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Capítulo 1

Medicina
perioperatória
Cláudia Regina Fernandes
Florentino Fernandes Mendes
12  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

Construção de um conceito
Greene, em 1992, durante a 31a Rovenstine Lecture realizada no congresso anual da Sociedade Ameri-
cana de Anestesiologia, fez uma reflexão sobre as mudanças que haviam ocorrido, nos últimos 50 anos,
na atividade do anestesiologista e propôs uma mudança do nome da especialidade para melhor refletir
as novas atividades desempenhadas pela moderna anestesiologia.1 A denominação medicina periope-
ratória (MPO) foi proposta por Saidman, dois anos mais tarde, durante a 33ª Rovenstine Lecture.2
Desde então, o termo MPO ganhou aceitação e foi agregado ao nome de vários serviços de
anestesiologia.3
Em 1998, pesquisa realizada com anestesiologistas de 60 países evidenciou que MPO era o
nome preferido por 61,3% para ser a nova denominação da especialidade.4
Pela própria definição de MPO, a prática e o escopo da anestesiologia são ampliados e di-
recionados ao cuidado médico global do paciente cirúrgico, não mais restringindo-se apenas à
administração da anestesia. Trata-se de melhorar a qualidade, a segurança e os resultados do
paciente antes, durante e depois do procedimento cirúrgico. A opção por envolver-se com qua-
lidade e segurança e com a melhoria dos resultados aproxima de forma estreita a MPO do novo
paradigma de medicina baseada em evidências5 e também das ações que visam desenvolver
qualidade e segurança. MPO é a prática da medicina que abrange todos os aspectos da atenção
ao paciente. Ela compreende uma sequência de cuidados que vão desde a decisão de realizar a
cirurgia, ou o procedimento não cirúrgico, até o momento em que o paciente tem alta do hospital
(podendo ir até mais além).6
Assim, do ponto de vista clínico, a MPO significa prover ao paciente, com base em evidências
científicas e resultados, cuidados relacionados ao preparo pré-operatório, à anestesia, à evolução
pós-anestésica, à recuperação pós-operatória e ao tratamento da dor.
Os objetivos deste capítulo são descrever a interface entre a MPO e a medicina baseada em evi-
dência; enfatizar pontos como a avaliação pré-operatória, a estratificação do risco anestésico-cirúrgico
dos pacientes e a importância da interconsulta com especialistas; demonstrar o papel da reabilitação
precoce e da interdisciplinaridade no contexto da MPO; descrever o impacto sobre custos, gestão
e indicadores de desempenho e de boas práticas clínicas quando se pratica a MPO; descrever al-
gumas etapas para estruturação de um serviço interdisciplinar de avaliação pré-operatória, sobre a
importância de protocolos assistenciais e a implantação da cultura da prevenção.

Medicina perioperatória e medicina


baseada em evidência
Medicina baseada em evidência (MBE) é definida como o uso consciente, explícito e crítico da melhor evi-
dência atual, integrando com a experiência clínica os valores e as preferências do paciente.7
A MBE é um movimento que preconiza o uso dos resultados de pesquisa clínica de boa
qualidade no atendimento do paciente; valoriza a aplicação de medidas de acurácia dos testes
diagnósticos, a força de predição de marcadores prognósticos, a atenção para eventuais danos
decorrentes do tratamento, bem como a precisão das medidas de benefícios decorrentes das
intervenções terapêuticas e preventivas.
Na proposta da MBE, a opinião, o comentário e a evocação do mito não se qualificam como
fundamento para a tomada de decisão clínica, uma vez que eles podem ser confundidos pelo
efeito placebo, pelo acaso e pelos vícios de observação. A prática da MBE implica incorporar à
experiência clínica as habilidades de recuperar a informação, avaliá-la criticamente, aplicá-la no
contexto clínico e apresentar ao paciente os benefícios e danos decorrentes.8
Capítulo 1 Medicina perioperatória   13

Assim, não é surpresa que exista uma tensão frequente entre o empirismo e a MBE, pois na
prática clínica o conhecimento adquirido com a experiência muitas vezes não coincide com os
resultados obtidos por intermédio de uma abordagem utilizando a MBE. A especialidade médica
reconhece que há um estado de arte na medicina. Entende-se que dados derivados de rigorosos
estudos clínicos, quando aplicados criticamente, são mais convincentes do que opiniões pessoais.
Quando intervenções preventivas e terapêuticas são consideradas, existem diferentes níveis de
evidência com diferenças hierárquicas (Quadro 1).9

