalecentes. No entanto, é razoável supor que as pessoas idosas
dependentes da comida que vivem em casas privadas também possam
beneficiar-se da ajuda de hora da refeição.
II.2 Deve o regime de alimentação em pessoas idosas com a
subnutrição ou em perigo da subnutrição ser apoiado por um
ambiente de jantar familiar, agradável?
Recomendação 13
Em colocações institucionais, o regime de alimentação de
pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição
deve ser apoiado por um ambiente de jantar familiar, agradável
para apoiar a entrada dietética adequada e manter a qualidade
de vida. (BM, PC)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)
Comentário
Os fatores ambientais desempenham um papel importante da atmosfera
durante as horas da refeição, entre eles comendo posição, mobília e
companheiros de refeição, sons ambientes, odores, temperatura e iluminação,
aceitabilidade de comida, tamanho de porção e apresentação da comida
[86,87]. Estes fatores são conhecidos ser determinantes importantes do regime
de alimentação e podem ser modificados para apoiar a entrada dietética
adequada em pessoas com a comida de dificuldades.
A pesquisa de literatura identificou dois SLRs relevantes a estar incluídos
[77,88], ambas da alta qualidade. O SLR por Abbott et al. [77] examinou a
eficácia de intervenções de hora da refeição de pessoas idosas que vivem no
cuidado residencial. Os resultados avaliados foram os diretamente
relacionados ao regime de alimentação ou os relacionados à posição nutritiva
ou funcional. Os dados sobre satisfação dietética e qualidade de vida, onde
medido, também foram os resultados do interesse. Um total de 11 estudos
avaliaram o efeito da alteração de ambiente de jantar e três destes foram
RCTs. Nestes três estudos os participantes foram mais velhos do que 65 anos
e vivendo em casas residenciais e daqui com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição. Todos os três avaliaram o efeito de realçar a ambiência do
ambiente de sala de jantar junto com a introdução de refeições de estilo de
família e maior ajuda de pessoal. Os resultados de análise da Meta foram a
favor da intervenção quanto ao peso corporal (os três RCTs) e entrada de
energia (dois RCTs) mas não significantes. Um dos estudos [89] conseguiu a
significação individual. Os achados dos estudos não-aleatórios também foram
mistos, mas os autores concluem que os achados positivos prevalecem.
Dois dos RCTs também avaliaram os efeitos sobre a qualidade de
vida e amba a manutenção encontrada da qualidade de vida
informada em contraste com uma redução significante em residentes que
jantam nas suas condições habituais. O SLR por Bunn et al. [88] concentrou-
se em intervenções para promover indiretamente a entrada dietética em
pessoas com a demência através de todas as colocações e níveis do cuidado
inclusive uma ampla variação de resultados diferentes. A posição nutritiva
não é informada para nenhum dos estudos mas o objetivo total foi melhorar,
manter ou facilitar a entrada de comida/bebida, sugerindo que os participantes
foram em perigo de ou já mal alimentados. Dezessete estudos (nenhum
RCTs) foram encontrados informando efeitos de modificações de aspectos do
ambiente de jantar ou serviço de alimentação, mas as intervenções foram
muito heterogêneas e em parte incluíram múltiplos componentes, e um alto
risco do viés foi informado para todos os estudos. Os autores concluem que as
refeições de estilo de família e a música de hora da refeição calmante
prometem a intervenções, entre outros, apoiar a comida e a bebida em pessoas
com a demência [88].
II.3 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição ser estimulado a compartilhar as suas horas da refeição
com outros?
Recomendação 14
As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição devem estimulá-las a compartilhar as suas horas da
refeição com outros para estimular a entrada dietética e
melhorar a qualidade de vida.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
A comida é um ato social, e comendo na companhia é conhecido
estimular a entrada dietética, também em pessoas idosas [86,90]. A vida de
pessoas idosas sozinha e também residentes de casa de saúde contudo muitas
vezes falta a companhia e conversação durante as horas da refeição. Em um
estudo de observação em 50 mais velhos receptores de serviço de saúde de
casa a
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
a entrada significativamente mais alta da energia em pessoas que faziam
outros apresentar durante as refeições foi observada em comparação com
aqueles que comeram sozinho [91]. As entradas de energia mais altas também
foram observadas em mais velhos pacientes hospitalizados que assistem a
uma sala de jantar em comparação com os que comem pelo seu lado de cama
[92]. O efeito estimulante de comer a companhia parece ser dependente do
número do presente de pessoas em uma refeição bem como na relação entre
estas pessoas: mais pessoas estão presentes, e o melhor conhecido estas
pessoas são mais comida é comido [86]. As pessoas em geral são mais
relaxadas e cômodas com pessoas familiares. Por conseguinte ficam mais
longos à mesa e continuam comendo que pode resultar em uma entrada
dietética aumentada. Além disso, um efeito comportamental direto é assumido
que as pessoas adaptam a sua entrada ao comportamento de comer dos seus
companheiros [86]. Este efeito poderia ser especialmente útil em pessoas
idosas com o prejuízo cognitivo quem digressionam e esquecendo de comer e
podem ser estimulados por outras pessoas que servem de um modelo.
A pesquisa de literatura identificou uma revista sistemática da alta
qualidade sobre a eficácia de intervenções para apoiar a entrada dietética em
pessoas com a demência [78], inclusive intervenções de hora da refeição com
um foco forte nos elementos sociais de comida e bebida. Nenhuns RCTs mas
quatro não-pesquisas aleatórias (todos entre pessoas acima de 65 anos da
idade) foram identificados, avaliando o efeito de horas da refeição p. ex.
compartilhadas com pessoal ou implementação de um clube de café da manhã
em vários parâmetros de resultado. Embora estes estudos fossem pequenos e
da qualidade baixa, forneceram a sugestão consistente de melhoras em
aspectos da qualidade de vida. Em um destes estudos o efeito sobre o peso
corporal é informado com um aumento significante depois de três meses em
comparação com o grupo de controle [93]. Contudo realça-se que em caso de
problemas específicos e desejos, as aproximações individuais são necessárias,
p. ex. algumas mais velhas pessoas podem ser agitadas durante as refeições
que causam perturbações na sala de jantar. Algumas pessoas idosas podem
encontrar que ele perturbando come quando têm de comer com outras pessoas
com higiene inferior e hábitos de comer. De outro lado as pessoas com
problemas de comer severos podem esforçar-se por comportar-se conforme os
seus próprios padrões, e foi sugerido que a falta de comer competências leve a
pequenas porções para reduzir a exposição a fracassos na presença de outros
[94]. Quanto a todas outras intervenções, aqui também as decisões sempre
devem ser individualizadas segundo as necessidades de pessoas e as
preferências.
II.4 Deve pessoas idosas vivem para casa com a subnutrição ou
em perigo da subnutrição ser oferecido refeições específicas em
rodas?
Recomendação 15
As refeições em rodas oferecidas a pessoas idosas vivem para
casa com a subnutrição ou em perigo da subnutrição devem ser
densas pela energia e/ou incluir refeições adicionais para apoiar
a entrada dietética adequada. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 97%)
Comentário
As refeições entregues a casa, também chamadas refeições em rodas
(MoW), são uma opção valiosa para pessoas idosas que vivem em casas
privadas que são incapazes de fazer compras e preparar as suas refeições por
si mesmos. A compra deste serviço pode permitir a pessoas idosas ficar
vivendo nas suas próprias casas e contribuir para a entrada dietética adequada
destas pessoas. Poderia ser especialmente útil em situações da transição de
colocações institucionais à casa privada onde os pacientes estão em uma fase
de recuperação e limitados nas suas atividades.
11
A qualidade e a eficácia de refeições entregues a casa dependem de muitos
fatores, e vários estudos sugerem que a entrada nutritiva de consumidores de
MoW é em baixo de níveis recomendados [95]. Uma revista recente sobre
refeições entregues a casa reconhece que os efeitos deste serviço são difíceis
de avaliar [96], mas parece razoável supor que as pessoas que são de outra
maneira incapazes de obter refeições regulares possam beneficiar-se deste
suporte. A pergunta contudo surge se entregue a casa refeições deverem
satisfazer condições de pessoas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição.
A pesquisa de literatura identificou dois SLRs consideraram relevante
para a pergunta PICO [97,98]. Baldwin et al. [97] intervenções sustentadoras
examinadas para realçar a entrada dietética no mal alimentado ou
nutritivamente em perigo os adultos em Cochrane recente reveem e incluído
dois RCTs sobre os efeitos de refeições entregues a casa especificamente
modificadas [99,100]. Campbell et al. [98] concentrou-se em programas
de refeição entregues a casa, mas este SLR foi taxado para ser da
qualidade baixa. Entre 80 estudos incluídos, os mesmos dois RCTs a
que são usados
comparação de modos específicos de MoW foi identificada
aqui para responder à pergunta PICO. O RCT de Prata et al.
[100] encontrou que realçar
a densidade de energia de itens de comida regularmente servidos em um
programa de refeições entregue a casa aumentou almoço e energia de 24 horas
e entradas nutritivas em uma intervenção de 1 dia. Embora avaro BMI foi
aproximadamente 24 kg/m2 , quase a metade dos participantes tinha
perdido pelo menos 5 libras. durante os seis meses prévios. No
estudo por Kretser et al. [99] os participantes receberam qualquer o
programa MoW tradicional de cinco refeições quentes por semana
(fornecimento de 33% de RDA) ou novo programa MoW restaurativo,
abrangente de três refeições e duas refeições leves por dia, sete dias por
semana durante seis meses (fornecimento de 100% de RDA). Quase todos os
participantes foram mal alimentados ou em perigo da subnutrição segundo o
MNA. O novo grupo de MoW ganhou significativamente mais peso do que o
grupo de MoW tradicional [99].
Por causa de evidência logo limitada quanto a modos específicos do grau
de refeições entregue a casa da recomendação foi degradado a B.
II.5 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição ser oferecido a educação nutritiva como parte de um
conceito de intervenção abrangente?
Recomendação 16
As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição devem ser oferecidas a informação nutritiva e a
educação como parte de um conceito de intervenção abrangente
para melhorar a consciência de e o conhecimento sobre
problemas nutritivos e assim promover a entrada dietética
adequada. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 94%)
Comentário
Segundo o Conselho da Europa [101] a maioria de pacientes não sabem a
importância de uma boa posição nutritiva para segurar um tratamento médico
próprio. Por exemplo poucos pacientes sabem o fato que uma perda de peso
em relação à doença aumentará o seu risco de complicações. Por isso, o
Conselho da Europa recomenda que o tópico de informação paciente e
educação deva receber a alta prioridade em temas educativos a todos os níveis
[101]. Contudo, o foco deste relatório não esteve especificamente em mais
velhos pacientes.
 A pesquisa de literatura identificou dois SLRs neste tópico a estar como aceitável. Jovem et al. [102] reviu evidência quanto a
incluído [88,102], um [88] foi taxado tão de alta qualidade e o outro [102]
12 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
eficácia de educação nutritiva ou conselho sobre função física, saúde
emocional, qualidade de vida, índices nutritivos, anthropometric indicadores,
mortalidade, uso de serviço e preços de cuidado em pessoas mais de 65 anos
de idade que vive em casa. O foco principal da educação esteve no estilo de
vida são, e a intervenção foi principalmente fornecida por enfermeiras e em
alguns casos dietistas. Cinco estudos (de 23) tinham a educação nutritiva
como o único comitente do programa, enquanto o resto o incluiu como parte
de uma intervenção mais complexa. Houve informação muito limitada sobre a
posição nutritiva dos participantes mas poucos foram provavelmente mal
alimentados ou em perigo da subnutrição. Baseado nos resultados
apresentados no SLR não é possível fazer qualquer conclusão específica sobre
este grupo. O SLR por Bunn et al. [88] intervenções incluídas com um
componente educativo e/ou componente de consciência de pessoas com
demência e/ou os seus doadores do cuidado formais ou informais. O efeito
total sobre a posição nutritiva nos três RCTs incluídos foi muito limitado.
Apesar da evidência científica logo pobre recomendamos melhorar a
consciência nutritiva e o conhecimento de pessoas idosas com a subnutrição
ou em perigo da subnutrição por informação e educação como uma de várias
estratégias de apoiar a entrada dietética adequada. Se os doadores do cuidado
estiverem implicados em matérias nutritivas, p. ex. em caso do prejuízo
cognitivo, também devem ser dirigidos (ver a recomendação 17). Por razões
de asseguramento da qualidade, é desejável que a informação nutritiva e a
educação sejam dadas por um perito nutritivo, p. ex. um dietista.
II.6 Deve o regime de alimentação em pessoas idosas com a
subnutrição ou em perigo da subnutrição ser apoiado pela educação
do seu caregivers?
Recomendação 17
Os profissionais de cuidado de saúde bem como caregivers
informal devem ser oferecidos a educação nutritiva para
assegurar a consciência de e o conhecimento básico em
problemas nutritivos e assim promover a entrada dietética
adequada de pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo
da subnutrição. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário
Uma das barreiras ao suporte nutritivo próprio em hospitais destacados
pelo Conselho da Europa foi a falta da educação suficiente quanto à nutrição
entre todos os grupos de pessoal, e concluiu-se que uma melhora geral no
nível educativo de todos os grupos de pessoal é necessária [101].
A pesquisa de literatura identificou três SLRs relevantes [77.88.103], dois
[de 77,88] do máximo e um [de 103] da qualidade média. No SLR por Abbott
et al. [77], seis estudos examinaram a eficácia do treinamento de pessoal no
cuidado residencial quanto a regime de alimentação ou quanto a posição
nutritiva. O único RCT não encontrou nenhum efeito sobre a entrada dietética
de residentes com a demência apesar do conhecimento aumentado. Os efeitos
positivos foram informados em dois ensaios controlados no peso corporal e
em dois estudos pré-postais da entrada dietética. O SLR por Bunn et al.
[88] dirigido a eficácia de uma variedade de intervenções inclusive
educação ou treinamento de pessoas com demência e/ou os seus doadores do
cuidado formais ou informais. A posição nutritiva não foi informada em
nenhum dos estudos mas o objetivo total de apoiar a entrada dietética sugere
que os participantes foram em perigo da subnutrição ou já mal alimentados. O
SLR encontrou 15 estudos inclusive seis RCTs, todos com o risco alto ou
pouco nítido do viés. Os desenhos de estudo e os resultados não foram
heterogêneos com o total nenhuma evidência definitiva em
eficácia ou falta de eficácia. Completamente, a educação e o suporte de
doadores do cuidado formais e informais foram taxados como intervenção
prometedora. O SLR por Marechal et al. [103] examinado se as enfermeiras
informais e os assistentes sociais de comunidade são eficazes na subnutrição
gerente em mais velhos adultos que vivem na comunidade quanto a uma
variedade de resultados. Baseado em onze estudos (inclusive seis RCTs)
usando tipos variados de intervenções o SLR concluiu que as intervenções
visadas no momento de identificação, prevenção e/ou tratamento de
subnutrição foram capazes de melhorar ou prevenir o declínio na posição
nutritiva e funcional sem aumentar a carga de enfermeira informal.
Apesar da evidência científica logo pobre recomendamos melhorar a
consciência nutritiva e o conhecimento de caregivers formal bem como
informal com a educação nutritiva como uma de várias estratégias de apoiar a
entrada dietética adequada de pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo
da subnutrição. Por razões de asseguramento da qualidade, é desejável que a
informação nutritiva e a educação sejam dadas por um perito nutritivo, p. ex.
um dietista.
Aconselhamento nutritivo
II.7 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição ser oferecido o aconselhamento nutritivo individualizado?
Recomendação 18
As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição e/ou o seu caregivers devem ser oferecidas o
aconselhamento nutritivo individualizado para apoiar a entrada
dietética adequada e melhorar ou manter a posição nutritiva.
(BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 19
O aconselhamento nutritivo individualizado deve ser oferecido
por um dietista qualificado a estas pessoas e/ou os seus
doadores do cuidado, deve compor-se de vário (pelo menos 2)
sessões individuais que podem ser combinadas com sessões de
grupo, contatos telefônicos e escritas conselho e devem ser
mantidas sobre um período de tempo mais longo.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 97%)
Comentário às recomendações 18 e 19
O aconselhamento nutritivo por um profissional de cuidado de saúde é
considerado como a primeira linha da terapia de nutrição. É um processo
sustentador composto de conversações pessoais repetidas e discussões com o
paciente com o objetivo de desenvolver uma compreensão sólida de tópicos
nutritivos e apoiar hábitos de comer de promoção da saúde favoráveis
[104,105]. O aconselhamento individual deve ser executado por profissionais
de nutrição treinados (registrou/acreditou-se dietistas ou nutricionistas) e pode
ser combinado com sessões de grupo educativas, conselho escrito e/ou
contatos telefônicos e todas outras formas da terapia nutritiva.
A pesquisa de literatura identificou uma diretriz [53] e SLR [106] que
foram considerados relevantes para a pergunta-chave. A linha guia
dinamarquesa identificada foi desenvolvida por meio da aproximação de
GRAU e a qualidade foi taxada alta. O SLR por Munk et al.
[106] foi conduzido segundo os métodos de Cochrane
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38 13

A colaboração e o nível da qualidade foram destinados como sendo alto. A linha guia dinamarquesa (DHMA) [53] compreendeu dois relevantes PICOs para a
linha guia presente. Os resultados avaliados tanto de PICOs foram a entrada de energia como de proteína, peso (o fim de tratamento e continuação mais longa),
mobilidade, força de músculo, atividades de vida diária, qualidade de vida e perturbações gastrintestinais. A primeira pergunta PICO dirigida foi: Devem os
pacientes geriátricos com a perda de peso e função ser oferecidos o aconselhamento de dieta individualizado ou o suporte nutritivo padrão (breve conselho
dietético geral ou prescrição de ONS padrão)? Quatro estudos, publicados em sete jornais, foram identificados que pode responder a esta pergunta [107e113],
julgou-se que todos fossem da qualidade baixa. Só um dos estudos usou o aconselhamento nutritivo individual como intervenção autônoma, e os quatro estudos
foram muito heterogêneos quanto a participantes/colocação bem como modos do aconselhamento dietético. A adição de narrativa e a análise da Meta não
encontraram nenhum efeito significante, mas calcularam as estimativas juntadas mostraram uma tendência a favor do aconselhamento de dieta individualizado
da maior parte de resultados considerados. Por isso, uma recomendação débil desta aproximação é dada na linha guia dinamarquesa (“Aconselhamento dietético
individual pode considerar-se …”) [53].

