Ciências Da Saúde

FÁBIO FERREIRA DE CARVALHO JUNIOR
Organizador
DESAFIOS,
PERSPECTIVAS E
POSSIBILIDADES
1
editora científica
FÁBIO FERREIRA DE CARVALHO JUNIOR
Organizador
DESAFIOS,
PERSPECTIVAS E
POSSIBILIDADES
1ª EDIÇÃO
editora científica
1
2021 - GUARUJÁ - SP
EDITORA CIENTÍFICA DIGITAL LTDA
Guarujá - São Paulo - Brasil
www.editoracientifica.org - contato@editoracientifica.org
Diagramação e arte 2021 by Editora Científica Digital

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Imagens da capa Copyright do Texto © 2021 Os Autores
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(eDOC BRASIL, Belo Horizonte/MG)
C569 Ciências da saúde [livro eletrônico] : desafios, perspectivas e possibilidades – Volume 1 / Organizador Fábio Ferreira de
Carvalho Junior. – Guarujá, SP: Científica Digital, 2021.
E-BOOK
ACESSO LIVRE ON LINE - IMPRESSÃO PROIBIDA
Formato: PDF
Requisitos de sistema: Adobe Acrobat Reader
Modo de acesso: World Wide Web
Inclui bibliografia
ISBN 978-65-89826-63-7
DOI 10.37885/978-65-89826-63-7
1. Ciências da saúde – Pesquisa – Brasil. I. Carvalho Junior, Fábio Ferreira de.
2021
CDD 610
Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

CORPO EDITORIAL
Direção Editorial
Reinaldo Cardoso
João Batista Quintela
Editor Científico
Prof. Dr. Robson José de Oliveira
Assistentes Editoriais
Elielson Ramos Jr.
Erick Braga Freire
Bianca Moreira
Sandra Cardoso
Bibliotecário
Maurício Amormino Júnior - CRB6/2422
Jurídico
Dr. Alandelon Cardoso Lima - OAB/SP-307852
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Universidade Federal do Piauí, Brasil Universidade Federal do Pará, Brasil
Eloisa Rosotti Navarro Gevair Campos

Universidade Federal de São Carlos, Brasil Faculdade CNEC Unaí, Brasil
Rogério de Melo Grillo Flávio Aparecido De Almeida

Universidade Estadual de Campinas, Brasil Faculdade Unida de Vitória, Brasil
Carlos Alberto Martins Cordeiro Mauro Vinicius Dutra Girão

Universidade Federal do Pará, Brasil Centro Universitário Inta, Brasil
Ernane Rosa Martins Clóvis Luciano Giacomet

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Goiás, Brasil Universidade Federal do Amapá, Brasil
Rossano Sartori Dal Molin Giovanna Moraes

FSG Centro Universitário, Brasil Universidade Federal de Uberlândia, Brasil
Edilson Coelho Sampaio André Cutrim Carvalho

Universidade da Amazônia, Brasil Universidade Federal do Pará, Brasil
Domingos Bombo Damião Silvani Verruck

Universidade Agostinho Neto, Angola Universidade Federal de Santa Catarina, Brasil
Elson Ferreira Costa Auristela Correa Castro

Universidade do Estado do Pará, Brasil Universidade Federal do Pará, Brasil
Carlos Alexandre Oelke Osvaldo Contador Junior

Universidade Federal do Pampa, Brasil Faculdade de Tecnologia de Jahu, Brasil
Patrício Francisco da Silva Claudia Maria Rinhel-Silva

Universidade CEUMA, Brasil Universidade Paulista, Brasil
Reinaldo Eduardo da Silva Sales Dennis Soares Leite

Instituto Federal do Pará, Brasil Universidade de São Paulo, Brasil
Dalízia Amaral Cruz Silvana Lima Vieira

Universidade Federal do Pará, Brasil Universidade do Estado da Bahia, Brasil
Susana Jorge Ferreira Cristina Berger Fadel

Universidade de Évora, Portugal Universidade Estadual de Ponta Grossa, Brasil
Fabricio Gomes Gonçalves Graciete Barros Silva

Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Universidade Estadual de Roraima, Brasil
CONSELHO EDITORIAL
Juliana Campos Pinheiro Maria do Carmo de Sousa

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil Universidade Federal de São Carlos, Brasil
Cristiano Marins Mauro Luiz Costa Campello

Universidade Federal Fluminense, Brasil Universidade Paulista, Brasil
Silvio Almeida Junior Sayonara Cotrim Sabioni

Universidade de Franca, Brasil Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia Baiano, Brasil
Raimundo Nonato Ferreira Do Nascimento Ricardo Pereira Sepini

Universidade Federal do Piaui, Brasil Universidade Federal de São João Del-Rei, Brasil
Marcelo da Fonseca Ferreira da Silva Flávio Campos de Morais

Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória, Brasil Universidade Federal de Pernambuco, Brasil
Carlos Roberto de Lima Sonia Aparecida Cabral

Universidade Federal de Campina Grande, Brasil Secretaria da Educação do Estado de São Paulo, Brasil
Daniel Luciano Gevehr Jonatas Brito de Alencar Neto

Faculdades Integradas de Taquara, Brasil Universidade Federal do Ceará, Brasil
Maria Cristina Zago Moisés de Souza Mendonça

Centro Universitário UNIFAAT, Brasil Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Pará, Brasil
Wescley Viana Evangelista Pedro Afonso Cortez

Universidade do Estado de Mato Grosso, Brasil Universidade Metodista de São Paulo, Brasil
Samylla Maira Costa Siqueira Iara Margolis Ribeiro

Universidade Federal da Bahia, Brasil Universidade do Minho, Brasil
Gloria Maria de Franca Julianno Pizzano Ayoub

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil Universidade Estadual do Centro-Oeste, Brasil
Antônio Marcos Mota Miranda Vitor Afonso Hoeflich

Instituto Evandro Chagas, Brasil Universidade Federal do Paraná, Brasil
Carla da Silva Sousa Bianca Anacleto Araújo de Sousa

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Baiano, Brasil Universidade Federal Rural de Pernambuco, Brasil
Dennys Ramon de Melo Fernandes Almeida Bianca Cerqueira Martins

Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Brasil Universidade Federal do Acre, Brasil
Francisco de Sousa Lima Daniela Remião de Macedo

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Baiano, Brasil Faculdade de Belas Artes da Universidade de Lisboa, Portugal
Reginaldo da Silva Sales Dioniso de Souza Sampaio

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Pará, Brasil Universidade Federal do Pará, Brasil
Mário Celso Neves De Andrade Rosemary Laís Galati

Universidade de São Paulo, Brasil Universidade Federal de Mato Grosso, Brasil
CONSELHO EDITORIAL
Maria Fernanda Soares Queiroz Bruna Almeida da Silva

Universidade Federal de Mato Grosso, Brasil Universidade do Estado do Pará, Brasil
Letícia Cunha da Hungria Clecia Simone Gonçalves Rosa Pacheco

Universidade Federal Rural da Amazônia, Brasil Instituto Federal do Sertão Pernambucano, Brasil
Leonardo Augusto Couto Finelli Ronei Aparecido Barbosa

Universidade Estadual de Montes Claros, Brasil Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sul de Minas, Brasil
Thais Ranielle Souza de Oliveira Julio Onésio Ferreira Melo

Centro Universitário Euroamericano, Brasil Universidade Federal de São João Del Rei, Brasil
Alessandra de Souza Martins Juliano José Corbi

Universidade Estadual de Ponta Grossa, Brasil Universidade de São Paulo, Brasil
Claudiomir da Silva Santos Thadeu Borges Souza Santos

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sul de Minas, Brasil Universidade do Estado da Bahia, Brasil
Fabrício dos Santos Ritá Francisco Sérgio Lopes Vasconcelos Filho

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Sul de Minas, Brasil Universidade Federal do Cariri, Brasil
Danielly de Sousa Nóbrega Francine Náthalie Ferraresi Rodriguess Queluz

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Acre, Brasil Universidade São Francisco, Brasil
Livia Fernandes dos Santos Maria Luzete Costa Cavalcante

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Acre, Brasil Universidade Federal do Ceará, Brasil
Liege Coutinho Goulart Dornellas Luciane Martins de Oliveira Matos

Universidade Presidente Antônio Carlos, Brasil Faculdade do Ensino Superior de Linhares, Brasil
Ticiano Azevedo Bastos Rosenery Pimentel Nascimento

Universidade Federal de Ouro Preto, Brasil Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil
Walmir Fernandes Pereira Irlane Maia de Oliveira

Miami University of Science and Technology, Estados Unidos da América Universidade Federal do Amazonas, Brasil
Jónata Ferreira De Moura Lívia Silveira Duarte Aquino

Universidade Federal do Maranhão, Brasil Universidade Federal do Cariri, Brasil
Camila de Moura Vogt Xaene Maria Fernandes Mendonça

Universidade Federal do Pará, Brasil Universidade Federal do Pará, Brasil
José Martins Juliano Eustaquio Thaís de Oliveira Carvalho Granado Santos

Universidade de Uberaba, Brasil Universidade Federal do Pará, Brasil
Adriana Leite de Andrade Fábio Ferreira de Carvalho Junior

Universidade Católica de Petrópolis, Brasil Fundação Getúlio Vargas, Brasil
Francisco Carlos Alberto Fonteles Holanda Anderson Nunes Lopes

Universidade Federal do Pará, Brasil Universidade Luterana do Brasil, Brasil
CONSELHO EDITORIAL
Carlos Alberto da Silva Marcel Ricardo Nogueira de Oliveira

Universidade Federal do Ceara, Brasil Universidade Estadual do Centro Oeste, Brasil
Keila de Souza Silva Gabriel Jesus Alves de Melo

Universidade Estadual de Maringá, Brasil Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Bahia, Brasil
Francisco das Chagas Alves do Nascimento Deise Keller Cavalcante

Universidade Federal do Pará, Brasil Secretaria de Estado de Educação do Rio de Janeiro
Réia Sílvia Lemos da Costa e Silva Gomes Larissa Carvalho de Sousa

Universidade Federal do Pará, Brasil Instituto Politécnico de Coimbra, Portugal
Arinaldo Pereira Silva Susimeire Vivien Rosotti de Andrade

Universidade Federal do Sul e Sudeste do Pará, Brasil Universidade Estadual do Oeste do Paraná
Laís Conceição Tavares Daniel dos Reis Pedrosa

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Pará, Brasil Instituto Federal de Minas Gerais
Ana Maria Aguiar Frias Wiaslan Figueiredo Martins

Universidade de Évora, Brasil Instituto Federal Goiano
Willian Douglas Guilherme Lênio José Guerreiro de Faria

Universidade Federal do Tocatins, Brasil Universidade Federal do Pará
Evaldo Martins da Silva Tamara Rocha dos Santos

Universidade Federal do Pará, Brasil Universidade Federal de Goiás
Biano Alves de Melo Neto Marcos Vinicius Winckler Caldeira

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia Baiano, Brasil Universidade Federal do Espírito Santo
António Bernardo Mendes de Seiça da Providência Santarém Gustavo Soares de Souza

Universidade do Minho, Portugal Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Espírito Santo
Valdemir Pereira de Sousa Adriana Cristina Bordignon

Universidade Federal do Espírito Santo, Brasil Universidade Federal do Maranhão
Sheylla Susan Moreira da Silva de Almeida Norma Suely Evangelista-Barreto

Universidade Federal do Amapá, Brasil Universidade Federal do Recôncavo da Bahia
Miriam Aparecida Rosa Larry Oscar Chañi Paucar

Instituto Federal do Sul de Minas, Brasil Universidad Nacional Amazónica de Madre de Dios, Peru
Rayme Tiago Rodrigues Costa Pedro Andrés Chira Oliva

Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Pará, Brasil Universidade Federal do Pará
Priscyla Lima de Andrade

Centro Universitário UniFBV, Brasil
Andre Muniz Afonso

Universidade Federal do Paraná, Brasil
APRESENTAÇÃO
A Organização Mundial de Saúde 1 , em sua constituição em 1948 definiu Saúde como sendo “um estado de completo bem-estar
físico, mental e social e não apenas a ausência de doença ou enfermidade.” Desde então este conceito vêm sendo olhado
sob diversos ângulos com seu aperfeiçoamento, adaptação aos “novos tempos” e incluindo novos fatores, importantíssimos
na composição do “homini sano”. Dentre estes componentes destacamos os estados de bem-estar espiritual (sentido para
a vida) e ecológico (ambiental).
Este primeiro volume de “Ciências da Saúde: Ciências da Saúde: desafios, perspectivas e possibilidades”, foi um grande
desafio em sua concepção, pois contempla estudos e revisões de todos os diferentes estados de saúde, e em comum,
sempre o foco no “ser humano”, na busca e no entendimento da Saúde. Neste volume procurei agrupar as publicações
não por especialidade ou por patologia, mas sim por sua relação com os diferentes estados de saúde. Navegaremos pelo
bem-estar físico – de corpo, posteriormente o bem-estar psicológico, social, espiritual, ambiental e por fim acrescentei
estudos relacionados ao bem-estar econômico. Em sua essência este livro é um intenso processo colaborativo entre
professores, estudantes e pesquisadores que se destacaram e qualificaram as discussões nesta busca, nas mais diversas
areas de conhecimento e oriundos de diferentes Instituições, mas com objetivo único.
Agradecemos aos autores pelo empenho e disponibilidade para o desenvolvimento e conclusão dessa obra e principalmente
agradeço a dedicação à “Vida” em seu processo de cuidar, entender e educar. Certamente esta obra servirá de instrumento
didático-pedagógico para estudantes, professores dos diversos níveis de ensino em seus trabalhos e demais interessados
pelo “ser humano saudável”. Desfrutem desta jornada! Saúde a todos!
Fábio Ferreira de Carvalho Junior
1 World Health Organization. (2006). Constitution of the World Health Organization – Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement, October 2006.
SUMÁRIO
CAPÍTULO
01
CONSULTÓRIO DE AVALIAÇÃO PRÉ ANESTÉSICO: ESTUDO SOBRE A INFLUÊNCIA DA ABORDAGEM PRÉ-OPERATÓRIA
NA SATISFAÇÃO DOS PACIENTES
Erika Amorim Melo Moreira
' 10.37885/210404188................................................................................................................................................................................... 15
CAPÍTULO
02
PROTOTIPAGEM RÁPIDA EM CIRURGIAS ORTOGNÁTICAS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Rafaela Augusta Melo Mendes; Laísa Patrícia da Silva Moreira; Mayra Lucy de Macedo Targino; Iasmim Lima Menezes; Ernani Canuto
Figueirêdo Júnior; Sandra Aparecida Marinho
' 10.37885/210605047...................................................................................................................................................................................22
CAPÍTULO
03
ANÁLISE DA OBESIDADE COMO FATOR DE RISCO EM DOENÇAS CARDIOVASCULARES: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Arthur Miranda da Silva; Geovana Maciel Lima; Italo Felipe Cury; Jordana Gonçalves Rossini; Karla Khalil Menezes de Miranda; Lucas
Santos Sousa; Matheus Hoffmann Lisboa; Thais Furtado Ferreira; Vitória Lucas Bispo
' 10.37885/210504443................................................................................................................................................................................... 37
CAPÍTULO
04
NOVA ABORDAGEM NA ESTABILIZAÇÃO CIRÚRGICA DA PAREDE TORÁCICA NO TRAUMA TORÁCICO
Guilherme Campos Stephanini; Fernando Andre DalSochio; Maiara Barbiero
' 10.37885/210203089................................................................................................................................................................................... 47
CAPÍTULO
05
QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA PRESTADA ÀS MULHERES EM TRABALHO DE PARTO NO BRASIL: UMA
REVISÃO SISTEMÁTICA
Ayanne Alves Bicalho; Mônya Maria Soares Lima; Clara de Cássia Versiane; Cristina Andrade Sampaio
' 10.37885/210605179................................................................................................................................................................................... 58
CAPÍTULO
06
USO DE GESTRINONA NO TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE
Thuane Teixeira Lima; Brenda de Carvalho Resende Mergulhão; Ana Soraya Lima Barbosa
' 10.37885/210504583................................................................................................................................................................................... 70
SUMÁRIO
CAPÍTULO
07
TRATAMENTOS DISPONÍVEIS PARA A DOENÇA FALCIFORME: UMA REVISÃO INTEGRATIVA
Alcínia Braga de Lima Arruda; Sarah Cardoso Morais; Amanda Aparecida de Lima Arruda; Yago Mota Gondim
' 10.37885/210705227................................................................................................................................................................................... 83
CAPÍTULO
08
BODY COMPOSITION AND SOCIOECONOMIC FACTORS IN PATIENTS WITH HEPATIC STEATOSIS
Lívia Melo; Josilda Ferreira Cruz; Mário Augusto Ferreira Cruz; Marcelo Augusto Ferreira Cruz; Ariel Figueiredo Oliveira; Sonia Oliveira Lima
' 10.37885/210303740.................................................................................................................................................................................. 99
CAPÍTULO
09
A TRÍPLICE EPIDEMIA DAS PRINCIPAIS ARBOVIROSES TRANSMITIDAS NO BRASIL
Alexander Gonçalves Ferreira Guimarães; Marina Atanaka
' 10.37885/210705282................................................................................................................................................................................. 112
CAPÍTULO
10
ANÁLISE IN SILICO DO REMDESIVIR NO TRATAMENTO DA COAGULOPATIA DA COVID-19
Gabrielle Caroline Peiter; Kádima NayaraTeixeira; Cinthia Façanha Wendel; Anderson Dillmann Groto
' 10.37885/210605053.................................................................................................................................................................................133
CAPÍTULO
11
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DO ÁLCOOL GEL UTILIZADO NO COMÉRCIO DE CASCAVEL - PR
Deisi Francine Graeff; Ionete Lúcia Milani Barzotto; Simone Maria Mengatti de Oliveira; Suzane Virtuoso
' 10.37885/210504553.................................................................................................................................................................................142
CAPÍTULO
12
CENÁRIO TOCANTINENSE DA PREVALÊNCIA DE CASOS DE HANSENÍASE NO PERÍODO DE 2016 A 2020: UM RESUMO
DESCRITIVO-ANALÍTICO
Arthur Miranda da Silva; Davi Costa Batista de Queiroz; Eduardo Higor Abreu Barbosa; Felipe Machado Dourado Bastos; Isabella
de Oliveira Lourenço; Jennifer Favaretti Silva; Jordana Gonçalves Rossini; Lise Assumpção Araújo; Pedro Olímpio da Silveira Vale;
Rodrigo Fernandes de Vasconcelos
' 10.37885/210504569................................................................................................................................................................................. 157

SUMÁRIO
CAPÍTULO
13
CUIDADOS AOS PACIENTES PÓS COVID EM USO DE VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA: RELATO DE EXPERIÊNCIA DO
ENFERMEIRO
Rozemy Magda Vieira Gonçalves; Terezinha de Fátima Gorreis; Nicole Hertzog Rodrigues
' 10.37885/210404260................................................................................................................................................................................. 167
CAPÍTULO
14
DEVELOPMENT OF TOPICAL MILTEFOSINE FORMULATIONS FOR THE TREATMENT OF CUTANEOUS LEISHMANIASIS
María Florencia Peralta; María Estefanía Bracamonte; María Laura Guzmán; María Eugenia Olivera; Jorge Diego Marco; Paola Andrea
Barroso; Dolores Catalina Carrer
' 10.37885/210604918................................................................................................................................................................................. 175
CAPÍTULO
15
DINÂMICA EPIDEMIOLÓGICA DA FEBRE DO MAYARO NAS AMÉRICAS: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA
Maysa de Vasconcelos Brito; Erica Danielle de Almeida Fernandes; Erica Mesquita Farias
' 10.37885/210404219................................................................................................................................................................................ 192
CAPÍTULO
16
MANIFESTAÇÕES RENAIS NA HEPATITE C CRÔNICA: UMA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
Adilson Renato Verissimo; Gustavo Fajardo Cury Fávero
' 10.37885/210605110................................................................................................................................................................................. 203
CAPÍTULO
17
PERICARDITE TUBERCULOSA EM ITAÚNA-MG: RELATO DE EXPERIÊNCIA
Lucas Domingos Ribeiro; Gabriel Henrique Resende Melo; Olber Moreira de Faria
' 10.37885/210404154................................................................................................................................................................................ 216
CAPÍTULO
18
SÍNDROME DE LIBERAÇÃO DE CITOCINAS DA COVID-19: UMA REVISÃO DE LITERATURA
Carolina Moreira da Silva Coutinho; Poliana Alves da Silva; Julia Garcia Peres; Rafaela Calaça Marcelino; Vanessa Lacerda de
Souza; Raquel Panta Cardoso; Karla Gonçalves Godoy; Vivianne Gomes Feitosa; Lara Graziela Fernandes Maia de Medeiros; Mariana
Bezerra dos Santos
' 10.37885/210605083................................................................................................................................................................................ 224

SUMÁRIO
CAPÍTULO
19
SOROPREVALÊNCIA DE INFECÇÕES PELOS VÍRUS DAS HEPATITES B E C NOS CANDIDATOS À DOAÇÃO DE SANGUE
Alcínia Braga de Lima Arruda; Francisca Marliane Teixeira de Sousa; Francisca Vânia Barreto Aguiar Ferreira Gomes; Amanda Aparecida
de Lima Arruda; Yago Mota Gondim; Isabelle de Fátima Vieira Camelo Maia; Adriano Evangelista Maia; Ana Vládia da Costa Dias;
Nayara Silva Lima; Arthur Chagas de Sousa
' 10.37885/210705271................................................................................................................................................................................. 236
CAPÍTULO
20
VACINAS VIRAIS E PERSPECTIVAS PARA O CONTROLE DE EPIDEMIAS E PANDEMIAS
Thiago Hideo Endo; Ana Carla Mendonça; Edna Suzana António Jinga; Thaila Kawane Euflazio Maximiano; Maria Angélica Watanabe;
Danielle Lazarin-Bidóia; Fernando Pinheiro de Souza-Neto; Glauco Akelinghton Freire Vitiello; Sergio Paulo Dejato Rocha; Lígia
Carla Faccin-Galhardi
' 10.37885/210604998................................................................................................................................................................................ 249
CAPÍTULO
21
OMEGA-3 FATTY ACID SUPPLEMENTATION IN DIABETIC NEPHROPATHY - SYSTEMATIC REVIEW
Adail Orrith Liborio-Neto; Artur Sandres Melo; Daniel José de Carvalho Pereira; Vitor Sandres Melo; Kátia Calvi Lenzi-Almeida
' 10.37885/210404142................................................................................................................................................................................ 278

CAPÍTULO
22
LIPOMAS INTRACRANIANOS: ACHADOS DE IMAGEM
Amina Muhamad Mota Mustafá; Fabiana de Carvalho Tavares
' 10.37885/210404322................................................................................................................................................................................ 287

CAPÍTULO
23
DERMATOFIBROSSARCOMA PROTUBERANTE EM REGIÃO PUBIANA E POSTERIOR METÁSTASE PARA PULMÃO: UM
RELATO DE CASO
Bruna Mara Bessa Lima; Bruno Pietro Gomes Barbosa; Daniella de Mendonça Menezes Pinheiro; Leticia Jobim Abrão de Aguiar; Luana
Vieira de Oliveira; Rayssa Muniz Pontes; Tammy Suky Ribeiro da Silva; André Luiz de Almeida
' 10.37885/210605050................................................................................................................................................................................ 295

SUMÁRIO
CAPÍTULO
24
ESTUDO DAS NEOPLASIAS CUTÂNEAS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO: INTEGRAÇÃO DOS REGISTROS
ANATOMOPATOLÓGICOS E SUA INTERFACE COM A LITERATURA
Hudson Dutra Rezende; Ana Paula Moura de Almeida; Eduardo Shimoda; Ana Carolina Xavier Milagre; Liana Moura de Almeida
' 10.37885/210203013................................................................................................................................................................................300
CAPÍTULO
25
TUMOR FIBROSO SOLITÁRIO DE PLEURA: UM RELATO DE CASO
João Victor Lola Carvalho; Ray Joaquim Bezerra Costa; Paulo César Mendes Nunes; Paloma França de Oliveira; Rodrigo da Rocha
Batista; Larissa de Oliveira Silva; Caio Melo da Silva Laudano; Vanessa Arata Figueiredo; Edval Gomes dos Santos Júnior; Ricardo
Gassmann Figueiredo
' 10.37885/210203126................................................................................................................................................................................309
SOBRE O ORGANIZADOR..................................................................................................................................... 327
ÍNDICE REMISSIVO.............................................................................................................................................. 328

01
Consultório de avaliação pré
anestésico: estudo sobre a influência
da abordagem pré-operatória na
satisfação dos pacientes
Erika Amorim Melo Moreira

UVV
10.37885/210404188
RESUMO
INTRODUÇÃO: A anestesiologia proporciona ausência ou alívio da dor e outras sensa-

ções ao paciente que necessita realizar procedimentos médicos e que vem ampliando
sua área de atuação não só no intra-operatório mas também no pré e pós-operatório.
Recentemente, foi implantado o consultório de pré-anestesico como item obrigatório
para que sejam realizadas cirurgias. A presente pesquisa avaliou o grau de satisfação
com o consultório de anestesia de uma amostra da população submetida a um proce-
dimento cirúrgico, verificando a importância do anestesiologista e a confiança da comu-
nidade após o contato com esse profissional no que tange o esclarecimento de dúvidas
e a diminuição dos sintomas de ansiedade. MATERIAL E MÉTODOS: Aplicamos um
questionário aos pacientes após a consulta pré-anestésica através de plataforma online
Google Forms, indagando sobre seu grau de satisfação, a necessidade da avaliação,
orientação que o mesmo desconhecia, entre outros. RESULTADOS: 86,8% receberam
orientação pré-anestésica e 13,2% não receberam 76,3% receberam as orientações
pelo anestesiologista, 23,7% receberam orientações de outro especialista. 94,7% dos
pacientes acharam importante o contato prévio com o anestesista, 18,5% apresentavam
sintomas de ansiedade anteriormente à consulta, e após a avaliação houve diminuição
dos sintomas em 71,5% dos pacientes que antes possuíam. CONCLUSÃO: A avaliação
pré-anestésica demonstrou reduzir níveis de ansiedade e dúvidas sobre o procedimento
anestésico dos pacientes, porém tal avaliação não é tão divulgada, visto que 57,9% dos
participantes desconheciam o que envolve a avaliação pré-anestésica, porém quando rea-
lizada, foi considerada relevante pelos pacientes esse contato prévio com o especialista.
Palavras-chave: Stress, Comorbidades, Anestesia, Ansiedade , Avaliação pré-Operatória.
16
Ciências da Saúde: desafios, perspectivas e possibilidades - Volume 1
INTRODUÇÃO
A anestesiologia é a especialidade que estuda e proporciona ausência ou alívio da

dor e outras sensações ao paciente que necessita realizar procedimentos médicos e que
vem a cada dia ampliando a área de atuação, desde o período pré até o pós-operatório,
realizando atendimento ambulatorial para avaliação pré-anestésica e assumindo papel fun-
damental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente inclusive em unidades de terapia
intensiva. Embora a especialidade já exista há muitos anos, a grande maioria da popula-
ção desconhece a necessidade de ir ao consultório deste ao saber que será submetido a
um procedimento cirúrgico, além de desconhecer o trabalho do médico anestesiologista.
Recentemente, foi implantado o consultório de pré -anestesia como item obrigatório para
que sejam realizadas as cirurgias. Com base nisso, o presente estudo avaliou a mudança
na opinião dessa população, assim como verificou se esse impacto foi positivo ou nega-
tivo para a mesma.
MATERIAL E MÉTODOS:
Foi disponibilizado um questionário aos pacientes após a consulta pré-anestésica atra-

vés de plataforma online Google Forms (Anexo I) indagando sobre seu grau de satisfação,
se considera necessária a avaliação, se houve alguma orientação que ele desconhecia,
entre outros. O total de nossa amostra foi de 41 pessoas, em razão da pandemia e todos
assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido, sendo critério de inclusão a idade
entre 30 e 70 anos, independente do gênero e etnia, com ou sem comorbidades, alfabetiza-
do e com capacidade de comunicação, assim como lucidez e que tenha sido avaliado por
um anestesiologista no período pré-operatório. A pesquisa foi submetida e aprovada pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Unimed Vitoria CAAE: 3 14210919.1.0000.5061
parecer 4.271.489 Os dados obtidos foram analisados por nossa equipe de pesquisa e foi
utilizado a análise estatística do Forms.
RESULTADOS
Obtivemos uma a mostra de 41 participantes até o presente momento, sendo que do to-
tal da amostra, 57,9% participantes desconheciam o significado da avaliação pré-anestésica,
enquanto 39,5% alegaram saber e 10,4% talvez. 86,8% relataram terem recebido orientação
pré-anestésica (esclarecimento de dúvidas, explicação do procedimento, tempo de jejum,
suspensão de medicamentos) e 13,2% não, 10,4% não quiseram opinar. Dos participantes,
76,3% receberam as orientações pré-anestésicas do anestesiologista, 23,7% receberam
17
orientações de outros especialistas. Os dados demonstram que 84,2% não apresentavam
comorbidades como diabetes, hipertensão ou cardiopatias enquanto 15,8% as apresentavam.
Quanto à cirurgia prévia, 55,3% dos participantes já haviam sido submetidos a cirurgias com
avaliação pré-anestésica e 44,7% não tiveram acesso à consulta. É importante ressaltar que
78,9% sabiam a função de um médico anestesiologista, mas 21,1% ainda a desconhecem.
94,7% consideraram importante o contato pré-operatório com o anestesista, porém 5,3%
não concordam. Interessante observar que 18,4% relataram sintomas ansiosos antes da
cirurgia (náuseas, taquicardia, diarreia.) sendo que após o contato com o anestesista, esses
sintomas diminuíram em 71,5% dos pacientes que passaram por consulta pré-anestésica,
além disso, 78,9% não apresentaram complicações após cirurgia (náuseas, vômitos, estresse
pós-traumático, irritabilidade) enquanto 21,1% as apresentaram.
DISCUSSÃO
Pacientes submetidos a procedimentos invasivos e/ou cirúrgicos apresentam alta preva-

lência de ansiedade e depressão. Ao identificar pacientes com níveis elevados de ansiedade
ou depressão, devemos considerar o uso de suporte psicológico adequado e contínuo no
período pré e pós-operatório, tornando possível impedir o desenvolvimento de outros dis-
túrbios psicológicos que requerem intervenção farmacológica diferenciada. Tanto o nível,
quanto a prevalência de ansiedade sofreram redução significativa, comparando-se os grupos
que realizaram a consulta pré-anestésica com os que não à realizaram.
Entre as muitas vantagens já estabelecidas da avaliação pré-anestésica estão a di-
minuição da morbidade e o aumento da qualidade do ato anestésico-cirúrgico. Quando
realizada em data prévia à cirurgia, a avaliação pré-anestésica promove ainda redução do
cancelamento de cirurgias e dos custos decorrentes de exames complementares e consultas
especializadas solicitados no pré-operatório.
CONCLUSÕES
A avaliação pré-anestésica reduziu os níveis de ansiedade e quaisquer dúvidas so-

bre o procedimento cirúrgico dos pacientes deste estudo. Ressaltamos a importância de
um contato prévio do paciente com o anestesista, embora a consulta pré-anestésica não
seja tão divulgada e realizada, podendo ser percebida através dos resultados que 57,9%
dos participantes desconheciam o significado da avaliação pré-anestésica. Uma grande
parcela ainda recebe orientações exclusivas do cirurgião ou de outro especialista. A maior
parte dos procedimentos foram feitos em serviço privado e quando realizada a consulta, foi
considerada importante por 94,7% dos pacientes esse contato prévio com o anestesiologista.
18
FINANCIAMENTO
O presente trabalho foi desenvolvido com recursos próprios.
CONFLITOS DE INTERESSE
A autora declara não possuir conflitos de interesse com o assunto abordado.
ANEXO I- QUESTIONÁRIO
1. Você recebeu orientações pré-operatórias? ( RETIRADAS AS dúvidas, explicado o procedimento..)
( ) Sim
( ) Não
2. Se sim, você recebeu orientações pré- operatórias de qual médico?
( ) Cirurgião
( ) Anestesista
3. Você apresenta alguma doença? (diabetes, hipertensão, cardiopatia.)
( ) Sim
( ) Não
4. O médico anestesista te orientou quanto a cirurgia e a sua comorbidade?
( ) Sim
( ) Não
5. Qual hospital você realizou a cirurgia?
( ) Público
( ) Privado
6. Você sabe o que é um médico anestesista?
( ) Sim
( ) Não
7. Qual a função do médico anestesista?
( ) realizar a cirurgia
19
( ) Fechar a cirurgia e acompanhar o pós – operatório
( ) cuida do risco cirurgico, acompanha os sinais vitais durante a cirurgia e controle da dor e complica-
ções pós- operação
( ) Não consigo opinar
8. Você considerou pertinente o contato pré-operatório com o anestesista?
( ) Sim
( ) Não
9. Após a consulta anestésica pré-operatória, você se sentiu mais seguro para realizar a cirurgia?
( ) Sim
( ) Não
10. Você apresentou sintomas ansiosos antes da cirurgia? (náuseas, taquicardia, diarreia.)
( ) Sim
( ) Não
11. Esses sintomas ansiosos reduziram após o contato com o anestesista?
( ) Sim
( ) Não
12. Você teve alguma complicação após a cirurgia? (náuseas, insônia, estresse pós-traumático)
( ) Sim
( ) Não
20
REFERÊNCIAS
1. Filho, G; Borges, H; Barreiro, R. Consulta Pre Operatória Anestésica E Seus Benefícios.
Revista caderno de Medicina, [S. l.], p. 185-191, 4 jun. 2019 http://www.revista.unifeso.edu.
br/index.php/cadernosdemedicinaunifeso/article/view/1318/0
2. Schwartzman, U P; Batista , KT ; Duarte, LT et al. Complicações anestésicas em Cirurgia

Plástica e a importância da consulta pré-anestésica como instrumento de segurança.
Rev. Bras. Cir. Plást. 2011; 26(2): 221-7
3. Magalhães Filho LL, Segurado A, Marcolino JA, Mathias LA. Impacto da avaliação pré-anes-
tésica sobre a ansiedade e a depressão dos pacientes cirúrgicos com câncer Rev Bras
Anestesiol. 2006;56(2):126-136. doi:10.1590/s0034-70942006000200004
4. Meletti, J FA, Costa, E A V, Beltrami, A O, Hayashida, M N, Foschi, Giuliano Impacto do

ambulatório de avaliação pré-anestésica no grau de ansiedade e depressão pré-operatória.
Perspectivas Médicas [en linea]. 2010, 21(2), 5-9[fecha de Consulta 16 de Abril de 2021]. ISSN:
0100-2929. Disponible en: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=243216401002
5. Bisinotto, FMB, Pedrini Jr M, Alves, AAR et al. Implantação do Serviço de Avaliação Pré-

-Anestésica em Hospital Universitário. Dificuldades e Resultados* Rev Bras Anestesiol
2007; 57: 2: 167-176
6. Issa, M R N; Isoni, N F C; Soares, A M; Fernandes, M L. Avaliação pré-anestésica e redução

dos custos do preparo pré-operatório. Rev. bras. anestesiol;61(1):65-71, jan.-fev. 2011.
ilus, tab.
7. Carneiro, AF; Mathias, Last; Junior, AR, Morais, N.S; Gozzani; J L; Miranda, A P. Avaliação
da ansiedade e depressão no período pré-operatorio em pacientes submetidos a proce-
dimentos cardíacos invasivos. Rev. Bras. Anestesiol, 2009; 59:431-438
21
02
Prototipagem rápida em cirurgias
ortognáticas: uma revisão integrativa
Rafaela Augusta Melo Mendes

UEPB
Laísa Patrícia da Silva Moreira

UEPB
Mayra Lucy de Macedo Targino

UEPB
Iasmim Lima Menezes

UEPB
Ernani Canuto Figueirêdo Júnior

UEPB
Sandra Aparecida Marinho

UEPB
10.37885/210605047
RESUMO
Modelos anatômicos maxilo-mandibulares tridimensionais são utilizados em quase to-

das as fases de planejamento da cirurgia ortognática. A prototipagem rápida por meio
do sistema CAD/CAM permite a produção de protótipos anatômicos tridimensionais por
tomografias computadorizadas de crânio ou escaneamento dos modelos por varredura a
laser, assim como guias cirúrgicos oclusais e gabaritos para osteotomias em 3D. O uso
da prototipagem rápida propicia a produção de vários dispositivos que facilitam a análise
das informações craniométricas e a execução mais precisa do planejamento cirúrgico
(modelos craniofaciais tridimensionais, guias cirúrgicos oclusais e gabaritos para os-
teotomias e também para fixação das placas e parafusos). Apresenta eficácia clínica
comprovada em cirurgias ortognáticas, fazendo com que o planejamento das mesmas
seja mais rápido e bem sucedido, com resultados clínicos bastante acurados.
Palavras- chave: Cirurgia Ortognática, Desenho Assistido por Computador, Impressão

Tridimensional, Aplicações da Informática Médica.
23
INTRODUÇÃO
Em cirurgias ortognáticas, modelos anatômicos maxilo-mandibulares tridimensionais

(3D) são usados em todas as fases que antecedem o procedimento. Esses modelos são
utilizados desde o planejamento terapêutico, como suporte para a escolha do tipo de proce-
dimento e para o direcionamento dos movimentos ortodônticos pré-operatórios. Também são
utilizados durante o planejamento cirúrgico, para determinação das osteotomias, movimen-
tações cirúrgicas de reposicionamento ósseo e como referência da oclusão final. Por meio
desses protótipos são obtidos os guias cirúrgicos oclusais, também chamados de splints ou
talas cirúrgicas, que vão auxiliar durante a realização do procedimento, para que esteja em
conformidade ao estipulado no plano de tratamento (MILORO, 2016).
De maneira convencional, para a obtenção desses modelos, realizam-se uma anamnese
acurada, registros fotográficos e de mordida em relação cêntrica, moldagem dos pacientes
e, em seguida, a confecção do modelo em gesso. A fase seguinte envolve a realização de
exames de imagem (radiografias e/ou tomografias computadorizadas), análise cefalométrica
bi ou tridimensional e transferência do arco facial para articulador semiajustável. Assim, os
modelos estão aptos para as etapas de preparação operatória (SHAHEEN, 2017; PARK,
2019). Esse método convencional de produzir protótipos anatômicos tridimensionais, por
ser baseado em uma análise bidimensional, é susceptível a distorções. Outros fatores que
limitam a acurácia da técnica seriam as complexas assimilação e associação de múltiplos
dados não relacionados (como fotos, radiografias e medidas craniométricas) e o fato de
possuir muitas etapas (MILORO, 2016).
Desde o ano de 1991, a cirurgia maxilofacial dispõe de aquisição de modelos projeta-
dos pela tecnologia do design auxiliado por computador (CAD-computer aided design), que
são obtidos pela tecnologia de fabricação auxiliada por computador (CAM-computer aided
manufacture), conhecida como tecnologia CAD/CAM. Esse processo de confecção direta de
objetos tridimensionais criados em design virtual é chamado prototipagem rápida (NAYAR,
2015). Para produção de modelos maxilo-mandibulares por meio da prototipagem rápida,
são obtidas imagens tridimensionais por duas vias: tomografias computadorizadas (TCs) do
crânio e pela varredura a laser dos modelos de gesso de maxila e mandíbula. Em seguida,
essas imagens são processadas por softwares, que geram imagens 3D para o planejamen-
to cirúrgico. Depois, também por meio de softwares, os guias cirúrgicos oclusais e/ou os
gabaritos para osteotomias são projetados e, assim, podem ser impressos por impressoras
3D (CHEN, 2020).
É válido ressaltar que a atual tecnologia das TCs não possui alcance suficiente para
capturar com uma boa precisão os dentes e suas superfícies oclusais. Por isso, essas ima-
gens são substituídas pelas obtidas através da digitalização a laser dos modelos de gesso.
24
Com isso, as imagens obtidas, tanto pela varredura a laser, como pela TC de crânio são
armazenadas no formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine -imagem
digital e comunicações em medicina) para serem processadas (MILORO, 2016).
A prototipagem rápida com a tecnologia CAD/CAM tem uma ampla aplicação nas cirur-
gias ortognáticas. Seu uso propicia a produção de vários dispositivos que facilitam a análise
das informações craniométricas e a execução mais precisa do planejamento cirúrgico – como
os modelos craniofaciais tridimensionais, os guias cirúrgicos oclusais e os gabaritos para
osteotomias e para fixação das placas e parafusos. Além disso, otimiza a comunicação tanto
entre os profissionais, como também entre esses e o paciente (LIN, 2018).
Diante disso, a proposta deste trabalho foi realizar uma revisão literária atualizada sobre
a prototipagem rápida com a tecnologia CAD/CAM na cirurgia ortognática.
DESENVOLVIMENTO
Metodologia
Trata-se de um estudo de revisão da literatura recente sobre o uso da prototipagem

rápida em cirurgias ortognáticas. O levantamento bibliográfico foi realizado no mês de ja-
neiro de 2021, por meio da base de dados online do National Center for Biotechnology
Information- NCBI (PubMed) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), sendo utilizado no
sistema de busca avançada os respectivos termos e operadores: “computer-aided design”
AND “orthognathic surgery“ OR “rapid prototyping” AND “orthognathic surgery” OR “pro-
totyping” AND “orthognathic surgery“ OR “3D printing” AND “orthognathic surgery”. Foram
incluídos na busca todos os artigos publicados em inglês sobre o tema, com no máximo
cinco anos de publicação.
Após a triagem inicial, os artigos baixados foram sequencialmente numerados e lidos,
para constatação da adequação ao tema. Os critérios de inclusão foram estudos que abor-
daram a utilização da prototipagem rápida em cirurgias ortognáticas (uso da tecnologia de
fabricação auxiliada por computador em cirurgias ortognáticas) transversais ou de coorte
(prospectivos e retrospectivos), estudos longitudinais, ensaios clínicos randomizados, es-
tudos de caso-controle, metanálises e estudos experimentais. Foram excluídos os estudos
de revisões de literatura simples (não sistemáticas), relatos de caso, artigos que não se
referiram estritamente ao tema, artigos que não estavam na língua inglesa e artigos que
possuíam apenas o resumo disponível.
25
Resultados
De um total de 65 artigos disponíveis, 51 (78,5%) artigos foram excluídos: 36 (70,6%)

por não se referirem estritamente ao tema, cinco (9,7%) por serem revisões simples de lite-
ratura, cinco (9,7%) por terem somente o resumo disponível, três (6,0%), por não estarem
em inglês e dois (3,8%),por serem relatos de casos, resultando em um número final de 14
(21,5%) artigos.
Dos 14 artigos utilizados, quatro (28,6%) foram classificados como ensaios clínicos;
três (21,4%), como coorte prospectivo; dois (14,3%), como ensaios clínicos randomizados;
dois (14,3%), como estudos de caso-controle; dois (14,3%), como estudo experimental “ex
vivo” e um (7,1%); como estudo de coorte retrospectivo.
Revisão de Literatura
Chin et al. (2017), em um ensaio clínico com 10 pacientes, analisaram a acurácia de

cirurgias ortognáticas planejadas com a tecnologia da prototipagem rápida, e executadas
com guias cirúrgicos fabricados com tecnologia CAD/CAM. Dentre os casos envolvidos
nesse estudo, nove pacientes se submeteram à cirurgia ortognática bimaxilar (osteotomias
em mandíbula e maxila), sendo submetidos às osteotomias Le Fort I e sagital bilateral
(oito classe III e um classe II) e um paciente se submeteu a cirurgia ortognática simples
(osteotomia sagital bilateral -classe II). Para o planejamento virtual, foram realizadas TCs
de crânio. Além disso, os pacientes foram moldados, resultando em modelos de gesso da
oclusão pré-cirúrgica, que foram digitalizados com o scanner de luz estruturada S600 ARTI
(Zirkonzahn). Em seguida, essas imagens foram processadas e fusionadas pelo software
Dolphin Imaging 11.8 Premium. Nesse mesmo programa, também foram realizadas as
simulações dos movimentos cirúrgicos e os protótipos craniofaciais virtuais dos resultados
planejados. Por meio da CAD/CAM, foram fabricados os guias cirúrgicos, para a execução do
que se havia planejado pela prototipagem rápida. Dentro de um período de seis meses após
o procedimento, todos pacientes refizeram a TC do crânio e as mesmas foram comparadas
ao planejamento cirúrgico prototipado, com o auxílio do software Geometric Studio. A análise
dimensional demonstrou que não houve diferenças estatisticamente significativas entre as
dimensões planejadas e as obtidas. Com isso, os autores concluíram que o planejamento
cirúrgico virtual, com o uso da prototipagem rápida e de guias obtidas com tecnologia CAD/
CAM, ofereceram resultados acurados.
Shaheen et al. (2017) analisaram a precisão dimensional de guias cirúrgicos produzidos
por prototipagem rápida, planejamento virtual e impressão 3D, para cirurgias ortognáticas.
Por meio de um ensaio clínico, 20 casos foram analisados, dos quais seis foram submetidos
26
às osteotomias Le Fort I e sagital bilateral e 14 casos apenas à osteotomia sagital bilateral.
Todos os casos tiveram planejamento de formas convencional e virtual. No planejamento
convencional, foi realizada análise cefalométrica bidimensional, uso dos articuladores, dos
arcos faciais e dos modelos de gesso, para simulação e planejamento das movimentações
cirúrgicas, e fabricação manual dos guias. No planejamento virtual, as imagens obtidas
pela TC do crânio, bem como as obtidas pelo escaneamento a laser das mordidas dos mo-
delos em gesso foram processadas pelo softwares ProPlan CMF (geração do protótipo e
planejamento dos movimentos operatórios) e pelo 3-Matic (em que os guias cirúrgicos são
projetados), para serem impressas em 3D pela impressora Objet Connex 350 (Stratasys).
Desse modo, a acurácia dos guias CAD/CAM foi verificada por meio da comparação das
dimensões dos protótipos finais de mordida obtidos nesses dois tipos de planejamento
(convencional e virtual). Por fim, os autores encontraram que o erro dimensional absoluto
variou entre 0,12 e 0,88mm e o erro dimensional médio foi de 0,4mm, com um desvio padrão
de 0,17 mm, entre os dois tipos de planejamento. Esses valores obtidos estão dentro dos
padrões clinicamente aceitos, validando assim o uso do método de planejamento virtual.
Rendón-Medina et al. (2018) mensuraram o erro dimensional em biomodelo tridimen-
sional, que foi processado por softwares gratuitos, e obtido em impressora de baixo custo
(Tronxy P802MA), utilizando uma mandíbula humana seca. Dessa forma, após realização
de TC, as imagens foram processadas pelos softwares de código aberto 3D-Slicer (ver-
são 4) e Repetier Host, respectivamente, e então, o biomodelo foi impresso pela Tronxy
P802MA. Em seguida, as medidas lineares entre o modelo real ex vivo e o obtido por tec-
nologia CAD/CAM foram comparadas: a diferença média entre as medidas absolutas foi de
0,65mm e a relativa foi de 1,96%, sem diferenças estatisticamente significativas na diferença
dimensional. Os autores concluíram que, mesmo com custo reduzido, foi possível obter um
resultado preciso.
Shaheen et al. (2018) avaliaram a precisão dos guias cirúrgicos obtidos por meio de
tecnologias de fabricação auxiliada por computador e planejamento virtual. Dessa forma, em
um estudo de coorte prospectivo, com 20 pacientes que seriam submetidos ao procedimento
de cirurgia ortognática, foram obtidos guias cirúrgicos pelo método de planejamento con-
vencional, que foi adotado como o parâmetro clínico desse estudo. Assim, após moldagem
com alginato e confecção dos modelos de gesso de maxila e mandíbula, com o apoio do
arco facial, as relações maxilo-mandibulares foram transferidas para um articulador e esta-
belecida a relação cêntrica, com um placa de cera de 4mm de espessura. Sendo assim, foi
possível projetar as movimentações que seriam usadas durante a operação. Com isso, após
a obtenção do modelo final de oclusão, os guias cirúrgicos foram obtidos em metacrilato de
metila (resina autopolimerizável), bem como realizado também o planejamento virtual em
27
toda amostra, com um protocolo diferenciado. Os autores apontaram como um diferencial,
nesse estudo, a inclusão do processamento da imagem 3D das ceras utilizadas para es-
tabelecer a relação cêntrica no planejamento convencional, incluídas no escaneamento a
laser, juntamente com o processamento dos modelos de gesso da mandíbula e da maxila,
para evitar sobreposição de mordida. Em seguida, essas imagens, juntamente com as obti-
das em TC do crânio, foram digitalizadas pelos softwares: ProPlan CMF (para obtenção do
protótipo virtual e execução do modelo final), e 3-Matic, para projetar os guias cirúrgicos.
Por fim, esses guias foram impressos pela Objet Connex 350 (Stratasys) e comparados ao
padrão clínico convencional adotado. A análise estatística das dimensões demonstrou que
os valores eficazes do teste de reprodutibilidade foi 0,15mm e de comparação, foi 0,19 mm,
valores menores do que 0,2 mm, valor máximo de acurácia, considerado pelos autores. Além
disso, dos 20 guias cirúrgicos produzidos, 19 estavam dentro do padrão aceito, revelando
uma alta eficácia do protocolo virtual descrito.
Steinhuber et al. (2018) realizaram um estudo de coorte prospectivo, que investigou o
tempo de planejamento de uma cirurgia ortognática e de produção dos guias cirúrgicos, tendo
como variáveis: o método de planejamento (tecnologia CAD/CAM e método convencional,
com arco facial e articulador), e o tipo de procedimento (cirurgia ortognática simples, com
osteotomia em apenas um segmento, ou cirurgia ortognática bimaxilar, com osteotomias
em maxila e mandíbula). Os 40 pacientes foram divididos em dois grupos, conforme o tipo
de procedimento, GI: 18 pacientes que realizaram cirurgia ortognática simples, e GII: 22 pa-
cientes submetidos a cirurgia ortognática bimaxilar. Todos os casos tiveram planejamentos
convencional e virtual. O planejamento convencional foi realizado por análise cefalométrica
frontal e lateral, e fotografia e radiografia panorâmica, para o planejamento da movimentação
cirúrgica. Em seguida, a movimentação planejada no modelo de gesso foi realizada no articu-
lador e o mesmo enviado ao laboratório para confecção do guia cirúrgico. Já o planejamento
virtual foi realizado por meio da digitalização dos modelos de gesso em oclusão, utilizando
o scanner 3D Ortho Insight e após, as imagens obtidas por essa varredura a laser, foram
adicionadas às TCs do crânio pelo software Dolphin Imaging. Nesse mesmo programa,
também foi criado virtualmente os protótipos finais das mordidas e dos guias cirúrgicos. Por
fim, esses arquivos foram enviados ao laboratório de prótese, que confeccionou os guias por
meio de fresagem em polimetilmetacrilato, utilizando a máquina fresadora Ceramill Inhouse
Digital 300. Com isso, os autores verificaram que no GI (cirurgia ortognática simples), o
tempo para o planejamento convencional foi, em média, 145 minutos e no planejamento
virtual, de 109 minutos. No GII, o tempo para o planejamento convencional foi, em média,
224 minutos e, no virtual, 149 minutos. Foi verificado que o tempo no planejamento virtual
28
foi significativamente menor em ambos os procedimentos (p<0,001) e a redução do tempo
no planejamento virtual foi significativamente maior nas cirurgias ortognáticas bimaxilares.
Faryabi et al. (2019), por meio de um estudo caso-controle, investigaram a eficácia de
um aparelho feito sob medida pelo uso da tecnologia CAD/CAM, para redução do edema
pós-cirúrgico. Os 14 casos analisados foram divididos em dois grupos: GI, com 10 pacien-
tes com fraturas faciais bilaterais semelhantes (duas fraturas angulares da mandíbula, cin-
co Le Fort II e três Le Fort III ); GII, composto por quatro pacientes submetidos a cirurgias
ortognáticas, em que a mesma técnica cirúrgica foi utilizada nos dois lados da face. Os partici-
pantes envolvidos não possuíam assimetrias faciais estatisticamente significativas. Em ambos
os grupos, uma das hemifaces recebeu no pós-cirúrgico o curativo compressivo, realizado
com gaze e fita adesiva (controle). Já na outra hemiface, foi aplicado, com pressão seme-
lhante (também com fita adesiva), um curativo plástico personalizado, adaptado ao formato
do rosto do paciente, obtido digitalmente em 3D, de plástico ABS (Acrilonitrila Butadieno
Estireno), que foi projetado por meio dos softwares Mimics 17.0 e 3-Matic 9.0, e impresso
pela Objet 260 Connex. Os dados para essa manufatura foram obtidos por TC. O edema
foi mensurado por meio da aferição com fita de papel e régua milimetada, da medida entre
pontos de referências previamente elegidos, antes do procedimento. Essa aferição também
foi realizada imediatamente após a cirurgia, 24h, 48h e após sete dias da mesma. Nos dois
grupos, foi verificado que no pós-cirúrgico imediato (p=0,084) e após um dia (p=0,09) não
houve diferenças significativas no edema entre as hemifaces. Entretanto, após dois e sete
dias, na hemiface que recebeu o aparato personalizado, o edema se apresentou significati-
vamente menor. Dessa forma, os autores concluíram que o curativo 3D, confeccionado sob
medida, foi eficaz para diminuição mais rápida do edema pós-operatório.
Park et al. (2019), através de uma análise transversal retrospectiva, estudaram a di-
ferença de tempo e de custo entre os planejamentos virtual e o convencional em cirurgias
ortognáticas. Os 30 pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com o procedimento
cirúrgico realizado: GI (20 pacientes), que realizaram cirurgia ortognática bimaxilar (osteo-
tomia Le Fort I e osteotomia sagital bilateral); e GII (10 pacientes), que realizaram cirurgia
ortognática simples (apenas osteotomia sagital bilateral). Após anamnese e registro fotográfi-
co, todos os casos investigados passaram pelos dois tipos de planejamento (convencional e
virtual). No método convencional, os exames radiográficos foram processados pelo software
2D V-ceph (versão 6.0) e para confecção dos modelos se realizou a impressão de maxila
e mandíbula (duas impressões para cada osso no GI e uma impressão de cada osso para
o GII), o vazamento do modelo e a transferência do arco facial (necessária apenas no GI),
encaminhada ao laboratório de prótese para confecção do guia cirúrgico. Já no planejamento
virtual, as imagens obtidas pela TC foram processadas pelo software 3D InVivo (versão 6.0),
29
com apenas uma impressão de cada osso (maxila e mandíbula), sendo necessária em ambos
os grupos. Os modelos e as imagens tridimensionais foram encaminhados ao laboratório
para confecção e impressão dos guias. Foi verificado que o método virtual proporcionou um
planejamento significativamente mais rápido, com tempo 62,8% menor no GI, e 41,5%, no GII,
sendo que a maior redução de tempo se deu na etapa laboratorial. Houve estatisticamente
maior redução do tempo no GI, no qual o procedimento cirúrgico realizado apresentou maior
grau de complexidade. Entretanto, não houve uma redução estatisticamente significativa em
relação aos custos do GI (diminuição de 9,1% nos custos), mas houve redução estatistica-
mente significativa nos custos do GII (diminuição de 18,6% nos custos). Dessa forma, os
autores concluíram que o planejamento virtual de cirurgias ortognáticas demandou menor
tempo que o método convencional, sobretudo em procedimentos mais complexos.
Shirota et al. (2019) investigou a acurácia dos guias cirúrgicos feitos por meio da prototi-
pagem e impressão 3D, em cirurgias ortognáticas realizadas sob a verificação de um sistema
de navegação com rastreamento óptico para um posicionamento preciso. Os 35 pacientes
envolvidos nesse ensaio clínico foram submetidos às osteotomias Le Fort I e sagital bilateral.
Desse modo, as imagens tomográficas de cada caso, bem como as informações obtidas pelo
escaneamento a laser, foram processadas pelo software de transformação de coordenadas
ProPlan CMF versão 3.0. Consequentemente, as imagens prototipadas foram usadas para
o planejamento cirúrgico e os guias foram impressos pela 3D ULTRA3SP (Envision TEC).
Durante o procedimento, o sistema de navegação cirúrgica KICK® Navigation System foi
utilizado, buscando o posicionamento maxilo-mandibular mais próximo do planejado. Após
um mês da realização das cirurgias, os pacientes realizaram novas TCs e os dados obtidos
foram processados pelos mesmos programas, para a geração de novas imagens tridimen-
sionais. Então, as medidas lineares dos planejamentos e dos resultados operatórios foram
comparadas e foi verificado que, em duas das três dimensões analisadas não houve diferen-
ças significativas: no eixo X (horizontal) e no eixo Y (ântero-posterior). Já no eixo Z (vertical),
a variação das dimensões lineares foi estatisticamente significativa. Apesar dessa variação
no eixo Z, os autores concluíram que o método apresentou uma boa precisão.
Chen et al. (2020) realizaram um ensaio clínico randomizado que procurou investi-
gar a acurácia de cirurgias ortognáticas realizadas sob três diferentes tipos de guias ci-
rúrgicos. Desse modo, 61 casos foram analisados e aleatoriamente distribuídos em três
grupos: G1: 20 pacientes que utilizaram guias cirúrgicos de resina; G2: 21 pacientes que
utilizaram guias cirúrgicos impressos em 3D, e G3: 20 pacientes que, além de utilizarem os
guias cirúrgicos, também utilizaram gabaritos para a osteotomia Le Fort I, ambos obtidos
por impressão 3D. No G1, foram realizados planejamentos cirúrgicos convencionais, com
simulação de mordida dos modelos montados em articulador, baseados em exames de
30
imagem (TC). Já para os G2 e G3, foram realizados planejamentos cirúrgicos virtuais, em
que primeiramente, foram obtidas TCs do crânio, e realizado o escaneamento a laser dos
modelos em gesso da maxila e mandíbula. Esse processo aumentou a precisão do protótipo
virtual das mordidas. Em seguida, essas imagens foram processadas pelo software Mimics
(versão 19.0), para gerar as imagens tridimensionais, para o planejamento cirúrgico virtual.
Depois, o software 3-Matic, projetou os guias e os gabaritos, que foram impressos pela im-
pressora Objet Eden260VS (Stratasys). As distâncias médias encontradas em cada grupo
foram: G1=0,95mm; G2=1,12mm e G3, 0,66mm. A análise dimensional demonstrou que
o G3 (guias cirúrgicos 3D+gabaritos para osteotomias 3D) apresentou uma distância linear
significativamente menor entre as posições planejadas no pré-operatório e os resultados
obtidos nos procedimentos, em relação aos demais grupos. Entre os grupos G1 e G2 não
houve diferenças estatisticamente significativas nas distâncias observadas. Os autores con-
cluíram que o planejamento virtual juntamente com a utilização de gabaritos para osteotomias
e aos GC conferiram maior precisão em cirurgias ortognáticas.
Koyachi et al. (2020) realizaram um ensaio clínico com o objetivo de analisar a pre-
cisão entre os planejamentos pré-operatórios e os resultados obtidos de cirurgias ortog-
náticas realizadas com o auxílio do planejamento cirúrgico virtual, guias tridimensionais e
amparo da navegação cirúrgica. Todos os 18 casos estudados foram submetidos a osteo-
tomia Le Fort I e as imagens de TC foram obtidas 30 dias antes dos procedimentos. Além
disso, tendo em vista que a presença dos bráquetes dos aparelhos ortodônticos diminui a
precisão da reconstrução das imagens tomográficas, modelos de gesso obtidos foram digi-
talizados pelo scanner D2000 (3Shape). Em seguida, os dados foram processados pelos
softwares Mimics e 3-Matic, em que se realizaram o planejamento virtual e projetados os
guias cirúrgicos, que foram impressos pela Objet 260 Connex (Stratasys). Durante o pro-
cedimento, o sistema HoloLens (Microsoft), de realidade virtual, foi utilizado para se obter
maior precisão das intervenções realizadas. Para aplicação desse sistema de navegação
cirúrgica (HoloLens), os autores desenvolveram um aplicativo, utilizando os programas Unity
2017.4.17 (Unity Technologies), Visual Studio Community 2017 (Microsoft), OpenCV 3.1
(Open Source Computer Vision Library) e ArUco (Grupo AVA). Um mês após as cirurgias, os
pacientes foram submetidos a novas TCs, que foram submetidas ao mesmo processamento
de imagens. Desse modo, através da análise de superfície 3D, foi constatado que 12 dos 18
casos estudados apresentaram precisão acima de 90%, quanto ao planejamento cirúrgico.
Foi concluído, portanto, que o método do planejamento cirúrgico virtual, com obtenção dos
guias por prototipagem rápida e uso da navegação cirúrgica, foi capaz de apresentar uma
alta precisão quanto ao reposicionamento maxilar.
31
Narita et al. (2020) realizaram um estudo caso-controle, com 45 casos seleciona-
dos. Todos os pacientes estudados foram submetidos a cirurgias ortognáticas (osteoto-
mias Le Fort I e sagital do ramo mandibular), sendo todos os guias cirúrgicos confeccionados
manualmente. Desses 45 casos, 20 procedimentos (grupo controle) tiveram o planejamen-
to convencional, sem suporte das tecnologias digitais e 25 procedimentos (grupo caso)
tiveram os modelos obtidos na impressora 3D FDM Value3D MagiX MF-2000. As ima-
gens tomográficas, obtidas 30 dias antes da cirurgia, foram processadas pelos softwares:
POLYGONALmeister (UEL Corp.), Volume Extractor 3.0 (i-Plants systems). Os autores
constataram que nas cirurgias ortognáticas, em que o planejamento pré-operatório foi reali-
zado com o auxílio de simulações em modelos obtidos por impressões em 3D, houve dimi-
nuição estatisticamente significativa no tempo médio do procedimento (tempo médio de 18
minutos na 3D e 36 minutos no método convencional), mas sem diferenças significativas na
quantidade de sangramento das cirurgias.
Palazzo et al. (2020) estudaram a precisão da produção de guias utilizados em cirurgias
ortognáticas por meio das tecnologias CAD/CAM. Para isso, os autores compararam a tecno-
logia de fresagem (técnica subtrativa) com a impressão 3D (técnica aditiva). Dessa forma, foi
realizada uma análise ex vivo de 10 pacientes com indicação para cirurgia ortognática. Para
isso, após o escaneamento dos modelos, utilizando o scanner 3Shape modelo D500 3D, as
imagens obtidas juntamente com as TCs dos pacientes foram processadas pelo software
Dolphin Imaging (versão 11.0). O planejamento virtual do procedimento foi executado, geran-
do o protótipo final dos guias e o protótipo craniofacial dos pacientes. Em seguida, os guias
foram impressos pelos seus respectivos métodos (Sirona inLab MC X5, para a fresagem, e
DWS 0.29D, para a impressão 3D), escaneados e passaram pelo mesmo processamento
de imagem e comparadas as imagens. Foi verificado que a fresagem foi significativamente
mais precisa que a impressão 3D.
Xu et al. (2020), em um ensaio clínico randomizado, compararam a precisão pós-
-operatória entre o planejamento virtual (n=15) de cirurgias ortognáticas e o planejamento
convencional (n=15), com articulador, em pacientes classe III. Os portadores de assimetrias
faciais severas foram excluídos desse estudo. Todos os 30 participantes foram submetidos
às osteotomias Le Fort I e sagital bilateral e realizaram TCs pré-operatórias, que foram pro-
cessadas pelo software Mimics versão 16, para estudo cefalométrico. Para os 15 casos em
que o planejamento cirúrgico virtual foi executado, também foram realizados escaneamentos
intraorais, com o uso do Trios da 3Shape. Dessa forma, essas imagens, juntamente com as
obtidas na cefalometria, geraram os protótipos virtuais através do Geomagic Studio (versão
2012). Em seguida, as movimentações cirúrgicas foram simuladas e os guias foram proje-
tados, por meio do programa Freeform versão 2013, que foram impressos pela impressora
32
Shining 3D. Os outros 15 casos foram planejados de maneira convencional, com confecção
de dois pares de modelos de gesso, transferidos para o articulador com o auxílio do arco
facial. Em um par de modelos, as movimentações cirúrgicas foram realizadas manualmente,
que serviu para a obtenção dos guias em resina acrílica, e o outro par serviu como cópia
de segurança. Todos os pacientes foram acompanhados por um período que variou entre
um e dois anos. As TCs obtidas no pós-operatório demonstraram que ambos os métodos
obtiveram resultados precisos, com desvios menores que 2mm, valor clinicamente aceitável.
Além disso, a comparação das medidas lineares também revelou que não houve diferença
estatisticamente significativa na precisão entre os métodos.
Mascarenhas et al. (2021) mensuraram o tempo total para produção de guias cirúrgicos
em cirurgias ortognáticas simples (osteotomia em apenas um dos segmentos, maxila ou
mandíbula), pela tecnologia CAD/CAM. Os 35 pacientes foram assim divididos: 25 foram sub-
metidos apenas à osteotomia sagital bilateral (mandíbula), e 10 só a osteotomia Le Fort I (ma-
xila). Em todos os casos, os guias cirúrgicos foram assim realizados: os modelos de gesso
obtidos por moldagem convencional foram submetidos à varredura a laser, utilizando-se o
scanner 3Shape Trios. As imagens obtidas nessa etapa foram processadas e fusionadas
às TCs do crânio pelo software Dolphin Imaging. Posteriormente, foram importadas para
o programa PreForm, que gerou o protótipo final das mordidas e, em seguida, dos guias
cirúrgicos. Por fim, os guias cirúrgicos foram obtidos por impressão 3D, pela impressora
Form 2, utilizando a resina Form Clear Resin. Após impressão, os guias foram lavados com
álcool isopropílico (99%), e colocados na máquina de cura (Form Wash), para secagem dos
protótipos. Dessa forma, os autores verificaram que, desde a etapa de digitalização dos mo-
delos de gesso até o processamento após a impressão dos guias cirúrgicos, o tempo variou
entre cinco até nove horas. O tempo da etapa de geração dos protótipos e planejamento
dos guias cirúrgicos foi o que mais variou entre os casos, a depender da complexidade do
desenho de cada guia.
DISCUSSÃO
A prototipagem e a utilização de modelos 3D para confecção de guias cirúrgicos, uti-

lizando o sistema CAD/CAM, para cirurgias ortognáticas apresentam resultados bastante
promissores. As análises dimensionais realizadas por meio dessa tecnologia não apresenta-
ram diferenças significativas entre as dimensões virtuais planejadas e as dimensões clínicas
obtidas, após seis meses (CHIN et al., 2017). Já após um mês, houve precisão dimensional
acima de 90%, ao se utilizar planejamento cirúrgico virtual em 66,6% dos casos estudados
(KOYACHI et al., 2020). A precisão dimensional dos guias cirúrgicos obtidos por CAD/CAM e
prototipagem rápida apresentou erro dimensional absoluto dentro dos padrões clinicamente
33
aceitos, com valores bastante acurados e precisos (SHAHEEN et al., 2017; 2018 SHIROTA
et al., 2019; XU et al., 2020), não havendo diferenças estatisticamente significativas entre os
métodos convencional e virtual, após período entre um e dois anos (XU et al., 2020). Ao se
comparar medidas lineares em uma mandíbula (modelo ex vivo) e em seu respectivo biomo-
delo, obtidos pela tecnologia CAD/CAM, utilizando softwares gratuitos, também não foram
verificadas diferenças estatisticamente significativas (RENDÓN-MEDINA et al., 2018).
Além disso, o planejamento virtual pode reduzir significativamente o tempo em relação
ao planejamento convencional, especialmente em cirurgias bimaxilares, procedimentos com
maior complexidade STEINHUBER et al., 2018; PARK et al., 2019. Em cirurgias ortognáticas
simples, desde a etapa de digitalização dos modelos de gesso até o processamento após a
impressão dos guias cirúrgicos, esse tempo pode variar de cinco a nove horas. O tempo de
geração dos protótipos e do planejamento dos guias cirúrgicos, foi o que mais variou entre os
casos, já que dependia da complexidade do desenho de cada guia (MASCARENHAS et al.,
2021). Já a comparação entre o tempo dos procedimentos cirúrgicos realizados mediante
planejamentos convencional e virtual, ambos utilizando guias cirúrgicos confeccionados
manualmente, foi estatisticamente menor para o planejamento virtual, sendo, em média,
metade do tempo do método convencional (NARITA et al., 2020).
Chen et al. (2020) observaram que o planejamento virtual juntamente ao uso de gaba-
ritos para osteotomias e aos guias cirúrgicos conferiram maior precisão em cirurgias ortog-
náticas. Faryabi et al. (2019), em um estudo caso-controle no mesmo paciente, verificaram
que na hemiface que recebeu a utilização de um curativo 3D obtido digitalmente, houve
diminuição significativa do edema facial após dois e após sete dias, quando comparada à
hemiface que recebeu apenas curativo compressivo com gaze e fita adesiva.
Já em relação aos guias cirúrgicos obtidos pela tecnologia CAD/CAM, a fresagem (técni-
ca subtrativa) foi mais precisa que a impressão 3D, uma técnica aditiva (PALAZZO et al., 2020).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A tecnologia CAD/CAM, já bastante utilizada e conhecida na área de prótese, também

apresenta eficácia clínica comprovada em cirurgias ortognáticas, fazendo com que o pla-
nejamento virtual das mesmas seja mais rápido e bem sucedido, com resultados clínicos
bastante semelhantes aos planejados.
34
REFERÊNCIAS
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tioning in bimaxillary orthognathic surgery: a randomized controlled trial. Int J Oral Maxillofac
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Method of CAD/CAM Compared with Conventional Dressing for Reducing Facial Swelling after
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orthognathic surgery. Maxillofac Plast Reconstr Surg, v. 42, n. 1, p. 24, 2020.
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splint for orthognathic surgery: design and validation. Int J Oral Maxillofac Surg, v. 46, n. 1,
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35
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gery and virtual surgical planning in skeletal class III patients. Br J Oral Maxillofac Surg, v.
58, n. 8, p. 933-939, 2020.
36
03
Análise da obesidade como fator de
risco em doenças cardiovasculares:
uma revisão integrativa
Arthur Miranda da Silva Lucas Santos Sousa