Quadro 1.  Níveis de evidência para intervenções terapêuticas

Nível de evidência Terapia — Prevenção — Etiologia — Dano

A Revisão sistemática (com homogeneidade*) de ensaios clínicos randomizados e controlados


1 B Ensaios clínicos randomizados e controlados (com intervalo de confiança estreito)
C Resultados terapêuticos do tipo tudo ou nada

A Revisão sistemática (com homogeneidade*) de estudos de coorte


2 B Estudo de coorte (incluindo ensaio clínico randomizado de menor qualidade < 80% de seguimento)
C Estudo observacional de resultado terapêutico; estudo ecológico

A Revisão sistemática (com homogeneidade*) de estudos de caso-controle


3
B Estudo de caso-controle

4 Relato de casos (incluindo coorte ou caso-controle de menor qualidade**)

Opinião desprovida de avaliação crítica explícita, baseada em consensos, estudos fisiológicos, com
5
materiais biológicos ou modelos animais

* Homogeneidade significa revisão sistemática livre de variações preocupantes (heterogeneidade) em direções e graus dos resultados entre
os estudos individuais. Nem todas as revisões sistemáticas com heterogeneidade estatisticamente significativa devem ser preocupantes, nem
todas as heterogeneidades preocupantes precisam ser estatisticamente significativas.
** Estudo de coorte de má qualidade é aquele que não define claramente os grupos de comparação, ou não mede as exposições e os desfechos
do mesmo modo (preferencialmente encoberto) em indivíduos expostos e não expostos, ou não identifica nem controla adequadamente os
confundidores conhecidos, ou não faz o seguimento completo e suficientemente longo dos pacientes.

Um estudo de caso-controle de má qualidade é aquele que não define claramente os grupos


de comparação ou não mede as exposições e os desfechos do mesmo modo encoberto e
objetivo em casos e controle ou não identifica nem controla adequadamente os confundidores
conhecidos.
Após estabelecer-se o nível de evidência é possível classificar os estudos em graus de reco-
mendação (Quadro 2).10

Quadro 2.  Estudos e graus de recomendação

Grau de recomendação Estudos


A Consistentes estudos de nível 1
B Consistentes estudos de níveis 2 e 3 ou extrapolação de estudos de nível 1
C Estudos de nível 4 ou extrapolação de estudos de níveis 2 e 3
D Nível 5 ou estudos inconclusivos de qualquer nível
14  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

A prática clínica deveria, sempre que possível, ser baseada em estudos com nível de evidência
1 e grau de recomendação A. Em alguns casos, entretanto, não é possível obter esse nível de
evidência para intervenções particulares.9
Um ensaio clínico bem conduzido é a metodologia experimental mais robusta e confiável para
comparar intervenções preventivas ou terapêuticas. Um estudo clínico randomizado é geralmente
considerado grande se inclui no mínimo mil pacientes.11
As revisões sistemáticas caracterizam-se pelo emprego de métodos rigorosos e explícitos de
identificação, avaliação e síntese de artigos científicos originais, obtidos de todas as fontes de in-
formação científica pertinentes à questão clínica revisada. A possibilidade de a evidência resultante
da revisão sistemática ser verificada, conferida e reproduzida é que a coloca como a evidência
mais convincente.12
Uma revisão sistemática de boa qualidade deve satisfazer alguns critérios: definição clara da
questão da pesquisa-alvo da revisão, busca ampla e sistemática de artigos originais de interesse,
estratégia de busca explicitada de forma detalhada, critérios bem definidos de inclusão de artigos,
avaliação crítica da qualidade dos artigos originais incluídos, relação dos artigos excluídos com os
motivos da exclusão, forma de obtenção dos resultados originais explicitada, análise apropriada
dos resultados, se possível por meio de metanálise, análise de subgrupo por desenho de estu-
do dos artigos originais, metarregressão pela qualidade dos artigos (na ausência de exclusão),
avaliação da heterogeneidade dos artigos originais, exploração de eventual presença de viés de
publicação, discussão sobre as limitações do estudo e das evidências obtidas.9