A segunda pergunta PICO dirigida na linha guia dinamarquesa foi: Devem os pacientes geriátricos com a perda de peso e função ser oferecidos um período
curto (12 semanas), ou um período mais longo (mais de doze semanas) do aconselhamento nutritivo? Como nenhum estudo foi encontrado que isto pode
responder a esta pergunta, DHMA fez uma boa prática apontar a favor do período de intervenção mais longo [53].
O SLR por Munk et al. [106] aspirou a avaliar evidência de um efeito do aconselhamento de dieta individualizado em pacientes nutritivamente em perigo
mais velhos depois da descarga de um hospital agudo. Os resultados avaliados foram energia e entrada de proteína, posição nutritiva, função física, qualidade de
vida, readmissões de hospital e mortalidade. Quatro RCTs estiveram incluídos, que todos foram taxados para ser do alto risco do viés, principalmente por causa
da falta de cegueira e altas tarifas de falha de sinal [62e64,107,114,115]. Em um destes estudos, os caregivers estiveram implicados pelo que possível [114]. Os
esquemas de intervenção variaram, composto de não ou sessões de aconselhamento durante o hospital ficam e três para seis sessões depois da descarga
(conduzidas como visitas de casa ou por telefone) sobre 8e16 semanas. Dois estudos incluíram a prescrição estandardizada adicional de ONS e vitaminas
[63.64.107.115], em outros dois estudos ONS pode ser parte do plano de cuidado individual que resulta de aconselhamento [62,114]. A análise da Meta encontrou
efeitos positivos sobre peso corporal, energia e entrada de proteína mas nenhum efeito sobre força de aperto da mão ou mortalidade em comparação com o breve
conselho dietético ou nada em absoluto. Devido à falta de dados, as conclusões quanto a qualidade de vida e hospitalizações não foram possíveis.

Devido à qualidade limitada dos estudos originais, restrição na descarga de hospital em alguns estudos e o envolvimento só raro de caregivers, a
recomendação foi degradada a B. Para ser eficaz, o aconselhamento deve compor-se de várias sessões sobre um período de tempo mais longo (pelo menos oito
semanas).

Modificação de comida

II.8 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição ser oferecido a fortificação baseada na comida?

Recomendação 20

As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição devem ser oferecidas a comida fortificada para apoiar a entrada
dietética adequada. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)

Comentário
A fortificação de comida (ou enriquecimento dietético) usando a comida natural (p. ex. óleo, nata, manteiga, ovos) ou preparações nutritivas específicas (p.
ex. maltodextrin, pó de proteína) pode aumentar a energia e a densidade de proteína de refeições e bebidas e assim permitir uma entrada aumentada comendo
montantes semelhantes da comida.
A pesquisa de literatura identificou dois SLRs [116,117] que foram tanto considerados relevantes e nominais da qualidade aceitável. O SLR por Trabal &
Farran-Codina [117] examinou os efeitos do enriquecimento dietético com a comida convencional em energia e entrada de proteína, posição nutritiva e funcional
e episódios da infecção. Nove estudos (inclusive três RCTs e quatro grupo RCTs) estiveram incluídos, quatro executados em casas de saúde, quatro em hospitais
e um em casa, com uma idade avara de participantes entre 67 e 91 anos. A posição nutritiva foi especificada em só dois estudos onde os participantes foram
descritos como mal alimentados ou em perigo da subnutrição. Em todos os estudos as refeições foram enriquecidas pela energia, em cinco estudos na
combinação com a proteína. Três estudos incluíram refeições leves na intervenção além das refeições enriquecidas. Em sete fora de nove estudos usando o
enriquecimento de energia um aumento significante na entrada de energia foi observado e em três fora de cinco estudos usando o enriquecimento de proteína um
aumento significante na entrada de proteína foi observado. Informar sobre outros resultados foi escasso e a qualidade de estudos foi descrita como heterogênea, p.
ex. o montante do enriquecimento muitas vezes não era claramente informado [117].
 Morilla-Herrera et al. [116] também examinou a eficácia da fortificação baseada na comida por meio de macronutrimentos em mais velhas pessoas em um
SLR. Incluíram sete estudos (todo o RCTs) com uma idade avara de participantes acima de 65 anos utilização de comida adicional e refeições leves ou aumento
de energia e densidade nutritiva das refeições. Os participantes foram a residência da comunidade frágil ou institucionalizaram e podem ser assim considerados
como mal alimentados ou em perigo da subnutrição. A análise da Meta de quatro RCTs resultou em aumentos significantes da energia e da entrada de proteína.
Devido a heterogeneidade dos estudos, pequenos números de participantes e qualidade má de alguns estudos, os autores concluíram que os novos estudos de alta
qualidade devem fornecer evidência [116] fiável.

A literatura sobre a fortificação de comida com micronutrimentos foi recentemente resumida em uma revista que embebe do cuidado residencial [118] mas
evidência é logo insuficiente para conseguir recomendações específicas neste sentido.

II.9 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição ser oferecido refeições leves adicionais e/ou comida de dedo?

Recomendação 21

As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição devem ser oferecidas refeições leves adicionais e/ou comida de dedo,
para facilitar a entrada dietética.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)

Comentário
Os dietistas e outros profissionais de saúde tradicionalmente usam um número de estratégias dietéticas de melhorar a energia e a entrada nutritiva de mais
velhos adultos com a subnutrição ou em perigo da subnutrição inclusive o uso de refeições leves entre refeições ou comida de dedo, o último especialmente de
pessoas que têm dificuldades usando instrumentos cortantes e resto à mesa da duração inteira de uma refeição.
A pesquisa de literatura identificou quatro SLRs que incluíram estudos que oferecem refeições leves adicionais e/ou comida de dedo
14 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
SLRs de Abdelhamid et al. [78] e de Bunn et al. [88], amba a concentração
em pessoas com a demência, foram taxados para ser da alta qualidade.
Morilla-Herrera et al. [116] e Trabal & Farran-Codina [117] examinou os
efeitos da fortificação de comida e incluiu alguns estudos que ofereceram
refeições leves adicionais junto com estratégias de fortificação de comida.
A qualidade de ambos SLRs foi taxada como aceitável. Os efeitos de
refeições leves não foram contudo analisados separadamente e assim
nenhuma conclusão específica foi possível neste sentido. Na combinação com
efeitos positivos de fortificação de comida sobre a entrada são descritos
[116,117] (ver a recomendação 20). Abdelhamid et al. [78] descrevem duas
não-pesquisas aleatórias que examinam o uso da comida de dedo. Cada um
avaliou seis meses de um cardápio de comida de dedo de doze residentes
cognitivamente prejudicados com a entrada dietética pobre e limitou o uso de
instrumentos cortantes, encontrando que a perda de peso parou em dez
fora de doze participantes e comendo a independência melhorada
(embora nenhum número ou a análise estatística fossem fornecidos)
[119]. Outros efeitos avaliados de provisão de comida de dedo aumentada em
peso e consumo de comida de 43 residentes de centro de assistência social
com a doença de Alzheimer [120]. O número da comida de dedo oferecida só
pode ser ligeiramente aumentado. A proporção da comida comida também
ligeiramente aumentado mas nenhum efeito sobre o peso corporal foi
observada. Bunn et al.
[88] também incluído o acima mencionado estudo mencionado de Jean [119]
sobre comida de dedo no seu SLR. Além disso um estudo que oferece
comida de dedo [121] e um estudo que oferece refeições leves
adicionais [122] como parte de intervenções de hora da refeição
abrangentes são descritos onde os efeitos de comida de dedo e
refeições leves contudo não podem ser separados de outros componentes de
intervenção. Um estudo usando um refrigerador de porta de vidro enchido de
refeições leves acessíveis sempre e tempo adicional de refeições informou um
BMI aumentado depois de doze semanas em 40 pacientes internados com a
demência [123]. Baseado nisto antes - depois do estudo, constantemente as
refeições leves acessíveis e tempo adicional de refeições são descritas como
intervenção prometedora que precisa de revisão de alta qualidade [88]. Em
uma prova relevante adicional em mais velhos residentes de tratamento
prolongado em perigo da subnutrição, o oferecimento de três refeições leves
entre refeições principais e antes que a cama resultasse em um aumento na
entrada de energia até 30% depois três e depois de seis semanas [124].
Devido a pouca despesa e nenhum risco do dano recomendamos refeições
leves adicionais e/ou comida de dedo apesar da evidência científica logo
muito limitada.
II.10 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição ser oferecido a comida modificada pela textura?
Recomendação 22
As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo de
subnutrição e sinais de disfagia oropharyngeal e/ou problemas
de mastigação devem ser oferecidas a comida modificada pela
textura, enriquecida como uma estratégia compensatória de
apoiar a entrada dietética adequada.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
Mastigar e engolir problemas limitam a capacidade de comer a comida da
textura normal e assim aumentar o risco da subnutrição. Ambos os problemas
são comuns em pessoas idosas. A comida modificada pela textura pretende
compensar estas limitações funcionais e daqui apoiar uma entrada
dietética adequada. A modificação da textura também pode fazer o
processo que engole mais devagar e por meio disso mais seguro [125,126].
No entanto, a entrada dietética insuficiente é descrita em pessoas idosas
com a disfagia que recebe dietas modificadas pela textura [33e35,127].
A pesquisa de literatura identificou uma linha guia que dá recomendações
baseadas em evidência do uso de dietas modificadas pela textura de adultos
com a disfagia oropharyngeal [128], que foi recentemente atualizado
[129] e considerado relevante para a pergunta-chave. A linha guia foi
desenvolvida como recomendado pelo Centro dinamarquês de Linhas guias
Clínicas. A qualidade da atualização foi destinada como alta. Na pesquisa
sistemática subjacente nenhuma literatura que avalia os efeitos da comida
modificada pela textura foi encontrada, e concluiu-se que é ‘a boa prática
clínica’ para oferecer a comida modificada como uma estratégia
compensatória de facilitar a entrada da comida.
No momento, também nenhum estudo sobre os efeitos do enriquecimento
de dietas modificadas pela textura está disponível, mas baseado em efeitos
positivos do enriquecimento de dietas de textura regulares (ver a
recomendação 20) supõe-se que o enriquecimento pode ter efeitos
semelhantes em dietas modificadas pela textura de pacientes com a
mastigação e/ou engolir problemas. Como as dietas modificadas pela textura
são normalmente acompanhadas por comida reduzida e entrada fluida, a
entrada nutritiva deve ser estreitamente controlada. Para recomendações mais
detalhadas de pacientes com a disfagia remetemos à Linha guia ESPEN a
Nutrição Clínica na Neurologia [130].
Suplementos nutricionais orais
II.11 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição ser oferecido suplementos nutricionais orais?
ONS são energia e produtos densos nutritivos projetados para aumentar a
entrada dietética quando a dieta sozinha é insuficiente para satisfazer
condições. Há uma ampla variação de estilos de ONS (leite, suco, iogurte,
saboroso), formatos (líquido, pó, pudim, pré-tornado-espesso), volumes, tipos
(alta proteína, fibra que contém), densidades de energia (uns para três
kcal/ml) e sabores disponíveis para ajustar uma ampla variação de
necessidades e exigências. ONS são classificados “alta proteína” quando
provêem> 20% de energia da proteína e “alta energia” quando provêem> 1.5
kcal/ml ou grama.

Recomendação 23
As pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição com condições crônicas devem ser oferecidas ONS
quando o aconselhamento dietético e a fortificação de comida
não forem suficientes para aumentar a entrada dietética e
conseguir metas nutritivas.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 24
a entrada dietética e o peso corporal, e abaixar o risco de
complicações e readmissão. (BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)
Recomendação 25
Depois da descarga do hospital, as pessoas idosas com a
subnutrição ou em perigo da subnutrição devem ser oferecidas
ONS para melhorar a entrada dietética e o peso corporal, e
abaixar o risco do declínio funcional. (BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)

As pessoas idosas hospitalizadas com a subnutrição ou em

perigo da subnutrição devem ser oferecidas ONS, para melhorar

Por favor cite este artigo na prensa como: Volkert D, et al., linha guia de ESPEN em nutrição clínica e hidratação em geriatria, Nutrição Clínica (2018),
https://doi.org/10.1016/j.clnu.2018.05.024

Recomendação 26

Os suplementos nutricionais orais oferecidos a uma pessoa

idosa com a subnutrição ou em perigo da subnutrição, devem
fornecer pelo menos 400 kcals/dia inclusive 30 g ou mais da
proteína/dia. (BM)

Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 97%)

Recomendação 27

Quando oferecido a uma pessoa idosa com a subnutrição ou em

perigo da subnutrição, ONS deve ser continuado durante pelo
menos um mês. A eficácia e o benefício esperado de ONS devem
ser avaliados uma vez por mês.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)