UNIRG UNIRG
Geovana Maciel Lima Matheus Hoffmann Lisboa

UNIRG UNIRG
Italo Felipe Cury Thais Furtado Ferreira

UNIRG UNIRG
Jordana Gonçalves Rossini Vitória Lucas Bispo

UNIRG UNIRG
Karla Khalil Menezes de Miranda

UNIRG
10.37885/210504443
RESUMO
De etiologia complexa e multifatorial, a obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo

de gordura corporal no indivíduo, o qual é ocasionado por um desequilíbrio crônico entre
consumo alimentar e gastos energéticos. Atualmente, a doença é considerada um proble-
ma de saúde pública a nível global, além de estar relacionada com o desencadeamento
de Doenças Cardiovasculares (DCV), sendo esses importantes fatores de risco para o
desenvolvimento, e posterior diagnóstico, de Síndrome Metabólica (SM). Desse modo,
objetivou-se analisar essa íntima relação, incorporando a fisiopatologia que envolve para
além de mecanismos pró-inflamatórios. Para a elaboração do presente estudo, realizou-
-se uma revisão de literatura com artigos científicos em língua portuguesa publicados no
período de 2017 e 2021, sendo selecionados um total de 7, por meio das bases de dados
SCIELO e BVS. A partir desses, constatou-se que a prevalência significativa do exces-
so de peso corporal, com incidência tanto em jovens quanto idosos, contribui como um
importante risco para o aparecimento de doenças cardiovasculares, bem como estreita
relação com a SM, sendo a obesidade um fator decisivo para a abordagem diagnóstica
e terapêutica dessa. Conclui-se, portanto, que a prevenção funciona como o principal
fator de controle, sendo fundamental uma intervenção precoce no regime alimentar e
hábitos de vida ainda na juventude.
Palavras-chave: Obesidade, Síndrome Metabólica, Cardiovasculares.
38
INTRODUÇÃO
A obesidade é caracterizada pelo acúmulo excessivo de gordura corporal no indivíduo,

o qual é gerado por um desequilíbrio crônico entre consumo alimentar e os gastos energé-
ticos. Sua etiologia é complexa e multifatorial, sendo resultante de variáveis como: fatores
genéticos, psicológicos, socioeconômicos, culturais e ambientais. Na atualidade, ela se tornou
um problema de saúde pública global e que contribui fortemente para o aumento dos fatores
de riscos para doenças cardiovasculares (DCV). E, não diferente do que acontece ao redor
do globo, os índices de obesidade crescem cada vez mais no Brasil, com levantamentos
apontando que mais de 50% da população brasileira está acima do peso, ou seja, na faixa
de sobrepeso e obesidade (BARROSO, 2017). Deste modo, ressalta-se que dentre as DCV
relacionadas à obesidade, destacam-se: acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do
miocárdio, diabetes e hipertensão.
Nessa perspectiva, tem-se que as afecções com maiores índices de mortalidade no
Brasil e no mundo são as doenças DCV. Os números publicados pela Organização mun-
dial da saúde (OMS) indicam que, no cenário mundial, cerca de 27% das mortes são em
decorrência de DCV e, no Brasil, foram responsáveis por 31%. Assim, analisando esse
contexto epidemiológico, identifica-se que o cenário instaurado é palco de grande aflição,
por impactarem diretamente na qualidade de vida dos cidadãos e por resultarem em altos
custos para o governo e para a sociedade em geral (BARROSO, 2017).
Já em relação a sua fisiopatologia, o que ocorre é que a obesidade gera efeitos de-
letérios no sistema cardiovascular, induzindo um estado inflamatório. Esse quadro está
associado com alterações da produção de adipocina com aumento da expressão de fator
de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), interleucina 6 (IL-6), inibidor do fator ativador de plas-
minogênio 1 (PAI-1), e diminuição da expressão de adiponectina no tecido adiposo. Essa
condição pró-inflamatória sugere uma disfunção endotelial no estágio inicial do processo de
aterosclerose, em indivíduos obesos.
Ademais, na busca por trazer luz à relação entre as DCV e a Síndrome Metabólica
(SM), o presente trabalho revisou artigos que utilizam medidas antropométricas e clínicas
na avaliação e diagnóstico de indivíduos propensos à síndrome e, também, estudos que
buscaram entender a fisiopatologia da SM em relação à ocorrência de comorbidades.
Assim, este estudo objetiva analisar a associação da obesidade e sobrepeso com a
incidência de doenças cardiovasculares e seus fatores de risco, bem como estabelecer uma
correlação com a ocorrência da Síndrome Metabólica.
39
METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistemática da literatura. Realizou-se pesquisa em pares nas

bases de dados SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e BVS (Biblioteca Virtual em
Saúde), LILACS. Os descritores usados foram obesidade and síndrome metabólica and
cardiovascular, sendo que os critérios de inclusão foram: ano de publicação (2017-2021),
idioma (língua portuguesa), assunto principal (doenças cardiovasculares, obesidade e sín-
drome metabólica). Ademais, os critérios de exclusão foram: fuga ao tema, relato de caso,
monografias, artigos em duplicidade. Diante disso, 43 artigos foram encontrados na BVS,
dos quais 1 foi selecionado, e 18 artigos na SCIELO dos quais 6 foram selecionados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Barroso et. al (2017) analisou 39 mulheres com IMC superior à 24,9 kg/m2 quanto
às medidas de circunferência da cintura (CC), relação cintura estatura (RCE), volume de
gordura visceral (VGV) e índice de conicidade (fórmula de Valdez), e a associação desses
parâmetros com a ocorrência de hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia ou diabe-
tes. Os resultados apresentados no estudo associam a medida de RCE com a ocorrência de
HAS e do VGV com a presença de diabetes, enquanto o índice de conicidade demonstrou
correlação tanto com hipertensão, quanto com diabetes.
Também foram avaliadas as faixas de IMC (sobrepeso ou obesidade) com a incidência
dessas comorbidades, não sendo observada nenhuma associação entre elas. Esse fato
aponta que o IMC falha na previsão de risco para DCV por não prever a distribuição de
gordura corporal (visceral ou subcutânea), nem diferir massa magra de massa gorda, ou
mesmo ter intervalos diferentes para cada gênero, faixa etária e etnia.
Segundo Costa et. al (2020), a obesidade influencia como risco independente para o
desenvolvimento de HAS, dislipidemias e maior resistência insulínica, que são componentes
que caracterizam a SM e se manifestam como potenciais complicadores para desenvolvi-
mento de DCV. Dessa forma, fisiologicamente, identifica-se que os indivíduos obesos são
mais predispostos a desenvolverem a SM, uma vez que estão mais propensos a ter esses
fatores desencadeados. No tocante à faixa etária, a partir dos idosos com SM analisados
pelos autores, esses afirmaram que há corroboração dos fatos apresentados, visto que idosos
hipertensos também apresentaram excesso de peso e SM (24,7% dos idosos analisados
apresentavam sobrepeso e 64,9% eram obesos).
Ademais, Costa et. al (2020) identificaram que a somatória de um fator de risco fixo
(idade) com fatores variáveis (presença de Diabetes Mellitus (DM), sedentarismo, obesidade,
tabagismo, etilismo) aumentam os riscos de um quadro de excesso de peso que resultará
40
em DCV aumentado, sendo que, ao analisar esses fatores de maneira simultânea, o seu
estudo mostrou que cerca de 95% dos idosos apresentam duas ou mais dessas variáveis.
Ainda sobre o grupo analisado pelos autores, 70% dos idosos com SM também foram
diagnosticados com hipertensão, e isso se relaciona direta ou indiretamente para 50% das
mortes por DCV. Como resultado, Costa et. al (2020) afirmaram que, na presença de uma
Síndrome Metabólica, há quase 8 vezes mais de risco para DCV, fato que poderia ser ame-
nizado quando se quebra com o sedentarismo, uma vez que a prática esportiva adequada
para idade pode diminuir com o Escore de Risco de Framingham (classificação de risco para
desenvolvimento de DCV) e de desenvolver DCV nos próximos 10 anos.
Por outro lado, Hussid et. al (2021) analisaram 30 adolescentes distribuídos entre a
classificação de sobrepeso, eutróficos e obesidade e, como resultado, obteve uma frequência
de 35% de adolescentes diagnosticados com SM. Dentre os adolescentes diagnosticado
com obesidade, constatou-se que os mesmos apresentavam níveis maiores de TG/HDL,
colesterol não-HDL e colesterol total, um menor VO2 e um nível de O2 mínimo inferior quan-
do comparado com adolescentes eutróficos. Esse fato sugere risco aumentado de doenças
cardiovasculares e corrobora com evidências de que a obesidade se associa com um pior
prognóstico de adolescentes com capacidade funcional reduzida. Ademais, Hussid et. al
(2021) sinalizaram que a presença de obesidade e dislipidemia na infância irá influenciar
significativamente para desenvolvimento de morbidades na idade adulta.
Desse modo, os autores analisam em seu estudo principalmente os riscos de uma
reatividade vascular reduzida, optando por observar a medida de dilatação mediada pelo
fluxo (DMF), uma vez que essa medida verifica a vasodilatação dependente do endotélio.
Indiretamente, foi analisado também a biodisponibilidade de NO, pois o mesmo é o mediador
responsável por realizar as percepções de necessidade de vasodilatação e/ou reatividade
dos vasos. Assim, concluiu-se que é factível que adolescentes obesos (AO) apresentem
disfunção endotelial indicada por uma reatividade vascular reduzida, uma vez que apresen-
tam menor complacência e distensibilidade vascular.
Concomitantemente, Hussid et. al (2021) questionaram se a síndrome de apneia obs-
trutiva do sono (SAOS) tem fator contributivo para o agravamento dessa disfunção endotelial,
uma vez que foi apontado uma alta prevalência de SAOS nos grupos de AO, obtendo como
resposta que não há evidências dessa relação, visto que a SAOS pode surgir por conta de
outros fatores além da obesidade, como rinite alérgica, asma e outros. Entretanto, ainda
que não tenha sido apontada uma relação concreta com SAOS, o estudo apontou uma
prevalência da patologia em 86,6% dos adolescentes obesos, sendo que a presença da
síndrome pode ter contribuído para o aumento da pressão arterial sistólica neste grupo, e o
41
motivo dessa relação se dá, principalmente, por que os pacientes com associação de SM e
de SAOS podem ter um barorreflexo reduzido.
Diante do que foi analisado pelos autores, o que se pode observar é que a disfunção
epitelial é um sinal precoce de aterosclerose em crianças com fatores de risco para DCV e,
nesse ponto, uma meta análise indica que um aumento de 1% na DMF aumenta o risco em
13% em eventos cardiovasculares futuros.
Ainda nessa perspectiva, Oliveira e Guedes (2017) avaliaram 1.035 adolescentes entre
12 e 20 anos, residentes do estado do Paraná (Brasil), segundo critérios preditivos de SM es-
tabelecidos pela Organização Mundial de Saúde (OMS), International Obesity Task Force
(IOTF) e o de Conde & Monteiro, os quais foram comparados estatisticamente através do
método da Curva ROC (Receiver Operating Characteristic).
Cada preditivo foi comparado ao método global da International Diabetes Federation
(IDF) para diagnóstico da SM, e analisou-se a capacidade dos critérios de prever a síndrome
em pacientes já diagnosticados através do método da IDF. Foi aferido o teor sanguíneo em
jejum de cada indivíduo, triglicerídeos (TG), lipoproteína de alta densidade (HDL-c), glicemia
e também características físicas, como a circunferência da cintura (CC) e a pressão arterial
em repouso (PA).
Logo na concepção do estudo foi possível constatar que aproximadamente 25% dos
adolescentes apresentavam excesso de peso corporal (sobrepeso ou obesidade), o que
reforça a preocupação com o aumento de fatores de risco para ocorrência de SM na po-
pulação jovem. No comparativo, os critérios apresentaram especificidades equivalentes
entre si, em torno de 90%. No entanto, a sensibilidade do IOTF foi moderadamente superior
quando comparada às outras, alcançando valores entre 60 a 84% a depender do gênero e
faixa etária do indivíduo. A acurácia desse critério foi bem maior entre rapazes de 16 a 20
anos, do que em meninas ou jovens abaixo dos 16 anos. Essa discrepância foi atribuída às
diferenças do período puberal entre meninos e meninas.
Vale ressaltar que o padrão-ouro de diagnóstico utilizado no estudo foi o método ins-
taurado pela IDF e, caso outro critério de referência fosse adotado como ponto de partida,
haveriam flutuações nos resultados, pois há viés inerente à escolha dos autores.
A partir do que foi exposto, compreende-se a forte relação do assunto com a síndrome
metabólica. Na literatura, contudo, observa-se que ainda há discussão sobre os critérios de
diagnóstico, além do que seria considerado como o melhor indicador acerca da SM, mas
no que se refere a riscos para doenças cardiovasculares, há maior convergência que estes
aumentem na presença da SM. Assim, tem-se que diversas variáveis antropométricas e
achados laboratoriais podem auxiliar na determinação dessa síndrome que está tão rela-
cionada com a obesidade, logo, com DCV.
42
Nesse âmbito, estudos realizados por Oliveira et. al (2017) consistiram em uma revisão
sistemática do emprego de indicadores antropométricos e laboratoriais, sendo estes: IMC,
CC, RCE, razão cintura-quadril (RCQ), diâmetro abdominal sagital (DAS) e circunferência
do pescoço (CP) na primeira categoria; e o perfil de acumulação lipídica (PAL) índice de
adiposidade visceral (IAV), e as razões lipídicas TG/HDL-c e HDL-c/CT (colesterol total), na
segunda categoria. O rol de artigos abordados pelos autores analisa homens e mulheres de
múltiplas etnias e com idade mais avançada, a partir dos 45 anos, mas idosos em sua maioria.
Por adotarem critérios diferentes para o diagnóstico de SM – IDF, National Cholesterol
Educational Program (NCEP) e critério harmonizado – os estudos auferiram dificuldades
em convergir para um resultado próximo. Contudo, no panorama geral, os indicadores an-
tropométricos mais sensíveis na predição da SMet foram RCE, CC e CP enquanto entre as
variáveis clínicas o PAL se sobressaiu.
Outro indicador antropométrico que apresentou bons resultados foi o DAS, que apesar
de não ser tão amplamente utilizado, resultou em sensibilidade e especificidade superiores
a 80%, sua limitação consiste na necessidade de requerer um instrumento de medida es-
pecífico, um compasso de calibre abdominal.
No que tange as razões lipídicas (TG/HDL-c e HDL-c/CT), o estudo concluiu que são
capazes de predizer a SM em mulheres pós-menopausa, sugerindo que essas razões desem-
penham importante papel na patogênese da síndrome. Já o índice de adiposidade visceral
(IAV) mostrou-se sem fundamento, pois é calculado utilizando valores de CC, TG e HDL-c,
sendo esses valores também componentes da SM, ou seja, tenta prever a ocorrência da
doença em pessoas que já se enquadram nos critérios da mesma.
Destaca-se que o IMC foi abordado por diversos trabalhos e, ao contrário do esperado,
não representou grande eficácia, gerando dúvidas quanto ao seu amplo uso na definição de
critérios de diagnóstico da SM.
A RCE, CC e PAL traduzem os níveis de depósito de gordura visceral no indivíduo, ao
passo que a CP apresentou grande valia, pois a gordura subcutânea pode ser responsável
pela maior liberação de ácidos graxos livres, além de também ser uma medida estável ao
longo da vida, e não variar durante incursões respiratórias ou período pós-prandial.
Apesar de seus esforços terem indicado os melhores preditores da SM, não foi possível
definir uma abordagem global de diagnóstico para a população idosa. A escolha de diferentes
critérios, IDF, NCEP e critério harmonizado, e a variação etária e étnica da população nas
pesquisas consideradas, e da possível contribuição de outras morbidades, além da obesi-
dade, para o surgimento da SM dificultou a comparação de seus resultados.
Já o estudo realizado por Eickemberg et. al (2019) associou as medidas de adiposidade
abdominal com a espessura médio-intimal de caróticas (EIM-C), que serve como marcador
43
não invasivo de aterosclerose subclínica. Dentre os diferentes indicadores de adiposidade
abdominal, incluiu-se: CC, RCQ, RCE e CP.
Segundo os autores, homens e mulheres em idades mais avançadas apresentaram
EMI-C mais elevada e contavam com uma maior circunferência abdominal, principalmente
quando apresentavam valores acima do percentil 75, estabelecido na escala em análise.
Para a obtenção do resultado, houve a busca por uma correlação entre gordura visceral
com EMI-C e medidas indiretas, mas que pudessem ser acessíveis à população em geral.
Quanto à CP, verificou-se uma significativa associação com a EMI-C, visto que indica um
efeito local, contribuindo diretamente para a espessura média das carótidas. Contudo, o
estudo apontou que a CC foi o indicador mais fortemente associado à EMI-C, pois apre-
senta maior capacidade de antecipar a presença de anormalidades metabólicas e doenças
cardiovasculares, o que consolida resultados obtidos em outros trabalhos. Quanto a RCQ,
não foi encontrada uma relação apenas com a adiposidade, mas, principalmente, com infarto
agudo de miocárdio, incidência de doença arterial coronariana, e outros eventos coronaria-
nos₃. Essa associação acontece em decorrência da RCQ apontar para a predominância de
tecido adiposo subcutâneo, o qual atua enfaticamente na patogênese de DCV.
Por fim, o estudo apontou que o índice de adiposidade visceral (IAV) está associado
com situações cardiovasculares e cerebrovasculares, concluindo que a presença de uma adi-
posidade abdominal percebida por IAV resulta em um EMI-C elevado em 42% para homens
e 31% para mulheres. Essa maior incidência no público masculino é explicado pelos autor
devido ao fato dos homens apresentarem prevalência de suas gorduras na região abdominal,
a qual está associada a DCV, diferente da gordura nas mulheres, mais notada na região
de glúteos e pernas, e que não se associa significativamente a tecido adiposo subcutâneo.
Freitas et. al (2018) apresentaram a prevalência do fenótipo cintura hipertrigliceridêmica
(FCH) e identificação de seus fatores associados, entre homens e mulheres, comparando-o
a outros indicadores de riscos cardiovasculares e metabólicos. O estudo envolveu 12.811
participantes, utilizando o FCH como indicador para identificar o risco de DCV, o qual é de-
finido pelas CC > 80cm em mulheres e CC > 90cm em homens, de acordo com os critérios
estabelecidos pela International Diabetes Federation (IDF). Já de acordo com os critérios
estabelecidos pela National Cholesterol Educational Program (NCEP), tem-se CC > 88cm
para mulheres e > 102cm para homens, com triglicerídeo (TG) definido como inadequado
quando apresentar valores >150mg/dl – esses que devem estar aumentados simultanea-
mente para serem classificados no grupo com o FCH.
A partir desses critérios, obteve-se os seguintes resultados: 54,2% dos participan-
tes eram do sexo feminino, ocorrendo nessa parcela a prevalência de hipertrigliceridemia
(29,9%), sobrepeso (40,1%) e obesidade (20,5%) de acordo com o IMC. A CC aumentada
44
foi verificada em 64% dos homens e 68,8% das mulheres. A medida FCH-IDF foi verificada
em 31,6% dos homens e 19% das mulheres. No entanto, quando medida FCH-NCEP, cerca
de 13% dos participantes de ambos sexos apresentaram o fenótipo.
Desta forma, Freitas et. al (2018) concluíram que há associação do FCH com os fato-
res de risco cardiovasculares e metabólicos. Logo, por meio de apenas essas duas medi-
das, CC e TG, é possível identificar o risco cardiometabólico de maneira similar, de modo
mais simples e com menos custos financeiros. Assim, mesmo sendo um indicador mais re-
cente, e por isso menos conhecido, estudos sugerem que o FCH pode ser tão discriminante
quanto a SM, usando os diferentes critérios (NCEP e IDF).
Observa-se que a literatura recente concorda que a obesidade tem estreita relação a
Síndrome Metabólica, sendo um potencial de grande risco para o aparecimento de Doenças
Cardiovasculares. Nos estudos demonstrados foi possível observar que existem diversas
variáveis antropométricas e achados laboratoriais capazes de auxiliar na determinação da
SM. No entanto, a definição global de um diagnóstico que sirva para qualquer indivíduo se
mostrou difícil, pois o gênero, faixa etária e etnia parecem exercer forte influência na pa-
togênese da síndrome. A avaliação e o diagnóstico precoce da síndrome são de extrema
importância para dar início ao tratamento de forma prévia, a fim de prevenir a ocorrência de
eventos cardiovasculares.
Existe incidência significativa de excesso de peso corporal na população, tanto jovem
como idosa. É preciso reduzir o quadro de obesidade na sociedade, sendo a prevenção o
melhor fator de controle, principalmente na sociedade jovem, fase em que se adquire com
mais intensidade os hábitos de vida, sendo de extrema importância intervenções voltadas
para esse grupo. Ademais, é indispensável a promoção de políticas públicas de intervenção
alimentar e de exercícios físicos, visando melhorar o prognóstico dos indivíduos e alertar
a população em geral, a fim de contornar os malefícios provocados por estilos de vida
pouco saudáveis.
REFERÊNCIAS
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doenças e fatores de risco cardiovascular. International Journal of Cardiovascular Sciences,
v. 30, n. 5, p. 416-424, 2017.
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drome metabólica em idosos hipertensos. Escola Anna Nery, v. 25, 2020.
45
3. EICKEMBERG, Michaela; et al. Indicadores de Adiposidade Abdominal e Espessura Médio-
-Intimal de Carótidas: Resultados do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto–ELSA-Brasil.
Arquivos Brasileiros de Cardiologia., v. 112, n. 3, p. 220-227, 2019.
4. FREITAS, Roberta Souza; FONSECA, Maria de Jesus Mendes da; SCHMIDT, Maria Inês; et
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cadores de risco cardiovascular e metabólico no ELSA-Brasil. Cadernos de Saúde Pública,
v. 34, n. 4, 2018.
5. HUSSID, Maria Fernanda; et al. Obesidade Visceral e Hipertensão Sistólica como Substratos
da Disfunção Endotelial em Adolescentes Obesos. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v.
116, p. 795-803, 2021.
6. OLIVEIRA, Carolina Cunha de; et al. Preditores de Síndrome Metabolica em Idosos: Uma
Revisão. International Journal of Cardiovascular Sciences, v. 30, n. 4, p. 343-353, 2017
7. OLIVEIRA, Raphael Gonçalves de; GUEDES, Dartagnan Pinto. Desempenho de diferentes

critérios diagnósticos de sobrepeso e obesidade como preditores de síndrome metabólica em
adolescentes. Jornal de pediatria, v. 93, n. 5, p. 525-531, 2017.
46
04
Nova Abordagem na Estabilização
Cirúrgica da Parede Torácica no
Trauma Torácico
Guilherme Campos Stephanini
Fernando Andre DalSochio
Maiara Barbiero
10.37885/210203089
RESUMO
O tratamento do trauma torácico constitui um dos pilares do atendimento ao politrauma-

tizado. As bases de tal atendimento seguem os moldes do ATLS, visando estabilização
inicial e diminuição da morbimortalidade. Assunto ainda muito discutido entre especia-
listas e ainda não consensual referente ao trauma torácico é a fixação cirúrgica das
fraturas costais (estabilização da parede torácica), principalmente em pacientes vítimas
de múltiplas fraturas costais com grave deslocamento. Até o momento, os benefícios
do procedimento estariam melhor determinados para o tórax instável, fraturas costais
com grave deslocamento e para o tratamento de casos selecionados de pseudoartrose
de arco costal. O objetivo do trabalho é propor novo método cirúrgico para fixação e
estabilização da parede torácica em vítimas de trauma torácico ainda não descrito na
literatura médica vigente através de dois casos clínicos atendidos em dois hospitais do
município de Caxias do Sul/RS.
Palavras-chave: Estabilização, Parede, Torácica, Trauma.
48
INTRODUÇÃO
O tratamento do trauma torácico continua sendo um dos pilares do atendimento ao

politraumatizado. Cerca de 25% dos óbitos por trauma são decorrentes diretamente do
trauma torácico, percentual que é ainda maior se analisarmos os óbitos até a primeira hora
após o trauma. As bases do atendimento ao trauma torácico seguem os moldes do ATLS
(Advanced Trauma Life Support), visando estabilização inicial do paciente e diminuição da
morbimortalidade.
Assunto ainda muito discutido referente ao trauma torácico, que permanece sem evi-
dências conclusivas de sua indicação é a fixação cirúrgica das fraturas costais (estabilização
da parede torácica), principalmente em pacientes vítimas de múltiplas fraturas costais com
grande deslocamento. A fratura costal é muito comum no trauma torácico, acometendo
cerca de 80% dos pacientes com trauma torácico fechado e de 25% dos pacientes com
trauma torácico penetrante. Os arcos costais mais acometidos são do quarto ao nono arco
costal, sendo mais frequente na população idosa devido a menor complacência da parede
torácica inerente às alterações osteoarticulares senis. A grande maioria das fraturas costais
é tratada de forma conservadora, com analgesia escalonada, normalmente baseada no uso
de opiáceos e analgésicos de média potência, além de fisioterapia respiratória, evoluindo
com bons resultados. No entanto, um seleto grupo de pacientes vítimas de múltiplas fratu-
ras costais pode se beneficiar da estabilização cirúrgica da parede torácica como sugerem
alguns trabalhos.
A fratura em 3 ou mais arcos costais consecutivos, em pelos menos dois pontos em
cada arco costal define o tórax instável (“flail chest”). Este achado está altamente relacionado
à contusão pulmonar e contribui para a instituição de insuficiência respiratória aguda, prin-
cipalmente por mecanismo de restrição ao enchimento pulmonar e atelectasias pulmonares
secundária à dor ventilatório dependente inerente à patologia. A correção do tórax instável,
mediante estabilização cirúrgica da parede torácica, é assunto ainda não consensual, mas
indicada por muitos cirurgiões torácicos.
Outra condição que advém de trauma torácico com fratura costal, que traz grande
morbidade ao paciente politraumatizado a longo prazo é a pseudoartrose. A pseudoartrose
é definida como a não consolidação óssea da fratura após 9 meses da lesão traumática do
arco costal. Tal condição está relacionada a dor crônica e a sensação de crepitação costal
durante o movimento, o que traz sofrimento e diminui a capacidade laboral do paciente, além
de aumentar os custos hospitalares. Tal complicação pode ser evitada com a estabilização
precoce cirúrgica dos arcos costais fraturados.
As indicações de estabilização de parede torácica (EPT) ainda carecem de mais estudos
para serem definidas com exatidão. Até o momento, os benefícios do procedimento estariam
49
melhor determinados para o tórax instável, para fraturas costais com grave deslocamen-
to e para o tratamento de casos selecionados de pseudoartrose de arco costal. Segundo
Coughlin et al (2016), a estabilização da parede torácica está associada a benefícios clí-
nicos significativos para o tórax instável, entre eles a redução na incidência de pneumonia,
diminuição da duração da ventilação mecânica e do tempo de permanência em unidade de
terapia intensiva.
Os benefícios da fixação das costelas após fratura costal secundária a trauma torácico
continuam incertos. Acredita-se que a fixação costal precoce abrevie o tempo de ventilação
mecânica, de internação em UTI, melhore a parte estética e acelere o processo de consoli-
dação óssea, diminuindo assim a incidência de dor crônica e possibilitando a retomada mais
rápida das atividades laborais em grupo seleto de pacientes vítimas de múltiplas fraturas
costais. Grandes estudos randomizados ainda são necessários para determinar com exatidão
quais pacientes se beneficiariam de tal abordagem.
METODOLOGIA
Na sequência ilustraremos uma nova técnica cirúrgica na abordagem de pacientes com

trauma torácico contuso grave, com múltiplas fraturas costais, através de dois pacientes
atendidos no Hospital da Unimed e no Hospital Pompeia, em Caxias do Sul, RS, entre 2019
e 2020. Ambos foram submetidos a estabilização da parede torácica (EPT) a partir de uma
técnica que envolve a redução das costelas acometidas por toracotomia e fixação a partir
do envolvimento costal com grampos de titânio, dispensando assim o uso de parafusos ou
hastes metálicas. O objetivo da técnica é diminuir a morbidade e o risco intraoperatório do
procedimento, em comparação com a técnica Standard, sem impactar de forma significativa
na sua eficácia.
• Caso 1
Paciente masculino, 37 anos, vítima de acidente automobilístico (moto-caminhão)

chega ao pronto socorro sonolento, taquicárdico, taquipneico, normotenso, saturando 94%
com oxigênio via cateter nasal. Referia intensa dor torácica esquerda e dispneia. Foi obser-
vada importante deformidade em gradil costal esquerdo, pequeno enfisema subcutâneo e
crepitantes ipsilaterais. A tomografia computadorizada (TC) de abdomen revelou moderada
quantidade de líquido livre periesplênico e pequena laceração esplênica. A TC de tórax re-
velou hemopneumotórax moderado à esquerda, múltiplas fraturas costais do mesmo lado
- do terceiro ao décimo arcos costais -, algumas com deslocamento intrapleural, bem como
contusão pulmonar, fratura de clavícula e escápula esquerda (figuras 1 e 2).
50
O paciente foi submetido a drenagem pleural esquerda na admissão, no entanto o
cirurgião geral optou pelo tratamento conservador da lesão esplênica inicialmente (o que
infelizmente retardou a indicação da EPT). A TC de abdomen de controle realizada dois dias
após o primeiro atendimento mostrou aumento do hemoperitôneo, laceração e contusão es-
plênica moderadas. O paciente, então, foi submetido a esplenectomia no dia subsequente.
No décimo dia de internação, após melhora da contusão pulmonar e do quadro ab-
dominal, foi realizada a estabilização cirúrgica da parede torácica através de toracotomia
posterolateral esquerda (extrapleural) com reconstrução da parede torácica esquerda através
de 4 fixadores de titânio de 6 cm no quinto, sexto, sétimo e oitavo arcos costais à esquerda
(figuras 3 e 4) Ao final da fixação, foi realizada videotoracoscopia para revisão da cavidade
pleural e da osteossíntese. Por fim, procedeu-se a drenagem pleural e drenagem extrapleural
com dreno de PortoVac.
O paciente evolui de forma favorável no pós operatório, recebendo alta hospitalar
após seis dias da EPT, sem intercorrências. Na revisão ambulatorial após 14 dias da alta
hospitalar, o paciente se mostrava em bom estado geral, eupneico, referindo discreta dor
torácica esquerda. O controle radiológico ainda mostrou pequena redução volumétrica do
pulmão esquerdo, porém com bom resultado estético do gradil costal.
Figura 1 e 2. TC de tórax da chegada.
51
Figura 3. Intraoperatório. Figura 4. Intraoperatório após fixação.
Figura 5. e 6. Radiografia de Controle Pós EPT - AP + Perfil.
• Caso 2:
Paciente masculino, 42 anos, vítima de atropelamento. Chega ao pronto socorro sono-

lento, instável hemodinamicamente, taquidispneico, referindo dor no hemitórax esquerdo e
dispneia, bem como dor abdominal. TC de tórax revelou hemopneumotórax esquerdo, fratura
do segundo até o décimo segundo arco costal ipsilateral, causando importante toracoplas-
tia traumática e contusão pulmonar bilateral extensa, maior à esquerda. A TC de abdomen
mostrou hemoperitôneo e lesão esplênica grau IV. Foi submetido, em caráter de urgência,
à drenagem pleural esquerda e esplenectomia.
No terceiro dia de internação, após estabilização clínica, mas ainda sob ventilação
mecânica, paciente foi submetido a reconstrução cirúrgica da parede torácica através de
52
toracotomia posterolateral esquerda. Foi ressecado cerca de 1,0 cm de costela na área
da fratura do quinto, sexto, sétimo e oitavo arcos costais. Utilizou-se três fixadores com 9
grampos de titâneo cada, e um fixador com 6 grampos. Realizada videotoracoscopia ao
término do tempo parietal para inventário e drenagem da cavidade pleural, além de drena-
gem extrapleural.
No primeiro dia de pós operatório, paciente tolerou extubação e, no dia subsequente,
foi transferido para Porto Alegre, onde residia, para complementação de seu tratamento
clínico, totalizando oito dias de internação.
Na revisão ambulatorial, 60 dias após a cirurgia, paciente ainda referia dor torácica
esquerda moderada, porém com bom padrão ventilatório. O controle radiológico mostrava
boa expansibilidade pulmonar e resultado estético bastante satisfatório.
Figura 8. Radiografia pré EPT.
Figura 9. Videotoracoscopia pré operatória mostrando fratura costal com grande deslocamento ósseo intrapleural.
53
Figura 10. Intraoperatório após fixadores. Figura 11. Radiografia de controle pós EPT - PA.
DISCUSSÃO
O primeiro tópico desta discussão recai sobre a técnica cirúrgica empregada na

EPT. O planejamento do tipo de incisão utilizada é muito importante e depende da região
afetada, do tipo de deformidade e do grau de instabilidade da lesão. Todas as séries mun-
diais avaliadas usam a toracotomia com via de acesso preferencial para a EPT, no entanto
a videotoracoscopia também pode ser utilizada a depender da localização e extensão da
fratura, conforme Pieracci et al (2016). A secção muscular desnecessária deve ser evitada
durante a toracotomia, dando sempre a preferência para a divulsão das fibras, desde que
tecnicamente possível. Uma segunda incisão pode ser realizada em caso de múltiplas lesões
ou dificuldades anatômicas.
O posicionamento do paciente é igualmente importante para otimizar a exposição da
lesão e o correto andamento da cirurgia. O decúbito dorsal proporciona exposição ideal para
a maioria das fraturas anteriores e anterolaterais. O decúbito lateral é útil principalmente nas
fraturas costais laterais. As fraturas posteriores são classicamente as mais desafiadoras de
reparar devido sua proximidade com o processo transverso da coluna dorsal, angulação
e, por vezes, posição subescapular. Para estas, o decúbito ventral com abdução do braço
ipsilateral para rotação lateral da escápula é a posição que oferece melhor exposição.
A literatura vigente diverge a respeito do número de costelas a serem estabilizadas,
bem como a escolha de quais devem ser abordadas. Pela nossa experiência, a estabilização
das fraturas das costelas do terço médio do tórax na grande maioria das vezes é o suficiente,
uma vez que apresentam maior contribuição para a mecânica ventilatória e para o remo-
delamento da parede torácica. Sendo assim, as costelas retroescapulares e as flutuantes
devem ser evitadas, até por suas dificuldades técnicas.
54
A técnica Standard determina, após uma extensa e correta exposição, a redução das
fraturas costais e síntese com placas pré moldadas, adaptadas ao tamanho do paciente,
fixadas ao córtex externo da costela por meio de parafusos bicorticais. Tal técnica exige pelo
menos dois centímetros de costela saudável visível em ambos os lados da fratura para asse-
gurar uma fixação adequada. O fechamento se dá por planos e a colocação de um dreno de
sucção no subcutâneo é preferência do cirurgião. A colocação de um dreno torácico pleural
é fortemente sugerida. Outra técnica de fixação descrita é realizada através de sistemas
de suporte intramedular. Tal técnica mantém o segmento deslocado em uma posição mais
anatômica, mas sem obter uma fixação rígida. Devido ao ponto de fixação único inerente
ao método, o risco de separação dos fragmentos ósseos é maior.
A técnica utilizada neste trabalho consiste em uma adaptação da técnica standard.
Realizamos uma toracotomia extrapleural aberta na topografia desejada, onde se procede
a divulsão ou, se necessário, a abertura dos planos musculares para exposição das fratu-
ras costais. Uma vez identificado os sítios de fratura, faz-se a regularização das costelas
fraturadas através da secção de suas espículas, não ultrapassando 1,5 cm, a fim de facilitar
a calcificação e a ponte óssea cirúrgica. A seguir, selecionamos a prótese de titâneo mais
adequada, geralmente de 6 ou 9 cm, e estabilizamos a área fraturada mediante a firme
colocação do grampo com o aplicador. Finalizamos o procedimento com uma videotora-
coscopia com inventário da cavidade pleural e da parede torácica, bem como drenagem
pleural e extrapleural.
Existem inúmeros materiais biológicos, metálicos e sintéticos descritos com a finalidade
de reconstrução e fixação de gradil costal. Os materiais biológicos já foram mais populares
no passado, mas atualmente ganham cada vez mais espaço os materiais de origem sintéti-
ca. A indústria vem desenvolvendo materiais que se destacam pela facilidade de manuseio,
resistência, inércia tecidual e custo progressivamente menor. Não existe consenso sobre as
vantagens e desvantagens de cada material, sendo a escolha determinada pela preferência
de cirurgião e tipo de reconstrução.
Uma outra questão em voga é o tempo ideal para a realização do procedimento de
EPT após o trauma torácico. É consenso que procedimento de tamanha magnitude não deva
ser realizado em pacientes instáveis, sendo estes estabilizados em um primeiro momento,
seguindo os preceitos do ATLS. Mas então quando proceder a estabilização da parede to-
rácica? Sabe-se hoje que a fixação precoce das costelas – idealmente antes das 72 horas
– diminui fatores dificultadores do procedimento cirúrgico como o edema das estruturas,
hematoma e a formação do calo ósseo, além de reduzir o tempo de ventilação mecânica e
suas complicações, bem como abreviar o tempo de hospitalização. No entanto, o momento
da indicação da EPT deve ser individualizado caso a caso.
55
CONCLUSÃO
A literatura médica vigente ainda carece de definições mais precisas com relação às
indicações exatas e benefícios da EPT. Os resultados até então publicados são animadores
com relação a redução de morbimortalidade em grupo seleto de pacientes vítimas de trauma
torácico complexo, com deslocamento ósseo e perda de substância, no entanto novos estudos
randomizados são necessários para que a mesma se estabeleça como técnica de escolha.
Da mesma forma, não existe consenso com relação a melhor técnica cirúrgica empre-
gada. Ao nosso ver, a técnica supracitada se mostra adequada, segura e de fácil execução.
Nossos resultados preliminares são bastante animadores, visto a rápida recuperação, ade-
quado resultado estético e a baixa incidência de dor crônica em nossos pacientes. Entretanto,
estudos comparativos ainda são necessários.
Uma limitação do procedimento de EPT, independente da técnica utilizada, é o custo
inerente ao material utilizado. Sabe-se que o procedimento diminui tempo de internação e
custos hospitalares, mas não se tem mensurado até o momento a relação custo-benefício
da abordagem como um todo do ponto de vista financeiro, o que inviabiliza a sua utilização
no sistema único de saúde, por exemplo.
Vários são os nuances envolvendo a estabilização cirúrgica da parede torácica. Até o
momento, existem mais perguntas do que respostas, mas os resultados de tal abordagem
são animadores e trazem uma nova perspectiva de qualidade de vida para os pacientes
vítimas de trauma torácico grave.
REFERÊNCIAS
1. Coughlin TA, Ng JW1, Rollins KE et al. Management of rib fractures in traumatic flail chest: a
meta-analysis of randomized controlled trials. Bone Joint J. 2016;98-B (8): 1119-25
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lization of severe rib fractures. J Trauma Acute Care Surg. 2016;80 (2): 187-94
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Revinter, 2019.
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FMO, 2011.
56
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fixation by low profile titanium plates-surgical safety through depth limited drilling. Int Orthop.
2014;38 (1): 133-139.
8. Majak P, Naess PA. Rib fractures in trauma patients: does operative fixation improme outcome?
Curr Opin Crit Care. 2016; 22(6): 572-577.
9. American College Of Surgions Committee On Trauma. Advanced Trauma Life Suport - ATLS.
10 Ed. , 2018.
57
05
Qualidade da assistência obstétrica
prestada às mulheres em trabalho
de parto no Brasil: uma revisão
sistemática
Ayanne Alves Bicalho

UNIMONTES
Mônya Maria Soares Lima

UNIMONTES
Clara de Cássia Versiane

UNIMONTES
Cristina Andrade Sampaio

UNIMONTES
10.37885/210605179
RESUMO
O nascimento sempre fez parte da natureza humana como um evento fisiológico.

Entretanto, considerando a importância deste momento, iniciativas vem sendo estimula-
das para que favoreçam mudanças no atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal
de modo que a mulher tenha seus direitos garantidos. Objetivou-se com este trabalho
realizar uma revisão sistemática de literatura sobre a qualidade da assistência prestada
às mulheres em trabalho de parto nos serviços obstétricos do Brasil e o impacto das
boas práticas de humanização no processo de parturição. Trata-se de uma revisão de
literatura do tipo sistemática, no qual realizou-se busca eletrônica nas bases de dados
MEDLINE, PUBMED, LILACS e BDENF. Além destas, consultou-se também a biblioteca
eletrônica SciELO, e os periódicos disponíveis no Portal da Capes, para que a possibi-
lidade de repetição dos artigos fosse excluída. Após as buscas nos bancos de dados
selecionados para pesquisa, obteve-se um total de (n=159) artigos, no qual selecionou-se
para serem inclusos na revisão a totalidade de (n=24) artigos. Dos 24 artigos seleciona-
dos, 11 (n=45,83%) são da base de dados da BDENF, 8 (n=33,33%) são da SciELO, 3
(n=12,50%) são da LILACS, 1 (n=4,17%) é da MEDLINE e 1 (n=4,17%) é da PUBMED.
Considera-se que é essencial que os profissionais de saúde que permeiam a ambiência
do nascimento compreendam as formas de proporcionar qualidade na assistência às
mulheres em trabalho de parto nos serviços obstétricos do Brasil.
Palavras-chave: Assistência ao Parto, Humanização do Parto, Enfermagem Obstétrica.
59
INTRODUÇÃO
Dar à luz é um evento unicamente feminino e natural em sua essência onde é che-
gado o momento tão esperado em que a mulher, entregue à sua natureza, recebe o ser
concebido. Tal momento, por muito tempo, foi realizado no ambiente domiciliar da mulher
com a presença de parteiras tradicionais possuidoras de conhecimentos por tradição oral
(SOUZA et al., 2014).
O parto, até meados do século 20, era um acontecimento de natureza íntima e privativa,
sendo compartilhado apenas entre mulheres, considerado fenômeno natural, cercado de
significados culturais, e o nascimento celebrado como evento marcante da vida. Todavia,
no decorrer dos anos, houve mudanças que tornaram essa cultura um acontecimento mé-
dico-hospitalar (ROCHA et al., 2017).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) vem estimulando iniciativas que favoreçam
mudanças no atendimento à mulher no ciclo gravídico-puerperal, dentre elas, está a im-
plantação de uma proposta de atendimento humanizado ao parto nos serviços de saúde.
Nesse sentido, o Ministério da Saúde criou através da Portaria nº 569/2000, o Programa de
Humanização do Pré-Natal e Nascimento (PHPN), tendo como principal estratégia assegurar
a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do atendimento pré-natal e da assistên-
cia ao parto e puerpério. A partir da instituição do PHPN, o respeito aos direitos sexuais e
reprodutivos e a percepção da mulher como sujeito aparecem como prioridades para uma
assistência humanizada (OLIVEIRA et al., 2017; NARCHI et al., 2013).
Diante disso, o Brasil implantou políticas públicas aplicadas ao contexto da assis-
tência obstétrica e neonatal visando à promoção do parto e do nascimento saudáveis e à
prevenção da morbimortalidade materna e perinatal, de modo a garantir que profissionais
médicos e enfermeiras-parteiras realizem procedimentos comprovadamente benéficos para
a mulher e neonato, evitando intervenções desnecessárias e preservando a privacidade e
a autonomia desses sujeitos, reforçando assim as boas práticas de assistência ao parto
(ROCHA et al., 2017).
Para o Ministério da Saúde, a humanização compreende pelo menos dois aspectos
fundamentais: o primeiro refere-se ao dever dos serviços de saúde em receber com dignidade
a mulher, seus familiares e o recém-nascido. Para isso, há necessidade de uma atitude ética
e solidária por parte dos trabalhadores de saúde e a organização da instituição de modo a
criar um ambiente acolhedor e, também, romper com o isolamento normalmente imposto à
mulher. O segundo aspecto refere-se à adoção de medidas e procedimentos sabidamente
benéficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando práticas intervencio-
nistas desnecessárias que, embora tradicionalmente realizadas, não beneficiam a mulher
nem o recém-nascido (OLIVEIRA et al., 2017).
60
A gestação é marcada por modificações biológicas, psicológicas, psíquicas e sociais na
vida da mulher, e no momento em que esta é associada ao risco, reforça-se a fragilidade e
a instabilidade emocional. Isto pode acarretar distúrbios emocionais na mulher, interferindo
na qualidade da saúde materna e, consequentemente, ocasionar ligações entre esses fatos
e a mortalidade materna e fetal (SILVA et al., 2013).
Portanto, torna-se importante destacar que, um parto humanizado não se caracteriza
apenas pela ausência de práticas desnecessárias. Para que este se efetue realmente, a
parturiente deve ser respeitada em sua totalidade, participando ativamente das decisões
que envolvem o seu atendimento, de modo a ocupar seu papel de protagonista, enquanto o
profissional de saúde destina-se ao suporte à parturição e a promoção de uma assistência
obstétrica de qualidade (OLIVEIRA et al., 2017).
No entanto, para uma mudança de crenças e valores no modelo de atenção ao pro-
cesso de nascimento, a informação torna-se essencial e é uma estratégia importante para
as mulheres ter o conhecimento necessário sobre os benefícios do parto planejado, e optar
por esse modelo assistencial, com a transformação de atitudes passivas em posturas ativas,
porque ela então se torna capaz de tomar a decisão de livre escolha para atendimento frente
às suas necessidades (LESSA et al., 2018).
Este estudo é de suma importância, pois pretende inserir novas discussões associadas
a qualidade da assistência prestada às mulheres em trabalho de parto, colaborando para
a formação de novos pensamentos e práticas pelos profissionais de saúde em relação ao
processo de parturição, além disso a satisfação das pacientes e o atendimento holístico e
humanizado é um importante indicador de qualidade das instituições.
É nesse sentido que o presente estudo teve a seguinte questão norteadora: Como é
a qualidade da assistência prestada às mulheres em trabalho de parto nos serviços obsté-
tricos do Brasil e o impacto das boas práticas de humanização no processo de parturição?
Objetivou-se com este trabalho realizar uma revisão integrativa de literatura sobre a
qualidade da assistência prestada às mulheres em trabalho de parto nos serviços obstétricos
do Brasil e o impacto das boas práticas de humanização no processo de parturição.
DESENVOLVIMENTO
Metodologia
Trata-se de uma revisão de literatura do tipo sistemática, no qual realizou-se busca

eletrônica nas bases de dados MEDLINE, PUBMED, LILACS e BDENF. Além destas, con-
sultou-se também a biblioteca eletrônica SciELO, e os periódicos disponíveis no Portal da
Capes, para que a possibilidade de repetição dos artigos fosse excluída.
61
Foram utilizados os seguintes descritores: “assistência ao parto” and “percepção”
or “parto” or “humanizado” or “gestante” or “mulher” or “puérpera”.
Os critérios de inclusão foram: artigos de pesquisa publicados no Brasil, que abordaram
a qualidade da assistência prestada às mulheres em trabalho de parto no Brasil entre os anos
de 2013 a 2018, em idioma português, inglês e espanhol sendo que teses, dissertações,
vídeos, artigos de pesquisa do exterior e arquivos pagos não foram inclusos.
Após as buscas nos bancos de dados selecionados para pesquisa, obteve-se um total
de (n=159) artigos. Em seguida, realizou-se o rastreamento e tiragem para a identificação de
duplicidade e arquivos pagos, sendo que foram excluídos (n=6) artigos por serem duplicados
e (n=2) por serem artigos com acesso liberado mediante pagamento.
Elegeu-se então um total de (n=151) resumos de artigos para serem analisados critica-
mente, no qual (n=127) destes foram excluídos por não responderem a questão norteadora
proposta para o trabalho e não obedecerem aos critérios de inclusão. Entretanto, uma quantia
de (n=24) artigos foram lidos e relidos na íntegra por todos os autores.
Por fim, após uma análise sistematizada e rigorosa quanto à veracidade e a relevância
do conteúdo, selecionou-se então para serem inclusos na revisão a totalidade de (n=24) arti-
gos, conforme mostra o fluxograma de seleção dos artigos da revisão sistemática na Figura 1.
Figura 1. Fluxograma de seleção dos artigos da revisão sistemática.
*Elaborado pelos próprios autores.
62
Resultados e discussões
Das 159 publicações, apenas 24 foram incluídas no estudo mediante os critérios de

inclusão pré-estabelecidos conforme mostra o Quadro 1 de caracterização dos estudos.
Este dispõe dos seguintes tópicos: título do artigo, periódico de publicação, ano de pu-
blicação, autores, objetivo principal do estudo e base de dados utilizada.
Dos 24 artigos inclusos, 11 (n=45,83%) são da base de dados da BDENF, 8
(n=33,33%) são da SciELO, 3 (n=12,50%) são da LILACS, 1 (n=4,17%) é da MEDLINE e
1 (n=4,17%) é da PUBMED.
Quadro 1. Caracterização dos estudos – Montes Claros, MG, Brasil, 2021.
Título do artigo Periódico /Ano Autores Objetivo do estudo Base de dados

Conhecer as práticas de cuidado
Práticas de atenção ao parto desenvolvidas pelos profissionais
Rev. Cuidado é Fundamental
normal: a experiência de Scarton et al. de enfermagem durante o processo BDENF
(online)/2018
primíparas parturitivo na perspectiva de mu-
lheres primíparas
Vivências no processo de
Rev. Cuidado é Fundamental Discutir a vivência de mulheres no
parturição: antagonismo entre Teixeira et al. BDENF
(online)/2018 processo de parturição
o desejo e o medo
Analisar com base no referencial
A opção pelo parto domiciliar teórico de Dorothy Smith, a opção
planejado: uma opção natural Lessa et al. de mulheres pelo parto domiciliar BDENF
(online)/2018
e desmedicalizada planejado com fator de segurança e
conforto para a mulher
O cuidado à mulher no Conhecer a percepção de puérperas
contexto da maternidade: Rev. Cuidado é Fundamental acerca da atenção recebida durante
Dodou et al. BDENF
caminhos e desafios para a (online)/2017 a internação em uma maternidade
humanização pública
As vivências de conforto e des- Analisar as vivências de conforto e
Rev. Enfermagem
conforto da mulher durante o Oliveira et al. desconforto da mulher durante o BDENF
UERJ/2017
trabalho de parto e parto trabalho de parto e parto
Experiências das puérperas Conhecer as experiências das puér-
adolescentes no processo de Escobal et al. peras adolescentes no processo de BDENF
(online)/2016
parturição parturição
Compreender de que forma a
A cultura interferindo no dese- Rev. Cuidado é Fundamental
Pimenta et al. cultura influencia no processo de BDENF
jo sobre o tipo de parto (online)/2014
parturição da mulher
Atendimento prestado a Investigar a qualidade da assistência
parturiente em um hospital Silva et al. oferecida à parturiente em uma BDENF
(online)/2014
universitário maternidade
Apresentar um breve panorama
global da assistência ao parto domi-
Parto domiciliar: avanço ou Rev. Gaúcha de Enferma-
Sanfelice et al. ciliar, problematizando a realidade BDENF
retrocesso? gem/2014
do cenário obstétrico brasileiro
contemporâneo
Identificar os motivos que levaram
Parto natural domiciliar: um
as mulheres a optarem pelo parto
poder da natureza feminina e Rev. Cuidado é Fundamental
Souza et al. domiciliar; avaliar a assistência obs- BDENF
um desafio para a enferma- (online)/2014
tétrica recebida pelas parturientes
gem obstétrica
em seus domicílios
A percepção de gestantes de Compreender o processo de hos-
Rev. Enfermagem
alto risco acerca do processo Silva et al. pitalização na ótica da gestante de BDENF
UERJ/2013
de hospitalização alto risco
Analisar os discursos sobre escolha
Cada parto é uma história:
Rev. Brasileira de Enferma- da via de parto na perspectiva de
processo de escolha da via Oliveira et al. SCIELO
gem/2018 mulheres e profissionais de saúde
de parto
63
de uma rede pública

Título do artigo Periódico /Ano Autores Objetivo do estudo Base de dados
Conhecer a compreensão dos pro-
fissionais de saúde de uma unidade
Boas práticas de atenção ao
hospitalar obstétrica referente às
parto e ao nascimento Rev. Brasileira de Enferma-
Pereira et al. boas práticas SCIELO
na perspectiva de profissionais gem/2018
de atenção ao parto e ao nascimen-
de saúde
to preconizadas pela Organização
Mundial da Saúde
Analisar a percepção das mulheres
acerca do descumprimento da Lei
O descumprimento da lei do
Rev. Texto e Contexto – do Acompanhante, com foco no seu
acompanhante como agravo à Rodrigues et al. SCIELO
Enfermagem/2017 direito constituído legalmente e nos
saúde obstétrica
sentimentos por elas vivenciados
durante o parto e o nascimento
Analisar os discursos de mulheres
e profissionais de saúde sobre a
O discurso da violência obs-
Rev. Texto e Contexto – assistência ao parto, considerando
tétrica na voz das mulheres e Oliveira et al. SCIELO
Enfermagem/2017 as situações vivenciadas e as intera-
dos profissionais de saúde
ções construídas entre eles durante
o trabalho de parto e parto
Integralidade e atenção
Refletir sobre a integralidade e
obstétrica no Sistema Único
atenção obstétrica no Sistema
de Saúde (SUS): reflexão à luz Rev. Escola Anna Nery/ 2016 Santos et al. SCIELO
Único de Saúde à luz da teoria da
da teoria da complexidade de
complexidade de Edgar Morin.
Edgar Morin
A experiência da mulher e de Conhecer a experiência de mulhe-
Rev. Texto e Contexto –
seu acompanhante no parto Souza et al. res e de seus acompanhantes no SCIELO
Enfermagem/2016
em uma maternidade pública processo de parto
A contribuição do acompa- Investigar a contribuição do
nhante para a humanização acompanhante durante o parto e
Rev. Escola Anna Nery/ 2014 Dodou et al. SCIELO
do parto e nascimento: per- o nascimento, na perspectiva de
cepções de puérperas puérperas
Conhecer as práticas de atenção
O discurso e a prática do parto Rev. Texto e Contexto – ao parto desenvolvidas pelos
Silva et al. SCIELO
humanizado de adolescentes Enfermagem/2013 profissionais de saúde no cuidado à
parturiente adolescente
Descrever a experiência vivenciada
por um grupo de enfermeiras obs-
Do parto institucionalizado ao
Rev. RENE/2014 Sanfelice et al. tetras sobre o processo de transição LILACS
parto domiciliar
do atendimento ao parto institucio-
nalizado para o parto domiciliar
Compreender o atendimento ao bi-
Análise da assistência ao nômio mãe-bebê em um Centro de
Rev. Cogitare Enferma-
binômio mãe-bebê em centro Rocha et al. Parto Normal da rede pública, com LILACS
gem/2017
de parto normal a especificidade do parto anterior
na rede hospitalar
Identificar na literatura científica
Práticas de atenção ao parto Rev. de Enfermagem
as práticas de atenção ao parto e
e nascimento: uma revisão do Centro-Oeste Minei- Silva et al. LILACS
nascimento desenvolvidas pelos
integrativa ro/2017
profissionais de saúde no Brasil
Oferecer subsídios teóricos que
O papel das obstetrizes e
sustentem a proposta de que a
enfermeiras obstetras na pro- Rev. Ciência & Saúde Cole-
Narchi et al. promoção da maternidade segura MEDLINE
moção da maternidade segura tiva/2013
requer a efetiva participação de
no Brasil
obstetrizes e enfermeiras obstetras
Possuindo a experiência do
parto: quais os fatores que Examinar quais fatores influenciam
Journal of Reproductive and Konheim-Kalkstein
influenciam o parto vaginal as mulheres grávidas a escolher um PUBMED
Infant Psychology /2017 et al.
da mulher após a decisão da parto vaginal após uma cesariana
cesárea?
*Elaborado pelos próprios autores.
Como um dos fatores que contribui para a melhoria da percepção da qualidade da

assistência obstétrica pela mulher, destaca-se a presença de um companheiro durante a
64
parturição. Isso se dá pelo fato de a mulher prestes a dar à luz finalmente ter alguém co-
nhecido por perto nesse momento, com quem tem aproximação, em quem-se pode confiar,
se sentir mais segura e menos apreensiva em relação ao parto (RODRIGUES et al. 2017).
Diante disso, o estudo realizado por Dodou et al. (2014) observou que a participação
paterna foi significativa, o que é um fato importante, pois o pai, além de participar, também
pode contribuir para este momento, uma vez que é a oportunidade de desenvolver o vínculo
com a criança desde o nascimento, compartilhar as responsabilidades com a companheira
e vivenciar o momento do parto, já que esse é um acontecimento único na vida do casal, e
não só da mulher.
O acompanhamento de alguém da escolha da mulher – seja marido, companheiro,
familiar ou pessoa próxima a ela – não requer nenhum preparo técnico anterior, pois repre-
senta apenas alguém com quem a gestante irá compartilhar seus temores, que a auxiliará a
minimizar sua ansiedade e encorajará a parturiente nas dificuldades peculiares ao momento
do trabalho de parto e parto (SOUZA et al., 2016; TEIXEIRA et al., 2018).
Outro aspecto recorrente na percepção é a realização frequente e não justificada de
cesárias, no qual reafirma o impacto do modelo biomédico tecnicista, promovendo de tal
modo o sentimento de frustação quando a mulher planeja um parto vaginal e a cirurgia
ocorre, pois, para elas o ocorrido na maioria das vezes denota a perda de controle do seu
parto. No estudo de Pimenta et al. (2014), destacou-se nas falas das entrevistadas, o senti-
mento de frustração e perda de controle das mulheres que desejavam parto normal e tiveram
de submeter-se à cesárea.
Neste contexto é importante ressaltar que a maioria das indicações de cesáreas é
relativa, e não é baseada em evidências científicas. No decorrer da gravidez muitos profis-
sionais de saúde que acompanham o pré-natal e o parto utilizam-se de diferentes artifícios
para justificar a intervenção na assistência ao parto, levantam-se riscos mais supostos do
que reais como bebê grande, circular de cordão, ficando a decisão da mulher fragilizada
diante do poder de persuasão do discurso médico (OLIVEIRA et al., 2018; KONHEIM-
KALKSTEIN et al., 2017).
Outra vertente relevante se refere a prática frequente e muitas vezes já banalizada
e inconsequente da violência obstétrica por parte dos profissionais. Presenciar a violência
obstétrica cometida diariamente contra as mulheres por meio de palavras, expressões de
ironia, procedimentos invasivos (aminiotomia, uso de ocitocina sintética e episiotomia roti-
neira), condutas inadequadas (mentir para a paciente quanto a sua dilatação ou vitalidade
fetal para indicar cesariana devido a interesses pessoais), coerção (parto cesárea eletivo
forjando indicações que não são reais tais como macrossomia fetal, mecônio, circulares
cervicais, bacia materna estreita), ameaça, entre outros e, se sentir impotente frente a
65
tantas cenas humilhantes, contribuiu de forma decisiva para a nossa reflexão sobre o tipo
de atendimento que gostaríamos de oferecer às parturientes (SANFELICE et al., 2014;
OLIVEIRA et al., 2017).
No que se refere à percepção das mulheres sobre a humanização na assistência,
verificou-se que quando questionadas sobre humanização, as participantes da pesquisa de
Silva et al. (2014) só associaram esse tema a valorização do sujeito durante a assistência,
não sendo possível associar por parte das mesmas a importância desse conceito ao estí-
mulo da autonomia e da co-responsabilidade, além do compromisso com a ambiência que
também são importantes nesse processo.
Ainda no estudo de Silva et al. (2014), no que diz respeito a importância da comuni-
cação ,verificou-se que apesar de o aconselhamento e diálogo ser uma prática que oferece
condições para uma importante situação de troca de informações entre os sujeitos paciente/
profissional de saúde esta não era realizada com rotina na referida instituição do estudo,
denotando fragilidade nesse processo de promoção às boas práticas de humanização.
As mulheres, em sua maioria, perceberam a atenção recebida como de qualidade, fácil
acesso e humanizada, além de enfatizarem o acolhimento e o bom relacionamento com a
equipe de saúde. Porém, dificuldades também foram evidenciadas, como a falta de acom-
panhamento da equipe de saúde durante o trabalho de parto, a ausência de informações
e o comportamento indelicado e insensível de alguns profissionais (DODOU et al. 2017).
Sob esse movimento circular e dinâmico em que a mulher é a protagonista, a OMS
trouxe importantes contribuições, das quais muitas práticas precisam ser encorajadas e mui-
tas outras desencorajadas pela inexistência de evidências científicas que corroborem com
a sua utilização. Dentre as práticas a ser encorajadas e que são corroboradas em estudos
anteriormente realizados, encontram-se o partograma, a oferta de líquidos via oral durante
o trabalho de parto, os métodos não invasivos para alívio da dor, a liberdade de posição
e movimentação da mulher no trabalho de parto, o contato pele a pele entre mãe e filho e
a amamentação na primeira hora de vida. Dentre as práticas ineficazes ou prejudiciais na
condução do parto normal e que precisam ser desencorajadas, apresentam-se a utilização
do enema, a tricotomia, a cateterização profilática de rotina, a manobra de Valsalva durante
o segundo estágio do trabalho de parto, a manobra de distensão perineal, dentre outras
(PEREIRA et al., 2018; SANFELICE et al., 2014; SILVA et al., 2017).
Além das já citadas, existem também práticas sem evidências científicas, que são: a
amniotomia precoce e de rotina, o clampeamento precoce do cordão umbilical, o uso roti-
neiro de ocitocina e a tração controlada do cordão umbilical no terceiro estágio do trabalho
de parto, dentre outras. São conhecidas, ainda, práticas utilizadas de maneira equivocada,
que foram desestimuladas pelos participantes deste estudo, bem como por outro estudo
66
anteriormente realizado: a correção da dinâmica uterina por meio de ocitócitos sem indicação
clínica, os exames vaginais frequentes, o uso rotineiro de episiotomia, a rigidez no tempo
de duração do segundo estágio do trabalho de parto, dentre outras (PEREIRA et al., 2018;
SILVA et al., 2013).
Todavia, em contrapartida às percepções negativas, ainda há parturiente que desfru-
tam de experiências positivas na assistência obstétrica conforme o estudo de Escobal et al.
(2016) constatou, onde puérperas adolescentes que perceberam o comprometimento da
equipe e julgaram que aquele cuidado fora o ideal experimentaram o processo de parturição
de mais forma prazerosa.
Destarte, pensar na integralidade e na atenção obstétrica a partir de uma teoria, auxilia
na reflexão sobre a fragmentação do cuidado na assistência ao parto e nascimento, na me-
dida em que possibilita um aprofundamento na apreensão dos significados que constituem
as várias facetas de um fenômeno sistêmico. Desse modo, se faz necessário compreender
a atenção obstétrica em sua complexidade, contradições e incertezas, além de repensar
e reformular práticas de cuidado institucionais que se encontram em desuso e investir na
educação continuada e na prática de cuidados que contribuem para evolução fisiológica do
parto (SANTOS et al. 2016; SCARTON et al., 2018).
Práticas humanizadoras que condizem com uma assistência obstétrica de qualidade

em que há promoção do respeito aos direitos da mulher e da criança e com condutas ba-
seadas em evidências científicas como o acolhimento, a sensibilidade e boa comunicação
dos profissionais com essas mulheres, o direito ao acompanhante, estratégias relaxantes no
pré-parto, a utilização de medidas alternativas para alívio da dor, estímulo do vínculo entre
mãe e filho, auxílio na execução do método canguru e a prática adequada da amamentação
ainda são evidenciadas. Porém ainda existem alguns entraves para a efetivação de uma
assistência de qualidade como a aminiotomia, litotomia e episiotomia de rotina.
Em consonâncias com essas duas vertentes expostas, é essencial que os profissionais
de saúde que permeiam a ambiência do processo de parturição compreendam as formas de
proporcionar qualidade na assistência às mulheres em trabalho de parto nos serviços obs-
tétricos do Brasil e reflitam sobre o impacto das boas práticas de humanização no processo
de parturição, exercendo a enfermagem obstétrica com respaldo científico, mediante o uso
criterioso das evidências e protocolos institucionais.
Além do mais é de suma importância que estes conheçam os benefícios e malefícios
relacionados ao trabalho de parto e parto para a real efetivação da humanização do cuida-
do, fornecendo então alternativas positivas, singulares e direcionadas para que o binômio
67
mulher-bebê sintam-se acolhidos e confortáveis e se tornem de fato os protagonista desse
momento tão importante de suas vidas. Espera-se que esta revisão contribua para a realiza-
ção de pesquisas similares a esta temática, com o intuito de identificar práticas ultrapassadas
que contradizem com os princípios da humanização e integralidade do cuidado e eliminar
práticas claramente prejudiciais ou ineficazes, garantindo uma atenção materno-infantil
qualificada, humanizada e segura.
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em uma maternidade pública. Revista Texto & Contexto Enfermagem, Curitiba, v. 25, n. 1,
p 1-9, agosto, 2016.
24. TEIXEIRA, S.V.B; et al. Experiences on the childbirth process: antagonism between desire
and fear. Revista de pesquisa cuidado é fundamental online, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p
1103-1110, outubro, 2018.
69
06
Uso de gestrinona no tratamento de
endometriose
Thuane Teixeira Lima

CESMAC
Brenda de Carvalho Resende Mergulhão

CESMAC
Ana Soraya Lima Barbosa

CESMAC
10.37885/210504583
RESUMO
Introdução: A endometriose é uma condição caracterizada pela presença de locais

ectópicos do Tacna endometrial. Isso significa que o tecido histológico e funcionalmente
semelhante ao endométrio (mucosa uterina) cai nos tecidos e órgãos que não estão pre-
sentes, ocorre principalmente em mulheres em idade reprodutiva. Objetivo: investigar os
resultados em termos de eficácia em pacientes com endometriose nos estudos escolhi-
dos se a gestrinona é uma terapêutica eficaz. Metodologia: revisão de literatura do tipo
integrativa na qual se utilizou os termos “Endometriose”; “Gestrinona”; “Medicamento”,
nas bases de dados LILACS, SciELO, e PubMed/MEDLINE. Discussão: como alterna-
tiva para o tratamento da endometriose a Gestrinona é um hormônio esteroide sintético
com alta atividade antiprogestina, age afetando o hipotálamo e o sistema hipofisário e
bloqueia a ação dos hormônios do sistema nervoso central (gonadotrofinas), além de
possui atividade estrogênica, assim se usada no tratamento da endometriose inibirá o
fluxo menstrual da mulher, impedindo o conceito de menstruarão retrógrada, a qual é
uma das teorias que ocasionam a doença. Resultados: a gestrinona bloqueia a função
ovariana e desta forma inibe o crescimento de células endometriais em outras partes do
sistema reprodutor feminino, sendo assim benéfica para o tratamento desta patologia,
porém vale ressaltar os efeitos colaterais que podem aparecer como: acne, oleosidade
de pele, engrossamento da voz, irregularidade menstrual ou bloqueio menstrual. Sendo
assim a indicação deve ser precisa e bem discutida com a paciente. Considerações
Finais: a sintomatologia e a progressão da endometriose estão intrinsecamente ligadas
ao microambiente hiperinflamatório estimulado pelo crescimento do endométrio ectópi-
co. A gestrinona configura uma boa opção como progestagênio de atuação no tecido en-
dometriótico local, permitindo a melhora clínica das mulheres que sofrem com a patologia.
Palavras-chave: Endometriose, Gestrinona, Medicamento.
71
INTRODUÇÃO
A endometriose é uma proliferação benigna de tecido funcional e morfologicamente

semelhante ao endométrio normal. A doença é caracterizada pelo aumento da formação
local de estrógenos e sensibilidade a eles, bem como resistência à progesterona, o que leva
à interrupção das funções menstruais e reprodutivas e à diminuição da qualidade de vida.
Processo inflamatório concomitante, desregulação imunológica, inibição da apoptose, ativa-
ção da angiogênese são fatores patogenéticos que contribuem para a sobrevivência e cres-
cimento dos implantes endometrióides. A endometriose afeta 6-10% das mulheres em idade
reprodutiva, com dor pélvica crônica e infertilidade - 40-70% e 30-50%, respectivamente.
A endometriose é uma doença dependente de estrogênio. Assim, os vários tratamentos,
além dos anti-inflamatórios não esteróides, visam induzir um estado de hipoestrogenismo,
colocando os ovários em repouso, daí a atrofia do tecido endometrial ectópico. A dor pélvica
e infertilidade são as duas principais manifestações de endometriose.
Atualmente, a endometriose é uma doença que não tem cura. Existe apenas trata-
mento para aliviar os sintomas que ocorrem, como dor e sangramento anormal, e controlar
o crescimento do tecido endometrial. Para isso, pode ser aplicada cirurgia farmacológica,
hormonal, natural ou mesmo cirúrgica.
O tratamento deve ser personalizado com base na idade do paciente, na extensão da
doença, no desejo reprodutivo do casal e na gravidade dos sintomas. A endometriose pode,
em termos curtos, ser definida como tecido endometrial fora da cavidade uterina. É uma
doença crônica comum que causa principalmente sintomas de dor como dismenorreia,
dispareunia e dor não menstrual. Mas também pode reduzir a fertilidade e reduzir significa-
tivamente a qualidade de vida da mulher. O diagnóstico é confirmado laparoscopicamente
e as lesões devem ser removidas posteriormente. O tratamento empírico agora também é
recomendado, e o objetivo principal é induzir a amenorreia. Os medicamentos comuns em
uso atualmente incluem contraceptivos orais combinados, vários progestágenos e análogos
do hormônio liberador de gonadotrofinas com terapia de reposição. O Objetivo deste traba-
lho é investigar os resultados em termos de eficácia em pacientes com endometriose nos
estudos escolhidos se a gestrinona é uma terapêutica eficaz.
ENDOMETRIOSE
A endometriose é a presença de tecido endometrial fora do útero. Na maioria das vezes,

esses focos de endometriose são encontrados na área pélvica (no peritônio, nos ovários,
no intestino ou na bexiga), mas, com menos frequência, podem ser encontrados em outras
áreas, como pele ou pulmões1,2.
72
Estes focos se desenvolvem com base nos hormônios do ciclo menstrual e, como a
mucosa uterina normal evolui ciclicamente e sangram. A endometriose é uma patologia de-
pendente de hormônios do corpo feminino, para a qual a ocorrência de crescimento benigno
do tecido é típica, em termos de propriedades funcionais, estrutura, cor e outro endométrio
semelhante. A zona de risco para o aparecimento de um foco de doença endometrioide
inclui os órgãos da cavidade pélvica de uma mulher - os ovários, as trompas de falópio, os
ligamentos reto-uterinos, a seção retossigmóide do intestino inferior e a bexiga1.
Essa patologia evolui imprevisivelmente. Em alguns casos, o paciente possui tecidos
externos ao útero que não evoluem, enquanto em outros, eles podem se desenvolver mais
extensivamente2.
É caracterizada como uma doença inflamatória, podendo causar aderências entre os
órgãos. Além disso, essa condição pode ter graus diferentes:
• Mínimo ou estágio I: ocorre quando existem implantes isolados sem aderências.

• Leve ou estágio II: existem implantes superficiais anexados ou disseminados na
superfície do peritônio e ovários.
• Moderado ou estágio III: são apresentados múltiplos implantes caracterizados por
serem superficiais ou invasivos. Existem aderências ao redor das trompas de faló-
pio ou do ovário1,2.
• Grave ou estágio IV: nesse grau da doença, os implantes são múltiplos e profun-
dos, além de produzir grandes cistos e aderências com grandes membranas2.
Existem várias classificações de doenças endometriais. Porém, os principais são a

classificação de acordo com a concentração da doença e a classificação de acordo com a
profundidade dos danos nos tecidos do útero e genitais1. A tipologia devido à concentração
de patologia distingue: A endometriose genital, que por sua vez é dividida em endometriose
interna (o útero é afetado) e endometriose externa (os ovários, trompas, vagina e órgãos
genitais externos).A endometriose extragenital é uma variante rara da doença endometrioi-
de, na qual o tecido cresce em vários órgãos do peritônio pélvico e mesmo fora do sistema
reprodutivo (intestino, apêndice, cavidade pleural, pele e outros órgãos)1,2.
As causas exatas da endometriose não são conhecidas, mas, de acordo com espe-
cialistas, uma das opções pelas quais isso pode ocorrer é que, quando uma mulher está
menstruada, um fluxo retrógrado se desenvolve através do qual as células, através das
trompas de falópio podem retornar à pelve2,3. Os fatores internos do corpo incluem: distúrbios
da imunidade, distúrbios hormonais, estresse e efeitos tóxicos. Uma diminuição da imuni-
dade, em princípio, aumenta significativamente a sensibilização do corpo a várias doenças,
especialmente doenças que afetam o sistema reprodutor feminino. As violações da função
73
reguladora do sistema imunológico levam ao fato de que o tecido endometrial do útero cresce
rapidamente e sem obstáculos no corpo do útero3.
Os distúrbios hormonais também podem levar ao desenvolvimento da doença. Em uma
série de estudos, verificou-se que na maioria dos pacientes com endometriose, o nível de
hormônios esteróides no sangue aumentou significativamente no contexto de uma diminuição
nos níveis de progesterona. Isto leva a uma diminuição no efeito da função androgênica das
glândulas suprarrenais e, como resultado, o tecido endometrial começa a crescer3.
Os especialistas distinguem uma forma familiar de endometriose, quando a doença é
transmitida ao longo da linha feminina no nível genético. Como resultado dos estudos, foi
identificado um gene marcador específico que determina a sensibilidade do corpo a fatores
gerais e a possibilidade de desenvolver endometriose2,3.
As causas da metaplasia ainda não são claras, mas o fato da transição do tecido en-
dometrial para outro tipo de tecido é comprovado. Talvez isso se deva aos efeitos tóxicos
de fatores externos, como fumo, álcool e uso de drogas. Uma vez lá, eles são fixos e se
multiplicam, causando endometriose. Em relação a essa causa, alguns pesquisadores di-
zem que pode ser devido a falhas no sistema imunológico das mulheres, embora seja uma
hipótese que esteja sob investigação3,4.
A endometriose é uma patologia que, em alguns casos, é hereditária, ou seja, pode
ser transmitida de mães para filhas e provavelmente começa quando a mulher começa a
ter períodos menstruais. Também existem fatores de risco que aumentam as chances de
sofrer desta condição4:
• O paciente tem uma mãe ou irmã que sofre desta doença ou nunca teve filhos.
• O início dos períodos menstruais ocorreu em tenra idade e estes são caracteriza-
dos por serem frequentes e / ou durar sete dias ou mais.
• Ter o hímen fechado também pode bloquear o fluxo menstrual durante o período4,5.
Uma característica da endometriose é a tendência a se espalhar para os órgãos e

tecidos circundantes, a germinação e a conexão em um único conglomerado. Pode crescer
nas membranas mucosas, tecido muscular, serosa, fibra, pele e até osso. Endometriose
tem a capacidade de metastizar. A disseminação de suas células é realizada por um fluxo
sanguíneo ou linfático, também ocorre como resultado da ruptura de cistos endometrioides5.
No desenvolvimento da endometriose, vários fatores são importantes. O papel das
causas hormonais no desenvolvimento desta doença foi estabelecido. Nesse caso, é es-
sencial um aumento no conteúdo do hormônio estrogênio e falta de progesterona. Na ocor-
rência de endometriose, o trauma é de grande importância4. Observa-se um aumento na
74
frequência da endometriose com um aumento nas indicações de intervenções cirúrgicas
nos órgãos pélvicos5,6.
A doença até certo ponto pode ser assintomática. Quando o crescimento do tecido já
atinge uma determinada escala ou há um recurso de localização, a endometriose pode se
manifestar como dor pélvica. Esta é uma dor ou peso constante na parte inferior do abdômen,
que pode aumentar antes e depois da menstruação, bem como durante a relação sexual,
durante a micção ou defecação, durante o esforço físico1,2. Os sintomas ocorrem dependendo
da localização do tecido endometrioide. Por exemplo, com danos à espessura do útero, a
endometriose pode se manifestar como menstruação dolorosa, pode haver manchas antes
e depois da menstruação, a menstruação em si pode ser abundante. Se estes são ovários,
ocorrem cistos endometrioides3. Eles são visualizados em uma ultrassonografia. Se manchas
de tecido crescerem na parede intestinal, pode haver uma violação do movimento intestinal
e dor durante o movimento intestinal. Se o crescimento do endométrio ocorre na parte pos-
terior do pescoço, a chamada endometriose retrocervical, pode haver dor durante a micção,
defecação, relações sexuais dolorosas3,4.
Os mesmos sintomas ocorrem com a endometriose da vagina e períneo. A endome-
triose do colo do útero (por exemplo, como resultado de um trauma) pode se manifestar
como manchas fora do ciclo menstrual, entre em contato com hemorragias. Esta localização
é mais favorável5,6.
Algumas manifestações da endometriose podem ser detectadas pelo ultrassom, mas
o exame laparoscópico dos órgãos fornece mais informações quando é possível observar
visualmente os focos da endometriose. Densidade tecidual e dor em algumas formas de
endometriose podem ser suspeitas por palpação6.
A lógica patogenética para o desenvolvimento da endometriose inclui 2 (dois) aspectos
principais: Uma predisposição genética associada aos processos de metaplasia endome-
trial e realizada no contexto de alterações hormonais e imunológicas no corpo; fatores de
transporte (refluxo menstrual)6. O desenvolvimento da heterotopia no futuro pode seguir o
cenário geral: implantação, invasão progressiva, disseminação linfogênica e / ou hemato-
gênica. Um papel significativo no mecanismo de ocorrência e desenvolvimento da doença
da endometriose genital é desempenhado por interrupções no funcionamento dos sistemas
imunológico e retículoendotelial6,7.
A principal complicação da endometriose é a dificuldade de concepção, que se trans-
forma em infertilidade. Portanto, se uma mulher foi diagnosticada com endometriose de
gravidade leve a moderada, mas ela planeja ter um bebê, nenhum médico o aconselhará
a adiar a gravidez6. O desenvolvimento de implantes endometrióides leva ao esgotamento
prematuro da reserva ovariana e à síndrome do esgotamento prematuro do ovário. Além
75
disso, mulheres com endometriose com mais frequência do que com outras doenças do
sistema reprodutivo desenvolvem câncer de ovário (câncer de ovário)6,7.
O diagnóstico de endometriose é baseado em exame físico, histórico médico, exame
ginecológico, diagnóstico histológico e instrumental, o diagnóstico final é através da video-
laparoscopia a qual coleta material para biopsia. Ao coletar uma anamnese, é dada atenção
especial à idade, uma predisposição genética à endometriose (hereditariedade), o primeiro
sangramento menstrual (menarca), gravidez e aborto, a presença de doenças ginecológicas
e extragenitais6. Os efeitos desses medicamentos estão bem documentados e os efeitos
colaterais são geralmente leves. Progestinas e Contraceptivos Orais Combinados COCs
são possíveis de usar ao longo dos anos5,6.
O danazol, que era o padrão-ouro do tratamento da endometriose anteriormente, não
é usado muito hoje em dia, pois tem efeitos colaterais menos toleráveis. Gestrinona e mi-
feprestone também não são muito usadas. Muito esforço foi feito para desenvolver novos
medicamentos contra a endometriose com menos efeitos colaterais adversos. Estes incluem
inibidores da aromatase, moduladores seletivos de receptores de progestina (MSRP), modula-
dores seletivos de receptores de estrogênio, Moduladores Seletivos do Receptor de Estrógeno
(MSRE), inibidores de angiogênese e inibidores de fator de necrose tumoral6,7. A cirurgia
ainda é o único tratamento que potencialmente pode curar a doença, embora os sintomas
tendam a se repetir com o tempo. Também é possível combinar tratamento cirúrgico e mé-
dico, mas é apenas a cirurgia que melhora a fertilidade7,8.
O uso do gestrinona
A gestrinona foi introduzido para uso médico em 1986 por restos amplamente utili-
zados na Europa, mas continua a ser comercializado em alguns países ao redor do mun-
do. A Gestrinona foi aprovada e utilizada para o tratamento de endometriose. O danazol, con-
forme descrito nesta ação e efeito, também é usado no tratamento da endometriose, mas foi
relatado que é menos androgênico em comparação com seus efeitos colaterais8. A Gestrinona
também tem sido usado para encolher miomas e reduzir a menorragia8,9.
Devido aos efeitos antigonadotrópicos e à capacidade de inibir a ovulação, a contra-
cepção hormonal em mulheres tem sido estudada como o método gesturerinon. Milhares
de grandes estudos descobriram que os ciclos menstruais são eficazes na prevenção da
gravidez. No entanto, apesar de sua eficácia, no grande estudo realizado, a taxa de gravidez
foi muito alta, uma taxa de falha do medicamento foi recomendada como um método seguro
de 4,6 controle de natalidade.
A gestrinona é usada no tratamento da endometriose genital e extragenital. Gestrinona é
um derivado da 19-nortestosterona designado como 13B-etil-17B-hidroxi-18,19-dinorpregn-e
76
11 trienna9. O composto e seus metabólitos hidroxilados ativos têm atividade antiestrogênica,
antiprogestacional e androgênica. Gestrinona inibe a foliculogênese e suprime aumento de
gonadotrofinas no meio do ciclo menstrual e, consequentemente, produz uma diminuição
no estrogênio, anovulação e amenorreia. É possível que a gestrinona atue através dessa
diminuição do suporte estrogênico da endometriose ou que tenha efeitos diretos devido
antiestrogênico, antiprogestacional e androgênico8,9.
A ação antiestrogênica se deve ao fato de que a gestrinona diminui a concentração de
receptores estrogênios e sua reciclagem no nível endometrial; este efeito antiestrogênico
pode ser responsável pela atrofia endometrial, apesar da presença de concentrações de
próprio estradiol da fase folicular9. Por outro lado, a gestrinona possui atividade androgênica
intrínseca e parcialmente devido a um aumento na proporção de testosterona.
Os principais efeitos colaterais encontrados são ganho de peso, acne, seborreia, rouqui-
dão e hirsutismo. A gestrinona é mais tolerada que o danazol. Esta molécula é, na realidade,
já comercializada com a indicação “endometriose” em alguns países7,8. As recomendações do
ESHRE 2013 colocam-no em outro lugar da estratégia tratamento terapêutico da dor pélvica
ligada à endometriose no mesmo nível das associações estrogênio-progestinas, progestinas
isoladamente, danazol ou agonistas de GnRH a longo prazo. Sua eficácia é semelhante à
dessas outras moléculas9.
RESULTADOS
Após a identificação, foi realizada a leitura do título. Quando existiu a possibilidade

de contribuição do trabalho para elaboração da pergunta de pesquisa, foi realizada então a
leitura do resumo e, posteriormente, do texto integralmente. Apenas após estas, o artigo foi
então considerado incluído no estudo. Trabalhos repetidos foram automaticamente excluídos.
Foram selecionados 20 artigos, em seguida, foram excluídos 07 artigos após a leitura dos
referidos títulos, restando 13 artigos para análise seguinte. Destes, 13 artigos foram excluí-
dos 03 por serem duplicados, resultando em 10 artigos. Após a leitura prévia dos referidos
resumos, 01 artigo foi excluído, restando para análise 09 artigos na íntegra.
77
Nº do Ano de
Título do Documento Referências bibliográficas do documento Objetivo
texto Publicação
A doença geralmente envolve todas as trompas de
falópio, ovários, intestinos ou tecidos do assoalho
MARTINS JT, ROBAZZI MCC, BOBROFF MCC. Prazer
pélvico. O tecido endotelial circundante pode ser
Endometriose intestinal: e sofrimento no trabalho da equipe de enferma-
1 2009 irritado, doloroso, formando cicatrizes e vesículas
uma doença benigna? gem: reflexão à luz da psicodinâmica Dejouriana.
que dificultam a gravidez das mulheres, ferindo as
Rev Esc Enferm USP 2010.
trompas de falópio, trompas de falópio, distúrbios
da ovulação, causando infertilidade nas mulheres.
Belleli P, Dias Junior JA, Podgaec S, Gonzales M, A dor pélvica com endometriose é um parâmetro-
Aspectos epidemiológicos Baracat EC, Abrão MS. Aspectos epidemiológicos e -chave que afeta negativamente a qualidade de
e clínicos da endometrio- clínicos da endometriose pélvica – uma série de ca- vida dos pacientes. É difícil objetivar, uma vez que
2 2010
se pélvica – uma série de sos. Rev Assoc Méd Bras 2010; 56 (4): 467-471. [ci- a gravidade da dor é subjetiva, tendo em vista as
casos tado 16 de janeiro de 2018]. Disponível em:http:// diferenças individuais no limiar da sensibilidade à
www. scielo. br/ pdf/ ramb/ v56 n4/ 22.pdf. dor.
O objetivo do estudo foi analisar as condições en-
dometriais ocorrem em muitas partes do corpo em
resposta a mudanças no hormônio feminino estro-
Estrogen and progestero-
Noel, J,C. et al. Estrogen and progesterone recep- gênio. Esses tecidos “dispersos” podem se desen-
ne receptors in smooth
tors in smooth muscle component of deep infiltra- volver, causando sangramento semelhante ao re-
3 2010 muscle component of
ting endometriosis. Fertil Steril, v. 93, p. 1774-1777, vestimento uterino no ciclo menstrual. Além disso,
deep infiltrating endome-
2010. essa condição afeta os tecidos circundantes, cau-
triosis.
sando irritação, inflamação e inchaço. A destruição
e sangramento desses tecidos a cada mês causa a
formação de tecido cicatricial, chamado adesão.
Ao usar medicamentos para tratar a endometriose
com a substância ativa danazol, a dor é reduzida.
É prescrito para aliviar a dor, tratar a infertilida-
de com endometriose e impedir a progressão da
Mattos, J. M. Pílulas Anticoncepcionais. Projeto
doença.O tratamento hormonal da endometriose
4 2012 Pílulas Anticoncepcionais. PIBID (Licenciatura) da Universidade Estadual de
pode ser realizado usando drogas com gestrinona.
Campinas, 2012, 7f., Campinas, mar. 2012.
Tem um efeito antigonadotrópico.
Os efeitos colaterais do danazol e da gestrinona
estão associados à criação de um ambiente hipoes-
trogênico e às propriedades androgênicas.
O tratamento hormonal da endometriose é base-
ado no uso de drogas que podem normalizar os
ovários e bloquear a formação de focos de endo-
metriose. Para o tratamento da endometriose com
hormônios, são utilizados comprimidos com com-
Endometriose: do diag- Marqui ABT. Endometriose: do diagnóstico ao trata-
5 2014 posição semelhante aos contraceptivos. Estas são
nóstico ao tratamento. mento. Rev Enferm Atenção Saúde 2014;
drogas do grupo danazol, gestrinona e decapeptil.
O tratamento hormonal da endometriose leva um
longo período de até seis meses ou mais. No trata-
mento, são utilizados comprimidos que aliviam a
dor na endometriose.
Orshan SA. Enfermagem na Saúde das Mulheres,
das Mães e dos Recém-Nascidos: o cuidado ao lon-
Enfermagem na Saúde go da vida. São Paulo: Artmed, 2010. [11 de Março
O presente estudo teve por objetivo analisar os
das Mulheres, das Mães de 2020].Disponível em:https://books.google.com.
6 2010 principais aspectos da endometriose com desta-
e dos Recém-Nascidos: o br/books?id=NStADQAAQBAJ &pg=PA183&dq=e-
que no diagnóstico e tratamento desta patologia.
cuidado ao longo da vida. tiologia+da+endometriose&hl=pt- BR&sa=X&re-
dir_esc=y#v=onepage&q=etiologia%20da%20 en-
dometriose& f= false.
A endometriose, um processo patológico carac-
terizado pelo crescimento e desenvolvimento de
tecidos semelhantes em estrutura e função ao en-
dométrio, além dos limites da localização normal (a
Como diagnosticar e tra- Veiga, A. G et al. Como diagnosticar e tratar o trom- membrana mucosa do útero), é um dos problemas
7 2013 tar o tromboembolismo boembolismo venoso. Lilacs, v. 13, n. 10, p. 335- urgentes da medicina moderna. Em relação aos
venoso. 341, maio/jul. São Paulo, 2013. mecanismos de desenvolvimento da endometrio-
se, vários pontos de vista são expressos, muitas
vezes diametralmente opostos. As principais mani-
festações clínicas da endometriose são dor (disme-
norreia, dispareunia, etc.) e infertilidade
78
Nº do Ano de
Título do Documento Referências bibliográficas do documento Objetivo
texto Publicação
O tratamento da endometriose no primeiro estágio
deve incluir a remoção cirúrgica da heterotopia. No
segundo estágio, é recomendável o uso de terapia
Waiting for Godot: a Vercellini, P. et al. Waiting for Godot: a common-
hormonal. A endometriose é tradicionalmente
commonsense approach sense approach to the medical treatment of endo-
8 2011 considerada uma doença persistente e recorrente
to the medical treatment metriosis. Human Reproduction, v. 26, n. 1, p. 3-13,
que requer tratamento em longo prazo. Os prin-
of endometriosis 2011.
cipais especialistas de sociedades internacionais,
atentos à segurança e tolerabilidade dos medica-
mentos.
A gestrinona, que é um derivado da 19-norstero-
na e simultaneamente apresenta efeitos andro-
gênicos, progestagênicos, antiprogestagênicos e
Associations of coagula-
antiestrogênicos, também é amplamente utilizada
tion factor V Leiden and .Xingshun, Q. I. et al. Associations of coagulation
na prática médica. Acredita-se que o mecanismo
prothrombin G20210A factor V Leiden and prothrombin G20210A mu-
de sua ação se baseie na diminuição do nível de
mutations with Budd– tations with Budd–Chiari Syndrome and portal
9 2014 estrogênio e progesterona, no aumento do nível de
Chiari Syndrome and vein thrombosis: a systematic review and meta-a-
testosterona livre, na atividade celular e na atrofia
portal vein thrombosis: nalysis. Clinical gastroenterology and hepatology,
das heterotopias endometrióides. Por via de regra,
a systematic review and Shenyang, v. 12, n. 11, p. 1801-1812, nov. 2014.
a amenorréia enquanto toma gestrinona ocorre a
meta-analysis.
partir do segundo mês de uso do medicamento. A
droga é caracterizada por alta eficácia clínica, os
efeitos colaterais são semelhantes aos do danazol
DISCUSSÕES
A dimetriose contêm o ingrediente ativo gestrinona, que é um hormônio esteróide sinté-

tico que se assemelha a um grupo de hormônios sexuais naturais (andrógenos) encontrados
no corpo. Atua na glândula pituitária no cérebro1. A gestrinona inibe a produção de hormônios
chamados gonadotrofinas pela glândula pituitária. As gonadotrofinas normalmente estimulam
a produção de hormônios sexuais, como estrogênio e progestogênio, responsáveis por pro-
cessos corporais, como menstruação e ovulação. Gestrinona reduz a produção e liberação
desses hormônios sexuais2,3.
A endometriose é uma condição na qual o tecido semelhante ao revestimento do
útero ou do útero (endométrio) cresce em outros locais do corpo1,2. O crescimento desse
tecido é estimulado pelo estrogênio, portanto, a diminuição dos níveis de estrogênio com a
gestrinona interromperá o crescimento desse tecido, aliviando os sintomas. Os principais
efeitos colaterais registrados foram seborreia e acne, que diminuíram após a interrupção do
tratamento. O tratamento da endometriose com gestrinona oferece a vantagem de eliminar
eficazmente as lesões com dosagem relativamente baixa e liberta o paciente da administração
diária de medicamentos requeridos por terapias hormonais conservadoras semelhantes3,4.
A primeira dose deste medicamento deve ser tomada no primeiro dia do seu ciclo
menstrual (o primeiro dia do seu período), seguida pela segunda dose três dias depois4.
Posteriormente, a dose deve ser tomada nesses mesmos dois dias de cada semana, de
preferência no mesmo horário5,6. Supressor da liberação de gonadotrofinas hipofisárias, a ges-
trinona inibe o desenvolvimento do endométrio pela interação com receptores androgênicos.
Além disso, interage com receptores estrogênicos apresentando atividade antiestrogênica
79
junto aos receptores da progesterona como agonista fraco no endométrio e antagonista em
outros tecidos, já com os receptores androgênicos, apresentam atividade androgênica par-
cial, sendo a via vaginal a via que têm sido investigadas com finalidade de reduzir os efeitos
adversos de natureza androgênica6.
Recomenda-se o uso de métodos contraceptivos de barreira (não-hormonais) durante
a terapia tendo os efeitos androgênicos reversíveis e transitórios. Em estudos recentemente
realizados, observou-se que a gestrinona ocasiona alívio quanto a dor pélvica relacionada
à endometriose e redução das lesões relacionadas a mesma6, 7.
O mecanismo de ação gestrinona é complexo e versátil. Ele mostra alta afinidade pelo
receptor de progesterona, bem como baixo receptor de andrógeno. O medicamento possui
atividade progestogênica e antiprogestogênica mista - isto é, um agonista parcial ou um mo-
dulador seletivo de receptores de progesterona - e um fraco agonista ou um esteroide ana-
bólico-androgênico8.Da mesma forma, o danazol se move fracamente, o gestrinona suprime
a glândula pituitária e o aumento no meio do ciclo através da ativação da antonadotrofina.
Durante o hormônio luteinizante e o hormônio folículo-estimulante, sem afetar os níveis ba-
sais do ciclo menstrual. O composto também reduz os níveis de circulação no fígado através
da esteroidogênese ovariana e ativação da AR, globulina de ligação a hormônios sexuais,
resultando em níveis aumentados de testosterona livre. Verificou-se que a gestrinona se liga
ao receptor de estrogênio com afinidade relativamente “ambiciosa”. O endométrio da droga
com atividade antiestrogênica funcional. Ao contrário do Danazol, a gestrinona SHBG ou
invisível para ligarglobulina de ligação a corticosteróides8,9.
Gestrinona também inibe a secreção gonadotrofina e por que a amenorreia ou a oligo-
menorréia é uma alta porcentagem de mulheres. Da mesma forma, a circulação foi reduzida
em 50%, o que pode resultar em níveis de estradiol, deficiência de estrogênio e sintomas
relacionados. Se se constatar que o gestrinona oral é 100% de amenorreia em um dia de
estudo de 5 mg, os estudos de 2,5 mg de gestrinona oral duas vezes por semana encon-
traram uma taxa de 50 a 58% de amenorréia9.Verificou-se que a gestrinona vaginal exibe
menos efeitos colaterais androgênicos e ganho de peso do que a gestrinona oral com eficácia
equivalente na endometriose. A gestrinona parece mostrar eficácia semelhante ao Danazol
no tratamento da endometriose, mas com menos efeitos colaterais, em particular efeitos
colaterais androgênicos9.
Verificou-se que o gestrinona vaginal apresenta menos efeitos colaterais androgê-

nicos e mostra que o ganho de peso é equivalente à eficácia da endometriose do que
o gestrinona oral. O gestrinona é o principal efeito colateral na natureza androgênica e
80
antiestrogênica. As mulheres em 2,5 gestrinona mg por via oral duas vezes por semana de
estudo, sofrem de descamação, por acne, em hipoplasia mamária, por hirsutismo e couro
cabeludo perda de cabelo. Em outro estudo, a taxa de efeitos colaterais androgênicos foi
semelhante a 50%. Outros efeitos colaterais androgênicos relatados, pele e cabelos oleosos,
ganho de peso, aprofundamento do som e aumento do clitóris, além de hirsutismo, podem
ser os dois últimos irreversíveis. O medicamento é contraindicado na gravidez, durante a
lactação e em pacientes com insuficiência cardíaca grave, rim ou hepatite. Também é con-
traindicado para pacientes que sofreram doença metabólica e / ou vascular durante terapia
anterior com estrogênio ou progestina ou que são alérgicos ao medicamento. O medicamento
é contraindicado em crianças9.
O mecanismo de ação comum é a inibição da ovulação e a criação de um clima hormo-
nal estável que evita o sangramento do endométrio anormalmente implantado. Além disso,
o tratamento induz a uma forte redução nos níveis de estrogênio. Como a endometriose é
estimulada pelo estrogênio, em uma situação de hipoestrogenismo, a doença regride tempora-
riamente. Recomenda-se o uso contínuo da pílula contraceptiva, ou seja, evitando o intervalo
mensal que induz o sangramento uterino. As interações com outros medicamentos podem
afetar o funcionamento dos medicamentos e aumentar o risco de efeitos colaterais perigosos.
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f= false.
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meta-analysis. Clinical gastroenterology and hepatology, Shenyang, v. 12, n. 11, p. 1801-1812,
nov. 2014.
82
07
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Yago Mota Gondim