Avaliação pré-operatória, estratificação do


risco anestésico-cirúrgico dos pacientes e
importância da interconsulta com especialistas
Talvez a mais importante atividade da MPO seja o desenvolvimento de clínicas de avaliação pré-opera-
tória. Assim, não é surpresa que muitos centros médicos estejam dispostos a desenvolver programas
de avaliação pré-operatória, objetivando, com isso, melhorar a qualidade dos serviços prestados e a
utilização do centro cirúrgico.13-16
Segundo Roizen et al., a maior razão para o desenvolvimento de clínicas de avaliação pré-
operatória foi a redução da morbidade perioperatória, por meio da otimização da condição clínica
e emocional do paciente.17 Conforme Pasternak, a avaliação pré-operatória do paciente submetido
à cirurgia é feita para acrescentar segurança e eficiência ao processo perioperatório.18
As clínicas de avaliação pré-operatória ambulatorial (APOA) são um excelente caminho para de-
monstrar a importância da avaliação pré-operatória e adicionar valor ao processo de atendimento
ao paciente cirúrgico.19 Elas não englobam o conceito de MPO, que é mais amplo, mas sem seu
desenvolvimento não se poderá falar desse conceito.

Consultas em clínicas especializadas


Na avaliação pré-operatória, o encaminhamento de pacientes para outros especialistas era, até algum
tempo atrás, conduta de cirurgiões. Com o surgimento das clínicas de APOA, a decisão dessas inter-
consultas passou a ser do anestesiologista.20,21
Em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas, a avaliação pré-operatória realizada com
o concurso do anestesiologista pode reduzir a necessidade de avaliações clínicas, especialmente
pelo cardiologista.22 O contrário acontece com a avaliação realizada pelo clínico, uma vez que esta
é associada com interconsultas mais frequentes a especialistas.22,23
Capítulo 1 Medicina perioperatória   15

Além disso, verificou-se que a consulta realizada pelo clínico não indica qualquer alteração no
manejo transoperatório em 70% dos casos24 e que o uso criterioso de exames laboratoriais e con-
sultas a especialistas está associado com menor retardo e cancelamentos de cirurgias.25
O desenvolvimento de clínicas de avaliação pré-operatória por anestesiologistas é fenômeno
relativamente novo e tem sido universalmente difundido.26
A necessidade de diminuir a prática de solicitação de exames laboratoriais pré-operatórios de
“rotina”,16,27,28 aumentar as cirurgias ambulatoriais ou com internação no mesmo dia da cirurgia,13
reduzir custos,25,29 diminuir o tempo de permanência hospitalar,30 melhorar a qualidade dos servi-
ços,29,30 melhorar a satisfação dos pacientes,22,31,32 evitar o cancelamentos de cirurgias,21 estratificar
e reduzir riscos33 e melhorar processos32 tem sido citada como justificativa, isolada ou associada,
para a implantação desses serviços. A clínica de avaliação pré-operatória é um investimento posi-
tivo para o serviço de anestesia e para o hospital, porque diminui custos, melhora a eficiência do
atendimento clínico, possibilita o desenvolvimento de protocolos de avaliação clínica, desenvolve
programas educacionais e aumenta a satisfação de pacientes e cirurgiões.26
Além disso, a consultoria médica em anestesiologia, obtida com antecedência, facilita o pla-
nejamento da anestesia, da monitorização e do suporte perioperatório. A avaliação pré-operatória
anestésica ambulatorial permite melhor atendimento, por haver mais tempo para a consulta, além
de proporcionar também melhor documentação das informações obtidas.22
É importante notar que avaliações inadequadas, com falta de informações, foram identificadas
como fator desencadeante de eventos adversos, segundo estudo australiano de incidentes anes-
tésicos.34
A suspensão cirúrgica e os atrasos no dia da cirurgia são causas significantes de frustração
para pacientes e médicos,13 e a diminuição das suspensões de cirurgias e da permanência hospi-
talar são os maiores benefícios atribuídos à criação de clínicas de APOA.35
A clínica de avaliação pré-operatória é frequentemente o primeiro contato do paciente com o
serviço de anestesiologia e com o hospital. Durante o atendimento, facilidades no funcionamento
e eficiência organizacional influenciam a percepção do paciente em relação à qualidade do servi-
ço prestado pela instituição hospitalar.15 Em estudo, verificaram-se índices de satisfação de 99%,
97% e 76% de pacientes, de anestesiologistas e de cirurgiões, respectivamente, com a clínica
de APOA.31