Recomendação 28

Quando oferecido a uma pessoa idosa com a subnutrição ou

em perigo da subnutrição, a complacência no consumo ONS
deve ser regularmente avaliada. O tipo, o sabor, a textura e o
tempo do consumo devem ser adaptados ao gosto do paciente e
capacidades de comer.
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário a recomendações 23e28
O aconselhamento de dieta (ver as recomendações 18 e 19), fortificação
de comida (ver a recomendação 20), refeições leves adicionais (ver a
recomendação 21) e ONS é opções de aumentar a entrada dietética diária na
via oral. Contudo, só um um número muito pequeno de estudos comparou a
eficácia de ONS àquela “da comida normal” estratégias de suporte em
pessoas idosas. Em pessoas idosas que vivem em casa, necessitando serviços
de comunidade e no risco elevado da subnutrição, o ganho de peso foi maior e
o número de quedas foi mais baixo no “ONS fornecido por um grupo de
dietista” do que na “visita de dietista só” grupo [131]. Em mais velhos
residentes do tratamento prolongado, a entrada de energia foi aumentada em
30% com refeições leves e em 50% com ONS [124]. No mais velho cuidado
mal alimentado para casa submete, ONS resultou em uma energia mais alta e
entrada de proteína e melhor qualidade de vida do que a dieta que aconselha
[132]. Contudo, o aconselhamento dietético e as modificações de comida
podem ser melhor aceitos para a duração longa e são mais baratos, portanto
sugerimos que em situações clínicas crônicas tal como observado na
comunidade ou em casas de saúde, podem ser propostos primeiro, e que ONS
ser proposto quando o aconselhamento dietético e a fortificação de comida
não são suficientes para conseguir metas nutritivas. É importante mencionar,
contudo, que estas opções diferentes de apoiar a entrada adequada não devem
ser vistas como mutuamente exclusivas, mas como completar um a outro.
A pesquisa de literatura sistemática encontrou seis SLRs de alta qualidade
inclusive até 62 pesquisas clínicas aleatórias ou quasealeatórias que avaliaram
a eficácia de ONS contra o cuidado habitual em pessoas idosas [97,133e139].
Milne e os colegas empreenderam revistas sistemáticas restringidas a mais
velhos pacientes (a idade avara da população> 65 anos) recepção de proteína
e suplemento de energia, normalmente na forma de alimentos de golinho,
contra o cuidado habitual, primeiro em 2002 (31 provas), com uma
atualização em 2005 (49 provas) e por fim em 2009 (62 provas) [135e137].
Embora os estudos realizaram-se em várias colocações, a maior parte de
participantes foram pacientes internados hospitalizados com condições
agudas. Os estudos mostraram um benefício do suplemento na entrada
nutritiva e na modificação de peso de percentagem. A análise da Meta em
2002 e 2005 mostrou uma mortalidade total significativamente reduzida no
complementado comparado com grupos de controle; isto não foi observado
em 2009. As análises de subgrupo quanto à mortalidade foram
constantemente por meio de estatística significantes quando limitado a provas
com participantes que foram definidos como mal alimentados e quando 400
kcals ou mais foram fornecidas por dia por ONS. As análises de subgrupo
limitaram a participantes que tiveram pelo menos 75 anos, quando o
suplemento foi continuado durante 35 dias ou mais, e quando os participantes
foram resultados contraditórios produzidos indispostos quanto ao risco de
mortalidade. Nas três revistas, o risco de complicações até ao fim da
continuação em grupos complementados não foi por meio de estatística
significativamente diferente disto nos grupos de controle. Nenhum efeito por
meio de estatística significante do suplemento foi informado para a força de
aperto da mão, e não foi possível combinar provas de análises da Meta de
outros parâmetros de resultado funcionais.
15
A revista sistemática de Cawood et al. [139] implicou 36 RCTs utilização
de alta proteína ONS (> energia de 20% da proteína) de qualquer coerência
(líquido já feito, pó, pudins) para qualquer duração. Os grupos de estudos de
população tinham uma idade avara de 74 anos (83% de provas foram
executados em pacientes> 65 anos). Os estudos com participantes em
qualquer posição nutritiva (bem nutrido e mal alimentado) e de qualquer
colocação estiveram incluídos. Em comparação com o cuidado habitual, alta
proteína ONS demonstrou uma variedade de efeitos através de colocações e
grupos pacientes inclusive o risco reduzido de complicações, o risco reduzido
de readmissões ao hospital, força de aperto melhorada, aumentou a entrada de
proteína e energia com um pouco de redução do regime de alimentação
normal e melhoras no peso corporal. Houve informação inadequada para
comparar a alta proteína ONS com ONS padrão (<energia de 20% da
proteína). Não houve efeito significante total sobre mortalidade e
comprimento da estadia no hospital. Alto ONS de proteína que proveu> 400
kcals/dia (16 provas) contido em 29% avaros da proteína (20e40%). Assim,
recomendamos que ONS deve fornecer pelo menos 400 kcals de 30% da
energia como proteína, correspondendo a 30 g da proteína.
A análise da Meta de Stratton et al. [138] concentrou-se no impacto de
ONS no hospital (re) admissões e mostrou reduções significativas com ONS
contra o cuidado regular usando dados de seis RCTs dos quais cinco foram
executados em pessoas idosas. Nos cinco RCTs que registraram
especificamente readmissões depois da descarga de hospital, a redução de
readmissões também foi significante.
O SLR e análise da Meta de Baldwin et al. [97] incluiu 41 provas
dirigindo intervenções diferentes em adultos para apoiar a entrada dietética.
Nas dez provas que se concentraram no suplemento de refeições, nove
proteína da energia usada ONS, cada um usou uma emulsão gorda. Oito
estudos incluíram exclusivamente pessoas idosas; um outro estudo incluiu
pacientes hospitalizados mal alimentados (70 ± 13 yrs.) e o estudo último
incluiu 4023 pacientes de golpe (71 ± 12 yrs.) dos quais só 8% foram mal
alimentados. É importante observar que os estudos com ONS individualmente
adaptado foram excluídos. Os resultados totais não mostram nenhum efeito
sobre a mortalidade, o comprimento do hospital ficam ou readmissões. Não
houve análise de subgrupo. É possível que o grande número de pacientes de
golpe bem nutridos tivesse um impacto forte nos resultados negativos totais.
O SLR e análise da Meta de Maldito et al. [133] incluiu 22 provas que se
concentram em suporte nutritivo em pacientes internados médicos mal
alimentados. O suporte nutritivo foi pela maior parte ONS, mas os autores
também consideraram que as intervenções mistas, suplemento de glicose oral
com vitaminas, não especificaram planos de nutrição clínicos ou cuidado
nutritivo de assistentes de cuidado de saúde e refeições leves. Quinze provas
foram executadas em mais velhos pacientes, onze com o ONS sozinho, dois
com ONS incluído em intervenções variadas e dois com outro nutritivo
16 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
planos de suporte. Os autores sublinham a alta heterogeneidade das provas.
Os resultados mostram um efeito significante positivo do suporte nutritivo
em energia e entrada de proteína e peso corporal. As readmissões não-eletivas
foram significativamente reduzidas pela intervenção. Não houve efeito sobre
a mortalidade, o hospital adquiriu de infecções, índice de Barthel ou
comprimento da estadia no hospital. Não houve análise de subgrupo baseada
em idade ou doença. Esta análise da Meta pela maior parte reforça resultados
prévios de Cawood et al. [139] e Stratton et al. [138], fortemente sugerindo
que o suporte nutritivo reduz readmissões em pacientes hospitalizados,
inclusive mais velhos pacientes, com subnutrição ou risco da subnutrição.
Os dados interessantes vêm de RCTs de pós-descarga de hospital. Uma
revista sistemática [134], inclusive seis provas com mais velhos pacientes
hospitalizados que foram mal alimentados ou em perigo da subnutrição
encontrada evidência de entrada dietética aumentada e peso corporal depois
da descarga com suplementos nutricionais orais (ONS). Em análises juntadas,
nenhum efeito significante foi encontrado com respeito a risco de readmissão
ou mortalidade. Dois estudos encontraram um efeito positivo sobre resultados
funcionais (aperto da mão [140] e atividades da vida diária [141] ). Dois
outros RCTs (não incluído nesta revista sistemática) estudaram os efeitos de
um aconselhamento de dieta combinado e intervenção ONS depois da
descarga de hospital e informaram a prevenção da perda de peso e
melhoraram funções de ADL [107] e reduziram limitações funcionais
[64,115]. Assim, RCTs individuais sugerem que as intervenções nutritivas
podem apoiar a melhora da pós-descarga de posição funcional.
Em um grande multicentro recente RCT, que não esteve incluído no SLRs
prévio, os efeitos de um ONS com alto valor protéico que contém beta
hydroxy beta methylbutyrate foi examinado em 652 mais velhos pacientes
hospitalizados mal alimentados [142]. Nenhuma diferença entre os grupos
significante foi observada para a tarifa de readmissão de 90 dias, mas a
mortalidade de 90 dias foi significativamente mais baixa com o ONS quanto
ao placebo, que é diferente aos resultados informou em cima e certamente
precisa de novas investigações.
Quanto a duração da intervenção, análise de subgrupo nas análises da
Meta de Milne et al. tanto 2002 como 2005 mostraram um constantemente
por meio de estatística impacto significativo de ONS na mortalidade quando o
suplemento foi continuado durante 35 dias ou mais em comparação com
menos de 35 dias [135,136]. Este efeito não foi já observado na revista
atualizada em 2009 [137], e esta questão não foi dirigida em outro SLRs.
Contudo, é importante observar que na atualização de 2009, a duração da
intervenção nutritiva foi 35 dias em 70% das provas. Além disso, os mais
velhos pacientes mal alimentados precisam de um abastecimento de energia
mais alto do que adultos mais jovens para ganhar o peso, e o aumento em
peso corporal e massa livre gorda em resposta ao abastecimento de energia
igual é mais lento no mais velho paciente [143]. Assim, as intervenções
nutritivas provavelmente precisarão do tempo para ser eficazes na posição
nutritiva e outros resultados clínicos. Deste modo, recomendamos consumir
ONS durante pelo menos um mês.
A frequência da avaliação nutritiva informada em pesquisas clínicas é
normalmente limitada à base e avaliação final e informação sobre mais
muitas vezes e continuou controlando da situação nutritiva falta.
Houve contudo o consenso entre os peritos que a posição nutritiva
(peso corporal), apetite e situação clínica deve ser avaliada pelo
menos uma vez por mês, quando ONS são oferecidos a pessoas
idosas, para controlar os efeitos e os benefícios esperados da
intervenção como uma base para decidir a continuação ou a cessação da
terapia.
Para realizar efeitos benéficos, a complacência é crucial. Informa-se
normalmente que a complacência com ONS seja boa em pesquisas clínicas.
Em 46 pesquisas clínicas em participantes pela maior parte mais velhos
através de colocações de serviço de saúde (idade avara 74 anos), a
complacência total foi 78%, melhor na comunidade (81%) do que no hospital
(67%) [144]. A complacência foi mais alta no mais velho do que em pacientes
mais jovens. Uma correlação fechada entre o montante da energia de ONS
prescrito e o montante consumido foi informada. Também houve um positivo
significante a correlação entre complacência e entrada de energia total
(entrada de energia da comida mais a entrada de energia ONS), mostrando
que o consumo ONS tem pouco efeito sobre o regime de alimentação
habitual.
Para apoiar a complacência, oferecido produtos será adaptado aos desejos
do paciente e necessidades. Especialmente, engolir desordens pode necessitar
a adaptação de textura de ONS. Como há um risco que os pacientes se tornem
cansados na consumação do mesmo ONS dia a dia, a complacência deve ser
regularmente avaliada. Uma oferta variada e as opções para a modificação são
propostas para realçar o consumo dos produtos.
Nutrição entérica e parenteral
II.12 alimentação de tubo entérica deve ser oferecido a pessoas
idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição?
Recomendação 29
As pessoas idosas com a profecia razoável devem ser
oferecidas em se a entrada oral for esperada ser impossível
durante mais de três dias ou esperada estar em baixo da
metade de exigências de energia durante mais de uma semana,
apesar de intervenções para assegurar a entrada oral
adequada, para satisfazer condições e manter ou melhorar a
posição nutritiva.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
O efeito de em não é geralmente bem estudado. RCTs em perspectiva
rigorosos comparação em sem alimentação não são fatíveis por razões éticas.
Tudo sobre o qual sabemos em, por isso, principalmente vem de provas de
observação. EM é frequentemente começado tarde, depois que a perda de
peso substancial já se desenvolveu, que está na etapa da subnutrição grave
[145,146] e que impede uma terapia nutritiva eficaz [147]. Em geral, a
sobrevivência depois da inserção de uma percutaneous gastrostomy
endoscópica (PEG) em pacientes geriátricos é má. Uma análise da Meta
demonstrou uma sobrevivência de 81% depois de um mês, 56% depois de seis
meses e de 38% depois de um ano [148]. Contudo, a sobrevivência muito
depende da indicação e a seleção de pacientes [149e154]. Vários estudos
demonstram alguma melhora do estado nutritivo depois da iniciação de em
em mais velhos pacientes [146,147,155e160]. No entanto, o efeito sobre
funcionalidade, mortalidade e qualidade de vida permanece pouco nítido
[161e172].
Recomendação 30
Os benefícios esperados e os riscos potenciais de em devem
ser avaliados individualmente e avaliados de novo regularmente
e quando a condição clínica se modificar.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
Vários estudos determinaram alguns fatores de risco da primeira
mortalidade depois da inserção de PINO, para ajudar o processo de tomada de
decisão e evitar colocações de PINO fúteis [149e153,166,173e176]. Estes
fatores de risco compreendem demência, infecção de aparelho urinário,
aspiração prévia, diabete, hypalbuminemia, doença aguda, hospitalização,
feridas, idade mais alta, nada pela boca, estado nutritivo pobre, BMI baixo e o
número de comorbidities. No entanto, estes fatores apenas podem conduzir a
tomada de decisão em um caso particular. Um
suporia que os pacientes geriátricos em um estado geral muito pobre que sofrem a colocação de PINO tivessem um risco mais alto da primeira mortalidade depois
da colocação de PINO, mas uma análise de base de dados geriátrica revelou que nenhum dos parâmetros da avaliação geriátrica emergiu como um fator de risco
da mortalidade de hospital depois da inserção de PINO [154]. Assim, cada paciente deve ser avaliado individualmente quanto às seguintes perguntas:

1. Provavelmente melhorará em ou manterá a qualidade de vida deste paciente?

2. Provavelmente melhorará em ou manterá a funcionalidade deste paciente?

3. Provavelmente prolongará na SOBREVIVÊNCIA neste paciente?

4. O prolongamento da vida é desejável da perspectiva do paciente?
5. São os riscos da inserção de tubo de alimentação e em abaixam do que o benefício esperado?

Em geral, informa-se que as tarifas de complicação de em sejam baixas [177], mas abaixo de condições da vida real, a tarifa de complicação tanto de
alimentação de tubo naso-gástrica como de alimentação de PINO pode ser substancial [153,178]. Neste sentido, pode ser aconselhável avaliar regularmente a
mortalidade depois da inserção de PINO no hospital individual ou departamento. Se a mortalidade for mais alta do que acima mencionado mencionado [148],
devem duvidar da seleção paciente e os aspectos técnicos.
,
Em geral, a condição de pacientes em em pode modificar-se muito rapidamente. Por isso a indicação e os benefícios esperados de em devem ser avaliados de
novo em uma base regular. Se a capacidade do paciente da alimentação oral se melhorou substancialmente, ou de modo inverso não se espera já uma vantagem de
em, EM deve ser descontinuado. Em situações onde o efeito de em é difícil de esperar, uma prova de tratamento durante um período predestinado e com metas
realizáveis e documentadas pode ser aconselhável [17]. Especialmente em pacientes com a demência grave, a proporção de benefício dos riscos de em é
desfavorável e em não é geralmente recomendada. Nesta situação, referimo-nos às linhas guias de demência específicas de ESPEN [179].

Recomendação 31

As pessoas idosas com a entrada nutritiva baixa na fase terminal da doença devem ser oferecidas o conforto que se alimenta em vez de
em.

Grau de recomendação GPP e consenso (acordo de 88%)

Comentário
EM é em princípio um procedimento que prolonga a vida. Se o prolongamento da vida não for já uma meta desejável, a qualidade de vida dos pacientes deve
considerar-se exclusivamente. Isto é regularmente o caso na situação paliativa. Nesta situação, o paciente deve ser oferecido o que ele ou ela gostam de comer e
beber oralmente, no montante que ele ou ela gostam de consumir. Esta aproximação é pela maior parte descrita pelo termo conforto que se alimenta [180]. Nesta
situação, a cobertura das exigências nutritivas de um paciente é inteiramente inaplicável [17].

Recomendação 32

Se em for indicado, deve ser começado sem atraso.

Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 96%)

Comentário
Alguns estudos mostram que uma perda de peso substancial ocorria frequentemente antes da iniciação de em, isto é em média 11.4 quilogramas no estudo por
Perdedor et al. [145,153]. Como a perda de peso e o estado nutritivo pobre são fatores de risco da mortalidade na sobrevivência geral e especialmente má depois
de inserção de PINO [174], a perda de peso antes da iniciação de em dever ser evitada pelo que possível. Além disso, na prova de COMIDA, que foi executada
em pacientes com o golpe de dysphagic, cedo em associou-se com uma redução absoluta do risco da morte de 5.8% (p ¼ 0.09) [181]. Embora este resultado não
fosse por meio de estatística significante, esta tendência é um argumento adicional pela primeira iniciação de em, a ausência de evidência de outras pesquisas
aleatórias. Por isso, em, se indicado, deve começar sem atraso relevante.

Recomendação 33

Os mais velhos pacientes que necessitam em presumivelmente durante menos de quatro semanas devem receber um tubo nasogastric.
 Se houver uma indicação para em, deve ser decidida que tipo de em é adequado para o paciente individual. De um ponto de vista prático, seria inadequado
para empreender um procedimento invasivo como uma colocação de PINO de um paciente que precisará presumivelmente em durante só alguns dias. Também se
supõe que em às vezes pode ser continuado mais longo como seria necessário uma vez que um tubo de PINO foi inserido. Em uma revista sistemática que
comparou o tubo nasogastric que se alimenta com o PINO que dá mais velhos pacientes com a disfagia de não-golpe, uma análise juntada de nove estudos que
implicam 847 pacientes não demonstrou nenhuma diferença significante no risco de pneumonia e complicações totais [182]. Dentro desta revista, a análise da
Meta não foi possível para mortalidade e resultados nutritivos, mas três estudos sugeriram resultados de mortalidade melhorados com a alimentação de PINO
enquanto dois fora de três estudos informou que PEG que se alimenta era melhor de uma perspectiva nutritiva. Dentro da prova de COMIDA, que em perspectiva
se comparou cedo contra atrasado em bem como PINO que se alimenta com nasogastric que dá dysphagic acariciam pacientes, a alimentação de PINO associou-
se com um risco aumentado da morte ou resultado pobre de 7.8% (p ¼ 0.05) [181]. Estes dados não apoiam uma política da primeira iniciação do PINO que dá
dysphagic acariciam pacientes. Contudo, os dados suficientes em pacientes sem disfagia não estão disponíveis. O período de tempo recomendado de quatro
semanas é assim de qualquer maneira arbitral e está destinado como conselho da perspectiva dos peritos.

Recomendação 34

Os mais velhos pacientes esperaram necessitar em durante mais de quatro semanas ou quem não querem ou toleram um tubo nasogastric
deve receber um percutaneous gastrostomy/PEG.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 96%)

Comentário
Além do que foi recomendado antes, um gastro-stomy deve ser empreendido em pacientes com a profecia razoável que presumivelmente necessitam em de
um período mais longo. Como mencionado no comentário à recomendação 33, o período de tempo de quatro semanas é de qualquer maneira arbitral e
principalmente aspira a prevenir uma gastrostomy demasiado primeira. De outro lado, um tubo de alimentação nasogastric que é bem tolerado, pode ser utilizado
durante mais de quatro semanas.