UFC
10.37885/210705227
RESUMO
A doença falciforme (DF) é uma condição genética, na qual quatro processos fisiopa-
tológicos principais estão envolvidos nas manifestações clínicas da doença, que são: a
polimerização da hemoglobina S, vaso-oclusão, hemólise mediada pela disfunção en-
dotelial e a inflamação. As opções terapêuticas permanecem limitadas e a conduta mais
seguida ainda inclui o manejo de suas complicações agudas e crônicas e na orientação
da família quanto ao cuidado e reconhecimento de quadros mais graves. Este estudo
constitui-se de uma revisão integrativa que teve como objetivo obter uma compreensão
sobre os tratamentos atualmente disponíveis para a doença falciforme. As buscas foram
realizadas nas bases de dados: SciELO, MEDLINE e LILACS. No processo de seleção
foi feito uma triagem a partir da leitura dos títulos dos resumos e do conteúdo dos arti-
gos selecionados. Ao final, foram selecionados 23 e foi visto que a grande maioria das
publicações era dos Estados Unidos, se tratava de ensaio clínico randomizado e apre-
senta nível de evidência II. Com relação ao conteúdo, foi observado que a hidroxiureia,
na infância, melhorou significativamente o prognóstico da doença; que as transfusões
podem provocar aloimunização principalmente naqueles pacientes com polimorfismo e
que a sobrecarga de ferro pode ser tratada com os medicamentos deferasirox, defero-
xamina e deferiprona, pois foram considerados seguros. Também se verificou que os
medicamentos crizanlizumabe, voxelotor e l-glutamina são novas drogas eficazes no
tratamento modificador do curso da doença falciforme, mas que o transplante de células
tronco hematopoéticas (TCTH) é o único tratamento promissor para a cura da DF.
Palavras-chave: Anemia Falciforme, Terapêutica, Manejo da Dor, Hidroxiureia.
84
INTRODUÇÃO
A doença falciforme (DF) é uma condição genética autossômica recessiva resultante de

defeitos na estrutura da hemoglobina (Hb). A anemia falciforme (AF) caracteriza-se por uma
mutação pontual no cromossomo 11, na posição 6 da extremidade N-terminal da cadeia β
da globina. Essa mutação provoca uma troca do nucleotídeo adenina por timina, que leva à
substituição de um resíduo de ácido glutâmico hidrofílico por um resíduo de valina hidrofóbico
na sexta posição na cadeia de β-globina, resultando em um tetrâmero de hemoglobina S mu-
tado (ZAGO; PINTO, 2007; CANÇADO; JESUS, 2007; SUNDD; GLADWIN; NOVELLI, 2019).
Por meio da união de vários tetrâmeros de HbS, forma-se um número considerável
de moléculas agregadas que geram longos polímeros, alterando a morfologia do eritrócito
para a forma de foice. Os eritrócitos falciformes contendo HbS com polímero Hb intracelular
são menos deformáveis e ficam presos na microcirculação, comprometem a viscosidade
do sangue e a circulação, provocando estase do fluxo sanguíneo, conhecida como vaso-o-
clusão, que promove lesão de isquemia-reperfusão episódica e sustentada (MANFREDINI
et al., 2007; SUNDD; GLADWIN; NOVELLI, 2019).
As crises álgicas são a principal manifestação clínica aguda da DF, outros sintomas
incluem sequestro esplênico, síndrome torácica aguda, derrame, priapismo, úlceras de perna
e hipertensão pulmonar. Os danos nos órgãos começam cedo e pioram com o tempo, mas
podem acabar afetando o cérebro, rim, pulmão, baço, ossos e olhos, que levam ao prog-
nóstico negativo do paciente, levando a mortalidade precoce (WARE, 2010).
Estima-se que 4% da população brasileira tenha o traço falciforme (heterozigose simples)
e que 25 mil a 50 mil pessoas tenham a doença em estado homozigótico (SS) ou na condição
de heterozigotos compostos ou duplos (SC, SE, SD, SBetaTAL) (CANÇADO; JESUS, 2007).
A polimerização da HbS, a vaso-oclusão, a hemólise mediada pela disfunção endotelial
e a inflamação são os quatro processos fisiopatológicos principais na DF e estão envolvidos
nas manifestações clínicas da doença (SUNDD; GLADWIN; NOVELLI, 2019).
O diagnóstico confirmatório da DF pode ser feito por meio de eletroforese por foca-
lização isoelétrica (IEF) e cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC), por detectarem
bandas ou picos de hemoglobina S (SS, SC, SD ou SBetaTal). O hemograma auxilia no
acompanhamento da clínica, principalmente pela visualização drepanócitos, policromasia
e/ou eritroblastos (BRASIL, 2018).
No tratamento da DF as opções terapêuticas são limitadas e a conduta utilizada inclui
o manejo de suas complicações agudas e crônicas e na orientação da família quanto ao
cuidado e reconhecimento de quadros mais graves (NEVITT; JONES; HOWARD, 2017;
SIMOES et al., 2016). Para os pacientes com histórico de acidente vascular cerebral, dor
crônica intratável, ou sequestro esplênico repetido, a indicação é a transfusão sanguínea
85
de forma regular. O padrão da terapia medicamentosa inclui a administração de hidroxiu-
reia (HU) e transplante de células-tronco hematopoiéticas que é o único tratamento curati-
vo (KOHNE, 2011).
OBJETIVOS
Fazer um levantamento na literatura sobre os tratamentos atualmente disponíveis para

a doença falciforme e analisar o tipo de estudo e o nível de evidência dos artigos publicados
referentes ao tema supracitado.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo que utilizou a revisão integrativa para analisar e descre-
ver os tratamentos atualmente disponíveis e as possíveis complicações relacionadas a estes.
As publicações foram selecionadas utilizando três bases de dados: SciELO, MEDLINE e
LILACS. Para a busca, utilizou-se a combinação de descritores controlados com o auxílio do
operador booleano AND. Os descritores controlados foram selecionados a partir do Medical
Subject Headings (MeSH) e dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS).
Os critérios de inclusão utilizados no estudo foram: artigos que abordassem tratamentos
atuais e/ou estudos que referissem sobre tratamentos futuros da DF; artigos em todos os
idiomas e aqueles publicados nos último 10 anos. Foram excluídos os artigos de revisão; arti-
gos com conclusões não significativas, artigos duplicados, teses, monografia e dissertações.
As publicações selecionadas foram organizadas e avaliadas segundo o nível de evi-
dência, proposto por Melnykee e Fineout-Overholt (2011). Assim, Nível de evidência I cor-
responde a revisões sistemáticas e Metanálise de todos os ensaios clínicos controlados e
randomizados, tendo força de evidência muito forte; Nível II relaciona-se aos Ensaios clínicos
controlados randomizados e bem delimitados com evidência forte; Nível III corresponde a
Ensaios clínicos controlados sem randomização; Nível IV a Estudo de coorte e Estudo de
caso-controle; Nível V a Estudos de revisão sistemática (estudos descritivos e estudos qua-
litativos); Nível VI a apenas estudo qualitativo ou estudo descritivo e Nível VII a opinião de
autoridades e/ou especialistas, sendo este com nível de evidência mais fraco.
Os artigos selecionados foram catalogados e os dados submetidos à análise estatística
descritiva simples, utilizando o programa de software Excel 2013.
86
RESULTADOS
A seleção das publicações foi constituída de 380 artigos, dos quais 159 foram descar-
tados por serem duplicados. Dos 221 artigos restantes, 144 foram excluídos após análise
do título, restando 77. Dos 77 artigos, 54 artigos foram eliminados, pois não apresentavam
resultados significantes, ficando a amostra final composta por 23 artigos.
Com relação à base de dados utilizada, verificou-se que 96,7% dos artigos foram obtidos
da base de dados MEDLINE, 4,3% da base SciELO e na base de dados LILACS não foram
encontrados artigos que atendessem aos critérios de inclusão estabelecidos (Tabela 1).
Tabela 1. Artigos selecionados, segundo a Base de dados.
Artigos selecionados
Base de dados
n %
MEDLINE 22 95,7
ScieELO 1 4,3
LILACS 0 0
Total 23 100
Fonte: Elaborada pelo próprio autor a partir dos dados obtidos na pesquisa.
De acordo com a origem do periódico da publicação, 15 artigos foram publicados em

periódicos dos Estados Unidos e 4 do Reino Unido. Os Países Baixos, Brasil, Itália e Suíça
publicaram um artigo no período estudado (Tabela 2).
Tabela 2. Quantidade de artigos selecionados, segundo os países de origem do periódico.
Artigos selecionados
País de origem do periódico
n %
Estados Unidos 15 65,3
Reino Unido 04 17,5
Brasil 01 4,3
Itália 01 4,3
Suíça 01 4,3
Países Baixos 01 4,3
Total 23 100
Com relação às características referentes ao tipo de estudo e nível de evidência dos

artigos, 13 (56,5%) tratava-se de ensaios clínicos randomizados, ou seja, nível de evidência
II, 9, (39,2%) descreviam ensaios clínicos sem randomização e com nível de evidência III
e 1 (4,3%) foi referente a ao estudo de caso-controle com nível de evidência IV (Tabela 3).
87
Tabela 3. Conteúdo dos artigos, segundo o delineamento e nível de evidência dos estudos
Nível de evidência
Tipo de estudo II III IV
n % n % n %
Caso clínico randomizado 13 56,5 - - - -
Caso clínico não randomizado - - 09 39,2 - -
Caso controle - - - - 01 4,3
Total 13 56,5 09 39,2 01 4,3
Para uma melhor apresentação dos artigos selecionados, elaborou-se um quadro

sinóptico, contendo o título do artigo, periódico com ano de publicação, tipo de estudo,
nível de evidência, base de dados utilizada para a pesquisa, objetivos e conclusões dos
artigos (Quadro 1).
88
Quadro 1. Síntese das informações extraídas dos artigos selecionados com título do artigo, periódico com ano de publicação,
tipo de estudo, nível de evidência, objetivos e conclusões.
Tipo de Estudo/ Nível

Título do Artigo Periódico e ano Objetivos Conclusões
Amostra de Evidência
Bone marrow transplan- Determinar a segu-

tation for adolescents rança do TMO com Regime de condicionamento
Ensaio clínico não
and young adults with si- American Journal of condicionamento de de toxicidade no TMO foi re-
randomizado/22 III
ckle cell disease: Results Hematology, 2019 toxicidade reduzida duzido com busulfan fludara-
pacientes com AF
of a prospective multi- em adultos com DF bina e timoglobulina.
center pilot study grave.
The New England Avaliar a eficácia e se- O voxelotor aumentou os
A Phase 3 Randomized Ensaio clínico
Journal of Medi- gurança do voxelotor, níveis de hemoglobina e re-
Trial of Voxelotor in Sick- randomizado/ 274 II
cine, em comparação com duziu os marcadores de he-
le Cell Disease pacientes com DF
2019 o placebo mólise.
Haploidentical Bone
Marrow Transplantation
Biology of Blood
with Post-Transplanta- O Transplante de medula
and Marrow Trans-
tion Cyclophosphamide Melhorar o enxerto, óssea não mieloablativo rela-
plantation: journal Ensaio clínico não
Plus Thiotepa Improves minimizando a mor- cionado com HLA-haploidên-
of the American randomizado/15 III
Donor Engraftment in bidade relacionada ao tico com ciclofosfamida e tio-
Society for Blood pacientes com AF
Patients with Sickle Cell transplante. tepa melhorou a morbidade
and Marrow Trans-
Anemia: Results of an ou mortalidade.
plantation, 2019
International Learning
Collaborative
Investigar alterações Identificou-se proteínas plas-
The effects of hydroxy-
British Journal of Ensaio clínico não no proteoma plasmá- máticas moduladas pelo uso
carbamide on the plas-
Haematology, randomizado/51 III tico de crianças com de HU e associadas a dimi-
ma proteome of children
2019 pacientes com AF AF associadas ao uso nuição da hemólise, inflama-
with sickle cell anaemia
de HU. ção e hipercoagulabilidade.
Avaliar na DF se as va-
Variações genéticas na via
Identification of genetic riações genéticas na
British Journal of Estudo de caso-con- do receptor Toll-like estavam
biomarkers for alloimmu- via do receptor Toll-
Haematology, trole/667 pacientes IV moderadamente associados
nization in sickle cell di- -like estão associadas
2019 com DF à aloimunização de hemá-
sease à aloimunização de
cias.
hemácias.
Nas crianças e adultos com
Ensaio clínico ran- Avaliar a redução das AF, o número de crises de dor
A Phase 3 Trial of l-Glu- The New England
domizado/ crises de dor em pa- foi menor entre aqueles que
tamine in Sickle Cell Di- Journal of Medici- II
230 pacientes com cientes com DF em receberam l- glutamina do
sease ne, 2018
DF uso de l-glutamina. que entre aqueles que rece-
beram placebo.
Comparar as mudan-
A analgesia com dosagem de
A randomized controlled ças nos escores de
American Journal of Ensaio clínico opioide específica do pacien-
trial comparing two vaso- dor desde a chegada
Hematology, randomizado/52 II te foi melhor no manejo da
-occlusive episode proto- até a alta entre os pa-
2018 pacientes com DF dor em comparação com a
cols in sickle cell disease cientes com CVO ran-
estratégia baseada no peso.
domizados específico.
A cetamina intravenosa a
Low dose ketamine ver- Estabelecer se a ceta-
1mg/kg forneceu eficácia
sus morphine for acute Scandinavian Jour- Ensaio clínico mina intravenosa não
analgésica comparável à
severe vaso occlusive nal of Pain, Randomizado/ 240 II é inferior à morfina
morfina no tratamento agu-
pain in children: a rando- 2018 pacientes com AF intravenosa dor grave
do de crises de células falci-
mized controlled trial associada à DF.
formes em crianças.
Avaliar a segurança e
Na DF, a terapia com Crizan-
The New England Ensaio clínico ran- eficácia de crizanlizu-
Crizanlizumab for the lizumabe resultou em uma
Journal of Medi- domizado/ mab, contra a molé-
Prevention of Pain Crises II taxa menor de crises de dor
cine, 198 pacientes com cula de adesão P-se-
in Sickle Cell Disease e efeitos adversos do que o
2017 DF lectina, em pacientes
placebo.
com DF.
Red blood cell alloimmu- Pacientes com DF e polimor-
nization in patients with Ensaio clínico não Avaliar se polimorfis- fismos dos genes TNFA, IL-1B
sickle cell disease: cor- Transfusion, randomizado/ mos genéticos estão e HLA-DRB1 apresentaram
III
relation with HLA and 2017 161 pacientes com associados à aloimu- risco aumentado de se
cytokine gene polymor- AF nização de hemácias. tornarem aloimunizados por
phisms transfusões.
89
Pharmacokinetics and Formulações líquidas e em

Ensaio clínico não Caracterizar a farma-
bioequivalence of a li- Journal of Clinical cápsulas de HU foram bioe-
randomizado/ cocinética e biodispo-
quid formulation of hy- Pharmacology, III quivalentes e esquema ba-
39 pacientes com nibilidade da HU líqui-
droxyurea in children 2016 seado no peso forneceram a
AF da em crianças.
with sickle cell anemia dose necessária.
Caracterizar alelos RH
variantes em pacien- Os anticorpos Rh e seus va-
Ensaio clínico
tes com DF que pro- riantes em pacientes com
Variant RH alleles and Rh não
Blood Transfusion, duziram anticorpos DF podem ser clinicamente
immunisation in patients randomizado/ III
2015 para antígenos Rh e significativos assim os genes
with sickle cell disease 48 pacientes com
avaliar o significado RH variantes devem ser con-
DF
clínico dos anticorpos siderados.
produzidos.
Standardization method Padronizar e validar
O método de quantificação
for measurement of hy- Ensaio clínico um método para a
Brazilian Journal da HU em plasma humano
droxyurea by Ultra High não quantificação de HU
of Pharmaceutical por UPLC com detector de
Efficiency Liquid Chro- randomizado/ III em plasma humano
Sciences, diodo pode ser utilizado para
matography in plasma of 22 pacientes com por meio de UPLC
2014 determinação quantitativa
patients with sickle cell AF em pacientes adultos
de HU.
disease com AF.
Avaliar se a HU pode
Ensaio clínico ran- atrasar a transição de A HU não parece ter efeitos
Immunologic effects of
Pediatrics, domizado/ células T naive para deletérios significativos so-
hydroxyurea in sickle cell II
2014 179 pacientes com células T de memória, bre a função imunológica de
anemia
DF com inibição da matu- bebês e crianças com DF.
ração imunológica.
Deferiprone versus de-
A terapia de quelação de fer-
feroxamine in sickle cell Ensaio clínico ran- Avaliar se a Deferipro-
Blood, cell, molecu- ro de longo prazo com Deferi-
disease: results from a domizado/ na tem eficácia e se-
les & diseases, II prona foi associada a eficácia
5-year long-term Italian 60 pacientes com gurança semelhantes
2014 e segurança semelhantes à
multi-center randomized AF à Deferoxamina.
de Deferoxamina.
clinical trial
Genetic modifiers of si- Investigar as influên-
Ensaio clínico rann- A HU teve maior influência
ckle cell anemia in the American Journal of cias relativas de mo-
domizado/ nos fenótipos laboratoriais e
BABY HUG cohort: in- Hematology, II dificadores genéticos
190 pacientes com clínicos do que os modifica-
fluence on laboratory 2013 e hidroxiureia em pa-
DF dores genéticos estudados.
and clinical phenotypes cientes bebês com AF.
Efficacy and safety of de- O aumento da dose de defe-
Avaliar a segurança do
ferasirox compared with rasirox foi associado a uma
deferasirox em com-
deferoxamine in sickle American Journal of Ensaio clínico resposta melhorada e um
paração com defero-
cell disease: two-year Hematology, randomizado/203 II perfil de segurança continu-
xamina e a eficácia a
results including phar- 2013 pacientes com DF ado. A administração conco-
longo prazo e a segu-
macokinetics and concomitante de HU não pareceu
rança do deferasirox.
mitant hydroxyurea influenciar a eficácia.
Long-term outcome and Biology of Blood O TCTH oferece proteção a
evaluation of organ func- and Marrow Trans- Avaliar se o TCTH ofe- longo prazo contra complica-
Ensaio clínico
tion in pediatric patients plantation: journal rece proteção a longo ções comuns da DF, incluindo
não
undergoing haploidenti- of the American prazo contra compli- acidente vascular cerebral,
randomizado/ III
cal and matched related Society for Blood cações da DF e se a hipertensão pulmonar, e ne-
22 pacientes com
hematopoietic cell trans- and Marrow Trans- origem do enxerto fropatia, independente se o
AF
plantation for sickle cell plantation, altera essa proteção. doador é HLA compatível ou
disease 2013 haploidêntico.
A HU reduziu significativa-
Ensaio clínico ran- Comparar os even-
Impact of hydroxyurea mente a frequência de even-
Blood, domizado/ tos clínicos entre os
on clinical events in the II tos dolorosos, transfusões e
2012 193 pacientes com grupos hidroxiureia e
BABY HUG trial hospitalizações associadas
DF placebo.
na DF.
Influence of severity of Examinar a influência
Bebês com anemia grave
anemia on clinical findin- Ensaio clínico ran- da Hb baixa na taxa de
Pediatric Blood e têm um risco aumentado de
gs in infants with sickle domizado/ complicações na DF e
Cancer, II eventos clínicos, que podem
cell anemia: analyses 186 pacientes com o impacto da terapia
2012 ser evitados com o início pre-
from the BABY HUG stu- DF com HU na alteração
coce da HU
dy desses eventos.
90
Two-year analysis of ef-

Ensaio Clínico
ficacy and safety of de- Avaliar a eficácia e se- Deferasirox foi bem tolerado
não
ferasirox treatment for Acta Haematologi- gurança de um trata- sem aumentos progressivos
randomizado/ III
transfusional iron over- ca, 2012 mento de 2 anos com na creatinina sérica ou insufi-
31 pacientes com
load in sickle cell anemia deferasirox. ciência renal observada.
AF
patients
Avaliar o efeito da
Hydroxycarbamide in
terapia com HU nas Com base nos dados de segu-
very young children Ensaio clínico ran-
complicações clínicas, rança e eficácia deste ensaio,
with sickle-cell anaemia: The Lancet, domizado/
II e examinar os resul- a HU pode ser considerada
a multicentre, rando- 2011 193 pacientes com
tados laboratoriais e para bebês com anemia fal-
mised, controlled trial DF
os efeitos tóxicos em ciforme.
(BABY HUG)
bebês.
Long-term safety and Para avaliar a segu- O tratamento a longo prazo
efficacy of deferasirox Ensaio clínico ran- rança e eficácia em com deferasirox apresentou
British Journal of
(Exjade) for up to 5 years domizado/ longo prazo do defe- um perfil de segurança clini-
Haematology, II
in transfusional iron-o- 185 pacientes com rasirox em pacientes camente aceitável, incluindo
2011
verloaded patients with AF com anemia falcifor- manutenção da função renal
sickle cell disease me. em pacientes com DF.
DISCUSSÃO
Inicialmente analisou-se os periódicos quanto a base de acesso, o país de origem da

publicação e o nível de evidência dos artigos.
Com relação a base de dados, a MEDLINE forneceu a maioria dos trabalhos. Esse dado
era esperado, pois essa base possui aproximadamente 5.400 periódicos dos Estados Unidos
e de mais 80 países. Ademais, o MEDLINE além de estar disponível no portal PubMed, pode
ser acessado em outras interfaces como na biblioteca virtual em saúde (FALAGAS et al.,
2008; PUCCINI, 2015).
Com relação à origem dos artigos, a maioria dos estudos foi produzida nos Estados
Unidos e, esse resultado é condizente com a literatura, pois esse país é o que mais inves-
te em pesquisa no mundo. Além disso, já em 2002, no centro de estudo do Management
Sciences for Health-EUA, foram obtidas as primeiras comprovações científicas quanto à
eficácia da HU, sendo esse país um dos pioneiros no tratamento da doença e o que mais
produz trabalhos referentes a esse tema (BRASIL, 2014).
No que tange ao nível de evidência, os artigos analisados apresentaram em maior
proporção os níveis de evidência II, III e IV, correspondendo aos estudos de ensaio clínico
randomizado, ensaio clínico não randomizado e caso controle, respectivamente.
Os artigos de Vichinsky et al., 2019; Niihara et al., 2018; Lubega et al., 2018; Tanabe
et al., 2018; Ataga et al., 2017; Lederman et al., 2014; Calvaruso et al., 2014; Sheehan et al.,
2013; Vichinsky et al., 2013; Thornburg et al., 2012; Lebensburger et al., 2012; Wang et al.,
2011 e Vichinsky et al., 2011 utilizaram esse tipo de estudo (ECR), mostrando o uso da HU,
91
transfusão e novos medicamentos no tratamento da DF. Esses artigos relataram evidências
importantes, com a conclusão de que há benefício na escolha em relação aos riscos do dano.
No ensaio clínico sem randomização (ECnR) o estudo ocorre com dois grupos, um no
qual há a intervenção e o outro que é o controle, mas a designação dos participantes para
cada grupo não se dá pela concordância dos pesquisadores envolvidos (NEDEL; SILVEIRA
2016). Krishnamurti et al., 2019; De La Fuente, 2019; Brewin et al., 2019; Sippert et al., 2017;
Estepp et al., 2016; Sippert et al., 2015; Elias et al., 2014; Dallas et al., 2013 e Cancado
et al., 2012 utilizaram esse delineamento nas suas pesquisas.
O caso controle (CC) é um estudo retrospectivo, no qual o pesquisador busca verificar
se há associação do uso de droga ou conduta com o índice de sucesso ou de falhas (NEDEL;
SILVEIRA 2016). Apenas o trabalho de Meinderts et al., 2019 usou esse delineamento, com-
parando a aloimunização em pacientes que possuíam polimorfismos no receptor Toll-like e
pacientes que não apresentavam essa alteração.
Com relação ao conteúdo contido em cada artigo, este foi classificado em três temáticas
principais para facilitar a análise, a interpretação e a discussão dos resultados: 1) tratamento
da dor na DF; 2) os tratamentos utilizados que modificam o curso da doença e 3) o uso do
transplante de medula óssea na DF.
1. Tratamento da dor na DF
Ao analisar o manejo da dor na DF, observou-se que dentre os 23 estudos analisados,

dois abordaram esse assunto.
Lubega e colaboradores (2018) realizaram um estudo randomizado, no qual os pa-
cientes receberam cetamina em infusão durante 10 minutos. Foi mostrado que a cetamina
intravenosa teve eficácia analgésica comparável à morfina no tratamento agudo das crises
de células falciformes dolorosas graves. No entanto, estava associada a uma alta incidência
de efeitos colaterais leves, transitórios e não fatais, tais como urticária e salivação.
No outro artigo, Tanabe et al. (2018) compararam duas estratégias de dosagem de
opioides para o tratamento das crises vaso-oclusivas; um protocolo específico do paciente
(agentes e doses adaptadas individualmente) e um protocolo padrão utilizando o peso do
paciente. Assim, o estudo mostrou melhora na dor quando se utilizou a estratégia baseada
no tratamento individual do paciente.
2. Tratamentos utilizados que modificam o curso da DF
Dos artigos selecionados, 18 (78,2%) trabalhos tratavam desta temática e, es-

ses estudos abordavam principalmente os temas: Hidroxiureia, Transfusão de sangue e
Novos Medicamentos.
92
Hidroxiureia
Dos estudos da hidroxiureia em crianças e bebês, seis dissertaram sobre os desfe-

chos primários e secundários na avaliação da segurança e eficácia da droga; um tratou da
farmacocinética do medicamento e dois sobre o método de quantificação da HU.
O trabalho nomeado como BABY HUG (WANG et al., 2011) foi um ensaio clínico de
fase 3, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo de hidroxiureia em
bebês com hemoglobina SS (HbSS) ou hemoglobina Sβ (0) talassemia. Este estudo concluiu
que a hidroxiureia foi segura quando usada em bebês.
Thornburg e colaboradores (2012) compararam os eventos clínicos entre os grupos
hidroxiureia e placebo. Na análise dos dados, não foi encontrada nenhuma reação adversa
grave relacionada ao uso de HU.
O estudo de Lebensburger e pesquisadores (2012) mensurou a hemoglobina (Hb)
de bebês com anemia falciforme ou beta 0 talassemia e observou que o uso de hidroxiu-
reia diminuiu a taxa de eventos clínicos relacionados a complicações da DF nos bebês
com anemia severa.
Na pesquisa de Sheehan e colaboradores (2013), bebês com polimorfismos foram trata-
dos com placebo e HU. A HU modificou o curso da doença melhorando a vida das crianças.
O estudo de Lederman e colaboradores (2014) avaliou o efeito da HU no sistema imu-
nológico e a conclusão foi que as crianças com anemia falciforme recebendo HU apresenta-
ram contagens de linfócitos, CD4 e células T de memória mais baixas em comparação com
aquelas que receberam placebo, mas esses valores não causavam uma imunodeficiência
importante, pois não visto aumento de qualquer tipo de infecção nas crianças estudadas.
A pesquisa de Brewin et al. (2019) levantou a hipótese de que haveria diferenças
significativas nas proteínas presentes no plasma de crianças com DF e que estavam em
uso de HU comparativamente com aquelas que não faziam uso do medicamento. O plas-
ma foi analisado e neste foi identificado proteínas plasmáticas que foram moduladas
pelo uso de HU e estavam associadas à diminuição das taxas de hemólise, inflamação e
hipercoagulabilidade.
Com o objetivo de caracterizar a farmacocinética da HU em crianças, avaliar e compa-
rar a biodisponibilidade de uma formulação líquida versus cápsula, Estepp e colaboradores
(2016) verificaram que as formulações líquidas e em cápsulas de HU foram bioequivalen-
tes e esses dados encorajavam o uso da HU líquida em crianças que não conseguiam
engolir cápsulas.
Trabalho realizado por Elias e colaboradores (2014) objetivou padronizar e validar um
método para a quantificação de HU no plasma humano, utilizando Cromatografia Líquida
de Ultra Alta Eficiência (UPLC) com detector de diodo (UV) baseado na formação de uma
93
reação de cor entre a hidroxiureia e as soluções A (tiosemicarbazida + cloreto de sódio +
diacetil monoxima) e B (ácido sulfúrico + ácido fosfórico + cloreto férrico). O método foi con-
siderado exato e preciso e pode ser utilizado para monitorização terapêutica desse fármaco.
Gour e colaboradores (2020) utilizaram os resultados da pesquisa de Elias e colabora-
dores (2014) e adaptaram para a técnica de Cromatografia Líquida de Ultra Alta Eficiência
acoplada a espectrometria de massas (UPLC-MS) com resultados satisfatórios.
Transfusão sanguínea
O assunto aloimunização na transfusão sanguínea foi tratada nos estudos de Sippert

et al., 2015, Sippert et al., 2017 e Meinderts et al, 2019.
Sippert e colaboradores em 2015, observaram que, apesar do fornecimento de he-
mácias compatíveis com a fenotipagem Rh para pacientes com DF, esses pacientes ainda
produziam anticorpos Rh. Essa descoberta reforçou a importância de reconhecer pacientes
com anemia falciforme com genes RH variantes que codificam antígenos, a fim de que sejam
transfundidos com hemácias Rh geneticamente correspondentes.
Trabalho realizado por Sippert et al. em 2017 mostrou que os pacientes com os poli-
morfismos dos genes TNFA, IL-1B associados a citocinas pró-inflamatórias e HLA-DRB1 e a
antígenos leucocitários, tinham risco aumentado de se tornarem aloimunizados por transfu-
sões de hemácias, em comparação com os pacientes que não possuíam esses polimorfismos.
Meinderts e colaboradores (2019) também investigaram polimorfismos relacionados
a inflamação e os pesquisadores não observaram nenhum polimorfismo de grande efeito
associado à aloimunização na DF.
Já o assunto quelantes de ferro foi tratado em 4 artigos: o estudo de Vichinsky e cola-
boradores (2011) mostrou que o tratamento com deferasirox por 5 anos teve uma segurança
clinicamente aceitável, incluindo a manutenção da função renal normal, em pacientes com DF.
Cançado e colaboradores (2012) avaliaram os efeitos da deferasirox, na ferritina sérica,
na concentração de ferro no fígado, na carga de ferro no miocárdio em pacientes com DF e
sobrecarga de ferro transfusional. Com base nos dados do estudo, os pesquisadores concluí-
ram que o deferasirox é bem tolerado, seguro e eficaz na redução da carga de ferro corporal.
Vichinsky et al. em 2013, observaram que embora a hidroxiureia tenha um bom per-
fil de segurança, também apresenta um perfil de toxicidade que pode afetar a terapia de
quelação de ferro.
Em um ensaio multicêntrico, aberto e randomizado de cinco anos, Calvaruso et al.
(2014) observaram que o tratamento de quelação de ferro com deferiprona era superior ao
tratamento com deferoxamina em pacientes com doença falciforme.
94
Novos medicamentos
O tema “novos medicamentos no tratamento da DF” foi dissertado em 3 artigos.

Ataga e colaboradores (2017) conduziram um estudo duplo-cego, randomizado, contro-
lado por placebo, no qual os pacientes receberam crizanlizumabe, um anticorpo monoclonal
humanizado contra a molécula de adesão P-selectina (que modula os processos inflamatórios
importante nas crises vaso-oclusivas). Ao final do estudo, os pesquisadores concluíram que
o uso de crinzalizumabe estava associado a diminuição das crises de dor.
Em um estudo multicêntrico, Niihara e colaboradores (2018) mostraram a eficácia
da L- glutamina administrada sozinha ou com hidroxureia na redução da incidência de crises
de dor em pacientes com DF ou β 0 talassemia falciforme, quando comparado com aqueles
pacientes que receberam placebo, com ou sem hidroxiureia.
Vichinsky e pesquisadores (2019), mostraram que o medicamento voxelotor inibe a
polimerização da HbS, reduzindo a incidência de agravamento da anemia em comparação
com o uso do placebo.
3. Transplante de medula óssea na DF
O Transplante de Células-Tronco Hematopoéticas (TCTH) foi o alvo de três estudos:

de Dallas et al., 2013, de Krishnamurti et al., 2019 e de De La Fuente et al., 2019.
Dallas e colaboradores em 2013, conduziram um estudo acompanhando a função de
vários órgãos de pacientes que foram submetidos a transplante de medula óssea com doador
HLA compatível ou com doador haploidêntico. Ao final do estudo, foi relatado que devido ao
regime de condicionamento mieloablativo, os pacientes a que foram expostos a esse tipo de
condicionamento, tiveram declínios na função renal, pulmonar e cardíaca ao longo do tempo.
Em um ensaio multicêntrico, Krishnamurti e colaboradores (2019) investigaram a via-
bilidade do transplante de medula óssea em adultos com doença falciforme grave usando
um com a ciclosporina ou tacrolimus e metotrexato. Ao final do estudo, foram observadas
melhoras na função física dos pacientes.
De La Fuente e colaboradores (2019) propuseram um regime de toxicidade reduzida
com timoglobulina, ciclofosfamida e tiotepa, após o transplante de medula óssea, como
profilaxia para a doença do enxerto contra o hospedeiro foi usado sirolimus e micofenolato
de mofetila. O protocolo mostrou melhora na morbidade ou mortalidade.
CONCLUSÃO
Concluiu-se que a maioria dos artigos foram publicados nos Estados Unidos, eram de
ensaio clínico randomizado e apresentaram nível de evidência II. 95
Com relação ao conteúdo dos artigos, foi visto que a hidroxiureia, na infância, melhorou
o prognóstico da doença; que as transfusões podiam provocar aloimunização principalmente
nos pacientes com polimorfismo e que a sobrecarga de ferro pode ser tratada com os me-
dicamentos deferasirox, deferoxamina e deferiprona com segurança. Também se verificou
que os medicamentos crizanlizumabe, voxelotor e l-glutamina são novas drogas eficazes
no tratamento modificador do curso da doença falciforme, mas que o transplante de células
tronco hematopoéticas (TCTH) é o único tratamento promissor para a cura da DF.
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98
08
Body composition and socioeconomic
factors in patients with hepatic
steatosis
Lívia Melo
Josilda Ferreira Cruz
Mário Augusto Ferreira Cruz
Marcelo Augusto Ferreira Cruz
Ariel Figueiredo Oliveira
Sonia Oliveira Lima
Artigo original publicado em: 2017.

Acta Scientiarum. Health Sciences - ISSN 1679-9291.
Oferecimento de obra científica e/ou literária com autorização do(s) autor(es) conforme Art. 5, inc. I da Lei de Direitos Autorais - Lei 9610/98
10.37885/210303740
ABSTRACT.
The study aimed to evaluate the association of the components of body composition (body
mass index – BMI, waist circumference, basal metabolism, body fat percentage, fat weight,
fat free percentage and lean weight) with gender, age, income and schooling in patients
with hepatic steatosis. Descriptive and survey study, with quantitative analytical approach.
Data were collected through ultrasound and bioimpedance tests. The significance was p <
0.05 and software used was SPSS 22.0. A sample of 114 patients with hepatic steatosis,
70.1% were women. The mean age was 46.2, only 11.4% had normal BMI. The mean
BMI was 30.4, waist circumference 100.2 cm, fat percentage 37.97%, basal metabolism
1451.9 kcal, fat weight 31.0 kg. Statistical differences in several variables in relation to
gender and age were found. However, no statistically significant differences were found
regarding schooling and income. Changes in body composition were obvious in patients
with hepatic steatosis.
Keywords: Fatty Liver, Social Indicators, Ultrasonography, Anthropometry, Obesity.
100
INTRODUCTION
Hepatic steatosis is defined as the accumulation of fat that exceeds 5% of liver weight,
it is also the simplest component of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD), the most
common cause of chronic liver disease being able to progress to steatohepatitis, cirrhosis,
and hepatocellular carcinoma (Santos & Cotrim, 2006; Ahmed, Abu, & Byrne, 2010).
Factors such as obesity, insulin resistance, dyslipidemia and other metabolic syndrome
components have been promoting a steady increase in the prevalence of hepatic steatosis
worldwide, thus making the liver more and more susceptible, modifying its response pattern
and favoring the worsening or appearance of liver lesions. NAFLD has been considered as
the hepatic representation of the metabolic syndrome (Marchesini et al., 2003; Stepanova,
Rafiq, & Younoss, 2010; Kwon, Oh, Hwang Lee, Kwon, & Chung, 2012).
Obesity is characterized by excess adipose tissue and its distribution is irregular
throughout the body, concentrated mostly on the trunk, especially in the abdominal area (Yi
& Kansagra, 2014). Central obesity is an important component of the metabolic syndrome,
reflecting the fact that the prevalence of the syndrome is driven by the strong relationship
between waist circumference and increased adiposity (Eckel, 2008). Although obesity is as-
sociated with several diseases, it is the excessive body fat, or fat mass, that is characterized
as an important factor for its evolution. The identification of people with body fat excess has
been playing a key role in creating preventive strategies and improving specific interventions.
The body mass index (BMI) has been used to classify overweight and obesity, but due to
the simplicity of this approach, it doesn’t provide information on fat percentage and muscle
mass (Völgyi et al., 2008).
The basal metabolic rate (BMR) is used to determine the energetic needs of individuals
and population groups and to express their physical activity level. BMR depends on age, sex,
body mass index, body fat, heart rate and insulin plasma levels, and it is mainly influenced
by lean body mass (Francischi, Pereira, & Júnior, 2001; Wahrlich & Anjos, 2001).
Abdominal ultrasound is the first option for the diagnosis of hepatic steatosis since it is
a simple method, that doesn’t use ionizing radiation, it is inexpensive, more accessible and
has no side effects (Boente et al., 2007). The bioimpedance, or bioelectrical impedance, is
an excellent method for measuring body composition through various parameters such as
weight, height, basal metabolism, fat mass, lean body mass and fat-free mass percentage
(Alvero-Cruz et al., 2001).
The purpose of this study is to assess the body composition in patients with hepatic
steatosis diagnosed by routine abdominal ultrasound and its association to their socioeco-
nomic aspects, out lining the profile of the population with this disease.
101
MATERIAL AND METHODS
This is a descriptive research, conducted by surveys, non-experimental, with quantita-

tive analytical approach, submitted to and approved by the Research Ethics Committee of
Tiradentes University, number 010513.
Data were collected in four ultrasound centers in Aracaju City between July 2013 and
July 2014. The exams were performed by the same doctor, experienced in the diagnosis
of hepatic steatosis. The instruments used are similar and have good resolution: PHILLIPS
(ENVISION model, HD or HD 7 15), GE (VOLUSON 730 Pro model), TOSHIBA (Nemio 17
model), TOSHIBA (model Nemio XG SSA 580 A) and Phillips (ENVISION C HD model). The
bioimpedance analysis has been performed by a tetra-polar Inbody 230 model appliance.
Patients from both genders between the ages of 18 and 60 were included and referred
for routine abdominal ultrasound in specialized centers for the diagnosis of hepatic steatosis
after signing the Written Informed Consent (WIC). They answered the questionnaire with
socio demographic data, and then made ultrasound and bioimpedance tests. The exclusion
factors were: non-presentation of hepatic steatosis on ultrasound, presence of hepatocarci-
noma or other malignancies, patients with previous liver disease (hepatitis as an example)
and alcohol consumption ≥ 40 g day-1. The sample consisted of 114 patients.
The analysed variables were body mass index (kg m-²), waist circumference (cm), basal
metabolism (kcal), body fat percentage (%), fat mass (kg), fat free mass percentage (%) and
lean body mass (kg).
DATA COLLECTION PROCEDURES
Stage 1: Ultrasound examination
The ultrasonography was performed with a convex and dynamic transducer (which
provides continuous and automatic image) of 3.75 MHZ frequency. The patient preparation
consisted of a fast of at least 6hours and the use of antiflatulent. In the ultrasound examination
were obtained: liver dimensions, edge features, parenchyma echo texture and classification of
liver fat in grades according to the criterion used by Saadeh et al. (2002). Grade 1 is defined
by fine echoes of the hepatic parenchyma with normal visualization of the diaphragm and
the intrahepatic vessels, grade 2 is defined by a diffuse increase in fine echoes with impaired
visualization of the intrahepatic vessels and diaphragmand grade 3 is defined by a significant
increase in fine echoes with impaired or absent visualization of the intrahepatic vessels.
102
Stage 2: Bioimpedance examination
Patients with hepatic steatosis diagnosed by abdominal ultrasonography were submitted

to a second phase, which consisted of bioimpedance examination and waist circumference
measurement. Bioimpedance is a method based on the principle that lean tissues are better
conductors than fatty tissues, and that the fat contains no water, therefore being resistant
to electric current. The electrodes are placed on the hands and/or feet with a small current
passing to measure the resistance between the electrodes. Bioimpedance provides an as-
sessment of body composition by measuring various parameters (Alvero-Cruz et al., 2001).
The parameters used in this present study were weight, height, basal metabolism, fat body
mass, lean body mass, body fat percentage and fat free mass percentage.
The bioimpedance test had a standardization to be followed with all the evaluated ones,
in order to minimize the errors of measurement. The pre- bioimpedance procedures were:
removing metal objects attached to the body of all evaluated; discontinue use of diuretic
medications for at least hours prior to the examination; avoid consumption of food and drink
until 4 hours before the evaluation; always with patient at rest, suspension of exercise in
the 8 hours before the examination and withdrawal, if possible, medicines that have water
retention during the 24 hours before the exam (Kyle et al., 2004).
Weight and height data were used to calculate the Body Mass Index (BMI), according to
the criteria of the World Health Organization (WHO, 2012), through the formula BMI = weight
(kg) / height (m)² and classified according to the values shown in Table 1.
Table 1. Classification of the Body Mass Index (BMI).
BMI (kg m-²) Classification

< 18.5 Underweight
18.5 – 24.9 Normal Range
– 29.9 Overweight
30 – 34.9 Obesity (Class I)
35 – 39.9 Severe Obesity (Class II)
> 40 Morbid Obesity (Class III)
Source: World Health Organization (2012).
STATISTICAL ANALYSIS
For each dependent variable, the analysis was performed with a linear model involving
the following factors: hepatic steatosis degree, income, schooling and gender, and covariance.
When necessary, the Bonferroni post-test was performed. Values are expressed as mean and
standard deviation of the mean. Statistical significance was set at 5% (p < 0.05). For all analy-
zes, the SPSS® program (Statistical Package for Social Sciences, version 22.0) was used.
103
RESULTS AND DISCUSSION
From a total of 114 individuals with hepatic steatosis, it was observed that 80 (70.1%)
were females and 34 (29.9%) males. The mean age in patients with steatosis was 46.2 (SD
= 8.3) and 95% CI [44.6; 47.7].
When assessing the BMI according to the values established by the World Health
Organization, it was observed that only 13 (11.4%) had normal value, 44 (38.6%) were over-
weight, 32 (28%) presented grade I obesity, 20 (17.6%) grade II obesity and 5 (4.4%) grade
III obesity. The mean BMI of the sample was 30.4 kg m-² (SD = 5.3) and 95% CI [29.7; 31.7].
The waist circumference presented a mean of 100.2 cm (SD = 12.4) and
95% CI [97.8; 102.5].
Basal metabolism had a mean of 1451.9 Kcal (SD = 252.5) and 95% CI [1404.1; 1499.7].
The mean fat percentage of the evaluated patients was 37.97% (SD = 7.9) and 95% CI [36.4;
39.4], and fat weight averaging31.0 kg (SD = 10.3) and 95% CI [29.1; 32.9]. The fat free
percentage presented a mean of 61.8% (SD = 8.3) and 95% CI [60.3; 63.4]. While the lean
weight presented a mean of 50.0 kg (SD = 11.8) and 95% CI [47.8; 52.2].
The values of fat weight and BMI did not present statistical differences between the
genders. Regarding age, subjects were divided into two groups: between ages of 18 and 39
years and 40 years or older. Twenty-four (21%) were between 18 and 39 years old and 90
(79%) were 40 years or older. The variables fat percentage and fat-free percentage had no
statistical difference between the age groups.
Regarding schooling, 49 patients were illiterate or had first grade (43%), 34 second
grade (29.8%) and 31 third grade (27.2%). The association between variables and schooling
was not statistically significant.
Regarding income, 31 patients with steatosis had no income (27.2%), 31 (27.2%) re-
ceived a salary or family grant, 43 (37.7%) received two to four salaries and 9 (7.9%) recei-
ved five or more salaries. The association between variables and income was not statisti-
cally significant.
The values compared between genders, ages, income, schooling and grades of hepatic
steatosis are presented in Tables 2, 3, 4,5 and 6, respectively.
104
Table 2. Comparison of means of body composition variables according togender.
Gender p**
Body composition variables
Female Male
Basal metabolism 1318.4 (109.8)* 1766.15 (230.7)* 0,000
Fat percentage 41.24 (6.6)* 30.3 (5.3)* 0,000
Fat weight 31.9 (10.5)* 28.9 (9.8)* 0.061
Fat free percentage 58.5 (7.04)* 69.7 (5.3)* 0,000
Lean weight 43.9 (5.05)* 64.35 (10.9)* 0,000
BMI 30.3 (5.44)* 31.6 (4.9)* 0.389
Abdominal circumference 97.8 (12.4)* 105.7 (10.9)* 0.007
*Values expressed as mean and standard deviation; **Calculated considering F-test of the
general linear model involving the main effects of the five independent factors.
Table 3. Comparison of means of body composition variables according to age.
Age (yearsold) p**

20 - 39 40 or more
Basal metabolism 1558.8 (301.7)* 1423.4 (238.2)* 0.001
Fat percentage 39.1 (8.25)* 37.6 (8.0)* 0.119
Fat weight 36.7 (13.2)* 29.5 (8.9)* 0.002
Fat free percentage 60.9 (8.25)* 62.1 (8.3)* 0.226
Lean weight 54.8 (14.0)* 48.7 (11.0)* 0.001
BMI 33.6 (7.1)* 29.9 (4.4)* 0.004
Abdominal circumference 105.4 (16.8)* 98.8 (10.7)* 0.031
*Values expressed as mean and standard deviation; **Calculated considering F- test

of the general linear model involving the main effects of the five independent factors.
Table 4. Comparison of means of body compositon variables according to income.
Income
Body composition variables P**
Group 1 Group 2 Group 3 Group 4
Basal metabolismo 1375.1 (188.5)* 1468.2 (229.0)* 1480.3 (297.8)* 1524.9 (327.1)* 0.976
Fat percentage 40.7 (6.1)* 37.7 (8.7)* 36.4 (8.1)* 36.7 (9.0)* 0.946
Fat weight 32.8 (10.76)* 31.5 (10.9)* 29.4 (9.8)* 30.8 (9.6)* 0.839
Fat free percentage 58.6 (7.4)* 62.3 (8.7)* 63.5 (8.1)* 63.2 (9.0)* 0.899
Lean weight 46.6 (8.7)* 50.6 (10.6)* 51.2 (13.7)* 53.5 (15.1)* 0.980
BMI 31.4 (5.6)* 31.3 (5.3)* 29.8 (5.0)* 30.1 (5.3)* 0.559
Abdominal circumference 100.2 (11.7)* 102.9 (13.0)* 98.0 (12.3)* 98.0 (14.4)* 0.413
Group 1: no income; Grupo 2: 1 salary or Family grant; Grupo 3: 2 to 4 salaries; Grupo 4: 5 or more salaries. *Values expressed
as mean and standard deviation; **Calculated considering F-test of the general linear model involving the main effects of the five
independent factors.
105
Table 5. Comparison of means of body composition variables according to schooling.
Schooling
Body composition variables p**
Illiteracyor elementar school High school Higher education
Basal metabolismo 1430.3 (216.4)* 1507.5 (317.1)* 1425.2 (243.3)* 0.277
Fat percentage 37.9 (8.1)* 36.6 (7.7)* 39.5 (8.0)* 0.433
Fat weight 30.4 (9.7)* 31.0 (12.0)* 32.0 (9.6)* 0.625
Fat free percentage 61.7 (8.9)* 63.3 (7.7)* 60.5 (8.0)* 0.514
Lean weight 49.0 (10.0)* 52.6 (14.7)* 48.6 (11.1)* 0.221
BMI 30.8 (4.6)* 30.5 (6.4)* 30.6 (5.0)* 0.878
Abdominal circumference 100.8 (10.5)* 101.4 (16.0)* 97.9 (10.8)* 0.664
*Values expressed as mean and standard deviation; **Calculated considering F-test of the general linear model involving the main
effects of the five independent factors.
Table 6. Comparison of the means of the variables of body composition according to the degrees of hepatic steatosis.
Degrees of hepatic steatosis

I II III p**
Basal metabolismo 1424.5 (221.4)* 1453.2 (256.3)* 1674.7 (441.7)* 0.125
Fat percentage 37.1 (7.4)* 38.8 (8.2)* 39.3 (11.0)* 0.038
Fat weight 29.2 (9.2)* 32.1 (10.3)* 39.1 (15.9)*a 0.010
Fat free percentage 62.9 (7.4)* 60.17 (9.0)* 60.7 (11.0)* 0.040
Lean weight 48.6 (10.1)* 50.1 (11.9)* 60.4 (20.4)* 0.096
BMI 29.7 (4.6)* 31.2 (5.2)* 35.4 (8.6)*a 0.017
Abdominal circumference 97.6 (11.6)* 101.7 (11.8)* 111.7 (17.0)*a 0.012
*Values expressed as mean and standard deviation; **Calculated considering F-test of the general linear model involving the main
effects of the five independent factors. a. p < 0.05 when compared to grade I by the Bonferroni post-test.
The higher frequency of hepatic steatosis in females in the present study may be related
to the greater obesity prevalence in this genre, data shown by the WHO in 2012, that 10% of
men and 14% of women worldwide were obese. The WHO also concluded that in all regions
of the world, women were more likely to be obese than men (World Health Organization
[WHO], 2012; 2014). In addition, there is greater demand for health services by women.
The prevalence of obesity has reached epidemic proportions over the last years, it is
estimated that over one billion people worldwide are overweight of which 312 million are
obese (World Health Organization, 2012). In Brazil, it is estimated that 40% of adults present
some degree of overweight or obesity. Nowadays, obesity is a major public health problem
worldwide, in both developed and developing countries(Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística [IBGE], 2010). In 2008, 35% of adults older than 20 years of age were overweight.
The highest overweight and obesity rates (62% for overweight and 26% for obesity) are found
in the American countries, while Southeast Asia has the lowest rates (14% for overweight
and 3% for obesity) (World Health Organization, 2012). In this study, the younger age group
showed a significantly higher BMI mean when compared to older individuals. This may be a
reflection of how the elderly has been paying more attention to their health, adopting healthier
lifestyles and protecting themselves from obesity-related diseases.
106
Rocha et al. (2005) suggested that measuring the BMI is useful in the evaluation of
patients with NAFLD and Novaković, Inić- Kostić, Milinić, Jovićević and Dželetović (2013)
showed that the BMI values were significantly higher in patients with metabolic syndrome
and hepatic steatosis than in patients with metabolic syndrome without steatosis.
Patell et al. (2014) examined 60 obese patients and divided them into two groups, being
the group A formed by patients with NAFLD, and the group B formed by individuals without
this disease. Regarding gender, they found a relation between genders female : male of 2 :
1 in group A and of 3 : 1 in Group B. The BMI in Group A mean was 35.15 (SD = 4.20) and
in group B was 33.54 (SD = 4.19). The present study confirmed that the presence of is a risk
factor for NAFLD.
Besides BMI, body fat percentage and other indexes are commonly used for the evalua-
tion of obesity. Community-based studies have reported positive associations between these
obesity-related indexes in both adults and children (Taylor, Keil, Gold, Williams, & Goulding,
1998; He, Ding, Fong, & Karlberg, 2000; Sorof & Daniels, 2002). For this evaluation, the
bioimpedance has gained acceptance in clinical practice, being highly effective and easy to
use, allowing the evaluation of fat mass and lean tissue mass, replacing advantageously the
measurement method of the thickness from skin folds that has great inter- and intra-examiner
variability (Donini et al., 2013). The results of body composition by bioelectrical impedance
are consistent and helpful in monitoring weight loss and change in fat body mass and lean
body mass (Leal et al., 2011).
According to the classification, a fat percentage of ≥ 25% in men and ≥ 32% in women
is considered as a high risk for developing obesity-related diseases (Heyward & Stolarczyk,
2000). The present study obtained a body fat percentage mean of 41.24% (SD = 6.6) in
women and 30.3% (SD = 5.3) in men, representing a high risk for developing these disor-
ders. It is worth mentioning the significant difference between the means of men and women,
which can be explained by hormonal influences. For the other variables, the younger ones
had a higher mean of fat percentage, as well as those who reported having no income and
had higher education, however this difference was not statistically significant. The increase
in body fat percentage is also associated with increased mortality and establishes risk for
developing metabolic syndrome (Zhu, Wang, Shen, Heymsfield, & Heshka, 2003; Mota,
Rinaldi, Pereira, Orsatti, & Burini, 2011).
The basal metabolic rate (BMR) resulted in 60 to 75% of daily energy expenditure and
it is associated with the maintenance of most of the functions. The rest of the daily energy
expenditure comes from the food thermal effect (10%) and the thermal effect of physical acti-
vity (15 to 30%). This daily energy expenditure directly affects body composition (Schneider &
Meyer, 2007). A lower BMR can cause accumulation of body fat and a greater predisposition
107
to diseases. There are evidences in the literature, about the inverse relationship between
energy expenditure by systematic and regular physical activity and the accumulation of fat,
verifying excellent results of physical activity for reducing weight and fat percentage, which
may help increase lean body mass, as well as improve metabolic features (Frainer, Adami,
& Vasconcelos, 2008). In the present study BMR was significantly lower in females and in
older individuals which may contribute to the greater number of obese people in these groups.
Although the present study did not find a statistically significant difference between
the variables of body composition and schooling and income, the Brazilian study by Lins
et al. (2013) showed that even in a low-income population, a higher level of schooling has
an impact on the prevention of obesity and on food choices. Studies have already shown
a tendency of the ratio of large percentage of obese people with low schooling (Monteiro,
Conde, & Castro, 2003).
Abdominal obesity assessed by waist circumference (WC) is related to a higher risk of
mortality (Meller et al., 2014). This reflects the accumulation of visceral fat directly related to
the genesis of the metabolic syndrome by promoting insulin resistance, glucose intolerance
and a chronic inflammatory state. The establishment of this homeostatic imbalance leads to
the development of dyslipidemias and to hepatic steatosis. It was observed in the present
study, a statistically significant relationship between increased waist circumference and more
advanced degrees of hepatic steaosis (Vanhoni, Xavier, & Piazza, 2012).
Novaković et al. (2013) reinforced that BMI values were significantly higher in patients
with metabolic syndrome with hepatic steatosis than in patients with metabolic syndrome
without hepatic steatosis. In the present study, a statistical significance was found between
the increase in BMI and the degree of hepatic steatosis found during the ultrasound exami-
nation. In this way, the BMI in conjunction with the components of the body composition – fat
weight, fat percentage, fat free percentage – are important parameters of correlation with the
degree of hepatic steatosis.
CONCLUSION
The present study observed a higher frequency of hepatic steatosis in female subjects,
which can be explained by the higher prevalence of obesity in this gender. There was no
statistically significant association between BMI values with gender. It was evident an as-
sociation between the components of body composition in patients with hepatic steatosis
and socio demographic variables such as gender and age. It is suggested to carry out other
studies with new anthropometric indicators to characterize new population profiles vulnerable
to obesity-related diseases in other to adopt preventive strategies including regular physical
exercise and nutritional guidance.
108
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111
09
A tríplice epidemia das principais
arboviroses transmitidas no Brasil
Alexander Gonçalves Ferreira Guimarães