Organização e estruturação de um
serviço de medicina perioperatória
O grau no qual o papel do anestesiologista como médico perioperatório se expandirá não está claro,
mas é provável que, em instituições selecionadas, o anestesiologista irá tornar-se o médico dominante
do cuidado médico perioperatório. Somente a adequada avaliação e o conhecimento individual da
condição do paciente podem evitar atrasos, diminuir a angústia e facilitar o cuidado ótimo, reduzindo a
possibilidade de complicações anestésicas e contribuindo para a melhora da satisfação e dos desfe-
chos apresentados pelos pacientes.36
O manejo do paciente no período perioperatório é frequentemente fragmentado, não padroniza-
do e conduzido por múltiplos grupos, com focos dispersos e variados graus de comunicação.37
Do ponto de vista do paciente o gerenciamento do período perioperatório engloba todos os
aspectos e cuidados desde o início do sintoma cirúrgico, passando pela decisão de realizar a
cirurgia, a anestesia e o período pós-operatório imediato, até o paciente ser atendido na consulta
final. Portanto o período inclui logística, comunicação e alterações médicas que deveriam ser co-
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ordenadas para prover segurança, transparência, medicina baseada em evidências e satisfação


do paciente.37 A implantação de um serviço de MPO com a ótica anteriormente descrita depende
de cultura local, liderança, motivação, envolvimento do grupo, sistema de gestão e capital humano
disponível, entre outros. Dessa forma, uma estratégia vitoriosa utilizada em uma instituição não
garante que será bem-sucedida quando utilizada em outra.
Embora não exista fórmula capaz de garantir o desenvolvimento com sucesso da MPO, algu-
mas iniciativas podem facilitar sua implantação (Quadro 3).

Quadro 3.  Estratégias para desenvolvimento/expansão do serviço de anestesia

Realizar o planejamento estratégico do serviço de anestesia


Difundir o conceito de MPO dentro do serviço e da instituição
Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a gestão do centro cirúrgico e do hospital
Trabalhar em equipe e desenvolver lideranças dentro do serviço de anestesia
Trabalhar em conjunto com as demais especialidades médicas envolvidas com o paciente cirúrgico
Estruturar um espaço físico apropriado para avaliação clínica pré-operatória
Criar e monitorizar indicadores de desempenho
Desenvolver cultura de segurança
Avaliar processos e buscar continuamente melhorias
Avaliar as oportunidades e expandir áreas de atuação
Investir no desenvolvimento do capital humano

Realizar o planejamento estratégico do serviço de anestesia


É importante definir com os membros da equipe do serviço de anestesia a visão (o que o serviço pre-
tende ser em alguns anos, qual a imagem que o serviço deseja ter perante a sociedade), a missão (o
que se deve fazer para atingir a visão) e os valores (quais valores o serviço executará em sua missão).
Mais importante ainda é definir as ações que serão tomadas para realizar a visão e a missão, por quem,
em quanto tempo, quais os resultados esperados, como serão monitorados, entre outras definições.
O planejamento estratégico do serviço de anestesia, necessariamente, deve estar alinhado com o da
instituição hospitalar.

Difundir o conceito de MPO dentro do serviço e da instituição


O desenvolvimento e a implantação da MPO dentro do serviço de anestesia deveria ser um processo
natural resultante de seu desenvolvimento. A inovação e a mudança não deveriam ser percebidas como
ameaças e deveria existir um grupo altamente motivado e interessado em seu desenvolvimento. Infeliz-
mente aquilo que idealizamos quase nunca ocorre. Um dos maiores obstáculos, senão o maior, para a
implantação da MPO é a cultura do serviço de anestesia, da instituição hospitalar e do meio onde ambos
estão inseridos. A maioria dos anestesiologistas foi treinada para atuar realizando o ato anestésico, a ava-
liação pré-anestésica e para ter algum envolvimento com o tratamento da dor aguda pós-operatória. As
habilidades necessárias para atuar como médico perioperatório vão muito mais além e exigem outro tipo
de comprometimento e de treinamento. Assim, dependendo das condições e da massa crítica de cada
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serviço à implantação do novo paradigma — MPO —, será necessário um tempo de maturação, pois há a
necessidade de uma mudança de cultura.
O currículo desenvolvido durante a residência médica em anestesia deveria ser voltado para
a busca do melhor resultado, focando a avaliação pré-operatória, a estratificação dos riscos, as
medidas preventivas, o tratamento da dor, a relação médico-paciente, o bem-estar e a satisfação
do paciente, avaliando-se, ao final do tratamento, pelo ponto de vista do paciente, a qualidade do
atendimento integral relacionado aos cuidados recebidos. Para se difundir o conceito de MPO, as
atividades teóricas relacionadas ao tema devem ser contempladas no currículo da graduação e
da residência médica.38
A inserção de estudantes e internos dentro do serviço de anestesia é importante, como também é
a construção de um currículo voltado para o entendimento da importância e para a difusão da prática
da MPO. É igualmente importante que os membros da equipe de anestesia inseridos no contexto
estejam disponíveis para o serviço de anestesiologia, com o objetivo de promover a avaliação pré-
-operatória adequada, conduzir a anestesia e o manejo das intercorrências, prover analgesia e cuida-
dos intensivos pós-operatórios, incluindo cuidados que têm repercussão no resultado final: adequada
analgesia pós-operatória,39 transfusão sanguínea racional,40 controle da hipotermia,41 prevenção de
infecção,42 práticas relacionadas à modulação imunológica43 e distúrbios da cognição.44