Em pacientes geriátricos, nasogastric tubos não são frequentemente bem tolerados, mas também muitas vezes não são fixados apropriadamente. Em geral,
18 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
dislodgement frequente de tubos nasogastric associa-se com pobres em, que é
um assunto usando nasogastric tubos. Contudo, isto nunca deve levar a
nenhuma restrição física ou química para evitar dislodgement manual ou
acidental. Se um tubo nasogastric for desalojado apesar da fixação de pele
adequada, um laço nasal pode ser uma alternativa. Dois estudos sobre laços
nasais no tubo alimentaram-se os pacientes de golpe demonstraram que os
laços nasais estão seguros, bem tolerados e eficazes na entrega cheio em
[183e185]. Um RCT observou um aumento do volume avaro de 17% de
fluido e alimentos de tubo dados no grupo de laço nasal, sem qualquer
diferença no resultado depois de três meses [185]. Como uma alternativa
prática para laços nasais, um PINO pode ser colocado naqueles pacientes com
o tubo frequente dislodgement quem presumivelmente necessitam em de mais
do que alguns dias.
Recomendação 35
O tubo alimentou-se os mais velhos pacientes devem estimulá-
los a manter a entrada oral pelo que seguramente possível.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
A maior parte de pacientes em em são capazes de consumir algum
montante de comida e bebidas oralmente. Em caso da disfagia, a textura de
comida e bebidas que podem ser engolidas seguramente tem de ser
determinada por um especialista de disfagia. A entrada oral da textura segura
deve ser estimulada pelo que seguramente possível, porque a entrada oral se
associa com entrada sensorial e treinamento de engolir, qualidade de vida
aumentada e realça a limpeza do oropharynx. Tem de ter-se em mente que até
os pacientes com disfagia e nada pela boca têm de engolir mais de 500 ml da
saliva por dia que sozinho é um fator de risco da pneumonia de aspiração. A
pneumonia de aspiração é sugerida para ser principalmente causada pelo
conteúdo bacteriano da saliva aspirada e não pela própria saliva ou entrada
oral mínima [186,187]. Contudo, a capacidade de ter a entrada oral segura
tem de ser decidida individualmente, dependendo do grau de disfagia, a
presença ou ausência do reflexo de tosse protetor e a força de tosse. Já que
os detalhes por favor ver a linha guia ESPEN na nutrição clínica na
neurologia [130].
II.13 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição ser oferecido a nutrição parenteral?
Recomendação 36
As pessoas idosas com a profecia razoável (benefício esperado)
devem ser oferecidas PN se a entrada oral e entérica for
esperada ser impossível durante mais de três dias ou esperada
estar em baixo da metade de exigências de energia durante
mais de uma semana, para satisfazer condições e manter ou
melhorar a posição nutritiva.
Grau de recomendação GGP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
PN é um procedimento terapêutico seguro e eficaz, que é usado para a
entrega de todos os macronutrimentos e micronutrimentos no organismo via a
veia central ou periférica. Sempre é indicado e pode permitir a nutrição
adequada em pacientes que precisam do suporte de nutrição e quem não pode
satisfazer condições via a via entérica (quando em é contra-indicado ou
pobremente tolerado). A idade por si não é uma razão de excluir pacientes de
PN. Vários estudos documentaram isto PN é um método fatível e bem
sucedido de
suporte nutritivo também em mais velhas pessoas [147,188e190], não só em
hospital mas também em casa [191]. Só é contudo raramente indicado como
as intervenções orais e entéricas são geralmente a primeira escolha do suporte
nutritivo [190]. Quando indicado, PN deve para ser iniciado imediatamente
devido ao risco da perda da independência em mais velhos pacientes e porque
até a inanição a curto prazo na pessoa idosa agudamente doente leva à perda
da massa de corpo magro que pode ser crítica especialmente em mais velhos
pacientes. Os critérios de indicação de PN são o mesmo como no sujeito de
meia-idade: os mais velhos pacientes que enfrentam um período da inanição
de mais de três dias quando nutrição oral ou em é impossível, e quando oral
ou em foi ou será provavelmente insuficiente para mais do que 7e10 dias.
II.14 Como a nutrição entérica e parenteral deve ser executada em
mais velhos pacientes?
Recomendação 37
EM e PN e a hidratação devem considerar-se como tratamentos
médicos em vez de como cuidado básico, e por isso só deve ser
usado se houver uma possibilidade realista da melhora ou a
manutenção da condição do paciente e qualidade de vida.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 96%)
Comentário
Qualquer espécie do tratamento médico é contra-indicada quando é óbvio
que não pode ser ajuda do paciente. EM e PN são tratamentos médicos porque
necessitam a inserção de um tubo de alimentação ou cannulation intravenoso
e a prescrição de um médico. A razão mais importante do começo de em ou
PN ou hidratação deve ser efeitos benéficos esperados de tal tratamento da
pessoa individual. Se em, PN ou a hidratação forem iniciados, o efeito de tal
tratamento deve ser controlado. A melhora clínica bem como a prevenção da
nova deterioração clínica pode ser ambos metas relevantes de um paciente
individual. De modo inverso, quanto a qualquer outro tratamento médico, em
e PN não devem ser iniciados ou são contra-indicados em situações quando
nenhum benefício do paciente é esperado. Especialmente em pacientes onde a
morte é iminente, p. ex. dentro de quatro próximas semanas, ou em pacientes
com a doença incurável, que não pode ser melhorada por nenhum tratamento
inclusive o suporte nutritivo (demência p. ex. promovida, fase terminal da
doença de cancro maligna) o conforto do paciente é a prioridade mais alta
[17].
Os estudos em perspectiva do efeito de em ou PN em pacientes pacientes
com a demência moderada ou promovida faltam. Por isso, qualquer uso de
em, hidratação parenteral ou suporte nutritivo deve estar de acordo com
outros tratamentos paliativos. A cessação de em, PN e rehidratação parenteral
é possível quando estes tratamentos não levam a metas esperadas. O contexto
cultural, os recursos econômicos, as facilidades sociais bem como as
motivações éticas e religiosas podem desempenhar um papel substancial na
determinação do tratamento nutritivo e o seu resultado em pacientes muito
velhos, frágeis e cronicamente doentes.
Recomendação 38
Os mais velhos pacientes não devem receber sedação
farmacológica ou restrições físicas para fazer em ou PN ou
hidratação possível.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Comentário
A meta do suporte nutritivo é melhorar ou pelo menos manter a posição
nutritiva do paciente, que deve ser unido com corpo magro aumentado ou
mantido e especialmente massa de músculo. Foi mostrado e é óbvio que a
imobilização do sujeito leva à perda de massa livre gorda e notavelmente
massa de músculo esquelética, especialmente em pessoas idosas [192]. A
perda da atividade física é uma consequência lógica de sedação farmacológica
ou restrições físicas; consequentemente, normalmente leva à perda de massa
de músculo. Como a manutenção ou o lucro de peso corporal e massa de
músculo são as metas centrais do suporte nutritivo, a imobilização e a sedação
contrariam metas planejadas do suporte nutritivo. Além disso, a sedação e as
restrições físicas também podem levar à deterioração cognitiva e por isso
devem ser evitadas. Tem de mencionar-se, contudo, que em exceções raras,
como delírio hiperativo, pode ser vantajoso para o paciente drogar-se com
efeitos calmantes ou até restrições físicas de um período de tempo muito
limitado para prevenir o paciente do autodano.
Recomendação 39
Em mais velhos pacientes com a subnutrição, em e PN
começará cedo; deve ser gradualmente aumentado durante os
três primeiros dias para evitar a síndrome realimentícia.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 40
Durante os três primeiros dias da terapia em e PN em pessoas
idosas mal alimentadas, a atenção especial deve ser chamada a
níveis de sangue de fosfato, magnésio, potássio e tiamina que
deve ser complementada até em caso da deficiência branda.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário às recomendações 39 e 40
A realimentação de síndrome (RFS) é uma condição do risco potencial em
pacientes mal alimentados com perturbações de eletrólito que levam a
deterioração clínica. As consequências incluem a sobrecarga de volume, a
redistribuição de fosfato, potássio e magnésio, hypo-phosphatemia, fraqueza
de músculo, anemia e finalmente fracasso de órgão. A morte súbita cardíaca
possível é descrita em até 20%.
Os critérios para identificar RFS variam do fosfato reduzido ou qualquer
concentração de soro de eletrólito, a coexistência de perturbações de eletrólito
e sintomas clínicos (edema p. ex. periférico, sobrecarga fluida circulatória
aguda, perturbação à função de órgão) [193]. Uma definição estandardizada
falta infelizmente, e o conhecimento atual sobre a síndrome é completamente
limitado. Só dois estudos de observação foram executados em mais velhas
populações [194,195]. Kagansky et al. [194] informou significativamente
mais perda de peso, níveis de albumina mais baixos, infusões contêm a
glicose e suplementos de comida em mais velhos pacientes que
desenvolveram pelo menos um episódio de hypophosphatemia (fosfato de
soro 0.77 mmol/L), que foi descoberto em média no dia 10.9 ± 21.5 da
hospitalização. Hypophosphatemia também associou-se com um
comprimento aumentado do hospital ficam e tarifa de mortalidade, que não
foi contudo já significante em uma análise de multivariável estatística [194].
Lubart et al. [195] avaliou 40 mais velhos pacientes frágeis com problemas de
alimentação prolongados antes da inserção de um tubo nasogastric. Uma alta
tarifa de mortalidade foi
19
observado que foi principalmente relacionado a complicações contagiosas,
mas na luz de um número considerável de pacientes com hypo-phosphatemia
os autores sugeriram o RFS como um fator contribuinte à mortalidade [195].
Os fatores de risco conhecidos do RFS estão um BMI reduzido, perda de
peso não intencional significante, nenhuma entrada nutritiva durante vários
dias, concentrações plásmicas baixas de magnésio, potássio ou fosfato antes
de alimentar-se e uma história médica de droga ou abuso do álcool [196], e
observou-se recentemente que estes fatores de risco são muito comum em
mais velhos pacientes hospitalizados [197]. Uma grande sobreposição entre o
risco da subnutrição segundo os instrumentos de proteção comuns e o risco de
RFS foi observada no mesmo grupo paciente [198], sugerindo que em pessoas
idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição um risco de RFS deva
ser geralmente tomado em consideração.
A especial atenção tem de ser prestada dentro de 72 primeiros h do
suporte nutritivo, que deve ser geralmente começado cedo mas
aumentado lentamente, acompanhado por monitorização fechada de
sinais clínicos e níveis de soro de fosfato, magnésio, potássio e
tiamina. Os novos estudos seriam especialmente úteis em mais
velhos pacientes, considerando também a alta prevalência da
disfunção de rim nesta população específica.
Intervenções de exercício
II.15 Deve pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição além de intervenções nutritivas ser oferecido intervenções
de exercício?
Recomendação 41
Além de intervenções nutritivas, as pessoas idosas com a
subnutrição ou em perigo da subnutrição devem estimulá-las a
ser fisicamente ativas e exercer para manter ou melhorar a
massa de músculo e a função. (BM)
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
Em mais velhas pessoas a perda de peso ocorre à custa da massa de
músculo [199] e associa-se com a função física prejudicada [200]. O desuso
de músculo e os períodos da base de cama pode exacerbar além disso a
degradação de massa de músculo e força [192].
A pesquisa sistemática não identificou nenhum RCT comparação de um
exercício combinado e intervenção de nutrição com uma intervenção nutritiva
singular em mais velhas pessoas com a subnutrição ou em perigo da
subnutrição usando um dois desenho de fatorial. Seis RCTs de baixo à
qualidade aceitável foram encontrados usando um quatro desenho de fatorial
com um grupo de exercício e um grupo de controle além de dois grupos de
intervenção acima mencionados em pessoas idosas com a subnutrição ou em
perigo da subnutrição [108,109,113,201e205]. A maioria destes RCTs não
mostraram nem um efeito benéfico do combinado nem da intervenção
nutritiva singular em composição de corpo, força e resultados funcionais. Só
Rydwik et al. [108] informou a força de músculo melhorada no grupo de
intervenção combinado em comparação com o grupo de nutrição, enquanto
outras medidas funcionais e nutritivas não se diferenciaram. O tipo da
intervenção nutritiva variou distintamente entre estudos que limitam a sua
comparabilidade. As razões possíveis do defeito poderiam ser ajuste
insuficiente de intervenções a necessidades nutritivas individuais e pequenos
tamanhos de amostra que não foram parcialmente baseados no cálculo de
poder a priori.
20 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Apesar de evidência má de RCTs, as pessoas idosas com a subnutrição ou
em perigo da subnutrição devem estimulá-las a ser fisicamente ativas e
exercer além do tratamento nutritivo, como o mais velho músculo ainda é
capaz de ter efeito sobre estímulos anabólicos do treinamento de exercício e
consequentemente o declínio na função de músculo pelo menos é em parte
reversível por intervenções de exercício adequadas [206e208]. Antes de
começar a intervenção de exercício, estado de saúde e nível de realização
físico da necessidade paciente a ser avaliada para excluir contra-indicações do
treinamento de exercício e identificar o tipo de treino apropriado, intensidade
e o nível [209] inicial.
Recomendação 42
Durante os períodos de intervenções de exercício, os montantes
adequados de energia e proteína devem ser fornecidos a
pessoas idosas com a subnutrição ou em perigo da subnutrição
para manter o peso corporal e manter ou melhorar a massa de
músculo. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
O exercício aumenta a despesa de energia. Em tempos de entrada de
energia insuficiente e lojas de energia, amino ácidos conservados nos
músculos, são usados para a produção de energia [210] . Para evitar (a nova)
perda de peso e manter a massa de músculo em mais velhas pessoas com a
subnutrição ou em perigo da subnutrição um equilíbrio de energia positivo ou
pelo menos nulo tem a importância particular durante os períodos de
intervenções de exercício. Como a energia precisa pode variar
consideravelmente entre indivíduos, têm de ser previstos antes da partida de
uma intervenção (ver a recomendação 1). Os montantes adequados da
proteína pelo menos são como importantes para evitar a atrofia de músculo e
estimular a síntese de proteína de músculo [210] (ver a recomendação 2).
A pesquisa sistemática encontrou cinco RCTs de baixo à alta qualidade
que compara exercício combinado e intervenções de nutrição a intervenções
de exercício singulares em mais velhas pessoas com a subnutrição ou em
perigo da subnutrição [109,204,211e213]. Em mais velhos pacientes COPD,
as maiores melhoras no peso corporal foram informadas nos que recebem
uma energia e proteína que contém suplemento na combinação com a
intensidade baixa exercem o treinamento em comparação com o exercício
sozinho agrupam-se depois de doze semanas da intervenção [211]. Em mais
velhos pacientes de reabilitação com a massa de músculo reduzida,
acrescentando uma proteína e o suplemento enriquecido de vitamina D a um
treinamento de exercício multicomponente mostrou efeitos mais benéficos em
peso corporal, conta de MNA e massa de músculo do que o treinamento
sozinho [212]. Em outro RCT dos mesmos efeitos positivos de colocação de
uma nutrição combinada e exercício intervenção foram encontrados quanto a
braço e circunferências de bezerro como representantes da massa de músculo,
mas não da conta de MNA [213]. Um RCT em mais velhos pacientes mal
alimentados com a fenda de membro mais baixa informou a perda de peso
mais baixa no grupo que recebe um suplemento nutricional oral na
combinação com o treinamento de resistência em comparação com o grupo de
treinamento de resistência [204]. Um estudo em mais velhos adultos vivem na
comunidade mal alimentados não conseguiu mostrar qualquer efeito de
conselho nutritivo individual e treinamento físico [109]. Contudo, neste
estudo independente das intervenções, participantes que tinham de aumentar a
sua entrada de energia em 20% para conseguir as suas exigências de energia
mas reprovaram este peso perdido de meta e massa livre gorda durante o
período de intervenção ao passo que nenhuma modificação foi observada nos
que conseguem esta meta [109].
Completamente, estes estudos apoiam a necessidade de montantes
adequados de energia e proteína durante os períodos de intervenções de
exercício.
III. Recomendações de pessoas idosas com doenças específicas
III.1 Deve mais velhos pacientes depois de fenda de quadril e
cirurgia ortopédica ser oferecido o suporte nutritivo?
As pessoas idosas que sofrem de uma fenda de quadril e sofrem cirurgia
ortopédica são geralmente em perigo da subnutrição devido à ferida aguda e
anorexia associada pela cirurgia e imobilidade. A entrada oral voluntária na
fase posoperativa é muitas vezes marcadamente em baixo de exigências
[61,214e217]. Por conseguinte, a deterioração rápida da posição nutritiva e o
prejuízo de recuperação e reabilitação são comuns [56,214,218,219].
A pesquisa de literatura encontrou duas revistas sistemáticas que foram
relevantes para a pergunta PICO e examinaram tipos diferentes do suporte
nutritivo como única intervenção [220,221], uma tal revista de Cochrane do
alto [220] e a outra da qualidade aceitável [221]. Três RCTs adicionais foram
identificados (publicado em onze artigos da qualidade aceitável) a prova dos
efeitos de intervenções multicomponentes inclusive a nutrição do quadril
fratura pacientes [70e72,218,222e228].
Recomendação 43
Os mais velhos pacientes com a fenda de quadril devem ser
oferecidos suplementos nutricionais orais posoperativamente
para melhorar a entrada dietética e reduzir o risco de
complicações. (BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)
Comentário
A a revista de Cochrane de alta qualidade recente e a análise da Meta
incluíram 41 pesquisas aleatórias em tipos diferentes da terapia nutritiva que
implica 3881 pacientes com uma fenda de quadril (idades avaras
aproximadamente 80 anos) [220]. Julgou-se que a qualidade metodológica de
todas as provas incluídas fosse baixa ao muito baixo, levando a um baixo à
classificação total muito baixa da qualidade de evidência através de todos os
tipos de intervenção e resultados [220]. 18 provas (16 RCTs e duas
quasepesquisas aleatórias) fornecido ONS padrão a quadril fraturam
pacientes, de que cinco pacientes especificamente visados que foram mal
alimentados. Quatro RCTs adicionais testaram ONS com o alto
conteúdo de proteína (> energia de 20% da proteína). Os tamanhos
de amostra foram pela maior parte pequenos (entre 10 e 171
participantes). Todas as intervenções foram começadas pré-
operatóriamente ou dentro da primeira semana posoperativa e
continuaram durante pelo menos um mês até seis meses. O uso de
ONS pela maior parte leva a um aumento significante em energia e
entrada nutritiva. Os efeitos de lado aversos não foram aumentados (6 RCTs).
A análise da Meta não mostrou nenhum efeito do suplemento via o padrão (15
RCTs) ou com alto valor protéico (4 RCTs) ONS no risco de mortalidade. A
análise combinada de onze provas usando ONS padrão indicou um risco
reduzido de complicações posoperativas (RR 0.71; CI de 95% 0.59e0.86), ao
passo que para ONS com alto valor protéico (2 RCTs) nenhum tal efeito foi
encontrado [220]. A segunda análise da Meta [221] incluiu um subconjunto
de dez destes RCTs (independentemente se usaram ONS padrão ou com alto
valor protéico) com um total de 986 pacientes e veio às mesmas conclusões
quanto a mortalidade e complicações. Quanto a outros resultados (posição
nutritiva, função, readmissões, o comprimento do hospital fica e qualidade de
vida), a grande variedade de variáveis e métodos de avaliação usou impediu
qualquer análise combinada.
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Baseado nestes resultados, recomendamos oferecer ONS a pacientes de fenda
de quadril geriátricos, apesar do estado nutritivo. Até agora, não há a
evidência suficiente que ONS especiais (p. ex. alto na proteína) têm efeitos
benéficos adicionais destes pacientes. ONS sempre deve ser oferecido na
combinação com outras intervenções para aumentar a entrada oral (comida p.
ex. fortificada) como parte de uma aproximação multidisciplinar (ver a
recomendação 46).
Recomendação 44
A alimentação de tubo noturna suplementar não deve ser
oferecida a mais velhos pacientes com a fenda de quadril a
menos que haja uma indicação para em por outras razões.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
A análise de Cochrane de Avenell et al. [220] encontrou três RCTs e
quasepesquisas aleatórias que testaram os efeitos do suplementar noturno em
sozinho e um RCT adicional que testou a alimentação de tubo noturna
seguida de ONS. Os tamanhos de amostra foram pequenos (entre 18 e 140
participantes), as intervenções sempre eram começadas dentro de cinco dias
da cirurgia e normalmente continuavam até a descarga ou até que a entrada
oral fosse suficiente. Suplementar noturno em foi em geral pobremente
tolerado. Quanto ao risco de complicação e mortalidade, a análise da Meta de
em só estudos bem como o RCT a utilização de alimentação de tubo seguida
de ONS não mostrou nenhuma evidência de um efeito. Efeitos sobre a
posição nutritiva, o comprimento do hospital fica e posição funcional foram
inconsistentes [220]. Devido a alta carga paciente, tolerância má e falta de
efeitos benéficos claros, uma recomendação negativa é dada.
Recomendação 45
Em mais velhos pacientes com a fenda de quadril, ONS
posoperativo pode ser combinado com perioperative PN para
melhorar a entrada nutritiva e reduzir o risco de complicações.
(BM)
Comentário
Quanto aos efeitos de PN, Avenell et al. [220] incluiu um RCT da
qualidade baixa que avaliou três dias de PN periférico perioperative seguido
de sete dias de ONS comparado com o cuidado padrão em 80 pacientes com
um quadril fraturado [216,229]. Este trabalho de meia jornada combinou-se a
intervenção aumentou o fluido total e entrada de energia a perto de
ótimos níveis durante o hospital ficam. O risco de complicações dentro
de quatro meses foi significativamente reduzido (RR 0.21 (CI de 99%
0.08e0.59), enquanto risco de mortalidade, o comprimento do hospital fica e
a proporção de participantes que foram descarregados às suas próprias casas
foram não afetados [216].
Baseado neste resultado positivo e carregamento do risco de complicações
associou-se com PN em mente, pode considerar-se que oferece PN
suplementar durante o período perioperative agudo, combinado com ONS e
regime de alimentação cedo oral posoperativamente, para aumentar a entrada
nutritiva e reduzir o risco de complicações. Como logo só um processo de
qualidade baixa está disponível, o grau de evidência foi reduzido a “0”.
21
Recomendação 46
As intervenções nutritivas em pacientes geriátricos depois de
fenda de quadril e cirurgia ortopédica devem ser parte de uma
intervenção de equipe individualmente talhada, multidimensional
e multidisciplinar para assegurar a entrada dietética adequada,
melhorar resultados clínicos e manter a qualidade de vida. (BM,
PC)
Grau de recomendação A - consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
As intervenções multicomponentes inclusive medidas nutritivas foram
examinadas em três RCTs em pacientes de fenda de quadril em comparação
com o cuidado habitual. Em uma prova, executada na Suécia, a intervenção
incluiu a avaliação geriátrica e a reabilitação subsequente, a educação de
pessoal, o trabalho de equipe, o planejamento de cuidado individual e a
prevenção ativa, a detecção e o tratamento de complicações posoperativas
durante a hospitalização [70e72,222]. As intervenções nutritivas
compuseram-se de posição nutritiva e registro de entrada dietético, provisão
de refeições enriquecidas pela proteína e bebidas de proteína adicionais. Os
autores informaram que o comprimento reduzido do hospital fica,
independência melhorada em atividades de vida diária (ADL) e mobilidade
depois de doze meses [71] bem como reduziu quedas no hospital e danos
relacionados à queda [70]. A mesma intervenção resultou em um subgrupo de
157 pacientes com MNA completo em base e continuação de 4 meses durante
significativamente menos dias do delírio, menos úlceras de pressão e reduziu
o comprimento do hospital ficam, apesar de nenhuma melhora em BMI e
MNA [72]. Em outro estudo no Taiwan um conceito no cuidado de hospital
abrangente, interdisciplinar foi seguido do planejamento de descarga e um
programa de reabilitação de casa com consultas durante seis meses pós-
hospital [218,223e226,228]. As intervenções nutritivas compuseram-se da
avaliação nutritiva periódica e, em caso de (risco de) subnutrição, nova
intervenção de um dietista, enfermeira geriátrica e geriatra [223,226]. Os
pacientes no grupo de cuidado abrangente tinham uma probabilidade de três
vezes mais alta da recuperação de concluir a independência em atividades
básicas da vida diária (ADL) até que seis meses sigam [223]. Estes efeitos
desbotados até doze meses seguem [223], mas capacidade de cuidado de si
mesmo melhorada e diminuíram as visitas de departamento de emergência
foram informadas até dois anos depois da cirurgia de fenda do quadril [228].
Além disso, a qualidade de vida melhor relacionada à saúde [224] e um risco
mais baixo da subnutrição [223] depois de seis e doze meses foi observada.
Os participantes que foram mal alimentados ou em perigo da subnutrição no
momento da descarga tinham uma maior possibilidade da recuperação a um
estado bem nutrido depois de seis e doze meses [218,225]. Neste subgrupo, as
melhoras em independência funcional e equilíbrio ocorreram principalmente
naqueles que se melhoraram na posição nutritiva [225]. Finalmente, na
terceira prova, multifatorial, visou tratamentos geriátricos inclusive
intervenções nutritivas na combinação com o treinamento de resistência de
alta intensidade durante doze meses, resultou em mortalidade reduzida,
admissões de casa de saúde e dependência ADL comparada com o cuidado
habitual [227].
Estes estudos ilustram a importância de uma visão holística e aproximação
de tratamento abrangente em pacientes orthogeriatric. As intervenções
nutritivas devem ser continuadas depois da hospitalização, como os efeitos
foram vistos enquanto o cuidado nutritivo foi fornecido.
No campo de intervenções sustentadoras, os efeitos do suporte adicional
por assistentes dietéticos durante a hospitalização foram
22 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
testado em um RCT de qualidade baixa, também considerada na revista de
Cochrane de Avenell et al. [220], inclusive 318 pacientes em uma unidade de
ferida aguda, que foram ajudados a adquirir a comida preferida e ONS e
ajudados com a comida [61]. Esta intervenção melhorou a entrada de energia
(pela maior parte de ONS) e reduziu o risco da mortalidade (RR 0.57; CI de
95% 0.34e0.95) em comparação com o cuidado convencional, mas não afetou
o risco de complicação e o comprimento do hospital ficam. Por causa de
nenhum risco percebido do dano, a ajuda com provisão de comida e entrada é
recomendada para pacientes geriátricos depois de fenda de quadril e cirurgia
do mesmo modo que para pacientes geriátricos em geral (ver as
recomendações 8 e 12).
III.2 Deve mais velhos pacientes com o delírio ou em perigo do
delírio ser oferecido o suporte nutritivo?
Recomendação 47
Todos os mais velhos pacientes hospitalizados para ter a
cirurgia urgente devem receber uma intervenção não-
farmacológica multicomponente que inclui a hidratação e a
gestão de nutrição para prevenir o delírio. (BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)
Recomendação 48
Todos os mais velhos pacientes admitiram a uma ala médica e
no moderado ao alto risco do delírio receberá uma intervenção
não-farmacológica multicomponente que inclui a hidratação e a
gestão de nutrição para prevenir o delírio. (BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 95%)
Comentário às recomendações 47 e 48
O delírio é comum em mais velhas pessoas, sobretudo quando admitido
ao hospital do cuidado médico ou cirúrgico agudo. A desidratação é um fator
de precipitação comum e subnutrição um fator de contribuição comum ao
delírio [230,231].
Várias revistas sistemáticas em aproximações não-farmacológicas de
impedir e tratar o delírio em mais velhos pacientes foram publicadas
recentemente [230,232,233]. Abraha et al. [232] reviu qualquer intervenção
não-farmacológica que aspira a prevenir ou tratar o delírio em mais velhos
pacientes em qualquer colocação. Encontraram que as intervenções não-
farmacológicas multicomponentes significativamente reduziram a incidência
do delírio em alas cirúrgicas (todos exceto um estudo incluíram participantes
na necessidade da cirurgia urgente) e em alas médicas (só naqueles no alto
risco ou moderado do delírio). Evidência não apoiou a eficácia de nenhuma
intervenção no trato de delírio estabelecido. A intervenção de nutrição foi
parte de muitas intervenções não-farmacológicas, mas nenhuma prova da
nutrição como intervenção única componente para impedir ou tratar o delírio
foi identificada. Outras recomendações baseadas em evidência apoiam as
nossas recomendações no delírio [232]. Uma revista de Cochrane mais
recente que se concentra hospitalizou conclusões semelhantes conseguidas de
pacientes non-ICU: as intervenções multicomponentes reduziram a incidência
do delírio em comparação com o cuidado habitual em colocações médicas e
cirúrgicas [233]. Além disso, esta revista chama a atenção para o subgrupo de
pacientes com a demência preexistente, onde o efeito de intervenções
multicomponentes permanece incerto. Uma revista de Cochrane adicional
dirigiu a prevenção
de delírio em pessoas que vivem em casas de saúde. Uma prova de qualidade
única, pequena, baixa não mostrou nenhum efeito significante da hidratação
na incidência do delírio. Nenhuma prova que incluiu qualquer outra
intervenção de nutrição foi identificada [230].
No sumário, a nutrição e as intervenções de hidratação só mostraram a
eficácia na prevenção do delírio quando são parte de intervenções
multidisciplinares (10 de 19 provas de intervenções multidisciplinares
incluíram pelo menos uma intervenção de nutrição/hidratação). Contudo, as
intervenções usadas são heterogêneas (a Tabela 8) e nenhuma recomendação
baseada em evidência mas o bom senso é necessário para decidir como incluir
a nutrição e a hidratação em programas locais.
Recomendação 49
Os mais velhos pacientes hospitalizados com o delírio presente
devem ser protegidos para desidratação e subnutrição como
causas potenciais ou consequências do delírio.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário
O delírio é comum em mais velhas pessoas, sobretudo quando admitido ao
hospital do cuidado médico ou cirúrgico agudo. A desidratação é um fator de
precipitação comum e subnutrição um fator de contribuição comum ao delírio
[230,231]. As linhas guias na gestão de delírio recomendam verificar a
nutrição e a hidratação em pacientes delirantes para corrigir problemas
existentes (por exemplo, ver [234e236]).
III.3 Deve mais velhos pacientes com a depressão ser oferecido o
suporte nutritivo?
Recomendação 50
Os mais velhos pacientes deprimidos devem ser protegidos para
a subnutrição.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 51
Os mais velhos pacientes com a depressão podem não receber
costumeiramente intervenções nutritivas a menos que sejam
mal alimentados ou em perigo da subnutrição (BM)
Grau da recomendação 0 e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário às recomendações 50 e 51
A depressão é uma causa comum de problemas nutritivos na velha idade.
Ter uma perda de peso significante ou ganho de peso (> 5%) ou uma
modificação no apetite é um de nove sintomas específicos que definem uma
desordem depressiva principal [237]. Assim, a detecção de problemas
nutritivos é parte da avaliação da depressão. De outro lado, a depressão está
incluída no diagnóstico diferencial da etiologia da subnutrição, especialmente
em mais velhos pacientes, e está incluída na avaliação geriátrica abrangente.
A associação entre humor abaixado e subnutrição é bem estabelecida
[238,239].
Contudo, os dados sobre o impacto de intervenções de nutrição nos
resultados da depressão em mais velhos sujeitos faltam. Duas provas
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38 23