UFMT
Marina Atanaka
UFMT
10.37885/210705282
RESUMO
Introdução: A incidência das arboviroses ocorre predominantemente em áreas urbanas

provocando um grande problema de saúde pública no mundo. Atualmente no Brasil as três
arboviroses de maior importância para a saúde pública são a Dengue (DEN), Chikungunya
(CHIK) e Zika Vírus (ZIKV), sendo estas capazes de serem transmitidas pelos mesmos
insetos vetores, o Aedes aegypti e o Aedes albopictus. No Brasil, têm sido notificadas
diversas epidemias, principalmente de DEN, há vários anos, e mais recentemente de CHIK
e ZIKV, e as mesmas demonstram a presença desses vetores em diferentes regiões do
país, demostrando o seu grande potencial de adaptação e dispersão. Objetivos: Este
trabalho tem como objetivo principal analisar o cenário da tríplice epidemia das principais
arboviroses em transmissão no Brasil e apontar a circulação de novas arboviroses no
estado de MT. Métodos: Trata-se de uma pesquisa quantitativa com o desenvolvimento de
um estudo epidemiológico descritivo, com base nos casos confirmados de Dengue, Febre
Chikungunya e Zika Vírus. Os casos notificados foram obtidos pelo SINAN e TABNET/
DATASUS no período que abrange o início da cocirculação simultânea das três arboviro-
ses (2015-2019). Resultados: Entre 2013 e 2016, foram notificados cerca de 5 milhões
de casos de dengue no Brasil, o total de casos neste período superou o total de casos
registrados na década passada. No período do estudo, os sorotipos DENV4 e DENV1
predominaram no País, sendo confirmados 2.300 óbitos por dengue no Brasil. O ano de
2015 concentrou o maior número de óbitos no período. Conclusões: A dengue continua
sendo um dos mais importantes problemas de saúde pública no Brasil, mesmo com a
emergência de novos vírus transmitidos pelo Aedes aegypti, tendo em vista a carga da
doença e o grande potencial de evolução para óbito. A vigilância deve atuar de maneira
intensa, especialmente nos períodos de baixa transmissão, visando manter o alerta sobre
a doença, detectar precocemente as alterações no padrão epidemiológico e identificar
o sorotipo viral circulante para intervir oportunamente no controle.
Palavras-chave: Arboviroses, Epidemiologia, Saúde Coletiva.
113
INTRODUÇÃO
As arboviroses são caracterizadas por um grupo de doenças virais, transmitidas

por vetores (ARthropod-BOrne VÍRUS). Estas têm sido reconhecidas pela Organização
Mundial de Saúde (OMS) como um problema global de saúde pública, em virtude de sua
crescente dispersão territorial e necessidade de ações de prevenção e controle cada vez
mais complexas (1).
A designação dos arbovírus não é somente relacionada à sua veiculação através dos
artrópodes, mas principalmente pelo fato de seu ciclo replicativo ocorrer nos insetos. Neste
sentido, para classificar um artrópode como veiculador de um arbovírus, é necessário que
este tenha a capacidade de infectar vertebrados e invertebrados; iniciar uma viremia em um
hospedeiro vertebrado por tempo suficiente para permitir infecção do vetor invertebrado; e
iniciar uma infecção produtiva, persistente da glândula salivar do invertebrado, a fim de for-
necer vírus para infecção de outros hospedeiros vertebrados (2). Dessa forma, os arbovírus
possuem hospedeiros variados, seja em vertebrados ou em invertebrados, ocasionando
doenças em humanos e outros animais, constituídos basicamente de cinco famílias virais:
Bunyaviridae, Togaviridae, Flaviviridae, Reoviridae e Rhabdoviridae (3).
Os arbovírus têm sido motivo de grande preocupação em saúde pública em todo o
mundo. Esse conjunto é composto por centenas de vírus que compartilham a característica
de serem transmitidos por artrópodes, em sua maioria mosquitos hematófagos, embora
não tenham necessariamente relação filogenética. Os vírus mais importantes para a saúde
humana são os transmitidos por culicídeos, principalmente dos gêneros Culex e Aedes, em-
bora existam arbovírus transmitidos por outros artrópodes, como flebotomíneos e também
em carrapatos (4).
A incidência das arboviroses (DEN, CHIK e ZIKA) tem se mostrado bastante alta, assim
como sua dispersão, cada vez maior, em todo território brasileiro. De acordo com dados
epidemiológicos, o número de casos graves e óbitos tem sido alarmante em relação à DEN.
Além disso, as associações do ZIKA com a síndrome de Guillain-Barré e, principalmente,
com a transmissão vertical, resultando em casos de microcefalia têm sido motivo de alarme
nacional e internacional (5) (6).
A circulação do vírus do Dengue
A dengue é atualmente a arbovirose mais prevalente no mundo, com cerca de 40% da

população em risco. Como doença endêmica ou pandêmica, ocorre praticamente em todas
as regiões tropicais e subtropicais do planeta (7).
114
Na região das Américas, a doença tem se disseminado com surtos cíclicos ocorrendo
a cada 3/5 anos. No Brasil, a transmissão vem ocorrendo de forma continuada desde 1986,
intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução
de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do sorotipo predominan-
te. O maior surto no Brasil ocorreu em 2013, com aproximadamente 2 milhões de casos
notificados (8).
O vírus da dengue pertence ao gênero flavivírus (família Flaviviridae). Eles têm quatro
sorotipos que causam tanto o dengue clássico (DC) como a febre hemorrágica do dengue
(FHD) e formam o que se denomina complexo do dengue (6) (9)
. A dengue é uma doença
febril aguda que tem uma grande variação de formas clínicas desde o dengue clássico até
quadros mais graves, como o dengue com complicação (DCC), febre hemorrágica do dengue
(FHD) e síndrome de choque do dengue (SCD). Em 2014, o Brasil começou a adotar a nova
classificação de casos de dengue da Organização Mundial da Saúde (OMS), atualmente a
doença tem sido classificada como dengue, dengue com sinais de alarme e dengue grave.
Entretanto, em muitos casos, a doença se apresenta como uma febre leve indiferenciada e
em alguns casos não apresenta nenhum sintoma, acarretando frequentemente a não detec-
ção pelos próprios infectados ou a não identificação pelos profissionais de saúde (10). Alguns
dos sintomas comuns do dengue são semelhantes a muitas outras viroses e geralmente
incluem: febre, cefaleia, artralgia, mialgia, dor retro-orbitária, náusea e vômitos, anorexia,
astenia, prostração, prurido, e enxantema. Por isso a análise do contexto espaço temporal e
as informações laboratoriais e clínicas são imprescindíveis para se determinar se as causas
desses sintomas se devem a infecção pelo vírus do dengue (11).
No período de janeiro de 2003 a maio de 2019, foram notificados 11.137.664 casos
prováveis de dengue no Brasil. Observando-se a distribuição dos casos prováveis no período,
destacam-se cinco anos epidêmicos, sendo o primeiro em 2008, com a circulação do DENV2.
Posteriormente, o Brasil enfrentou epidemias nos anos de 2010, 2013, 2015 e 2016, marca-
das pela reintrodução de novos sorotipos em 2010 (DENV1) e em 2013 (DENV1 e DENV4),
bem como a introdução das novas arboviroses Chikungunya e Zika vírus, respectivamente,
assinaladas nas epidemias de 2015 e 2016(12). Analisando-se a distribuição geográfica da
incidência dos casos prováveis de dengue no período, observa-se que os municípios das
regiões Centro-Oeste e Sudeste concentram o maior número de casos. No entanto, os ca-
sos de dengue estão distribuídos em todo o território nacional, com menor incidência nos
municípios da região Sul(12).
Em 2019, até a Semana Epidemiológica (SE) 52 foram notificados 1.544.987 ca-
sos prováveis1 (taxa de incidência de 735,2 casos por 100 mil habitantes) de dengue no
país. A Região Centro-Oeste apresentou 1.349,1 casos/100 mil habitantes, em seguida
115
as regiões Sudeste (1.159,4 casos/100 mil habitantes), Nordeste (376,7 casos/100 mil ha-
bitantes), Norte (195,8 casos/100 mil habitantes) e Sul (165,2 casos/100 mil habitantes).
Destacam-se os estados de Minas Gerais, São Paulo e Goiás que concentraram 67,9% dos
casos prováveis do país (Tabela 1, anexo). A partir da SE 44, verifica-se aumento da incidên-
cia de dengue na região Norte, principalmente nos estados do Acre, Roraima e Tocantins (13).
Em 2019, foram confirmados 1.419 casos de dengue grave (DG) e 18.740 casos de
dengue com sinais de alarme (DSA). Ressalta-se que 1.297 casos de DG e DSA permane-
cem em investigação. Até o momento, foram confirmados 782 óbitos por dengue no país,
sendo 101 por critério clínico epidemiológico. As maiores taxas de letalidade (óbitos/100)
considerando os casos prováveis de dengue, foram observadas nas regiões Centro-Oeste
0,08% e Sul 0,06% (Tabela 2, anexo). Permanecem em investigação 312 óbitos. Em rela-
ção à chikungunya, foram confirmados 92 óbitos, sendo 19 por critério clínico epidemiológi-
co. As maiores taxas de letalidade (óbitos/100) considerando os casos prováveis de chikun-
gunya foram observadas nas regiões Centro-Oeste (0,09%), Sudeste (0,07%) e Nordeste
(0,07%), embora 71,7% (66 óbitos) estejam localizados no estado do Rio de Janeiro (Tabela
2, anexo). Permanecem em investigação 29 óbitos por chikungunya. Em relação aos óbitos
por Zika, foram confirmados três óbitos, todos por critério laboratorial, no estado da Paraíba.
Em relação à distribuição espacial de dengue, das 438 regiões de saúde do país obser-
va-se que 109 (24,9 %) regiões apresentaram, do período da SE 01 a 52 de 2019, incidência
acima de 1.000 casos/100 mil habitantes distribuídas nos estados do Acre, Tocantins, Ceará,
Rio Grande do Norte, Pernambuco, Alagoas, Bahia, Minas Gerais, Espírito Santo, São Paulo,
Paraná, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Goiás e Distrito Federal.
Em 2020, até a SE 50 foram notificados 979.764 casos prováveis (taxa de incidência de
466,2 casos por 100 mil habitantes) de dengue no país. Nesse período, a região Centro-Oeste
apresentou a maior incidência com 1.200 casos/100 mil habitantes, seguida das regiões Sul
(934,1 casos/100 mil habitantes), Sudeste (376,4 casos/100 mil habitantes), Nordeste (261,5
casos/100 mil habitantes) e Norte (120,7 casos/100 mil habitantes) (Tabela 3).
No período de janeiro a junho de 2020 (SE 1 a SE 26), ocorreram 90,6% dos casos de
dengue (887.767) casos prováveis com taxa de incidência de 422,5 casos/100 mil habitantes.
Neste cenário, destacam-se os estados do Paraná, Mato Grosso do Sul, Distrito Federal,
Mato Grosso, Espírito Santo e Goiás (dados não apresentados em tabelas).
Entre as SE 27 a SE 50, foram notificados 9,4% dos casos prováveis no país (91.997
casos prováveis), correspondendo com a taxa de incidência de 43,8 casos por 100 mil ha-
bitantes. As unidades federadas que apresentaram a taxa de incidência acima de 100 ca-
sos/100 mil habitantes foram o Distrito Federal e Goiás (dados não apresentados em tabelas).
116
Tabela 1. Número de casos prováveis e taxa de incidência (/100 mil hab.) de dengue, chikungunya e Zika*, até a Semana
Epidemiológica 52, por região e Unidade Federada, Brasil, 2019.
Dengue SE 52 Chikungunya SE 52 Zika SE 50
Região - UF
Casos Incidência Casos Incidência Casos Incidência
Norte 36.097 195,8 4.347 23,6 790 4,3
Rondônia 937 52,7 111 6,2 84 4,7
Acre 9.535 1.081,1 71 81 66 7,5
Amazonas 3.628 87,5 105 2,5 63 1,5
Roraima 1.601 265,3 51 8,5 22 3,6
Pará 5.572 63,6 3.655 42,5 196 2,3
Amapá 196 23,2 37 4,4 14 1,7
Tocantins 14.728 936,4 317 20,2 345 21,9
Nordeste 214.965 376,7 33.901 59,4 5.406 9,5
Maranhão 5.641 79,7 752 10,6 338 4,8
Piauí 7.953 243,0 898 27,4 56 1,7
Ceará 16.469 180,3 1.410 15,4 129 1,4
Rio Grande do Norte 32.004 912,6 13.713 391,0 1.232 351
Paraiba 18.545 461,5 1.449 361 406 101
Pernambuco 38.153 399,2 3.035 31,8 403 4,2
Alagoas 22.396 6711 1.920 57,5 731 21,9
Sergipe 6.325 275,2 300 13,1 62 2,7
Bahia 67.479 453,7 10.424 701 2.049 13,8
Sudeste 1.024.558 1.159,4 92.414 104,6 3.525 4,0
Minas Gerais 483.545 2.284,2 2.834 13,4 733 3,5
Espírito Santo 63.847 1.588,8 1.786 44,4 581 14,5
Rio de janeiro 32.563 188,6 86.264 499,6 1.541 8,9
São Paulo 445.593 968,2 1.530 3,3 670 1,5
Sul 49.509 165,2 479 1,6 106 0,5
Paraná 45.482 397,8 242 2,1 44 0,4
Santa Catarina 2.318 32,4 140 2,0 25 0,3
Rio Grande do Sul 1.709 15,0 97 0,9 37 0,3
Centro-0este 219.868 1.349,1 1.064 6,5 941 5,8
Mato Grosso do Sul 50.591 1.820,5 177 6,4 272 9,8
Mato Grosso 10.584 303,7 539 15,5 207 5,9
Goiás 120.317 1.714,3 129 1,8 269 3,8
Distrito Federal 38.376 1.272,7 219 7,3 193 6,4
Brasil 1.544.987 735,2 132.205 62,9 10.768 51
Fonte: Sinan Online (banco de dados de 2019 atualizado em 30/12/2019). Sinan Net (banco de dados de Zika de 2019 atualizado em
16/12/2019). Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) (população estimada em 01/07/2019). Dados sujeitos à alteração.
117
Tabela 2. Casos prováveis, óbitos e taxa de letalidade por dengue e chikungunya, até a Semana Epidemiológica 52, por
região e Unidade Federada, Brasil, 2019.
Dengue SE 52 Chikungunya SE 52
Região/UF
Casos prováveis óbitos Letalidade Casos prováveis óbitos Letalidade
Norte 36.097 13 0,04 5.347 0 0,00
Rondônia 937 0 0,00 111 0 0,00
Acre 9.535 4 0,04 71 0 O,OO
Amazonas 3.628 0 0,00 105 0 O,OO
Roraima 1.601 1 0,06 51 0 O,OO
Pará 5.472 0 0,00 3.655 0 O,OO
Amapá 196 1 0,51 37 0 0,00
Tocantins 14.728 7 0,05 317 0 O,OO
Nordeste 214.965 95 0,04 33.901 23 0,07
Maranhão 5.641 4 0,07 752 1 0,13
Piaui 7.953 2 0,03 898 0 O,OO
Ceará 16.469 13 0,08 1.410 0 O,OO
Rio Grande do Norte 32.004 7 0,02 13.713 11 0,08
Paraíba 18.545 9 0,05 1.449 1 0,07
Pernambuco 38.153 10 0,03 3.035 1 0,03
Alagoas 22.396 5 0,02 1.920 0 0,00
Sergipe 6.325 13 0,21 300 0 0,00
Bahia 67.479 32 0,05 10.424 9 0,09
Sudeste 1.024.548 472 0,05 92.444 68 007
Minas Gerais 483.545 172 0,04 2.834 1 0,04
Espírito Santo 63.847 34 0,05 1.786 1 0,06
Rio de janeiro 32.563 1 0,00 86.264 66 0,08
São Paulo 445.593 265 0,06 1.530 0 0,00
Sul 59.509 31 0,06 479 0,00
Paraná 45.482 31 0,07 242 0 0,00
Santa Catarina 2.318 0 0,00 140 0 0,00
Rio Grande do Sul 1.709 0,00 97 0 0,00
Centro-0este 219.868 171 0,08 1.064 0,M
Nato Grosso do Sul 50.591 29 0,06 177 0 0,00
Mato Grosso 10.584 3 0,03 539 0 0,00
Goiás 120.317 81 0,07 129 0 0,00
Distrito Federal 38.376 58 0,15 219 1 0,46
Brasil 1.544.987 782 0,05 132.205 92 0,07
Fonte: Sinan Online (banco de dados de 2019 atualizado em 30/12 /2019). Dados sujeitos à alteração.
118
Tabela 3. Número de casos prováveis e taxa de incidência (/100 mil hab.) de dengue, chikungunya e Zika, até a Semana
Epidemiológica 52, por região e Unidade Federada, Brasil, 2020.
Dengue SE 52 Chikungunya SE 52 Chikungunya SE 52
Região - UF
Casos Incidência Casos Incidência Casos Incidência
Norte 22.254 120,7 804 4,4 368 2,0
Rondonia 3.776 212,5 148 8,3 1 0,1
Acre 6.507 737,8 44 5,0 24 2,7
Amazonas 5.572 134,4 32 0,8 63 1,5
Roraima 558 92,1 9 1,5 6 1,0
Para 3.665 42,6 464 5,4 237 2,7
Amapa 58 6,9 8 0,9 6 0,7
Tocantins 2.118 134,7 99 6,3 31 1,9
Nordeste 149.267 261,5 58.336 102,2 5.226 9,1
Maranhao 2.547 36,0 202 2,9 156 2,2
Piaui 2.147 65,6 178 5,4 15 0,5
Ceara 23.628 258,7 1.070 11,7 243 2,6
Rio Grande do Norte 6.947 198,1 5.344 152,4 538 15,2
Paraiba 6.447 160,4 1.762 43,9 188 4,7
Pernambuco 20.841 218,1 5.184 54,2 221 2,3
Alagoas 2.306 69,1 169 5,1 153 4,6
Sergipe 1.913 83,2 3.813 165,9 186 8,0
Bahia 82.491 554,6 40.614 273,1 3.526 23,6
Sudeste 332.662 376,4 20.460 13,1 825 0,9
Minas Gerais 84.085 397,2 2.856 13,5 450 2,1
Espirito Santo 35.405 881,0 13.367 332,6 97 2,4
Rio de Janeiro 4.361 25,3 3.625 21,0 138 0,8
Sao Paulo 208.811 454,7 612 1,3 140 0,3
Sul 280.019 934,1 595 2,0 97 0,3
Parana 263.952 2.308,5 447 3,9 19 0,2
Santa Catarina 12.031 167,9 95 1,3 38 0,5
Rio Grande do Sul 4.036 35,5 53 0,5 40 0,4
Centro-Oeste 195.562 1.200,0 719 4,4 603 3,7
Mato Grosso do Sul 52.063 1.873,5 196 7,1 79 2,8
Mato Grosso 34.229 982,3 316 9,1 406 11,5
Goias 62.260 887,1 69 1,0 57 0,8
Distrito Federal 47.010 1.559,1 138 4,6 61 2,0
Brasil 979.764 466,2 80.914 38,5 7.119 3,4
Fonte: Sinan Online (banco de dados de 2020 atualizado em 14/12/2020). Sinan Net (banco de dados de zika de 2020 atualizado em
12/12/2020). ‘Dados consolidados do Sinan Online e e-SUS Vigilância em Saúde atualizado em 16/12/2020.lnstituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) (população estimada em 01/07/2019). Da dos sujeitos a alteração.
119
Tabela 4. Número de óbitos confirmados e em investigação de dengue, até a semana epidemiológica 50, por região e
unidade federada, Brasil, 2020.
Dengue SE 1 a 50
Região - UF Óbitos confirmados Óbitos em investigação Óbitos confirmados Óbitos em investigação
SE 1 a 26 SE 1 a 26 SE 27 a 50 SE 27 a 50
Norte 12 4 2 0
Rondônia 3 0 0 0
Acre 3 0 1 0
Amazonas 5 0 1 0
Roraima 0 1 0 0
Parã 1 0 0 0
Amapá 0 0 0 0
Tocantins 0 0 0 0
Nordeste 28 25 8 20
Maranhão 3 0 2 0
Piauí 0 0 0 0
Cearà 8 0 3 1
Rio Grande do Norte 4 1 2 3
Paraiba 3 0 0 4
Pernambuco 1 16 0 3
Alagoas 0 0 1 0
Sergipe 0 0 0 0
Bahia 9 8 0 9
Sudeste 145 69 15 15
Minas Gerais 10 46 2 6
Espirito Santo 6 9 1 0
Rio de Janeiro 6 0 1 1
São Paulo 123 14 11 8
Sul 194 0 6 8
Paraná 188 0 6 8
Santa Catarina 0 0 0 0
Rio Grande do Sul 6 0 0 0
Centro-0este 124 43 7 11
Mato Grosso do Sul 38 2 2 0
Mato Grosso 17 3 1 0
Goiás 27 38 1 11
Distrito Federal* 42 0 3 0
Total 503 138 38 54
Fonte: Sinan Online (óanco de dados de 2020 atualizado em 14/12/2020). Dados sujeitos à alteração.
120
Tabela 5. Número de óbitos confirmados e em investigação de Chikungunya, até a semana epidemiológica 50, por região
e unidade federada, Brasil, 2020.
Dengue SE 1 a 50
Região - UF Óbitos confirmados Óbitos em investigação Óbitos confirmados Óbitos em investigação
SE 1 a 26 SE 1 a 26 SE 27 a 50 SE 27 a 50
Norte 0 0 01
Rond6nia 0 0 0 0
Acre 0 0 0 0
Amazonas 0 0 0 0
Roraima 0 0 0 0
Para 0 0 0 0
Amapa 0 0 0 0
Tocantins 0 0 0 1
Nordeste 13 8 6 10
Maranhao 2 0 0 0
Piaui 0 0 0 0
Ceara 2 0 0 0
Paraiba 3 0 2 1
Pernambuco 0 4 0 1
Alagoas 0 0 0 0
Sergipe 0 0 1 0
Bahia 4 4 2 5
Sudeste 5 2 1 0
Minas Gerais 0 1 0 0
Espirito Santo 3 0 0 0
Sao Paulo 0 0 0 0
Sul 0 0 0 0
Parana 0 0 0 0
Santa Catarina 0 0 0 0
Rio Grande do Sul 0 0 0 0
Centro-Oeste 0 0 0
Mato Grosso do Sul 0 0 0 0
Mato Grosso 1 0 0 0
Goias 0 0 0 0
Distrito Federal* 0 0 0 0
Total 19 10 7 11
Fonte: Sinan Online (óanco de dados de 2020 atualizado em 14/12/2020). Dados sujeitos à alteração.
A circulação da Febre de Chikungunya
O Chikungunya (CHIKV) é um RNA vírus (família Togaviridae), do gênero Alphavirus,

transmitido pelo Aedes aegypti, descrito pela primeira vez em 1950 na Tanzânia. Caracteriza-
se por quadros de febre associados à dor articular intensa e debilitante, cefaleia e mialgia.
Embora possua sintomas semelhantes ao da dengue, também pode apresentar poliartrite/
artralgia simétrica (principalmente punhos, tornozelos e cotovelos), que, em geral, melhora
após 10 dias, podendo ainda durar meses após o quadro febril. Embora quadros severos 121
não sejam comuns e não ocorram choque ou hemorragias importantes, como na dengue,
podemos encontrar importantes e graves manifestações neurológicas (encefalite, menin-
goencefalite, mielite, síndrome Guillain Barré), cutâneas bolhosas e miocardite podem trazer
gravidade aos casos; principalmente, em bebês e idosos(14).
A dinâmica do mundo globalizado, as imigrações e o crescente número de voos inter-
nacionais que favorecem a movimentação de doentes ou pessoas infectadas em período de
incubação, tem favorecido recentemente a dispersão no Brasil de dois arbovírus, conhecidos
na África e Ásia, mas ainda desconhecidos nas Américas: o vírus Chikungunya e o vírus
Zika. O vírus Chikungunya foi introduzido no Brasil entre julho/agosto de 2014, após ter
entrado no Caribe em dezembro de 2013 e, anteriormente, ter causado grandes epidemias
na África e Ásia desde 2004(15).
Em 2016, SE 1 a SE 52, foram registrados no país 271.824 casos prováveis de febre de
chikungunya. Foram confirmados 196 óbitos por febre de chikungunya, nas seguintes UFs:
Pernambuco (58), Rio Grande do Norte (37), Paraíba (34), Ceará (26), Rio de Janeiro (13),
Alagoas (10), Maranhão (8), Bahia (5), Sergipe (2), Piauí (1), Amapá (1) e Distrito Federal
(1). A mediana de idade dos óbitos foi de 62 anos, variando de 0 a 98 anos. Em 2017, fo-
ram registrados 185.605 casos prováveis de febre de chikungunya no país e uma taxa de
incidência de 90,1 casos/100 mil hab.; destes, 151.101 (81,4%) foram confirmados(12).
Em 2017, da SE 1 à SE 52, foram registrados 185.593 casos prováveis de febre de
chikungunya. Em 2018, até a SE 52 (31/12/2017 a 29/12/2018), foram registrados 87.687
casos prováveis de febre de chikungunya no país, com uma incidência de 42,1 casos/100
mil hab.; destes, 68.962 (78,6 %) casos foram confirmados (dados não apresentados em
tabelas). Dos casos notificados, 26.771 foram descartados (dados não apresentados em tabe-
las). Em 2018, até a SE 52, a região Sudeste apresentou o maior número de casos prováveis
de febre de chikungunya (52.966 casos; 60,4%) em relação ao total do país. Em seguida,
aparecem as regiões Centro-Oeste (13.862 casos; 15,8 %), Nordeste (11.287 casos; 12,9
%), Norte (9.315 casos; 10,6 %) e Sul (257 casos; 0,3 %).
Em 2019, até a SE 52, Sobre os dados foram notificados 132.205 casos prováveis de
chikungunya (taxa de incidência de 62,9 casos por 100 mil habitantes) no país. As regiões
Sudeste e Nordeste apresentam as maiores taxas de incidência, 104,6 casos/100 mil habi-
tantes e 59,4 casos/100 mil habitantes, respectivamente. Os estados do Rio de Janeiro e
Rio Grande do Norte concentram 75,6% dos casos prováveis (Tabela 1).
Em 2019, foram confirmados 92 óbitos de chikungunya, sendo 19 por critério clínico
epidemiológico. As maiores taxas de letalidade (óbitos/100) considerando os casos prová-
veis de chikungunya foram observadas nas regiões Centro-Oeste (0,09%), Sudeste (0,07%)
e Nordeste (0,07%), embora 71,7% (66 óbitos) estejam localizados no estado do Rio de
122
Janeiro (Tabela 2, anexo). Permanecem em investigação 29 óbitos por chikungunya. Em re-
lação aos óbitos por Zika, foram confirmados três óbitos, todos por critério laboratorial, no
estado da Paraíba.
Em 2019, para chikungunya, destaca-se que 25 (5,8%) regiões de saúde apresenta-
ram incidência acima de 100 casos/100 mil habitantes no período analisado. Estas regiões
estão distribuídas nos estados do Pará, Ceará, Rio Grande do Norte, Alagoas, Bahia, Minas
Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro e Mato Grosso. É importante destacar a dispersão do
vírus chikungunya em 411 (93,8%) Regiões de Saúde.
Em 2020, até a SE 50, foram notificados 80.914 casos prováveis de chikungunya (taxa
de incidência de 38,5 casos por 100 mil habitantes) no país. As regiões Nordeste e Sudeste
apresentam as maiores taxas de incidência, 102,2 casos/100 mil habitantes e 13,1 casos/100
mil habitantes, respectivamente (dados não apresentados em tabelas).
Até a SE 26, ocorreram 72,8 % das notificações por chikungunya (58.884 casos pro-
váveis), com taxa de incidência de 28 casos/100 mil habitantes. Destacam-se os estados
do Espírito Santo, Bahia e Rio Grande do Norte. No período entre as SE 27 a SE 50, foram
notificados 27,2% dos casos prováveis de chikungunya no país (22.030 casos prováveis),
com taxa de incidência de 10,5 casos/100 mil habitantes. Neste período, apenas o estado
de Sergipe apresenta uma taxa de incidência acima de 100 casos/100 mil habitantes.
Em relação à chikungunya, no período da SE 1 a 50, foram confirmados por critério
laboratorial 26 óbitos e 21 óbitos permanecem em investigação no país. Até a SE 26, fo-
ram confirmados 19 óbitos (72%), distribuídos nos estados da Bahia, Paraíba, Maranhão,
Ceará, Rio Grande do Norte, Espírito Santo, Rio de Janeiro e Mato Grosso. Permanecem
em investigação 10 óbitos por chikungunya. No período da SE 27 a 50 foram confirmados 7
óbitos (28%) nos estados do Rio Grande do Norte, Paraíba, Sergipe, Bahia e Rio de Janeiro.
Permanecem em investigação 11 óbitos por chikungunya.
A circulação da Febre pelo Vírus Zika/Microcefalia
O vírus Zika é um flavivírus (família Flaviviridae) transmitido por Aedes aegypti e que foi
originalmente isolado de uma fêmea de macaco Rhesus febril na Floresta Zika, na Uganda,
em 1947. Esse vírus é relacionado ao vírus da febre amarela, chikungunya e dengue, que
causam febre hemorrágica. Tem causado doença febril, acompanhada por discreta ocor-
rência de outros sintomas gerais, tais como cefaleia, exantema, mal estar, edema e dores
articulares, por vezes intensas. Apesar da aparente benignidade da doença, recentemente
na Polinésia Francesa e no Brasil, quadros mais severos, incluindo microcefalia com com-
prometimento do sistema nervoso central (síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa e
meningite) têm sido registrados. Isso demonstra como essa doença é ainda pouco conhecida
123
e pressupõe a necessidade de aprimorar a vigilância de síndromes neurológicas em doentes
febris agudos(16).
O vírus Zika foi possivelmente introduzido durante a Copa do Mundo no Brasil em
2014. Atualmente a incidência das doenças e complicações causadas por esses vírus tem
aumentado de forma progressiva no Brasil, tendo inclusive se tornado endêmico em diversas
regiões do país(15).
Em 2016, SE 1 a SE 52, foram registrados 215.319 casos prováveis de febre pelo
vírus Zika no país. Foram confirmados laboratorialmente 8 óbitos por vírus Zika – no Rio de
Janeiro (4), no Espírito Santo (2), no Maranhão (1) e na Paraíba (1)(12).
Em 2017, até a SE 19, foram registrados 9.351 casos prováveis de febre pelo vírus
Zika no país, e uma taxa de incidência de 4,5 casos/100 mil hab.; destes, 3.356 (35,9%)
foram confirmados. A análise da taxa de incidência de casos prováveis de Zika (número
de casos/100 mil hab.), segundo regiões geográficas, demonstra que as regiões Norte e
Centro-Oeste apresentam as maiores taxas de incidência: 12,7 casos/100 mil hab. e 12,5
casos/100 mil hab., respectivamente(12).
Em 2019, até a SE 33, foram registrados 9.813 casos prováveis de Zika no país. No mes-
mo período de 2018, foram registrados 6.669 casos prováveis. A análise da taxa de incidência
de casos prováveis de Zika (número de casos/100 mil hab.) em 2019, até a SE 33, segundo
regiões geográficas, evidencia que as regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte apresentam
os maiores valores: 6,7 casos/100 mil hab., 6,2 casos/100 mil hab. e 4,9 casos/100 mil hab.,
respectivamente. Na análise das UFs, destacam-se Tocantins (32,3 casos/100 mil hab.),
Rio Grande do Norte (27,0 casos/100 mil hab.), Alagoas (18,0 casos/100 mil hab.) e Espírito
Santo (15,7 casos/100 mil hab.)(13) (Tabela 6).
Quanto ao Zika (2019), é importante destacar que nenhuma região de saúde apresenta
taxa de incidência maior do que 100 casos/100.000 habitantes, entretanto observa-se a dis-
persão do ZIKV em 353 (80,6%) regiões de saúde, e que, em sete regiões de saúde (1,6%),
distribuídas nos estados do Tocantins, Rio Grande do Norte, Alagoas e Bahia observou-se
incidência maior que 50 casos/ 100 mil habitantes.
124
Tabela 6. Número de casos prováveis e incidência de Zika, por região e Unidade da Federação, até a Semana Epidemiológica
33, Brasil, 2018 e 2019
Casos (n) Incidência (casos/100 mil hab.)
Região/UF
2018 2019 % Variação 2018 2019
Norte 662 886 33,8 3,6 4,9
Rondônia 21 46 119,0 1,2 2,6
Acre 21 69 228,6 2,4 7,9
Amazonas 329 66 -79,9 8,1 1,6
Roraima 8 12 50,0 1,4 2,1
Pará 170 159 -6,5 2,0 1,9
Amapá 13 32 146,2 1,6 3,9
Tocantins 100 502 402,0 6,4 32,3
Nordeste 1.835 3.819 108,1 3,2 6,7
Maranhão 114 245 114,9 1,6 3,5
Piauí 22 41 86,4 0,7 1,3
Ceará 84 123 46,4 0,9 1,4
Rio Grande do Norte 445 941 111,5 12,8 27,0
Paraíba 307 312 1,6 7,7 7,8
Pernambuco 70 437 524,3 0,7 4,6
Alagoas 114 598 424,6 3,4 18,0
Sergipe 5 56 1.020,0 0,2 2,5
Bahia 674 1.066 58,2 4,6 7,2
Sudeste 2.618 3.980 52,0 3,0 4,5
Minas Gerais 123 888 622,0 0,6 4,2
Espírito Santo 179 622 247,5 4,5 15,7
Rio de Janeiro 2.107 1.570 -25,5 12,3 9,1
São Paulo 209 900 330,6 0,5 2,0
Sul 20 137 585,0 0,1 0,5
Paraná 8 44 450,0 0,1 0,4
Santa Catarina 6 22 266,7 0,1 0,3
Rio Grande do Sul 6 71 1.083,3 0,1 0,6
Centro-Oeste 1.534 991 -35,4 9,5 6,2
Mato Grosso do Sul 78 272 248,7 2,8 9,9
Mato Grosso 551 215 -61,0 16,0 6,2
Goiás 879 305 -65,3 12,7 4,4
Distrito Federal 26 199 665,4 0,9 6,7
Brasil 6.669 9.813 47,1 3,2 4,7
Fonte: Sinan Online (banco de dados de 2018 atualizado em 21/01/2019; de 2019, em 23/08/2019). . População estimada em 01/07/2018
(IBGE). Dados sujeitos a alteração.
Segundo o informe epidemiológico n° 17/2017, vol. 48, SVS/MS, em relação às ges-

tantes, foram registrados 1.419 casos prováveis, sendo 339 confirmados por critério clínico-
-epidemiológico ou laboratorial, segundo dados do SINAN-NET. Ressalta-se que os óbitos
em recém-nascidos, natimortos, abortamento ou feto, resultantes de microcefalia possivel-
mente associada ao vírus Zika, são acompanhados pelo Boletim Epidemiológico sobre o
Monitoramento dos Casos de Microcefalia no Brasil(17).
125
Entre as Semanas Epidemiológicas (SEs) 45/2015 e 18/2017 (08/11/2015 a 06/05/2017),
o MS foi notificado sobre 13.719 casos suspeitos de alterações no crescimento e desen-
volvimento possivelmente relacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infec-
ciosas, dos quais 3.245 (23,7%) permaneciam em investigação na SE 18/2017. Do total de
casos, 5.817 (42,4%) foram descartados, 2.722 (19,8%) foram confirmados e 127 (0,9%)
foram classificados como prováveis para relação com infecção congênita durante a ges-
tação. Além disso, 1.808 (13,2%) casos foram excluídos após criteriosa investigação, por
não atenderem às definições de caso vigentes. Entre os casos confirmados, 1.369 (50,3%)
estavam recebendo cuidados em puericultura, 1.110 (40,8%) em estimulação precoce e
1.524 (56,0%) no serviço de atenção especializada. Informações sobre o cumulativo de ca-
sos notificados e com investigação concluída no período de 2015-2016 podem ser obtidas
no Boletim Epidemiológico nº 6 de 2017, da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
da Saúde (SVS/MS).
Figura 1. Distribuição do total de notificações de casos suspeitos com alterações no crescimento e desenvolvimento
possivelmente relacionadas à infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infecciosas, segundo classificação final e atenção
à saúde, da Semana Epidemiológica 45/2015 até a Semana Epidemiológica 18/2017, por região e Unidade da Federação,
Brasil, 2015-2017.
Encontram-se em monitoramento as 3.191 notificações que estavam em investiga-

ção na SE 52/2016 e os 1.052 casos notificados entre as SEs 1 e 18/2017 (01/01/2017 a
06/05/2017), totalizando 4.243 casos em monitoramento(16).
Ao todo, 3.871 casos suspeitos de RNs e crianças encontravam-se em monitoramento
na SE 18/2017, dos quais 2.852 (73,7%) permaneciam em investigação, 516 (13,3%) foram
descartados, 293 (7,6%) foram confirmados e 80 (2,1%) foram classificados como prováveis
para relação com infecção congênita durante a gestação. Cento e trinta casos notificados
(3,4% do total) foram excluídos após criteriosa investigação, por não atenderem às definições
126
de caso vigentes. A maioria dos casos em monitoramento concentra-se na região Nordeste
do país (47,4%), seguindo-se as regiões Sudeste (33,9%) e Norte (9,0%). Os cinco estados
com maior número de casos em monitoramento são Bahia (18,0%), São Paulo (11,9%), Rio
de Janeiro (11,2%), Pernambuco (9,5%) e Minas Gerais (8,3%).
O Nordeste continua sendo a região que apresenta o maior número de municípios com
casos e óbitos em monitoramento, representando 48,1% do total de municípios com casos
registrados no país. Dos 1.794 municípios da região Nordeste, 585 (32,6%) registraram
casos em monitoramento.
No estado de MT até a semana epidemiológica nº 18/2017 foi registrado 137 casos
suspeitos em monitoramento, correspondendo a 3,5%. Desse total, 123 continuam em inves-
tigação, 2 casos foram descartados, 7 casos confirmados e 5 casos com provável confirma-
ção. No mesmo período com relação à distribuição das notificações de fetos com alterações
no sistema nervoso central, abortos espontâneos e natimortos possivelmente relacionados à
infecção pelo vírus Zika e outras etiologias infecciosas, o estado apresentou 15 casos sus-
peitos, destes 14 casos se encontram em investigação e um caso foi excluído. Com relação
à distribuição dos óbitos fetais e neonatais 17 óbitos suspeitos foram notificados, destes 15
estão sob investigação e 2 são classificados como prováveis(16).
Até a semana 18/2017 em Mato Grosso 44 munícipios possuíam pelo menos um caso
de óbito em monitoramento possivelmente relacionados à infecção pelo vírus Zika e/ou ou-
tras etiologias infecciosas, destes 4 municípios já foram confirmados e 9 municípios ainda
estão com óbitos em monitoramento aguardando o desfecho final (Tabela 7).
Em 11 de maio de 2017, o Ministério da Saúde declarou o fim da Emergência em Saúde
Pública de Importância Nacional (ESPIN) em decorrência do vírus Zika e sua associação
com a microcefalia e outras alterações neurológicas. A decisão, informada à Organização
Mundial da Saúde (OMS) por meio de nova avaliação de risco, ocorre 18 meses após a
decretação de emergência, em um momento de queda nos casos de Zika e microcefalia
em todo o país. Durante o anúncio, o secretário de Vigilância em Saúde do Ministério da
Saúde, Adeílson Cavalcante, destacou que o enfrentamento ao Aedes aegypti será mantido
em todos os níveis de vigilância: “O fim da emergência não significa o fim da vigilância ou
da assistência. O Ministério da Saúde e os outros órgãos envolvidos no tema irão manter a
política de combate ao Zika, dengue e chikungunya, assim como os estados e municípios(17)”.
Em 2019, até a SE n.º 34 foram registrados 1.649 casos prováveis de Zika em gestan-
tes, sendo 447 casos confirmados. Ressalta-se que 42,95% (192) dos casos confirmados
foram registrados no Rio de Janeiro, seguido de Espírito Santo (14,77%;66), Minas Gerais
(10,51%;47), Alagoas (7,16%;32), Paraíba (3,58%;16) e Mato Grosso do Sul (com 3,13%;14).
127
Todos os dados referentes a esse agravo são provenientes do Sinan Net. Em 2019, até
a SE 33, foram confirmados dois óbitos por Zika no estado da Paraíba(13).
Tabela 7. Distribuição dos municípios com casos e óbitos possivelmente relacionados à infecção pelo vírus Zika e outras
etiologias infecciosas, notificados e confirmados, até a Semana Epidemiológica 18/2017a , por região e Unidade da
Federação, Brasil, 2017.
Região/Unidade da fede- Número de municípios com casos em monitoramento Números de municípios com óbitos em monitoramento
ração Notificação Confirmado Notificação Confirmado
Centro-Oeste 88 25 23 5
Distrito Federal 1 1 1 -
Goiás 36 19 10 5
Mato Grosso 44 4 9 -
Mato Grosso do Sul 7 1 3 -
Nordeste 585 59 120 8
Alagoas 42 2 15 -
Bahia 174 14 14 2
Ceará 58 4 15 -
Maranhão 52 21 4 2
Paraíba 63 1 1 -
Pernambuco 110 9 58 3
Piauí 15 5 - -
Sergipe 28 1 3 -
Norte 134 25 21 3
Acre 5 - 1 -
Amapá 2 1 1 1
Amazonas 15 5 2 -
Pará 51 8 10 -
Rondonia 13 7 2 -
Roraima 5 2 2 2
Tocantins 42 2 3 -
Sudeste 348 52 64 6
Espirito Santo 24 4 4 -
Minas Gerais 128 8 21 -
São Paulo 140 23 20 4
Sul 61 9 7 0
Paraá 10 - 1 -
Rio Grande do Sul 46 7 6 -
Santa Catarina 5 2 - -
Brasil 1.216 170 235 22
Fonte: RESP-Microcefalia. Dados extraídos em 10/05/2017 às 10h (horário de Brasília). a Inclui todos os casos em investigação na
SE 52/2016 e aqueles notificados entre as SEs 1 e 18/2017. Nota: Dados sujeitos a alteração. Os dados do RESP-Microcefalia são
atualizados de forma contínua pelos gestores em cada UF. Assim, pode haver diferenças em relação aos dados publicados no Informe
Epidemiológico no 57 do COES-Microcefalia, referente à SE 52/2016 (25 a 31/12/2016).
A Tabela 7 apresenta a distribuição do número de municípios com casos e óbitos em

monitoramento, notificados no período de 2015-2017, por região e Unidade da Federação
128
(UF). Cerca de um quinto dos municípios brasileiros (21,8%) apresenta pelo menos um caso
suspeito em monitoramento.
Na atualidade, vários arbovírus estão circulando simultaneamente no Brasil e estão

colocando a saúde pública em alerta. Sendo importante conhecer a incidência desses vírus
na população brasileira, para adoção de políticas públicas eficazes de prevenção e controle,
assim como alertar para a necessidade de mais estudos científicos e pesquisas em relação
às consequências dessas doenças e comorbidades associadas, tanto a nível individual
quanto no âmbito coletivo.
A falta de efetividade do controle vetorial por parte do estado e a incipiente conscien-
tização e participação da sociedade, tem feito com que o meio atual seja um hábitat ideal
para o principal vetor, que se adaptou perfeitamente ao espaço urbano. E isso pode ser
constatado através dos dados alarmantes de crescimento do número de casos do Dengue,
Chikungunya e Zika no Brasil nos últimos anos. O que traz o enorme desafio para a vigi-
lância epidemiológica em reconhecer precocemente as novas áreas com transmissão para
minimizar o impacto dessas doenças na população.
A proliferação de doenças causadas pelo mosquito reflete a falta de investimentos e a
frágil gestão dos governantes no trabalho de prevenção. É perceptível a carência de investi-
mento em saúde pública e saneamento. Além disso se as medidas de combate ao mosquito
fossem constantes e não se acentuassem apenas nos períodos críticos de crescimento do
número de casos, as condições de saúde seriam melhores. Isso demonstra que as medidas
de combate ao vetor transmissor do Dengue, Chikungunya e Zika têm sido emergenciais e
não estruturais.
Cabe ao setor saúde prevenir os riscos e atuar na redução de suas vulnerabilidades
sociais. A estruturação do setor saúde nos últimos anos ampliou o sistema de registro de
eventos e agravos de saúde. O DATASUS tem cumprido sua missão de organizar as bases
de dados de saúde. Para ampliar a capacidade do setor saúde no controle das doenças
transmissíveis, é necessário desenvolver novos instrumentos para a prática da vigilância
epidemiológica, incorporando os aspectos ambientais, identificadores de riscos, e métodos
automáticos e semiautomáticos, que permitam a detecção de surtos e o seu acompanha-
mento no espaço e no tempo.
É preciso produzir os instrumentos necessários à antecipação, ampliando assim a ca-
pacidade preventiva. Dessa forma ocorrerá uma otimização de atividades e recursos visando
a prevenção das doenças, a promoção da saúde, e a minimização dos danos à população
exposta a estes riscos. O setor saúde se encontra frente a um grande desafio. É necessário
129
muita competência e comprometimento para gerenciar e monitorar a intensificação das ações
de mobilização e combate ao mosquito Aedes aegypti, para o enfrentamento do Dengue,
Chikungunya e Zika. Essas ações são do governo, individuais e coletivas.
É preciso ressaltar a necessidade de mais estudos científicos e pesquisa em relação
às consequências dessas doenças a nível individual e coletivo, incluindo o estudo da pa-
togenicidade da doença, a influência da interação entre os diversos vírus, a incidência de
comorbidades, a biologia e genética viral, a influência do meio e do clima e por fim incluir
o desenvolvimento de novas drogas eficazes no tratamento da doença e de suas comor-
bidades, incluindo aquelas mais graves, como as lesões neurológicas e comportamentais.
A recente entrada de novos arbovírus desafia médicos, profissionais da saúde e pes-
quisadores para a necessidade de uma investigação ativa e contínua acerca dos sintomas e
sorologia específicos, dos vetores, dos agentes etiológicos e dos fatores ambientais e sociais
que podem estar associados às epidemias e ao surgimento de novos casos. Dessa forma,
faz-se necessário o fortalecimento e a integração das vigilâncias entomológica e epidemioló-
gica, a fim de direcionarmos métodos de controle e prevenção contra essas doenças no País.
O enfrentamento de arboviroses emergentes exige políticas e intervenções de amplo
espectro, envolvendo vários setores da sociedade, não somente a área da saúde. Observa-
se o estabelecimento definitivo do Aedes nas Américas, associado a mudanças climáticas,
desmatamentos, urbanização desorganizada, inchaço das cidades, ausência de água e
saneamento básico, deslocamentos populacionais. Esses fatores definem os caminhos das
doenças, influenciados pela pressão da mutação viral e de adaptações genéticas dos vírus
a hospedeiros, vetores e novos ambientes.
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vs/28348-ministerio-da-saude-declara-fim-da-emergencia-nacional-para-zika-e-microcefalia.
132
10
Análise in Silico do Remdesivir no
tratamento da coagulopatia da Covid-19
Gabrielle Caroline Peiter

UFPR
Kádima NayaraTeixeira
UFPR
Cinthia Façanha Wendel

UFPR
Anderson Dillmann Groto

UFPR
10.37885/210605053
RESUMO
A atual pandemia de COVID-19 iniciou pelo relato de pneumonia com origem desco-
nhecida em pacientes de Wuhan na China. O patógeno foi sequenciado e caracterizado
no grupo dos Coronavírus e denominado inicialmente 2019-nCOV e posteriormente,
como SARSCOV-2. Sua apresentação clínica foi denominada COVID-19, cujos sinto-
mas variam de leves a severos, como a síndrome respiratória aguda e coagulopatia
intravascular disseminada. O tratamento feito com a associação de medicamentos tem
mostrado efeito promissor para o antiviral remdesivir frente a doença, incluindo o quadro
de coagulopatia. Neste trabalho foram estudadas possíveis interações existentes entre
o antiviral remdesivir com algum dos fatores de coagulação II protrombina (3U69) e III
tromboplastina (5W06) através da docagem molecular. Os dados e informações obtidos
acerca das interações químicas indicam que esse ligante apresenta afinidade com o
receptor, sustentada principalmente por ligações de hidrogênio, podendo assim interferir
na atividade desses fatores de coagulação, funcionando como um anticoagulante, e por
consequência, trazer benefícios para o tratamento de pacientes infectados com COVID-19
e em condições de coagulopatia intravascular disseminada.
Palavras-chave: Agentes Antivirais, Bioinformática, Sangue-Distúrbios de Coagulação.
134
INTRODUÇÃO
Em Wuhan (China), em dezembro de 2019, foram registrados casos de infecção por

um novo coronavírus (BBC, 2020). Após ser identificado, o vírus foi nomeado pelos pes-
quisadores chineses como Coronavírus Wuhan ou novo coronavírus 2019 (2019-nCov).
Posteriormente, o International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) renomeou o
2019-nCov, chamando-o como Síndrome Respiratória Aguda Grave do Coronavírus-2 (SARS-
CoV-2), e a Organização Mundial de Saúde anunciou um novo nome para a doença causada
por esse vírus: COVID19 (SHEREEN et al., 2020; GORBALENYA et al., 2020).
A COVID-19 possui um amplo espectro de apresentações clínicas, variando desde
casos assintomáticos, passando por casos com sintomatologia leve onde nenhuma inter-
venção se faz necessária, até casos muito graves de síndrome respiratória aguda grave
(ARENTS et al., 2020). Apesar da maioria dos casos apresentar uma boa evolução clínica,
a mortalidade em pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva pode chegar a
70% (THOMAS-RÜDDEL et al., 2020).
Tendo em vista este complexo cenário clínico, o Ministério da Saúde doBrasil imple-
mentou medidas para diminuir a disseminação do SARS-CoV-2. O objetivo de tais ações
é reduzir drasticamente o número de infectados, bem como o número de hospitalizações e
mortes pela COVID-19 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
A pandemia da COVID-19 claramente expõe as fragilidades estruturais e os pontos de
estrangulamento do Sistema Único de Saúde (SUS), como a ausência ou a distribuição desi-
gual das unidades e serviços do SUS, de profissionais da saúde e de infraestrutura da atenção
de média e alta complexidade no território brasileiro. Isso influencia diretamente na limitação
da capacidade de realização de testes diagnósticos para COVID-19 (OLIVEIRA et al., 2020).
Embora a mortalidade geral por COVID-19 seja de apenas 2,3%, em pacientes críticos
ela pode chegar próximo dos 50% (WU & MCGOOGAN, 2020), o que torna essa doença uma
preocupação para a saúde pública, em especial no Brasil, ondea população sofre de grande
desigualdade econômica, visto que populações de baixa renda tornam-se mais vulneráveis
à crises nesse setor (CARVALHO et al., 2020).
O diagnóstico da COVID-19 é feito com base em critérios clínicos, pela avaliação
médica, e de forma definitiva pela coleta de materiais respiratórios (swab nasal ou indução
de escarro), que passam por análise laboratorial para a detecção de material genético do
vírus pela técnica de Transcrição reversa pela Reação em Cadeia da Polimerase (RT-
qPCR) (LIMA, 2020).
No entanto esses métodos diagnósticos ainda não estão amplamente e igualmente
distribuídos pelo país o que se torna um problema para impedir o aumento dos casos de
COVID-19, uma vez que as principais medidas de controle até o momento são o diagnóstico
135
imediato e o isolamento dos pacientes (OLIVEIRA et al., 2020). Ainda segundo Oliveira
colaboradores (2020), é importante e necessário o desenvolvimento de mais estudos para
compreender os fatores envolvidos no agravo dos casos e nos óbitos dos pacientes.
Os autores Liu & Li (2020) elaboraram um estudo e escreveram um artigo visando deba-
te acadêmico, sobre a fisiopatologia do SARS-CoV-2, que estaria relacionada à dissociação
do átomo de ferro do grupo heme da hemoglobina. Além disso, pacientes infectados pela
COVID-19 frequentemente apresentam aumento e queda tanto do tempo de protrombina
como do tempo de tromboplastina parcial ativada, o que sugere ativação da coagulação e
coagulopatia consumptiva (HARENBERG & FAVALORO, 2020).
Atualmente não existem medicamentos específicos, com eficácia comprovada cientifi-
camente para prevenir ou tratar a COVID-19. Os indivíduos infectados são tratados em isola-
mento domiciliar para alívio dos sintomas, com a associação de vários medicamentos, muitos
dos quais ainda são cientificamente controversos; os quadros mais graves, principalmente
os de insuficiência respiratória, são direcionados ao internamento hospitalar (OPAS, 2020).
Deste ponto de vista, a definição de um tratamento ou medicamento eficaz se torna
muito importante para a contenção da pandemia. A modelagem molecular e a análise de
interação de drogas com possíveis alvos biológicos, baseadas em sua estrutura é um campo
proeminente envolvendo medicina e química. O processo para a descoberta de moléculas
biologicamente ativas com o auxílio da informática, ou Virtual Screening (ANDRICOPULO,
OLIVA & GUIDO, 2008) e a determinação de características químicas como afinidade e
seletividade, realizadas com o auxílio do molecular docking são úteis na identificação de mo-
léculas em testes clínicos experimentais (SALUM, POLIKARPOV & ANDRICOPULO, 2008).
MATERIAL E MÉTODOS
Preparo dos receptores e ligantes
Os modelos utilizados para as análises in silico fazem parte da cascata de coagula-

ção humana. As estruturas utilizadas são estruturas de proteínas já resolvidas retiradas do
banco de dados Protein data bank (PDB), sendo elas as estruturas 3U69 (protrombina) com
resolução de 1,55 A e 5W06 (tromboplastina) com resolução de 2,60 A.
Estas estruturas (denominadas tecnicamente de receptores) foram preparadas para a
docagem molecular utilizando o programa AutoDock Tools (http://autodock.scripps.edu/). Os li-
gantes presentes nos receptores e as moléculas de água provenientes da técnica de cris-
talização para resolução da estrutura por difração de raios X foram removidos nesta etapa.
Posteriormente foram adicionados átomos de hidrogênios faltantes aos receptores, dado
que o software não os detecta. O arquivo final foi salvo com a extensão .pdbqt.
136
A etapa seguinte foi a determinação da localização e das dimensões do Grid (cai-
xa virtual que delimita a região onde o ligante realizará as possíveis interações com re-
ceptor). Os dados de dimensão e localização do Grid foram salvos em um arquivo com
a extensão .txt.
A estrutura química tridimensional do antiviral remdesivir (ligante) utilizada para o mo-
lecular docking foi obtida no banco de moléculas Pubchem (https://pubchem.ncbi.nlm.nih.
gov/), do NCBI (National Center for Biotechnology Information). A análise do estado de
protonação do ligante foi feita pelo programa MarvinSketch.
O ligante foi preparado para a docagem molecular no programa AutoDock Tools, o qual
detectou os pontos de torção da molécula e realizou o cálculo do ângulo das torções. O ar-
quivo da estrutura do ligante foi salvo na extensão .pdbqt.
A docagem molecular foi realizada pelo Autodovk Vina (http://vina.scripps.edu). Para
realizar a docagem molecular foi gerado um comando com as informações do receptor, do
ligante e das dimensões do Grid para o programa AutoDock Vina. Após o processamento
das informações e a conclusão dos processos de docagem molecular, os arquivos obtidos
foram analisados no programa PyMol.
A docagem molecular foi utilizada para analisar, em nível molecular, se existe interação
entre o fármaco antiviral remdesevir com algum dos os fatores de coagulação, II protrom-
bina (3U69) e III tromboplastina (5W06) e caso esta interação exista, qual seria a finidade
e local e tipos de interação. Dessa forma, a simulação ajuda a entender melhor a dinâmica
de interação entre a proteína e o ligante (MENG et al., 1992).
Após a análise do estado de protonação do ligante remdesivir (PubChem 121304016),
foram obtidos nove estados, sendo que o primeiro estado de protonação apresentou maior
dominância (99,85%) em pH 7,4, o qual por ser o pH fisiológico consegue mimetizar de forma
mais confiável o comportamento do antiviral no organismo humano.
A afinidade de interação calculada pelo AutoDock Vina foi de -8,4 kcal/mol para o com-
plexo formado pela protombina com remdesevir e -8,2 kcal/mol para a tromboplastina com
remdesevir. Estes valores são considerados significativos visto que valores menores que -6,0
kcal/mol já constituem interações estáveis em análise in silico (SHITYAKOV, FÖRSTE, 2014).
O remdesivir recentemente foi reconhecido como um antiviral promissor para tratamento
de uma ampla gama de vírus de RNA. Este fármaco é um análogo de adenosina, que se
incorpora na fita de RNA viral nascente causando uma terminação pré-matura (WHANG
et al., 2020). Testes clínicos realizados com o remdesivir, in vitro e in vivo, têm demonstrado
resultados satisfatórios para o tratamento da COVID-19 (GUO, 2020).
137
No pulmão o SARS-CoV-2 pode causar pneumonia viral intersticial, síndrome da tem-
pestade de citocinas que causa uma resposta inflamatória sistêmica e coagulação intra-
vascular disseminada, que em muitos casos são fatais. Na ausência de uma terapia de
eficácia comprovada, a gestão atual consiste em uso de drogas existentes como antivi-
rais, antiparasitários, anti-inflamatórios, oxigenoterapia, heparina e plasma convalescente
(CONTINIA et al., 2020).
A coagulopatia intravascular disseminada tem sido uma das principais preocupações
devido à sua gravidade. A patogênese da coagulopatia induzida pela COVID-19 ainda não
foi totalmente elucidada, entretanto a produção excessiva de citocinas pro-inflamatórias, au-
mento de padrões associados a danos (DAMPs), estímulo de mecanismos de morte celular
e danos no endotelial vascular são as principais causas, em infecções graves. Na COVID-19
há um aumento prolongado de biomarcadores relacionados à elementos da cascata de
coagulação, como a fibrina, tempo de protrombina e de tromboplastina (IBA et al,. 2020).
Por meio da docagem molecular foi possível observar que o remdesivir interage com
a protrombina por meio de quatro interações de caráter polar, com comprimento variando
de 2,3 a 3,5 Å. (Figura 1 e Tabela 1). Essas interações possivelmente impedem a ação do
Fator Xa que converte a protrombina em trombina. Uma das funções da trombina está en-
volvida com a formação de fibrina e consequentemente do coágulo sanguíneo. Deste modo,
em um caso descontrolado de coagulação, a ação do remdesivir poderia ser benéfica.
Figura 1. Remdesivir em rosa ligado ao fator de coagulação II protrombina (3U69).
Fonte: Os Autores (2020).
138
Tabela 1. Características das interações entre o remdesivir e o ao fator de coagulação II protrombina (3U69).
Interação remdesivir: resíduo Distância (Å) Categoria Tipo de ligação
O: SER-546 3,0 Hidrofílico Ligação de hidrogênio

O: GLU-522 3,3 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
O: GLY-548 2,3 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
O: GLY-548 3,5 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
A tromboplastina, também conhecida como fator de coagulação III ou Fator tissular,

realizou oito interações polares com o remdesivir (Figura 2), todas variando entre 2,4 e
3,5 Å, (Tabela 2). Essa enzima, quanto ativada, hidrolisada a protrombina, na presença de
cálcio, interfere no processo de coagulação sanguínea. Em condições de colagulopatia in-
travascular disseminda o uso do remdesivir traria benefícios para o prognóstico de pacientes
infectados com COVID-19.
Figura 2. Remdesivir em rosa ligado ao fator de coagulação III tromboplastina (5W06).
Tabela 2. Características das interações entre remdesivir e a Tromboplastina (5W06).

Interação remdesivir:
Distância (Å) Categoria Tipo de ligação
resíduo
O: LYS-65 3,5 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
O: VAL-64 3,3 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
N: ARG-60 3,1 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
N: TYR-55 3,0 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
O: TYR-55 2.7 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
O: ARG-136 2,4 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
O: ARG-136 2,5 Hidrofílico Ligação de hidrogênio
139
CONCLUSÃO
A COVID-19 é uma patologia que claramente apresenta um quadro clínico bastante

diversificado. Muitos sintomas são compatíveis com outras infecções virais e esse fato dificulta
o diagnóstico clínico, o que torna necessária a associação ao diagnóstico laboratorial. A sus-
peita inicial de COVID-19 é suficiente para a conduta de isolamento do paciente e início
de uma terapêutica constituída pela associação de vários fármacos inespecíficos, que de
acordo com o grau de severidade, tem resultado bastante satisfatório. No caso de pacientes
graves hospitalizados em UTI devido à Síndrome Respiratória Aguda Agrave e com evolução
de Coagulopatia Intravascular Disseminada, antivirais como o remdesivir têm se mostrado
promissores. Neste trabalho sugerimos que a função desse fármaco na melhora da coagu-
lopatia seria o fato de ele conseguir se ligar a fatores da cascata de coagulação humana,
funcionando como um anticoagulante e melhorando o quadro e o prognóstico do paciente.
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141
11
Avaliação da qualidade do álcool gel
utilizado no comércio de Cascavel - PR
Deisi Francine Graeff

UNIOESTE
Ionete Lúcia Milani Barzotto

UNIOESTE
Simone Maria Mengatti de Oliveira

UNIOESTE
Suzane Virtuoso
UNIOESTE
10.37885/210504553
RESUMO
O distanciamento social e a higienização constante das superfícies e mãos, junta-

mente com o uso de máscaras, são recomendações para evitar a contaminação pelo
COVID-19. O Ministério da Saúde preconiza o uso de preparações à base de álcool a
70% para a higienização, e a Farmacopeia Brasileira traz as especificações para o seu
preparo. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a qualidade de amostras de álcool em
gel de usados na recepção de estabelecimentos comerciais na cidade de Cascavel –
Paraná. Foram coletadas 30 amostras de álcool do comércio local, e realizados estudos
sobre características organoléptica, determinação do pH, viscosidade, densidade e teor
alcoólico. A maioria das amostras (n=28; 93%) apresentou condições inapropriadas de
utilização para desinfecção e assepsia, pois, o teor alcoólico não estava dentro do espe-
cificado pela Farmacopeia Brasileira, ou seja, não estavam entre 68 e 72%.
Palavras-chave: Controle de Qualidade, Etanol, Pandemia, Desinfecção.
143
INTRODUÇÃO
O processo de desinfecção elimina muitos ou todos os microrganismos patogênicos

de uma superfície inanimada, da pele e de objetos, exceto esporos bacterianos (RUTALA
& WEBER, 2008). Durante esse processo, podem ser usados métodos químicos ou físicos,
e o termo “desinfetante” é atribuído a alguns agentes químicos, que são classificados de
acordo com a eficiência em eliminar microrganismos (GRAZIANO et al., 2013). Quando
se trata de higienização, limpeza e desinfecção, o termo álcool aparece com frequência e,
muitas vezes se refere especificamente aos compostos químicos etanol (álcool etílico) e
isopropanol (também denominado de álcool isopropílico) (LIMA et al., 2020). O álcool etílico
é considerado um desinfetante de nível intermediário, e é um dos produtos mais utilizados
para essa finalidade (VENTURELLI et al., 2009). A atividade antimicrobiana se dá através
da desnaturação de proteínas e da dissolução de gorduras, processos que requerem água
para maior efetividade. Etanol a 70% é a concentração recomendada, pois o etanol puro é
menos efetivo (VENTURELLI et al., 2009; TORTORA, 2017).
Um novo coronavírus (SARS-CoV-2), causador da doença chamada COVID-19, surgiu
da China em 12 de fevereiro de 2020, e é o terceiro coronavírus humano altamente patogê-
nico que emergiu nas últimas duas décadas. A transmissão de pessoa a pessoa foi descrita
em ambientes hospitalares e também familiares (KAMPF et al, 2020). Em março de 2020,
a Organização Mundial da Saúde (OMS) designou a doença como uma pandemia, devido
ao seu alto grau de propagação, gravidade e dificuldades no combate (WHO, 2020; KAMPF
et al., 2020). O espectro clínico da infecção por coronavírus é muito amplo, variando de um
simples resfriado a uma pneumonia grave. Pessoas infectadas com COVID-19 geralmente
desenvolvem sinais e sintomas em média 5 a 6 dias após a infecção, incluindo problemas
respiratórios leves e febre persistente (o período médio de incubação é de 5 a 6 dias, porém,
a variação é de 1 a 14 dias) e, em alguns casos, os sintomas podem estar ausentes (WHO,
2020). O distanciamento social e a higienização constante das superfícies e mãos, junta-
mente com o uso de máscaras, são recomendações para evitar a contaminação pelo vírus
(WHO, 2020; SUCHOMEL et al., 2020). Para desinfecção das mãos, bem como para limpar
e desinfetar superfícies e objetos, o Ministério da Saúde recomenda o uso de preparações
à base de álcool a 70% que é um método de desinfecção eficaz, simples, rápido e de baixo
custo para destruir o coronavírus (BRASIL, 2020a; VENTURELLI et al., 2009; RABENAUA,
2005). Além disso, são bem aceitos e mais viáveis em lugares onde a população não tem
acesso imediato a água e sabão para a lavagem correta das mãos, como ruas, mercados,
locais de trabalho, estações de trens e ônibus ou outros espaços de grande circulação po-
pulacional (WHO, 2020).
144
Desde 2002, a comercialização de formulações alcoólicas acima de 54°GL (à tempe-
ratura de 20°C) somente eram permitidas na forma de gel, para garantir segurança e fácil
manuseio (BRASIL, 2019). Os produtos antissépticos líquidos com concentração de álcool
entre 60% e 80%, e os em gel com no mínimo 70%, deveriam ser destinados exclusivamente
aos estabelecimentos de saúde, conforme RDC 42/2010 (BRASIL, 2010). No entanto, devido
à pandemia de Covid-19, a demanda aumentou e, foi autorizada, especificamente durante a
duração da mesma, a fabricação de preparações alternativas (BRASIL, 2020b). As prepara-
ções alcoólicas mais utilizadas podem ser encontradas comercialmente nas formas líquida,
gel ou de espuma, sendo que as formulações podem apresentar variações dependendo do
país (GREENAWAY et al., 2018). No Brasil, o etanol nas concentrações de 70%, normal-
mente aplicado nas mãos por meio da forma farmacêutica gel, é o mais utilizado. A ANVISA,
através do Formulário Nacional da Farmacopeia Brasileira (FNFB) descreve os procedi-
mentos para produzir etanol 70% (p/p, porcentagem em massa) e 77% (v/v), álcool etílico
glicerinado 80% (v/v), álcool isopropílico glicerinado 75% (v/v) e álcool etílico em gel 70%
(p/p) (BRASIL, 2012).
Em resposta a pandemia, no Paraná, foi lançado o Decreto Estadual nº 4.230/2020 e
a Resolução SESA Nº 338 de 20/03/2020 e também o Plano de Contingência da Secretaria
Municipal de Saúde de Cascavel, e, de acordo com o Decreto nº 15.361 de 03 de abril de
2020, os estabelecimentos que mantiverem o funcionamento devem providenciar em locais
estratégicos o fornecimento de álcool gel 70% para uso dos funcionários e clientes (PARANÁ,
2020; CASCAVEL, 2020). É necessário conhecer o potencial microbicida do etanol disponível
às pessoas, pois, muitas vezes, é usado de forma inadequada, prejudicando seu mecanismo
de ação e se desviando de sua finalidade (TORTORA, 2017; BERNARDI & COSTA, 2017).
Parâmetros físico-químicos são bons indicativos da qualidade de um produto. Nesse senti-
do, é importante observar se as propriedades físicas originais estão conservadas, como por
exemplo, o aspecto, a cor, o odor, a uniformidade, dentre outras. Os parâmetros químicos
devem ser mantidos dentro dos limites especificados como, por exemplo, o teor de ingre-
dientes, dentre outros (BRASIL, 2004). Dessa forma, o presente trabalho teve como objetivo
avaliar a qualidade, incluindo características físico-químicas e teor alcoólico de amostras
de álcool em gel oferecidos aos clientes na recepção de estabelecimentos comerciais na
cidade de Cascavel – Paraná.
MÉTODO
As amostras de álcool em gel foram coletadas no comércio local do município de

Cascavel – PR, em academias, panificadoras, lojas de roupas, lojas de departamentos, far-
mácias e outros. Em todos os estabelecimentos foi apresentado um “termo de compromisso
145
para uso de dados em arquivo”, onde consta que não ocorreria a divulgação do nome do
estabelecimento e nem marca do álcool utilizado. Cada estabelecimento cedeu uma parte do
álcool utilizado por clientes e funcionários, os quais foram transferidos, com a ajuda de um
funil, para frascos de plástico do tipo estriado com tampa de rosca, e, para cada amostra, foi
coletado aproximadamente 120 mL. As amostras foram enumeradas de 1 a 30, e armazena-
das em local seco, arejado e ao abrigo da luz, até o momento do uso para as análises, o que
ocorreu na mesma semana da coleta. Como padrão, foi utilizada uma amostra manipulada
na farmácia escola da UNIOESTE, conforme FNFB (BRASIL, 2012).
Todas as análises foram feitas de acordo com o Guia de controle de qualidade de
produtos cosméticos da ANVISA, onde constam os ensaios recomendados para o controle
de qualidade bem como seus objetivos (BRASIL, 2004). Ressalta-se que a verificação da
conformidade das especificações deve ser vista como um requisito necessário para a ga-
rantia da qualidade, segurança e eficácia do produto e não somente como uma exigência
regulatória (BRASIL, 2004).
Avaliação organoléptica: A observação da cor, odor e aspecto físico das amostras
foi realizada em beckeres transparentes, à temperatura ambiente e com luz natural. Nesse
ensaio, observou-se visualmente se as amostras em estudo mantiveram as características
“macroscópicas” da amostra de referência (padrão) ou se ocorreram alterações. Foram
observados: o aspecto (homogeneidade, ausência de grumos e precipitados, separação
de fases e turvação) e a transparência (opaco, transparente ou translucido). A análise da
cor (colorimetria) foi realizada por meio visual comparando-se a cor da amostra com a do
padrão, e o odor, diretamente através do olfato (BRASIL, 2008).
Determinação de pH: Foi utilizado um pH-metro (Gehaka PG-1800) calibrado, e o pH
foi determinado através da imersão do eletrodo diretamente na amostra, ou em uma solução
com água a 10%, sendo consideradas três leituras sucessivas (BRASIL, 2008).
Determinação da viscosidade: A viscosidade do gel foi determinada utilizando-se o
viscosímetro de Brookfield série LV, spindle n° 3 e 4. Para a realização da leitura, as amostras
foram acondicionadas em becker, e o spindlle foi incorporado à amostra de modo a evitar
a formação de bolhas de ar em contato com a superfície do mesmo, para não ocasionar
erros na leitura. As leituras foram realizadas na velocidade 3,0 RPM (rotações por minuto)
à temperatura de 25°C±1. Os resultados correspondem à média de três leituras, e são re-
presentados em centipoise (cP) (BRASIL, 2008).
Determinação da densidade: Foi utilizado um picnômetro metálico, como segue: Foi
pesado o picnômetro vazio (M0), com água destilada e com a amostra (M2), evitando a for-
mação de bolhas (BRASIL, 2008). Em seguida, foi realizado o cálculo através da fórmula 1:
146
d= (Fórmula 1)
Onde:
d = densidade
M0 = massa do picnômetro vazio, em gramas
M1 = massa do picnômetro com água destilada, em grama
M2 = massa do picnômetro com a amostra, em gramas
Verificação do teor alcóolico: Para avaliação do teor alcóolico do gel, foi utilizado um
refratômetro portátil RTU-100 Incotherm®, devidamente calibrado conforme manual, estando
as amostras na temperatura de 20°C. A leitura foi feita em grau Brix, escala numérica de
índice de refração, e posteriormente convertida em teor alcóolico através de dados contidos
na tabela “Concetrative properties of aqueous solutions: density, refractive index, freezing
point depression, and viscosity” (HAYNES, 2004).
Ensaios organolépticos são procedimentos utilizados para avaliar um produto, quanto à

sua aparência física. São características que podem ser detectadas pelos órgãos dos senti-
dos: aspecto, cor, odor, sabor e tato. Esses parâmetros permitem avaliar, de imediato, o es-
tado da amostra, sendo possível verificar visualmente alterações (BRASIL, 2008). Na Tabela
1 são apresentados os resultados das características organolépticas, cor, odor, aspecto
e transparência.
147
Tabela 1. Resultados das características organolépticas, cor, odor, aspecto e transparência.
Características Organolépticas
Amostra
Cor Odor Aspecto Opaco
1 Incolor Odor Característico Levemente heterogêneo Transparente
2 Incolor Odor Característico Heterogêneo Transparente
8 Incolor Odor Característico Levemente heterogêneo Opaco
11 Incolor Odor Característico Heterogêneo Opaco
13 Incolor Odor Característico Presença de grumos Opaco
17 Incolor Odor Característico Presença de grumos Opaco
18 Incolor Odor Característico Presença de grumos Transparente
19 Azul Odor de eucalipto Heterogêneo Transparente
Fonte: próprios autores.
Foi possível observar que as amostras 19 e 23 apresentaram coloração diferenciada

das demais, isso, provavelmente para evidenciar o odor, pois essas, e também a amostra
28, apresentaram odor de eucalipto, diferente das demais. A cor e odor devem permanecer
estáveis por, no mínimo, 15 dias à luz solar. Pequenas alterações são aceitáveis em tem-
peraturas elevadas, no entanto, o produto deve manter-se íntegro, com o mesmo aspecto
inicial em todas as condições (BRASIL, 2004).
A adição ou substituição de excipientes (corantes, perfumes ou umectantes) nas for-
mulações oficinais deve aparecer de forma clara no rótulo, sem aumentar a toxicidade e sem
afetar a eficácia antibacteriana ou a estabilidade do produto final. A substituição está permi-
tida excepcionalmente nos termos da Resolução RDC 347/2020 e RDC 350/2020 (BRASIL,
2020e; 2020d). Um corante pode ser adicionado para permitir a diferenciação de outros flui-
dos, a adição de aromas não é recomendada devido ao risco de reações alérgicas (BRASIL,
2020c). Em relação a homogeneidade a maioria das amostras mostraram-se homogêneas,
algumas delas apresentaram grumos, o que pode estar relacionado com a alta viscosidade
ou com a técnica de preparo. A presença de grumos também faz com que as amostras
fiquem opacas. Mas, em sua maioria as amostras apresentaram-se transparentes (Tabela
1). Na figura 1 são apresentados os resultados da viscosidade das amostras estudadas.
148
Figura 1. Resultados da viscosidade nas amostras de álcool gel.
De acordo com a RDC nº 46/2002, a viscosidade do álcool em gel a 70% deve ser maior
que 8.000 cP (centipoise) a 25ºC, para diminuir os riscos de acidentes por queimadura ou
ingestão do produto. Nas amostras coletadas, 66,6% (20) das apresentaram viscosidade
abaixo de 8.000 cP, e 33,3% (10) estavam com a viscosidade acima desse valor, ou seja,
adequadas, de acordo com as especificações da lei (BRASIL, 2002). Nas preparações de
uso tópico, é essencial a manutenção de uma viscosidade apropriada, para obter a suavidade
e consistência desejável, para que o produto seja facilmente aplicável, permanecendo em
contato com a área afetada e ainda produzindo sensação agradável ao usuário (THOMPSON,
2006). Produtos com viscosidade mais elevada têm o tempo de evaporação retardado, quan-
do comparados a formulações mais liquidas, sendo considerados mais eficazes (ANDRADE
et al., 2007). A avaliação de amostras de álcool gel contra fungos e bactérias, demonstrou
que a viscosidade pode influenciar na eficácia do produto, assim, produtos com viscosidade
média são os mais indicados (SILVA & DEL COMUNE, 2011).
O pH caracteriza a acidez ou a alcalinidade de uma solução ou substância. A escala de
pH varia, ela pode ir de 1 (ácido) até 14 (alcalino), sendo que o pH de valor 7 é considerado
neutro (BRASIL, 2004). Na figura 2 são apresentados os resultados do pH das amostras
estudadas. Os valores de pH das amostras analisadas nesse trabalho, situaram-se na fai-
xa de 5,75 a 8,62.
149
Figura 2. Resultados do pH nas amostras de álcool gel.
Em uma formulação para aplicação cutânea, o teor de acidez ou alcalinidade constitui

um paramento importante, já que cada produto deve apresentar o pH compatível com a re-
gião corporal na qual será aplicado. Naturalmente, a pele humana possui pH médio de 5,5
sendo esse um valor variável entre as diferentes partes do corpo (OLIVEIRA, 2009). De forma
geral, o pH ideal de uma formulação é padronizado de acordo com o pH de estabilidade dos
componentes ativos utilizados, e o de tolerância biológica para produtos cutâneos (5,5 a 8,0)
(AUTON, 2005). Segundo Andrade et al. (2002), os álcoois têm excelente atividade bacteri-
cida, rápida ação na temperatura ambiente e pH ideal em torno de 5,5- 5,9, sendo capaz de
reduzir rapidamente a carga microbiana quando aplicado em tecidos vivos. Portanto, segundo
esse autor, o pH considerado mais adequado seria em torno de 6,0 (ANDRADE et al. 2002).
Alguns fatores como a temperatura, umidade e pressão podem afetar as amostras, deses-
tabilizando o pH das mesmas, assim, deve-se dar a devida importância ao armazenamento
do produto, que deve ser em ambiente e embalagens adequados (SANTOS et al., 2002).
Densidade é a relação existente entre a massa e o volume de um material, a uma
dada pressão e temperatura. Na figura 3 são apresentados os resultados da densidade
das amostras estudadas. A densidade considerada padrão para este produto é 0,870, que
corresponde à solução hidroalcóolica a 70% p/p. Os resultados das amostras estudadas
apresentaram uma grande variabialidade, com valores entre 0,845 a 1,00 (Figura 3).
150
Figura 3. Resultados da densidade nas amostras de álcool gel.
Na Figura 4 são apresentados os resultados do teor alcoólico das amostras estuda-

das. Os valores encontrados variaram de 40 a 90 % p/p. Observa-se na Figura 4 que apenas
as amostras de álcool 6 e 7 possuem a concentração alcoólica recomendada pela ANVISA,
entretanto as mesmas amostras não possuem a viscosidade adequada segundo a RDC nº
46/2002. Foi possível verificar ainda, que 56,6 % (17) das amostras possuem a concentração
alcoólica inferior ao desejável, e 36,6% (11) das amostras possuem concentrações supe-
riores (Figura 4). Ou seja, 100% das amostras foram reprovadas nas análises, levando em
consideração os quesitos teor alcoólico e viscosidade. Quanto ao teor alcoólico, 93,2% das
amostras apresentaram teor fora da faixa recomendada; e quanto à viscosidade, apenas
33,3% das amostras estavam adequadas, conforme legislação.
Figura 4. Resultados do teor alcoólico nas amostras de álcool gel.
A determinação da concentração de etanol em misturas de água e etanol é geralmente

realizada através da medida da densidade (alcoometria), e o título alcoométrico volumétrico
de uma mistura de água e álcool é expresso pelo número de volume de etanol, à tempe-
ratura de 20 ºC, contido em 100 volumes desta mistura à mesma temperatura (BRASIL,
2012). Como essa determinação só é possível para produtos líquidos, para avaliação do
151
teor alcóolico do gel, foi utilizado um refratômetro portátil RTU-100 Incotherm®, calibrado,
estando as amostras na temperatura de 20 °C. A leitura foi feita em grau Brix, e convertida
em teor alcóolico, em ºINPM.
O grau INPM (Instituto de Pesos e Medidas), ou °INPM ou grau alcoólico INPM, é a
porcentagem de álcool em peso, a quantidade em gramas de álcool absoluto contida em 100
gramas de mistura hidro-alcoólica (p/p). É uma unidade utilizada pelo INPM para informar a
massa de álcool etílico contido em cada litro, em qual percentual ele foi diluído. O grau GL,
°Gay Lussac ou °GL, é a fração em volume, ou seja, é a quantidade em mililitros de álcool
absoluto contida em 100 mililitros de mistura hidro-alcoólica. Um frasco de álcool com 90
graus GL tem 90% em volume de álcool, e 10% em volume de água.
O etanol absoluto, sendo um agente desidratante, tem menos efetividade que soluções
aquosas, o grau de hidratação do álcool etílico é um fator importante para sua atividade anti-
microbiana, que decresce acentuadamente em concentrações inferiores a 50% e superiores
a 70% (ANDRADE et al., 2007). A ação dos álcoois está relacionada ao seu papel frente a
bicamada fosfolipídica da membrana dos vírus e também pode se dar sobre as biomolécu-
las que a compõe e, assim, inativar o vírus a partir da desestruturação de sua membrana
biológica (LIMA et al., 2020). A composição inadequada do álcool em gel faz com que sua
ação seja menos efetiva contra os microrganismos.
As formulações à base de álcool 70% são consideradas de Risco II, podem ser indus-
trializadas ou manipuladas, e as de origem magistral são isentas de registro na Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Antes da pandemia, os testes de comprovação
científica de eficácia e segurança eram exigidos apenas para o registro de produtos indus-
trializados (GISCH et al., 2017). No entanto, de acordo com a Resolução RDC nº 347/2020
e Resolução RDC nº 350/2020 alterada pela RDC nº 422/2020 (BRASIL, 2020b; 2020d), em
caráter temporário e emergencial, está permitida a formulação de preparações antissépticas
e desinfetantes, por farmácias de manipulação e empresas fabricantes de medicamentos,
saneantes e cosméticos sem prévia autorização da ANVISA, sendo de responsabilidade
dos fabricantes garantir a qualidade, segurança e eficácia dos produtos comercializados, as
quais devem seguir as diretrizes da 2ª Edição do FNFB (BRASIL, 2012).
Levando em consideração que o armazenamento adequado do álcool também é fun-
damental na manutenção da sua qualidade, a graduação alcoólica está propensa a sofrer
alterações com o passar dos dias, caso o produto não esteja armazenado de forma cor-
reta. A embalagem deve proteger o produto de extravasamento, contaminações químicas
ou biológicas por contato com o ambiente ou com as mãos. O álcool deve ser utilizado de
acordo com seu prazo de validade, e a indústria alcoolquímica determina a validade de
seus produtos por um período de um a dois anos. As indústrias, que muitas vezes fornecem
152
álcool como matéria-prima para hospitais, estabelecem um prazo de 6 meses para sua
utilização, e, esses prazos de validade são destinados a produtos em embalagem lacrada
(SANTOS et al., 2002).
Os resultados desse estudo quando comparados ao estudo realizado por Pereira et al,
(2015) sobre a avaliação da qualidade de diferentes marcas de álcool gel comercializadas na
cidade de São Paulo, podem ser considerados semelhantes pois das 16 amostras 87,5% (14)
não apresentaram teor de álcool etílico mínimo de 70% p/p, conforme preconiza a Legislação
RDC nº. 42/2010 para este tipo de produto (BRASIL, 2010; PEREIRA et al, 2015). O índice
de amostras que não apresentaram teor alcoólico de 70% nesse trabalho foi ainda maior
quando comparado ao estudo de Tiyo et al, (2009) que discute sobre a determinação do
álcool 70% utilizado para antissepsia em drogarias e farmácias de Maringá – Paraná, onde
os resultados demonstraram que, 21 das 50 amostras estavam dentro dos valores estabe-
lecidos para que o álcool exerça a atividade desejada, tanto para antissepsia quanto para
desinfecção (TIYO et al., 2009).
CONCLUSÃO
Os resultados encontrados nesse estudo possibilitam concluir que 93,3% (28) das
amostras analisadas não possuem teor alcoólico adequado segundo normas da ANVISA, e
dessa forma possivelmente não possuem eficácia contra o vírus SARS-CoV-2, já que para
isso o álcool deve estar a 70%. É importante ressaltar que preparações alcoólicas devem ser
manipuladas por técnicos habilitados, com a documentação legal necessária para realizar
a fabricação. Os resultados obtidos serão apresentados aos respectivos estabelecimentos
onde foram coletadas as amostras de álcool, e serão realizadas orientações reforçando
informações sobre a aquisição do produto a partir de empresas idôneas, e o adequado ar-
mazenamento para garantir a sua estabilidade.
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diretoria, Brasilia, 2020b.
13. BRASIL. Resolução da diretoria colegiada – RDC nº 422, de 16 de setembro de 2020c. Define
os critérios e os procedimentos extraordinários e temporários para a fabricação e comerciali-
zação de preparações antissépticas ou desinfetantes sem prévia autorização da Anvisa e dá
outras providências, em virtude da emergência de saúde pública internacional relacionada ao
SARS-CoV-2., ANVISA, Brasilia, 2020c.
14. BRASIL. Resolução da diretoria colegiada - RDC nº 350, de 19 de março de 2020d. Define os
critérios e os procedimentos extraordinários e temporários para a fabricação e comercialização
de preparações antissépticas ou sanitizantes oficinais sem prévia autorização da Anvisa e dá
outras providências, em virtude a emergência de saúde pública internacional relacionada ao
SARS-CoV-2., Agência Nacional de Vigilância Sanitária. ANVISA, Brasilia, 2020d.
15. BRASIL. Resolução da diretoria colegiada - RDC nº 347, de 17 de março de 2020e. Defi-
ne os critérios e os procedimentos extraordinários e temporários para a exposição à venda
de preparações antissépticas ou sanitizantes oficinais, em virtude da emergência de saúde
pública internacional relacionada ao SARS-CoV-2. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
ANVISA, Brasilia, 2020e.
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156
12
Cenário tocantinense da prevalência
de casos de Hanseníase no período de
2016 a 2020: um resumo descritivo-
analítico
Arthur Miranda da Silva Jennifer Favaretti Silva