Obter o apoio dos gestores e envolver-se com a


gestão do centro cirúrgico e do hospital
Quase a totalidade dos exemplos bem-sucedidos de serviços que desenvolveram o conceito de MPO
e estão inseridos neste também estão inseridos em gestão do centro cirúrgico ou do próprio hospital.
A acreditação hospitalar e a gestão da qualidade também se constituem em oportunidades naturais
direcionadas a um perfil de liderança comprometido com o resultado, com a satisfação dos pacientes e
com os custos associados à prática médica. O desenvolvimento de um programa voltado para a prática
da MPO envolve a elaboração do projeto, os objetivos e os resultados desejados, os recursos humanos
e materiais necessários, a formatação de protocolos, entre outros. O comprometimento da alta gestão
é importante, pois ocorrerão necessidades de ampliação do espaço físico e de sustentação financeira
para desenvolver o projeto. Além de, pelo mesmo motivo que acontece com a cultura do serviço de
anestesia, ser muito provável a resistência por parte de segmentos da instituição ou da própria cultura
institucional ao desenvolvimento da MPO.

Trabalhar em equipe e desenvolver lideranças


dentro do serviço de anestesia
Talvez o aspecto mais relevante (e as maiores dificuldades) para o desenvolvimento de um serviço de
MPO seja a necessidade de desenvolver e motivar a equipe assistencial dentro desse novo paradigma.
É necessário desenvolver lideranças com propósitos firmes, conhecimento científico sólido, democrá-
ticas e focadas no desenvolvimento de ações. O trabalho em equipe é conceituado como um modelo
mental compartilhado, em que todos os membros estão acordados sobre aquilo que estão tentando
fazer. Nesse modelo, deve existir confiança mútua (garantia de que os membros da equipe desempe-
nharão seus respectivos papéis), comunicação (do tipo circuito fechado, caracterizado pelo intercâmbio
de informações padronizadas), confirmação de que as informações foram recebidas, clareza dos pa-
péis de cada um (responsabilidades específicas predeterminadas), clareza nos objetivos (cada um deve
realizar tarefas específicas a fim de que se possam determinar o sucesso e o fracasso de cada membro
da equipe). O líder ajuda as pessoas a resolverem seus problemas e a fazerem seu melhor trabalho.40
18  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

E quem é a equipe em MPO? Ela é composta de todos os membros da instituição, cujo com-
portamento influencia o cuidado do paciente cirúrgico. Nesse contexto, está incluso o próprio
paciente, os membros da recepção da instituição, o cirurgião, o corpo de enfermagem e outros
profissionais médicos e não médicos, gestores, administradores, provedores de saúde. Todo esse
trabalho em equipe deve ter como meta as melhores evidências médicas disponíveis para os cui-
dados do paciente cirúrgico, tendo como base a padronização de cuidados e condutas.

Trabalhar em conjunto com as demais especialidades


médicas envolvidas com o paciente cirúrgico
O desenvolvimento de um programa de MPO somente será possível, e alcançado em sua plenitu-
de, após articulação com outras especialidades médicas (clínica médica, cardiologia, pneumololgia,
medicina intensiva, neuropsiquiatria, entre outras) e não médicas (enfermagem, fisioterapia, nutrição,
farmácia) que prestam assistência ao paciente cirúrgico, pois a excelência no programa somente é
conseguida com a visão da atuação interprofissional, na qual cada membro da equipe sabe exatamente
sua atribuição.
A interação com outras especialidades busca o alinhamento de soluções para os problemas
da instituição e do paciente, sempre com base nas melhores evidências disponíveis. Dentro da
interação com outras especialidades é importante a confecção de protocolos em conjunto. Bons
exemplos são os protocolos de solicitação de exames pré-operatórios direcionados para a con-
dição clínica do cliente.
O ideal seria que todos os pacientes fossem encaminhados ao ambulatório de avaliação pré-
-operatória, se isso não for possível, em virtude de uma demanda alta, é importante a construção
de um fluxograma que permita o encaminhamento apropriado de determinado perfil de paciente
cirúrgico, tomando como base a existência de comorbidades. Para que isso se processe, existem
alternativas como a aplicação no ambulatório de cirurgia de um questionário de triagem baseado
na interrogação da existência de doenças associadas apresentadas pelo paciente.