Tabela 8
Nutrição e hidratação em intervenções multicomponentes para prevenir o delírio.

Triala População Intervenção

Bjorkelund (2010) Fenda de quadril Suplemento fluido intravenoso na ambulância ou imediatamente depois de admissão
O extra multinutrimento oral bebe diariamente pós-operativamente
Caplan (2006) Ala geriátrica Ajuda de hidratação, pacientes encorajantes para beber, fornecendo a água perto de
e o pessoal ajuda quando necessário
Alimentar ajuda que implicou a refeição fundada e alimentação
Chen (2011) Matéria opcional comum abdominal Cuidado oral diário que implica processo de acabamento de tecido de dente
procedimentos cirúrgicos Proteção de nutrição
Educação de dieta
Alimentar ajuda se necessário
Harari (2007) Pacientes cirúrgicos eletivos (65þ anos) Educação paciente em boa nutrição
Revista de nutrição e intervenção de equipe geriátrica
Inouye (1999) Serviço de medicina geral (70þ anos) Primeiro reconhecimento de desidratação e repleção de volume
Lundstrom (2007) Fenda de quadril Educação de pessoal
Registro de comida e entrada líquida
A proteína enriqueceu refeições (pelo menos 4 dias)
Nutritivo e bebidas de proteína duas vezes por dia durante o hospital ficam
Consulta com dietista como necessário
Marcantonio (2001) Fenda de quadril Tratamento de sobrecarga fluida ou desidratação
Uso apropriado de dentaduras
Posicionamento próprio de refeições
Ajuda de refeições como necessário
Suplementos: 1e3 latas dependendo de entrada oral
Tubo de NG se incapaz para tomar a comida oralmente
Pitkala (2006) Serviço de medicina geral (70þ anos) Avaliação geriátrica abrangente e tratamento inclusive nutrição como um item
Suplementos nutricionais para aqueles em perigo de subnutrição ou mal alimentado
Vidan (2009) Unidade de cuidado grave geriátrica Em presença de desidratação (urea:creatinine proporção> 40), quatro copos de água um dia
(prescrito e planejado como uma droga) foram dados
Na presença da subnutrição, o registro de entrada diário e os suplementos nutricionais foram introduzidos
Wong (2005) Fenda de quadril Manutenção de fluido e equilíbrio de eletrólito
Uso de dentaduras
Posicionamento
Revista de dietista e intervenção

a Já que a referência cheia destes artigos por favor se refira a Abraha et al. [232].