UNIRG UNIRG
Davi Costa Batista de Queiroz Jordana Gonçalves Rossini

UNIRG UNIRG
Eduardo Higor Abreu Barbosa Lise Assumpção Araújo

UNIRG UNIRG
Felipe Machado Dourado Bastos Pedro Olímpio da Silveira Vale

UNIRG UNIRG
Isabella de Oliveira Lourenço Rodrigo Fernandes de Vasconcelos

UNIRG UNIRG
10.37885/210504569
RESUMO
A hanseníase é uma doença infecciosa crônica, também conhecida como Lepra e é cau-
sada pela bactéria Mycobacterium leprae. Essa doença é um grande problema de saúde
pública e o Tocantins detém altas taxas de endemicidade, sendo o estado que carrega a
maior taxa de mortalidade. Desse modo, objetivou-se analisar os dados disponíveis nos
domínios públicos referente à hanseníase e com isso realizar uma análise da prevalência
de casos no estado do Tocantins no período entre 2016 a 2020, com o intuito de transmitir
informação e consequentemente desencadear uma discussão em torno da problemática.
Para a elaboração do presente estudo, foi realizado um estudo epidemiológico, descritivo
e de abordagem quantitativa baseado em dados secundários provenientes do SINAN,
disponíveis no DATASUS (2016-2020) e pesquisa nas bases de dados SCIELO, em que
8 artigos foram selecionados. A partir desse estudo, foi constatado que a hanseníase
prevaleceu no Tocantins mais do que nos outros estados brasileiros mesmo havendo um
decréscimo das taxas nos últimos períodos. Conclui-se que além de ser um problema
bastante preocupante no Brasil, os estados brasileiros com maior prevalência da doença
têm também maiores índices de desigualdade social. Isso deixa de forma implícita que
as políticas de saúde devem permitir um melhor acompanhamento, monitoramento e
tratamento da doença para assim chegar cada vez mais perto de erradica-la.
Palavras-chave: Hanseníase, Mycobacteruim Leprae, Tocantins e Epidemiologia.
158
INTRODUÇÃO
A hanseníase é uma doença infecciosa crônica que também é conhecida como Lepra
e é causada pela bactéria Mycobacterium leprae ou bacilo de Hansen. Após a infecção,
algumas consequências para o organismo são as lesões neurais (que são as mais graves),
lesões cutâneas do tipo máculas, pápulas ou nódulos únicos ou múltiplos, eritematosos
ou hipopigmentados, atingindo principalmente os olhos, mãos e pés e que se não forem
tratadas ou forem tratadas tardiamente têm o potencial de causar deformidades e incapa-
cidades (BASTOS, 2017). Assim, é possível afirmar que a hanseníase é considerada como
um problema grave devido ao seu poder imunogênico e também a sua alta capacidade de
penetração nas células nervosas e de afetar praticamente todos os órgãos e sistemas que
existam macrófagos (MONTEIRO, 2020). É uma doença que o único vetor é o homem e sua
transmissão é por via respiratória (contato com gotículas ou secreções do nariz) através do
convívio íntimo e prolongado de pessoas suscetíveis com os doentes bacilíferos não tratados.
O diagnóstico da doença em questão é feito por meio do exame clínico e pela identifi-
cação das lesões dermatoneurológicas, sendo que o tratamento é oferecido pelo SUS com
o objetivo de interromper a cadeia epidemiológica da doença.
Em 2016, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), registrou mais de 28.000
casos novos no Brasil. Dessa forma, apenas evidencia a alta taxa da doença no país e suas
consequências no âmbito econômico e social, portanto o Brasil é o segundo no ranking
global de países com maior número de casos novos de hanseníase registrados no mundo.
Além disso, o Brasil não alcançou ainda a meta de eliminação recomendado pela OMS. Tal
situação, sinaliza para a promoção de metas com o intuito de mudanças no cenário brasi-
leiro (NOVATO, 2020).
É perceptível que essa doença é um grande problema de saúde pública, já que faz
parte da lista, elaborada pela OMS, de doenças tropicais negligenciadas (DTNs). Esse grupo
de doenças são transmissíveis, prevalentes em 149 países e afetam mais de um bilhão de
pessoas, principalmente as populações que vivem na pobreza, sem saneamento básico e
em contato próximo com vetores e animais domésticos (SILVEIRA, 2020).
O Tocantins detém altas taxas de endemicidade para a hanseníase, sendo o estado
que carrega a maior taxa de mortalidade por essa doença. Assim, fica clara a alta negli-
gência com a Doença de Hansen mesmo que essa seja uma doença de fácil diagnóstico
e tratamento. Essa endemicidade enfatiza a permanência da desigualdade social já que a
hanseníase é uma doença diretamente relacionada à pobreza.
Diante disso, o presente trabalho tem por objetivo analisar os dados disponíveis nos
domínios públicos referente à hanseníase e com isso realizar uma análise da prevalência
de casos no estado do Tocantins no período entre 2016 a 2020, com o intuito de transmitir
159
informação e consequentemente desencadear uma discussão em torno da problemática.
Logo, é relevante verificar a necessidade de implantação de medidas educativas mais efi-
cazes para a redução dos índices da doença no Tocantins.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiológico, descritivo e de abordagem quantitativa com o

objetivo de abordar dados sobre hanseníase no estado do Tocantins. O estudo é baseado
em dados secundários, provenientes do Sistema de Informações de Agravos de Notificação
(SINAN), disponíveis no sítio eletrônico do Ministério da Saúde (DATASUS) do período de
2016 a 2020. Os casos notificados da hanseníase no período selecionado constituem a amos-
tra do estudo e os dados coletados foram processados no Microsoft Excel 2016 e Microsoft
Word 2016 por meio de gráficos e tabelas, o que permitiu a análise estatística. Os dados
retirados do DATASUS foram base para os cálculos de prevalência de casos de hanseníase
para cada 10 mil habitantes, juntamente com a estimativa populacional brasileira entre 2016
a 2020. A tabela de dados fornecida pelo DATASUS apresenta como parâmetro de analise o
ano de notificação – 2016 a 2020, o país de escolha – Brasil, a região de residência – Norte
e a Unidade Federativa (UF) – Tocantins.
Realizou-se pesquisa nas bases de dados SCIELO (Scientific Electronic Library Online)
e Google Acadêmico, com o intuito de desenvolver o corpo descritivo do artigo. Os descritores
usados foram hanseníase, Mycobacteruim leprae, Tocantins e epidemiologia, sendo que
os critérios de inclusão foram: ano de publicação (2016-2021), idioma (língua portuguesa e
inglesa), assunto principal (hanseníase, Tocantins e epidemiologia). Ademais, os critérios de
exclusão foram: fuga ao tema, relato de caso, estudos não epidemiológicos. Diante disso,
foram encontrados 18 artigos dos quais 8 foram selecionados.
Em uma análise comparativa dos índices de prevalência de hanseníase no Brasil, na

região norte e no estado do Tocantins, foi possível identificar o decréscimo de suas taxas
nos últimos períodos. Porém, verifica-se taxas elevadas no estado do Tocantins que destoam
às taxas nacionais, principalmente no ano de 2018, onde houve o pico de incidências docu-
mentadas pelo DATASUS passando de 10,96, em 2017, para 13,86 por 10 mil habitantes
assim como evidenciado na (Figura 1).
160
Figura 1. Taxa de prevalência de Hanseníase no Tocantins entre os anos de 2016-2020.
Fonte: dados do DATASUS, 2021.
Nos períodos de 2016 a 2020, houveram oscilações nos valores de prevalência, com
um pequeno decréscimo (2017), seguido do maior aumento (2018) e mais duas quedas pos-
teriores (2019-2020), acompanhando a diminuição de casos em âmbito nacional no último
ano (Figura 2). Durante esse mesmo período (2016-2020), foram registrados 8718 novos
casos de hanseníase no Tocantins, segundo o DATASUS.
Figura 2. Taxas de prevalência de Hanseníase nacional, da região norte e do estado do Tocantins.
Fonte: dados do DATASUS,2021.
A taxa de prevalência da hanseníase no estado do Tocantins apresentou variação

aproximada de 7 a 13,86 por 10 mil habitantes no período compreendido entre 2016 e
2020. A menor taxa de prevalência foi referente ao ano de 2020, enquanto a maior foi evi-
denciada em 2018 (Figura 1). Segundo dados do DATASUS, o Tocantins, dentro do período
estudado, foi a Unidade da Federação (UF) que apresentou os maiores índices de preva-
lência da hanseníase quando comparado aos outros estados da região norte, seguido de
161
Pará e Rondônia, porém é notória a superioridade dos casos no Tocantins, evidenciando a
importância do estudo e controle da prevalência no estado (Tabela 3).
Tabela 3. Taxa de prevalência de casos de Hanseníase na região norte do Brasil por 10 mil habitantes.
2016 2017 2018 2019 2020

Norte 3,66 3,78 4,10 3,90 2,25
Rondônia 3,39 3,61 4,89 3,54 2,49
Acre 1,61 1,93 1,76 1,51 0,96
Amazonas 1,43 1,4 1,3 1,25 0,68
Roraima 2,09 3,68 2,36 2 0,81
Pará 3,88 4,06 4,09 4,19 2,44
Amapá 1,38 1,56 1,76 1,75 1,08
Tocantins 11,38 10,96 13,86 12,93 7
Para identificar o nível de endemicidade do local estudado, o Ministério da Saúde (MS)

apresenta indicadores específicos. A classificação como hiperêndemico representa aquele
território que obtém valores maiores ou iguais a 20 por 10 mil habitantes; o mesmo será afir-
mado como muito alto quando os coeficientes forem de 10,0 a 19,9 por 10 mil habitantes; alto
quando de 5,0 a 9,9 por 10 mil habitantes; médio de 1,0 a 4,9 por 10 mil habitantes e baixo
quando os valores forem menores que 1,0 por 10 mil habitantes (GONÇALVES et. al, 2020).
No decorrer do período estudado, o estado do Tocantins se enquadrou como muito
alto no ano de 2016 (aproximadamente 11,38/ 10 000 habitantes) a 2019 (aproximadamen-
te 12,93/ 10 000 habitantes) e como alto no ano de 2020 (aproximadamente 7,00 / 10 000
habitantes). (Tabela 3).
Nesse mesmo período, a taxa de prevalência de hanseníase nacional foi de 1,77 a
1,01, com seus maiores valores no ano de 2018 e menores em 2020, demonstrando redução
das taxas tanto a nível nacional quanto estadual nos últimos anos (2019-2020). (Figura 2).
162
Tabela 4. Taxa de prevalência de casos de Hanseníase nas regiões brasileiras (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul, Sudeste)
e estado do Tocantins.
O gráfico 4 mostra os resultados encontrados a partir dos dados disponíveis na base de

dados do Sistema Único de Saúde DATASUS. Dessa forma, foram selecionados 5 regiões
brasileiras e um 1 estado (Tocantins) que tiveram registros com hanseníase entre o ano de
2016 à 2020. Tal gráfico reafirma a posição do Tocantins de alta endemicidade comparado
as outras regiões do Brasil, bem como demonstra o ranking da prevalência de casos das
regiões brasileiras: centro-oeste e o norte destacam-se, seguidas das regiões nordeste, su-
deste e sul. De modo que, percebe-se que houve um aumento de casos nos anos de 2017
à 2018 e uma queda a partir do ano de 2019 à 2020.
Atrelado a isso, pode-se afirmar que o número de casos de hanseníase está direta-
mente relacionado ao índice de pobreza e desigualdade social, a partir desse raciocínio o
Instituto Brasileiro de Geografia Estatística (IBGE) mostra que no ano de 2010 o estado do
Tocantins apresentou um índice de desenvolvimento humano (IDH) de 0,699, enquanto os
estados das regiões sul e sudeste apresentaram índices próximos à 0,750 (valores de re-
ferência: 0-1). Logo, segundo Araujo (2019, v.5, p. 46) "As condições socioeconômicas são
fatores diretamente relacionados à vulnerabilidade, sendo relevante analisar a situação da
renda e escolaridade".
Diante do que foi exposto, é possível afirmarmos que a hanseníase é uma doença que
prevalece no Estado do Tocantins mais do que nos outros estados brasileiros.
A queda nos níveis de prevalência da doença no ano de 2020, foi observada de maneira
geral, pois o padrão foi seguido a nível estadual, regional e nacional, porém é importante
lembrar que a queda real dos coeficientes de detecção de hanseníase ocorre de maneira
163
lenta e ao longo dos anos. Diante disso, deve-se pesquisar mais acerca do porquê das
quedas bruscas de índices de prevalência da doença em 2020.
No Brasil, foram estabelecidas metas e estratégias de eliminação da hanseníase, porém,
devido a uma série de desigualdades socioeconômicas regionais aliadas a grande extensão
territorial do país, a doença ainda não foi erradicada. Ademais, é importante ressaltar que
no Brasil, o acesso e a aplicação do serviço de saúde ainda são desiguais entre as classes
sociais, o que mostra a vulnerabilidade de adoecimento. Enquanto na região Sudeste e Sul
os problemas de desigualdade social são menores, já na região Norte o índice de carên-
cia social é elevado, o que fortifica a situação do estado com altas taxas de endemicidade
(CAMPIOL, 2020).
É possível observar que áreas mais pobres tendem a apresentar maiores índices de en-
demicidade, o gráfico 4 evidencia esta afirmação ao comparar os coeficientes de prevalência
de hanseníase da região Norte com a média do país. Esse grande número de prevalência
da hanseníase em regiões de menor condição socioeconômica pode ser justificado também
por questões operacionais da rede de atenção à saúde.
Diante o fato de que áreas com menos recursos apresentam uma maior taxa de pre-
valência mostrado na figura 1 e 2 e no gráfico 4, como é o caso do estado do Tocantins, a
busca dos casos contribui muito para o controle da hanseníase. Nesse sentido, os incen-
tivos ao diagnóstico da doença por meio de campanhas juntamente às visitas domiciliares
devem ser feitos com frequência a fim de se obter o diagnóstico precoce e não permitir que
a doença seja transmitida em larga escala.
A fim do controle da doença, a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou a Estratégia
Global para Hanseníase 2016-2020 em vários países e esta estratégia tem como um dos
pilares o foco em crianças para diminuir a transmissão e incapacidades.
Por outro lado, no período de 2019 a 2020 houve uma queda no número de casos,
evidenciado nas figuras 1 e 2. O que pode justificar tal situação e junto a isso a menor taxa
de prevalência da doença nos anos analisados ser registrada no ano de 2020, é a pande-
mia de COVID-19. Principalmente por consequência das limitações nos sistemas de saúde
locais. (HOLLINGSWORTH,2021)
Ademais, houve uma menor atenção para com as DTNs nesse período de atipia, a
exemplo da nota emitida pela OMS com a recomendação para adiar as atividades de con-
trole para as DTNs até novo aviso, devido aos riscos potenciais dessas atividades em au-
mentarem a infecção pelo COVID-19 em Abril de 2021. (HOLLINGSWORTH, 2021). O que
mostra uma menor ação de combate com as DTNs nesse período, sendo mais provável que
os dados mostrados tenham sido subnotificados e a condição de queda pode não condizer
com a realidade.
164
Em suma, a hanseníase é um problema de saúde pública preocupante no

Brasil. No Tocantins, sobretudo, os índices são alarmantes. A partir de análises de dados
do DATASUS, observou-se o aumento da taxa de prevalência entre os anos de 2016 a 2018,
atingindo um índice de quase oito vezes a média nacional de prevalência da hanseníase
em 2018. Além disso, nota-se uma disparidade entre a região norte entre outras regiões
do país como Sudeste e Sul, o que evidencia a relação entre a desigualdade e a taxa de
prevalência da doença.
Observa-se que os dados apontam para uma relação social entre os números de casos
entre as regiões do país. Os estados/regiões que apresentaram maior prevalência da han-
seníase se relacionam com maiores índices de desigualdade. Sendo assim, nos estados em
que há menor desigualdade social, o acesso à saúde é mais amplo, implicando numa menor
prevalência da hanseníase. Diante disso, é indispensável uma ênfase das políticas públicas
de saúde acerca da hanseníase na região Norte, sobretudo no Tocantins, visando permitir
o planejamento para promover um melhor acompanhamento, monitoramento e tratamento
da doença, a fim de caminhar cada vez mais rumo à erradicação da doença.
REFERÊNCIAS
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seníase na Atenção Primária à Saúde. REVISTA CIENTÍFICA DA ESCOLA ESTADUAL DE
SAÚDE PÚBLICA DE GOIÁS” CÂNDIDO SANTIAGO”, v. 5, n. 3, p. 38-50, 2019.
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3. CAMPIOL, Neslayne Louise; DE SOUZA CRUZ, Giovanna Uchôa; CHIACCHIO, Adolpho Dias.
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5. GONÇALVES, Caio Willer Brito et al. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA HANSENÍASE NO

ESTADO DE TOCANTINS: UM TERRITÓRIO HIPERENDÊMICO. AMAZÔNIA: SCIENCE &
HEALTH, v. 8, n. 1, p. 15-26, 2020.
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J. Evaluating the potential impact of interruptions to neglected tropical disease programmes
due to COVID-19, 2021. Transactions of The Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene,
v. 115, n 3, p 201-204.
165
7. MONTEIRO, Lorena Dias; MARTINS-MELO, Francisco Rogerlândio; PIRES, Bruno Sousa.
Tendência temporal e distribuição espacial da mortalidade relacionada à hanseníase no esta-
do do Tocantins, 2000-2015. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 29, p. e2018336, 2020.
8. NOVATO, Kênia Marques et al. Perfil Epidemiológico da Hanseníase no estado do TOCAN-

TINS no período de 2014 a 2016. Revista de Patologia do Tocantins, v. 6, n. 4, p. 5-5, 2019.
166
13
Cuidados aos pacientes pós Covid em
uso de ventilação não invasiva: relato
de experiência do enfermeiro
Rozemy Magda Vieira Gonçalves

HCPA
Terezinha de Fátima Gorreis

HCPA
Nicole Hertzog Rodrigues

UFCSPA
10.37885/210404260
RESUMO
Objetivo: Relatar a experiência de enfermeiras nos cuidados a pacientes pós COVID-19

na Unidade de Cuidados Especiais (UCE) de pneumologia e que necessitam do supor-
te de Ventilação Não Invasiva (VNI). Método: Relato de experiência de enfermeiras
que atuam nos cuidados a pacientes pós COVID-19 em UCE da pneumologia e que
necessitam do suporte de VNI em um hospital do sul do Brasil durante uma pandemia.
Resultados: Na UCE os pacientes necessitam de VNI contínua ou intermitente, os en-
fermeiros passaram por treinamentos relativos aos cuidados. Cabe ao enfermeiro instalar
a VNI livre de escapes de ar, realizar adaptação do circuito do aparelho à máscara e ao
paciente, escolher a máscara adequada, manter os parâmetros do aparelho e instalar
filtros de barreira. Deve instalar e desinstalar a VNI nos horários previamente combina-
dos e avaliar o paciente com frequência, assim como realizar educação do paciente e
da família. Conclusão: O enfermeiro desenvolve papel essencial na reabilitação dos
pacientes acometidos pela COVID-19. Deve estar atento a evolução da doença, reco-
nhecendo de imediato sinais e sintomas que indiquem piora clínica. Este profissional
deve estar capacitado a realizar educação do paciente e família durante a terapia com
VNI, assim como do manejo dos equipamentos e adaptações necessárias a tal terapia
para uma alta hospitalar.
Palavras- chave: Infecções por Coronavírus, Ventilação não Invasiva, Cuidados de

Enfermagem, Pandemias.
168
INTRODUÇÃO
No ano de 2019 foi identificado como a causa de um conjunto de casos de pneumonia

em Wuhan, uma cidade na província de Hubei (MCINTOSH, 2020), na região central da China
o novo Coronavírus (COVID-19) que é a expressão clínica da infecção pelo vírus zoonótico
SARS-CoV-2, um betacoronavírus RNA de cadeia simples. Essa doença foi oficialmente
reconhecida após investigação epidemiológica e microbiológica de um cluster de pneumonia,
que afeta os indivíduos, podendo estes serem assintomáticos ou apresentarem manifesta-
ções de sintomas, incluindo os graves, como a síndrome respiratória aguda. (SOCIEDADE
PORTUGUESA DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO, 2020).
Uma pandemia causa uma série de adaptações principalmente no contexto hospitalar.
Dessa forma, as instituições hospitalares do Brasil tiveram que se organizar e se adaptar
desde março de 2020 quando a população começou a apresentar sintomas e o diagnóstico
de COVID-19 se fez presente. A Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou oficialmente
a pandemia desse vírus nesse mesmo mês. Entretanto, o primeiro caso foi registrado no
final de fevereiro de 2020. O Brasil identificou seu primeiro caso, um cidadão de São Paulo
que havia viajado para a Itália. (BRASIL, 2020).
O COVID-19 atinge em grande parte os pulmões, causando dano alveolar difuso, con-
gestão capilar e microtrombos. (YUKI; FUJIOGI; KOUTSOGIANNAKI, 2020). Portanto, os pa-
cientes durante a recuperação da doença necessitam usar a Ventilação Mecânica não Invasiva
(VNI) que é um suporte ventilatório que visa diminuir o trabalho respiratório, estimulando
a entrada e saída de ar corretamente e consequentemente a melhor expansão pulmonar.
Assim, frente a esta pandemia, o objetivo desse estudo é relatar a experiência de
enfermeiras nos cuidados a pacientes pós COVID-19 na Unidade de Cuidados Especiais
(UCE) de pneumologia e que necessitam do suporte de VNI em um hospital do sul do Brasil
durante uma pandemia.
MÉTODO
Trata-se de um estudo do tipo relato de experiência acerca da vivência de enfermeiras

que atuam nos cuidados a pacientes pós COVID-19 em UCE da pneumologia e que neces-
sitam do suporte de VNI em um hospital regional, de grande porte, situado na Região Sul,
no estado do Rio Grande do Sul.
Este serviço de saúde é referência para tratamento de COVID-19. O lócus de ação
deste relato foi extraído do cotidiano profissional das autoras deste artigo mediante a expe-
riência profissional adquirida durante a pandemia de Coronavírus. O relato foi baseado na
experiência de enfermeiras com a gerência da assistência, de pessoas e materiais frente à
169
pandemia de COVID- 19, bem como suas vivências associadas com o estresse e a pressão
de lidar com o ofício, acrescido do risco de adoecer.
Os dados aqui relatados traduzem a vivência presencial, os quais emergiram de rela-
tos, observações, das fontes de materiais, estudos e discussões entre as profissionais na
estrutura interna da instituição onde eram desenvolvidas as atividades de trabalho.
O COVID-19 foi identificado em 31 de dezembro de 2019, na cidade de Wuhan, provín-

cia de Hubei, na China. Os coronavírus são zoonóticos e se tornaram os principais patógenos
emergentes responsáveis por doenças respiratórias. (MCINTOSH, 2020).
Trata-se de uma grande família de vírus de RNA de fita simples (+ ssRNA)

subdivididas em duas subfamílias: Orthocoronaviridae e Torovirinae. A sub-
família Orthocoronaviridae, a qual pertence o novo coronavírus, denominado
pelo Comitê Internacional de Taxonomia de Vírus (ICTV) de SARS-CoV-2, é
ainda subdividido em 4 gêneros: α, β, γ e δ. Os α e β-CoV que são capazes
de infectar mamíferos, incluindo humanos, enquanto γ e δ- CoV, tendem a
infectar aves (BERTOLINI, 2020, p.1).
Inicialmente a capacidade de contaminação era considerada de acordo com número bá-

sico de reprodução, ou taxa de ataque (R0-número médio de casos secundários de infecção
originados a partir de um caso primário considerando uma população apenas de indivíduos
suscetíveis. (SOCIEDADE PORTUGUESA DE MEDICINA FÍSICA E DE REABILITAÇÃO,
2020). Porém, atualmente o perfil da população contaminada vem mudando e, muitas das pes-
soas que não pareciam ser suscetíveis a doença, estão apresentando sintomatologia grave.
Como atualmente estamos no mundo globalizado e emergente, isso também contribui
para a rápida disseminação de doenças altamente transmissíveis. A espécie humana estará
sempre exposta direta ou indiretamente a possibilidade de infecção por antigos e novos agen-
tes. Os viajantes são considerados população sentinela para a introdução e a reintrodução
de patógenos emergentes e reemergentes com potencial capacidade de rápida dissemina-
ção em todo o mundo, o que pode evoluir para uma pandemia. (CHAVES; BELLEI, 2020).
Ao lidarmos, e por que não dizer, sermos obrigados a conviver com um vírus total-
mente desconhecido, prevenções para evitar o contágio da doença foram instigadas mun-
dialmente, não existe medicação para combater o vírus e as vacinas estão chegando aos
poucos neste ano. Já é sabido que a maioria das pessoas infectadas experimenta uma
doença leve e se recupera, mas pode ser mais grave para outras pessoas. A OMS passou
a orientar o distanciamento social, a lavagem das mãos com água e sabão ou higienizar as
mãos à base de álcool e a evitar tocar nos olhos, nariz e boca (as mãos tocam em muitas
170
superfícies e podem ser infectadas por vírus). Orientou-se ainda sobre o uso de máscara
de tecido para o público em geral ou PFF2/N95 para profissionais de saúde. (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2020).
Quando iniciaram os casos de COVID-19 relacionados à insuficiência ventilatória, os
primeiros a recomendarem o uso de VNI foram os chineses. (WU; MCGOOGAN, 2020). Mas
o uso da VNI foi logo usado com cautela na fase em que a doença é transmissível. Pois é
grande o risco de contaminação pelo risco de aerossolização que está associado a inúmeros
fatores, como velocidade do fluxo, vazamento pela interface, tempo de uso e cooperação
do paciente (FERIOLI et al., 2020), podendo causar infecções nos profissionais atuantes.
Mas no caso de pacientes pós COVID-19, liberados do isolamento pelo Centro de
Controle de Infecção (CCIH), conforme as orientações da Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (CENTERS FOR
DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2020), após 14 dias do início dos sintomas não
há mais riscos de contaminação por não haver vírus viável nas vias aéreas superiores sendo
indicado o uso da VNI em pacientes com sequelas pulmonares pela doença. De acordo com
as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, o suporte ventilatório deve ser realizado
de uma forma segura e adequada, não apresentando parâmetros de aplicação pré estabe-
lecidos. (BARBAS et al., 2014). O serviço de fisioterapia é quem manuseia ou programa os
parâmetros no aparelho de VNI para o uso de acordo com a necessidade de cada paciente.
A UCE da pneumologia recebe pacientes com necessidade do uso de VNI contínua
ou intermitente. Os enfermeiros dessa unidade estão continuamente se aperfeiçoando atra-
vés de treinamentos para os cuidados com pacientes que necessitam usar a VNI. Cabe ao
enfermeiro instalar a VNI após o BIPAP ter os ajustes dos parâmetros realizados por um
profissional da fisioterapia. Nessa instalação devemos saber qual a máscara é ideal para
o uso no paciente. Observar para que não aja vazamentos de ar, realizar a adaptação do
sistema/circuito do aparelho à máscara e esta ao paciente através do fixador cefálico. O uso
de filtros de barreira deve ser feito para evitar contaminações e este pode ser colocado entre
o aparelho e o circuito. Datar o filtro e realizar a troca de sete em sete dias ou quando su-
jidade e/ou umidificação. Se o aparelho não possuir sistema próprio de oxigênio (blender),
um dispositivo para oferta de oxigênio deve ser adaptado ao sistema, por exemplo: cateter
de oxigênio no nariz ou introduzido no circuito por adaptação proveniente da rede. Instalar
e desinstalar a VNI nos horários combinados. (FERNANDES, 2021).
O enfermeiro deve ainda, instalar e desinstalar a VNI nos horários previamente com-
binados com a fisioterapia e equipe médica e avaliar o paciente com frequência obser-
vando o padrão ventilatório e a saturação de oxigênio em sangue arterial (SpO2) atra-
vés do aparelho de oximetria que é chamado de oxímetro de pulso que vem como uma
171
pequena unidade a ser colocada no dedo, ou um pequeno dispositivo portátil que conec-
tado a um fio pode ser fixado ou adaptado ao seu dedo ou lóbulo da orelha. (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2020). Deve-se estar atento a qualquer
alarme sonoro do aparelho para verificação do que não está funcionando adequadamente
e caso as soluções não forem de resolução da enfermagem, comunicar o serviço de fisio-
terapia. Nunca esquecendo a higienização das mãos para prevenção de infecções e ainda
usando máscaras de acordo com as normas da instituição. Realizar diariamente a educação
do paciente e familiares em relação ao uso do equipamento (tanto em ambiente hospitalar
quanto domiciliar), estímulo ao autocuidado, conservação e higienização do aparelho e a
adesão à terapia.
A escolha do uso da VNI é baseada na condição clínica do paciente como: trabalho
respiratório, presença dos sinais de desconforto respiratório, gasometria e tolerância a VNI
com enfoque na redução da taxa de intubação e da mortalidade. (GRANDE et al., 2020).
A máscara nasal é bem tolerada por adultos que utilizam VNI rotineiramente por apnéia
do sono ou processo de desmame. A máscara oronasal é mais bem indicada para insuficiên-
cia respiratória de média intensidade, em adultos, que acabam por assumir uma respiração
mais oral e por permitir maiores níveis de pressão. Existe ainda a máscara facial total ou
total face, que está indicada para adultos com necessidade de um uso mais contínuo, com
intervalos curtos quando muito necessário. O uso prolongado da máscara de VNI, sem os
cuidados necessários e quando muito apertada contra a face do paciente, pode provocar
lesões na pele. (HOUGHTON et al., 2020).
Existem algumas contra indicações quanto ao uso da VNI e é imprescindível que
o enfermeiro estaja atento aos seguintes critérios de exclusões: insuficiência respiratória
hipoxêmica, sonolência, não aceitação/adaptação do paciente, rebaixamento do nível de
consciência, dificuldade de manter permeabilidade de vias aéreas/ tosse ineficaz, náuseas/
vômitos, sangramento digestivo alto, pós-operatório recente de cirurgia de face, via aérea
superior ou esôfago, sinusites/otites agudas, sangramento nasal (epistaxe), choque, arritmias
complexas, infarto agudo do miocárdio, pneumotórax não drenado (única contra indicação
absoluta), uso controverso em pós-operatório de cirurgia gástrica e gravidez. (REIS et al.,
2019; BRASIL, 2020). A freqüência respiratória é um importante sinal clínico para tomada
de decisão na continuidade ou não da VNI. (LEITE et al., 2021).
O enfermeiro assume um papel de grande responsabilidade na gestão deste tratamento
ofertado. Considera-se primordial que os enfermeiros que cuidam dos pacientes que pre-
cisam fazer uso da VNI, tenham conhecimento sobre como implementar o tratamento, que
saibam avaliar a monitorização e sucesso da intervenção, pois sabemos que ao transmitir
competência, empatia e cuidado com profissionalismo, facilitamos a adesão à terapêutica
172
através da diminuição do estresse, do aumento da cooperação e motivação do doente que
necessita de VNI.
CONCLUSÃO
O COVID-19 veio para circular por um bom tempo entre os humanos e aqueles que
acabarem por contaminar-se com o vírus podem ter sérias sequelas ou recuperação len-
tificada. Um dos órgãos que frequentemente é atingido é o pulmão e dessa forma, muitos
pacientes após passar o período de contaminação, pós COVID-19, necessitam fazer uso
da VNI quanto já estão na enfermaria ou até mesmo na alta hospitalar.
O enfermeiro desenvolve papel essencial na reabilitação dos pacientes acometidos
pela COVID-19. Este profissional deve estar atento a evolução da doença, reconhecendo
de imediato sinais e sintomas que indiquem piora clínica, assim como, estar capacitado a
manejar e adaptar os equipamentos externos da VNI, reconhecer dados que indiquem o
funcionamento inadequado e solicitar avaliação das equipes competentes. Realizar educa-
ção do paciente e família durante a terapia com VNI e se for necessário para o uso também
domiciliar. Atuando como um facilitador da cura, de uma internação hospitalar mais breve
possível e o encaminhamento para uma alta com condições promissoras de brevemente
voltar a vida normal.
REFERÊNCIAS
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Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v. 26, n. 2, p. 89-121. 2014. Disponível em:
<http://www.sadif.com.br/conteudo/arquivo/Recomendacoes- brasileiras-de-ventilacao-meca-
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sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/ddt-covid-19- 200407.pdf>. Acesso em: 24 abr. 2021.
4. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Outpatient and Ambulatory Care
Settings: Responding to Community Transmission of COVID-19 in the United States. CDC,
2020. Disponível em: <https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/ddt-covid-19-200407.
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174
14
Development of Topical Miltefosine
formulations for the treatment of
Cutaneous Leishmaniasis
María Florencia Peralta

CONICET
María Estefanía Bracamonte

CONICET
María Laura Guzmán

CONICET
María Eugenia Olivera

CONICET
Jorge Diego Marco

CONICET
Paola Andrea Barroso

CONICET
Dolores Catalina Carrer

CONICET
10.37885/210604918
ABSTRACT
Cutaneous leishmaniasis (CL) is a neglected tropical disease endemic in ~90 countries,

with an increasing incidence. Presently available pharmacotherapy implies the systemic
administration of moderately/very toxic drugs. Miltefosine (Milt) is the only FDA approved
drug to treat CL via the oral route (Impavido®). It produces side effects; in particular,
teratogenic effects are of concern. A topical treatment would have the great advantage
of minimising the systemic circulation of the drug, preventing side effects. We prepared
dispersions containing Milt and liposomes to modulate trans-epidermal penetration and
evaluated in vivo efficacy. Treatments were topically administered to BALB/c mice infec-
ted with Leishmania (Leishmania) amazonensis. The dispersions containing 0.5 % Milt
eliminated 99 % of the parasites and cured the lesions with a complete re-epithelisation,
no visible scar and re-growth of hair. Fluid liposomes decreased the time to heal the lesion
and the time needed to eliminate viable amastigotes from the lesion site. Relapse of the
infection was not found one month after treatment in any case. A topical Milt formulation
including fluid liposomes seems a promising treatment against CL.
Keywords: Cutaneous Leishmaniasis, Miltefosine, Liposomes, Topical Treatment.
176
INTRODUCTION
Leishmaniasis is an orphan tropical disease caused by Leishmania parasites; transmit-

ted by hematophagous vectors of the genus Lutzomyia in the New World and Phlebotomus
in the Old World. The progress of leishmaniasis depends on the parasite species and the
immune state of the host. Cutaneous leishmaniasis (CL) is the most prevalent form in all the
endemic countries and its incidence is increasing worldwide, with 0.7-1.2 million cases per
year (ALVAR et al., 2012). Formerly a disease typical of rural, isolated areas, CL is appearing
more frequently in periurban areas (PIZZI et al., 2015). There are more than 20 species of
Leishmania, all of them with different sensitivities to each pharmacological treatment. In the
case of patients with a healthy immune system, CL resolves spontaneously after few weeks/
months, leaving a scar. It can however complicate into the muco-cutaneous or even the vis-
ceral form, especially in immunocompromised patients (DESJEUX e ALVAR, 2003).
Present pharmacotherapy involves toxic drugs administrated intravenously, intramuscu-
larly or orally. Systemic toxicity of the first line treatment with pentavalent antimonials makes
it sometimes mandatory for the patient to be either hospitalized or frequently monitored for
renal/hepatic function (DESJEUX, 2004), producing an important increase in treatment costs
(BRITO et al., 2019; CARDONA-ARIAS et al., 2018; EID RODRÍGUEZ et al., 2019) and often
forcing the patient to move to a city with laboratory/hospital infrastructure. This produces extra
costs in transportation, food and lodging to the patient and his family, while in the meantime
he/she cannot work (EID et al., 2019).
Available local treatments (intra-lesional injections with antimonials, cryotherapy, ther-
motherapy) require highly trained medical personnel, are painful and/or require special equip-
ment (MINODIER e PAROLA, 2007). Of note, thermotherapy, intralesional injections and oral
Miltefosine capsules are currently not available in Argentina, where the disease is endemic and
affects at least 400 people per year (MINISTERIO DE SALUD Y DESARROLLO SOCIAL, 2018).
A topical formulation, by minimising or avoiding the systemic circulation of the drug
(ADAMS e KASHUBA, 2012), would solve many of the above problems. It would not pro-
duce pain enhancing patient compliance; it would avoid gastrointestinal / renal / hepatic /
neurological side effects thus allowing its use in regions where no hospital infrastructure is
available; it could be used in children or even pregnant women; it could be self-administered
by the patient. If it could also produce a good, rapid cicatrisation, it would minimize the pro-
bability of secondary bacterial infection (the most common complication of CL) and it would
prevent the scar that usually remains in untreated lesions that heal spontaneously (HEPBURN,
2000). In addition, the production of a topical treatment would be simpler than the production
of a parenteral treatment. This should lower production costs and therefore allow for a lower
177
final market price of the formulation. The development of topical formulations of different
drugs to treat CL is presently a subject of very active research.
A topical formulation including amphotericinB 3 % (Anfoleish) has recently failed in a
phase II clinical trial due to its low efficacy (LÓPEZ et al., 2018). Topical paromomycin has
been reported as effective against some species of Leishmania, but the information on effec-
tivity against American species is contradictory and scarce. Besides, the treatment needs to
be long, local reactions occur in all cases and the formulations are not commercially available
(ARMIJOS et al., 2004; FAGHIHI e TAVAKOLI-KIA, 2003).
Hernandez and co-authors (PAOLA HERNANDEZ et al., 2014) have reported the in
vitro activity of Miltefosine (Milt) incorporated in liposomes being more active against L. (V.)
braziliensis than L. (V.) panamensis. Momeni and co-authors (MOMENI et al., 2013) repor-
ted a series of liposomal formulations with different drugs against cutaneous leishmaniasis
induced by L. (L.) major in vivo. The formulations, applied as injections in the sites of the
lesions, gave the best results when they contained Milt, although none produced a 100 %
cure or complete elimination of parasites in the lesions.
Miltefosine is an alkyl-phosphoryl-choline with a high solubility in water (>2.5 mg/
ml). It was originally developed as an anti-cancer drug and later found to be effective against
various forms of Leishmania, including L. (L.) amazonensis (AYRES et al., 2008; MARINHO
et al., 2011; VARELA-M et al., 2012). Milt was first approved for use in human visceral
leishmaniasis in India in 2002. In 2014, the FDA approved Milt oral capsules to treat human
visceral, cutaneous and muco-cutaneous leishmaniasis in patients older than 12 years of
age (SUNYOTO et al., 2018).
Miltefosine still produces side effects (mainly gastrointestinal) and the record of teratoge-
nicity in pre-clinical trials limits its use in children and fertile/pregnant women (SCHLOSSBERG
e SAMUEL, 2011). Importantly, children comprise between 7 and 70 % of all CL patients,
depending on the region (AL-TAWFIQ e ABUKHAMSIN, 2004; OLIVEIRA et al., 2004). Fertile
women must use a contraception that should not be orally administered due to the frequent
vomiting and diarrhoea produced by oral Miltefosine, further complicating treatment. In vivo,
a commercial form of Milt (Miltenox®) administered orally showed efficacy against L. (L.)
amazonensis but damage in the liver and spleen was found (GARCÍA BUSTOS et al., 2014).
A commercial topical formulation (Miltex®) contains Milt at 6 % and is used in breast
cancer lesions. Schmidt-Ott and collaborators topically tested this formulation in mice infected
with L. (L.) major and L. (L.) mexicana and found an important reduction in parasite burden
against L. (L.) major but relapse in animals infected with L. (L.) mexicana (SCHMIDT-OTT
et al., 1999). On the other hand, Van Bocxlaer and collaborators topically applied formulations
of Milt 6 % in different solvents (including water) to mice infected with L. (L.) major and found
178
irritation and low anti-Leishmania activity (VAN BOCXLAER et al., 2016). The information on
the therapeutic value of topical formulations of Milt 6 % is therefore contradictory or negative.
Since during the development of CL the amastigotes are localized in the dermis below
the ulcer, it is of the outmost importance that the active compounds of a topical formulation
are able to penetrate the skin and reach the dermis. Since the literature indicates that Milt
penetrates in very small amounts through the skin (VAN BOCXLAER et al., 2016), the use of
a penetration enhancer is probably necessary in order to increase the drug´s concentration
near the parasites.
Liposomes in a topical formulation modulate the penetration of drugs through the skin
(PERALTA et al., 2018). Ultraflexible/fluid liposomes enhance the penetration of hydrophilic
drugs of high molecular weight in healthy or damaged skin (CARNEIRO et al., 2012). In open
lesions, it has been shown that different active compounds have an enhanced ability to improve
wound healing when incorporated in liposomes (CARNEIRO et al., 2012; CHIANG et al., 2007).
With this scenario, the goal of this work was to find a topical formulation containing
Milt and liposomes that is able to give a good therapeutic result in vivo. We designed fluid
liposomes with incorporated Milt. Topical in vivo efficacy was evaluated in an animal model
of CL caused by L. (L.) amazonensis and was found to be extremely good.
METHODS
Ethics
Animal experimental protocols were approved by the Comité Institucional para el Cuidado
y Uso de Animales de Laboratorio from Universidad Nacional de Salta (Res. CD N° 745-
17). Procedures followed the Guide for the Care and Use of Laboratory Animals of NIH, and
complied with the ARRIVE guidelines and with Argentinian Law 14346 on Animal Protection.
Preparation of liposomes
Fluid liposomes (FL) were prepared by the thin film method (CARRER e MAGGIO, 2001).
Briefly, an appropriate amount of unsaturated phospholipids (Avanti Polar Lipids, Alabama,
USA) was dissolved in methanol:chloroform (Emsure, Germany) 1:2 v/v. The solvent was
evaporated with N2 under constant rotation in a glass vial and then 2 hours of vacuum was
applied to eliminate any residues of solvent. The resulting lipidic thin film was hydrated by
adding HEPES buffer 30 mM, pH 7.4 at room temperature up to a final lipid concentration
of 50 mg/ml. Multi-lamellar liposomal dispersions thus produced were extruded 17 times
through 100 nm pore polycarbonate membranes using a 1 ml extruder (Avanti Polar Lipids,
179
Inc., Alabama, USA) at room temperature to obtain a homogeneous dispersion of 100 ± 30
nm uni-lamellar liposomes.
Preparation of Miltefosine and lipid dispersions
In order to facilitate topical application of the suspensions, a Carbomer 934-P NF (a

carboxypolymethylene polymer) (Saporitti®, Bs. As., Argentina) hydrogel was prepared by
hydration with Mili-Q water at a concentration of 1 % w/v and thoroughly mixed with either
a Miltefosine (Milt) solution or both the Milt solution and the liposomal dispersions. The final
Milt concentrations in the gels was 0.5 % w/v. For gels containing only Milt, the drug was
dissolved in HEPES buffer 30 mM, pH 7.4 and this solution was mixed, at 1:1 volume ratio,
with Carbomer 934-P NF 1 % w/v, pH 6 at room temperature. For gels containing FL, 5 %
of the HEPES buffer used to prepare the gel was replaced by the liposomal dispersion. The
formulations were stored at 4 °C and visually inspected for homogeneity and stability.
In vivo efficacy in a murine model of cutaneous leishmaniasis
BALB/c mice were intradermally injected with 1-2 x 107 stationary phase L. (L.) amazo-
nensis (MHOM/BR73/M2269) promastigotes (50 µl) in the rump above the tail. Five weeks
after infection, when the ulcer was visible, the treatments were started. Mice were randomly
allocated in groups of five as: control group (without treatment), Milt group and Milt-FL group.
The formulations (100 µl) containing 0.5 % of Milt were topically administered covering both
the border and the centre of the ulcer, twice a day, 5 days a week, during 21 days. Mice
were observed after the gel administration for approx. 30 minutes. By visual inspection, the
gel was absorbed during this time and animals did not lick the wounds. At the end point of
experiments, animals were euthanized with a ketamine/xilacine overdose. The efficacy of
the treatments was assessed by the following means:
Lesion areas: Each lesion was measured weekly with a digital calliper during treatments.
The area (mm2) was estimated as: (d1/2) x (d2/2) x π, where d1 is the larger diameter and d2
is the smaller diameter.
Histology: Half of each lesion was immersed in 25 ml of 10 % formol buffer. After 48 h,
the lesions were embedded in paraffin, cut transversally and dyed with haematoxylin eosin.
Parasitic burden: Skin tissue samples (ulcers or cicatrized ulcers) were aseptically
removed and weighed. To obtain the amastigotes from tissue, we followed the protocol des-
cribed by Lima (LIMA et al., 1997). Briefly, skin tissue samples were homogenized in 25 ml
of sterile proline balanced salts solution (PBSS) containing 100 U/ml penicillin and 50 mg/L
streptomycin (P-S); the amastigotes were separated through mechanical tissue disruption
using a glass grinder. The homogenates were seated for ≥ 1 min on ice to allow chunk to 180
drop to the bottom of the tube. The concentration of parasites (amastigotes/ml) of each ho-
mogenate was determined by direct counting under a Zeiss optical microscope at 40X in a
Neubauer chamber (PENICHE et al., 2014). The total number of parasites in each homoge-
nate was calculated as amastigotes/ml x 25 ml, then the results were adjusted per milligram
of tissue (DIAS et al., 2018). The percentage of parasite inhibition with regard to controls
was calculated as (Average total number of amastigotes/mg of tissue in treated group) x 100
/ (Average total number of amastigotes/mg of tissue in control group).
Amastigote viability: A sample of each homogenate (1 ml) was cultured in Difco blood
agar (USMARU) medium containing 20 % of defibrinated rabbit blood plus P-S (MARCO
et al., 2005) since it is the most appropriate culture medium for parasite isolation. In order
to determine if visceralization of infection occurred in infected mice, samples of spleens
were also cultured in USMARU medium plus P-S. The cultures were examined for the
presence of Leishmania promastigotes after one week. Negative cultures were examined
during one month.
Leishmania-specific antibodys: IgG1 and IgG2a were measured by ELISA in serum
(samples taken at the end of the treatment or one month later). Plates were sensitized
with L. (L.) amazonensis antigen (1.75 mg/L), blocked with PBS-Tween + 5 % milk and treated
with mouse serum samples (1/50). IgG1 and IgG2a (BD Pharmigen Biotin Rat Anti Mouse
IgG1 and IgG2a, BD Biosciences) and Peroxidase Avidine were added in 1/3000 and 1/5500
dilutions respectively. The plate was revealed with 1 ml of 10X phosphate citrate buffer, 1 ml
of TMB in DMSO, 8 ml of bi-distilled water and 10 µL of peroxide hydrogen. The reaction was
stopped with H2SO4 (0.5 N) and read at 405 nm in a plate reader TECAN Infinite 200 PRO.
Hepatic enzymes: GOT (AST) and GPT (ALT) enzymes were determined by Aspartate
Aminotransferase and Alanine Aminotransferase acc. to IFCC without pyridoxal phosphate
activation according to the guidelines of the manufacturer. A Roche/Hitachi Cobas® c 701/702
analyser was used to quantify the results.
Statistical analysis: Statistical analyses were performed with a nonparametric Mann-
Whitney test at different p values. The software GraphPad (v.6) was used. Results are infor-
med as mean and standard error.
RESULTS
Both treatments (gels containing Milt and Milt-FL) decreased the lesion size compared
with the control group (Figure 1A). Mice treated with Milt-FL and Milt showed a parasite inhi-
bition of 99.7 / 99.8 %, respectively (Figure 1B). At day 21 of treatment, we observed clinical
cure (ulcer closure) in all the animals; however, a small cicatrix remained in 7 of 10 ulcers
treated with Milt and 4 of 10 in lesions treated with Milt-FL. Also, more hair had grown in the
181
lesion site of animals treated with Milt-FL than in animals treated with Milt (see photogra-
phs in Figure 1).
Figure 1. In vivo efficacy of 0.5 % Milt hydrogels. (A) Lesion area as a function of time. (B) Leishmania amastigotes
count reduction in lesion regions at the end of treatment. Symbols +/- indicates de viability of the remaining parasites.
Photographs of the lesions are representative of each group at the end of treatment. N = 5. **p < 0.004.
Reprinted by permission from Springer Nature, Drug Delivery and Translational Research (PERALTA et al., 2021)
Notice the high therapeutic efficacy of Milt at 0.5 %. The lesion practically disappears
(Figure 1A, light grey bars), and the parasitic inhibition is very high (99.8 %) (Figure 1B). In the-
se mice however, the culture of the tissue in USMARU medium was positive, indicating that
immediately after the end of treatment, the little number of parasites left in the skin were still
viable (able to transform into promastigotes). The addition of fluid liposomes increased the
efficacy of Milt, to the point that no viable parasites were found in the lesion region immedia-
tely after the end of treatment (culture in USMARU was negative, Figure 1B). The statistical
comparison of lesion sizes with the control group shows highly significant differences (p <
0.004) for Milt and Milt-FL at every tested point. Also, at every point during treatment, lesions
were smaller in the Milt-FL group compared to the Milt group, although the differences are
not statistically significant (p < 0.016).
To study reactivation (the appearance of a lesion within or at the border of a previously
healed lesion (ARANA et al., 2001)), two groups of animals, one treated with Milt and one with
Milt-FL, were kept alive for one month after finishing the treatment. We found parasites in the
healed skin of mice from the Milt group but they were not able to transform into promastigotes
(Figure 2A). No parasites were observed in skin samples of the Milt-FL group. In addition, no
visceralization was observed in any of these animals since spleen cultures were negative.
182
Figure 2. In vivo efficacy of 0.5 % Milt hydrogels one month after finishing treatment. (A) Number of parasites per lesion.
Symbols +/- indicates de viability of the remaining parasites. (B) Representative photographs of the lesion site one month
after finishing treatment. Notice complete re-epithelization, lack of scarring and re-growth of hair.
One month after end of treatment all the animals recovered the hair (Figure 2B) and
had a normal-looking skin at the site of the lesion. It is also notable that mice treated with
Milt-FL recovered the hair faster, since the length of hair at the lesion site was greater than in
the mice treated with Milt. Figure 3 shows histological cuts of the lesion sites of an untreated
control animal and of animals treated with Milt 0.5 % with or without liposomes. Figure 3A
shows how, in an untreated animal, the border of the ulcer is thickened and the tissue below
the skin is filled with a granuloma formed by infected macrophages. The great amount of
amastigotes present can be observed in Figure 3B (black arrows). Lesions treated with Milt
and Milt-FL showed complete re-epithelisation, without remaining infiltration. The epidermis
looks normal and no evident fibrosis can be observed (Figure 3C-F).
183
Figure 3. (A-F) Histology of mouse skin one month after the end of treatment. (A) lesion of a control animal (without
treatment); (C) skin taken from the lesion site of an animal treated with Milt, (E) skin taken from the lesion site of an
animal treated with fluid liposomes + Milt. (B) is a magnification of (A), where parasites (black arrows) can be seen inside
parasitophorous vacuoles (red arrows). (D) and (F) are magnifications of (C) and (E), respectively, depicting the absence
of parasites or signs of inflammatory infiltration. Green arrows point to nucleus of dermal cells, light blue arrows point
to the extracellular matrix of the dermis. G = granuloma. E: epidermis, D: dermis, SF: subcutaneous fat, M: muscle, SC:
stratum corneum. (G) Serum immunoglobulin levels. Measurements made one month after the end of treatment. (H)
GOT; (I) GPT hepatic enzymes measured immediately at the end of treatment and one month later. N = 5.
Serum immunoglobulins were measured one month after the end of treatment with Milt
to see the response of the immunological system to the infection. IgG1 is associated to a Th2
response and with the progression of the disease. On the other hand, IgG2a is associated
to a Th1 response and is related to the cure and the elimination of the parasites (CAMPOS,
2015; ROSTAMIAN et al., 2017). The ratio IgG2a/IgG1 considers both responses: a higher
value indicates a tendency to cure. One month after the end of treatment, the animals show
IgG2a/IgG1 ratios that are not significantly different to control (untreated) animals, although
animals treated with Milt plus liposomes have a slightly higher ratio than animals treated only
with Milt (Figure 3G).
To check for possible damage to the liver caused by the treatments, hepatic enzymes
GOT and GPT were measured (Figure 3H and I). The control group showed normal values
for BALB/c mice: 100 U/l for GOT and 30 U/l for GPT (OGASAWARA et al., 1993; SUCKOW
et al., 2001). Serum from animals treated with Milt or Milt-FL contained similar enzyme values.
184
DISCUSSION
We studied the in vivo efficacy of Milt with and without liposomes at a Milt concentra-
tion of 0.5 % w/v. In order to facilitate its topical application, we included the dispersions in
a hydrogel. We found that the formulations were extremely efficacious.
Notably, the gel containing only Milt (without any lipid) produced the apparent clinical
cure of the animals after a three-week treatment. While this group of animals still had viable
parasites in the skin immediately after the end of treatment, a month later the animals were
entirely cured, with no scar, regrowth of hair, and no (viable) parasites left at the lesion site.
The histology showed an extraordinarily good skin healing, with no apparent fibrosis and no
residual granuloma/inflammation.
The addition of fluid liposomes make the treatment equally efficient but faster. Already
at day 8 of treatment, there is a difference in lesion size compared to animals treated with
pure Milt, although the difference is not statistically significant. Furthermore, immediately after
the end of treatment, no viable parasites can be recovered from the lesions, while this result
can only be found with pure Milt a month after finishing the treatment. Animals treated with
Milt + liposomes also show macroscopical differences in healing speed. While both with and
without liposomes the animals show complete re-epithelisation, immediately after the end
of treatment those treated with liposomes show no scars at all and regrowth of hair, while
animals treated with pure Milt still show small scars, that will take one more month to heal
and become invisible due to hair regrowth.
Regarding systemic infection and toxicity, we did not find parasites in the spleen of
treated animals. Also, hepatic enzymes were not elevated, which indicates there is no injury
in the liver of the animals.
Milt has been shown to act both on the parasite and on the immune system of the host:
in the parasite, it interferes in the synthesis of lipids (RAKOTOMANGA et al., 2007), impairs
the metabolism of arginine (CANUTO et al., 2014) and produces cell death by oxidative stress
(MISHRA e SINGH, 2013). In the host, it has been shown to have an immunomodulatory
effect involving Th1 response, especially in animal models of visceral and diffuse cutaneous
leishmaniasis (PALIĆ et al., 2019). In our experiments, Milt-FL did not produce a significant
Th1 response, although IgG2a/IgG1 levels tend to be higher than in the control cases. Animals
treated only with Milt show IgG2a/IgG1 levels lower than the control animals, although again
the difference is not statistically significant. This lack of clear effect of Milt may be due to
our model. The Th1/Th2 balance is more complex in localised CL models than in visceral
models, with high levels of Th2 cytokines present in healing localised lesions (PALIĆ et al.,
2019). A future in vitro study of Th1 cytokines production like IFN-ϒ and IL-12 by infected
macrophages should help to better understand the immunomodulatory response of Milt-FL.
185
Van Bocxlaer et al. reported that topical formulations of Milt at 6 % induced skin irritation
(VAN BOCXLAER et al., 2016). This fact could be related with the concentration used. In that
sense, it is important to mention that in our experiments we did not observe signs of irritation
in the animals, neither in Milt nor in Milt-FL groups.
Simultaneously with our work and corroborating our results, two very recent reports have
been published on the activity of topical Milt formulations on CL induced by other species of
Leishmania (KAVIAN et al., 2019; NEIRA et al., 2019). Neira et al. describe the efficacy of
a Carbopol gel containing Milt in BALB/c mice infected with L. (V.) braziliensis and L. (V.)
panamensis. These authors used 10 % DMSO as a penetration enhancer. This is a rather
high amount of DMSO, raising concern for irritation/toxicity. Kavian et al. report the effect of
topical formulations containing Milt on BALB/c mice subcutaneously infected with L. (L.) ma-
jor (KAVIAN et al., 2019). These formulations contained PC and cholesterol liposomes (our
liposomes contained no cholesterol) and were dissolved in buffer (a low-viscosity medium).
The formulation containing 0.5 % Milt failed to completely inhibit parasite burden, and only
the formulations containing 2 and 4 % Milt produced good parasite inhibition. No mention is
made to the possible irritation produced by the higher Milt concentrations. The presence of
cholesterol induces an increase in microviscosity and bending rigidity in phospholipid membra-
nes, inducing a liquid-ordered state in the membrane (SONG e WAUGH, 1993). It is possible
that the presence of cholesterol acts against the trans-epidermal penetration of Milt. This
would explain the need for higher concentrations of Milt to obtain a good therapeutic effect.
In the gel containing liposomes, most of Milt molecules will be partitioned into the lipo-
somes membranes. There is a certain agreement in the literature that, when in contact with
skin, liposomes can only penetrate intact the first few microns of the Stratum Corneum (SC),
thereafter breaking down, and the molecular components diffusing into the skin by them-
selves, rather than penetrating the skin intact (DREIER et al., 2016; PERALTA et al., 2018;
ROBERTS et al., 2017). In our view, it is not the presence of liposomes as intact carriers
to the dermis what aides the efficacy of Miltefosine, but rather the effect of the particular
phospholipid molecules used to produce the liposomes: unsaturated phospholipids make
skin lipids more fluid, therefore diminishing the barrier function of the skin and acting as a
penetration enhancer (WILLIAMS e BARRY, 2004).
However, a more nuanced effect may be at play here. As shown before (PERALTA et al.,
2018), liposomes can both increase a drug´s penetration into the skin and make the pene-
tration slower. We speculate that in the present case, liposomes accumulate on the first few
microns of the SC, acting as a depot of material slowly releasing Milt and phospholipids. The
lipids would aid the penetration of free Milt molecules by fluidizing the SC membranes. At the
same time, phospholipids could have an effect by themselves on the parasite’s survival.
186
CONCLUSION
The present work demonstrates that a topical treatment with pure Milt at a concentration
of 0.5 % w/v is highly effective against cutaneous leishmaniasis induced by L. (L.) amazo-
nensis in vivo, and that the addition of fluid liposomes enhances the anti-parasitic effect of
Milt, accelerating the clinical cure and the complete elimination of parasites. The combination
of the use of a gel to enhance viscosity and of fluid liposomes as penetration enhancers/
release modulators seems promising, since it avoids the risk of losing the formulation applied
on the skin due to low viscosity and also avoids the need to use a harsh penetration enhan-
cer such as DMSO.
Another important issue is whether this formulation will work in animals with a skin thicker
than that of mice, such as humans. Human skin is approximately 4 times thicker than mouse
skin. It is therefore of the outmost importance to try the formulation in other mammals with
thicker skin in order to evaluate the need of an adjustment of Milt or liposomes concentration,
the length of treatment, etc.
ACKNOWLEDGEMENTS / FINANCIAL SUPPORTS
Authors would like to thank Dr. Pablo H. H. Lopez and Jose L. Amigone for their help
with the hepatic enzymes experiments, Dr. Alejandro Peralta for histology suggestions and
Federico Ramos and Alejandro D. Uncos for their help with animals experiments.
This work was supported by grants from Fundación Bunge y Born, from Secretaría de
Ciencia y Tecnología – Universidad Nacional de Córdoba and from CONICET.
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191
15
Dinâmica epidemiológica da febre do
Mayaro nas Américas: uma revisão
integrativa da literatura
Maysa de Vasconcelos Brito

Faculdade Estácio de Macapá
Erica Danielle de Almeida Fernandes

Erica Mesquita Farias

10.37885/210404219
RESUMO
A febre do Mayaro é uma zoonose endêmica em florestas tropicais úmidas da região tro-
pical da América do Sul, em países como Brasil, Venezuela, Guiana, Suriname, Colômbia,
Bolívia, Peru, além de algumas áreas da América Central, cuja apresentação clínica é
um dos motivos pelos quais ela pode se tornar um problema de saúde pública. O objeti-
vo deste trabalho foi compreender a dinâmica epidemiológica da febre de Mayaro, com
relação à situação epidemiológica do vírus Mayaro nas Américas e aos fatores de risco
presentes nas Américas que contribuem para o caráter emergente da doença. Trata-se
de uma pesquisa descritiva, exploratória, que se baseou em uma revisão integrativa da
literatura com base em artigos científicos disponibilizadas em meio digital, publicados
entre janeiro de 2010 e agosto de 2020, coletados através de consulta às bases de da-
dos SciELO, BIREME, PUBMED e LILACS. A situação epidemiológica do vírus Mayaro
nas Américas é preocupante, havendo uma dramática disseminação nas Américas nas
últimas décadas, com a ocorrência de surtos esporádicos principalmente em regiões da
floresta amazônica, o que contribui para o caráter emergente da doença, a qual está
presente em quase todos os países desses continentes.
Palavras-chave: Arboviroses, Doenças Emergentes, Epidemiologia.
193
INTRODUÇÃO
A febre do Mayaro é uma zoonose causada por um arborvírus do gênero Alphavirus,

família Togaviridae, endêmica em florestas tropicais úmidas da região tropical da América
do Sul, transmitida principalmente por mosquitos Haemagogus. Casos humanos estão as-
sociados a exposições recentes a ambientes de florestas úmidas onde os vetores habitam
(SANTOS, ROMANOS; WIGG, 2015).
O vírus Mayaro possui material genético semelhante a RNA de fita única de sentido
positivo, 11.429 nucleotídeos de comprimento. É subdividido em duas regiões: genômica,
que codifica para proteínas não estruturais (nsP1, nsP2, nsP3 e nsP4) e subgenômica, que
codifica para proteínas estruturais (E1, E2, E3, C e 6K) (SANTOS, 2017).
Descoberto em 1954, o vírus Mayaro recebeu esta denominação devido a localidade
onde foi isolado pela primeira vez, em Trinidad e Tobago. Sua transmissão é por meio de
vetores, entre os quais três mosquitos do gênero Haemagogus e do gênero Aedes, em que
existem A. aegypti, A. albopictus e algumas vezes por A. Scapularis (MEUNIER, 2014). A lo-
calização endêmica foi apontada em países como Brasil, Venezuela, Guiana, Suriname,
selvas colombianas, Bolívia, Peru, além de algumas selvas da América Central (Costa Rica,
Panamá e Guatemala); há um aumento progressivo na notificação de casos, sendo consi-
derado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), como reemergência, em abril
de 2016 (MEUNIER, 2014).
O primeiro surto do vírus Mayaro ocorreu em 1955 no Brasil e na Bolívia, com mais de
50 casos da febre do Mayaro, situação que foi repetida posteriormente em 1977-1978 em
Belterra, Brasil, com 55 casos, 12 no final de 2000 na Venezuela; até 2010, foram relatados
77 casos confirmados por sorologia e isolamento viral, nenhum levou à morte. Em 13 em maio
de 2007, no departamento de Chuquisaca, Bolívia, 12 casos foram relatados; a atividade do
vírus foi revelada; em 19 de fevereiro de 2011, em Manaus, capital do estado do Amazonas,
foram identificando 33 casos; mais tarde, foi relatado na França um caso de um turista que
veio do Brasil; dois casos de visitantes do Peru foram relatados nos Estados Unidos e outros
dois casos de pessoas infectadas em férias no Suriname; em 2015, foi relatado o primeiro
caso no Haiti, o que provocou alertas epidemiológicos (D’ALESSANDRO et al., 2019).
A sintomatologia clínica da doença é semelhante a dengue, chikungunya, zika e oropu-
che, com rápido 3 início de febre, dor generalizada, dor de cabeça, dor retro ocular, tontura,
artralgia generalizada e edema articular muitas vezes incapacitante. O curso da doença é
autolimitado, de três a sete dias, não letal; entretanto, as artralgias podem durar semanas
ou meses (D’Alessandro et al., 2019). Portanto, a infecção pelo MAYV produz sintomas
inespecíficos de maneira semelhante a outros arbovírus. Após um período de incubação
de aproximadamente sete a doze dias, a febre, que geralmente é alta (≥ 39 ⁰C) e aparece
194
repentinamente, é de curta duração (três a cinco dias) em alguns pacientes, o envolvimento
articular pode ser grave, debilitante, gerando incapacidade e de longa duração (vários me-
ses), afetando principalmente os tornozelos, pulsos e pequenas articulações das mãos e pés,
mas também pode produzir sintomas no nível das grandes articulações (MEUNIER, 2014).
É importante ressaltar que o vírus Mayaro tem sido frequentemente confundido com ou-
tros arbovírus não apenas por gerar sintomas febris inespecíficos, mas também por compar-
tilhar seu modo de transmissão, sintomas clínicos, entre outras características que dificultam
o diagnóstico diferencial e o estudo individual de cada um desses agentes infecciosos. Por
esse motivo, é necessário conhecer os aspectos que permitem diferenciar o vírus Mayaro
de outros agentes já mencionados, a partir da comparação de alguns pontos-chave como:
vetor, hospedeiro intermediário, período de incubação, sintomas, técnicas de diagnóstico,
entre outros (MEUNIER, 2014).
O diagnóstico do MAYV baseia-se principalmente nos sintomas iniciais, embora ele
seja confundido com outros quadros clínicos. São utilizados métodos imunológicos e mo-
leculares, entre os quais: isolamento viral através da inoculação de culturas celulares em
camundongos, testes sorológicos subsequentes como ELISA fixação de complemento,
inibição de hemaglutinação e redução de placas por neutralização, onde são detectadas
imunoglobulinas M ou G específicas, e por métodos moleculares é encontrada a amplificação
do material genético do vírus RT-PCR (D’ALESSANDRO et al., 2019).
A partir do exposto, o objetivo deste trabalho foi apresentar a dinâmica epidemiológica
da febre do Mayaro nas Américas e os fatores de risco que contribuem para o caráter emer-
gente da doença no contexto contemporâneo.
MÉTODO
Este trabalho se constituiu de uma pesquisa descritiva, exploratória, do tipo revisão

integrativa da literatura, que se baseou em artigos científicos disponibilizados em meio
digital, cujos resumos estavam disponíveis nas bases de dados usadas, publicados nos
idiomas português, espanhol ou inglês, no período entre janeiro de 2010 e agosto de 2020,
relacionados a pesquisas de campo, estudos de casos e revisões sistemáticas, que tenham
relação com a temática febre do Mayaro.
Os dados foram coletados através de busca realizada nas bases de dados SciELO,
BIREME, PUBMED e LILACS, utilizando-se os seguintes descritores em português: “Febre do
Mayaro”, “Arboviroses”, “MAYV”, “Doenças Emergentes”, “Vírus Emergentes” e “Arboviroses
Negligenciadas”; seus correspondentes em espanhol: “Fiebre de Mayaro”, “Arbovirus”,
“MAYV”, “Enfermedades emergentes”, “Virus emergentes” e “Arbovirus desatendidos”; bem
195
como seus correspondentes em inglês: “Mayaro Fever”, “Arboviruses”, “MAYV”, “Emerging
Diseases”, “Emerging Viruses” and “Neglected Arboviruses”.
Os estudos foram selecionados com base no título e resumo; para uma análise mais
detalhada, foi obtido o texto completo. Após a leitura completa das publicações, estas foram
avaliadas e incluídas/excluídas, extraindo-se e analisando-se os dados de forma descritiva.
Para organização dos dados foi elaborado um quadro-síntese, com análise dos seguintes
aspectos: situação epidemiológica do vírus Mayaro nas Américas e fatores de risco presentes
nas Américas que contribuem para o caráter emergente da doença.
Dentre o material consultado para subsidiar este estudo, dos 90 (noventa) artigos en-
contrados, 46 (quarenta e seis) foram na base de dados SciELO, 18 (dezoito) na BIREME,
11 (onze) na PUBMED e 15 (quinze) artigos na base LILACS, dos quais 32 (trinta e dois)
foram selecionados para base de análise do presente projeto, onde 24 (vinte e quatro) foram
excluídos por não se enquadrarem no objetivo do mesmo, restando 8 (oito) artigos que se
direcionaram para abordagem levantada neste estudo (Figura 1).
Figura 1. Fluxograma de seleção dos estudos. Macapá-AP, 2020.
Fonte: Autores, 2020.
Os artigos selecionados evidenciaram que nas Américas há registro em grande parte

dos países de surtos de febre do Mayaro, havendo envolvimento principalmente de fatores
de risco ambientais conforme estão expressos no Quadro 1.
196
Quadro 1. Síntese das publicações selecionadas, segundo autor, ano de publicação, situação epidemiológica, fatores de
risco e conclusões. Macapá-AP, 2020.
Autor-ano Situação epidemiológica Fatores de risco Conclusões
Emergência de arboviroses em Mudanças genéticas no vírus, al- Extensas epidemias pressupõem

diferentes regiões nas Américas teração da dinâmica populacional grande número de indivíduos
nas últimas décadas. de hospedeiros e vetores ou por acometidos, casos graves e impli-
DONALISIO; FREITAS; VON
fatores ambientais de origem an- cações sobre os serviços de saúde,
ZUBEN, 2017
tropogênica. principalmente diante da ausência
de tratamento, vacinas e medidas
efetivas de prevenção e controle.
901 casos de MAYV foram rela- Exposição a vetores do vírus (mos- Medidas de saúde pública são
tados em humanos em países da quitos da espécie Haemagogus), necessárias para minimizar a ex-
América Latina e do Caribe (Ar- que também podem ser vetores posição das pessoas aos mosqui-
GANJIAN, 2020.
gentina, Bolívia, Brasil, Equador, do vírus da febre amarela. tos tornam-se imperativas para
Guiana Francesa, Haiti, México, prevenção da doença.
Panamá, Peru e Venezuela).
O vírus foi relatado em alguns Não há vacina para suprimir a O MAYV é a causa de uma infec-
países da América Central e do propagação da doença; a única ção emergente na América Cen-
Sul, geralmente em locais com abordagem atual é o controle de tral e do Sul e, à semelhança do
florestas tropicais, como a Guiana vetores. No entanto, essa aborda- que aconteceu com os vírus zika
ESPOSITO; FONSECA, 2017.
Francesa, Bolívia, Peru, Suriname, gem se mostrou ineficiente até o e chikungunya, tem potencial para
Costa Rica, Guatemala, Venezuela, momento. estabelecer um cenário epidêmi-
México, Equador, Guiana, Panamá co.
e Brasil.
Surtos esporádicos sendo a maio- Contato com os vetores artrópo- A febre de Mayaro é uma doença
ria no Brasil em 2007 com 12 ca- des principalmente mosquitos da negligenciada das Américas tropi-
sos relatados. Foram identifica- família Culicidae em particular cais, onde é endêmica.
dos anticorpos contra o vírus nas do gênero Haemagogus, mas os
BARBOSA, 2017. Américas Central e Sul, Bolívia, Su- mosquitos do gênero Aedes spp.,
riname, Guiana Francesa, Guiana, são eficientes na transmissão do
Peru, Venezuela, Colômbia, Equa- MAYV.
dor, Panamá, Brasil, além da Costa
Rica, Guatemala e México.
O surto mais recente do vírus Os fatores de risco estão associa- A doença de Mayaro é mantido
Mayaro ocorreu entre fevereiro e dos às áreas florestadas na região na natureza por meio de um ciclo
março de 2010, na cidade de La norte da América do Sul e na esta- enzoótico no qual primatas sel-
MUÑOZ; NAVARRO, 2012. Estación, Venezuela, com 72 casos ção chuvosa. vagens não humanos (macacos)
humanos. participam como reservatórios ou,
possivelmente, outros vertebra-
dos, como pássaros.
Presente em quase todos os paí- Exposição a vetores, entre os O vírus mayaro tem sido frequen-
ses das Américas. quais estão três mosquitos do temente confundido com outros
gênero Haemagogus e do gêne- arbovírus, como chikungunya, zika
ARÉVALO CEPEDA et al., 2017
ro Aedes onde estão A. aegypti, e oropuche.
A. albopictus e às vezes por A.
scapularis.
Surtos esporádicos em Trinidad e Exposição aos vetores principal- O aparecimento de novos arbo-
na Amazônia. mente pelo mosquito do gênero vírus co-circulantes no continen-
BRUCE et al., 2019. Aedes. te têm alarmado a comunidade
acadêmica, exigindo novas estra-
tégias para o controle do vetor.
Na epidemia de CHIKV que per- É cada vez mais evidente a exten-
durou de 2013 a 2017, em prati- são de coinfecções arbovirais.
camente todos os países do he-
BALL et al., 2019. misfério ocidental, culturas virais
resultaram na identificação de
vírus inesperados, como o ZIKV
e MAYV.
Fonte: Autores, 2020.
Sobre a situação epidemiológica do vírus Mayaro nas Américas, um estudo realiza-

do por Muñoz e Navarro (2012) aponta que na Venezuela, bem como em toda a América
Latina, o Mayaro tem se mostrado um arbovírus emergente, com a ocorrência de surtos
197
esporádicos e localizados na região da selva amazônica. Tais informações estão de acordo
com os achados de Esposito e Fonseca (2017).
Posteriormente aos casos de Trinidad e Tobago, foram notificados casos da doen-
ça no Brasil (1955), Colômbia (1958-1960), Bolívia (1959), Suriname (1964), Peru (1965),
Estados Unidos da América (casos importados do Peru e Bolívia, 1997), Equador (1997),
Guiana Francesa (1998), Venezuela (2000), México (2001), Panamá (2010) e Haiti
(2015) (BRUCE, 2019).
Em 2015, foi notificado um caso confirmado no Haiti, que corresponde a um menino de
oito anos de uma zona rural com diagnóstico de dengue e coinfecção Mayaro (ARÉVALO-
CEPEDA et al., 2017). Em 2018, 35 casos de febre de Mayaro foram notificados no Peru
(ARÉVALO-CEPEDA et al., 2017). Em 2019, foram confirmados dois casos no Peru, nas pro-
víncias de Quispicanchis (região de Cusco) e La Mar (região de Ayacucho) (GANJIAN, 2020).
Além disso, o Equador notificou em abril de 2019 que, de um total de 34 amostras
negativas para dengue, chikungunya, zika e leptospirose analisadas em 2019, cinco foram
positivas para Mayaro. Os casos correspondem a 4 cantões diferentes, Guayaquil (2 casos),
Portoviejo (1 caso), Santo Domingo (1 caso) e Babahoyo (1 caso). Esses cantões estão
localizados no leste do país, a uma distância entre eles de até 300 quilômetros. A detecção
foi realizada no âmbito da vigilância laboratorial instalada para o vírus Mayaro no país desde
2018 (ARÉVALO-CEPEDA et al., 2017).
Embora alguns estudos sugiram a possibilidade de transmissão em áreas urbanas, os
surtos descritos na última década nas Américas foram relatados em residentes de comunida-
des rurais na região amazônica do Brasil, Bolívia, Peru e Venezuela (BRUCE, 2019). A maio-
ria dos casos humanos ocorreu em pessoas que trabalham ou residem em florestas tropicais
úmidas (ARÉVALO-CEPEDA et al., 2017).
Nos focos estudados, o vetor de maior envolvimento foi o mosquito do gênero
Haemagogus, que é de hábito selvagem. Os mosquitos deste gênero são importantes na
saúde pública, principalmente porque algumas de suas espécies participam como vetores
do vírus da febre amarela no ciclo da selva, embora também estejam envolvidas no ciclo
enzoótico do vírus Mayaro. Estes mosquitos têm um hábito de selva nas florestas tropicais
e têm grande capacidade de voo (GALA, 2010).
Alguns estudos relatam que eles são capazes de percorrer distâncias próximas de 11
km em busca de alimentos, que pode aumentar dependendo das condições ambientais,
para um número estimado de 50 km ou mais. Esse fato implica que esses mosquitos têm
uma área de atividade muito ampla, que muitas vezes coincide com casas rurais e terras
agrícolas, aumentando sua probabilidade de contato com seres humanos e animais domés-
ticos (VALDÉS, 2016).
198
Já Ganjian (2020) em um estudo que objetivou analisar a distribuição Mayaro na América
Latina e Caribe, confirmou o caráter emergente da doença, referindo dados de pesquisas
periódicas que foram realizadas entre maio de 2018 e maio de 2019 na América Latina e
no Caribe para avaliar a distribuição da febre de Mayaro; tais dados indicaram o Brasil e o
Peru com o maior número de casos. Dos 901 casos notificados de MAYV, aproximadamente
843 casos autóctones confirmados e presumíveis e 16 casos importados foram identificados
nas pesquisas, e os 42 casos restantes foram notificados exclusivamente por uma autorida-
de de saúde. Entretanto, boletins epidemiológicos dos ministérios da saúde da Argentina,
Bolívia, Brasil, Equador, Guiana Francesa, Haiti, México, Panamá, Peru, Suriname, Trinidad
e Tobago e Venezuela não mencionaram a presença de Mayaro.
Para Donalisio, Freitas e Zuben (2017), há situações de emergência de arboviroses em
diferentes regiões do planeta, incluindo uma dramática disseminação de dengue e Mayaro
nas Américas nas últimas décadas. Já para Arévalo-Cepeda et al. (2017), a doença está
presente em quase todos os países das Américas. A doença teria sido adquirida por viajan-
tes para essas áreas endêmicas. O Aedes aegypti e o Aedes albopictus foram encontrados
infectados pelo vírus e podem ser potenciais transmissores (BRUCE, 2019).
Tem-se demonstrado a transmissão experimental em Aedes aegypti, A. scapularis
e A. albopictus. Por isso, diferentes autores consideram a possibilidade de esses artrópodes
atuarem como vetores eficientes e que a doença se urbanize, constituindo um risco para
a saúde pública em centros urbanos e áreas rurais próximas aos surtos do vírus Mayaro
(MATTAR; GONZÁLEZ, 2015).
A importância do mosquito Aedes aegypti é que ele está presente em altas densidades
em diferentes cidades da região neotropical, com alto grau de antropofilia, podendo introduzir
um ciclo urbano do vírus e uma rápida disseminação do agente entre os seres humanos
(NAPOLEÃO-PEGO et al, 2014). O reservatório do vírus não foi determinado, embora al-
tas prevalências de infecção tenham sido encontradas em macacos e outros vertebrados
arbóreos e aves migratórias tenham sido identificadas na cadeia epidemiológico de sua
transmissão (ARÉVALO-CEPEDA et al., 2017).
Foi considerada a possibilidade de que a doença pudesse ser urbanizada devido ao
vírus ter sido isolado em Aedes aegypti, mas essa eventualidade ainda não foi evidenciada
(GANJIAN, 2020). Bruce (2019) afirma que no ano 2000, uma explosão de novos arbovírus
foi observada afetando as Américas. De acordo com o Global Burden of Disease Study
(2015), houve um aumento de 143,1% nos casos de dengue entre 2005 e 2015, enquanto
entre 1990 e 2013 a incidência de dengue no Caribe e nas regiões tropicais de A América
Latina aumentou várias vezes. Em 1999, o vírus do Nilo Ocidental (WNV) foi descoberto na
cidade de Nova York e, em 2004, já havia atingido a costa oeste. Desde a sua introdução, o
199
WNV afetou clinicamente mais de 41.000 pessoas, causando mais de 1.700 mortes apenas
nos Estados Unidos.
De acordo com Ball et al. (2019), foi observado em vários estudos o quanto pode ser
difícil, especialmente em regiões endêmicas, identificar um arbovírus infectante apenas com
base na apresentação clínica, principalmente porque tem emergido um quadro mais complexo
de uma mistura de infecções arbovirais, com coinfecções frequentes e casos e grupos de
casos atribuíveis a outros vírus que cercam o pico das arboviroses mais frequentes como
Dengue e Chikungunha.
Dada a recente detecção de casos de febre de Mayaro, por meio de vigilância labo-
ratorial, em áreas onde não havia sido notificada antes, a Organização PanAmericana da
Saúde/Organização Mundial da Saúde (OPAS/OMS), a partir de 2019, passou a incenti-
var os Estados Membros a desenvolver e manter a capacidade de detectar esta doença,
incluindo a capacidade de diagnóstico laboratorial e a sensibilização dos profissionais de
saúde (BRUCE, 2019).
O Brasil foi apontado no estudo de Ganjian (2020), como país com o maior número de
casos registrados de MAYV nas Américas: de um total de 495 casos, 199 deles foram identi-
ficados no estado de Goiás e 194 ocorreram no estado do Pará. Também foram identificados
casos nos estados do Acre, Amazonas e Mato Grosso e na cidade de São Paulo. O vírus é
considerado endêmico nas partes norte, oeste e central do país.
Esposito e Fonseca (2017), em pesquisa que teve como objetivo descrever a preva-
lência relatada da Febre Mayaro ao longo dos anos e discutir as circunstâncias que podem
contribuir para o estabelecimento de uma epidemia urbana do vírus Mayaro no Brasil, citam
dados do Ministério da Saúde do Brasil evidenciando um aumento de quase 10 vezes de
casos suspeitos ocorridos no Brasil, no período de 2015 a 2016 (38.499 para 265.554 casos,
respectivamente), com a maioria dos casos sendo notificados nas regiões Norte e Nordeste,
onde o MAYV é endêmico.
Com relação aos fatores de risco presentes nas Américas que contribuem para o caráter
emergente da doença, Muñoz e Navarro (2012) apresenta que tais fatores estão relacionados
a zonas de matas da região setentrional da América do Sul nas estações mais chuvosas
do ano, em que os mosquitos Haemagogus apresentam adaptabilidade alimentar e em tais
condições, em horas de baixa umidade relativa na floresta, ou quando suas densidades
aumentam, podem ser encontrados ao nível do solo, alimentando-se de humanos e animais
silvestres quando estes invadem seu nicho biológico ou venham habitar em áreas próximas.
Estes mesmos fatores de risco foram encontrados no estudo de Barbosa (2017), que
acrescenta o contato com os vetores artrópodes, principalmente mosquitos da família Culicidae,
e do gênero Aedes spp., como sendo eficientes na transmissão do MAYV. Já Donalisio,
200
Freitas e Zuben (2017), apontaram como fatores de risco as mudanças genéticas no vírus e
a alteração da dinâmica populacional de hospedeiros e vetores ou por fatores ambientais de
origem antropogênica. Esposito e Fonseca (2017) complementam que, na inexistência de va-
cina para suprimir a propagação da doença, o controle de vetores é a única abordagem atual.
A pesquisa sobre os fatores de risco presentes nas Américas que contribuem para o
caráter emergente da doença levou ao entendimento de que quando associados a áreas
florestadas na região norte da América do Sul e na estação chuvosa, humanos podem apre-
sentar alta viremia em transmissão por Aedes aegypti, Aedes scapularis e Aedes albopictus,
constituindo um risco para a saúde pública em centros urbanos e áreas rurais próximas aos
surtos do vírus Mayaro.
Além disso, considera-se que transmissão na selva e eventual transmissão urbana
deve ter uma abordagem interdisciplinar e interinstitucional, incluindo aspectos virológicos da
evolução molecular, determinação da infecção natural de vetores, reservatórios vertebrados
e estudos sorológicos longitudinais e transversais. Essas variáveis, incluídas em um sistema
de informações geográficas, forneceriam fatores de risco em áreas e regiões localizadas.
Sugere-se que, devido à semelhança da apresentação clínica da febre do Mayaro com
a de outros arbovírus, como dengue, chikunguya e Zika, a vigilância, por parte das auto-
ridades de saúde do Brasil e dos demais países afetados, seja integrada à existente para
esses arbovírus, com o objetivo de detectar a circulação do vírus Mayaro em tempo hábil,
monitorar a disseminação geográfica do vírus Mayaro assim que ele for detectado, contri-
buir para o conhecimento das características clínicas da doença e monitorar as linhagens
virais circulantes.
No contexto contemporâneo a situação epidemiológica do vírus Mayaro nas Américas é

preocupante, havendo uma dramática disseminação de dengue e Mayaro nas Américas nas
últimas décadas, com a ocorrência de surtos esporádicos em regiões da floresta amazônica,
o que contribuem para o caráter emergente da doença, a qual está presente em quase todos
os países desses continentes. Ressalta-se que tais fatores representam um risco epidemio-
lógico importante, pois significam a possibilidade de transmissão urbana do vírus Mayaro.
Por outro lado, o aumento do crescimento populacional, a intervenção e urbanização
de áreas enzoóticas e a expansão da área de influência de Aedes aegypti e A. albopictus,
aumenta a probabilidade de contato entre reservatório, vetor selvagem, vetor humano, urbano
e periurbano, elevando assim a possibilidade de infecção humana fora dos focos enzoóti-
cos. Portanto, o potencial do MAYV para emergir como um patógeno global não deve ser
subestimado, merecendo o vírus Mayaro um estudo mais aprofundado.
201
REFERÊNCIAS
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vista de Medicina e Investigación Universidad Autónoma del Estado de México, v. 5, n.
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2. BARBOSA, B. C. N., Arbovírus emergentes no Brasil e seu risco de transmissão por

transfusão sanguínea: uma revisão da literatura. Monografia (Especialização em Microbiologia
Aplicada) - Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2017.
3. BRUCE, A. E. A. et al. Presencia y diseminación del Dengue, Chikungunya y otras arbovirosis

en las Américas. Revista Médica Electrónica, v. 41, n. 2, 2019.
4. D’ALESSANDRO, W. B. Medicina & saberes. Vol. II. Goiânia: Kelps, 2019.
5. DONALISIO, M. R.; FREITAS, A. R. R.; VON ZUBEN, A. P. B. Arboviroses emergentes no