Estruturar um espaço físico apropriado para


avaliação clínica pré-operatória
Antes de 1980, a avaliação pré-anestésica consistia em realizar uma bateria de testes e avaliar o pa-
ciente na noite da cirurgia ou na sala cirúrgica. Fatores econômicos levaram a um explosivo crescimento
da cirurgia ambulatorial e a avaliação pré-operatória moveu-se para apropriar-se dessa área. Durante a
avaliação pré-operatória, uma localização centralizada proporciona todas as necessidades de avalia-
ções, de exames complementares, de registros hospitalares e de providências administrativas, o que é
conveniente para o paciente, que não precisa mais visitar diversas áreas do hospital para completar os
pré-requisitos necessários para a realização da cirurgia.15
Na avaliação pré-operatória, seis propósitos precisam ser contemplados: avaliação da condi-
ção clínica do paciente, discutir e explicar a anestesia, reduzir a ansiedade, discutir o manejo da
dor pós-operatória, obter consentimento informado e coordenar o cuidado dos pacientes com
outros profissionais.45,46
É muito importante que o anestesiologista avalie o paciente durante o pré-operatório para obter
informações e prever a possível resposta durante a cirurgia e para planejar a técnica anestésica
mais apropriada e conduzi-la de acordo com os problemas que podem eventualmente surgir.47
Assim, a área física e a logística precisam ser adequadas às necessidades de cada serviço.
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Criar e monitorizar indicadores de desempenho


A melhoria da qualidade no período pré-operatório implica que nós decidamos quem são nossos clien-
tes internos e externos, o que eles querem e precisam para realizar suas missões, quais processos nós
podemos melhorar e quais aspectos desse processo nós vamos medir.48
O cuidado perioperatório ideal, na perspectiva do paciente, leva em consideração o motivo
pelo qual ele está ali naquela instituição, pois o paciente espera que ele seja bem tratado, que a
equipe que está prestando os cuidados seja coordenada, espera voltar para casa precocemente
e com segurança, que haja prevenção das complicações relacionadas à cirurgia, tais como: infec-
ção, broncoaspiração, tromboembolismo venoso, eventos cardíacos, eventos adversos, quedas e
alterações cognitivas, entre outros.
O cuidado cirúrgico ou perioperatório ideal na perspectiva dos profissionais de saúde leva em
consideração o grau de especialidade da equipe, os cuidados baseados nas melhores evidên-
cias disponíveis, a satisfação do paciente, a coordenação da equipe de profissionais de saúde
envolvida com o paciente, a curta permanência hospitalar, a não readmissão em 30 dias e a pre-
venção de complicações relacionadas com a cirurgia. Para reduzir o risco do paciente e melhorar
o cuidado precisam-se estabelecer objetivos claros e indicadores válidos para determinar em que
patamar se está e o que é necessário fazer para melhorar.38
Em MPO, a padronização de condutas contribui para melhorar o resultado, pois quando exis-
te grande variabilidade também existe baixa qualidade. Quando uma ação é executada da mesma
maneira, aumenta a probabilidade de fazê-la da maneira mais correta. Dessa forma podem-se inserir
práticas cada vez mais superiores em matéria de normatização ou padronização. A padronização de
condutas melhora a eficiência e reduz os erros. Com a normatização das condutas é possível que
a boa evidência médica seja praticada de forma “automática”, o que possibilita que os profissionais
envolvidos possam se concentrar nas outras tarefas que ainda estão em fase de aprendizado ou que
não são uma rotina no setor. Busca-se, então, uma maneira-padrão de trabalhar em equipe.

Desenvolver cultura de segurança


O anestesiologista deveria cada vez mais se envolver com os comitês do hospital, com o desenvolvi-
mento de centros de avaliação pré-operatória, com a criação e o desenvolvimento de clínicas de trata-
mento da dor e com a terapia intensiva.46
O anestesiologista tem obrigação de basear suas decisões na ética e na bioética conside-
rando a limitação financeira institucional, porém, levando em conta a segurança e a qualidade do
atendimento. Outras habilidades devem ser particularmente desenvolvidas pelo anestesista, como
participação no processo de gerenciamento do hospital, desenvolvimento de pesquisa na espe-
cialidade, participação na educação e desenvolvimento de anestesia segura.49
Acredita-se que nenhuma mudança de paradigma pode ser proposta sem considerarem-se
esses aspectos.