consideraram o efeito da intervenção de nutrição em sintomas depressivos em Recomendação 53

mais velhos pacientes hospitalizados. Um primeiro RCT estudou o efeito de
uma alta energia (995 kcals/dia) ONS usada durante seis semanas em 225
pacientes hospitalizados (rudemente, um terço mandou avaliar sintomas
depressivos com Geriatric Depression Scale (GDS) de 15 itens, base posição
nutritiva não descrita) [240]. GDS foi significativamente melhor na
intervenção em comparação com o grupo de controle em seis meses, mas não
em seis semanas. Um segundo RCT explorou uma intervenção nutritiva
individualizada em 259 mais velhos pacientes hospitalizados e não encontrou
nenhuma modificação no grande número GDS em seis meses [62], o número
daqueles com a depressão não é afirmado. Todas estas provas usaram GDS
(um instrumento de exame de depressão validado que mede sintomas
depressivos) como medida de resultado principal, mas o mínimo diferença
clinicamente significante não foi definido para GDS. Nenhuma prova usou
a cura da depressão como medida de resultado de intervenções nutritivas em
pessoas idosas. Quando os pacientes deprimidos forem mal alimentados ou
em perigo, as recomendações destas condições feitas em outro lugar nesta
linha guia vão se aplicar.
III.4 Deve mais velhos pacientes com ou em perigo de úlceras de
pressão ser oferecido o suporte nutritivo?
Recomendação 52
As intervenções nutritivas devem ser oferecidas a mais velhos
pacientes em perigo de úlceras de pressão para prevenir o
desenvolvimento de úlceras de pressão. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
As intervenções nutritivas devem ser oferecidas a mais velhos
pacientes mal alimentados com úlceras de pressão para
melhorar a cura. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário às recomendações 52 e 53
A incidência e a prevalência de úlceras de pressão (PUs) variam
largamente segundo a definição e a etapa de úlcera, população paciente,
colocação de cuidado e intervenções preventivas usadas entre outros.
Informou-se que a prevalência de PUS em hospitais europeus varia de 8 para
23%, enquanto em casas de saúde aproximadamente 11% de residentes têm
uma etapa PU dois ou mais alto na admissão, e entre residentes sem úlcera
que ficam na casa de saúde, 14e33 o % desenvolve novo PU [241]. Os
resultados importantes possíveis relacionados ao tratamento de PUS foram
definidos por ONTOP Evidence Group que identificou tarifas da ferida
completa que se cura como o mais crítico, e a redução da dor, tempo para
concluir a cura de ferida, a redução do tamanho de ferida, o comprimento do
hospital fica, admissão a casas de saúde, incidência mais baixa de infecções
ou uso da antibioticoterapia, tempo de peito passado em cuidado de ferida,
mortalidade no hospital, preços de hospitalização, readmissões de hospital em
um tempo dado depois da descarga como resultados importantes [241].
Dois SLRs [242,243] e dois resumos de SLRs [241,244] foram
identificados e considerados relevantes. A sua qualidade foi taxada como
moderada ao máximo. A qualidade de estudos incluídos nestas revistas foi
taxada como baixo. Um RCT adicional publicou depois também foi
considerado [245]. A qualidade deste RCT foi taxada como moderada.
24 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
A análise da Meta por Stratton et al. [De 242] de quatro RCTs mostraram que
o suplemento com ONS (alta proteína) em pacientes sem PUs na base
resultou em uma incidência significativamente mais baixa do PUS quando
em comparação com o cuidado padrão. A adição de um RCT em em na
análise da Meta produziu resultados semelhantes. A forma de evidência RCTs
comparação do efeito de ONS ou em contra o cuidado regular na cura de
úlceras de pressão existentes foi insuficiente para ser comparada e permitir a
análise da Meta. Mais recentemente, Lozano-Montoya et al.
[244] avaliado os efeitos de intervenções não-farmacológicas de
prevenção PU, inclusive intervenções nutritivas. Baseado nos mesmos quatro
RCTs analisados pela Meta por Stratton et al. [242] os autores concluíram que
“a intervenção de nutrição durante a hospitalização aguda pode reduzir
ligeiramente a incidência do PUS em 2e4 semanas em pacientes em perigo do
PUS que se desenvolve”. A qualidade de evidência foi contudo taxada como
muito baixo. Velez-Díaz-Pallares et al.
[241] concentrado em tratamento de PUs existente e identificado oito
estudos (sete RCTs) avaliação dos efeitos de intervenções nutritivas. Todos os
estudos não conseguiram mostrar qualquer efeito, mas novamente a qualidade
total de estudos incluídos foi taxada baixo a muito baixo. Langer e Fink [243]
identificaram onze provas que compararam os efeitos de suplementos
nutricionais variados com a dieta de hospital padrão, a análise da Meta de oito
destas provas encontrou a significação fronteiriça de um efeito sobre o
desenvolvimento PU (OU 0.96; CI de 95% 0.73e1.00). Quanto à cura, 14
provas foram encontradas que foram muito heterogêneos quanto ao tipo de
suplementos nutricionais, participantes, comparações e resultados, e a análise
da Meta não foi apropriada. Nenhuma evidência clara de um efeito foi
encontrada em nenhum dos estudos individuais [243].
Os benefícios de intervenções nutritivas podem depender de posição
nutritiva e acompanhador problemas de saúde relevantes que causam o (risco
de) úlceras de pressão. Infelizmente, a maioria de provas consideradas não se
distinguiu entre pacientes mal alimentados e não-mal alimentados. Cereda et
al. [245] restringiu o seu estudo aleatório, controlado e cegado a 200 pessoas
mal alimentadas com o PUS (a etapa II, III e IV) em longo prazo e serviços
sociais de casa e mostrou que o suplemento com uma fórmula nutritiva oral
enriquecida por arginine, zinco e antioxidantes melhorou PU que se cura em
comparação com um isocaloric isonitrogenous fórmula (redução maior e mais
frequente da área PU). Embora a fórmula experimental fosse mais cara,
resultou ser rentável [246].
Em caso da subnutrição, há uma necessidade clara de intervenções
nutritivas, e um primeiro exame pela subnutrição deve ser executado em
hospital e admissão de casa de saúde independente da presença do PUS, como
descrito em outro lugar nesta linha guia. Assim, também em mais velhos
pacientes mal alimentados com a úlcera de pressão as intervenções nutritivas
são indicadas; nestes pacientes podem apoiar a cura do PUS. Como só um
RCT documenta logo estes benefícios, o grau da recomendação é degradado a
B. A necessidade de estudos de alta qualidade neste tópico específico é
acentuada.
III.5 Deve pessoas idosas com sobrepeso ou obesidade ser
oferecido intervenções nutritivas específicas ou aconselhado para
seguir uma dieta específica para reduzir o peso corporal?
Independente da idade, o QUEM define o sobrepeso como BMI 25 a <30
kg/m2 e obesidade como BMI 30 kg/m2 [247] . Devido a modificações na
composição de corpo durante o envelhecimento e uma redução da altura de
corpo, a validade do BMI como uma medida de sobrepeso e obesidade é
reduzida em mais velhas pessoas [248e250]. Além disso, lá aumenta
evidência que quanto a mortalidade, risco cardiovascular e metabólico e até
quanto a função, a distribuição de gordura de corpo pode ser mais importante
do que o montante por si [249,250]. Até agora não
o consenso em como avaliar o risco à saúde relacionado à obesidade em mais
velhos adultos foi conseguido e o papel de BMI, o sobrepeso e a obesidade
permanecem altamente controvertidos.
A pesquisa de literatura sistemática não resultou em nenhum SLRs
conveniente para responder às perguntas PICO, mas foram identificadas
várias linhas guias [250e254] e afirmações de posição [255,256] no
tratamento de obesidade e sobrepeso que dá recomendações específicas
de mais velhos adultos. Doze RCTs foram encontrados testando
intervenções dietéticas destinadas para a perda de peso em pessoas idosas
preponderantes e obesas contra uma combinação da mesma intervenção
dietética com uma intervenção de exercício [257e268].
Recomendação 54
Em pessoas idosas preponderantes as dietas de redução do
peso devem ser evitadas para prevenir a perda de massa de
músculo e acompanhamento de declínio funcional.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário
Os peritos geralmente aceitam que não há normalmente necessidade de
mais velhas pessoas preponderantes de perder o peso [250e252,255,256]
como as análises da Meta indicam que o risco de mortalidade de mais velhas
pessoas sãs é o mais baixo na variedade preponderante [269e271]. Além
disso, a perda de peso, ou intencional ou não, realça a perda relacionada à
idade da massa de músculo, e consequentemente aumenta o risco de
sarcopenia, fragilidade, declínio funcional, fendas e subnutrição
[252,272,273]. Além disso, o peso comum recuperam depois que uma dieta
que reduz o peso é predominantemente recuperar na massa gorda e não na
massa escassa [273]. Assim, as fases repetidas da perda de peso e recuperam,
chamado “ciclismo de peso”, poderia contribuir para o desenvolvimento da
obesidade sarcopenic (a presença da massa de músculo reduzida em conjunto
com a massa gorda excessiva) [273]. Por isso, e evitar um progresso à
obesidade, mantendo um peso corporal estável considera-se desejável para
mais velhos adultos preponderantes [16]. Uma combinação de uma dieta
equilibrada, nutritiva e rica que fornece os montantes adequados da energia e
proteína e atividade física, se possível até exerce, é uma estratégia boa de
guardar o peso estável e prevenir a obesidade [274].
Recomendação 55
Em pessoas idosas obesas com problemas de saúde
relacionados ao peso, as dietas reduzem o peso só devem
considerar-se depois da pesagem cuidadosa e individual de
benefícios e riscos.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
A obesidade, obesidade especialmente grave (BMI 35 kg/m2), aumenta o
risco metabólico e cardiovascular bem como o risco de limitações de
mobilidade e fragilidade em pessoas idosas [248,255,256], em particular
quando a perda de músculo marcada já ocorreu [273]. As recomendações
peritas atuais quanto à redução de peso de mais velhas pessoas principalmente
referem-se a casos da obesidade que se associam com comorbidities e efeitos
de saúde aversos relacionados à obesidade [252,255,256,272]. Nestes casos,
os efeitos positivos da perda de peso desejada em problemas ortopédicos,
risco cardiovascular e metabólico, sensibilidade de insulina, inflamação
crônica e limitações funcionais foram informados, em parte na combinação
com o exame médico
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
exercício [16,248e250,252,255]. De outro lado, como a perda de peso em
pessoas idosas pode ter efeitos perigosos devido à perda da massa escassa
(ver o comentário à recomendação 54), a decisão para ou contra a redução de
peso sempre deve ser tomada ao nível individual. Deve ser baseado em uma
pesagem cuidadosa de riscos possíveis e os benefícios da intervenção
considerando recursos funcionais, risco metabólico, comorbidities,
perspectiva de pacientes e prioridades e efeitos previstos sobre a sua
qualidade de vida [249,250]. Se a decisão for tomada contra a redução de
peso, é aconselhável visar a estabilidade de peso e evitação da nova agravação
da obesidade [16].
Recomendação 56
Se a redução de peso for considerada em pessoas idosas
obesas, a restrição de energia só deve ser moderada para
realizar uma redução de peso lenta e massa de músculo de
conserva.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário
Se se considerar que a redução de peso é benéfica, tem de ser aproximada
com o grande cuidado [250,251]. As intervenções que trabalham em adultos
jovens simplesmente não podem ser extrapoladas a mais velhas populações
com massa de músculo baixa e fragilidade [272]. Para evitar a perda da massa
de músculo e realizar uma redução de peso lenta de pessoas idosas, a
intervenção dietética deve compor-se de uma dieta equilibrada como
geralmente recomendado para mais velhos adultos, com uma restrição
calórica maximamente moderada (~500 kcal/d menos do que necessidades
previstas e manutenção de uma entrada mínima de 1000e1200 kcal/d)
apontamento de uma perda de peso de 0.25e1 quilograma/semana (~5e10%
do peso corporal inicial depois de seis meses ou mais) e assegurar uma
entrada de proteína de pelo menos 1 g/kg BW/d e uma entrada apropriada de
micronutrimentos [252,254,255]. Os regimes dietéticos estritos, como dietas
com a entrada de energia muito baixa (<1000 kcals/dia), são fortemente
descoroçoados na mais velha população devido ao risco de subnutrição que se
desenvolve e promoção de declínio funcional [75,255,273].
Recomendação 57
Se a redução de peso for considerada em pessoas idosas
obesas, as intervenções dietéticas devem ser combinadas com
o exercício físico sempre que possível para conservar a massa
de músculo. (BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)
Comentário
Como tem a importância máxima de pessoas idosas obesas para evitar a
perda da massa de músculo perdendo a sua massa gorda excessiva, as
intervenções dietéticas devem ser combinadas com o estruturado, supervisou
o exercício físico sempre que possível, além de um aumento na atividade
física diária. Doze RCTs estão disponíveis que comparou os efeitos de uma
intervenção de perda de peso dietética sozinha a uma combinação da mesma
intervenção dietética com uma intervenção de exercício em pessoas idosas.
Três destes estudos foram restringidos a pessoas obesas [258,260,261], os
outros incluíram amostras mistas de pessoas idosas obesas e preponderantes.
Os estudos não sempre foram baseados em um cálculo de poder a priori,
25
e seis estudos tinham menos de 40 participantes [259e261,264e266]. Em dez
destas doze provas, uma dieta que reduz o peso sozinha resultou na perda de
peso desejada, que se compôs da massa gorda mas também da massa escassa
[259e261,263e268]. A combinação de uma dieta que reduz o peso com o
treinamento de exercício tinha comparável se não maiores efeitos do que as
dietas reduzem o peso singulares quanto à redução de peso corporal e massa
gorda, conservando muitas vezes a massa escassa melhor do que a dieta
sozinha [258e260,264e266,268]. Além disso, para vária força e medidas de
eficiência físicas, as maiores melhoras foram observadas nos grupos
combinados do que na dieta só grupos [257e260,262e266,268]. Nestes
estudos, as dietas reduzem o peso compuseram-se de uma dieta equilibrada
com um déficit de energia diário de 300e1000 kcal, visando a uma perda de
peso de 5e10 o % do peso corporal inicial e/ou 0.25e1 quilograma por semana
[257e268]. Um estudo usou a substituição de refeição parcial para realizar a
meta de perda de peso [263], e a maior parte de estudos forneceram sessões
educativas conduzidas pelos dietistas semanais ou publicadas duas vezes por
mês (indivíduo e/ou grupo) na nutrição e na realização comportamental e
modificações de estilo de vida [257e259,261,262,266,268]. O treinamento de
exercício foi conduzido 2e5 tempos por semana e uma sessão única durada
45e90 minuto. A maior parte de estudos usaram uma combinação de flexível,
paciência e treinamento de resistência [257,258,260,261,263]. Em dois
estudos, os participantes executaram sozinho aerobic o treinamento de
paciência [264,268], em um exercício de prova composto principalmente de
andar [267], em três provas do moderado ao treinamento de resistência de alta
intensidade [259,265,266], e um estudo comparou aerobic e treinamento de
resistência, mostrando resultados comparáveis [262]. Antes de começar uma
intervenção de exercício, o estado de saúde e o nível de realização físico da
necessidade paciente a ser avaliada para excluir contra-indicações do
treinamento de exercício e identificar o ótimo nível inicial e exercício
datilografam para assegurar um treinamento seguro e bem sucedido
[209,275].
Também deve considerar-se que os participantes do acima mencionado
RCTs mencionado foram “pela maior parte jovens e velhos” (60e70 anos)
com a carga de doença marginal e poucas limitações funcionais, não
representando uma população geriátrica típica. Como as pessoas muito velhas
e frágeis são mais vulneráveis a qualquer espécie de stress, as decisões para
ou contra a perda de peso necessitam o determinado cuidado neste subgrupo
de população (ver o comentário à Recomendação 55). Também, as
intervenções para reduzir o peso corporal em pessoas muito velhas,
funcionalmente prejudicadas e multimórbidas têm de ser conduzidas com
determinada prudência e perto monitorização [16,251]. Logo, RCTs em
benefícios possíveis e danos da perda de peso em grupos mais vulneráveis de
mais velhos indivíduos obesos, p. ex. em casas de saúde ou hospitais, faltam e
são necessitados no futuro desde que um número crescente de mais velhos
pacientes obesos é encontrado nestas colocações, e a obesidade contribui para
a sua dependência, complica procedimentos de cuidado e por isso impactos a
sua qualidade de vida [16,276].
III.6 Deve mais velhos pacientes com a diabete mellitus ser
oferecido intervenções nutritivas específicas ou aconselhado para
seguir uma dieta específica?
Recomendação 58
Os mais velhos pacientes com a diabete mellitus devem ser
costumeiramente protegidos para a subnutrição com um
instrumento validado para identificar aqueles com (risco de)
subnutrição.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 95%)
26 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Recomendação 59
Em mais velhos pacientes com a diabete mellitus dietas
restritivas será evitado para prevenir a subnutrição e o
acompanhamento de declínio funcional.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 60
A subnutrição e o risco da subnutrição em mais velhos
pacientes com a diabete mellitus devem ser tratados segundo
as recomendações de pessoas idosas mal alimentadas sem
diabete mellitus.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário a recomendações 58 e 60
A nossa revista da literatura não revelou nenhum estudo da prevenção ou
tratamento da subnutrição especificamente em pessoas idosas com a diabete.
Baseado nos poucos estudos da prevalência da subnutrição em mais velhos
diabéticos resulta que a prevalência de (risco de) subnutrição em mais velhos
diabéticos é tão alta ou até mais alta do que nos seus colegas não-diabéticos
[277e279]. Este risco é mais provavelmente relacionado à dependência
funcional e multimorbidez nestes mais velhos diabéticos. Para identificar
aqueles diabéticos com (risco de) subnutrição que recomendamos proteger
costumeiramente para a subnutrição (ver a parte em proteção e avaliação
desta linha guia).
Para reduzir o risco da subnutrição que nos desenvolve em pessoas idosas
com a diabete recomendamos evitar dietas restritivas. Estas dietas limitaram
benefícios e podem levar a deficiências nutritivas [74,280]. Uma dieta
equilibrada do peso corporal de aproximadamente 30 kcals/quilograma/d
fornecimento 50e55 o % da contribuição de energia total por carboidratos,
ricos na fibra (25e30 g/d) e que favorece mono - e ácidos graxos
polinsaturados é proposta como recomendado para a mais velha população
geral. Em caso da obesidade em mais velhos pacientes diabéticos referimo-
nos às respetivas recomendações fornecidas em outro lugar nesta linha guia
(ver recomendações 55e57).
Em caso da subnutrição em uma pessoa idosa com a diabete mellitus
recomendamos seguir as mesmas linhas guias quanto a mais velhos adultos
não-diabéticos. O uso de suplementos nutricionais orais ou o uso da
alimentação de tubo podem resultar em uma subida dos níveis de glicose.
Contudo, a prevenção e o tratamento da subnutrição com os seus resultados a
curto prazo negativos prováveis são considerados mais importantes do que
complicações de longo prazo possíveis da hiperglicemia.
IV. Recomendações de identificar, trate e previna a desidratação
em pessoas idosas
A desidratação relaciona-se a uma falta de água (fluido) nos nossos
corpos. Isto pode ser devido à bebida insuficiente (desidratação de entrada
baixa) ou perdas excessivas (por meio de hemorragia, vômito, diarreia etc.,
chamado depleção de volume), ou uma combinação de ambos os tipos
(desidratação combinada) [281e284]. A desidratação de entrada baixa é uma
falta de água pura que leva a perda tanto do fluido intracelular como de
extracelular e a osmolality levantado em ambos os compartimentos
(intracelular e extracelular). A depleção de volume é devido a perdas
excessivas de fluido e sais (especialmente sódio e às vezes outros
componentes); o fluido extracelular é perdido principalmente, não fluido
intracelular, e
o soro osmolality será normal ou baixo. A pesquisa de literatura identificou
dez SLRs [78,88,285e292] e quatro RCTs [281,293e295] relevante para
responder à pergunta PICO.
Desidratação de entrada baixa
IV.1 Quanto as pessoas idosas devem beber cada dia?
Recomendação 61
As mais velhas mulheres devem ser oferecidas pelo menos 1.6
L de bebidas cada dia, enquanto os mais velhos homens devem
ser oferecidos pelo menos 2.0 L de bebidas cada dia a menos
que haja uma condição clínica que necessita a abordagem
diferente. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 96%)
Comentário
A entrada de água diária deve compensar perdas diárias por respiração,
exudation, urina e fezes. A exigência fluida mínima de um indivíduo é ‘o
montante de água que iguala perdas e previne efeitos adversos de
água insuficiente’ [295]. Tomamos o fluido de bebidas e comida, mas a
conta de bebidas ou bebidas 70e80% de fluido consumiu [296].
As recomendações de entradas fluidas adequadas em mais velhos adultos
muitas vezes são baseadas em pequenos estudos em adultos jovens e estudos
em outros mamíferos [297] portanto os volumes reais sugeridos tendem a
depender das suposições feitas. European Food Safety Authority (EFSA)
reviu a literatura e recomendou Adequate Intake (AI) de 2.0 L/day de
mulheres e 2.5 L/day de homens de todas as idades (de uma combinação de
água potável, bebidas e comida) [286]. Assumindo 80% destes o fluido tem
de vir de bebidas então as mulheres necessitariam 1.6 L/d de bebidas e
homens 2.0 L/d. As recomendações de bebidas mínimas em mulheres variam
de 1.0 L/d nos países nórdicos a 2.2 L/d nos EUA, enquanto em homens a
variedade é 1.0e3.0 L/d de bebidas ou bebidas [298e302]. Outros países
usam unidades mais vagas, tal como “6e8 xícaras/copos um dia” [303].
Considerando esta variação, o uso da recomendação fluida EFSA de 2 L/d
de mulheres e 2.5 L/d de homens de todas as fontes, ou 1.6 L/d e 2.0 L/d
respectivamente de bebidas sozinhas pareceria apropriadamente cauteloso em
mais velhos adultos. As necessidades fluidas individuais são relacionadas
a consumo de energia, perdas de água e função de rim, portanto as
pessoas maiores podem necessitar mais fluido. As recomendações
EFSA aplicam “a condições da temperatura ambiental moderada e moderam-
se níveis de atividade físicos” assim precisa pode ser mais alto em
temperaturas extremas (p. ex. calor de verão) ou em tempos da maior
atividade física. As perdas excessivas devido a, febre, diarreia, vomitando ou
hemorragia grave também devem ser equilibradas pela entrada adicional. De
outro lado, as situações clínicas específicas, a saber fracasso de coração e
renal, podem precisar de uma restrição da entrada fluida.
IV.2 O que as pessoas idosas devem beber cada dia?
Recomendação 62
Uma variedade do apropriado (isto é hidratando) bebidas deve
ser oferecida a mais velhas pessoas segundo as suas
preferências. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Comentário
As bebidas que provêem fluido de um efeito que hidrata sobre os nossos
corpos incluem água, água brilhante, água saborosa, chá quente ou frio, café,
leite e bebidas leitosas, sucos de fruto, sopas, esportes ou bebidas suaves e
sedutores [294]. Há um mito comum, que deve ser afastado, que para
ser hidratados temos de beber a água clara e este não é o caso. A
cerveja e a cerveja leve hidratam e também podem ser apropriadas
para alguns mais velhos adultos (não precisando de restringir o álcool
por razões médicas ou sociais). As bebidas devem ser escolhidas
segundo as preferências da pessoa idosa, bem como o conteúdo fluido
e nutritivo das bebidas e para que as bebidas leitosas, os sucos de
fruto e os sedutores, as altas bebidas de caloria e fortificassem
bebidas todos têm determinados benefícios em circunstâncias
específicas. Apesar de preocupações sobre efeitos “desidratantes” de cafeína e
álcool lá é plena evidência que o café não causa a desidratação [293,294], e
nem faz bebidas alcoólicas de álcool de até 4% [294]. O efeito de
bebidas alcoólicas com o maior do que o conteúdo alcoólico de 4% na
posição de hidratação não é estudos clínicos e, ainda claros faltam (a pesquisa
adicional é necessária). A pesquisa na qual as bebidas hidratam foi executada
em adultos mais jovens [293,294]; a pesquisa semelhante não parece ter sido
executada em mais velhos adultos. Contudo, há pouca razão de acreditar que
estes achados não apelariam a mais velhos adultos.
Na entrada de café britânica e bebidas alcoólicas cada um compõe
aproximadamente 10% da entrada de bebidas em mais velhos adultos
desregrados, também são fontes fluidas importantes [304]. Vinte por cento
do cuidado britânico os residentes de casa informaram que a sua bebida
favorita foi café, e 50% beberam o café em algum momento cada dia
[305,306]. Se a continência for um assunto as bebidas então descafeinadas
(como café, chá e bebidas suaves) podem ser tentadas, mas não são
necessárias a menos que não encontrado úteis [307,308].
Há plena evidência de dois RCTs que o potencial de hidratação da maior
parte de bebidas não alcoólicas, como chá quente ou gelado, café, suco de
fruto, água brilhante, gaseificada bebidas/carbonato de sódio, e também
cerveja leve, é muito semelhante àqueles da água [293,294]. Embora esta
pesquisa estivesse em adultos mais jovens sugere que a variedade, oferecendo
uma variedade de bebidas e as bebidas preferidas por mais velhos adultos,
estará hidratando tanto e mais agradável do que a sempre água potável.
IV.3 Que as pessoas idosas são em perigo da desidratação de
entrada baixa?
Recomendação 63
Todas as pessoas idosas devem ser consideradas ser em
perigo da desidratação de entrada baixa e estimuladas a
consumir montantes adequados de bebidas. (BM)
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário
Uma revista não-sistemática de estudos informando o soro osmolality em
mais velhos adultos sugere que a desidratação de entrada baixa é comum
neste grupo [309]. Os níveis da desidratação (significado por soro ou plasma
osmolality> 300 mOsm/kg) foram baixos (0e15%, 7% avaros) em mais
velhos adultos que vivem em casa no Japão [310], os EU [311,312] e a Suécia
[313]. Os três EU [314e316] e o um Reino Unido [14] o estudo de mais
velhos adultos mais frágeis e vulneráveis que vivem no cuidado residencial ou
de longo prazo sugeriu que foram desidratados até 38% (significam 19%). O
risco da desidratação foi mais alto novamente em mais velhos adultos
admitidos ao hospital (4e58%, 36% avaros) no Reino Unido [317e321], a
27
Suécia (informou em Hooper et al. [287]) e a Austria [322]. Fluido reduzido a
entrada em mais velhos adultos mais vulneráveis foi confirmada em um
estudo que mede tarifas de volume de negócios de água diárias (usando
investigador de óxido de deutério) em mais velhos adultos que vivem no
cuidado residencial (1.5 L/d medianos, variedade 0.91e2.94), 27% menos do
que em mais velhos adultos independentemente vivos [323]. As causas da
desidratação de entrada baixa em mais velhos adultos parecem ser variadas e
relacionadas, e foram examinadas em várias revistas não-sistemáticas
[12.13.324].
Uma ampla variação de modificações fisiológicas relacionadas à idade
aumenta o risco de desidratação [12,324]. O envelhecimento parece embotar
duas chave fisiológica (e protetor) respostas a bebida demasiado pouco, sede
e concentração de urina primária pelo rim [14,325e328]. Além disso a nossa
água de corpo total é reduzida como nos tornamos mais velhos portanto temos
uma mais pequena reserva fluida, e muitos mais velhos adultos usam
medicações como diuréticos e laxantes que aumentam perdas fluidas
[122,329e332]. Enquanto em algumas populações idade é um fator de risco
da desidratação, em mais velhos adultos frágeis e vulneráveis parece que o
grau de fragilidade e vulnerabilidade (como avaliado por posição funcional e
cognição) é indicadores mais relevantes [13.14.315].
Além de modificações fisiológicas, uma variedade de outros fatores de
risco aumenta a vulnerabilidade à desidratação com a idade. Os problemas de
memória podem fazer que a mais velhos adultos esqueçam de beber e se
esqueçam de que não beberam (não incitado a beber pela sede) [12e14,315].
Muitos mais velhos adultos decidem reduzir a sua entrada de bebidas
voluntariamente, e porque não se sentem com sede por conseguinte, supõem
que ainda estejam bebendo bastante para a sua saúde. As razões de reduzir a
entrada fluida muitas vezes giram em volta da continência (e medo da
incontinência) e questões sobre a obtenção ao banheiro [13,333,334]. Além
disso, a bebida com outros é uma parte importante da interação
social, e o contato social é um gatilho-chave para beber e mas como o
isolamento social fica mais comum, as rotinas de bebida são perdidas e a
entrada de bebidas é reduzida [335]. O acesso físico a bebidas também pode
ser o número [13,323,336], como pode engolindo problemas e disfagia.
Assim, os mais velhos adultos estão no alto risco da desidratação
devido a beber montantes insuficientes de fluidos e devem ser estimulados
a consumir montantes adequados de bebidas.
IV.4 pessoas idosas deve ser protegido para a desidratação de
entrada baixa?
Recomendação 64
Todas as pessoas idosas devem ser protegidas para a
desidratação de entrada baixa quando contatam com o sistema
de serviço de saúde, se a condição clínica se modificar
inesperadamente, e periodicamente quando mal alimentado ou
em perigo da subnutrição.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
 Comentário
Como descrito acima (da recomendação 63), a desidratação de entrada
baixa é comum em mais velhos adultos. Há alguma evidência que os mais
velhos adultos com a desidratação de entrada baixa têm resultados mais
pobres do que aqueles que são bem hidratados [322]. Os estudos de coorte de
alta qualidade que ajustaram para fatores confundem-chave encontraram
constantemente que os mais velhos adultos com o soro levantado osmolality
(> 300 mOsm/kg ou equivalente) têm um risco aumentado da mortalidade
[337e339] e cada um mostrou uma duplicação associada no risco da
inabilidade de 4 anos [338].
Duas revistas sistemáticas [285,340] avaliaram RCTs e provas incontroladas
que aspiram a aumentar a entrada fluida em mais velhos adultos.
Infelizmente a maior parte de provas avaliaram posição de hidratação de
entrada fluida e resultados de saúde pobremente, portanto o êxito no aumento
de entrada fluida é pouco nítido. No entanto, quanto às consequências severas
da desidratação, recomendamos proteger para a desidratação de entrada baixa
para identificar a desidratação que cedo leva em conta intervenções oportunas
para normalizar a posição de hidratação e prevenir resultados pobres. Isto
poderia ter importância particular em situações do risco aumentado da
desidratação p. ex. em caso da deterioração aguda de saúde ou regime de
alimentação pobre.