Brasil: desafios para a clínica e implicações para a saúde pública. Revista Saúde Pública, v.
51, n. 10, abril, 2017.
6. ESPOSITO, Danillo Lucas Alves; FONSECA, Benedito Antonio Lopes da. Will Mayaro virus be
responsible for the next outbreak of an arthropod-borne virus in Brazil?. Braz J Infect Dis, Sal-
vador, v. 21, n. 5, p. 540-544, Oct. 2017.
7. GALA, G. A. La infección por virus Mayaro: algunos datos importantes sobre su epidemiologia.
Bolipk, v. 20, n. 22, 2010. Disponível em < https://www.medigraphic.com/cgi-bin/new/resumen.
cgi?IDARTICULO=72401 >. Acesso em 19 set. 2020.
8. GANJIAN, N. R. A. Mayaro virus in Latin America and the Caribbean. Rev. Panam. Salud
Publica, v. 4, n. 14, 2020.
9. MATTAR, Salim; GONZÁLEZ, Marco. Mayaro and Chikungunya; two alphaviruses with clinical
and epidemiological similarities. Rev. MVZ Córdoba, v. 20, n. 20, 2015. Disponível em <https://
www.redalyc.org/pdf/693/69342523001.pdf >. Acesso em 19 set.2020.
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New York: Oxford University Press, 2014.
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virology, v. 1, n. 3, 2014. Disponível em < http://medcraveonline.com/JHVRV/JHVRV-01-00018.
pdf >. Acesso em 19 set.2020.
13. SANTOS, Nayara Luiz Santos. Desenvolvimento de um método de imunofluorescência

aplicado à detecção de anticorpos contra o arbovírus Mayaro. Dissertação (Mestrado em
Biotecnologia) – Universidade de São Paulo. São Paulo, 2017. Disponível em <https://www.
teses.usp.br/teses/disponiveis/87/87131/tde-28062017-140543/publico/NayaraGomesLuizSan-
tos_Corrigida_Mestrado_P.pdf >.Acesso em 28 jun.2020.
14. SANTOS, Norma Suely de Oliveira; ROMANOS, Maria Teresa Vilella; WIGG, Marcia Dutra.
Virologia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara, 2015.
15. VALDÉS, Miguel Ángel Serra. Fiebre por virus Mayaro: una alerta necesaria. Revista Ha-
banera de ciencias médicas, v. 15, n. 4, 2016. Disponível em < http://scielo.sld.cu/scielo.
php?pid=S1729-519X2016000400001&script=sci_arttext&tlng=en >. Acesso em 19 set.2020.
202
16
Manifestações renais na Hepatite C
crônica: uma revisão bibliográfica
Adilson Renato Verissimo

UFJF
Gustavo Fajardo Cury Fávero

SUPREMA
10.37885/210605110
RESUMO
A Hepatite C é um problema de saúde mundial. Conforme observado no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação (SINAN) entre os anos de 1999 a 2017 são 587.821
casos confirmados de hepatites virais no Brasil com a seguinte distribuição: hepati-
te A: 164.892 (28,0%); hepatite B: 218.257 (37,1%); hepatite C: 200.839 (34,2%); hepa-
tite D: 3.833 (0,7%). A hepatite C é uma doença causada pelo vírus da Hepatite C, vírus
RNA da família flaviviridae. O HCV foi identificado por Choo e colaboradores, em 1989,
nos Estados Unidos. Esta patologia é uma das principais causas de morbidade rela-
cionada ao fígado, sendo responsável por mais de 1 milhão de mortes como resultado
de cirrose e hepatocarcinoma. Apresenta caráter crônico e insidioso. Uma associação
entre infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) e Crioglobulinemia mista na doença re-
nal tem sido descrita, sendo a Glomerulonefrite Membranopoliferativa (GNMP) tipo I o
acometimento renal mais comum. Após leitura atenta dos artigos selecionados pode-se
constatar que a relação estabelecida é direta entre a Hepatite C e a Insuficiência Renal
Crônica, de modo particular a glomerulonefrite pseudomembranosa por depósito de
crioglobulina. Ficou claro que o doente renal crônico, principalmente dialítico, tem risco
aumentado para a infecção por vírus da hepatite C e, além de tudo, pacientes portado-
res de Hepatite C crônica tem como uma das manifestações extra- hepáticas a Doença
Renal Crônica por Crioglobulinemia.
Pa l av r a s - c h ave: H e pat i te C Cr ô n i c a , Gl o m er ul o n ef r i te M em b ra n o p r o li ferat i va ,

Doença Renal Crônica.
204
INTRODUÇÃO
A Hepatite C é uma doença viral causada pelo vírus da hepatite C (VHC). VHC é um
vírus RNA da família flaviviridae. O HCV foi identificado por Choo e colaboradores, em 1989,
nos Estados Unidos. A hepatite crônica pelo vírus da hepatite C (HCV) acomete cerca de 180
milhões de pessoas em todo o mundo. Estima-se que, no Brasil existam entre 2 a 3 milhões
de pacientes infectados, sendo que a maioria desconhece esse diagnóstico. A Hepatite
Crônica causada pelo vírus C, além do comprometimento hepático, leva a manifestações
extra-hepáticas como, por exemplo, alterações vasculares, dermatológicas, renais entre
outras. Na relação estabelecida entre Hepatite C crônica e lesão renal ficam evidentes duas
manifestações da Doença Renal Crônica (DRC): a Glomerulonefrite Membranoproliferativa
(GNMP), sem crioglobulinemia e Glomerunefrite Membranosa (GN).
O presente trabalho tem o objetivo de relatar e discutir dados de artigos científicos
que tratam, direta ou indiretamente, da relação entre Hepatite C crônica e sua manifestação
extra- hepática na Doença Renal Crônica.
DESENVOLVIMENTO
Métodos
Realizou-se busca bibliográfica na base de dados do Pubmed, através de duas diferen-

tes estratégias: empregou-se a ferramenta “MeSH Database” como estratégia de captura,
aplicando-se no campo de busca os seguintes termos: “extrahepact manifestation hepati-
tes C “[Majr]) e “chronic Kidney disease” [Mesh].
Os artigos capturados pela estratégia foram considerados para leitura, assim como os
artigos citados em suas referências bibliográficas.
Definição da Hepatite C crônica
A hepatite C é uma doença viral causada pelo vírus da hepatite C (VHC). VHC é um
vírus RNA da família flaviviridae, com genoma em fita simples de polaridade positiva. O HCV
foi identificado por Choo e colaboradores, em 1989, nos Estados Unidos. A infecção pelo
vírus da hepatite C (HCV) é um grande problema de saúde pública com incidência relatada
de 3-4 milhões de casos por ano conforme Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde
do ano de 2018. Sabe- se que 3% da população mundial está atualmente infectada pelo
205
HCV. Esta patologia é uma das principais causas de morbidade relacionada ao fígado, sendo
responsável por mais de 1 milhão de mortes como resultado de cirrose e câncer de fígado.
Sem sintomas específicos, a hepatite C evolui de forma arrastada durante décadas.
Além do desenvolvimento de cirrose, apresenta acentuada morbi-mortalidade devido às
suas descompensações, e eventual evolução para carcinoma hepatocelular, constituindo a
causa mais freqüente de indicação de transplante hepático em todo mundo.
Figura 1. Esquema da estrutura do Vírus da hepatite C.
Diagnóstico da Hepatite C crônica
O diagnóstico da hepatite C é baseado nas informações coletadas a partir de uma boa

anamnese e exames laboratoriais. Clinicamente, a hepatite C se comporta com poucos sinto-
mas, estando presentes na minoria dos casos ( 20 a 30 %) e, geralmente, são inespecíficos,
tais como anorexia, astenia, mal estar e dor abdominal. Laboratorialmente, o diagnóstico
da hepatite C se dá pela testagem do anti-HCV presente no soro. A presença do anti-HCV
é sugestivo de contato prévio. No entanto, sua positividade não define ser uma infecção
resolvida ou de uma infecção ativa. Define apenas, que o individuo teve contato com o vírus
da hepatite C. Segundo J. Michel et al., a maioria dos indivíduos com infecção pelo HCV é
assintomática, tornando necessária a triagem para detectar a infecção em populações de alto
risco, isso é particularmente verdadeiro para paciente em hemodiálise, nos quais os sinais
e/ou sintomas de infecção aguda pelo HCV são raramente reconhecidos. Para confirmação
diagnóstica da hepatite C aconselha-se a determinação qualitativa do RNA-VHC, de pre-
ferência pelo método da PCR. As determinações quantitativas (carga viral), por outro lado,
mostram-se muito interessantes antes do início do tratamento bem como, para monitorar a
resposta terapêutica ou para acompanhamento dos casos tratados. Embora extremamente
206
útil para o diagnóstico das hepatites crônicas, especialmente nos pacientes com alterações
de transaminases e epidemiologia sugestiva de VHC, o ELISA costuma apresentar resultado
negativo nos primeiros meses após a contaminação, dificultando o diagnostico etiológico
nas fases inicias da hepatite C. Em função desse impasse, a confirmação diagnostica
da hepatite C crônica se dá pela detecção direta do vírus a partir de testes moleculares
(testes de ácidos nucléicos). Os testes moleculares quantitativos são classificados como
testes de carga viral (CV) sendo capazes de quantificar o número de cópias de genomas
virais circulante. A seguir duas figuras contendo fluxograma para orientação do diagnosti-
co da Hepatite C:
Fluxograma. Triagem da infecção pelo vírus da hepatite C (HCV) por meio de testes rápidos.
207
Figura 2. Fluxograma: diagnostico da infecção pelo vírus da hepatite C.
Epidemiologia da Hepatite C
A infecção pelo vírus da hepatite C ( HCV) é um grande problema de saúde pública

com incidência relatada de 3-4 milhões de casos por ano. Estima-se que, aproximadamente,
3% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C (HCV), o que representa
cerca de 170 milhões de indivíduos com infecção crônica e sob o risco de desenvolver as
complicações da doença. A maioria dos indivíduos com infecção pelo HCV é assintomática,
tornando necessária a triagem para detectar a infecção em populações de alto risco, inclusive
para pacientes em hemodiálise nos quais sinais ou sintomas de infecção aguda pelo HCV
são raramente reconhecidos. As hepatites virais são doenças de notificação compulsória
regular. Todos os casos confirmados devem ser notificados e registrados no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN) em até sete dias.
Figura 4. Estimativas do número de pessoas a serem testadas, diagnosticadas e tratadas na população geral. Brasil 2018.
2018 20198 2020 2025

Número de pessoas testadas (população geral) 9.586.000 13.931.000 15.384.000 30.098.000
Plano de Elimi-
Novos diagnósticos 30.000 40.000 40.000 40.000
nação
Tratamento 19.000 50.000 50.000 32.000
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
208
Tabela 1. Casos com marcador anti-HCV reagente ou HCV-RNA reagente (número e taxa de detecção por 100.000
habitantes) por ano de notificação, 1999-2018.
1999-
Hepatite C Total 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2004
Casos 359.673 53.975 18.765 17.173 20.110 21.854 21.066 24.231 25.451 25.401
Taxa de Incidência - - 10 9,1 10,6 11,4 11 12,6 13,1 12,6
2014 2015 2016 2017 2018

24.124 26.946 28.731 25.679 26.167
11,9 13,2 13,9 12,4 12,6
Tabela 2. Casos com marcador anti-HCV reagente e HCV-RNA reagente (número e taxa de detecção por 100.000 habitantes)
por ano de notificação, 1999-2017.
1999-
Hepatite C Total 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2004
Casos 174.703 21.113 8.488 9.683 10.070 10.840 10.960 12.484 12.813 12.690
Taxa de Incidência - - 4,5 5,1 5,3 5,7 5,7 6,5 6,6 6,3
Hepatite C 2014 2015 2016 2017

Casos 12.031 13.902 15.199 11.793
Taxa de Incidência 5,9 6,8 7,4 5,7
Tabela 3. Casos de hepatite C e taxa de incidência (por 100.000 habitantes) por ano de notificação, 1999-2018.
1999-
Hepatite C Total 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
2004
Casos 228.695 21.113 8.488 9.683 10.070 10.840 10.960 12.484 12.813 12.690
Taxa de Incidência - - 4,5 5,1 5,3 5,7 5,7 6,5 6,6 6,3
2014 2015 2016 2017 2018

12.031 26.946 28.731 25.679 26.167
5,9 13,2 13,9 12,4 12,6
Evolução do tratamento da hepatite C
O tratamento da hepatite C vem sendo modificado nas diversas décadas. O referi-

do tratamento teve inicio na década de 90, com o Interferon (INF), citocina com ampla e
inespecífica ação antiviral, relacionada a um baixo sucesso terapêutico. Entre os anos de
2001 e 2011 lançou mão da associação entre PEG-INF e Ribavirina (PEG-IFN e RBV). Tal
associação garantiu resposta virológica sustentada entre 40 a 50 % nos infectados pelo
genótipo 1 e, de 70 a 80 % no genótipo tipo 2. Os efeitos adversos relacionados ao INF
(depressão, resposta autoimune, sintomas semelhantes à gripe e desordens hematológicas,
além de possuir diversas contra-indicações) e, os efeitos adversos associados a Ribavirina
(rash, hemólise, teratogênese, anemia) fizeram muitos pacientes não tolerarem o trata-
mento. As atuais alternativas terapêuticas para o tratamento da hepatite C, com registro
no Brasil e incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), apresentam alta efetividade
terapêutica. De forma geral, a efetividade terapêutica, mensurada pela resposta virológica
209
sustentada (RVS), e absolutamente comparável entre todos os esquemas propostos, quando
se avaliam situações clínicas semelhantes. Os objetivos do tratamento são: erradicar o vírus;
interromper o processo inflamatório fibrótico; prevenir o desenvolvimento de cirrose e de
carcinoma hepatocelular (CHC); e, segundo alguns autores, obter a regressão da cirrose, e
a obtenção da resposta virológica sustentada (RVS), que se caracteriza pela ausência de
HCV-RNA na 12ª ou 24ª semana após o término da terapia medicamentosa.
No momento atual está sendo tratado com as drogas listadas na tabela abaixo retiradas
do protocolo do Ministério da Saúde.
Medicamento Posologia
Alfapeguinterferona 180μg/1,73m2, por via subcutanea, uma vez por semana (criancas)
Daclatasvir 60mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Daclatasvir 30mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Sofosbuvir 400mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Glecaprevir 100mg/pibrentasvir 40mg 3 comprimidos uma vez ao dia, por via oral
Velpatasvir 100mg/sofosbuvir 400mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Ledipasvir 90mg/sofosbuvir 400mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
Elbasvir 50mg/grazoprevir 100mg 1 comprimido uma vez ao dia, por via oral
11mg/kg/dia ou 1g (<75kg) e 1,25g (>75 kg) via oral(adultos) e 15mg/kg/dia
Ribavirina 250mg
(crianças)
Alfaepoetina 10.000 UI 10.000 UI a 40.000 UI, por via subcutânea, uma vez por semana, a critério clínico
Filgrastim 300mcg 300mcg, por via subcutânea, uma ou duas vezes por semana
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
1. É necessário reduzir a posologia de daclatasvir para 30mg ao dia quando

coadministrado com atazanavir/ritonavir ou atazanavir/cobicistate. Quando
administrado com efavirenz, etravirina ou nevirapina, recomenda-se elevar a
dose dedaclatasvir para 90mg/dia.
2. Em pacientes com cirrose Child-Pugh B e C, a dose inicial de ribavirina deve
ser de 500mg ao dia, podendo ser aumentada conforme a tolerância do pa-
ciente e avaliação médica. A dose máxima não deve ultrapassar 11mg/kg/dia.
Doença Renal Crônica (DRC)
A DRC consiste em lesão renal e perda progressiva e irreversível da função dos rins
(glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais avançada e terminal é chamada de
insuficiência renal crônica (IRC).
Os critérios para doença renal crônica são:
• Marcadores de dano renal (um ou mais):
210
a. albuminúria (≥ 30mg/24h ou razão albuminúria/creatininúria ≥ 30mg/g);
b. anormalidades do sedimento urinário;
c. anormalidades eletrolíticas ou outras devido a doenças tubulares ;
d. anormalidades detectadas por histologia ;
e. anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem;
f. história de transplante renal
• Redução da TFG < 60ml/min/1,73m
A classificação da doença renal crônica leva em consideração a taxa de fil-

tração glomerular:
ESTÁGIOS DA DOENÇA RENAL Taxa de Filtração Glomeru-

Estágio
DESCRIÇÃO lar (TFG) *
1 Danos nos rins (por exemplo, proteínas na urina) com TFG normal 90 ou acima
2 Danos nos rins com leve diminuição da TFG 60 a 89
3ª Diminuição moderada da TFG 45 a 59
3b Diminuição moderada da TFG 30 a 44
4 Redução grave na TFG 15 a 29
5 Falência renal Menos de 15
Manifestações renais em portadores de hepatite C crônica
A hepatite crônica causada pelo vírus C além do comprometimento hepático leva a

manifestações extra-hepáticas como, por exemplo, alterações vasculares, dermatológicas,
renais entre outras.
De acordo com Mesquita I et al., a infecção pelo HCV leva à doença hepática crônica,
mas deve ser considerada um distúrbio sistêmico associado a uma série de manifestações
extra- hepáticas entre elas: porfiria cutânea, diabetes mellitus, distúrbios linfoproliferativos,
crioglobulinemia e doenças renais.
Conforme Landino M. et al., pacientes com DRC têm uma maior prevalência de in-
fecção pelo HCV em comparação com a população em geral. Estudos recentes sugerem
que pacientes infectados pelo HCV com DRC apresentam uma taxa acelerada de perda de
função renal e um risco aumentado de progredir para terapia renal dialítica.
Na relação estabelecida entre hepatite C crônica e lesão renal fica evidente duas mani-
festações da doença renal crônica: a glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP), sem
crioglobulinemia e glomerunefrite membranosa.
A glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) é a entidade clínico-patológica carac-
terizada pelo aumento da celularidade mesangial (proliferação) e, pela presença de depósitos
eletrodensos na membrana basal dos glomérulos, associada à síndrome nefrótica (SN) ou
211
proteinúria não-nefrótica com micro-hematúria e mais raramente hematúria isolada. A GNMP
é considerada primária quando ocorre isoladamente, ou secundária, quando ocorre em
associação com outras alterações clínicas, como as doenças sistêmicas por imunocomple-
xos, as doenças neoplásicas, as infecciosas e as hepáticas, além da lipodistrofia parcial e
algumas discrasias sangüíneas.
A GNMP também pode ser subdividida em três tipos, de acordo com a localização dos
depósitos eletrodensos. O tipo I apresenta depósitos de imunoglobulinas e complemento
na região subendotelial dos capilares glomerulares e a membrana basal glomerular apre-
senta-se com aspecto de duplo contorno. À imunofluorescência (IMF) observam-se estes
depósitos distribuídos de forma granular na região subendotelial e no mesângio. No tipo II,
ou doença de depósito denso, observa-se que a membrana basal do glomérulo, do túbulo,
da cápsula de Bowman e a parede das arteríolas apresentam-se espessadas com depó-
sitos. Estes depósitos distribuem-se, muitas vezes linearmente, com áreas de interrupção,
quando observados por imunofluorescência. O tipo III apresenta depósitos subendoteliais
e subepiteliais, valendo lembrar, entretanto, que alguns autores consideram este tipo como
variante da GNMP tipo I. Do ponto de vista de apresentação e evolução, contudo, obser-
vam-se poucas diferenças entre os três tipos de GNMP.
De acordo com Fabrizi F et al, o portador crônico do HCV apresenta maior risco de
desenvolver DRC moderada a grave, do tipo GNMP e crioglobulinemia. Além disso, o trata-
mento precoce do HCV está associado a uma menor incidência de DRC associada ao HCV.
Na abordagem da GNPM vale discorrer sobre a crioglobulinemia que é uma síndrome
inflamatória sistêmica que envolve uma vasculite de pequenos e médios vasos, na qual
são detectados imunocomplexos contendo crioglobulina. O mecanismo de lesão vascular é
tipicamente atribuído ao C1q, componente ativo do complemento incorporado ao complexo
da crioglobulina. Assim, a lesão endotelial ocorre pela ativação da cascata do complemento
através da via clássica, bem como pela ligação aos receptores do complemento no endo-
télio. Também deve-se considerar o efeito direto do vírus sobre as células endoteliais, uma
vez que o antígeno do HCV foi identificado nos glomérulos sem anticorpos detectáveis por
ensaios como ELISA, ou mesmo por replicação viral no sangue periférico através da reação
em cadeia da polimerase.
Isso pode explicar a aterosclerose acelerada nos pacientes HCV positivos, bem como
a progressão relativamente rápida para doença renal crônica. A lesão na vasculite carac-
teriza-se por injúria endotelial, necrose de pequenos vasos, inflamação perivascular com
presença de linfócitos e infiltração neutrofílica, oclusão luminal por crioglobulinas e trombos
de fibrina. Nos rins, isso leva à necrose fibrinóide focal do tufo glomerular, com formação de
212
crescentes. As crioglobulinas são classificadas com base na imuno-histoquímica em tipos I, II
e III, particularmente considerando a atividade de ligação do fator reumatóide.
No tipo I, uma única imunoglobulina monoclonal é crioprecipitada, enquanto que nos
tipos II e III existe uma crioglobulinemia mista essencial (CME), composta por pelo menos
duas imunoglobulinas, monoclonal e policlonal. Estudos subseqüentes identificaram as
conseqüências adversas da infecção pelo HCV na população com DRC, bem como o seu
efeito prejudicial nos resultados do receptor e do enxerto após o transplante renal. Embora
a triagem de hemoderivados para o HCV reduzisse sua aquisição por transfusão sanguínea,
os aspectos únicos da epidemiologia da infecção pelo HCV na população com DRC eram
aparentes. De fato, a prevalência de infecção pelo HCV é maior em pacientes com DRC do
que na população geral, especialmente naqueles com DRC avançada que ainda não estão
em terapia dialítica.
A nefropatia mais comum relacionada ao vírus da hepatite C é a GNMP, geralmente no
contexto da crioglobulemia. Além da GNMP, outras formas de doença glomerular têm sido
associadas à infecção pelo HCV, que incluem a nefropatia por IgA, glomerulonefrite pós-
infecciosa, nefropatia membranosa, microangiopatias trombóticas, glomeruloesclerose focal
e segmentar e glomerulopatia fibrilar. O resultado a longo prazo das nefropatias associadas
ao HCV permanece mal definido.
Em um recente estudo de coorte retrospectivo envolvendo mais de 470.000 vetera-
nos adultos, pacientes com infecção por HCV foram mais propensos a evoluir para tera-
pia renal dialítica. O resultado a longo prazo das nefropatias associadas ao HCV perma-
nece mal definido.
De acordo com Peixoto J L et al., os pacientes com envolvimento renal, normalmente,
apresentam maior prevalência da crioglobulinemia mista, sendo descrita como glomerulone-
frite crioglobulinêmica. A glomerulonefrite membranoproliferativa é o padrão histológico mais
encontrado. Além da GNMP, outras formas de doença glomerular têm sido associadas com
a infecção pelo HCV, como nefropatia por IgA, glomerulonefrite pós-infecciosa, nefropatia
membranosa, microangiopatias trombóticas e glomerulosclerose segmentar e focal, dada
a ligação entre a infecção pelo HCV e a resposta imune direcionada ao glomérulo, terapias
antivirais e imunossupressoras também têm sido usadas nesses pacientes.
A terapia antiviral em pacientes positivos para o HCV com DRC tem o objetivo de
eliminar o vírus e reduzir a geração de anticorpos e complexos imunes relacionados ao
HCV. Os pacientes em hemodiálise apresentam um risco particularmente alto de infecções
transmitidas pelo sangue devido ao acesso vascular prolongado e ao potencial de exposição
a equipamentos contaminados.
213
Estima-se que, entre os pacientes em hemodiálise, a prevalência da infecção pelo
HCV varia muito, entre 5% a 60% de acordo nas diferentes regiões. Conforme Peixoto J L
et al., em um grande estudo de base populacional em Taiwan, a prevalência de DRC entre
os soropositivos para a hepatite C foi de 16,5% e a infecção crônica pela hepatite C foi con-
siderada um fator de risco independente para o desenvolvimento de DRC. Em outro estudo,
a presença de anticorpo anti-HCV está associada à progressão da doença renal com uma
taxa mais alta de anti-HCV positivo naqueles com estágios mais graves da DRC.
Em um estudo, Roccatello e colaboradores, descobriram que os níveis de proteinúria
e creatinina sérica foram significativamente reduzidos em pacientes com crioglobulinemia
relacionada ao HCV que foram tratados com RTX. Embora não haja diretrizes definidas para
o tratamento da infecção pelo HCV em receptores de transplante renal, o IFN-α isolado ou
em combinação com a RBV pode ser sugerido. Outras terapias, como monoterapia com RBV,
amantadina e agentes mais recentes, como inibidores de protease (boceprevir e telaprevir)
também foram experimentadas.
CONCLUSÃO OU CONSIDERAÇÕES FINAIS
A doença renal crônica como consequência da hepatite C crônica fica bem estabelecida
pela glomerulonefrite membranoprolieferativa por depósito de crioglobulina. É verdade que
outros acometimentos renais podem acontecer como a nefropatia por Iga, glomerulonefrite
pós-infecciosa, nefropatia membranosa, microangiopatias trombóticas e glomerulosclerose
segmentar e focal, porém a prevalência GNMP é a mais significativa. As políticas de saúde
voltadas para o tratamento da hepatite C vêm ao encontro às melhores perspectivas do
doente renal crônico.
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215
17
Pericardite tuberculosa em Itaúna-
MG: relato de experiência
Lucas Domingos Ribeiro

UIT
Gabriel Henrique Resende Melo

UIT
Olber Moreira de Faria

UIT
10.37885/210404154
RESUMO
Justificativa e Objetivos: A pericardite tuberculosa (PT) é uma importante, rara e gra-

ve complicação extrapulmonar da tuberculose que, na ausência de correto diagnóstico
e tratamento, sua taxa de mortalidade pode chegar a 90%. O objetivo deste estudo é
apresentar, sob a forma de relato de experiência, a ocorrência de um quadro de PT em
uma cidade do interior do estado de Minas Gerais. Desenvolvimento: Paciente do sexo
masculino, 31 anos, apresentando quadro clínico típico de tuberculose foi submetido a
exames laboratoriais e de imagem inconclusivos. Submetido à pericardiectomia de toda
área ântero-lateral do saco pericárdico para confirmação anatomopatológica da suspeita.
Após achados compatíveis com PT, foi iniciado tratamento com drogas tuberculostáticas
e, decorridos seis meses, evoluiu para cura em ótimo estado, sem demais medicações.
Conclusão: A presença de derrame pericárdico associado à febre em pacientes pro-
cedentes de áreas endêmicas de tuberculose implica na investigação desta afecção.
Portanto, um diagnóstico precoce através da realização de métodos específicos invasi-
vos é de extrema importância, haja vista que a PT, caso não tratada, está associada à
alta mortalidade.
Palavras-chave: Diagnóstico, Pericardite Tuberculosa, Tuberculose.
217
INTRODUÇÃO
A tuberculose (TB) é uma doença infectocontagiosa causada pelo Mycobacterium tu-

berculosis bastante antiga e grave (ISIGUZO et al., 2020; LAGOEIRO JORGE et al., 2018).
Segundo declaração da Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano de 1993, a infecção
pelo bacilo de Koch foi considerada uma “emergência mundial de saúde”. Nesse cenário,
a OMS orientou os países a adotarem a Estratégia DOTS (Directly Observed Treatment
Short-Course) como o caminho para o alcance do controle da TB, na qual representou uma
resposta global eficiente à ocorrência da doença. Por conseguinte, em 2000, deter o aumento
da incidência de tuberculose contemplou o sexto dos Oito Objetivos de Desenvolvimento
do Milênio (BRASIL, 2019).
No entanto, apesar do alcance das metas mundiais para o controle da TB, a doença
ainda possui alta incidência tanto em países desenvolvidos quanto em países em desenvol-
vimento (ROSA et al., 2012). Em 2015, um novo boletim da OMS estimou a ocorrência de
cerca de 6,1 milhões de novos casos e 10 milhões de casos ativos de TB no mundo (BRASIL,
2019; JURADO et al., 2020). Nesse contexto, destaca-se o Brasil - integrante do grupo de
22 países que - juntos, são responsáveis por 90% dos casos de TB no mundo (BRASIL,
2019; LAGOEIRO JORGE et al., 2018).
O principal órgão acometido pela TB é o pulmão, ocorrendo manifestações clínicas
em cerca de 10% das pessoas após o contágio. Entretanto, há também a ocorrência extra-
pulmonar da doença, podendo acometer qualquer órgão do corpo, em especial a pleura,
o pericárdio, o fígado, o sistema urogenital e osteoarticular, dentre outros (BRASIL, 2019;
JURADO et al., 2020; MONTUSCHI; REEVES, 1947).
Dentre as manifestações extrapulmonares, o envolvimento cardíaco pela tuberculose é
visto em 1–4% dos pacientes, destacando-se a pericardite tuberculosa (PT) como principal
representante deste acometimento (DENK et al., 2016; LAGOEIRO JORGE et al., 2018;
ROSA et al., 2012). Essa está associada à uma apresentação clínica variável, o que dificulta
o diagnóstico e retarda o início da terapêutica, podendo resultar em desfechos tardios, como
pericardite constritiva (PC) e óbito (DENK et al., 2016; JURADO et al., 2020).
O objetivo deste estudo é apresentar, como relato de experiência, a ocorrência de um
quadro de PT em uma cidade do interior do estado de Minas Gerais – Itaúna, ocorrido no
transcorrer do ano de 2019.
DESENVOLVIMENTO
Paciente iniciou no início de abril/2019 quadro de tosse seca, progressiva, discreta dor
torácica à esquerda, inframamária e lateral, ventilatório-dependente associada à discreta
218
perda ponderal, febre e dispneia, progressiva, culminando com dispneia importante, quando
então procurou assistência médica. Ao exame físico, encontrava-se afebril, taquipneico (FR=
28 irpm), corado, anictérico, taquicárdico (FC= 120 bpm). Ao exame do aparelho cardiovas-
cular, apresentava bulhas rítmicas, ausência de B3, porém com turgência jugular. À ausculta
respiratória, foi detectado som vesicular abolido na metade inferior do hemitórax esquerdo,
com macicez à percussão nessa área. Foi submetido à radiografia de tórax que evidenciava
volumoso derrame pleural à esquerda. Sem leucocitose, função renal normal e sorologia
para HIV negativa. Submetido à toracocentese diagnóstica com retirada de 1100 ml de lí-
quido de aspecto citrino, com análise mostrando 450 células, sendo 82% mononucleares,
ADA = 35 UI/L, glicose, proteínas e DHL normais e pesquisa de BAAR negativa. Citologia
oncótica não mostrou neoplasia e a biópsia pleural foi inconclusiva. O paciente persistiu com
dispneia e picos febris, sendo então realizada tomografia computadorizada de tórax que
mostrou acentuado derrame pleural à esquerda, mínimo derrame pleural à direita, acentuada
quantidade de líquido envolvendo o saco pericárdico e linfonodos numericamente proemi-
nentes em cadeias mediastinais, mantendo aspecto usual, alguns aumentados em tamanho.
Feita então ecodopplercardiografia que mostrou função sistólica biventricular normal, valvas
cardíacas com morfologia e dinâmica normais e espaço pericárdico preenchido por massa
homogênea, hiperrefringente, ocupando toda a circunferência cardíaca, exercendo restrição
ao enchimento ventricular. Após suspeita diagnóstica de PT, foi submetido à pericardiecto-
mia de toda área anterior e lateral, com retirada de tecido para cultura e exames. O estudo
anatomopatológico mostrou fragmentos de pericárdio apresentando processo inflamatório
granulomatoso com células gigantes multinucleadas e focos de necrose caseosa, achados
esses altamente compatíveis com PT. A pesquisa de BAAR foi novamente negativa. Iniciou-
se tratamento para TB com melhora progressiva dos sintomas, recebendo alta após seis
meses em ótimo estado, sem quaisquer outras medicações.
Ecodopplercardiografia do paciente nas incidências longitudinal e transversal, respectivamente, demons-

trando hiperrefringência homogênea, compatível com espessamento do folheto pericárdico, ocupando
toda a circunferência cardíaca. Não houve distúrbios valvares e prejuízo na função cardíaca sistólica bi-
ventricular.
219
A tuberculose ainda é importante causa de mortalidade no Brasil (JURADO et al., 2020).
Pode acometer o pericárdio e levar à uma condição clínica conhecida como PT, podendo
evoluir para PC (ISIGUZO et al., 2020; MONTUSCHI; REEVES, 1947). A PT representa 10%
de todos os casos de pericardite e sua taxa de mortalidade pode chegar a 90% na ausência
de correto diagnóstico e tratamento (LAGOEIRO JORGE et al., 2018).
Os sintomas dessa afecção são geralmente inespecíficos e podem variar de acordo
com o estágio da infecção, frequentemente apresentando-se com tosse, dispneia e dor
precordial ventilatório-dependente, como apresentado pelo paciente deste caso. Porém, a
ocorrência de febre, perda de peso e sudorese noturna aumentam a sensibilidade para a
doença e podem preceder de forma insidiosa as queixas cardiopulmonares. Já na fase tardia
da PT, é possível observar ao exame físico achados típicos de pericardite ou tamponamen-
to cardíaco, sendo eles: turgência jugular, hipofonese de bulhas cardíacas e hipotensão
arterial, constituindo a tríade de Beck. Ademais, pode-se também encontrar ao exame do
paciente com suspeita de PT: taquicardia, pulso paradoxal, sinal de Kussmaul à inspeção e
atrito pericárdico à ausculta (DENK et al., 2016; ISIGUZO et al., 2020; JURADO et al., 2020;
LAGOEIRO JORGE et al., 2019; MONTUSCHI; REEVES, 1947).
Nesse cenário, diversos são os exames complementares empregados para a definição
diagnóstica da PT. A radiografia do tórax pode demonstrar tanto a doença pulmonar ativa
(30% dos casos) quanto o aumento cardíaco (90% dos casos), corroborando para a continui-
dade da investigação com outros métodos de imagem, como tomografia computadorizada e
ressonância nuclear magnética do tórax (DENK et al., 2016; MONTUSCHI; REEVES, 1947;
ROSA et al., 2012). O eletrocardiograma pode demonstrar alterações secundárias à PC,
como supradesnivelamento difuso do segmento ST e desvio do eixo do vetor resultante do
QRS (DENK et al., 2016).
O ecodopplercardiograma também é um método utilizado para o diagnóstico de peri-
cardite. Os achados típicos do acometimento pericárdico pela TB são o espessamento do
folheto pericárdico e a presença de fibrina no pericárdio visceral. Entretanto, tais achados
são inespecíficos para a PT. Através desse exame a suspeita diagnóstica de PT foi levantada
no caso descrito, orientando também a conduta terapêutica. Já a tomografia computadori-
zada de tórax evidencia espessamento pericárdico e linfonodos mediastinais proeminentes
e aumentados em tamanho na quase totalidade dos casos (ROSA et al., 2012).
A definição diagnóstica é obtida na identificação do bacilo de Koch no líquido ou no
tecido pericárdico. Com isso, a pericardiocentese tem se mostrado bastante útil tanto no
diagnóstico quanto no tratamento da PT, pois o fluido extraído possibilita a realização de
esfregaço para bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), cultura e citologia. Esses métodos,
apesar de serem bastante específicos, têm baixa sensibilidade e são afetados pela coinfecção
220
pelo vírus HIV e os resultados demonstram anatomopatológicos positivos entre 10 a 64% dos
casos em até três semanas do início do quadro clínico da doença (ISIGUZO et al., 2020).
A pericardiocentese também possibilita a análise da concentração de adenosina de-
saminase (ADA), uma enzima intracelular presente em linfócitos ativados que geralmente
está aumentada no exsudato aspirado (valores de corte variam entre 40 a 60/uL). Quando
seu aumento está associado a parâmetros como a idade < 45 anos e o predomínio de
linfócitos > 80%, aumenta-se a suspeição para PT (BRASIL, 2019; JURADO et al., 2020;
MONTUSCHI; REEVES, 1947).
Em diversos casos, a análise do fluido aspirado é inconclusiva, sendo necessária a
realização da biópsia pericárdica (sensibilidade de 10 a 64% vs. 33% da pericardiocentese),
como a realizada pelo paciente em questão. Tal método é considerado o padrão-ouro para
o diagnóstico da PT, mas resultados falso-negativos podem ocorrer em até 36% dos casos
e isso não exclui essa afecção (LAGOEIRO JORGE et al., 2018; MONTUSCHI; REEVES,
1947; ROSA et al., 2012). Frente a isso, a pericardioscopia percutânea realizada em conjunto
com a biópsia tem auxiliado na obtenção de amostras representativas aumentando, assim,
a sensibilidade desse exame (ISIGUZO et al., 2020).
Novos métodos como o Xpert MTB/RIF e o Xpert MTB/RIF Ultra são capazes de ampli-
ficar ácidos nucleicos, possibilitando a detecção do Mycobaterium tuberculosis. Além disso,
o teste de resistência à rifampicina em menos de 2h apresenta sensibilidade de 63,8% e alta
especificidade (100%) para o diagnóstico de PT e pode ser realizado de forma simultânea ao
teste biomolecular. Ademais, o emprego dessa técnica em amostras de biópsia pericárdica
demonstrou um aumento da sensibilidade para 78%. No entanto, tal resultado não foi signi-
ficativamente superior à reação em cadeia da polimerase (PCR), deixando o exame restrito
a casos de grande incerteza diagnóstica. Já o interferon gama (IFN-γ) mostrou-se altamente
preciso como biomarcador diagnóstico para PT (sensibilidade geral - 97% e especificidade
- 99%), mas ainda não é amplamente disponível devido a seu alto custo (ISIGUZO et al.,
2020). Apesar de sua eficácia, por serem exames onerosos e indisponíveis pelo próprio
Sistema Único de Saúde (SUS), não foram realizados pelo paciente em questão.
O tratamento da PT é feito da mesma forma que se trata a TB pulmonar com esquema
quádruplo de tuberculostáticos (rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol - RIPE) e,
apesar de controverso, associa-se corticosteroides por via oral e colchicina. Os corticoides
aceleram a redução dos sintomas, reduzem o acúmulo de fluidos e também a necessidade
de pericardiectomia. Tal esquema terapêutico demonstrou reduzir de 90% para até 8% a
mortalidade e atenuou para menos de 20% a probabilidade de pericardite constritiva entre
pacientes com PT (ISIGUZO et al., 2020; MONTUSCHI; REEVES, 1947; ROSA et al., 2012).
Assim, recomenda-se que, em casos de resultados negativos com alta probabilidade de
221
TB, em virtude de características clínico-epidemiológicas, o esquema RIPE seja iniciado
empiricamente (LAGOEIRO JORGE et al., 2018). Neste relato de experiência, o paciente
foi apenas submetido ao esquema quádruplo de tuberculostáticos de duração terapêutica
padrão – por 6 meses - evoluindo em ótimo estado até total recuperação.
Por fim, em casos de pericardite constritiva persistente após quatro a oito semanas da
terapia antituberculosa, a pericardiectomia pode ser apropriada para pacientes sem melhora
clínica evidente ou para aqueles instáveis hemodinamicamente. Quando utilizada de forma
precoce, a intervenção é válida se calcificações pericárdicas estiverem presentes, sendo
essas reflexo de cronicidade da doença (MONTUSCHI; REEVES, 1947).
Em um país com alta prevalência de TB como o Brasil, o achado de derrame pericárdico

em um paciente febril deve levantar a hipótese de tuberculose pericárdica, sendo o ecocar-
diograma um exame de extrema importância para auxílio diagnóstico e conduta terapêutica
de forma precoce, no intento de evitar a progressão de uma doença potencialmente fatal.
AGRADECIMENTOS
Nós, como acadêmicos de Medicina da Universidade de Itaúna (UIT), gostaríamos de

agradecer ao paciente supracitado pela dedicação durante seu tratamento e evolução do
quadro, como também por dar-nos a oportunidade de levá-lo adiante, sempre buscando
conscientizar profissionais de saúde, acadêmicos de Medicina e população sobre a impor-
tância de um diagnóstico precoce de sua afecção. Além disso, agradecemos ao Dr. Olber
Moreira de Faria - nosso orientador e exemplo de profissional, pessoa e docente - por ter
apresentado e auxiliado a conduzir tal relato de experiência.
SUPORTE FINANCEIRO
Não houve financiamentos, honorários ou conflitos de interesse para a realiza-

ção deste trabalho.
222
REFERÊNCIAS
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diagnóstico. Insuficiencia cardíaca, v. 13, n. 2, p. 93–96, 2018.
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223
18
Síndrome de liberação de citocinas da
Covid-19: uma revisão de literatura
Carolina Moreira da Silva Coutinho Raquel Panta Cardoso

UNISL UNISL
Poliana Alves da Silva Karla Gonçalves Godoy

UNISL UNISL
Julia Garcia Peres Vivianne Gomes Feitosa

UNIFIMCA UNIR
Rafaela Calaça Marcelino Lara Graziela Fernandes Maia de

UNISL Medeiros
UNISL
Vanessa Lacerda de Souza
UNIFIMCA Mariana Bezerra dos Santos
UNISL
10.37885/210605083
RESUMO
O vírus sars-cov-2, causador da atual pandemia da COVID-19, infecta células epiteliais

alveolares por intermédio de proteína viral spike via endocitose. Como resposta a essa
invasão, o sistema imune pode responder de forma exacerbada desencadeando uma
chuva de citocinas, levando o paciente a quadros graves de hiper inflamação. O corona-
vírus quando sintomático, causa sintomas semelhantes ao de infecção das vias aéreas
superiores (IVAS) e pode agravar levando ao quadro de tempestade de citocinas, a qual
configura uma resposta descontrolada do sistema imune de forma local e sistêmica.
Desse modo, ocorre aumento das interleucinas, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α),
fator de crescimento fibroblástico (FGF) e outros diversos fatores como a IL-1β. A defe-
sa imune inata quando excessiva e desregulada pode causar dano ao corpo humano e
uma hiperativação do sistema imune desencadeando quadros graves em pacientes com
COVID-19 como a tempestade de citocinas, a qual pode resultar na Síndrome de Angústia
Respiratória do Adulto (SARA) ou falência múltipla de órgãos, que causa deterioração
fisiológica e morte. Logo, o controle dessa resposta imune exacerbada é fundamental
de acordo com os tratamentos medicamentosos observados na literatura. O tratamento
medicamentoso tem variado conforme a gravidade em etapas progressivas e múltiplas.
Foi observado na literatura o uso de antivirais, medicamentos anti-reumáticos, melato-
nina e troca de plasma (TPE). Neste capitulo discutimos o mecanismo fisiopatológico
que desencadeia a tempestade de citocinas correlacionando com as manifestações mais
severas da COVID-19, e abordamos as terapias medicamentosas utilizadas atualmente
para o tratamento de pacientes graves.
Palavras-chave: Covid-19, Tempestade de Citocinas, Interleucina-6, Sars-cov-2.
225
INTRODUÇÃO
A atual pandemia por COVID-19 (doença do coronavírus 2019) é causada pelo vírus
denominado SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2), que possui
RNA de fita simples e positivos. A taxa de detecção de casos muda diariamente variando
sua morbidade e mortalidade. O vírus atua infectando células epiteliais alveolares do pulmão
através da proteína viral SPIKE, sendo seu mecanismo de ação a endocitose mediada por
receptor via enzima conversora de angiotensina II (VELAVAN; MEYER, 2020).
O sistema imunológico produz a resposta antiviral ativando as vias inflamatórias, no
entanto, podem apresentar uma resposta exacerbada (hiper-citocinemia pró-inflamatória),
chamada tempestade de citocinas (TC). Consequentemente os pacientes podem evoluir
com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SRSA) e falência múltipla de órgãos
(ALBUQUERQUE et al., 2021).
O grande número de replicação viral no início da infecção propicia a TC, detectando-se
o aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias (interferon gama, interleucinas IL-1B,
IL-6, IL-12) e das quimiocinas CXCL10 e CL12. Esses pacientes apresentam uma hiperin-
flamação secundária à infecção por COVID-19, caracterizando um quadro grave. Sendo
assim, ao optar pela repressão do sistema imunológico no tratamento, prejudicamos a eli-
minação viral e produção de anticorpos, abrindo espaço para novas infecções oportunistas
(ANTONIO et al., 2020).
METODOLOGIA
Foi realizada uma pesquisa eletrônica nas bases de dados Scielo, Pubmed e Google
Acadêmico, por artigos completos que apresentavam relatos de casos clínicos sobre
COVID-19: tempestade de citocinas, publicados no período de janeiro de 1983 até os dias
atuais. Foram encontrados inicialmente 3027 artigos, e após uma segunda análise res-
taram 42 artigos.
Foram utilizados como critério de inclusão os artigos que mencionaram COVID-19,
tempestade de citocinas, Sars-cov-2 e fisiopatologia da COVID-19 e artigos que se enqua-
drassem no ano de 2016 a 2021, artigos relacionados a outras infecções, pneumonias, IVAS
e anteriores a 2016 foram excluídos.
DESENVOLVIMENTO
Coronaviridae, ou coronavírus, é uma família de vírus de RNA de fita simples e polarida-

de positiva, dividida em coronavírus e torovírus (SCHOEMAN, 2019), os quais são compostos
226
por 11 vírus capazes de infectar animais do subfilo vertebrata (vertebrados) (LIU; KUO; SHIH,
2020). Sua presença é mais antiga entre os animais, como porcos, aves, cães e gatos, além
de que apresenta 6 tipos de vírus capazes de infectar o homem, sendo responsáveis por
afetar, principalmente, os sistemas respiratório e gastrointestinal (DOS SANTOS, 2020).
O primeiro grande surto conhecido em humanos aconteceu em 2002, na província
de Guangdong, China, identificado em pacientes com síndrome respiratória aguda grave
(SARS), o qual foi denominado de SARS-CoV (HASÖKSÜZ; KILIÇ; SARAÇ, 2020). Devido
ao deslocamento de pessoas através de voos internacionais, o vírus do SARS-CoV foi
disseminado em 27 países, sendo 8.096 casos e 774 óbitos, de acordo com dados obtidos
pela Organização Mundial de Saúde (OMS) entre as datas 01 de novembro de 2002 e 31
de julho de 2003 (WHO, 2020). Já o segundo surto, foi divulgado pela primeira vez por um
virologista egípcio que trabalhava em um hospital em Jeddah, no Reino da Arábia Saudita
(KSA), o qual intitulado como Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) (SU et al.,
2016). Esse novo surto, ocorrido após 10 anos ao da China, foram identificados 1.728 casos
confirmados por métodos laboratoriais, e 624 óbitos entre as datas setembro de 2012 até
27 de abril de 2016 (WANG, 2016). O terceiro, e maior, no entanto, está sendo vivenciado
ainda sem uma perspectiva de sua finalização. (HUANG, 2020)
Intitulado como o “novo coronavírus”, SARS-CoV 2 ou COVID-19, foi notificado pela
primeira vez na cidade de Wuhan, na República Popular da China, de modo que foi en-
contrado uma nova cepa do coronavírus que ainda não teria sido identificada em humanos
(KANG; XU, 2020). Do mercado de frutos do mar de Huanan, no final do ano de 2019, para
as demais partes do mundo, só foi possível identificar o novo surto devido aos casos de
pneumonia. Quase metade dos contaminados pela COVID-19 são assintomáticos, ou seja,
não apresentam sintomas apesar de carrear o vírus em si, sendo confirmado pelo exame
de transcrição reversa seguida de reação em cadeia da polimerase (RT-PCR), podendo
transmitir o vírus de forma silenciosa (ORAN; TOPOL, 2020. KIMBALL, 2020). Entretanto,
os pacientes sintomáticos iniciais com sintomas semelhantes ao de infecção das vias aé-
reas superiores (IVAS) – como febre, tosse e mialgia ou fadiga –, mas que pode agravar
ao ponto de ter comprometimento pulmonar e sistêmico, como opacidade em vidro fosco
e queda da saturação, e a chamada ‘tempestade de citocinas” (ASSELAH et al., 2020.
VELAVAN; MEYER, 2020).
FISIOPATOLOGIA
A ativação imunológica descontrolada que ocorre em pacientes graves da COVID-19,

também conhecida como “tempestade de citocinas”, é uma ativação de citocinas, tanto
local como sistêmico, com função pró-inflamatória, vista também na Síndrome de Ativação
227
Macrofágica (MAS) ou na Linfo-Histiocitose Hemofagocítica Secundária (sHLH). Esse pro-
cesso causa um aumento das Interleucinas, fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), fator de
crescimento fibroblástico (FGF) e outros diversos fatores (HUANG et al., 2020). Na infecção
pelo SARS-CoV, os macrófagos são infectados para replicação viral, fazendo com que não
ocorra indução para a expressão do interferon alfa/beta (IFN-α/β), principal defesa antiviral,
além de induzir precocemente as quimiocinas (ex. CXCL10). Dessa forma, permite a prolifera-
ção viral descontrolada, fazendo com que ocorra uma extensa infecção no sistema respiratório
nos primeiros dias de infecção, recrutamento de monócitos e a supressão de células proge-
nitoras hematopoiéticas, potencializando a linfopenia (PECLY, 2021). Concomitantemente,
há supressão na produção de IL-12, favorecendo a resposta Th2 ao suprimir Th1, e ocorre
a migração de células dendríticas infectadas para o sistema linfático, de modo que auxilie na
propagação do vírus e estímulo a apoptose das células T, levando a imunossupressão (TAN;
TANG, 2021; CAMPANA et al., 2020). Ademais, os níveis de IL-2 e IP-10 (CXCL10), respon-
sáveis por recrutamento e ativação de monócitos e macrófagos que podem colaborar com
a lesão pulmonar, de IL-6, citocina pró-inflamatória que está ligada diretamente a gravidade
dos pacientes, e de IL-10, fator protetor que bloqueia a produção de TNF-α e o estímulo de
neutrófilos no local da lesão pulmonar, estavam aumentadas (HUPPERT; MATTHAY; WARE,
2019). Outras citocinas e mediadores também são acionados na “tempestade de citocinas”
apresentado no SARS-CoV, como a IL-1β, como reação precoce ao processo inflamatório
de origem viral e liberação de IL-8 (mediador para a imunidade inata e indutor-chave para
a imunidade mediada por células), e diversos outros mediadores pró-inflamatórios que irão
induzir ao processo inflamatório com lesão do endotélio vascular, gerando provas de coa-
gulação elevadas (BRANDÃO et al., 2020; WU et al., 2019).
O coronavírus fomentou, nos últimos anos, diversos estudos em busca do conhecimen-
to fisiopatológico da inédita infecção da COVID-19, a qual, quando associada a Síndrome
Respiratória Aguda Grave, SARS-COV-2, tem registrado significativo grau de complicações
e mortalidade na ausência de manejos clínicos efetivos conhecidos (KAUR et al., 2021).
A invasão do coronavírus, dada de forma oportunista no organismo humano, é respondi-
da pela ativação do sistema imunológico inato, com a produção e liberação de citocinas pró-
-inflamatórias, como IL-6, IL-1β, IL-8, TNF-α e outras quimiocinas, como G-CSF, IP10 e MCPl,
que desenvolvem e aumentam a resposta inflamatória de combate (YOKOTA el al., 2019).
Todavia, a desregulação dessa resposta imune tem desempenhado papel central na
fisiopatologia da SARS-CoV-2, a qual é caracterizada pela hiperprodução das citocinas
pró-inflamatórias que resultam na síndrome de liberação de citocinas ou tempestade de
citocinas (PINHEIRO et al., 2021).
228
Por sua vez, esse alto nível de citocinas pró-inflamatórias tem sido detectado em gran-
de parte dos pacientes coronavírus positivos graves admitidos em Unidades de Tratamento
Intensivo (UTI), com predominância de IL-6, IL-1β, TNF-α, interferon-γ, proteína induzível-10,
monócito proteína quimiotática-1 e IL-2R. O achado, sugere que essa tempestade de citocinas
pode vir a ser o grande marcador de prognóstico da gravidade do quadro infeccioso, uma
vez que enfermos, moderados e leves portadores do vírus, não apresentam tal fenômeno
(SIMKIN et al., 2021; DHAR, 2021).
BARBOSA et al., 2021, na busca do entendimento fisiopatológico da infecção, discute
em seu trabalho que a enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2), importante regula-
dora da conversão da angiotensina II em angiotensina (1-7), expressa, principalmente, na
superfície das células endoteliais (EC), (mas também em outras células humanas, como
as do pulmão, coração e rim) é o receptor de entrada para SARS-CoV-2 no organismo hu-
mano. Isso, por sua vez, explica a disfunção endotelial causada pela inflamação da SARS-
CoV-2, o estado de hipercoagulabilidade e os processos trombo inflamatórios que resultam
em vasculopatia, consoante ao mau prognóstico da doença. (FEITOSA et al., 2021)
A medida que recruta grande quantidade de células do sistema imunológico e, direta-
mente, afeta as células endoteliais, o vírus, propicia não só um estado pró-inflamatório, com a
elevação da quantidade de citocinas, como também hipóxia e ativação do complemento que
podem desencadear a ativação do endotélio (YOKOTA el al., 2019). Isso causa anormalida-
des de coagulação, desenvolvimento de oxidação excessiva, transição de permeabilidade
mitocondrial, dano a órgãos vitais, falha do sistema imunológico e, eventualmente, progride
para coagulação intravascular disseminada e falência de múltiplos órgãos (ZHAO et al., 2020).
Dessa forma, o excesso das citocinas e quimiocinas no organismo atraem células in-
flamatórias e imunológicas inespecíficas, como neutrófilos e monócitos, que ao se infiltrar no
tecido pulmonar, no qual o COVID-19 está instalado, causam danos os quais podem resultar
na apoptose das células epiteliais e endoteliais do pulmão, e ainda causar vazamento vas-
cular e edema alveolar e, em última análise, hipóxia e subsequente desconforto respiratório
comumente observados nos pacientes (YE et al., 2020).
Além disso, as respostas inflamatórias exacerbadas também causam disfunção mito-
condrial devido ao estresse progressivo e persistente submetido. Dessa forma, a danificação
das células e as mitocôndrias, deixa produtos contendo DNA mitocondrial e restos celulares
envolvidos na inflamação crônica excessiva como padrões moleculares associados a danos
passíveis de identificação (DE LAS HERAS N el al., 2021).
Assim, essa condição pode desencadear distúrbios do sistema nervoso central, insu-
ficiência renal, insuficiência hepática e, conforme já mencionado, insuficiência de múltiplos
órgãos (YOKOTA el al., 2021).
229
Além dos danos supracitados, outro fator que vem sendo observado na fisiopatologia
da superprodução de citocinas pró-inflamatórias na SARS-CoV-2 é a linfopenia e a disfunção
linfocitária que, por sua vez, predispõem os pacientes a infecções secundárias, devido os
quadros de imunossupressão, choque séptico e aumentam ainda mais o risco de disfunção
múltipla de órgãos já atrelado aos casos graves da infecção (DELSHAD et al., 2021).
Ademais, ainda em seu trabalho SIMKIN et al., 2021, verificou que reações imunes per-
turbadas análogas a COVID-19 grave, são vistas em pacientes politraumatizados, que, com
o mesmo tipo de cascata inflamatória, apresentam aumento agudo da inflamação sistêmica,
chamado de sistema de resposta inflamatória sistêmica (SIRS) acarretado pelos produtos de
dano tecidual endógeno, como fosfolipídios oxidados ou fragmentos de matriz extracelular.
O SIRS prolongado e hiperativo sobreposto a um estado de comprometimento do
sistema de resposta anti-inflamatória compensatória, comum tanto no politrauma quanto
na COVID-19, pode resultar em infecção secundária, hipercoagulabilidade com trombose
venosa profunda e tromboembolismo pulmonar, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos
e morte (GOMES, 2021).
Outra característica registrada em estudos, foi a presença de formas imaturas de neu-
trófilos circulantes em pacientes COVID-19. Isso ocorre uma vez que hipersecreção de
citocinas recruta de forma abrupta demasiada quantidade do referido granulócito, fazen-
do com que muitos sejam enviados de forma precoce. No entanto, foi constatado que os
neutrófilos causam forte mudança de polaridade em direção a Th17 e, inversamente, uma
redução das células Th1 produtoras de IFNγ, distorcendo, portanto, a polarização das cé-
lulas T em direção à promoção Th17 e supressão Th1 em pacientes COVID-19, contribuin-
do, com isso, para a orquestração descoordenada da resposta imune contra SARS-CoV-2
(PARACKOVA et al., 2021).
IL-17 e outras citocinas relacionadas a Th17 foram estão, assim, sendo correlacio-
nadas com a gravidade da doença. Com isso, ter como alvo neutrófilos e/ou células Th17
pode representar uma estratégia terapêutica potencialmente benéfica para pacientes com
COVID-19 grave (PARRA-IZQUIERDO et al., 2020).
No que concerne a dinâmica terapêutica, o tratamento para COVID-19 tem variado
conforme a gravidade em etapas progressivas e múltiplas para mitigar a tempestade de ci-
tocinas causadora de inflamatória exacerbada nos pacientes. Para tanto, antivirais, como o
favipiravir são administrados visando suprimir o SARS-CoV-2 (LI G, DE CLERCQ E, 2020)
e o nafamostate adotado para inibir a função da ACE2. Em segundo lugar, medicamentos
anti-reumáticos (anticorpos monoclonais), cuja atuação é voltada sobre as principais citocinas
(IL-1β, IL-6) e / ou sobre os respectivos receptores, como tocilizumabe, também devem ser
230
administrados. Finalmente, a melatonina também pode ter efeitos de suporte para a síndrome
de liberação de citocinas, resultando na melhora da função mitocondrial (ILANA el al., 2020).
O uso da troca de plasma (TPE) também foi registrado em escritas científicas como
uma alternativa de tratamento para COVID-19, havendo melhora da sobrevida geral e do
tempo para alta associada a estratégia, uma vez que a mesma atua na resolução precoce
da síndrome de liberação de citocinas. (KAMRAN et al., 2021).
DISCUSSÃO
YOKOTA et al., 2021 fala sobre a disseminação da COVID-19 é de forma oportunista

e ela faz a ativação da imunidade inata que começa a produção e liberação de citocinas
pró-inflamatórias, como Interleucinas 6 e outras quimiocinas, como G-CSF, IP10 e MCPl,
que desenvolvem e aumentam a resposta inflamatória de combate (YOKOTA el al., 2021).
Todavia, a desregulação da resposta imune tem desempenhado papel central na fisio-
patologia da SARS-CoV-2, a qual é caracterizada pela hiperprodução das citocinas pró-in-
flamatórias que resultam na síndrome de liberação de citocinas ou tempestade de citocinas
(PINHEIRO et al., 2021; CHOUDHARY, 2021).
JAMILLOUX et al., 2020, registrou em seu trabalho linfopenia ao verificar que as cé-
lulas T CD4, T CD8, T reguladoras e de memória, células B e células assassinas naturais,
ficaram diminuídas nos pacientes subsequente a “tempestade de citocinas” da COVID-19.
Com isso, além da avaliação do índice de citocinas, de D-dímero, de fibrinogênio e de
seus produtos de degradação elevado, outros parâmetros estão emergindo como impor-
tantes marcadores de prognóstico nas complicações pela COVID-19, tais como a linfopenia
(FERREIRA et al., 2020).
SIMKIN et al., 2021, também relatou em seu estudo que o novo coronavírus pode oca-
sionar linfopenia, entretanto o mesmo abordou que mecanismo de que o próprio COVID-19
pode infectar e destruir diretamente as células T, e que esse efeito por sua vez seria poten-
cializado pela tempestade de citocinas, com destaque para as células TNF-α e IL-10, que
contribuem para esse declínio.
CONCLUSÃO
A defesa imune inata é a primeira linha de defesa contra infecções virais, mas uma
resposta imune excessiva e desregulada pode causar dano ao corpo humano e, como visto,
uma hiperativação do sistema imune, como a tempestade de citocinas, pode levar a compli-
cações graves em pacientes com COVID-19. Ao infectar células hospedeiras, o vírus SARS-
COV-2 pode induzir a produção hiperativada e descontrolada de citocinas, IFNα, IFNγ, IL-1β,
231
IL-6, IL-12, IL-18, IL-33, TNFα, TGFβ e quimiocinas, que propiciam a pró-inflamação sendo
assim responsáveis pelo desenvolvimentos das manifestações mais severas (ANTONIO
et al., 2020) como a Síndrome do Desconforto Respiratório e insuficiência múltipla de órgãos
(ALBUQUERQUE et al., 2021).
Por isso, novas estratégias relacionadas ao tratamento estão sendo estudadas, de modo
que a experiência ao tratar Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS) mostra que reduzir a
carga viral por meio de intervenções nos estágios iniciais da doença e controlar as respostas
inflamatórias por meio de imunomoduladores e imunossupressores são medidas eficazes
para melhorar o prognóstico da infecção pelo Coronavírus (DO NASCIMENTO, 2020).
Há estudos que mostram que a administração de imunossupressores, como corticoides,
durante a infecção por SARS-CoV pode gerar consequências adversas (QUINTANELLA,
2020), dessa forma, o tempo e a dose apropriada de corticoides é essencial para a melhora
dos pacientes graves (QIN et al, 2020). Devido ao fato de que o SARS-CoV-2 induz a tem-
pestade de citocinas, essa resposta imune excessiva e prolongada pode levar a Síndrome
de Angústia Respiratória do Adulto (SARA) ou falência múltipla de órgãos, que causa de-
terioração fisiológica e morte. Por isso, o controle da tempestade de citocinas nos estágios
iniciais aumenta a taxa de sucesso no tratamento e reduz a mortalidade de pacientes com
COVID-19 (YE et al., 2020).
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235
19
Soroprevalência de infecções
pelos vírus das hepatites B e C nos
candidatos à doação de sangue
Alcínia Braga de Lima Arruda Isabelle de Fátima Vieira Camelo Maia
Francisca Marliane Teixeira de Sousa Adriano Evangelista Maia
Francisca Vânia Barreto Aguiar Ferreira Ana Vládia da Costa Dias

Gomes
Nayara Silva Lima
Amanda Aparecida de Lima Arruda
Arthur Chagas de Sousa
Yago Mota Gondim
10.37885/210705271
RESUMO
A realização da triagem na doação de sangue e a modernização dos testes diagnósticos

empregados ampliam a segurança transfusional tornando a prática mais segura. O ob-
jetivo desse trabalho foi verificar a frequência dos candidatos à doação de sangue da
Hemorrede do Estado do Ceará, portadores do vírus HBV e HCV nos anos de 2015 a
2018 e traçar o perfil destes indivíduos. Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo
com abordagem quantitativa, utilizando os dados dos candidatos à doação que realiza-
ram a triagem sorológica, nos anos de 2015 a 2018, na Hemorrede Cearense. Os dados
foram submetidos à análise estatística descritiva simples, usando o programa Excel 2013
e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do
Ceará sob o número de parecer 3.568.372. Os resultados mostraram que nos quatro
anos avaliados, o total de candidatos reagentes para HBV e HCV foram de 3044 e 883,
respectivamente. A soroprevalência para HBV e HCV para cada ano foi de 0,58% e
0,16% (2015); 1,15% e 0,34% (2016), 0,62% e 0,18% (2017) e 0,46% e 0,14% (2018),
respectivamente. O perfil epidemiológico predominante foi de homens, jovens e adultos,
com a cor da pele morena/parda e que realizaram a doação de sangue no Hemocentro
de Fortaleza. Conclui-se que a prevalência para detecção dos vírus nos candidatos es-
tudados foi abaixo dos resultados relatados na literatura.
Palavras-chave: HIV, Hepatite B, Hepatite C, Doação de Sangue.
237
INTRODUÇÃO
A transfusão de sangue é uma terapia importante, pois possibilita salvar vidas. No en-
tanto, esse procedimento não é isento de riscos, pois existe a possibilidade da transmissão
de agentes infecciosos. Assim, as triagens clínica e sorológica são realizadas durante o
processo de doação de sangue para aumentar a segurança transfusional (SCHREIBER
et al.,1996; PETRY, 2013; CARRAZZONE, 2004).
O processo de obtenção de sangue envolve a triagem clínica com seleção dos indi-
víduos e avaliação clínica e epidemiológica do candidato, constituída por um exame físico
e pela análise de suas respostas ao questionário que visa avaliar sua história médica atual
e prévia, seus hábitos e a existência de fatores de risco para doenças transmissíveis pelo
sangue (BRASIL, 2013).
Após a triagem clínica, estando apto, o candidato é liberado para realizar a doa-
ção. Os candidatos à doação inaptos são orientados a respeito do tempo de inaptidão
temporária e da necessidade de acompanhamento clínico. Assim, a coleta de sangue dos
candidatos só é feita naqueles considerados aptos após a triagem clínica e as amostras de
sangue coletadas serão utilizadas para a realização de exames sorológicos, imunohemato-
lógicos e pesquisa de hemoglobina variante (BRASIL 2016).
Os exames sorológicos correspondem a um conjunto de exames laboratoriais realizados
a cada doação para o rastreamento da sífilis, das hepatites B e C, da doença de Chagas,
do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e do vírus Linfotrópico de Células T Humanas
(HTLI I e II) e da malária (em regiões endêmicas) (SILVA; SOARES; IWAMOTO, 2009;
BRASIL, 2010). Caso algum resultado de exame sorológico apresente alterado, o doador
é considerado inapto, os hemocomponentes serão descartados e o doador será convo-
cado pelo hemocentro para receber os resultados dos exames e orientações pertinentes
(CARRAZZONE; BRITO; GOMES, 2004).
Como supracitado, as hepatites B e C são doenças que podem ser transmitidas pela
transfusão de sangue e de seus derivados. Assim, a Portaria n0 158 de 4 de fevereiro de
2016 do Ministério da Saúde regulamenta a atividade hemoterápica no País e no artigo 130
da referida portaria dispõe sobre a obrigatoriedade da realização de exames laboratoriais de
alta sensibilidade a cada doação, para detecção de marcadores as infecções transmissíveis
pelo sangue (BRASIL, 2016).
A importância do rastreamento das infecções pelos vírus da hepatite B (VHB) e da
hepatite C (VHC) ocorre porque essas doenças podem ser silenciosas, mas podem evoluir
para a cirrose hepática, carcinoma hepatocelular e óbito (BRASIL, 2005).
O agente etiológico da Hepatite B é da família hepadnaviridae e tem um genoma de
DNA de cadeia dupla e replica através de uma forma intermediária de RNA por transcrição
238
reversa no fígado. Esta virose pode apresentar-se assintomática por muitos anos até que
ocorram os sintomas. Noventa a noventa e cinco por cento dos pacientes se curam, 5 a 10%
a doença pode cronificar e em torno de 1% pode agravar-se (BRASIL, 2005).
Por sua vez, o agente etiológico da Hepatite C é da família Flaviviridae e apresenta
um genoma de RNA linear com hélice única e positiva. A doença tem evolução silenciosa e
em torno de 80% das pessoas a doença pode evoluir para a forma crônica (BRASIL, 2005).
As duas hepatites estão associadas a patologias de curso grave e a Hepatite B é um
sério problema de saúde pública. Assim, é importante o diagnóstico precoce para o trata-
mento adequado da doença (BRASIL, 2017).
No banco de sangue, na triagem da hepatite B (HBV) são realizados três testes: detec-
ção do antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg); detecção do anticorpo contra
o capsídeo do HBV (anti-HBc), com pesquisa de IgG ou IgG + IgM e detecção do ácido
nucléico (NAT) do vírus HBV por técnica de biologia molecular. Enquanto na hepatite C são
feitos dois testes simultâneos de detecção: detecção do anticorpo anti-HCV ou detecção
combinada do anticorpo e do antígeno do HCV e detecção do ácido nucléico (NAT) do vírus
HCV por técnica de biologia molecular (BRASIL, 2015; BRASIL, 2016).
O teste NAT foi implantado na Hemorrede Nacional com o objetivo de diminuir a janela
diagnóstica e aumentar a segurança transfusional (HEMOCE, 2015).
OBJETIVOS
Verificar a prevalência dos candidatos à doação de sangue soropositivos para os vírus

da hepatite B (HBV) e hepatite C (HCV) e traçar o perfil destes indivíduos.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal de caráter retrospectivo com abordagem quantitativa,

realizado através de um levantamento de dados contidos nos relatórios pertencentes aos can-
didatos à doação de sangue. A pesquisa abrangeu relatórios do período de janeiro de 2015 a
dezembro de 2018, no Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (HEMOCE), os quais
foram submetidos à análise estatística descritiva simples, usando o programa Excel 2013.
Foram incluídos no estudo os relatórios com os dados completos dos candidatos à
doação de sangue que apresentaram reativos para os vírus da hepatite B (HBV) e hepati-
te C (HCV) e que correspondessem ao período de 2015 a 2018 e foram excluídos da pesquisa
os relatórios emitidos antes do ano de 2015 e depois de 2018, aqueles cujos candidatos não
foram reativos para as hepatites e aqueles com dados incompletos.
239
O estudo foi projetado de acordo com as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos (Resolução n° 466/12 do Conselho Nacional de Saúde
– CNS, 1996) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal
do Ceará (UFC) com o parecer de número 3.568.372.
Gráfico 1. Distribuição dos candidatos à doação de sangue na Hemorrede Cearense, segundo o ano da coleta.
Na Hemorrede cearense, o número total de candidatos à doação de sangue foi de