Avaliar processos e buscar continuamente melhorias


A obtenção e o acompanhamento de indicadores antes e após a implantação do serviço de MPO ser-
vem para avaliar os processos implantados e para promover ajustes contínuos no desenvolvimento do
programa. A avaliação e a melhoria dos processos também objetivam diminuir custos, diminuir média
de permanência hospitalar, racionalizar o uso de hemocomponentes e de outros fármacos, buscando a
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melhora na qualidade dos cuidados e dos resultados e a satisfação profissional de todos os membros
envolvidos.
Indicadores clínicos e indicadores de resultado somente podem ser obtidos quando todos os
membros da equipe assistencial aceitarem sua responsabilidade na obtenção do bom e do mau
resultado. Isso, segundo François, em 2002, deveria tornar-se uma providência essencial para
melhorar a segurança anestésica, pois, mediante processos de avaliação e feedback, reflete-se
sobre as condições do paciente, a estratégia médica e quais providências deveriam ser otimizadas
para redução do risco do paciente.29

Avaliar as oportunidades e expandir áreas de atuação


A medicina e a anestesiologia estão em permanente mudança com diferentes desafios, exigências e
oportunidades. A revolução tecnológica tem propiciado base para essas oportunidades. Se a espe-
cialidade ignorar isso ela poderá perder valor e tornar-se menos influente como uma força capaz de
beneficiar o paciente e agregar valor. Alterações no cuidado e nos padrões de avaliação da saúde e
no gerenciamento da informação têm resultado numa redefinição virtual de cada aspecto do preparo
pré-operatório.32
Ao mesmo tempo, a anestesiologia está expandindo seu papel para assumir o que alguns
consideram ser uma atividade menos central. Em muitos casos, essa expansão permite ao anes-
tesiologista interagir mais com a equipe médica, portanto providenciando oportunidade ampla de
melhorar a imagem perante as outras especialidades e a sociedade.50

Investir no desenvolvimento do capital humano


Os problemas com a equipe são as principais causas preveníveis de dano adicional ao paciente.38
Precisam-se explorar novos modelos que permitam melhorar a qualidade do cuidado e colocar a habi-
lidade e o conhecimento médico do anestesista no patamar de melhor uso, aproveitando cada oportu-
nidade para expandir a esfera de influência e a participação no cuidado à saúde.51 Para a especialidade
habilitar-se à expansão devem-se construir jovens anestesistas que possuam educação e treinamento
em MPO, pois a percepção do anestesiologista como um especialista perioperatório é um sinal de
maturidade do especialista.

Descrever o impacto sobre custos e gestão


de indicadores de desempenho e de boas
práticas clínicas quando se pratica a MPO
A necessidade de diminuírem-se os custos do atendimento à saúde é muita difundida. 52,53 Dados da
literatura demonstram que, nos Estados Unidos, aproximadamente 65% das cirurgias são realizadas em
regime ambulatorial.54 Quando ocorre aumento das cirurgias ambulatoriais, diminuem-se os custos,54 di-
minui-se a média de permanência hospitalar e reduzem-se as taxas de cancelamento de cirurgia.21,35
Considerando-se que 31% do custo hospitalar são decorrentes do paciente internado, o estí-
mulo à realização de cirurgia ambulatorial tem proporcionado redução de custos que varia de 20%
a 50%.55
Na opinião de van Kley et al., todo paciente é candidato à internação no mesmo dia da cirurgia.
O desenvolvimento de programas de estímulo à internação no dia do procedimento ou internação
somente após a realização da cirurgia contribui para diminuir a média de permanência.28
Capítulo 1 Medicina perioperatória   21