IV.5 Como a desidratação de entrada baixa deve ser identificada

em pessoas idosas?

Recomendação 65

O soro diretamente medido ou o plasma osmolality devem ser

usados para identificar a desidratação de entrada baixa em mais
velhos adultos.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 95%)

Comentário:

Quando tomamos em demasiado pouco fluido (beba demasiado pouco) o fluido dentro de e em volta das nossas células fica mais concentrado, levantando o
osmolality de soro e plasma [281e284]. O osmolality levantado é o gatilho fisiológico-chave de mecanismos de proteção (como sede e concentração aumentada
da urina pelo rim). Em mais velhos adultos a função renal muitas vezes é má para que os parâmetros renais não já exatamente transmitam a desidratação de
entrada baixa [12,334,341]. O juízo clínico também é altamente falível em mais velhos adultos [342]. Por estas razões, a Lista dos Estados Unidos de Entradas de
Referência Dietéticas de Eletrólitos e Água afirmada ‘‘O indicador primário da posição de hidratação é o plasma ou o soro osmolality’’ [300]. Esta afirmação
define o padrão de referência da desidratação em mais velhos adultos. É baseado em fisiologia e bioquímica e foi bem aceitado por peritos de hidratação durante
muitas décadas [282e284]. Ao contrário a perda de água extracelular (depleção de volume) devido a diarreia, vomitando ou perda de sódio renal é unida com o
plasma normal ou baixo osmolality.

Recomendação 66

Um limiar de ação do soro diretamente medido osmolality> 300

mOsm/kg deve ser usado para identificar a desidratação de
entrada baixa em mais velhos adultos. (DM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 94%)

Comentário
Os valores do limite do soro osmolality foram avaliados de modos variados, mas Cheuvront et al. [281] parecem ter desenvolvido estes o mais rigorosamente.
Avaliaram a variedade de plasma osmolality em adultos mais jovens hidratados, logo nas mesmas pessoas que tinham sido desidratadas, identificando o atalho
que melhor separou os dois estados. O seu limiar sugerido é que o soro ou o plasma osmolality> 300 mOsm/kg são classificados como desidratado. Este valor de
atalho concorda com a observação de estudos de coorte que avaliam os efeitos do soro levantado osmolality em mais velhas pessoas [317,337e339].

O soro osmolality é a soma de concentrações de componentes osmóticamente ativos especialmente de sódio, cloreto, bicarbonato, glicose de potássio e ureia.
A interpretação do soro levantado osmolality (> 300 mOsm/kg) como sinal da desidratação depende de
28 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38

verificar que a glicose de soro, e até certo ponto a ureia são dentro da
variedade normal; se não estes devem ser normalizados pelo tratamento
adequado. Na desidratação de entrada baixa é comum que apesar do soro
levantado osmolality nenhum dos componentes principais (sódio, potássio,
ureia ou glicose) é levantado fora da variedade normal e mas a
concentração fluida geral leva a pequenas subidas dentro da variedade
normal em todos estes componentes (Hooper inédito).

Recomendação 67

Onde diretamente medido o osmolality então não está

disponível a equação osmolarity (osmolarity ¼ 1.86£ (Naþ þ Kþ)
þ A glicose de 1.15£ þ ureia þ 14 (todos medidos em mmol/L)
com um limiar de ação de> 295 mmol/L) deve ser usado para
proteger para a desidratação de entrada baixa em pessoas
idosas. (DM)

Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 94%)

Comentário
O trabalho com o grupo das coortes europeias dos mais velhos adultos
sugeriu que a maior parte de soro existente osmolarity equações não é
diagnosticamente exato para calcular o soro osmolality em mais velhos
adultos [341,343]. Contudo, uma equação (osmolarity ¼ 1.86 (Naþ þ Kþ)
glicose þ 1.15 þ ureia þ 14 (todos medidos em mmol/L)) soro utilmente
predito osmolality em pessoas da idade de 65 anos com e sem diabete, função
renal má, desidratação, em homens e mulheres, na comunidade, em cuidado
residencial e em hospital, com uma variedade de idades, saúde, posição
cognitiva e funcional [341,343]. Considerando preços e prevalência da
desidratação em mais velhas pessoas, um ponto de redução de 295 mOsm/L
identificará a maior parte de adultos com a desidratação de entrada baixa
(sensibilidade 85%, especificidade 59%) e deve provocar o conselho e o
suporte com bebida e entrada fluida. Um soro diretamente medido
osmolality testa alguns dias depois identificará mais velhos adultos na
necessidade de suporte mais intensivo, intervenção e/ou seguirá. Também se
encontrou que esta equação é útil em adultos mais jovens [344].

Nota com requisitos: o osmolality é diretamente medido osmolality,

utilização medida que congela depressão de ponto, enquanto osmolarity
aspira a aproximar sobre osmolality e é uma estimativa baseada em uma
equação de vários componentes. Os termos muitas vezes são usados
incorretamente.