428.640 durante o período de 2015 a 2018, sendo registrado por ano 110.269 candidatos
em 2015, 110.285 em 2016, 105.785 em 2017 e 102.301 no ano de 2018 (Gráfico 1).
Segundo o presente estudo, o ano que apresentou maior número de candidatos à doa-
ção de sangue foi o de 2016 e este resultado estava de acordo com o Relatório de Produção
Hemoterápica (HEMOPROD) na Hemorrede Nacional para o período de 2010 a 2016. O ano
de 2016 foi destaque nas doações, visto que apresentou o maior número registrando um
total de 5.131.75 candidatos à doação (BRASIL, 2018).
240
Gráfico 2. Prevalência dos vírus HBV e HCV nos candidatos à doação de sangueno período de 2015 a 2018.
Observou-se nos anos estudados a variação de prevalência para o HBV foi de 0,58%,
1,15%, 0,62% e 0,46% e para o HCV de 0,16%, 0,34%, 0,18% e 0,14%, nos anos de 2015,
2016, 2017 e 2018, respectivamente (Gráfico 2).
Referindo-se a prevalência de hepatite, segundo o Relatório de Produção Hemoterápica
(HEMOPROD), o percentual de inaptidão sorológica para o HBV no Brasil quanto ao marca-
dor HbsAg no ano de 2014 foi de 0,40%, em 2015 foi de 0,20%, em 2016 foi de 0,20% e em
2017 foi de 0,23%. Já para o marcador Anti-HBc no ano de 2014 foi de 1,54%, em 2015 foi
de 1,3%, em 2016 foi de 1,29% e em 2017 foi de 1,13%. Quanto o percentual por região, o
Nordeste apresentou percentual de 0,22% do marcador HbsAg e 1,47% marcador Anti-HBc
no ano de 2017 (BRASIL, 2018).
Dessa forma podemos inferir que as prevalências referentes aos candidatos à doação
com sorologia positiva para HBV na hemorrede cearense foi considerada intermediária, tendo
em vista que no presente estudo não foram avaliados os dois marcadores de forma isolada.
O índice de infecção pelo HBV detectado nesta pesquisa foi inferior ao encontrado no
estudo de Diogo et al. (2012) na região do Sul de Minas (1,83 %) e bem abaixo da média
nacional que foi de 8,0% (DIOGO et al., 2012; PIMENTEL et al., 2015). E esse resultado
pode ter ocorrido pela triagem pré-clínica rigorosa realizada na Hemorrede Cearense, a qual
já elimina indivíduos com risco para a virose.
Com relação a taxa de infecção pelo vírus HCV, no Relatório de Produção Hemoterápica
(HEMOPROD), o percentual de inaptidão sorológica para o HCV no Brasil no ano de 2014 foi
de 0,32%, em 2015 foi de 0,33%, em 2016 foi de 0,32% e em 2017 foi de 0,33% e na região
Nordeste o percentual foi de 0,26% no ano de 2017 (BRASIL, 2018). Dessa forma podemos
inferir que as prevalências referentes aos candidatos à doação com sorologia positiva para
HCV na Hemorrede Cearense, no geral, foi inferior aos dados nacionais e foi próximo ao
241
estudo de Soares e colaboradores, que verificaram em 14.886 doadores de Divinópolis-MG,
prevalência de 0,2% de HCV (SOARES et al., 2019).
Gráfico 3. Padrão de doações na Hemorrede Cearense entre os anos de coleta.
Os dados de 2015, 2016, 2017 e 2018 mostraram que ocorreram apenas 1,24%,
1,23%, 1,17% e 1,13% de doações na Hemorrede no estado do Ceará (Gráfico 3). Segundo
a literatura, a principal causa do número reduzido de doações é a falta de conscientização
da população quanto ao ato de doar. Por isso, campanhas de incentivo à doação devem
ser feitas com periodicidade, de forma simples e didática para atingir toda a sociedade
(BARRUCHO, 2015).
242
Tabela 1. Perfil dos candidatos à doação reagentes para o vírus HBV, segundo sexo, idade, cor da pele, hemocentro da
doação e ano de coleta.
Anos
Total
Características 2015 2016 2017 2018
N % N % n % n % N %
Sexo
Masculino 358 56,0 731 57,5 352 53,4 250 52,7 1691 55,6
Feminino 281 44,0 541 42,5 307 46,6 224 47,3 1353 44,4
Faixa etária
16 a 19 2 0,3 7 0,6 16 2,4 19 4,0 44 1,4
20 a 29 173 27,1 361 28,4 171 25,9 113 23,8 818 26,9
30 a 39 196 30,7 404 31,8 199 30,2 146 30,8 945 31,0
40 a 49 149 23,3 280 22,0 150 22,8 109 23,0 688 22,6
50 a 59 84 13,1 173 13,6 93 14,1 75 15,8 425 14,0
60 ou mais 35 5,5 47 3,7 30 4,6 12 2,5 124 4,1
Média ± desv. Padrão 38,1 ± 11,6 37,5 ± 11,5 37,7 ± 11,8 37,5 ± 11,6 37,7± 11,6
Cor da pele
Branca 89 13,9 173 13,6 110 16,7 89 18,8 461 15,1
Morena / parda 485 75,9 964 75,8 474 71,9 323 68,1 2246 73,8
Negra 13 2,0 29 2,3 27 4,1 16 3,4 85 2,8
Amarela 12 1,9 26 2,0 9 1,4 7 1,5 54 1,8
Não informada 40 6,3 80 6,3 39 5,9 39 8,2 198 6,5
Hemocentro/Hemonúcleo
Crato 58 9,1 70 5,5 36 5,5 34 7,2 198 6,5
Fortaleza 232 36,3 775 60,9 390 59,2 256 54,0 1653 54,3
Iguatu 79 12,4 68 5,3 34 5,2 28 5,9 209 6,9
Juazeiro do Norte 72 11,3 108 8,5 58 8,8 50 10,5 288 9,5
Quixadá 39 6,1 83 6,5 47 7,1 48 10,1 217 7,1
Sobral 159 24,9 168 13,2 94 14,3 58 12,2 479 15,7
Total 639 21 1272 41,8 659 21,6 474 15,6 3044 100
Na Hemorrede Cearense, houve um total de 3.044 candidatos à doação de sangue

reagentes para o vírus HBV, com 639 no ano de 2015, 1.272 no ano de 2016, 659 no ano
de 2017 e 474 no ano de 2018 (Tabela 1).
Com relação ao gênero do portador de HBV este apresentou-se na maioria do sexo
masculino com 55,6% (n=1691), na faixa etária 30-39 anos com 31% (n=945), sendo a mé-
dia de 37,7 anos ± 11,6 desvio padrão, cor da pele morena/parda com 73,8% (n=2246) e
do Hemocentro de Fortaleza com 54,3% (n=1653), seguido do Hemocentro de Sobral com
15,7% (n=479) (Tabela 1).
Do total de casos de hepatite B notificados no Brasil nos anos de 1999 a 2018, 127.092
(54,5%) ocorreram entre homens. E entre os anos de 2008 e 2018, a razão entre os se-
xos variou entre 11 e 13 homens para cada dez mulheres com a doença (BRASIL, 2019).
Dado que correspondeu ao presente trabalho, em que 55,6% dos candidatos soropositivos
243
para HBV foram do sexo masculino. Sendo a razão entre os sexos para os 4 anos estuda-
dos de 1,2 (M:F).
Estudo transversal envolvendo todos os indivíduos que doaram sangue no Hemocentro
de Ribeirão Preto entre 23/6/1996 e 22/6/2001, mostrou que o valor de prevalência de hepa-
tite B foi de 0,2% e que houve um significativo predomínio da virose nos doadores do sexo
masculino (VALENTE; COVAS; PASSOS, 2005).
Outro estudo que utilizou o banco de dados disponibilizado pelo HEMOPA de Marabá/
PA, no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2017, constatou em um total de 56.240
doações, que as bolsas provenientes de homens foram as que houve maior detecção de
marcadores da doença, havendo 93 homens (62%) e 57 mulheres (38%) de um total de 150
doadores recusados por sorologias positivas para Hepatite B (FERRAZ et al., 2020).
Segundo a idade, foi visto que a maioria dos candidatos na faixa etária de 30-39 anos,
correspondendo a 31%, seguida da faixa de 20-29 anos (26,9%) tinha o vírus da hepati-
te. E esse resultado foi similar aos dados do Ministério da Saúde, os quais mostram a distri-
buição dos casos detectados de hepatite B conforme a faixa etária, sendo que a maioria se
concentrou entre indivíduos de 25 a 39 anos (38,2% dos casos) (BRASIL, 2019).
Uma explicação para a presença do vírus em indivíduos com idade igual ou superior
a 30 anos pode estar relacionada a um contexto histórico no qual a vacina não era dispo-
nibilizada para toda a população, fato que não acontece atualmente, pois esta é ofertada
desde o nascimento (ALVES et al., 2012).
Com relação a cor da pele, a cor morena/parda foi a mais frequente em todos os anos
estudados e este dado pode ser explicados com base no último censo do IBGE que mostrou
que grande parcela da população cearense se autodeclarou pardo (IBGE, 2010).
Trabalho realizado no HEMOMAR, no período de 2001 a 2006, com 184.184 candida-
tos à doação, mostrou que a maioria dos candidatos eram do sexo masculino (73,9%), de
cor parda (79,3%) e na faixa etária entre 25 e 34 anos (33,2%). Esse trabalho apresentou
características demográficas similares ao do presente estudo (MARTINS et al., 2010).
244
Tabela 2. Perfil dos candidatos à doação reagentes para o vírus HCV, segundo sexo, idade, cor da pele, hemocentro da
doação e ano de coleta.
Anos
Características 2015 2016 2017 2018 Total
n % N % n % n % N %
Gênero
Masculino 89 51,1 215 56,6 114 60,0 74 53,2 492 55,7
Feminino 85 48,9 165 43,4 76 40,0 65 46,8 391 44,3

Faixa etária
16 a 19 0 0,0 3 0,8 13 6,8 16 11,5 32 3,6
20 a 29 51 29,3 136 35,8 64 33,7 44 31,7 295 33,4
30 a 39 47 27,0 129 33,9 53 27,9 35 25,2 264 29,9
40 a 49 48 27,6 66 17,4 40 21,1 32 23,0 186 21,1
50 a 59 20 11,5 31 8,2 15 7,9 11 7,9 77 8,7
60 ou mais 8 4,6 15 3,9 5 2,6 1 0,7 29 3,3
Média ± desv. padrão 37,6 ± 11,5 35,1 ± 11,1 33,9 ± 11,4 33,1 ± 11,2 35,0 ± 11,3
Cor da pele
Branca 23 13,2 51 13,4 38 20,0 23 16,5 135 15,3
Morena / parda 129 74,1 296 77,9 135 71,1 93 66,9 653 74,0
Negra 3 1,7 8 2,1 1 0,5 7 5,0 19 2,2
Amarela 5 2,9 4 1,1 2 1,1 3 2,2 14 1,6
Não informada 14 8,0 21 5,5 14 7,4 13 9,4 62 7,0
Hemocentro/Hemonúcleo
Crato 21 12,1 23 6,1 13 6,8 9 6,5 66 7,5
Fortaleza 52 29,9 223 58,7 108 56,8 84 60,4 467 52,9
Iguatu 26 14,9 25 6,6 11 5,8 6 4,3 68 7,7
Juazeiro do Norte 15 8,6 38 10,0 16 8,4 18 12,9 87 9,9
Quixadá 8 4,6 14 3,7 12 6,3 5 3,6 39 4,4
Sobral 52 29,9 57 15,0 30 15,8 17 12,2 156 17,7
Total 174 19,7 380 43 190 21,5 139 15,8 883 100
Com relação à hepatite C, houve um total de 883 candidatos à doação de sangue

reagentes para o vírus HCV no período de 2015 a 2018, com 174 no ano de 2015, 380 no
ano de 2016, 190 no ano de 2017 e 139 no ano de 2018 (Tabela 2).
No que diz respeito ao perfil do portador de HCV, este era principalmente do sexo
masculino com 55,7% (n=492), faixa etária de 20 a 29 anos com 33,4% (n=295), sendo a
média de 35,0 anos ± 11,3 desvio padrão, cor da pele morena/parda com 74% (n=653) e
do Hemocentro de Fortaleza com 52,9% (n=467), seguido do Hemocentro de Sobral com
17,7% (n=156) (Tabela 2).
No Brasil, do total de casos notificados desde 1999 até 2018, entre os 228.695 casos
confirmados de hepatite C, 131.955 (57,7%) ocorreram nos homens (BRASIL, 2019). Dado
245
que correspondeu ao que foi encontrado no presente trabalho, em que 55,7% dos candidatos
soropositivos para HCV eram do sexo masculino.
Observou-se que as duas hepatites tiveram predominância no sexo masculino. Esse
resultado pode ser justificado pelo fato de que os homens estão mais expostos aos fatores
de risco de contaminação de infecções virais sexualmente transmissíveis; não aderem ao
uso de preservativos e muitas vezes se submetem aos testes de triagem na doação de san-
gue com o intuito de obter o diagnóstico de tais infecções de forma gratuita. Outro fator que
pode ter influenciado no resultado são os altos índices de doações masculinas (enquanto a
doações anuais permitida para homens são 04, para as mulheres são apenas 03 por ano)
(COSTA et al., 2013).
Foi visto que os candidatos correspondiam principalmente a faixa etária de 20 a 29
anos, correspondendo a 33,4%. Resultado semelhante ao obtido em um estudo documental
quantitativo na cidade de Anápolis-GO, que avaliou 13.663 doações de sangue e mostrou
que a idade dos doadores positivos para HCV variou entre 20 e 49 anos (COSTA et al, 2013).
No presente trabalho a cor da pele morena/parda foi predominante com 74%, seguida
da cor da pele branca com 15,3%. Os dados encontrados estão de acordo com os obtidos
em pesquisa realizada por Torres e colaboradores, em 2006, na Hemorrede Pública de
Campo Grande -MS identificou predominância de 55,3% do vírus nos indivíduos da cor
negroide (negra e parda).
Ainda com relação a cor da pele, pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística (IBGE), caracterizou a população nordestina com a cor da pele parda em 64,7%
dos casos, embasando o resultado encontrado na presente pesquisa (SILVEIRA, 2017).
Em relação a Hemorrede Cearense, já era esperado que o Hemocentro Coordenador
de Fortaleza tivesse o maior percentual de candidatos inaptos para hepatites B e C, pois
ele é o que mais possui demanda de recebimento de doação, pois abrange maior área po-
pulacional do Ceará.
Após análise dos dados, observou-se que a prevalência dos vírus da hepatite nos can-
didatos à doação de sangue na Hemorrede Cearense foi inferior aos resultados relatados
na literatura e esse dado é importante, pois significa que o receptor apresenta baixo risco
de se contaminar pela transfusão sanguínea.
CONCLUSÃO
A soroprevalência para HBV foi de 0,58% em 2015; 1,15% em 2016, 0,62% em 2017 e
0,46% em 2018 e o perfil predominante foi de homens, adultos, com a cor da pele morena/
parda e do Hemocentro de Fortaleza.
246
A soroprevalência para HCV esta, foi de 0,16% em 2015; 0,34% em 2016, 0,18% em
2017 e 0,14% em 2018 e o perfil predominante foi de homens, jovens, com a cor da pele
morena/parda e do Hemocentro de Fortaleza.
REFERÊNCIAS
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IBGE. G1. Rio de Janeiro. 24 nov. 2017. Disponível em: https://g1.globo.com/economia/noticia/
populacao-que-se-declara-preta-cresce-149-no-brasil-em-4-anos-aponta-ibge.ghtml . Acesso
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doadores de sangue na macrorregião de Divinópolis / MG. Revista Médica de Minas Gerais,
[s.l.], v. 29, p. 1-8, 2019.
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e C em doadores de sangue do Hemocentro de Ribeirão Preto, SP. Revista da Sociedade
Brasileira de Medicina Tropical, v.38, n.6, p.488-492, 2005.
248
20
Vacinas virais e perspectivas para o
controle de epidemias e pandemias
Thiago Hideo Endo Danielle Lazarin-Bidóia

UEL UEL
Ana Carla Mendonça Fernando Pinheiro de Souza-Neto

UEL UEL
Edna Suzana António Jinga Glauco Akelinghton Freire Vitiello

UEL UEL
Thaila Kawane Euflazio Maximiano Sergio Paulo Dejato Rocha

UEL UEL
Maria Angélica Watanabe Lígia Carla Faccin-Galhardi

UEL UEL
10.37885/210604998
RESUMO
As vacinas são ferramentas essenciais no combate às doenças virais, especialmente

no controle de epidemias e pandemias. Além do benefício individual, quando atinge
elevada taxa de cobertura vacinal, associado a imunidade natural, origina a imunidade
de grupo, diminuindo a circulação comunitária do vírus, controlando a transmissão e,
consequentemente, o número de casos de infecção. Atualmente, com a disponibilização
das vacinas anti-COVID, a imunidade de grupo é a maior expectativa para o controle
da pandemia. Este capítulo revisou as vacinas virais, plataformas vacinais clássicas e
de novas gerações e perspectivas para o controle da pandemia atual, com as vacinas
anti-COVID. As tecnologias utilizadas oferecem vantagens e desvantagens e a condição
imunológica do indivíduo hospedeiro também deve ser considerada, além da necessi-
dade de atualização anual, devido a variabilidade genética de alguns vírus. Portanto, a
escolha da tecnologia deve ser feita com cautela, objetivando-se uma resposta adequada
às condições específicas do hospedeiro e do ambiente em que ele se encontra, além
de um custo apropriado para distribuição nos países afetados, principalmente aqueles
economicamente comprometidos.
Palavras-chave: Vacinas Virais, Plataformas Vacinais, COVID-19.
250
GENERALIDADES SOBRE AS VACINAS VIRAIS
A globalização e a evolução dos meios de transportes facilitaram a disseminação de

vários patógenos, incluindo os vírus, favorecendo o surgimento de epidemias e pande-
mias. Ao longo dos tempos, muitos vírus como Influenza, Ebola e os Coronavírus causa-
dores das síndromes respiratórias aguda grave (SARS) e do oriente médio (MERS) foram
responsáveis por doenças e complicações que levaram à morte de milhares de pessoas.
Desde dezembro de 2019, o mundo enfrenta a pior pandemia do último século, causado por
um novo coronavírus (SARS-CoV-2), causador da COVID-19, que dizimou, até o momento,
aproximadamente 4 milhões de pessoas (WHO, 2021). O vírus surgiu em Wuhan, China e se
espalhou pelos cinco continentes. O controle viral é crucial, pois além de mortes e sequelas
da infecção, o vírus tem causado grande instabilidade econômica, afetando também social-
mente a população. A vacinação é uma das maneiras de controle e dessa forma, tornou-se
uma palavra de esperança nos tempos atuais (LIU, J et al., 2016).
A palavra vacina vem do latim vaccinus e surgiu em 1798 quando Edward Jenner usou
material de lesões de varíola bovina de uma ordenhadeira e inoculou experimentalmente
em uma criança de 8 anos que desenvolveu a forma branda da doença. Após 60 dias, fez
a segunda inoculação, porém, com o vírus da varíola humana, não observando o desen-
volvimento da doença, sugerindo que a criança estava imune à infecção (RIEDEL, 2017).
Diversas vacinas virais foram desenvolvidas ao longo dos anos (Tabela 1). O processo
de imunização começa nos primeiros dias de vida e vai até a vida adulta, reduzindo compli-
cações e mortes e proporcionando melhor qualidade de vida (PETERSON, 2016; McCLURE
et al.,2017). Por outro lado, os cenários epidemiológicos globais das doenças emergentes
e negligenciadas, agravados pelas condições socioambientais complexas e à idade e mo-
bilidade da população, ainda constituem uma grande preocupação para as autoridades e
os governos internacionais (HOMMA [l2] et al., 2020). As arboviroses, por exemplo, estão
fortemente relacionadas as alterações nas condições socioambientais, tais como mudança
climática, pobreza, desmatamento, intensificação de viagens e aumento da mobilidade da
população, com saneamento e coleta de lixo precários e outros fatores. Esse cenário de-
monstra drasticamente a necessidade de novas estratégias de controle (POSSAS C et al.,
2019) (WILDER-SMITH et al., 2017). No caso de viroses emergentes, como vivenciado na
pandemia pelo SARS-CoV-2, a complexidade de fatores é agravada pelo desconhecimento
das características do patógeno, da relação parasito-hospedeiro e das consequências da
infecção. Isso demanda uma maior organização de ações articuladas em múltiplas dimensões,
incluindo o desenvolvimento e disponibilização das vacinas (TREGONING, JS et al., 2020).
Os benefícios das vacinas e seu papel no controle das infecções virais são incontes-
táveis. Entretanto, seu desenvolvimento deve considerar as características genéticas dos
251
vírus como as possibilidades de alterações no genoma viral, originadas durante o processo
de replicação. Os vírus que contêm essas variações genéticas são denominados de varian-
tes. Quando uma mutação é vantajosa para o vírus, garantindo, por exemplo, uma maior
transmissibilidade, infectividade ou outra diferença biológica de comportamento, pode se
perpetuar nas novas progênies virais, distanciando-se cada vez mais, geneticamente, do
vírus original. Nesse caso, passam a ser denominadas de cepas (CISSP, 2021). Outro termo
usual é linhagem, definida como um conjunto de variantes que compartilham características
genéticas semelhantes e são originadas de um mesmo vírus ancestral. É essencial avaliar
se essas alterações podem influenciar na eficácia das vacinas.
Dessa forma, a atualização anual das vacinas pode ser um requisito primordial na pro-
teção de algumas doenças virais. Essa atualização é feita para o vírus influenza, através do
monitoramento de vigilância e detecção de novas cepas (PETERANDER, C, 2016). Em rela-
ção ao SARS-CoV-2, a sazonalidade da infecção ainda não foi determinada e a detecção de
variantes vem sendo crescente ao redor do mundo. Por isso, a necessidade de atualização
das vacinas anti-COVID ou uma eventual dose de reforço ainda é incerta.
Tabela 1. Cronologia das vacinas virais.
Vírus Estrutura Doença Ano Vacina Responsável Referências

DNA
Vírus da Varíola Orthopoxvirus
Fita Dupla Enve- Varíola 1796 Atenuada Edward Jenner WILLIS, 1997
Poxviridae
lopado
RNA
Vírus da Raiva Lyssavirus Rhabdo-
Fita Simples Raiva 1885 Inativada Louis Pasteur GEISON, 1995
viridae
Envelopado
RNA
Vírus da febre amarela Flavivirus
Fita Simples Febre amarela 1935 Atenuada Max Theiler NORRBY, 2007
Flaviridae
Envelopado
RNA
Vírus influenza Influenzavirus Or- Thomas Francis, BARBERIS, et al.
Fita Simples Influenza 1947 Inativada
thomyxoviridae Jr. and Jonas Salk 2016
Envelopado
RNA 1955 Inativado Jonas Salk SALK, 1957
Vírus da poliomielie (Poliovirus)
Fita Simples Não Poliomielite
Enterovirus Picornaviridae 1957 Atenuado Albert Sabin TAN, 2019
envelopado
RNA
Vírus do sarampo Morbilivirus
Fita Simples Sarampo 1963 Atenuado Ender e Peebles GRIFFIN, 2018
Paramyxoviridae
Envelopado
RNA
Vírus da caxumba Paramyxovirus Maurice Hille-
Fita Simples Caxumba 1967 Atenuada CARTER, 2012
Paramyxoviridae man
Envelopado
RNA
Vírus da rubéola Rubivirus Togavi- Maurice Hille-
Fita Simples Rubéola 1969 Atenuado CARTER, 2012
ridae man
Envelopado
RNA Merck e Co.
Tríplice viral (caxumba, rubéola e Caxumba, rubé-
Fita Simples 1967 Atenuada Whitehouse Sta HILLEMAN, 1999
sarampo) ola e sarampo
Envelopado tion, NJ
DNA
Vírus da Hepatite B Hepatovirus Pablo DT Valen- VRANJAC, 2006
Fita Dupla Enve- Hepatite B 1982 Inativdo
Hepadnaviridae zuela GERLICH, 2013
lopado
DNA
Varicella Zoster Vírus Varicellovirus
Fita Dupla Enve- Varicela 1984 Atenuado Takahashi e Cols CARVALHO, 1995
Herpesviridae
lopado
252
Vírus Estrutura Doença Ano Vacina Responsável Referências
RNA
Vírus da Hepatite A Hepatovirus Daniel Carleton
Fita Simples Não Hepatite A 1991 Inativado MARTIN, 2016
Picornaviridae Gajdusela
Envelopado
RNA Cientistas do
Rotavírus Rotavirus Reoviridae Fita Dupla Não Rotavírus 1998 Atenuada NIH, como Al O´RYAN, 2017
envelopado Kapikian
DNA
Papilomavírus Humano Papillomavi-
Fita Dupla Não HPV 2002 Bivalente Richard Schlegel RODEN, 2018
rus Papillomaviridae
envelopado
A vacinação, além do benefício individual, quando atinge elevada porcentagem da

população (taxa de cobertura vacinal elevada), associado a imunidade natural, dá origem
a imunidade de grupo, ou imunidade de rebanho. Essa imunidade diminui a circulação co-
munitária do vírus, controlando a transmissão e, consequentemente, o número de casos
de infecção. Atualmente, com a disponibilização das vacinas anti-COVID, a imunidade de
grupo é a maior expectativa para o controle da pandemia. Um estudo realizado no Brasil,
vacinou todos os moradores maiores de 18 anos, da cidade de Serrana, São Paulo, com uma
vacina nacional. Os autores demonstraram uma redução da mortalidade por COVID-19 em
95%, além da redução em 86% de internação e 80% de casos sintomáticos. Os moradores
menores de 18 anos também foram beneficiados indiretamente por esta proteção (Agência
Brasil, 2021). Além das vantagens já descritas, a imunidade de grupo influencia diretamente
no surgimento de novas variantes.
Considerando a atual situação epidemiológica, com elevadas taxas de morbidade e
mortalidade, as consequências econômicas, psíquicas e sociais causadas pela pandemia
por SARS-CoV-2, a possibilidade de emergência de novos vírus ou surgimento de novas
cepas, o investimento em estratégias de controle das infecções virais é mister. Este trabalho
realizou uma revisão narrativa sobre vacinas virais, plataformas vacinais e perspectiva para
o controle da pandemia atual, com as vacinas anti-COVID.
VACINAS VIRAIS
Ao longo dos anos, os vírus foram responsáveis por diversas epidemias e pandemias.
Com o advento das vacinas (Tabela 1), muitas doenças virais foram controladas na maioria
dos países, com forte relação às condições de desenvolvimento econômico e social como, por
exemplo, a poliomielite causada pelo Poliovírus, ainda endêmico na África. A única doença
viral erradicada no mundo, até o momento, é a varíola. As doenças virais controladas pelas
vacinas são listadas a seguir.
253
Varíola
O vírus da varíola (VARV) era transmitido por aerossóis infectando o trato respiratório,
medula óssea, baço e linfonodos. Causava sintomas como mal-estar, febre e formação de
pústulas com subsequentes cicatrizes características (VOGIT et al., 2016; MEYER et al.,
2020). A imunização contra o VARV iniciou-se com a prática da variolação, onde coletava-
-se material das pústulas de um doente e introduzia-se em uma pessoa saudável, causan-
do uma versão mais branda da doença, porém, imunizando-a. Em 1796, Edward Jenner
descobriu que a inoculação do vírus de varíola bovina em humanos imunizava-os contra o
VARV humano, sem malefícios tão intensos quanto os da variolação. Assim, deu-se o início
da produção das primeiras vacinas de vírus, produzidas a partir de tecido animal infecta-
do. Em 1959, a OMS iniciou os esforços para a erradicação da doença através da vacina-
ção em massa. Assim, em 1977 foi relatado o último caso de varíola de origem natural, e
em 1980 a doença foi declarada erradicada (VOGIT et al., 2016). A erradicação do VARV
foi possível devido a vários fatores sinérgicos relacionados as características do vírus e as
estratégias de vacinação e monitoramento. Para a erradicação, além das vacinas com vírus
bovino, vacinas com vírus atenuado, que poderiam ser congeladas, foram desenvolvidas,
propiciando ampla imunização em diferentes regiões do mundo. A aplicação das vacinas
se tornou mais rápida com o advento do injetor a jato (pistola de vacinação) e da agulha
bifurcada. A “vacinação em anel”, que consistia na imunização de pessoas que tiveram
contanto próximo a um caso confirmado, foi uma estratégia extremamente efetiva para a
erradicação da varíola. Também contribuiu para a erradicação da doença o fato do VARV
ser geneticamente estável, ter como único reservatório o ser humano, não tendo nenhum
vetor ou outro reservatório animal (NELMES, 2017).
Raiva
A transmissão ocorre majoritariamente por mordidas de mamíferos não humanos infec-

tados e, após a mordida, o vírus pode atingir o sistema nervoso periférico através de junções
neuromusculares e o sistema nervoso central, por transporte axonal retrógado. Sintomas
como hipersalivação, formigamentos, febre, agitação com comportamento agressivo, fraqueza
muscular e paralisia podem ocorrer (FISHER et al., 2018; BANYARD et al., 2018). A raiva
é considerada uma doença negligenciada e era responsável por 60.000 mortes anuais até
2017, sendo os países em desenvolvimento os mais afetados, principalmente nos continentes
africano e asiático, onde ocorrem 95% dos casos, e com 90% dos casos sendo originados
com a mordida de cães e gatos (SINGH et al., 2017; WHO, 2017). Embora diversos países
sejam considerados livres de raiva, o combate a essa doença é difícil devido à transmissão
254
interespécies e presença de vários reservatórios como cães, morcegos, guaxinins, gados e
equinos (FOOKS et al., 2017). Assim, a vacinação se torna importante não só para os huma-
nos, mas também para os animais domesticados e silvestres. Países anteriormente livres da
raiva estão sujeitos a reintrodução do vírus principalmente pela importação de animais, sendo
assim recomendado o monitoramento e quarentena destes animais (SINGH et al., 2017).
Febre Amarela
O vírus da febre amarela é transmitido para humanos através de mosquitos dos gê-
neros Haemogogus, Sabethes e Aedes. Após a picada, dissemina-se para linfonodos e
fígado apresentando sintomas como icterícia, trombocitopenia, febre hemorrágica, falência
renal e hepática e vasculopatias, podendo levar a morte (DOUAM et al., 2018). A febre
amarela é endêmica em regiões de florestas tropicais no continente africano, na América
Central e na América do Sul, através do seu ciclo silvestre com os vetores dos gêneros
Haemogogus e Saberhes e primatas não-humanos. A doença também pode ter seu ciclo
urbano, onde o vírus é transmitido entre seres humanos infectados através do vetor Aedes
aegypti. Estimava-se em 2018, que nos continentes endêmicos ocorriam de 84 mil a 170
mil casos graves da doença, variando entre 29 mil a 60 mil mortes anuais (LITVOC et al.,
2018). Surtos reemergentes de febre amarela parecem ocorrer a cada 7 ou 8 anos, como
nos anos de 2016 a 2019 no Brasil. Relaciona-se a esses, a não obrigatoriedade da vacina-
ção em diversas regiões vizinhas ao ciclo endêmico, vacinação insuficiente, urbanização e
desmatamento descontrolado, mudanças climáticas e aumento da densidade populacional
de vetores e hospedeiros da doença (SACCHETTO et al., 2020).
Influenza
O vírus influenza é transmitido através de aerossóis ou fômites, manifestando sinto-

mas como febre, dores de cabeça e musculares, podendo ocorrer infecções secundárias ou
sintomas respiratórios ou cardiovasculares exacerbados (HUTCHINSON, 2018; PETROVA
et al., 2018). Estima-se a ocorrência de 3 a 5 milhões de casos graves anuais. Apesar dos
estudos iniciais para vacinas, desde 1942, o vírus influenza possui mecanismos de evasão
do sistema imune adaptativo como a deriva antigênica (antigenic drift) e a mudança antigê-
nica (antigenic shift), com a troca completa dos antígenos hemaglutinina e/ou neuramidase,
geralmente em reservatórios animais não-humanos (KIM et al., 2018). Assim, a vacinação
contra influenza deve ter atualizações de antígenos e frequência anual, que oferecem imuni-
dade contra as linhagens mais predominantes da última temporada de influenza (BELONGIA
et al., 2017; BARBERIS et al., 2016).
255
Poliomielite
A infecção por poliovírus ocorre por via fecal-oral, com posterior aparecimento de
sintomas não específicos como dor de cabeça, náuseas, febre, tontura, vômitos e cons-
tipação. Em alguns casos pode ocorrer meningite asséptica. Caso haja persistência, a
doença pode progredir para células motoras, causando paralisia flácida (MENANT et al.,
2018). Em 1988, a OMS iniciou os esforços para a erradicação da poliomielite, sendo, atual-
mente, somente 2 países endêmicos: Afeganistão e Paquistão (AHMADI, 2020). Acredita-se
que a pandemia de COVID-19 tenha comprometido o combate à poliomielite, uma vez que
somente no Afeganistão, em 2019 houve 29 casos da doença, e até agosto de 2020 foram
registrados 34 novos casos (AHMADI, 2020).
Sarampo
Os vírus do sarampo são altamente contagiosos, transmitidos por aerossóis, infectando

inicialmente as células do epitélio respiratório. Os sintomas relacionados são as manchas de
Koplik, febre, conjuntivite, coriza e exantema cutâneo. A infecção geralmente é autolimitada,
porém raramente podem acontecer complicações potencialmente fatais, como a encefalite
aguda (LAKSONO et al., 2016). Antes da vacina, o sarampo era uma das principais causas
de mortalidade infantil, e provocava mais de 2 milhões de morte anuais. Com a introdução
da vacina em 1963 e programas de vacinação em 1970, cerca de 35 milhões de casos fo-
ram prevenidos, o que representou uma queda na incidência de sarampo de mais de 95%.
Atualmente, o sarampo ainda é responsável por 100.000 mortes anuais, com a maioria dos
casos acontecendo no continente africano, países do oeste do pacífico, sudeste asiático
e Europa (MOSS, 2016). O fato de as vacinas gerarem proteção vitalícia contra o vírus
do sarampo em duas doses, do vírus não possuir reservatórios animais e da doença não
apresentar latência ou estado infeccioso duradouro, torna a erradicação do sarampo viável
(HOLZMANN et al., 2016).
Caxumba
A transmissão da caxumba ocorre através de secreções da nasofaringe ou aerossóis

com infecção viral no trato respiratório e epitélio glandular, podendo disseminar-se pelo hos-
pedeiro. Os sintomas geralmente são relacionados a parotidite e aos órgãos genitais, além do
sistema nervoso central, rins e coração (SU et al., 2020), com a morte ocorrendo em casos
excepcionais (PRINCIPI et al., 2018). Antes da vacina, a doença possuía alta incidência,
com casos ocorrendo 100 a 1.000 a cada 100.000 habitantes do mundo. As campanhas de
vacinação em torno de 1950 e 1960, foram extremamente importantes no combate a caxumba
256
e em 2018, 122 dos 194 países membros da OMS possuíam ao menos uma dose da vacina
contra sarampo em seus programas de vacinação (BELENI et al., 2018). Atualmente, surtos
esporádicos são relatados possivelmente por falta ou rejeição de cronogramas de vacinação
(LAM et al., 2020).
Rubéola
A transmissão ocorre por aerossóis, com infecção viral no trato respiratório superior.
Após multiplicação nas células da nasofaringe, sintomas relacionados são erupções cutâneas,
febre, dores nas articulações e inchaço nos linfonodos. Além da forma congênita que ocorre
no período da embriogênese e pode desencadear efeitos teratogênicos, catarata, surdez e
malformações cardíacas (LEUNG et al., 2019). Antes do desenvolvimento da vacina em 1969,
as epidemias eram frequentes, estimando-se 12,5 milhões de casos. Em 2019, 81 dos 194
países membros da OMS foram considerados livres de rubéola (PATEL et al.,2020). Ainda
assim, estima-se que em 2015 ocorreram 134.200 mortes causadas por rubéola e mais de
100.000 casos de rubéola congênita (ORENSTEIN et al., 2018).
Hepatite B
A transmissão ocorre durante o contato sexual, sangue ou por transmissão verti-

cal. A forma aguda da hepatite B geralmente é autolimitada, podendo apresentar icterícia,
mal-estar, febre, dores abdominais, náuseas, vômitos e outros sintomas semelhantes a gri-
pe. Já a forma crônica ocorre quando o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (HBsAg)
é detectado após 6 meses da infecção inicial e representa o maior risco de morbidade ao
paciente, com inflamação crônica do fígado, podendo evoluir para fibrose, cirrose hepática
e câncer hepatocelular (THUENER, 2017). É responsável por 686.000 mortes anuais, as
quais 317.400 são atribuídas a cirrose hepática e 300.000 são decorrentes de câncer hepa-
tocelular (NELSON et al., 2016). A OMS propôs a eliminação desta doença até 2030, onde
espera-se reduzir em 84% as mortes relacionadas a hepatite B ao se atingir cobertura de
90% da vacinação em crianças (CHANG et al.,2017).
Varicela
A varicela, também conhecida como catapora, é a forma aguda da infecção causada

pelo vírus varicela-zoster (FREER et al., 2018). A doença é altamente contagiosa e se trans-
mite através de aerossóis ou contato direto com as feridas de um indivíduo infectado. A va-
ricela é caracterizada pelo desenvolvimento de lesões maculares de cor rósea sobre a pele
que evoluem para crostas. As lesões podem ser acompanhadas por outros sintomas como
257
mal-estar, falta de apetite, febre alta, náuseas, dores de cabeça e possivelmente infecções
secundárias. Em condições normais, a varicela é autolimitada com duração de 8 a 10 dias
(BOYD et al., 2017). A doença é comum entre 5 a 14 anos, e apresenta um risco de hos-
pitalização aumentado de 4 a 50 vezes em adultos acima de 45 anos. (WUTZLER et al.,
2017). A vacinação contra varicela já se provou efetiva na redução global da incidência da
doença, mesmo estando presente programas de vacinação universal em apenas 36 países
e regiões (VARELA et al., 2019).
Hepatite A
O vírus da hepatite A é extremamente resistente, sendo capaz de resistir a temperaturas

de até 85 °C, ambientes extremamente ácidos de pH 1, detergentes, secagem e pode perma-
necer estável em um ambiente fora de seu hospedeiro por meses (THUENER, 2017), o que
facilita sua transmissão, que se dá por via fecal-oral. A hepatite A não possui forma crônica,
geralmente é autolimitada e suas manifestações clínicas variam de infecções assintomáticas
a falência hepática aguda, podendo-se apresentar sintomas como icterícia, mal-estar, febre,
náuseas, vômitos, dores articulares e urina escura (SHIN et al., 2018). Desde 1992, ano
em que a vacina começou a ser aplicada, essa foi responsável pela queda da incidência da
doença em diversos países. Entretanto, estima-se ainda 1,4 milhões de casos anuais de
hepatite A por todo o globo, sendo a África subsaariana, sul asiático, América latina, oriente
médio e o leste europeu regiões endêmicas (ABUTALEB et al., 2020).
Rotavírus
A transmissão se dá por via fecal-oral com manifestações clínicas de diarreias brandas

e assintomáticas até gastroenterite aguda com desidratação severa que pode levar a morte
(SADIQ et al., 2018). Estima-se que a infecção por rotavírus seja responsável por 200.000
mortes anuais, das quais 140.000 são crianças com menos de 5 anos de idade (CARVALHO
et al., 2019). Os maiores índices de mortalidade da doença são encontrados na África sub-
saariana e nas regiões sudeste e sul da Ásia. A vacinação tem sido uma importante ferra-
menta no controle do rotavírus. Estudos indicam que no ano de 2016 foram evitadas cerca
de 28.000 mortes com a cobertura vacinal de 27,8% das crianças com menos de 5 anos,
sendo que, caso a cobertura fosse total, estima-se que mais 83.200 mortes poderiam ter
sido evitadas (TROEGER et al., 2018).
258
HPV
O HPV (vírus do papiloma humano) está relacionado com o desenvolvimento dos

cânceres cervical, anal, vaginal, vulvar, orofaríngeo, de pênis e de boca. Sua transmissão
ocorre através do contato direto, estando relacionada com o contato sexual. Os mais de
150 genótipos conhecidos de HPV são classificados entre genótipos de alto ou baixo ris-
co dependendo da sua capacidade de induzir malignidade (GEORGESCU et al., 2018).
Anualmente, ocorrem 630.000 casos de HPV no mundo, das quais 570.000 são em mulheres
e 60.000 em homens, sendo os tipos mais comuns do vírus o HPV 16/18 e 9-V (MARTEL
et al., 2017). O monitoramento de 9 países desenvolvidos que adotaram a vacinação em 3
doses contra HPV em mulheres com menos de 20 anos entre 2007 e 2014, mostra cobertura
de mais de 50% obtida no período, a incidência de HPV 16/18 caiu em 64%, assim sendo
possível afirmar que a vacina é efetiva no controle do HPV (HARPER et al., 2017)
Plataformas vacinais
O controle para os diversos tipos de vírus que podem causar doenças é feito pela
limitação da multiplicação do mesmo e subsequente prevenção de sua disseminação para
novos hospedeiros. A imunidade baseia-se no reconhecimento de antígenos específicos
localizados, principalmente, na superfície das partículas virais (CDC, 2021). Atualmente,
existem diferentes plataformas tecnológicas para produção das vacinas virais que utilizam
a partícula viral completa ou apenas partes do vírus (ácido nucleico ou proteínas) para in-
dução da imunidade.
As plataformas denominadas clássicas incluem as vacinas inativadas, atenuadas e as
vacinas de natureza proteica: as de subunidades e as partículas semelhantes a vírus (VLP,
Virus like particles). Iniciaram em 1796 com Edward Jenner e a vacina contra a varíola,
avançando com a invenção da vacina contra a raiva, por Louis Pasteur, em 1885 e o desen-
volvimento de tecnologias para purificação de vírus e culturas de tecidos (HOMMA; FREIRE;
POSSAS, 2020). Atualmente, incluem a grande maioria das vacinas licenciadas para uso
humano. No entanto, essas plataformas limitam a produção rápida de vacinas, essencial
para o controle de uma pandemia, como no caso do SARS-CoV-2. Grandes quantidades
de vírus precisam ser cultivadas em nível de biossegurança 3 (BSL3) para uma vacina to-
talmente inativada; testes extensivos de segurança são necessários para garantir que vírus
atenuados sejam seguros e não revertam facilmente para o tipo selvagem, e várias proteí-
nas recombinantes precisam ser produzidas simultaneamente para vacinas de partículas
semelhantes a vírus (HOMMA; FREIRE; POSSAS, 2020).
259
As plataformas de novas gerações surgiram de inovações e desenvolvimentos tecnoló-
gicos nos campos de DNA recombinante, tecnologia reversa, conjugação química, genômica
e proteômica e resultaram na maioria das vacinas recentes, multipatenteadas (HOMMA;
FREIRE; POSSAS, 2020). A principal vantagem é que elas podem ser desenvolvidas apenas
com base nas informações das sequências genéticas dos vírus e independem do cultivo
viral, acelerando a produção e disponibilização das vacinas. Essas estratégias contribuíram
significativamente para o desenvolvimento das vacinas anti-COVID-19 durante a pandemia.
Vacinas atenuadas e vacinas inativadas
As vacinas atenuadas, contendo vírus ativo e as vacinas inativadas, são consideradas

vacinas de primeira geração e têm como base o agente infeccioso íntegro, estruturalmen-
te. Nessa categoria também se enquadram microrganismos semelhantes ao patógeno ao
qual se deseja imunizar como, por exemplo, as vacinas para varíola humana, baseadas no
vírus vaccínia, isolado de bovinos (OLIVEIRA; SOUZA, 2010). As vacinas atenuadas, são
classicamente geradas por passagem em cultura de células até perder suas propriedades
patogênicas e causar apenas uma infecção leve após administração. Ou seja, são uma ver-
são “enfraquecida” do vírus que se deseja proteção, não oferecendo risco para o hospedeiro
imunocompetente (CDC, 2021). O processo de atenuação tradicionalmente ocorre com a
passagem do vírus por diversos tipos celulares, em diferentes condições e temperaturas. Isso
possibilita que o vírus adquira mutações em genes para proteínas específicas relacionadas
à virulência e/ou mecanismo de fuga do sistema imunológico e, assim, impossibilita o vírus
de causar a doença em um hospedeiro saudável. Esse tipo de vacina tem como vantagem
possuir propriedades adjuvantes intrínsecas, devido aos diversos epítopos presentes em
sua estrutura e também induz a resposta imune, incluindo a imunidade de mucosa, dada a
sua habilidade de infectar as células do hospedeiro e, assim, mimetizar uma infecção natu-
ral, produzindo uma memória imunológica duradoura (CDC, 2018; TROVATO et al., 2020;
SCHATZMAYR, 2003). Essas vacinas, em geral, apresentam menor custo de produção, o
que possibilita sua utilização em grande escala. Entretanto, é necessário estrutura adequada
de biossegurança para a manipulação. Exemplos de vacinas que utilizam essa tecnologia
são as vacinas para sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite, hepatite A, varicela e influen-
za (CDC, 2018; SCHATZMAYR, 2003; TROVATO et al., 2020). A desvantagem é a difícil
obtenção do seu mecanismo de atenuação e uma possível interação da vacina atenuada
com seu vírus semelhante não é descartada, podendo levar ao desenvolvimento da doen-
ça. O desenvolvimento da doença também pode ocorrer em indivíduos imunocomprometidos
que venham a receber a vacina atenuada, tais como aqueles submetidos a quimioterapia,
por exemplo (SCHATZMAYR, 2003).
260
Embora as vacinas atenuadas sejam efetivas, como demonstrado com a redução de
casos de poliomielite no mundo, em casos raros, os vírus atenuados podem adquirir mu-
tações e retornar para sua forma selvagem original e, assim, ser capaz de causar a doen-
ça. Os fatores associados a reversão são: i) população gravemente sub imunizada, como
crianças suscetíveis para que vírus excretados derivados da vacina comecem a circular na
comunidade; ii) circulação do vírus vacinal por um período prolongado de tempo ininterrup-
to, podendo sofrer novas mutações e, ao longo de meses, readquirir neurovirulência; iii) o
maior período de replicação permite, além de mutações, a troca de material genético com
outros enterovírus, à medida que se espalham por uma comunidade. Esses vírus então
passam a ser denominados de poliovírus derivados de vacinas circulantes (cVDPV) (GPEI,
2021). Episódios de poliovírus circulante derivado de vacina são raros. Nos últimos dez
anos, um período durante o qual mais de 10 bilhões de doses de vacina oral contra a pólio
foram administradas em todo o mundo, os surtos de cVDPV resultaram em menos de 800
casos. No mesmo período, na ausência da vacinação com OPV, mais de 6,5 milhões de
crianças teriam ficado paralisadas pelo poliovírus selvagem (GPEI, 2021).
Já na vacina inativada, o vírus, após replicação, é inativado através de compostos
químicos, como por exemplo o formaldeído e a betapropiolactona, ou físicos (calor) para
administração. O vírus torna-se não infeccioso através da desnaturação de proteínas virais
importantes para fixação e invasão da célula hospedeira (SCHATZMAYR, 2003; TSELIS;
BOOSS, 2014). Dessa forma, o vírus na vacina inativada não se replica no hospedeiro, o
que pode diferenciar na eficiência da indução da resposta imune, comparado as vacinas
atenuadas, sendo geralmente necessárias múltiplas doses para produzir e manter uma me-
mória imunológica duradoura ou uso de adjuvantes para estimular o sistema imunológico
(CDC, 2018). Por outro lado, isso a torna mais segura, especialmente para administração
em indivíduos imunocomprometidos. Exemplos de vírus que utilizam essa tecnologia são
aqueles que causam poliomielite, influenza, hepatite B e A (CDC, 2021; SCHATZMAYR,
2003; GERLICH, 2013; MARTIN, 2016).
Portanto, as vacinas atenuadas e inativadas nem sempre são viáveis para controlar
algumas doenças virais devido ao risco de reversão, não induzir respostas protetoras, ou
por efeitos indesejáveis ou imprevisíveis. Por exemplo, o vírus sincicial respiratório (RSV)
inativado por formalina, induziu doença exacerbada na infecção natural por RSV pós vacina,
em ensaios clínicos na década de 1960 (ACOSTA; CABALLERO; POLACK, 2016). Além
disso, durante uma pandemia, epidemia ou até surtos, o desenvolvimento dessas vacinas
convencionais pode ser limitado em termos de produtividade, uma vez que esses métodos
requerem o cultivo e propagação viral e laboratórios especializados de alto nível de biosse-
gurança (RAUCH et al., 2018). Consequentemente, novas estratégias de desenvolvimento
261
de vacinas virais, independente do cultivo viral, são altamente versáteis e necessárias para
um controle eficaz e rápido.
Vacinas de natureza proteica
As vacinas baseadas em proteínas podem consistir em uma proteína purificada do

vírus ou células infectadas com vírus, proteína recombinante ou partículas semelhantes
a vírus (TROVATO et al., 2020; ROLDÃO et al., 2010). As partículas semelhantes a vírus
consistem em uma ou mais proteínas virais, geralmente estruturais, como a proteína spi-
ke de SARS-CoV-2. Podem ser arranjadas de forma esféricas ou em camadas, mas não
possuem o genoma viral, não sendo infeccioso ao hospedeiro.. As vacinas baseadas em
proteínas requerem a adição de um adjuvante para induzir uma forte resposta imunológica
(RIEL; WIT, 2020).
As vacinas de subunidades virais recombinantes consistem em proteínas imunogêni-
cas e que foram expressas em sistemas heterólogos, que podem ser bactérias, leveduras,
plantas, insetos ou linhagens de células mamíferas (BERLEC; STRUKELJ, 2013). Após
a expressão dessas proteínas, essas são purificadas e adicionadas em conjunto com um
adjuvante apropriado. Essas vacinas não necessitam da manipulação de patógenos vivos,
uma vez que, identificada a sequência antigênica de interesse, essa pode ser sintetizada.
(TROVATO et al., 2020).
Já as vacinas de partículas virais semelhantes ao vírus, ao contrário das vacinas de
subunidade virais recombinantes, são estruturas multi-proteicas que imitam a organização
e conformação do vírus nativo. Essas vacinas também são seguras e seu potencial pode
ter melhora significativa se removidas as proteínas imunossupressoras da sua composição.
Com o uso de métodos de biologia molecular, é possível adaptar um ou mais antígenos para
as estruturas de proteínas multiméricas, garantindo proteção ampla e eficiente e permitindo
uma resposta protetora em baixas doses. Essa tecnologia é utilizada contra os vírus de
hepatite B e HPV (ROLDÃO et al., 2010; GOMEZ; ROBINSON, 2018).
As vacinas de subunidades virais recombinantes e vacinas de partículas virais seme-
lhantes ao vírus são incorporadas pelas células apresentadoras de antígenos através do MHC
e pelas células B. Devido à estrutura repetitiva das vacinas de partículas virais semelhantes
ao vírus, essas vacinas induzem uma forte resposta nas células B mesmo na ausência de
adjuvantes (TROVATO et al., 2020; ROLDÃO et al., 2010).
Vacinas de vetores virais recombinantes
As vacinas de vetores virais consistem em utilizar um vírus inofensivo, ou seja, um

vírus não patogênico, mas que carreia no seu interior um fragmento do genoma do vírus 262
o qual deseja-se imunizar (TSELIS; BOOSS, 2014). Vários vetores vêm sendo explorados
para gerar vacinas (URA; OKUDA; SHIMADA, 2014). A deleção direcionada de genes de
replicação do vetor é uma forma não-empírica de atenuação que permite a geração de uma
grande variedade de vetores virais. Os antígenos que são expressos podem ser liberados no
meio extracelular ou direcionados para as vias de processamento intracelular do hospedeiro.
Isso propicia uma resposta humoral altamente eficiente e a indução de células T citotóxicas
(células T CD8 +). Os vetores virais podem ser replicantes ou não replicantes. As vacinas
de vetor replicantes têm a capacidade de infectar as células do hospedeiro, porém sem
causar doença, o antígeno do vírus alvo carregado por este vetor é então produzido, in-
duzindo imunidade. As vacinas de vetor não replicantes inicialmente entram nas células e
produzem o antígeno da vacina, mas nenhuma nova partícula de vírus é formada. Como
as vacinas de vetor viral resultam na produção de antígenos do vírus alvo, as respostas
imune humoral e celular são estimuladas (RIEL; WIT, 2020). As vacinas de vetores virais
recombinantes possuem propriedades adjuvantes intrínsecas, no entanto, sua principal
desvantagem é uma possível resposta à antígenos presentes no próprio vetor. Uma das
estratégias para superar essa desvantagem é o uso de doses maiores da vacina, mas isso
pode gerar tolerabilidade (TROVATO et al., 2020). A administração de múltiplos vetores
codificando diferentes antígenos também pode ser usada como solução para esse proble-
ma, tais como, vetor de adenovírus, vetor do vírus do sarampo atenuado e vetor do vírus da
estomatite vesicular atenuado. Uma vantagem dessas vacinas baseadas em vetores virais
é, portanto, que uma única dose pode ser suficiente para proteção, como no caso da vacina
Ervebo, baseada no vírus da estomatite vesicular contra o vírus Ebola e a vacina de dengue
recombinante baseada na cepa 17D de febre amarela atenuada, que foi aprovada para uso
humano (HENAO-RESTREPO et al., 2017).
Vacinas de ácidos nucleicos
As vacinas à base de ácido nucléico podem consistir em DNA ou mRNA e podem ser
adaptadas rapidamente quando novos vírus surgem, razão pela qual estão entre as primeiras
vacinas anti-COVID-19 a entrar em testes clínicos. Os ácidos nucleicos que codificam antíge-
nos podem ser utilizados como vacinas, quando administrados em células hospedeiras por
meio de agentes sintéticos (por exemplo, formulação em nanopartículas lipídicas, LNPs) ou
como vetores bacterianos ou virais recombinantes (IRVINE; AUNG; SILVA, 2020). Após sua
absorção e expressão celular, os antígenos codificados por ácido nucleico podem desenca-
dear respostas imunes humorais e também mediadas por células. A produção de antígenos
nas células alvo oferece a vantagem de mimetizar a síntese de proteínas durante uma infec-
ção, ou seja, localizações de proteínas expostas na membrana plasmática, e modificações,
263
como padrões de glicosilação, podem ser formadas com um alto grau de fidelidade. Além
disso, como todas as vacinas podem ser produzidas usando os mesmos componentes bási-
cos, a fabricação de várias vacinas pode ocorrer em uma instalação estabelecida, reduzindo
drasticamente os custos e o tempo de produção da vacina. Consequentemente, as tecno-
logias baseadas em ácido nucléico permitem o desenvolvimento e a produção de vacinas
rápidas e flexíveis, suportando a produção em grande escala (TAGLIABUE et al., 2019).
As vacinas de DNA consistem na construção de um DNA sintético, ou seja, um plas-
mídeo que contém a sequência de DNA que codificará o antígeno do vírus contra o qual
deseja-se a imunidade (SILVEIRA; MOREIRA; MENDONÇA, 2021; SCHATZMAYR, 2003;
TROVATO et al., 2020). As vacinas de plasmídeos de DNA são administradas no hospedeiro
e para a absorção eficiente nas células, a injeção deve ser seguida por eletroporação. Ao al-
cançarem o núcleo da célula, a própria maquinaria de transcrição e tradução do hospederio
produzirão o antpigeno de interesse Essas vacinas estimulam a resposta imune humoral
e celular e são mais seguras do que as vacinas tradicionais, além de mais estáveis e de
melhor custo benefício para produção e estocagem. Nessa técnica, múltiplos antígenos po-
dem ser combinados em um plasmídeo tendo como alvo múltiplos patógenos ou múltiplos
componentes de um mesmo patógeno (CUI, 2005). No entanto, essas vacinas têm como
desvantagem uma pobre imunogenicidade e, assim, frequentemente requerem uma dose
grande para que sejam efetivas (CUI, 2005).
As vacinas baseadas em mRNA funcionam com o mesmo princípio que as vacinas
de DNA, exceto para as primeiras etapas (translocação nuclear do DNA e transcrição em
mRNA). As vacinas de mRNA não-replicantes e as vacinas de mRNA auto-amplificantes são
os dois tipos de vacinas de mRNA existentes (MARUGGI et al., 2019; TROVATO, 2020).
Para o desenvolvimento dessas vacinas, o antígeno alvo do patógeno é identificado, o gene
é sequenciado, sintetizado e clonado em um plasmídeo de DNA vetor e o mRNA é trans-
crito in vitro. As vacinas de mRNA não-replicantes carregam a sequência do antígeno de
interesse e uma vez no citoplasma, o mRNA é transcrito imediatamente pela maquinária do
hospedeiro. Já as vacinas de mRNA auto-amplificantes codificam o antígeno de interesse
e proteínas não-estruturais virais necessárias para sua amplificação. Esse mRNA direciona
sua auto-amplificação para gerar RNA intermediário e muitas cópias de mRNA contendo
o antígeno desejado. Uma vez que o mRNA é uma molécula instável, essas construções
incluem nucleosídeos modificados para prevenir a degradação. Uma molécula transporta-
dora é necessária para permitir a entrada do mRNA nas células; nanopartículas lipídicas
são mais comumente usadas (RIEL; WIT, 2020). Ambas as vacinas produzem resposta
imunológica humoral e celular e a velocidade e custo de produção são ótimas quando
comparado a vacinas de plataformas convencionais. As vacinas de RNA auto-replicantes
264
provavelmente induzem imunidade protetora usando uma dose mais baixa, porque mais
antígeno da vacina é expresso por célula (VOGEL et al., 2018). No entanto, a segurança
e efetividade em humanos ainda não é de todo esclarecida e múltiplas doses podem ser
necessárias (MARUGGI et al., 2019).
Etapas de produção, validação e distribuição
A estimativa de desenvolvimento das vacinas clássicas é de 15 anos, começando com

uma longa fase de experimentação in vitro, com posterior ensaios pré-clínicos, toxicológicos
e início de produção (HOMMA et al., 2003). A vacina candidata então entra nos testes de
fase I, II e III. A fase I consiste em determinar a imunogenicidade e segurança e é realizada
em pequeno grupo de voluntários. A fase II determina, além dos parâmetros anteriores, a
melhor dose-resposta e abrange uma população voluntária maior. A fase III determina a
eficácia e é realizada em milhares de indivíduos (DOUGLAS; SAMANT, 2018). Se aprovada
nessa fase, o pedido de licença de produtos biológicos é arquivado, revisado por agências
regulatórias e, finalmente, a vacina é licenciada, iniciando a produção em larga escala
(GUIMARÃES, 2020).
O desenvolvimento de vacinas contra SARS-CoV-2 está seguindo um cronograma
acelerado. Devido ao conhecimento obtido com o desenvolvimento inicial de vacinas para
SARS-CoV e MERS-CoV, a fase de descoberta foi omitida. Os processos existentes foram
adotados e os ensaios de fase I/II foram iniciados. Os ensaios de fase III foram iniciados
após a análise provisória dos resultados de fase I/II, com várias etapas do ensaio clínico em
execução em paralelo. Nesse ínterim, os produtores de vacinas começaram a produção em
larga escala de várias vacinas candidatas, e algumas licenciadas por meio de uma autori-
zação de uso emergencial (GRAHAM, 2020).
Espera-se que as vacinas sejam seguras e eficazes e não induzam doença grave após
administração, seja por doença respiratória intensificada associada à vacina ou intensificação
dependente de anticorpos (GRAHAM, 2020). Além disso, deve resultar em eliminação ou
redução significativa da transmissão na população pela indução de imunidade de grupo e
prevenção de doença grave em todos os indivíduos vacinados. Idealmente, uma vacina de
dose única, com indução de imunidade de longa duração, efetiva contra todas as cepas e
de rápida produção, garantiriam a produção em grandes quantidades para distribuição em
escala global e fim da pandemia.
265
CORRIDA PARA A VACINA CONTRA COVID-19
Em 28 de fevereiro de 2020, a OMS declarou o nível de risco emergencial global para

COVID-19 como muito alto, sendo o caráter de pandemia declarada em 12 de março de
2020. Iniciou-se então a corrida por fármacos e vacinas na tentativa de controlar a disse-
minação e agravos da pandemia em todo o mundo (ZHAO, J et al., 2020). Entretanto, o
desconhecimento sobre a biologia do vírus e a falta de modelos in vivo dificultavam o início
imediato (KOIRALA et al., 2020) e o desenvolvimento de vacinas peptídicas mostrou-se
uma boa perspectiva de desenvolvimento (HERST et al., 2020). Apesar dos obstáculos, de
modo extremamente rápido, o início de testes clínicos em humanos para uma vacina contra
COVID-19 ocorreu em 16 de março de 2020 (LE et al., 2020). Até dia 07 de junho de 2021,
no mundo todo, 92 vacinas estavam passando por testes clínicos em humanos, sendo que
51 e 34 estão sob testes de fase 1 e 2, respectivamente, enquanto outras 30 já atingiram a
fase final de testes. Pelo menos 77 vacinas estão em fase pré-clínica de testes em animais.
Apenas 8 foram autorizadas para uso, sendo que outras 7 têm aprovação limitada para uso
emergencial (ZIMMER; CORUM; WEE, 2021).
A listagem do uso emergencial de uma vacina é um processo que se baseia no risco
de aprovar vacinas ainda não licenciadas a fim de disponibilizá-las para uma população
afetada por uma emergência de saúde pública. Para candidatar-se à seleção de uso emer-
gencial, é necessário que a doença, para qual a vacina está sendo desenvolvida, ocasione
casos graves e fatais, com a capacidade de causar pandemias, epidemias ou surtos, que
não haja outros produtos eficazes na prevenção, seja estáveis de acordo com as Boas
Práticas de Fabricação, e que, posteriormente, o fabricante complete o desenvolvimento
da vacina e faça uma aplicação para pré-qualificação na OMS quando o produto estiver
licenciado (OMS, 2021).
As vacinas desenvolvidas para COVID-19 estão de acordo com todos esses critérios,
sendo que para serem consideradas adequadas, dados devem demonstrar que o benefício
do uso da vacina supera os riscos (OMS, 2020). Os dados para a aplicação do uso emer-
gencial devem conter as seguintes informações: qualidade da fabricação; dados clínicos e
não-clínicos; um plano de monitoramento da eficácia, qualidade e segurança da vacina, com
o comprometimento de submeter novos dados à OMS assim que estiverem disponíveis; por
fim, os detalhes da bula (OMS, 2021).
Dos tipos de vacinas desenvolvidas contra COVID-19, existem tanto as plataformas
clássicas, que são as já licenciadas, baseadas no vírus inativado ou atenuado e no uso de
proteínas virais, quanto as de nova geração, as quais empregam partes do genoma viral
que codifica proteínas antigênicas, como as de vetor viral, as baseadas em ácidos nucleicos
266
e vacinas de células apresentadoras de antígenos (KARPIŃSKI et al., 2021). Na Tabela 2
encontram-se as vacinas já aprovadas para uso definitivo, assim como emergencial.
Tabela 2. Vacinas contra COVID-19 com autorização para uso permanente ou emergencial.
Vacina/ desenvolvedora Tecnologia Aprovação Países Referências

2, 3, 4, 7, 9, 11, 12, 15, 16, 20, 22, 23, 28, 29,
30, 32, 34, 35, 36, 38, 40, 45, 46, 50 (16 anos ou
Comirnaty (BNT162b2)/ Pfizer, ZIMMER; CORUM;
Vacina baseada em mais), 52, 57, 64, 67, 69, 72, 73, 74, 75, 76, 78,
BioNTech; Fosun Pharma - Multi- 11/12/2020 WEE, 2021; CRA-
mRNA 81, 84, 85, 86, 87, 89, 94, 97, 98, 99, 106, 107,
nacional VEN, 2021
108,109, 110, 111, 114, 117, 120, 124, 127, 131,
134, 135, 142, 144, 146, 148
Moderna COVID‑19 Vaccine 4, 22, 28, 30, 35, 38, 50, 52, 57, 58, 63, 67, 69, ZIMMER; CORUM;
Vacina baseada em
(mRNA-1273)/ Moderna, BARDA, 18/12/2020 73, 74, 75, 84, 97, 99, 106, 109, 117, 124, 134, WEE, 2021; CRA-
mRNA
NIAID Estados Unidos 136, 137, 148, 152 VEN, 2021
1, 3, 4, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 16, 17, 19, 21, 22,

23, 24, 25, 27, 28, 29, 32, 36, 37, 38, 39, 40, 42,
43, 44, 46, 48, 49, 51, 52, 54, 55, 56, 57, 58, 59, ZIMMER; CORUM;
COVID-19 Vaccine AstraZeneca 61, 63, 65, 66, 67, 69, 70, 71, 72, 73, 75, 76, 77, WEE, 2021;
Vetor viral de
(AZD1222), Vaxzevria, Covishield/ 78, 80, 81, 82, 83, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 94, CRAVEN, 2021;
adenovírus não re- 30/12/2020
BARDA, OWS - Reino 95, 97, 99, 101, 102, 103, 105, 106, 108, 109, RODRIGUEZ-COIRA;
plicante (ChAdOx)
Unido 110, 111, 112, 114, 115, 117, 118, 120, 122, SOKOLOWSKA,
124, 126, 127, 128, 130, 131, 132, 133, 135, 2021
136, 137, 138, 139, 140, 141, 145, 146, 147,
148, 150, 152, 153
3, 5, 6, 8, 9, 10, 13, 15, 16, 18, 19, 31, 37, 42, 43, ZIMMER; CORUM;
Vetor viral de 45, 46, 47, 53, 55, 58, 59, 60, 63, 65, 69, 71, 72, WEE, 2021;
Sputnik V/ Gamaleya Research
adenovírus não 76, 79, 81, 86, 89, 90, 91, 94, 95, 97, 99, 100, CRAVEN, 2021;
Institute, Acellena Contract Drug 11/08/2020
replicante (rAd26 101, 103, 109, 110, 111, 113, 115, 116, 119, RODRIGUEZ-COIRA;
Research and Development - Rússia
e rAd5) 121, 123, 124, 127, 129, 131, 142, 143, 144, SOKOLOWSKA,
150, 151, 154 2021
ZIMMER; CORUM;
COVID-19 Vaccine Janssen (JNJ- WEE, 2021;
Vetor viral de 2, 4, 15, 22, 28, 36, 38, 41, 50, 52, 57, 67, 69,
78436735; CRAVEN, 2021;
adenovírus não 25/02/2021 73, 84, 94, 97, 106, 117, 124, 134, 136, 142,
Ad26.COV2.S)/ Johnson & Johnson RODRIGUEZ-COIRA;
replicante (rAd26) 148, 153
- Países Baixos e Estados Unidos SOKOLOWSKA,
2021
CoronaVac/ Sinovac; Butantan 3, 10, 13, 19, 20, 21, 22, 27, 32, 33, 35, 36, 43, ZIMMER; CORUM;
(Brasil) Vírus inativado 06/02/2021 46, 52, 56, 64, 70, 79, 83, 87, 94, 97, 110, 111, WEE, 2021; CRA-
China 113, 118, 136, 140, 142, 143, 144, 146, 149, 154 VEN, 2021
1, 5, 8, 9, 15, 16, 18, 19, 22, 23, 26, 27, 31, 33,
37, 43, 45, 49, 53, 56, 59, 62, 65, 68, 70, 72, 76, ZIMMER; CORUM;
BBIBP-CorV/ Beijing Institute of Bio-
Vírus inativado 30/12/2020 79, 85, 86, 89, 91, 93, 96, 97, 99, 100, 101, 102, WEE, 2021; CRA-
logical Products; Sinopharm - China
104, 111, 112, 114, 116, 118, 125, 126, 127, VEN, 2021
128, 130, 131, 132, 136, 143, 151, 153, 154
EpiVacCorona/Federal Budgetary
ZIMMER; CORUM;
Research Institution State Research Vacina de peptídeo
14/11/2020 18, 121, 143 WEE, 2021; CRA-
Center of Virology and Biotechno- viral
VEN, 2021
logy - Rússia
ZIMMER; CORUM;
WEE, 2021;
Convidicea (PakVac, Ad5- nCoV)/ Vetor viral de
CRAVEN, 2021;
CanSino Biologics adenovírus não 25/06/2020 32, 33, 65, 94, 97, 111
RODRIGUEZ-COIRA;
China replicante (rAd5)
SOKOLOWSKA,
2021
ZIMMER; CORUM;
WIBP-CorV/ Wuhan Institute of Bio-
Vírus inativado 25/02/2021 33 WEE, 2021; CRA-
logical Products; Sinopharm - China
VEN, 2021
CoviVac/ Chumakov Federal Scien-
ZIMMER; CORUM;
tific Center for Research and Deve-
Vírus inativado 20/02/2021 121 WEE, 2021; CRA-
lopment of Immune and Biological
VEN, 2021
Products – Rússia
267
Vacina/ desenvolvedora Tecnologia Aprovação Países Referências
ZF2001/ Anhui Zhifei Longcom ZIMMER; CORUM;
Biopharmaceutical, Institute of Mi- Vacina recombi- WEE, 2021; CRA-
15/03/2021 33, 150
crobiology of the Chinese Academy nante (rRBD) VEN, 2021; INPI,
of Sciences - China e Uzbequistão 2021
ZIMMER; CORUM;
Covaxin (BBV152)/ Bharat Biotech, 21, 52, 58, 59, 69, 71, 92, 94, 95, 102, 113,
Vírus inativado 03/01/2021 WEE, 2021; CRA-
ICMR; Ocugen - Índia 151, 154
VEN, 2021
QazVac (QazCovid-in)/ Research ZIMMER; CORUM;
Institute for Biological Safety Pro- Vírus inativado 27/04/2021 31 WEE, 2021; CRA-
blems - Cazaquistão VEN, 2021
Correlação de países com a numeração apresentada: Afeganistão: 1; África do Sul: 2; Albânia: 3; Andorra: 4; Angola: 5; Antígua e
Barbuda: 6; Arábia Saudita: 7; Argélia: 8; Argentina: 9; Armênia: 10; Aruba: 11; Austrália: 12; Azerbaijão: 13; Bahamas: 14; Bahrein:15;
angladesh: 16; Barbados: 17; Bielo-Rússia: 18; Bolívia: 19; Bósnia e Herzegovina: 20; Botswana: 21; Brasil: 22; Brunei: 23; Butão: 24; Cabo
Verde: 25; Camarões: 26; Camboja: 27; Canadá: 28; Caribe: 29; Catar: 30; Cazaquistão: 31; Chile: 32; China: 33; Cidade do Vaticano:
34; Cingapura: 35; Colômbia: 36; Congo: 37; Coreia do Sul: 38; Costa do Marfim: 39; Costa Rica: 40; Dinamarca: 41; Djibouti: 42; Egito:
43; El Salvador: 44; Emirados Árabes Unidos: 45; Equador: 46; Eslováquia: 47; eSwatini: 48; Etiópia: 49; EUA: 50; Fiji: 51; Filipinas:
52; Gabão: 53; Gâmbia: 54; Gana: 55; Geórgia: 56; Groenlândia: 57; Guatemala: 58; Guiana: 59; Guiné: 60; Guiné-Bissau: 61; Guiné
Equatorial: 62; Honduras: 63; Hong Kong: 64; Hungria: 65; Iêmen: 66; Ilhas Faroé: 67; Ilhas Salomão: 68; Índia: 69; Indonésia: 70; Irã: 71;
Iraque: 72; Islândia: 73; Israel: 74; Japão: 75; Jordânia: 76; Kosovo: 77; Kuwait: 78; Laos: 79; Lesoto: 80; Líbano: 81; Libéria: 82; Líbia:
83; Liechtenstein: 84; Macau: 85; Macedônia do Norte: 86; Malásia: 87; Malaui: 88; Maldivas: 89; Mali: 90; Marrocos: 91; Maurício: 92;
Mauritânia: 93; México: 94; Mianmar: 95; Moçambique: 96; Moldávia: 97; Mônaco: 98; Mongólia: 99; Montenegro: 100; Namíbia: 101; Nepal:
102; Nicarágua: 103; Níger: 104; Nigéria: 105; Noruega: 106; Nova Zelândia: 107; Omã: 108; Palestina: 109; Panamá: 110; Paquistão:
111; Papua Nova Guiné: 112; Paraguai: 113; Peru: 114; Quênia: 115; Quirguistão: 116; Reino Unido: 117; República Dominicana: 118;
República Sérvia: 119; Ruanda: 120; Rússia: 121; Samoa: 122; San Marino: 123; São Vicente e Granadinas: 124; Senegal: 125; Serra
Leoa: 126; Sérvia: 127; Seychelles: 128; Síria: 129; Somália: 130; Sri Lanka: 131; Sudão: 132; Sudão do Sul: 133; Suíça: 134; Suriname:
135; Tailândia: 136; Taiwan: 137; Tajiquistão: 138; Timor Leste: 139; Togo: 140; Tonga: 141; Tunísia: 142; Turcomenistão: 143; Turquia:
144; Tuvalu: 145; Ucrânia: 146; Uganda: 147; União Europeia: 148; Uruguai: 149; Uzbequistão: 150; Venezuela: 151; Vietnã: 152; Zâmbia:
153; Zimbábue: 154.
A eficiência de uma vacina é medida, geralmente, pelo índice de RRR (relative risk
reduction), ou redução do risco relativo. A eficácia reportada da vacina da Pfizer foi de 95%,
94% da Moderna, 90% da Sputnik V e 67% da desenvolvida pela Johnson & Johnson, as-
sim como da AstraZeneca, sendo que os estudos realizados a fim de se chegar a esses
números são baseados na medida de prevenção de infecção leve e moderada de COVID-19
(OLLIARO; TORREELE; VAILLANT, 2021).
Uma das evidências da eficácia das vacinas contra COVID-19 é, por exemplo, o suces-
so da vacinação em massa da população israelense com a vacina BNT162b2 em prevenir
casos sintomáticos de COVID-19, que se refletiu também na diminuição de fatores como
hospitalização, quadros graves e mortes (DAGAN et al., 2021). A efetividade das vacinas
no controle da pandemia já havia sido demonstrada ainda em pequena escala, quando na
pequena cidade brasileira de Serrana, no estado de São Paulo, foi realizada a vacinação
da maioria da população adulta. Mesmo com uma eficácia de aproximadamente 50% nos
testes clínicos no Brasil, a CoronaVac diminuiu em 80% os casos sintomáticos, em 86% as
hospitalizações e em 95% as mortes (MOUTINHO, 2021).
Ademais, uma outra preocupação é que o SARS-CoV-2 apresenta grande capacidade
de gerar variantes, uma vez que, similar a outros vírus de RNA, ele é altamente suscetível
ao aparecimento de mutações, responsáveis por sua evolução genética (CASCELLA et al.,
2021), ainda que os integrantes da família dos coronavírus possuam a capacidade de re-
tirar nucleotídeos incorporados de maneira errada, denominada proofreading, que diminui
268
a taxa de mutações, mas também reduz as chances de erros catastróficos e extinção do
vírus (ROBSON et al., 2020). Resultados sugerem que algumas dessas variantes como as
variantes Alfa (B.1.1.7), surgida no Reino Unido, Beta (B.1.351), surgida na África do Sul,
Gama (P.1), surgida no Brasil e Delta (B.1.617.2), surgida na Índia, apresentaram resistência
à ação dos anticorpos gerados por algumas das vacinas (BERNAL, et al., 2021; CASCELLA
et al., 2021; WANG et al., 2021). Além disso, a variante Zeta (P.2) descoberta primeira-
mente no Brasil, , foi também considerada de interesse por potencialmente ser resistente
à neutralização por anticorpos oriundos de vacinação com Covaxin (SAPKAL et al., 2021).
Entretanto, novos estudos com populações específicas devem ser realizados para comprovar
as porcentagens de neutralizações após a vacinação em massa.
As doenças virais acompanham a humanidade à milhares de anos, causando múltiplas

epidemias e pandemias com inúmeras vítimas. A prática da vacinação associada as cam-
panhas de escala global e monitoramento permitiram a erradicação da varíola, a primeira
e, até o momento, única doença viral a ser erradicada. A evolução das tecnologias de pla-
taformas vacinais ao longo dos anos permitiu o desenvolvimento de vacinas contra novos
agentes virais, possibilitando o controle de vírus emergentes em menor tempo, além de sua
distribuição mundial, a exemplo da pandemia da COVID-19. No entanto, muitos agentes
virais ainda não possuem vacinas ou medicamentos para seu controle, sendo responsá-
veis por milhares de mortes a cada ano. Desta forma a vacinação e as novas plataformas
vacinais abrem novos horizontes para o controle e futura erradicação de outras doenças
virais. A pandemia da COVID-19 representou um grande marco no desenvolvimento das
vacinas, pois o tempo médio costumava ser de 15 anos, como exemplo, para a produção
de vacinas contra os vírus SARS-CoV-1 e MERS-CoV que levaram cerca de 17 e 6 anos,
respectivamente (KARPIŃSKI et al., 2021). Ainda assim, o surgimento das novas variantes
apresenta um fator de preocupação no controle da pandemia através da vacinação, uma vez
que algumas variantes já indicaram resistência à neutralização pelas vacinas. Também exis-
tem ressalvas sobre quanto a resposta dos anticorpos induzidos por vacinação pode durar,
uma vez que já foi mostrado que, em infecções naturais, há uma queda significativa de IgG
e IgM em pacientes assintomáticos e leves com o tempo, assim como reduzida neutralização
viral em indivíduos já infectados, passado em média um mês do início da apresentação de
sintomas (RÖLTGEN et al., 2020). Logo, uma vacinação anual pode fazer-se necessária a
fim de evitar novos surtos de COVID-19 no futuro.
269
REFERÊNCIAS
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277
21
Omega-3 fatty acid supplementation
in diabetic nephropathy - Systematic
Review
Adail Orrith Liborio-Neto

UFRJ
Artur Sandres Melo

UFRJ
Daniel José de Carvalho Pereira

UFRJ
Vitor Sandres Melo

UFRJ
Kátia Calvi Lenzi-Almeida

UFRJ
10.37885/210404142
ABSTRACT
Diabetic nephropathy is a major microvascular complication in patients with diabetes

mellitus and the major global cause of end-stage chronic kidney disease. Several studies
have recently presented the beneficial effects of n-3 fatty acid supplementation in patients
with diabetic nephropathy, many of which focus on their metabolic profiles. Therefore,
this study aims to increase the understanding of the relationship between diabetic ne-
phropathy and n-3 fatty acid supplementation, contributing to the growing demand for
complementary strategies in the management of this disease. To achieve this goal, a
systematic review was conducted that selected the main characteristics of the essays that
relate these approaches. The consumption of n-3 fatty acid, regardless of its origin is from
plant, animal or formula origin, is directly related to the improvement of renal function in
rodents and also in human subjects with diabetic nephropathy; it also plays an important
role in preventing the installation of this condition.
Keywords: Diabetic Nephropathy, Omega 3 Fatty Acids, Systematic Review, Chronic Kidney
Disease, Supplementation.
279
INTRODUCTION
Diabetic nephropathy (DN) is one of the major microvascular complications in patients

with diabetes mellitus (DM) and the major global cause of end-stage renal disease affecting
25-40% of diabetic patients, with a higher rate in DM1 patients compared to DM2 patients. 1,2
In addition to its high prevalence, it is associated with an increased mortality rate, prin-
cipally due to cardiovascular disease and the mortality rate in diabetic patients due to kidney
failure is about 17 times higher than in non-diabetic patients. Classically defined as increased
urinary albumin excretion and blood pressure levels, it is also related to morphofunctional
alterations in the kidneys.1,3,4
DN is due to an interaction between metabolic and hemodynamic factors, which activate
several pathways that result in kidney injury. The principal risk factors that contribute to the
onset and progression of DN are hyperglycemia, hypertension, smoking, genetic suscepti-
bility, glomerular hyperfiltration and dyslipidemia. For the prevention and treatment of DN,
it is necessary to know the risk factors, which should be intensively treated. On the other
hand, oxidative stress and inflammatory factors, arising from the pathogenesis of diabetes
mellitus, are two serious elements in the promotion of DN.1,3 Therefore, the investigation of
anti-inflammatory strategies may provide new approaches and early screening and interven-
tion may prevent or slow the progression of DN in diabetic patients with microalbuminuria.3,5
N-3 fatty acids are polyunsaturated fatty acids with several beneficial effects on human
health and consequently, one of the most researched functional nutrients in the context of
various diseases worldwide.4,6 These include alpha-linolenic acid (ALA) from plant sources –
admittedly, chia7 and linseed6 and eicosapentaenoic acids (EPA) and docosahexaenoic acids
(DHA), mainly from fish or fish oil.2 The healthy effects of n-3 PUFAs have been demonstrated
in different clinical situations, and especially in cardiovascular health, Alzheimer’s disease,
dementia, depression and hepatic steatosis.20
Several studies have recently presented the beneficial effects of n-3 fatty acid supple-
mentation in patients with DN, many of which focus on their metabolic profiles. Some studies
indicate that n-3 fatty acids can reduce hyperglycemia-induced pathological mechanisms by
its antioxidant and anti-inflammatory properties. However, the results are still controversial
and may be due to variables in factors such as the different populations studied, the origin
of n-3 fatty acids, the dosage and duration of treatment.2,5,21
The purpose of this study is the acquisition and organization of knowledge about dia-
betic nephropathy and n-3 fatty acid supplementation, contributing to the growing demand
for complementary strategies to address this disease.
280
METHODOLOGY
A systematic review was performed through active search of online databases in the
Pubmed, Latin American and Caribbean literature on health sciences (Lilacs) and Scientific
Electronic Library Online (SciELO). For this, the descriptors diabetic nephropathy and ome-
ga-3 fatty acids were applied separately with the following filters: time period from 2008 to
2019 (12 years); Portuguese, English and Spanish language; study types; Journal Arcticle
and Review. It should be noted that the descriptors were used separately to increase the
search sensitivity.
RESULTS
Study selection
A total of 117460 studies related to the descriptors used (diabetic nephropathy and
omega 3 fatty acids) were found. Firstly, 57874 articles were removed as they were not within
the period from Jan / 2008 to Dec / 2019. Titles of 59586 articles were read and 57874 articles
were removed because they were duplicates, case reports, letters, guidelines, editorials or
did not fit the inclusion criteria (Journal articles, Reviews, pathophysiology of diabetic nephro-
pathy, effects of n-3 and use of n-3 in diabetic nephropathy). We made the initial selection
based on the titles, which were read by two independent reviewers. Disagreements between
the reviewers on the study selection were resolved by consensus.
Thus, 1712 studies were selected for reading the abstracts, and of these, 1579 abs-
tracts were excluded because they were not in accordance with the objectives of the present
review. So this remained 133 articles for full reading, of which 117 were excluded. Therefore,
there were 16 articles that fit the inclusion criteria, but only 14 were fully analyzed in this study
as shown in Figure 1, which presents the synthesis of the article selection process.
281
Figure 1. Synthesis of the article selection process.
Description of the systematic review studies
Table 1. highlights the main features of the studies included in our review. The data
we extracted from the articles in our Systematic Literature Review were: author and year of
publication; the source of n-3 fatty acid and the dose administered; design / follow-up; studied
population (gender / age); exposure / duration; statistics and principal results.
In the table above, it can be observed that in the studies of Soleimani et al, 20152; Wong
et al, 20108; Dias-Lopez et al, 20159;; Mirhashemi et al, 201610; Han et al, 201611; Caligiuri
et al, 201312; Garman et al, 200913; Khan et al, 201514 and Miller et al, 201315 were performed
in humans, which correspond to 64% (9 studies) of the 14 studies that address the use of n-3
fatty acid supplementation in diabetic nephropathy. Meanwhile, the studies of Jangale et al,
20164; Katakura et al, 201416; Yokoyama et al, 201017; Chin et al, 201018 and Assis et al,
201019 were performed on rodents that correspond to 36% (5 studies).
Among the clinical trials, 7 were randomized studies2,8,9,10;12,13,14 1 was a retrospective
study11 and 1 was placebo controlled15. Among the 7 randomized articles, 3 correspond to
double-blind studies.2,8,10 Among the 14 articles reviewed, 5 of them used formulas containing
varying doses of EPA and DHA as sources of n-311,12,15,16,18 whereas 3 articles used only n-3
282
of vegetal origin2,9,10, 4 articles used n-3 of animal and vegetal origin, comparing the effects
of these two sources4,8,13,14,17, and only 1 study used n-3 exclusively of animal origin19.
Statistical analyzes were quite varied among the studies verified in this review. However,
the most commonly used statistical tests were one way anova, applied in 43% of the surveys;
followed by the t test student, applied to 36% of the articles.
Table 1. General characteristics of the trials included in the selected studies
Clinical or ex-
Omega 3 dosage Sampling (humans or
perimental trial Design∕ follow-up Duration Statistics Outcomes of interest
reported rats) sex/age
(author, year)
Prevented renal failure asso-