Recomendação 68

Os sinais simples e os testes comumente costumavam avaliar a

desidratação de entrada baixa como pele turgor, secura de
boca, a modificação de peso, urina gravidade específica ou a
cores, não deve ser usada para avaliar a posição de hidratação
em mais velhos adultos. (DM)
Grau de recomendação Um consenso e (acordo de 83%)

Recomendação 69

A impedância de Bioelectrical não deve ser usada para avaliar a

posição de hidratação em mais velhos adultos como não se
mostrou que é utilmente diagnóstico. (DM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 100%)
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
Comentário às recomendações 68 e 69
Cochrane a revista sistemática da exatidão diagnóstica de sinais simples e
testes da desidratação em mais velhos adultos (da idade de pelo menos 65
anos) juntou dados diagnósticos de estudos que avaliam muitos sinais clínicos
únicos e testes contra soro osmolality, osmolarity ou modificação de peso
[287]. Encontrou que nenhum foi constantemente útil na indicação de posição
de hidratação em mais velhos adultos [287]. Os sinais não foram mostrados
ser utilmente diagnósticos ou foram mostrados não ser utilmente diagnósticos.
Estes achados foram confirmados por estudos de exatidão diagnósticos mais
recentes em mais velhos adultos [319,345e347]. A revista de Cochrane
também não encontrou nenhuma evidência da utilidade da impedância
bioelectrical na avaliação da posição de hidratação em mais velhos adultos em
quatro estudos incluídos [287].
Recomendação 70
As pessoas idosas e as suas enfermeiras informais podem usar
instrumentos apropriados para avaliar a entrada fluida, mas
também devem pedir a abastecedores de serviço de saúde a
avaliação do soro osmolality periodicamente.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 94%)
Comentário
Infelizmente, a avaliação da entrada fluida muitas vezes é altamente
inexata em mais velhos adultos. Um estudo recente no cuidado residencial
comparou a avaliação de entrada de bebidas concluída pelo pessoal com a
observação direta sobre 24 h de 22 mais velhos adultos, encontrando uma
correlação muito baixa (r ¼ 0.122) [305]. A correlação baixa pareceu ser
devido a muitas bebidas que são omissas da avaliação de pessoal, bem como
são registradas de bebidas dadas em vez de bebidas consumidas. No pessoal
médio a avaliação foi 700 ml/d mais baixo do que a observação direta
sugeriria. Esta capacidade má de avaliar absorve a entrada residencial e
facilidades de cuidado foi informado tempos numerosos [348e351]. A
medição do soro osmolality é o método da escolha (ver as recomendações 65
e 66).
Há pouca evidência da exatidão da avaliação da entrada fluida por
enfermeiras informais, mas pode ser melhor do que para o pessoal de cuidado
como as enfermeiras informais podem estar mais sabendo a entrada de
bebidas cheia do mais velho adulto. Temos evidência que quando os mais
velhos adultos registram a sua própria entrada de bebidas é mais exato do que
isto avaliado pelo pessoal de cuidado [352]. Os mais velhos adultos e as suas
enfermeiras informais gostariam de usar um instrumento como o Diário de
Bebidas (que explicitamente avalia o montante consumido, em vez de subir
fornecido [352]) registrar a entrada fluida, mas sugerimos que também
peçam que a sua saúde se preocupe abastecedores para verificar o
soro ou o plasma osmolality. Dentro de saúde e entrada de fluido de
colocações de assistência social ou equilíbrio fluido só deve ser avaliado no
especialista unidades médicas com o pessoal especificamente treinado.
IV.6 Como as pessoas idosas devem ser tratadas para a
desidratação de entrada baixa?
Recomendação 71
Os mais velhos adultos com soro medido ou plasma osmolality>
300 mOsm/kg (ou osmolarity calculado> 295 mmol/L) quem
aparecem bem devem estimulá-los a aumentar a sua entrada
fluida na forma de bebidas preferidas pelo mais velho adulto.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
29
Comentário
O tratamento da desidratação de entrada baixa implica a administração de
fluidos hypotonic [282e284], que ajudará a corrigir o déficit fluido
diluindo abaixo o osmolality levantado. Na desidratação leve as
pessoas idosas devem estimulá-las a beber mais fluido, que pode ser na
forma de bebidas preferidas pela pessoa idosa, como chá quente ou gelado,
café, o suco de fruto, água brilhante, gaseificou bebidas/carbonato de sódio,
cerveja leve ou água [293,294]. A terapia de rehidratação oral (que aspira a
substituir eletrólitos perdidos na depleção de volume pela diarreia ou
vomitando) e bebidas de esportes não é indicada. A posição de hidratação
deve ser avaliada de novo regularmente até não corrigido, logo controlada
periodicamente ao lado do suporte excelente da bebida.
Recomendação 72
Para mais velhos adultos com soro medido ou plasma osmo-
lality> 300 mOsm/kg (ou osmolarity calculado> 295 mmol/L)
quem parecem indispostos, fluidos subcutâneos ou intravenosos
devem ser oferecidos na paralela com a entrada fluida oral
encorajante. (BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 95%)
Recomendação 73
Para mais velhos adultos com soro medido ou plasma osmo-
lality> 300 mOsm/kg (ou osmolarity calculado> 295 mmol/L) e
incapaz de beber, os fluidos intravenosos devem considerar-se.
(BM)
Grau de recomendação Um consenso forte e (acordo de 95%)
Comentário às recomendações 72 e 73
Várias revistas sistemáticas da qualidade moderada reviram evidência que
compara administração fluida subcutânea e intravenosa em mais velhos
adultos [291,292] ou mais geralmente [289,290], e as linhas guias de mais
velhos adultos foram produzidas [329,353]. A revista sistemática mais
adiantada que avalia evidência de hypodermoclysis em mais velhas pessoas
procurou até 1996 e incluiu 13 estudos, principalmente relatórios, que
informaram em 668 pacientes que recebem conter o eletrólito, soluções sem
eletrólitos ou hipertônicas [291], sugerindo que 23 pacientes (3.4%) efeitos
adversos experimentados, mas observou que as soluções contêm o eletrólito
resultaram em menos e efeitos de lado menos severos do que sem eletrólitos
ou hipertônico.
A revista sistemática posterior re-analisou a revista mais adiantada e
incluiu dois pequenos depois RCTs e um estudo de coorte [292]. O primeiro
RCT tornou aleatório 96 pacientes com sinais do brando para moderar a
desidratação em alas geriátricas alemãs à infusão subcutânea ou intravenosa
de glicose salina meionormal 5% [354]. Treze (27%) alocados para o
subcutâneo modificou-se para o intravenoso, onze devido a uma necessidade
de drogas intravenosas e dois por causa da absorção má, enquanto 17 (35%)
alocados para o intravenoso foram trocados à administração subcutânea (oito
devido à punctura intravenosa que é difícil de realizar). Não houve diferenças
entre grupos na duração mediana do hospital ficam, a duração de infusão,
desconforto paciente ou avaliação de enfermeiras da praticabilidade, mas os
doutores taxaram infusões subcutâneas como significativamente mais fatível,
e mais fluido foi entregue a pacientes que recebem terapia intravenosa. O
segundo RCT tornou aleatório pacientes cognitivamente prejudicados
admitidos a uma unidade geriátrica aguda britânica com desidratação leve ou
entrada oral pobre à salina de 0.9% subcutânea ou intravenosa, salina de
0.45%
30 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
ou dextrose de 5% [355]. A re-localização da infusão foi necessitada em
quatro pacientes (13%) do subcutâneo e sete (23%) do grupo intravenoso, e
um do grupo intravenoso foi trocado ao subcutâneo por causa de dificuldades
de acesso. Os grupos foram semelhantes quanto a montante de fluido
entregue, soro creatinine e ureia. A agitação relacionada à provisão fluida foi
observada para 80% daqueles no intravenoso e 37% em fluidos
subcutâneos (p ¼ 0.0007). As únicas complicações observadas foram o
edema local em dois fluidos subcutâneos recebem. Além de tudo, a revista
sugeriu que evidência sugere que “os volumes apropriados de infusões de
dextrose subcutâneas (na forma de glicose salina meionormal 5%, 40 dextrose
g/L e 30 mmol/L NaCl, ou solução de dextrose de 5% e 4 g/L NaCl, ou
glicose de 5% de dois terços e uma terceira salina normal) podem ser usados
efetivamente para o tratamento da desidratação, com tarifas semelhantes de
efeitos adversos à infusão intravenosa” [292].
Uma revista de dados sistemática sugere que os preços financeiros da
rehidratação subcutânea são provavelmente mais baixos do que
intravenoso, mas a revista sistemática é metodologicamente pobre e a
base em evidências que coteja é da qualidade baixa e os estudos
melhor projetados são necessários [289].
Quando a desidratação é grave e os maiores volumes fluidos são
necessários ou o acesso intravenoso é necessitado para a
administração de medicações ou nutrição, logo a administração de
fluido intravenoso é o método da escolha [356,357]. A hidratação parenteral
sempre deve contudo considerar-se como um tratamento médico em vez de
como cuidado básico, e os seus benefícios e os riscos devem ser
cuidadosamente equilibrados (ver recomendações da nutrição entérica e
parenteral no Capítulo II)
IV.7 O que as intervenções podem ajudar a apoiar pessoas idosas
para beber bem e prevenir a desidratação de entrada baixa?
Recomendação 74
Para prevenir a desidratação em pessoas idosas que vivem no
cuidado residencial, as instituições devem implementar
estratégias multicomponentes através das suas instituições de
todos os residentes. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 75
Estas estratégias devem incluir a alta disponibilidade de
bebidas, a escolha variada de bebidas, o oferecimento
frequente de bebidas, a consciência de pessoal da necessidade
da entrada fluida adequada, suporte de pessoal da bebida e
suporte de pessoal na toma de mais velhos adultos ao banheiro
rapidamente e quando precisam dele. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 76
A um nível regulador, a estratégia de monitorização obrigatória
e reportagem por instituições de riscos de hidratação em
residentes individuais e pacientes deve considerar-se. (BM)
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 77
Os planos de cuidado de mais velhos adultos em instituições
devem registrar preferências individuais de bebidas, como e
quando são servidos, bem como suporte de continência, para
fomentar a bebida. A avaliação de barreiras individuais e os
promotores da bebida devem levar a planos de apoiar a bebida
específica para cada pessoa idosa.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 78
Os mais velhos adultos que mostram sinais da disfagia devem
ser avaliados, tratados e seguidos por um discurso
experimentado e terapeuta de língua. A sua nutrição e a posição
de hidratação devem ser cuidadosamente controladas na
consulta com o discurso e terapeuta de língua e um dietista.
Grau de recomendação GPP e consenso forte (acordo de 94%)
Recomendação 79
As estratégias de apoiar a entrada fluida adequada devem ser
desenvolvidas inclusive próprias pessoas idosas, pessoal,
gestão e políticos.
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Comentário a recomendações 74 e 79
Mostrou-se claramente que nenhuma intervenção para apoiar a entrada de
bebidas adequada previne ou trata a desidratação de entrada baixa em mais
velhos adultos. Uma revista sistemática recente avaliou a eficácia de
intervenções e fatores ambientais para aumentar a bebida e / ou reduzir a
desidratação em mais velhos adultos que vivem no cuidado residencial,
inclusive pesquisas aleatórias, estudos de intervenção não-tornados aleatório e
estudos de coorte [285]. A revista identificou 19 intervenção e quatro estudos
de observação de sete países mas sugeriu que em geral os estudos estiveram
no alto risco do viés. Evidência sugere que as intervenções multicomponentes
(inclusive consciência de pessoal aumentada, ajuda com a bebida, suporte
usando o banheiro e uma maior variedade de bebidas na oferta) podem ser
eficazes [285]. Também foi sugerido que a introdução do Instrumento de
Avaliação Residente dos Estados Unidos (que necessita a monitorização
obrigatória e a reportagem de riscos de hidratação) a desidratação reduzida
em mais velhos adultos [285,295]. Um pequeno estudo único conteve que as
altas xícaras vermelhas de contraste foram úteis no apoio de bebida em nove
homens com a demência [285]. Os grandes estudos de coorte nos EU e o
Canadá sugeriram relações diferentes entre posse de imóveis de cuidado e
desidratação e no Canadá a propriedade para o lucro associou-se com
hospitalizações aumentadas da desidratação enquanto na desidratação dos
Estados Unidos a prevalência não se diferenciou entre casas para o lucro e
sem lucro [285]. Nenhuma relação clara foi observada entre preenchimento
de vagas de níveis e prevalência de desidratação [285,358,359]. A revista
sugeriu que múltiplas estratégias inclusive envolvimento e entrada de mais
velhos adultos, pessoal, gestão e políticos serão necessárias para dirigir
problemas com a bebida no cuidado residencial.
Um par de revistas sistemáticas avaliou a eficácia de intervenções para
apoiar a entrada de comida e bebida em pessoas com prejuízo cognitivo
brando ou demência, que incluiu coortes do mais velho
 D. Volkert et al. / Nutrição Clínica xxx (2018) 1e38
os adultos não etiquetaram como ter demência mas onde uma avaliação
cognitiva mostrou que no prejuízo cognitivo médio esteve presente [88,340],
como estão na maior parte de cuidado populações de casa. Os estudos
incluídos foram a entrada pequena e fluida e posição de hidratação foram
pobremente avaliados. Nenhuma nova estratégia de apoiar a entrada fluida
foi identificada dentro destas revistas, mas uma sugestão-chave da avaliação
da nutrição mais geralmente era que os estudos com um elemento social forte,
onde a socialização em volta da comida e bebida foi apoiada, tenderam a
melhorar a qualidade de vida, a posição nutritiva e a entrada fluida [340].
Os dados de observação sugeriram que o número de bebidas oferecidas a
mais velhos adultos no cuidado residencial se associa fortemente
positivamente com a entrada fluida [13,305]. Encontramos a informação
limitada sobre o aumento de entrada fluida em colocações de comunidade
ou hospital.
Os pacientes com a disfagia estão no alto risco específico da
desidratação e informou-se que a entrada fluida seja baixa, sobretudo
quando os fluidos tornados espesso são usados para fazer engolir mais
seguro [360]. Uma linha guia de ESPEN de parceiro recomenda que os
pacientes de golpe que recebem fluidos tornados espesso devam mandar
controlar o seu equilíbrio fluido por profissionais treinados [130]. Uma
revista sistemática de alta qualidade, embora não específico para mais velhos
adultos, sugeriu que o uso de queixo abaixo engolindo e fluidos finos deva ser
a primeira escolha da terapia na disfagia crônica [128]. Um pequeno RCT a
curto prazo em mais velhos adultos com o prejuízo cognitivo severo sugeriu
que a manipulação de coluna cervical pode aumentar o limite de disfagia para
aqueles com engolir problemas, mas os efeitos sobre a hidratação não foram
avaliados [361].
Uma revista sistemática recente e as linhas guias informam RCTs que
mostra que em pessoas depois do golpe os fluidos tornados espesso ao lado
do acesso à água livre (não outras bebidas) em comparação com
líquidos tornados espesso sozinhos foram eficazes no momento de
proteção contra a aspiração e aumento de entrada fluida. O uso de
bebidas pré-tornadas-espesso em vez de bebidas tornadas espesso com o pó
no ponto do uso também foi melhor no apoio de pós-golpe de entrada fluido
[130].
Depleção de volume
IV.8 Como a depleção de volume deve ser identificada?
Recomendação 80
Em mais velhos adultos, a depleção de volume depois da perda
de sangue excessiva deve ser avaliada usando a modificação
de pulso posUral da mentira sobre duração (≥30 golpes por
minuto) ou vertigem posUral grave que resulta em incapacidade
de estar. (DM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 100%)
Recomendação 81
Em mais velhos adultos, a depleção de volume depois da perda
de sal e fluido com vômito ou diarreia deve ser avaliada
verificando o grupo de sinais. Uma pessoa com pelo menos
quatro de sete seguintes sinais provavelmente terá moderado à
depleção de volume severa: a confusão, discurso não-fluido,
fraqueza de extremidade, seca membranas mucosas, língua
seca, língua com sulcos, olhos afundados. (DM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 95%)
31
Comentário às recomendações 80 e 81
Depleção de volume (volume reduzido de fluidos extracelulares só,
devido a perda de fluidos e eletrólitos, também chamados perda de sal ou
a desidratação extracelular) ocorre sem soro levantado ou plasma osmolality,
e depois de doenças que resultam em perdas excessivas do fluido e eletrólitos,
como hemorragia, vomitando e diarreia [281e284].
Os sinais mais claros depois da perda de sangue excessiva são uma grande
modificação de pulso posUral (>igual 30 golpes por minuto) ou vertigem
posUral grave que conduz à falta da capacidade de estar [288], que são 97%
sensíveis e 98% específicos quando a perda de sangue é pelo menos 630 mL,
mas muito menos sensível a níveis mais baixos da perda de sangue. Contudo,
estes resultados foram encontrados em adultos mais jovens que não tomam
beta-blockers, portanto a sensibilidade e a especificidade podem variar em
pessoas idosas. Os autores informam que o posUral hypotension tem pouco
valor profético adicional.
Os sinais depois da perda de sal e fluido com vômito ou diarreia são
menos claros. Uma revista sistemática de sinais associados com a
depleção de volume depois de vomitar ou diarreia sugere que nenhum
sinal é individualmente muito útil, mas que uma pessoa que tem pelo
menos quatro de sete seguintes sinais provavelmente terá moderado
à depleção de volume severa: a confusão, discurso não-fluido, fraqueza
de extremidade, seca membranas mucosas, língua seca, língua com
sulcos, olhos afundados, Contudo, os autores sugeriram que esta
forma do diagnóstico precisa da nova avaliação [288]. O recheio venoso
reduzido (veias vazias) e pressão de sangue baixa também pode ser bons
sinais de hypovolemia.
IV.9 Como a depleção de volume deve ser tratada?
Recomendação 82
Os mais velhos adultos com a depleção de volume
branda/moderada/severa devem receber fluidos isotonic
oralmente, nasogastrically, subcutaneamente ou
intravenosamente. (BM)
Grau da recomendação B e consenso forte (acordo de 95%)
Comentário
O tratamento da depleção de volume aspira a substituir água perdida e
eletrólitos e implica a administração de fluidos isotonic [284,356].
Grupo conduzido BONITO de revistas sistemáticas para avaliar o melhor
protocolo de avaliação e gestão de fluido e posição de eletrólito em pacientes
hospitalizados [356], inclusive mais velhos adultos. A sua base em evidências
foi atualizada em 2017. A sua orientação resultante e o fluxograma sugerem
que onde um paciente é hypovolaemic e precisa da ressuscitação fluida
então isto deva ocorrer imediatamente. Onde a ressuscitação fluida então
não é necessária a avaliação de fluido provável de pacientes e eletrólito
precisa deve ser encontrado oralmente ou entéricamente onde
possível, mas se não fatível o fluido então intravenoso dever ser
considerado. Onde os níveis de eletrólito são baixos isto sugeriria a
substituição com fluidos isotonic (fluidos com sódio, potássio e
concentrações de glicose semelhantes àqueles dentro do corpo) como
terapia de rehidratação oral. Isotonic ou os fluidos ligeiramente hypo-
tônicos são ideais [284]. BONITO fornecem o grupo de algoritmos
relacionados para avaliação, ressuscitação fluida, manutenção intravenosa
regular e substituição e redistribuição de fluido e eletrólitos.