467 mg/g EPA and Animal experimentation. Analysis One-way ANOVA ciate with metabolic syndrome
Katakura et al , Male rats SHR. Cg-Lepr-
365 mg/g DHA, or of fatty acid profiles and morpho- 20 weeks with Dunnett’s post with decreasing triglyceride
2014 cp/NDmcr. 6 weeks old
EPA 300 mg/kg/day logical analysis hoc test. levels and increasing ω-3 PUFA
lipid mediators
Animal experimentation. Plasma Kolmogorov-S-

Several beneficial effects, such
concentrations mirnov test and
Yokoyama et al , Male rats Sprague- as the prevention of diabetic
Lard or rapeseed oil were measured in Blood, urine, 11 days Kruskal-Wallis test
2010 -Dawley. Five-week-old nephropathy under diabetic
and kidney. Immunoblotting re- with post hoc Man-
conditions
nal n-Whitney
Randomized double-blind stu-

Shapiro–Wilk test,
Fish Oil (4g / day) and dy. Measurement of metabolic, Humans of both sexes. Improvement in renal function
Wong et al, 2010 12 weeks Student’s t-test or
Olive Oil oxidative, vascular and renal pa- (n = 97) of patients with DM 2.
v2-test.
rameters
Animal experimentation. Avalia-

Omacor®, composed Suggest PUFA preserves renal
ção de marcadores de funções Male C57BLKS/J db/db
Chin et al, 2010 of DHA and EPA (0.2 2 weeks Student’s t-test function in the diabetic condi-
renal e hepática, além de histo- mice. Eight-week-old
g/100 g/day). tion
logia
Animal experimentation. Serum One-way analysis of PUFAs n-3 apparently prevent

biochemical and redox parame- Male Wistar rats. 60 variance followed renal dysfunction due to antio-
Assis et al, 2015 Fish oil 4 weeks
ters, histhology, Western blotting days old by Tukey post hoc xidant and anti-inflammatory
of proteins involved in AGEs test. effect.
Randomized multicenter study

(N = 3614, age 55-80 years). An- Men and Mediterranean diet supplemen-
Diaz-Lopez
Olive and chestnut oil thropometric, socio-demogra- Women. 55 to 80 years. 6 years ANOVA or x2 ted with olive oil does not pro-
et al, 2015
phic and biochemical data were (n=3614) tect against nephropathy.
evaluated.
Randomized double-blind place-

Positive effects on insulin levels,
bo controlled Human patients with Kolmogrove Smir-
Soleimani et al , 1000 mg / day of fla- HOMA-B, QUICKI, serum trigly-
clinical trial. Bioquímica sanguí- DM of both sexes. Age? 12 weeks nov test and Stu-
2015 xseed oil cerides, VLDL cholesterol and
nea e estresse oxidativo foram (n = 60) dent’s t test
oxidative stress.
avaliados.
Animal experimentation. Measu-
Dunnett’s Multiple Dietary n-3 PUFAs may slow the
rement of renal SOD activity and Male Wistar rats, wei-
Jangale et al, 2016 Fish or flaxseed oil 35 days Comparison progression of diabetic nephro-
renal CAT ghing 180–200 g. Adults
test pathy.
Activity, PCR and histology
O3FA (highly purified Retrospective study. We evalua- Student’s t-tests Supplementation has shown be-
Humans of both sexes,
Han et al, 2016 ethyl ester concentrated the effects of O3FAs on DN 1.4 years and Chi-square nefits in reducing albuminuria
DM2. 20 years old
te of EPA and DHA) and albuminuria. tests and maintaining renal function.
Randomized double-blind place-

Humans of both sexes. Kolmogrov-Smirnov Favorable effects of n-3 PUFA
Mirhashemiet al, bo-controlled
Flaxseed oil 45 to 85 years old. 3 months test and Student t supplementation on AGEs and
2016 Trial. Specific markers were bio-
(n=60) test AGE receptors.
chemically evaluated in blood.
283
Clinical or ex-
Omega 3 dosage Sampling (humans or
perimental trial Design∕ follow-up Duration Statistics Outcomes of interest
reported rats) sex/age
(author, year)
Shapiro-Wilk and
LA and ALA have differential
Randomized controlled trial. Re- Levenes test./ANO-
Male obese-prone effects on renal oxylipines and
Caligiuri et al , Variable levels of ALA nal analyzes of oxylipine, fatty VA or Kruskal-Wallis
Sprague-Dawley rats. 12 weeks PUFAs, and ALA-derived oxyli-
2013 and LA. acid, morphometry and Western by a post hoc test/
9 weeks pines are associated with re-
immunoblotting Tukeys test or Dun-
noprotection.
cans
Randomized controlled trial. One-way ANOVA Beneficial effect of high dietary

Garman et al , Diabetic male rats
Fish oil or flaxseed oil Western blot and immunohisto- 30 weeks with a post hoc intake of n-3 PUFA in reducing
2009 (N=19)
chemistry analyzes Tukey’s multiple diabetic kidney disease.
It suggests that FO-FXO enriched

Randomized controlled trial. Adult male Wistar rats
15% Fish oil or flax- one-way analysis of with n-3 PUFA from seafood and
Khan et al, 2015 Serum biochemistry was evalua- weighing 150 + 10 g. 15 days
seed oil variance plant sources is effective in re-
ted. (N=16).
ducing nephrotoxicity.
Double-blind placebo controlled
6 weeks with
clinical trial. Analysis of albumin Human patients of both Statistical analysis Positive effect of n-3 PUFA on
Miller et al, 2013 4 g/day de PUFA n-3 a break of 2
and markers of renal function sexes, DM.(N=31) was the comparison markers of renal injury.
weeks
and injury.
DISCUSSION
The concentrations of formulas containing EPA and DHA applied in rodent studies
range from 200 mg / kg / day18 to 300 mg / kg / day16. In clinical trials, concentrations
were variable for EPA and DHA11,12,15. The sources of n-3 of vegetable origin used were
Canola17, Flaxseed2,4,10,13,14, olive oil8,9 and chestnuts9. The sources of animal n-3 originated
from fish4,8,13,14. The duration of the studies varied widely. Rodent trials ranged from 11-day
experiments17 to 20-week experiments16. In human trials, the variation was 15 days of trial14
even studies whose data collection lasted for 6 years9.
As for the analyzes performed, studies with rodents evaluated renal and hepatic mar-
kers18 biochemical blood17,19 and urine17, acid profile fatty acids16, molecular analyzes: blot-
ting17,19 and PCR4; as well as histological analyzes performed in all rodent tests. Studies with
humans performed analyzes aimed at measuring metabolic and oxidative parameters2,8,9,14,
anthropometric, socio-demographic and biochemical data9, renal analyzes of oxylipine, fatty
acid, morphometry12 and Western immunoblotting12,13.
The results presented were differentiated for each type of n-3 fatty acid used, sugges-
ting that there may be greater benefit for patients with diabetic nephropathy in the use of one
type over another. Studies using n-3 fatty acids from animal sources (from fish) showed more
positive results with regard to improved renal function4,8,13,14,17,19. Studies using n-3 fatty acids
from plant sources (flax and canola) showed positive results regarding the improvement of
lipid and glycemic markers2, as well as a possible protective potential, delaying the onset of
diabetic nephropathy2,9,10. However, when evaluating data referring only to the use of olive
and chestnut oil9, it was found that it does not protect humans from diabetic nephropathy.
284
Studies evaluating the use of formulas containing EPA and DHA11,12,16,18 have shown positi-
ve results in decreasing renal function damage. However, the results were dose dependent
on supplement use.
CONCLUSION
Given the above, we can conclude that the consumption of n-3 fatty acid, regardless of
its origin is from plant, animal or formula source, it is directly related to the improvement of
renal function in rodents and also in human individuals with nephropathy diabetic; they can
also act to prevent the installation of this framework.
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286
22
Lipomas intracranianos: achados de
imagem
Amina Muhamad Mota Mustafá

HUB
Fabiana de Carvalho Tavares

HUB
10.37885/210404322
RESUMO
Os lipomas intracranianos são tumores benignos raros, que consistem em malforma-

ções congênitas que representam menos de 0,5% de todos os tumores intracranianos.
Podem ocorrer em qualquer lugar do encéfalo, e desenvolvem-se frequentemente na
região da linha média supratentorial. A fisiopatologia aceita é que os lipomas consistem
do resultado de uma diferenciação anormal da meninge primitiva. Na maioria das vezes
são assintomáticos e encontrados incidentalmente durante autópsias ou investigações
neurorradiológicas para outras condições. Em relação aos exames de imagem, os achados
da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) são caracterís-
ticos da lesão, portanto, a confirmação da biópsia não é necessária para o diagnóstico.
Palavras-chave: Lipoma, Neoplasia, Neorologia.
288
INTRODUÇÃO
Os lipomas intracranianos são tumores benignos raros, podendo ocorrer em qualquer

lugar do encéfalo. Consistem em malformações congênitas que representam menos de 0,5%
de todos os tumores intracranianos. 1,2,3 A fisiopatologia aceita é que os lipomas consistem
do resultado de uma diferenciação anormal da meninge primitiva. 4
Desenvolve-se frequentemente na região da linha média supratentorial, principalmente
na região pericalosal (30-50%).5 Os lipomas inter-hemisféricos são o tipo mais comum, repre-
sentando 45% de todos os casos e ocorrem geralmente acima do corpo caloso e às vezes
se estendendo para os ventrículos laterais e plexo coroide. As outras localizações menos
comuns são: cisterna cerebelar quadrigeminal / superior (25%) , cisterna supra-selar / inter-
peduncular (14%), cisterna do ângulo cerebelopontino (9%) e cisterna silviana (5%). Também
podem ser encontrados na superfície dos hemisférios cerebrais, sendo ainda mais raros.6
Na maioria das vezes são assintomáticos e encontrados incidentalmente durante au-
tópsias ou investigações neurorradiológicas para outras condições.7 Lesões sintomáticas são
muito raras e os sintomas diferem de acordo com a localização do lipoma. Dor de cabeça
persistente, convulsões, retarda psicomotor e defeitos do nervo craniano podem ocorrer 7,8.
Anomalias da linha média e outras malformações são frequentemente associadas
a lipomas intracranianos. Mais da metade dos lipomas intracranianos estão associados
a malformações cerebrais, geralmente anomalias da linha média.7 As alterações incluem
envolvimento das artérias cerebrais, malformação arteriovenosa e aneurisma. Portanto, é
necessária uma avaliação radiológica cuidadosa para avaliar as doenças associadas.3,5
Em relação aos exames de imagem, os achados da tomografia computadorizada (TC)
e da ressonância magnética (RM) são característicos da lesão, portanto, a confirmação
da biópsia não é necessária para o diagnóstico. Eles geralmente são estáveis ou crescem
lentamente, sendo consideradas lesões “leave me alone”.5,7 Os lipomas são vistos como
massas extra-axiais bem delimitadas, lobuladas, com intensidade de sinal/densidade de
gordura.9 A TC demonstra atenuação da densidade de gordura (-50 a -100 UH), calcifica-
ção, localização, extensão e anomalias associadas, não realçando nos estudos contrasta-
dos. A RM mostra uma lesão homogênea bem circunscrita, exibindo o sinal característico
de gordura, sem realce após administração de constraste.4,8,9
289
Casos Clínicos:
Caso 1
Homem, 35 anos, sem comorbidades, procurou atendimento ambulatorial com quei-

xa de parestesia na órbita, região malar e lábio direito após trauma em olho direito há 18
anos. A ressonância magnética do crânio com contraste foi visto nódulo com intensidade
de sinal de gordura na cisterna quadrigeminal à direita, sem efeito de massa significativo,
medindo 6 x 4 x 6 mm, compatível com lipoma (Figura 1). O lipoma não justifica a sintoma-
tologia do paciente, sendo então achado incidental.
Figura 1. Exame de ressonância magnética mostrando cortes axiais ponderados em T1 pré-contraste (A) e em T2 (B)
evidencia nódulo único com intensidade de sinal de gordura, sem realce ou efeito de massa significativo, localizado na
cisterna quadrigeminal à direita. Nota-se artefato de suscetibilidade magnética devido a uso de aparelho ortodôntico.
Caso 2
Homem, 59 anos, assintomático, sem comorbidades, já diagnosticado desde 2018

com lipoma intracraniano e faz seguimento com exames de imagem. A ressonância mag-
nética do crânio realizada em 2020 sem contraste foi visto nódulo com intensidade de
sinal de gordura, sem realce ou efeito de massa, localizado na cisterna quadrigeminal à
direita (figura 2). Em comparação com o exame anterior de 2018 nota-se estabilidade dos
achados (figura 3).
290
Figura 2. Exame de ressonância magnética mostrando cortes axiais ponderados em T1 pré-contraste (A) e em T2 (B), além
de cortes sagitais nas sequencias FLAIR (C) e FSPGR (D) evidencia nódulo único com intensidade de sinal de gordura, sem
realce ou efeito de massa significativo, localizado na cisterna quadrigeminal à direita.
Figura 3. Cortes sagitais de ressonância magnética ponderada em T2/FLAIR, realizadas em 2018 (A) e 2020 (B), mostram
estabilidade do nódulo na cisterna quadrigeminal.
Caso 3
Mulher, 87 anos, com hemiparesia, realizou tomografia sem contraste devido a investi-
gação de acidente vascular encefálico. TC de crânio sem contraste, corte axial (A) e sagital
291
(B) com pequenas lesões nodulares hipodensas adjacentes a foice cerebral, com densidade
negativa (- 55 UH), inferindo natureza lipomatosa.
Figura 4. TC de crânio sem contraste, corte axial (A) e sagital (B) com pequenas lesões nodulares hipodensas adjacentes
a foice cerebral, com densidade negativa (- 55 UH), inferindo natureza lipomatosa.
Caso 4
Mulher, 54 anos, com diagnóstico de lipoma da cisterna quadrigemina em acompanha-

mento com exames de imagem. Apresenta cefaleia e relato de baixa acuidade visual em
olho esquerdo. RM de crânio mostra cortes axiais ponderados em T1 pré-contraste (A) e
em T2 (B) evidencia nódulo único com intensidade de sinal de gordura, sem efeito de massa
significativo, localizado na cisterna quadrigeminal à esquerda.
Figura 5. RM de crânio mostra cortes axiais ponderados em T1 pré-contraste (A) e em T2 (B) evidencia nódulo único
com intensidade de sinal de gordura, sem efeito de massa significativo, localizado na cisterna quadrigeminal à esquerda.
292
Caso 5
Masculino, 66 anos, história de cefaleia. TC de crânio corte axial (A) e coronal (B) com
pequenas lesões nodulares hipodensas no seio cavernoso, com densidade negativa (- 50
UH), inferindo lipomas
Figura 6. TC de crânio corte axial (A) e coronal (B) com pequenas lesões nodulares hipodensas no seio cavernoso, com
densidade negativa (- 50 UH), inferindo lipomas
DISCUSSÃO
O chamado lipoma comum é o mais comum de todos os tumores de partes moles, já

os lipomas intracranianos são infrequentes.9,10 O primeiro lipoma intracraniano foi descrito
por Meckel, em 1818, de localização quiasmática.10 O lipoma intracraniano é uma doença
rara, representando 0,06 a 0,46% de todos os tumores intracranianos. Desenvolve-se fre-
quentemente na região da linha média supratentorial, principalmente na região pericalosal
(30-50%). Supõe-se que resultem da persistência ou diferenciação da meninge primitiva em
tecido lipomatoso durante o desenvolvimento das cisternas subaracnóideas.5 Foram relatados
dois casos de lipomas localizados na cisterna quadrigeminal, que está entre as localizações
menos comuns representando cerca de (25%) dos casos.6
Em ambos os casos os pacientes apresentavam lesões assintomáticas, sendo achados
incidentais nos exames radiológicos realizados por outras causas, conforme a literatura.7
Há um aumento no diagnóstico recente dos lipomas intracranianos, sendo estes identi-
ficados em diversas localizações, tais diagnósticos vem sendo possíveis graças aos avanços
nas modalidades de exames neurorradiológicos com imagens em alta resolução.10 Os acha-
dos da tomografia computadorizada (TC) e da ressonância magnética (RM) são capazes
de caracterizar com exatidão a natureza adiposa da lesão, permitindo o diagnóstico dos
lipomas intracranianos com alto grau de confiabilidade sem a necessidade de confirmação
por biópsia 5,7
Em ambos os casos relatados os achados característicos de imagem foram
293
suficientes para o diagnóstico. As lesões geralmente possuem crescimento indolente ou
permanecem estáveis com o tempo como demonstrado no segundo caso, em que há esta-
bilidade da lesão por 2 anos. 7
REFERÊNCIAS
1. França GM, Medeiros CKS, Almeida DRM et al.Lipoma bilateral em região de trígono retromolar:
relato de caso. Braz. J. Hea. Rev., Curitiba, v. 2, n. 6, p. 5779-5784 nov./dec. 2019.
2. Eghwrudjakpor PO, Kurisaka M, Fukuoka M, Mori K. Intracranial lipomas. Acta Neurochir (Wien)
1991;110((3–4)):124–8
3. Yildiz H, Hakyemez B, Koroglu M, Yesildag A, Baykal B. Intracranial lipomas: importance of

localization. Neuroradiology. 2006 Jan;48((1)):1–7
4. Jung KO, Lee SJ, Kim HJ, Heo D, Park JH. Transient Anarthria and Quadriplegia in a Patient
with Basilar Artery Hypoplasia and Coincidental Intracranial Lipoma: A Case Report. Case Rep
Neurol. 2018 Nov 14;10(3):322-327.
5. Aggarwal N, Gehlot KB, Kumar SD, Khan NKA. Frontal subcutaneous lipoma associated with
interhemispheric lipoma, lipomeningocele, and corpus callosal dysgenesis in a young adult:
CT and MRI findings. Indian J Radiol Imaging. 2018;28(1):22–26. doi:10.4103/ijri.IJRI_280_17
6. Jabot G, Stoquart-Elsankari S, Saliou G, Toussaint P, Deramond H, Lehmann P. Intracranial lipo-

mas: clinical appearances on neuroimaging and clinical significance. J Neurol. 2009;256(6):851–
855.
7. Rochtus A, Vinckx J, de Zegher F. Hypothalamic lipoma and growth hormone deficiency. Int J
Pediatr Endocrinol. 2020;2020:4. doi:10.1186/s13633-020-0074-9
8. Loddenkemper T, Morris HH 3rd, Diehl B, Lachhwani DK (2006) Intracranial lipomas and epi-
lepsy. J Neurol 253:590–593.
9. Osborn AG. Encéfalo de Osborn. Imagem, patologia e anatomia. Porto Alegre: Artmed editora
LTDA(2014).
10. Fagundes-pereyra WJ, , Marques JAP, Gervásio TCS, Sousa AA (2000). Lipoma do ângulo
pontocerebelar: relato de caso. Arquivos de neuro-psiquiatria, 58(3b), 952-95
294
23
Dermatofibrossarcoma protuberante
em região pubiana e posterior
metástase para pulmão: um relato
de caso
Bruna Mara Bessa Lima Luana Vieira de Oliveira

FCMPB UNL
Bruno Pietro Gomes Barbosa Rayssa Muniz Pontes

UNL UNL
Daniella de Mendonça Menezes Pinheiro Tammy Suky Ribeiro da Silva

UNL UNL
Leticia Jobim Abrão de Aguiar André Luiz de Almeida

UNL UNL
10.37885/210605050
RESUMO
O Dermatofibrossarcoma protuberante (DFSP) é uma neoplasia de tecidos moles de

notável agressividade loca e altos índices de recorrência. Apesar de seu padrão his-
tológico tipicamente estoriforme, possui difícil diferenciação com outras neoplasias fi-
brohistiocíticas. Seu crescimento usualmente é lento e sua agressividade e recorrência
frequentemente se limitam ao seu sítio de origem, com rara disseminação linfática ou
hematogênica. Objetivo deste trabalho é abordar um caso de dermofibrossarcoma na
região peniana com posterior metástase para pulmão e sua evolução durante o acompa-
nhamento na Fundação CECON. Este relato de caso discorre sobre Paciente masculino,
49 anos, admitido na Fundação de Oncologia do Amazonas, com história de há cinco
anos apresentar formação nodular em região peniana, com aumento de seu volume in-
sidiosamente. Procurou atendimento após três anos de surgimento da lesão, por conta
de seu aumento de volume progressivo e dor, sendo diagnosticado com sarcoma. Diante
deste quadro foi realizada emasculação, ressecção de lesão pubiana mais reconstrução.
Relatório imuno-histoquímico confirmando dermatofibrossarcoma protuberante. Um ano
após a cirurgia foi detectada massa tumoral pulmonar esquerda. Em fevereiro de 2019
foi realizada lobectomia inferior esquerda e encaminhado para avaliação da Oncologia
Clínica e tratamento adjuvante, com retorno em quatro meses. Em retorno foi detecta
nova massa palpável em região torácica, sendo realizada toracectomia, devido à invasão
tumoral com retirada de três arcos intercostais. Este estudo difere dos demais relatos
científicos de dermatofibrossarcoma protuberantes devido ao alto potencial metastatizante.
Pa l av r a s - c h ave: Ne o p la s ia de Te c i d o C onjunti vo e de Te c i d os M oles, Cân c er

Primário, Recidiva.
296
INTRODUÇÃO
O dermatofibrossarcoma protuberante (DFSP) é um tumor fibro-histocítico de maligni-

dade intermediária e compreende a maioria dos sarcomas cutâneos (FLEURY JR; FROES,
2007). Apresenta baixo potencial metastático, mas alta recorrência após tratamento cirúrgico.
Inicialmente pode parecer com uma contusão ou cicatriz, mas à medida que cresce, podem
formar-se protuberâncias perto da superfície da pele.
O primeiro relato de DFSP foi realizado por Taylor (1890), em 1890, mas somente em
1924, esse sarcoma tornou-se amplamente conhecido como “Tumor de Darier-Ferrand”
(DARIER; FERRAND, 1924), após relato do seu caráter progressivo e recorrente em
função de ressecções econômicas. Em 1925, o termo foi modificado por Hoffman para
“dermatofibrossarcoma protuberante”, numa tentativa de enfatizar o aspecto protuberan-
te da lesão (COSTA, 1946). Em 1962 as características histopatológicas foram descritas
como proliferação de células fibroblásticas em arranjo típico em “redemoinho” ou “carretel”
(TAYLOR; HELWIG, 1962).
É importante enfatizar que o DSFP acomete indivíduos na terceira e na quarta déca-
das de vida, com discreta predominância no gênero masculino. O diagnóstico clínico das
formas precoces é difícil, devido à confusão com a má-formação vascular cutânea (MCKEE;
CALONJE; GRANTER, 2005). Dor pode se manifestar em 25% dos casos (TAYLOR; HELWIG,
1962). A evolução é caracterizada, inicialmente, por uma fase de placas, que originam um ou
mais nódulos, conferindo ao tumor um aspecto protuberante. O desenvolvimento da lesão
pode ter longa duração e os nódulos possuem coloração avermelhada ou acastanhada.
Frequentemente, a neoplasia se assemelha a um queloide. O tumor pode se manifestar
como uma lesão atrófica, similar à esclerodermia circunscrita.
RELATO DE CASO
Este relato de caso teve como objetivo apresentar um caso de dermofibrossarcoma

na região peniana com posterior metástase para pulmão e sua evolução durante o acom-
panhamento na Fundação de Oncologia do Amazonas. Paciente P.C.M.C., masculino, 49
anos, procedente de Manaus/Am, admitido na Fundação de Oncologia do Amazonas, com
história de há cinco anos apresentar formação nodular em região peniana, com aumento de
seu volume insidiosamente. Procurou atendimento após três anos de surgimento da lesão,
por conta de seu aumento de volume progressivo e dor. Em 2017 foi realizada biópsia pela
Fundação CECON, sendo diagnosticado com sarcoma. Diante deste quadro foi realizada
emasculação, ressecção de lesão pubiana mais reconstrução. Relatório imuno-histoquímico
confirmando dermatofibrossarcoma protuberante.
297
O paciente recebeu alta hospitalar em 20 dias. Não houve complicações cirúrgi-
cas. O exame histológico revelou neoplasia constituída pela proliferação de células com
núcleos alongada e por vezes ondulados, dispostas em várias direções, em um estroma
discretamente frouxo. Em áreas as células assumem padrão fusiformes dispostas em fas-
cículos em meio a um estroma colagenizado. Relatório imuno-histoquímico confirmando
dermatofibrossarcoma protuberante. Nenhum tratamento adjuvante foi administrado. Um ano
após a cirurgia, no acompanhamento ambulatorial foi solicitado Ressonância Magnética de
pelve e abdômen, além de radiografia de Tórax (paciente relatava dor torácica e tosse), na
qual foi detectada massa tumoral pulmonar esquerda. Razão porque foi solicitada tomografia
de Tórax, na qual foi detectada massa tumoral heterogênea na base pulmonar esquerda
medindo 7,7x7,5cm, além de pequeno nódulo no segmento II, medindo 0,7cm. Encaminhado
para ressecção pulmonar. Em fevereiro de 2019 foi realizada lobectomia inferior esquerda e
encaminhado para avaliação da Oncologia Clínica e tratamento adjuvante, com retorno em
quatro meses. Em julho de 2019 foi detectado massa endurecida na região infraclavicular
esquerda, sendo realizada toracectomia com a retirada de três costelas devido à invasão
tumoral, em novembro de 2019.
DISCUSSÃO
Este caso mostrou ser raro com evolução tipicamente prolongada. Apesar de sua
agressividade local, o DFSP raramente metastatiza, o que ocorre em cerca de 1% para linfo-
nodos e 4% para órgãos distantes. O pulmão, por disseminação hematogênica, é o principal
local de acometimento metastático. Entretanto, lesões cerebrais, ósseas e traqueais foram
descritas. Os relatos de metástases a distância foram precedidos por múltiplas recorrências
locais, após excisão inicial inadequada (RUTGERS et al., 1992). Nestes casos metastáticos,
a quimioterapia pode ser utilizada como tratamento(GOLDEMBERG et al., 1994). Apesar da
raridade, o DFSP deve ser lembrado por ser neoplasia maligna no diagnóstico diferencial
das afecções localizadas na região inguinal.
Ademais maioria das recorrências locais (entre 50 e 75%) é notada três anos após a
excisão. Recorrências tardias, superiores a 10 anos, apesar de raras, têm sido descritas.
Consequentemente, os pacientes têm que ser examinados a cada três ou seis meses, durante
os três primeiros anos após cirurgia, e anualmente por toda a vida. Radioterapia adjuvante,
administrada antes ou depois da cirurgia, reduz significativamente o risco de recorrência
local em pacientes que têm ou provavelmente terão as margens comprometidas. O meto-
trexato pode ser uma opção útil, quando utilizado para reduzir o tamanho da lesão antes da
intervenção cirúrgica.
298
REFERÊNCIAS
1. COSTA, O. G. Progressive recurrent dermatofibroma (Darier-Ferrand); anatomoclinical study.
Archives of Dermatology and Syphilology, v. 54, p. 432–454, out. 1946.
2. DARIER, J.; FERRAND, M. Dermatofibromes progressifs et récidivants ou fibrosarcomes de

la peau. Ann Dermatol Syphil., v. 5, p. 545–562, 1924.
3. FLEURY JR; FROES, L. F. Sarcomas cutâneos primários: estudo retrospectivo de casos

registrados na divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas da FMUSP no período
de 1992 a 2002. text—[s.l.] Universidade de São Paulo, 28 mar. 2007.
4. GOLDEMBERG, S. et al. Dermatofibrossarcoma protuberante. J Bras Med, v. 67, n. 3, p.

19–36, 1994.
5. MCKEE, P. H.; CALONJE, J. E.; GRANTER, S. R. Pathology of the Skin: With Clinical Cor-
relations. 3rd edition ed. Edinburgh: Mosby Ltd., 2005.
6. RUTGERS, E. J. et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: treatment and prognosis. European

Journal of Surgical Oncology: The Journal of the European Society of Surgical Oncology
and the British Association of Surgical Oncology, v. 18, n. 3, p. 241–248, jun. 1992.
7. TAYLOR, H. B.; HELWIG, E. B. Dermatofibrosarcoma protuberans. A study of 115 cases.

Cancer, v. 15, n. 4, p. 717–725, 1962.
8. TAYLOR, R. W. Interesting cases, dermatological and otherwise. J Cutan Genito-Urin Dis.,

v. 8, p. 379–388, 1890.
299
24
Estudo das neoplasias cutâneas em
um hospital universitário: integração
dos registros anatomopatológicos e
sua interface com a literatura
Hudson Dutra Rezende

HEAA-FMC
Ana Paula Moura de Almeida

HEAA-FMC
Eduardo Shimoda
UCAM
Ana Carolina Xavier Milagre

HEAA-FMC
Liana Moura de Almeida

HEAA-FMC
10.37885/210203013
RESUMO
Fundamentos: O câncer da pele é uma patologia altamente prevalente e de etiologia mul-

tifatorial, resultante de alterações genéticas, fatores ambientais e estilo de vida. No Brasil,
dentre todos os tumores malignos, o câncer da pele é o mais incidente. Objetivo: Avaliar
retrospectivamente a incidência, a prevalência e o perfil de acometimento dos carcinomas
basocelular, espinocelular e melanoma cutâneo em Campos dos Goytacazes e região.
Métodos: Foram analisados 2.207 laudos histopatológicos do hospital de referência local,
entre janeiro de 2013 e dezembro de 2015, dos quais 306 corresponderam às neoplasias
em estudo. Resultados: Dos 306 laudos apreciados, foram identificados 232 carcinomas
basocelulares (75,9%), 55 carcinomas espinocelulares (18%) e 19 melanomas cutâneos
(6,5%). A face foi o local anatômico mais afetado (58,8%), e as mulheres (51%) foram o
gênero mais acometido. A análise temporal revelou decréscimo da incidência global de
3,4% de 2013 para 2014 e de 5,4% de 2014 para 2015. Observou-se aumento de 10,1%
dos carcinomas basocelulares e de 38% dos melanomas neste período; entretanto,
houve decréscimo do número de carcinomas epidermoides de 14,8% entre os anos
estudados. Limitações do estudo: Algumas amostras de fragmentos cutâneos não
possuíam identificação do local anatômico de origem. Conclusão: Pesquisas que geram
dados estatísticos sobre os tumores cutâneos produzem ferramentas epidemiológicas
úteis na identificação de subgrupos de risco e possibilitam a adoção de medidas futuras
de prevenção mais direcionadas e eficientes.
Palavras- chave: Carcinoma Basocelular; Carcinoma de Células Escamosas; Pesquisa

Sobre Serviços de Saúde; Melanoma.
301
INTRODUÇÃO
O câncer da pele é uma patologia de etiologia multifatorial, resultante, principalmen-

te, de alterações genéticas, fatores ambientais e estilo de vida.1 O carcinoma basocelular
(CBC) é a neoplasia maligna humana mais comum e sua incidência vem aumentando em
todos os países a uma taxa de 3 a 7% ao ano, configurando-se como problema de saúde
pública.2,3 No Brasil, dentre todos os tumores malignos, o câncer da pele figura atualmente
como o mais incidente.4
O carcinoma de células escamosas (CEC) é o segundo tumor cutâneo mais comum
e é classificado como câncer de pele não melanoma, tal como o carcinoma basocelular;
juntos, perfazem 95% de todos os tumores malignos da pele.5,6 Apesar de existirem fatores
de risco ainda desconhecidos na gênese dos tumores não melanoma, é fato comprovado a
relação destes com a exposição solar crônica.7,8
De forma geral, a maioria dos cânceres de pele apresenta bom prognóstico, com ín-
dices de cura acima de 95% dos casos quando diagnosticados precocemente e tratados
de forma adequada.9 Já o melanoma cutâneo, malignidade que provém dos melanócitos,
merece cuidadosa atenção neste contexto devido ao seu elevado potencial metastático e
de mortalidade. 9-12
Dados estatísticos do Instituto Nacional de Câncer (INCA) de 2016 revelaram uma
estimativa de 175.760 novos casos de câncer de pele não melanoma, sendo 80.850 destes
em homens e 94.910 em mulheres, além de 5.670 novos casos de melanoma cutâneo para
o mesmo período. Este enredo corrobora a relevância de análises estatísticas acerca dos
tumores primários da pele por ofertar ferramentas epidemiológicas úteis na identificação
de subgrupos de risco e na promoção da prevenção como estratégia ímpar neste cenário.
MÉTODOS
Trata-se de estudo epidemiológico, descritivo e retrospectivo, realizado com base na

análise manual dos prontuários da anatomopatologia de um hospital-escola em Campos
dos Goytacazes, estado do Rio de Janeiro, tendo como objeto de estudo as neopla-
sias malignas da pele, especificamente os carcinomas basocelular, espinocelular e o me-
lanoma cutâneo. Os dados coletados foram primeiramente agrupados em tabelas simples
do Microsoft Excel e, posteriormente, convertidos em desenhos gráficos pelo Sistema de
Análises Estatísticas e Genéticas – SAEG, versão 9.1.
Foram analisados os laudos anatomopatológicos de biópsias incisionais e excisionais
de pele, realizadas por dermatologistas, cirurgiões gerais e plásticos de nosso Serviço e de
outras instituições menores que nos têm como referência bem como uma pequena parcela
302
de material colhido em clínicas e consultórios particulares, do período de janeiro de 2013 a
dezembro de 2015. Ao todo, 2.207 prontuários foram avaliados pelos médicos-residentes
da Dermatologia em aproximadamente 44 horas.
No que tange aos itens propostos para a explanação deste estudo, foram seleciona-
dos: faixa etária (em décadas), gênero, período em análise (em anos) bem como os tipos
de neoplasia cutânea, se carcinoma basocelular, espinocelular ou melanoma, tendo sido
os demais excluídos da amostra. A topografia anatômica acometi- da também foi abordada
neste trabalho e definida em sete áreas de interesse, a saber: couro cabeludo, face, região
cervical, membros superiores, membros inferiores, tronco e região genital, das quais as cinco
primeiras foram listadas como fotoexpostas.
RESULTADOS
Dos 2.207 laudos histopatológicos analisados, uma amostra de 306 casos (13,86%)
representou os tumores de pele selecionados para o estudo. Destes, 232 casos de carcinoma
basocelular (75,9%), 55 de carcinoma espinocelular (18,0%), e 19 de melanomas cutâneos
(6,5%) foram registrados e foi obtida a proporção de uma neoplasia cutânea maligna para
cada 7,21 prontuários revistos (Gráfico 1).
De modo geral, o acometimento dos diferentes sítios anatômicos foi variado, tendo
ocorrido na face o maior número de casos (58,8%), seguida do tronco, com 18,7%, e, por
último, as lesões diagnosticadas no couro cabeludo, com apenas 1,7%. Membros superio-
res, inferiores, região cervical e genital também foram afetados, mas em menores propor-
ções (Gráfico 1).
A análise temporal do estudo traçada no gráfico 2 revelou decréscimo da incidência de
3,4% e 5,4% do primeiro ano para o segundo (2014) e deste para o terceiro (2015), respecti-
vamente. Observa-se ainda, na mesma tela, que as mulheres (51,0%) foram discretamente
mais acometidas que os homens (49,0%) e que a incidência ascende linearmente da quarta
à sétima década de vida, em que foi registrada a maioria dos casos (27,6%). Apenas 9,4%
dos pacientes eram idosos com 80 anos ou mais.
A visão transversal deste trabalho, considerando seu início e fim (primeiro e terceiro
anos), revelou aumento de 10,1% do número de novos casos de CBC e 3,8% para o mela-
noma, que atingiu porcentagem quase duas vezes maior neste período. Por obstante, houve
decréscimo linear dos casos de CEC para menos da metade (14,8%) de 2013 para 2015.
No que diz respeito ao desenvolvimento de tumores não melanocíticos sobre áreas fo-
toexpostas, o carcinoma de células basais foi o prevalente, com mais de 85% dos casos diag-
nosticados em áreas sob efeito actínico, e a face foi o local mais afetado (69,5%). De modo
similar, 67,9% de todos os carcinomas espinocelulares também surgiram em pele exposta
303
ao sol, e a face (30,5%) foi novamente o local mais acometido. O melanoma cutâneo expôs
inversão a este padrão: 68,4% foram excisados de áreas comumente protegidas da luz solar,
conforme ilustrado no gráfico 3.
Gráfico 1. Prevalência das neoplasias cutâneas por subtipo e distribuição anatômica.
Gráfico 2. Distribuição das neoplasias cutâneas malignas segundo a cronologia do estudo (em anos), sexo e faixa etária.
304
Gráfico 3. Prevalência dos tumores cutâneos em áreas fotoexpostas e não fotoexpostas.
Ainda sobre os segmentos corporais envolvidos, houve consonância de prevalências

entre os carcinomas basocelular e espinocelular, à medida que acometeram face e tronco
como sítios preferenciais; este último também foi a área mais afetada pelos melanomas cutâ-
neos (63,2%). Praticamente todos os tumores diagnosticados no couro cabeludo (3,8%) foram
carcinoma espinocelular e nenhum melanoma foi encontrado nessa topografia (Gráfico 4).
DISCUSSÃO
A amostra do estudo revela, ainda que parcialmente, o perfil epidemiológico dos tipos
mais comuns de câncer de pele sob a análise estatística retrospectiva de um hospital-escola
em Campos dos Goytacazes e arredores. Por ser o único Serviço da cidade, na ocasião
da pesquisa, com profissional dermatopatologista atuante, pode-se dizer que a instituição
desempenhava papel de referência para muitos serviços locais, sendo ponto de drenagem
para casos simples e especialmente os clinicamente atípicos, o que faz desta análise um
potencial espelho da realidade.
Como anuncia a vasta literatura existente acerca da prevalência dos tumores ma-
lignos da pele, o CBC é o subtipo mais frequente e corresponde a 70-80% de todos os
casos.13 Os dados deste trabalho corroboram as estatísticas gerais com 232 casos de CBC
(75,9%) e reafirmam a proporção esperada de quatro a cinco CBCs para cada CEC.14 Foram
laudados 11,6 CBCs para cada melanoma, dado que também é consonante com a literatura,
que determina uma proporção aproximada de dez CBCs para cada melanoma.14
305
Gráfico 4. Neoplasias cutâneas segundo tipo e áreas corporais mais acometidas.
A queda da incidência geral dos tumores de pele no período analisado ocorreu à custa
do decréscimo do número de CECs. Este evento está em parte relacionado à melhora na
abordagem de lesões pré-cancerosas, especialmente as ceratoses actínicas, e também
das neoplásicas in situ (doença de Bowen), com a introdução abrangente da crioterapia
em nosso Serviço nos últimos seis a sete anos. Já é bem elucidado que a criocirurgia com
nitrogênio líquido é um procedimento destrutivo e altamente efetivo, com taxas de cura
entre 75 e 99%.15
A faixa etária de maior incidência para CBC foi acima dos 80 anos (80,7%). Mais da
metade dos casos de CBC ocorre entre os 50 e 80 anos, e sua incidência acentua-se com
o avançar da idade.13 Espera-se, ainda, e como observado neste estudo, maior acometi-
mento de homens do que de mulheres, provavelmente por razões profissionais ligadas à
exposição solar em demasia.16
A prevalência dos tumores não melanocíticos em áreas de foto exposição corrobora o
importante papel da radiação ultravioleta na gênese dessas neoplasias e, em geral, acredita-
-se que, para o melanoma, a história pessoal ou familiar represente o maior fator de risco.4,17
Nesta investigação, o maior número de melanomas diagnosticados em áreas poupadas do
dano actínico (68,4%) vai ao encontro deste raciocínio e ratifica a epidemiologia publicada
por Kraemer, em 1994, em um estudo de 5.884 casos de melanoma, dos quais 55% tiveram
localização primária em áreas não expostas ao sol e 45% em áreas expostas ao sol.10
CONCLUSÃO
Trabalhos estatísticos retrospectivos são uma grande ferramenta na detecção dos

perfis regionais de acometimento neoplásico e viabilizam estudo e crítica dos métodos
306
diagnósticos e terapêuticos vigentes em determinada localidade ou Serviço. Ao possibilitar
análise epidemiológica dos tumores de pele em nossa região, detalhada por gênero, faixa
etária, topografia, subtipo de neoplasia cutânea e variação da incidência ao longo dos anos,
este estudo vem substanciar o desenvolvimento de novas ações de promoção à saúde e
viabilizar possíveis intervenções populacionais mais bem orientadas e dirigidas.
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308
25
Tumor fibroso solitário de pleura: um
relato de caso
João Victor Lola Carvalho Larissa de Oliveira Silva

UEFS UEFS
Ray Joaquim Bezerra Costa Caio Melo da Silva Laudano

UEFS UEFS
Paulo César Mendes Nunes Vanessa Arata Figueiredo

UEFS UEFS
Paloma França de Oliveira Edval Gomes dos Santos Júnior

UEFS UEFS
Rodrigo da Rocha Batista Ricardo Gassmann Figueiredo

UEFS UEFS
10.37885/210203126
RESUMO
O tumor fibroso solitário (TFS) é uma rara entidade que tem como sitio principal a pleura,
porém, já foi relatado em diversos outros sítios anatômicos. Sua incidência gira em torno
de 0,2 a 2,8 casos/100.000 habitantes por ano. Não há fatores de risco identificados.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam-se assintomáticos. O diagnóstico é incidental
na maioria das vezes, concluído durante a realização de exames de imagem solicitados
por outro motivo. Os sintomas, quando presentes, normalmente são tosse, dispneia, dor
e sensação de opressão torácica. A grande maioria dos casos apresenta comportamen-
to benigno, tendo em média de 5 a 9 cm de diâmetro, porém uma ampla variedade de
tamanhos já foi descrita na literatura. O diagnóstico preciso antes da análise anatomopa-
tológica permanece desafiante, sendo na maior parte dos casos realizado após estudo
da peça cirúrgica. Ainda carecemos de um protocolo assertivo para diferenciação entre
variantes benignas e malignas, bem como determinação de seu prognóstico. O trata-
mento usual proposto é exérese cirúrgica da lesão e com seguimento clinicorradiológico
subsequente. A maioria dos pacientes apresenta um prognóstico favorável. Relatamos
o caso de uma paciente do sexo feminino, 69 anos, sem alterações ao exame físico,
com achado de opacidade radiológica durante avaliação de dor torácica e tosse há
três meses. Investigação adicional com tomografia computadorizada de tórax revelou
massa pulmonar heterogênea, de limites bem definidos, em lobo superior esquerdo
com dimensões de 8,5x7,5x6,9cm. A lesão apresentava intima relação com a artéria
pulmonar esquerda, porém sem nítidos sinais de invasão da parede vascular. Após
discussão multidisciplinar foi realizada a retirada da lesão por cirurgia vídeo-assistida
(VATS) sem intercorrências com diagnóstico firmado no estudo histopatológico da peça
cirúrgica. A paciente apresentou evolução favorável sem sinais de recidiva da doença
após três anos. Nesse artigo, apresentamos o relato do caso e realizamos revisão da
literatura sobre TFS. Justificativa: Os TFS são tumores raros provenientes da pleura
e linhagens mesoteliais do parênquima pulmonar. A maior parte da experiência vigente
deriva de relatos e series de casos de centros de referência. Este artigo tem como obje-
tivo detalhar as particularidades radiológicas e investigação clínica neste relato de caso
e promover revisão recente da literatura sobre o tema.
Palavras- chave: Fibrous Mesothelioma, Solitary Fibrous Tumor, Intrapulmonary Soli-

tary Fibrous Tumor.
310
INTRODUÇÃO
O Tumor Fibroso Solitario (TFS) foi mencionado pela primeira vez no relato realizado
por Lieutaud em 1767. A natureza localizada desse tumor de pleura e seu conceito foram
descritas por Wagner em 1870. Já em 1913, Klemperer e Rabin fizeram uma descrição
superficial patológica e classificaram os tumores pleurais em mesotelioma benigno ou loca-
lizado, o que seria atualmente o TFS, e mesotelioma maligno ou difuso, nesse observado
uma relação com a exposição ao amianto e definido hoje apenas como mesotelioma.
O TFS é uma entidade rara, compondo apenas 5% das neoplasias pleurais, mas que
representa 10 a 30% das neoplasias pleurais benignas. A incidência anual encontra-se entre
0,2 a 2,8 casos por 100.000 pessoas e é maior na faixa etária de 20 a 70 anos, com pico
entre a quinta e sétima década de vida, valores que variam na literatura (Avramenko, 2017;
Brock, 2017; Diebold, 2017; RONCHI, 2018). Há relatos de pacientes com idade totalmente
fora dessa faixa, com o tumor sendo diagnosticado em adolescentes ou mesmo crianças,
até pessoas na oitava década de vida.
Apesar de majoritariamente benignos, cerca de 10-25% podem assumir comportamen-
to maligno (Diebold, 2017), de forma localmente agressivo, com maior chance de invadir
estruturas adjacentes, além de recidivas após resseção e metástases a distância.
Entretanto, existem relatos de tumores de comportamento inicialmente benignos que
posteriormente apresentaram evolução agressiva com invasão de estruturas vizinhas. Há dis-
tribuição semelhante nos gêneros masculino e feminino, contudo algumas séries de casos
tiveram predominância do sexo feminino.
A grande maioria dos TFSs tem origem na pleura (30% do total de casos, com 66 a
80% de origem da pleura visceral e 20 a 33% da parietal), todavia, já foram identificados
casos de TFS extrapleural, sendo as meninges, tanto encefálica, quanto espinal, os locais
mais comuns (27% do total de casos), seguido em porcentagens menores, pelos membros
inferiores, o retroperitônio e a órbita ocular (Borges, 2015; RONCHI, 2018).
Já foi relatado o aparecimento desse tumor em praticamente todos os sítios anatômi-
cos e em órgãos de diferentes sistemas do corpo humano. Os TFSs da cavidade torácica
e abdominal tendem a ser maiores, quando comparado a tumores de outras regiões, e os
extrapleurais parecem ser mais agressivos quando comparados com os pleurais, especial-
mente os de mediastino, pelve, retroperitônio e meninges (RONCHI, 2018).
Posteriormente, através do desenvolvimento da imuno-histoquímica, citometria de fluxo
e microscopia eletrônica para avaliação de características ultraestruturais, evidenciou-se
que os TFSs seriam neoplasias pleurais singulares. Em um contexto singular, apresentam
positividade para marcadores como o CD-34, CD-99, Bcl-2 e vimentina, e ausência de reação
para filamentos intermediários — citoqueratina, desmina —, actina, proteína S-100, EMA e
311
musculatura lisa (Pinedo-Onofre, 2010; Leon, 2013). Portanto, esse padrão neoplásico não
é originado a partir de células mesoteliais do tecido pavimentoso simples, o qual compõe
as serosas. Sendo assim, esse tumor difere dos mesoteliomas e se inicia no tecido conjun-
tivo submesotelial, com um aspecto celular que recorda fibroblastos, o qual determina seu
surgimento a partir de células fibroblásticas mesenquimais. Não obstante, é válido ressaltar
que a positividade para marcadores presentes no mesotelioma — citoqueratina, proteína
S-100, desmina e outros — não afasta, irrefutavelmente, a hipótese diagnóstica de TFS.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo feminino, 69 anos, professora aposentada, ex-tabagista de baixa

carga abstêmia há 24 anos, procurou atendimento médico por queixa de tosse pouco pro-
dutiva e dor pleurítica em hemitórax direito há 60 dias sem outros sintomas ou exposições
relevantes. Ao exame físico, apresenta-se afebril, acianótica, eupneica, oximetria de pulso
de 99% e sem linfonodos palpáveis. Murmúrios vesiculares presentes, simétricos e sem
ruídos adventícios.
Investigação inicial com radiografia de tórax demonstrou massa pulmonar em campo
superior de hemitórax esquerdo. Realizada tomografia computadorizada de tórax que evi-
denciou massa pulmonar de densidade de partes moles em lobo superior esquerdo, limites
bem definidos, com dimensões de 85x75x69 mm e intima relação com artéria pulmonar
esquerda. (Figura 1).
312
Figura 1. Angiotomografia de tórax cortes axiais – [1,3] Janela de mediastino e pulmão, respectivamente, demonstra
massa pulmonar heterogênea, de limites bem definidos, em lobo superior esquerdo com plano de clivagem nítido com
artéria pulmonar sem linfonodomegalias. [2,4] resultado pós ressecção pulmonar por cirurgia videotoracoscopia (VATS).
Com estadiamento pré-operatório T3N0M0 IIB, a paciente foi submetida a cirurgia

torácica vídeo assistida (VATS) com achado intraoperatório de uma massa com invasão
pleural. Procedeu-se, então, a exérese do tumor, parte da pleura parietal, segmento superior
do lobo inferior esquerdo e de segmento da língula.
A peça cirúrgica tinha formato ovalado, massa de 205g, com dimensões de 11,0 x 7,0
x 6,0 cm. Sua superfície era lobulada, coloração pardo-avermelhada e congesta, notando-
-se área cruenta de extensão de 3,0 x 2,5 cm. Aos cortes histológicos, observou-se tecido
pardo-esbranquiçado, fasciculado e compacto.
O fragmento da pleura parietal era de coloração acastanhada, com dimensões de 2,5
x 0,7 x 0,3 cm. O segmento superior de lobo inferior esquerdo excisado, mediu 2,3 x 1,5 x
0,5 cm. Já o segmento da lígula mediu 3,0 x 1,9 x 1,0 cm, de superfície pleural espeçada,
e aos cortes, demonstrou-se um tecido esbranquiçado e compacto.
O diagnóstico definitivo de TFS ocorreu apenas através o estudo histopatológico da
peça cirúrgica. A imuno-histoquímica evidenciou positividade intensa e difusa para CD34,
positivo para Bcl-2, fraca e focalmente positivo para desmina e negativo para proteína S-100,
CD-99, actina e PAN-Citoqueratina (Figura 2).
313
Estudo anatomopatológico da peça revelou uma neoplasia fusocelular de 6 margens
cirúrgicas, apenas com a margem pedicular comprometida e as demais livres. O índice mi-
tótico foi de 1 mitose/10 campos de alta potência e ausência de necrose. Analise combinada
dos achados corroboraram o diagnóstico de TFS.
Figura 2. (A e B) Tumor fibroso solitário caracterizado como uma neoplasia fusocelular. (C) Ausência de necrose e índice
mitótico de 1 mitose/ 10 campos de alta potência. Tecido forte e difusamente positivo para CD34.
A paciente apresentou evolução clínica favorável e assintomática do ponto de vista

respiratório. Controle radiológico obtido no pós operatório não revelou complicações e to-
mografia de tórax de seguimento apresentou espessamento pleural residual a esquerda
sem sinais de recidiva. Seis meses após a resseção, a paciente foi submetida a avaliação
funcional com volumes pulmonares e difusão dentro dos limites da normalidade e permanece
em acompanhamento oncológico com evolução favorável até o momento.
DISCUSSÃO
O TFS é um tumor levemente mais prevalente no sexo feminino, podendo ocorrer até
os 70 anos de idade. Usualmente, não há associação com tabagismo.
Geralmente apresenta uma evolução insidiosa e mais da metade dos pacientes são
assintomáticos. Tumores comprovadamente malignos podem ter evolução mais agressiva e
314
75% dos pacientes referem algum sintoma relacionado a neoplasia (Robinson, 2006, apud
Pinedo-Onofre, 2010).
A apresentação clínica do paciente é variável composta comumente por tosse (8-33%),
dispneia (11-25%), dor e sensação de opressão torácica (17-23%) (Lazo-Betteta, 2013), os
dois últimos principalmente relacionados ao acometimento da pleura parietal. As manifes-
tações clínicas podem se intensificar ao longo da doença em caso de compressão extrín-
seca ou invasão de estruturas adjacentes (FERREIRA, 2008). Menos frequentemente, são
descritos febre (1-17%); sudorese noturna; perda de peso (10%); fadiga; intolerância ao
exercício; artralgia de coluna torácica ou lombar; hemoptise (rara); derrame pleural (10-16%,
mais comum em casos malignos); derrame pericárdico; síndrome da veia cava superior;
pneumonite obstrutiva; atelectasias; insuficiência respiratória; ginecomastia e galactorreia
(SANTOLAYA , 2007; Soares, 2011; Lazo-Betteta, 2013; Borges, 2015; Sarka Vejvodova,
2017). A maior parte dessas manifestações clínicas são decorrentes da ação local do tumor.
Manifestações extratorácicas ou sistêmicas são infrequentes, com destaque para
Osteopatia Pulmonar Hipertrófica (OPH) ou Síndrome de Pierre-Marie-Bamberger (10-20%),
hipoglicemia sintomática ou Síndrome de Doege-Potter (2-4%) (Addagatla, 2017).
Cerca de metade dos pacientes não apresenta sintomas relacionados ao tumor, des-
ta forma boa parte dos diagnósticos ocorrem por achado incidental em exame de ima-
gem. O TFS aparece como uma massa bem delimitada com margens precisas; de formato
oval/redonda, na grande maior parte das vezes; mas pode aparecer em formato de cogu-
melo; em crescimento semelhante a um molde de fundição (massa que cresceu ao longo do
ângulo cardiofrênico ou costofrênico, preenchendo-o e assumindo a sua forma); em padrão
invertido (quando o TFS, ao invés de crescer para a cavidade pleural, cresce para dentro
do parênquima pulmonar); ou pode, ocasionalmente, aparecer como massa lobulada, de
limites pouco claros. Pode apresentar diâmetro interno de 5 a 9 cm (Harrison–Phipps, 2009;
Hatooka, 2017), com relatos de variação entre 0,3 a 39 cm de diâmetro. Classifica-se o tumor
como TFS gigante quando seu volume atinge 40% ou mais do volume total do hemitórax, ou
quando o seu maior diâmetro interno ultrapassa um valor de 15 a 20 cm (Tamenishi, 2013,
apud Perrotta, 2016; Furukawa, 2011, apud Ershadi, 2018).
Na maior parte dos casos, origina-se na pleura visceral e menos frequentemente na
pleura parietal, podendo apresentar origem compartilhada por ambos os folhetos pleu-
rais. Em relação a sua fixação nesses locais de origem é classificado como pedunculado
ou séssil, de base ampla, sendo o primeiro mais frequente.
É um tumor muito vascularizado, com vasos bem visíveis à tomografia (TC) e resso-
nância magnética de contraste, e angiografia. Não é rara a ocorrência de artérias anômalas
calibrosas oriundas das artérias intercostais, frênicas, aorta, brônquicas e mamária interna,
315
com relatos descritos na literatura (Guo, 2010; Addagatla, 2017). Há desvio contralateral do
mediastino e compressão do parênquima pulmonar ipsilateral, sem o aumento de linfono-
dos mediastinais.
À TC, a massa pode ser homogênea ou heterogênea, sendo esta última caracte-
rística decorrente de áreas de necrose, hemorragia e degeneração mixóide (Cardinale,
2018). O grau heterogeneidade é diretamente proporcional ao tamanho do tumor. Através
do exame contrastado, é possível observar a rica vascularização intratumoral, e em alguns
casos, ainda se consegue identificar a origem de sua vascularização anômala. O realce tende
a ser mais homogêneo em massas menores e heterogêneo em massas maiores.
A biópsia transtorácica com punção aspirativa por agulhas finas (PAAF) e com punção
aspirativa por agulhas grossas guiadas por TC leva ao diagnóstico efetivo e correto apenas
em 43% dos pacientes submetidos ao método (Sung, 2005, apud You, 2017), devido a he-
terogeneidade histológica e não preservação arquitetural da estrutura do tumor. No proces-
so decisório a respeito da biópsia é importante ressaltar as possíveis complicações, como
pneumotórax, hemorragia, enfisema subcutâneo, dor, reflexo vasovagal; e mais raramente,
embolia gasosa (LIMA, 2011). Em contextos específicos, a biópsia pré operatória pode
ser dispensável.
O diagnóstico de definitivo é realizado no pós-operatório, através do estudo histopato-
lógico da peça cirúrgica. À macroscopia, o TFS apresenta-se como tumor bem circunscrito,
oval ou esférica e firme.
A análise microscópica evidencia células de origem mesenquimal fibroblásticas, de
formato fusiforme, oval ou circular, densas, abundante colágeno intracelular, com peque-
no núcleo hipercromático e homogêneo, escasso citoplasma anfifílico. O estroma contém
abundantes fibras de colágeno, normalmente espessas; bem vascularizado com vasos de
paredes finas, tamanho variável e com grandes ramificações; hialinização variável, presente
principalmente em regiões perivasculares (RONCHI, 2018). Além disso, são encontradas,
em proporção aleatória, alterações dos tipos mixóide, necrose e focos hemorrágicos. Uma
das características mais relevantes é o achado de regiões hipercelulares alternadas com
regiões hipocelulares, também distribuídas aletoriamente, recebendo denominação de “pa-
drão sem padrão”.
A análise da margem cirúrgica é extremamente importante, pois uma margem livre
indica um bom prognóstico para o paciente. Já o contrário, uma margem comprometida,
aponta para um prognóstico mais reservado, com maior chance de recidiva.
A imuno-histoquímica é uma forte aliada para o diagnóstico. Observamos tecido forte-
mente positivo para o CD-34, e células com um núcleo positivo para o STAT-6, de maneira
marcante. O STAT-6 é o marcador mais importante na atualidade, presente em 100% dos
316
TFSs (DIEBOLD, 2017), apesar de não ser imprescindível para fechar o diagnóstico. Além
disso, é positivo para CD-99, vimentina e Bcl-2 e negativo para citoqueratina, desmina,
actina e proteína S-100.
Fatores desencadeantes relacionados ao surgimento do TFS ainda são desconheci-
dos. Sendo assim, durante a anamnese, o profissional deve pesquisar tabagismo e carga
tabágica, história pessoal e/ou familiar de neoplasias e exposição prévia à radiação, em
especial a radiação torácica e a corpórea total. Fatores ocupacionais, como exposição a
silício, amianto e asbesto podem ser relevantes, levando a outras hipóteses diagnosticas.
O mesotelioma pleural maligno é o principal diagnostico diferencial. Usualmente, em
exames de imagem, apresenta-se com um padrão de crescimento infiltrativo difuso, carac-
terizado por espessamento pleural nodular disseminado, frequentemente acompanhado
por derrame pleural. A apresentação localizada da maioria dos TFS, normalmente é sufi-
ciente para excluir essa possibilidade. Todavia, vale lembrar que essa neoplasia pode se
apresentar com múltiplos focos em raros casos. O mesotelioma pleural benigno, por sua
vez, é geralmente pequeno e localizado, o que dificulta a distinção em exames de imagem
(You, 2017). A exposição ao amianto tem intima relação com a gênese do mesotelioma, o
que justifica a busca minuciosa por essa exposição durante a anamnese. O mesotelioma
sarcomatóide também mostra forte expressão para citoqueratinas, que são negativas no
TFS (Sánchez-Mora, 2006).
De acordo com a Classificação da OMS de Tumores de Tecido Mole, o tumor fibroso
solitário é um tumor limítrofe, neste caso, e as características microscópicas são as seguin-
tes: as células tumorais são delgadas e as áreas ricas em células e áreas esparsas aparecem
alternadamente. As células não apresentam atipias óbvias e a fase mitótica é rara.
Na vigência de TFSs pequenos, deve-se estabelecer diagnostico diferencial com car-
cinoma pulmonar periférico. O câncer de pulmão periférico é comumente caracterizado
por lobulação, um sinal de rebarba curto, cavitação, recuo tubular e pleural, aumento dos
linfonodos mediastinais e hilares e um ângulo agudo de intersecção com a pleura (You,
2017). Já nos casos de TFS de origem intraparenquimatosa, a biopsia broncoscópica ou por
punção guiada por TC ganham espaço. O tabagismo é um fator de risco importante para os
tumores de origem no parênquima pulmonar ou brônquios, diferentemente do TFS. O Quadro
1 cita os diagnósticos diferenciais.
317
Quadro 1. Diagnósticos diferenciais do TFS.
Mesotelioma
Timoma
Carcinoma pulmonar periférico
Sarcomas
Lipoma pleural
Lipossarcoma
Neurofibroma
Carcinoma broncogênico
Hemangiopericitoma
Histiocitoma Fibroso maligno
Metástase pleural isolada
TRATAMENTO
A conduta terapêutica de 1ª linha para o TFS é a excisão cirúrgica da massa tumoral,

independentemente de ser benigna ou maligna, foco tumoral primário ou secundário, apre-
sentação inicial ou recorrência. A cirurgia apresenta uma excelente relação custo-benefício,
com baixa taxa de complicações imediatas e tardias (Borges, 2015). A mortalidade extre-
mamente infrequente na maior parte das séries de casos.
A via de acesso para a cirurgia é determinada por características tumorais, como o
tamanho da massa, o formato, a localização, o tipo de fixação, a pleura de origem, invasão
a estruturas adjacentes e sua vascularização além de se levar em conta o status clínico do
paciente e a experiência da equipe cirúrgica.
As cirurgias abertas têm como acesso a esternotomia ou a toracotomia, incluindo a
minitoracotomia.
A cirurgia torácica vídeo assistida (VAST), geralmente, é reservada para massas com
menor tamanho (habitualmente < 5 cm de diâmetro), de inserção pedunculada e com pou-
cas aderências (Perrotta, 2016). Esta técnica proporciona um melhor pós-operatório, com
recuperação mais rápida.
A massa tumoral pode ser ressecada junto com a pleura circundante. Entretanto, em
situações de extensão intralobar do tumor, com a destruição parenquimatosa ou presença
excessiva de aderências, pode também ser necessária a excisão de parte do parênquima
pulmonar e de estruturas da parede torácica, como costelas e musculatura (SANTOLAYA,
2007; Song, 2018). O objetivo é garantir uma ressecção completa, com margens cirúrgicas
livres, favorecendo um bom prognóstico. A biópsia de linfonodos amostrados durante o ato
cirúrgico geralmente não apresentam acometimento neoplásico.
As complicações hemorrágicas são as mais comuns e mais graves. A probabilidade
da ocorrência de hemorragia e sua respectiva gravidade são diretamente proporcionais ao
318
tamanho da massa e sua vascularização. A perda sanguínea excessiva pode ser prevenida
através da embolização das artérias tumorais previamente a cirurgia (Weiss, 2002 apud
Song, 2018; Addagatla, 2017).
A quimioterapia e a radioterapia têm espaço bem restrito na terapêutica (Vejvodova,
2017). São indicadas para casos de metástase e tumores irressecáveis. A embolização
seletiva de vasos também pode ser empregada em situações específicas. A radioterapia
pode ser empregada como terapia neoadjuvante à ressecção tumoral com margem cirúrgica
comprometida (Han, 2017, apud Forster, 2019).
Com o intuito de facilitar o processo de classificação dos TFS, England e Cols de-
senvolveram critérios para facilitar a identificação de casos malignos (Quadro 2), os quais
correspondem à cerca de 5% da totalidade de casos.
Quadro 2. Critérios de England.
Áreas hemorrágicas
Áreas de necrose
Pleomorfismo nuclear celular
Alta celularidade
Número de mitoses > 4 em 10 campos de alta potencia
É considerado maligno quando > 1 critérios positivos

Fonte: elaboração própria. Fonte dos dados: (England, 1989).
Concluiu-se que o TFS de pleura com características histológicas de malignidade ge-

ralmente são tumores de tamanho > 10 cm, inserção séssil na pleura parietal, nas pleuras
das fissuras interlobulares ou com crescimento invertido (origina-se na pleura, mas cresce
em direção e dentro do parênquima pulmonar, também chamado de TFS intrapulmonar),
apresentam macroscopicamente áreas de hemorragia e de necrose (FRANCA, 2001; Hélage,
2016 apud You, 2017).
Nesse contexto, outras características também podem estar associadas à malignidade
e prognóstico reservado. Dentre elas, destacam-se massas tumorais exuberantes, origem
em pleura parietal, invasão de estruturas adjacentes, margem cirúrgica comprometida, índice
de marcação Ki-67 MIB-1e negatividade para CD-34 (Yokoi, 1998, apud Lv, 2018).
No entanto, existem relatos de que tumores inicialmente classificados como benignos,
apresentaram, paradoxalmente, comportamento maligno. Por conseguinte, a definição de
um TFS como benigno ou maligno ainda se configura como um desafio, tanto no pré quanto
no pós-operatório.
Devido ao comportamento imprevisível da doença, torna-se necessário um acompanha-
mento pós-cirúrgico, inclusive nos casos de ressecção completa de TFS de aspecto benigno
e margens cirúrgicas livres. Desta forma, o seguimento radiológico periódico é recomendado
319
semestralmente no primeiro ano e em seguida anualmente para os casos de ressecção
completa não complicada. Em situações de ressecção impossível ou parcial, ou para casos
de ressecção completa com margem cirúrgica comprometida, os exames de imagem devem
ser feitos semestralmente nos primeiros 2 anos e anualmente nos anos subsequentes.
A maioria das recorrências ocorrem dentro do período de 24 meses após a ressecção
inicial (Robinson, 2006 apud Jang 2015). Entretanto, há casos de recidivas após vários anos
de cura da doença, com relatos de até mais de 20 anos após cirurgia. Assim, alguns autores
sugerem uma duração de 20 anos para acompanhamento desses pacientes, porém essa
extensão de tempo varia nos artigos e ainda não está claramente definido.
PROGNÓSTICO
A taxa de recorrência de variantes malignas varia de 9% a 19%. A sobrevida em 5

anos é superior a 90%, enquanto a mortalidade global relacionada ao tumor é de 0 a 27%
(SCHIAVONI, 2016; Sánchez-Mora, 2006). As taxas podem variar devido a influência de
fatores como: a classificação do tumor (benigno ou maligno), tipo de inserção, local de ori-
gem, comprometimento de estruturas adjacentes e a existência de múltiplos sítios de lesão.
A ressecção cirúrgica incompleta está associada à recidiva dos tumores malignos,
mas a exérese completa é considerada por alguns autores, como o mais importante fator
de bom prognóstico (MAGDELEINAT, 2002), independentemente de outros fatores, como
as características histológicas ou radiológicas.
CONCLUSÃO
O TFS é uma condição rara com história natural ainda não completamente entendida
atualmente, em especial no que tange ao diagnóstico pré-operatório, diferenciação entre
benignidade e malignidade, e determinação mais objetiva do prognóstico.
Portanto, ainda são necessários estudos adicionais para preencher estas lacunas
e conduzir esta entidade com mais efetividade e segurança. Esperamos contribuir com o
acervo disponível na literatura com a presente publicação.
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Epub 2018 Jan 29. PMID: 29376453; PMCID: PMC6091813.
326
SOBRE O ORGANIZADOR
Fábio Ferreira de Carvalho Junior

Médico com formação acadêmica e gerencial sólida nas áreas de Imunologia, Alergia e Pediatria, com Mestrado em
Pediatria/Alergia, Especialização em Medicina Farmacêutica e MBA em Gestão Empresarial na FGV. Experiência de 15 anos
em Multinacionais Farmacêuticas (suíça, belga e americana) e Biotecnologia, em cargos executivos Nacionais e Globais.
Experiência nas áreas de Produtos Maduros, mas especialmente em lançamentos de novas drogas (trabalho no prélançamento
e lançamento), medicamentos com tecnologia especializada (oncológicos, imunossupressores e biológicos) e medicamentos
para doenças raras e ultrarraras. Experiência em desenvolvimento e liderança de Departamentos Médicos e implementação/
otimização de processos. Experiência Acadêmica na Santa Casa de São Paulo e HC da FMUSP. Foi responsável pela Disciplina
de Anatomia Humana e Metodologia de Pesquisa na Faculdade de Tecnologia em Estética e Cosmética ? SENAC-SP. Atualmente
Professor Convidado FGV-IDE para o Curso Gestão Estratégica de Clínicas, Hospitais, Laboratórios, Operadoras e Indústria da
Saúde da FGV - São Paulo, SP responsável pela Disciplina Gestão Baseada em Evidências Língua Nativa: Português. Fluente em
Inglês e Avançado em Espanhol Atuou por 10 anos na área acadêmica, com atividades de preceptoria e formação de médicos
residentes e estagiários, bem como apresentações em Cursos de Pós Graduação, Graduação e Eventos nacionais e internacionais.
Lattes: http://lattes.cnpq.br/6639136361887627

ÍNDICE REMISSIVO
Doação de Sangue: 237

A
Doença Renal Crônica: 204
Agentes Antivirais: 134
E
Alergia: 327
Endometriose: 71, 74, 78, 81
Anestesia: 16
Enfermagem: 59, 63, 64, 68, 69, 78, 81, 168
Arboviroses: 113, 193, 195, 202
Epidemiologia: 113, 130, 131, 166, 193, 208
Assistência: 59
Estabilização: 47
Avaliação: 21, 109, 111, 142, 146, 154, 155,
156, 165, 283 Etanol: 144
B G
Bioinformática: 134 Gestrinona: 71, 76, 77, 79, 80
C Glomerulonefrite Membranoproliferativa: 204
Câncer: 302, 307, 308 H

Hanseníase: 157, 158, 161, 162, 163, 164, 165,
Carcinoma Basocelular: 301
166
Carcinoma de Células Escamosas: 301
Hidroxiureia: 84, 92, 93, 96
Cardiovasculares: 38, 45
I
Cirurgia: 21, 23, 35, 56, 322 Imunologia: 327
Comorbidades: 16 Informática: 23
Computador: 23 Interleucina: 225
Controle de Qualidade: 143 L
Covid: 133, 145, 167, 224, 225, 233, 234, 271, Lipoma: 294, 318
272, 274
Liposomes: 179, 188, 190
Cuidados: 167, 168, 169
M
Cutaneous Leishmaniasis: 176, 177, 187, 189
Medicamento: 71, 210
D
Melanoma: 301, 307
Diabetic: 279, 280, 284, 285, 286
Miltefosine: 175, 176, 177, 178, 180, 186, 188,
Diagnóstico: 206, 217 189, 190
Distúrbios: 134 Mycobacteruim Leprae: 158, 160

Trauma: 47, 49, 56, 57
N
Tuberculose: 217, 223
Neoplasia: 296
V
Neoplasia de Tecido Conjuntivo e de Tecidos
Moles: 296 Vacinas Virais: 249, 250
O
Obesidade: 38, 46
Obesity: 42, 101, 103, 110, 111
Omega 3: 279, 283
P
Pediatria: 327
Pericardite Tuberculosa: 216
Plataformas Vacinais: 250, 259
S
Sangue: 134
Sars: 225, 226
Serviços de Saúde: 60, 154, 197, 301
Síndrome Metabólica: 109
Solitary Fibrous Tumor: 321, 322, 326
Stress: 16, 233, 272, 285
Supplementation: 279, 283, 285, 286
Systematic Review: 109, 279
T
Tempestade de Citocinas: 232
Terapêutica: 84
Tocantins e Epidemiologia: 158, 160
Topical Treatment: 190
Torácica: 47, 56

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FÁBIO FERREIRA DE CARVALHO JUNIOR

Diagramação e arte 2021 by Editora Científica Digital

Parecer e Revisão Por Pares

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Elaborado por Maurício Amormino Júnior – CRB6/2422

Eloisa Rosotti Navarro Gevair Campos

Rogério de Melo Grillo Flávio Aparecido De Almeida

Carlos Alberto Martins Cordeiro Mauro Vinicius Dutra Girão

Ernane Rosa Martins Clóvis Luciano Giacomet

Rossano Sartori Dal Molin Giovanna Moraes

Edilson Coelho Sampaio André Cutrim Carvalho

Domingos Bombo Damião Silvani Verruck

Elson Ferreira Costa Auristela Correa Castro

Carlos Alexandre Oelke Osvaldo Contador Junior

Patrício Francisco da Silva Claudia Maria Rinhel-Silva

Reinaldo Eduardo da Silva Sales Dennis Soares Leite

Dalízia Amaral Cruz Silvana Lima Vieira

Susana Jorge Ferreira Cristina Berger Fadel

Fabricio Gomes Gonçalves Graciete Barros Silva

Juliana Campos Pinheiro Maria do Carmo de Sousa

Cristiano Marins Mauro Luiz Costa Campello

Silvio Almeida Junior Sayonara Cotrim Sabioni

Raimundo Nonato Ferreira Do Nascimento Ricardo Pereira Sepini

Marcelo da Fonseca Ferreira da Silva Flávio Campos de Morais

Carlos Roberto de Lima Sonia Aparecida Cabral

Daniel Luciano Gevehr Jonatas Brito de Alencar Neto

Maria Cristina Zago Moisés de Souza Mendonça

Wescley Viana Evangelista Pedro Afonso Cortez

Samylla Maira Costa Siqueira Iara Margolis Ribeiro

Gloria Maria de Franca Julianno Pizzano Ayoub

Antônio Marcos Mota Miranda Vitor Afonso Hoeflich

Carla da Silva Sousa Bianca Anacleto Araújo de Sousa

Dennys Ramon de Melo Fernandes Almeida Bianca Cerqueira Martins

Francisco de Sousa Lima Daniela Remião de Macedo

Reginaldo da Silva Sales Dioniso de Souza Sampaio

Mário Celso Neves De Andrade Rosemary Laís Galati

Maria Fernanda Soares Queiroz Bruna Almeida da Silva

Letícia Cunha da Hungria Clecia Simone Gonçalves Rosa Pacheco

Leonardo Augusto Couto Finelli Ronei Aparecido Barbosa

Thais Ranielle Souza de Oliveira Julio Onésio Ferreira Melo

Alessandra de Souza Martins Juliano José Corbi

Claudiomir da Silva Santos Thadeu Borges Souza Santos

Fabrício dos Santos Ritá Francisco Sérgio Lopes Vasconcelos Filho

Danielly de Sousa Nóbrega Francine Náthalie Ferraresi Rodriguess Queluz

Livia Fernandes dos Santos Maria Luzete Costa Cavalcante

Liege Coutinho Goulart Dornellas Luciane Martins de Oliveira Matos

Ticiano Azevedo Bastos Rosenery Pimentel Nascimento

Walmir Fernandes Pereira Irlane Maia de Oliveira

Jónata Ferreira De Moura Lívia Silveira Duarte Aquino

Camila de Moura Vogt Xaene Maria Fernandes Mendonça

José Martins Juliano Eustaquio Thaís de Oliveira Carvalho Granado Santos

Adriana Leite de Andrade Fábio Ferreira de Carvalho Junior

Francisco Carlos Alberto Fonteles Holanda Anderson Nunes Lopes

Carlos Alberto da Silva Marcel Ricardo Nogueira de Oliveira

Keila de Souza Silva Gabriel Jesus Alves de Melo

Francisco das Chagas Alves do Nascimento Deise Keller Cavalcante

Réia Sílvia Lemos da Costa e Silva Gomes Larissa Carvalho de Sousa

Arinaldo Pereira Silva Susimeire Vivien Rosotti de Andrade

Laís Conceição Tavares Daniel dos Reis Pedrosa

Ana Maria Aguiar Frias Wiaslan Figueiredo Martins

Willian Douglas Guilherme Lênio José Guerreiro de Faria

Evaldo Martins da Silva Tamara Rocha dos Santos

Biano Alves de Melo Neto Marcos Vinicius Winckler Caldeira