Pollard et al. demonstraram que com esses programas seria evitada a internação de pacientes
para completar avaliações, sem previsão ou data para realizar cirurgias, além de melhorar a capa-
cidade operacional das equipes e o aproveitamento do horário disponível no centro cirúrgico.30
Em ensaio clínico, prospectivo e randomizado realizado em pacientes submetidas à histeros-
copia, o custo foi quatro vezes menor no grupo ambulatorial, quando comparado com o do grupo
internado.56
A implantação de clínicas de avaliação pré-operatória está associada com desfechos favorá-
veis que levam a reduções significantes de custos, sem afetar adversamente o cuidado com o pa-
ciente: redução dramática dos exames pré-operatórios realizados; diminuição das interconsultas
com outras especialidades e diminuição do tempo médio de permanência hospitalar. Embora a
avaliação ambulatorial anestésica esteja associada com cuidado eficiente e seguro, alguns anes-
tesiologistas acreditam que o preparo pré-operatório deveria ser uma responsabilidade primária
do cirurgião. Essa abordagem tipicamente resulta em altas taxas de exames solicitados desne-
cessariamente, atrasos significantes no início das cirurgias e frequentes cancelamentos. Mais
importante, os pacientes podem não ser preparados adequadamente para submeterem-se ao
estresse anestésico-cirúrgico.22
A redução de custos associados com a diminuição dos testes laboratoriais, com a diminuição
das consultas especializadas e com a diminuição das taxas de suspensões de cirurgias é impor-
tante, mas pequena quando comparada com a diminuição de custos associados com a menor
permanência hospitalar.22 Assim, intervenções que decrescem a permanência hospitalar podem
resultar em considerável economia.30,35
Em estudo comparando resultados antes e depois da introdução da APOA encontraram-se
decréscimo de 30% nas suspensões de cirurgias por razões médicas, diminuição no tempo de
admissão pré-operatória, aumento da taxa de admissão no mesmo dia da cirurgia e diminuição
do número de exames pré-operatórios do tipo: eletrocardiogramas (ECG) e de exames radioló-
gicos de tórax (Rx de tórax).28 Somente 13% das suspensões de cirurgias foram devidas à falta
de condições clínicas dos pacientes. O desenvolvimento de clínicas de APOA tende a aumentar
a padronização e reduzir a variabilidade nos julgamentos feitos pelos anestesiologistas do centro
cirúrgico, reduzindo atrasos e obtendo as condições necessárias para o desenvolvimento de ci-
rurgias ambulatoriais ou com internação no mesmo dia da cirurgia.57
Em estudo sobre o tema, a taxa de suspensão de cirurgias de pacientes que receberam avalia-
ção pré-anestésica ambulatorial entre 24 horas a 30 dias antes da cirurgia foi comparável à taxa de
suspensão de pacientes ambulatoriais que receberam a avaliação nas 24 horas antes da cirurgia.
Como os grupos foram similares, conclui-se que os pacientes podem ser vistos no tempo mais
conveniente, sem que isso afete adversamente a taxa de cancelamentos de cirurgias.58
Traber et al. avaliaram 500 cirurgias consecutivas realizadas como primeiro caso na programa-
ção diária e demonstraram que os pacientes que foram avaliados pela clínica de avaliação pré-
-operatória tiveram menores retardos (1,7 vez) no início das cirurgias, quando comparados com os
que não foram avaliados.59
Diversos estudos têm demonstrado uma redução no tempo de admissão pré-operatória e na
média de permanência.26,28,30 Essa redução resulta de um aumento no número de admissões no
mesmo dia da cirurgia ou de um aumento do número de pacientes que são submetidos a cirurgias
em regime ambulatorial.28,30
Metodologia clara para identificar a contribuição do anestesiologista no custo hospitalar fre-
quentemente não está disponível. Fischer25, em Stanford, demonstrou redução de 87,9% na taxa
de suspensão de cirurgias após a implantação de uma clínica de avaliação pré-operatória, com
22  Curso de Educação a Distância em Anestesiologia

maior satisfação dos anestesiologistas quando os pacientes foram avaliados pela clínica. Substan-
cial redução de custos pode ser observada por meio da redução do número de exames labora-
toriais solicitados. No primeiro ano de APOA na Universidade de Stanford a redução dos exames
determinou uma economia de 52,3%, ou 112,09 dólares por paciente, resultando em redução de
custos no ano de 1995, somente neste item, em 1,01 milhão de dólares para o hospital. Disso
resultou melhora na utilização do centro cirúrgico e maior renovação dos pacientes internados.60

Exames de laboratório e exames complementares


Uma justificativa financeira comum atribuída à criação de clínicas de avaliação pré-operatória é a re-
dução de exames pré-operatórios, o que potencialmente salva grandes somas em dinheiro. Para se
reduzir o uso excessivo de exames primeiramente é necessário demonstrar aos anestesiologistas que
alguns são desnecessários.57
De fato, o uso de testes de triagem pré-operatórios para detectar doenças tem motivado inúme-
ras publicações,20,23,35,32,61-63 as quais têm demonstrado que poucos testes beneficiam ou alteram
o cuidado dos pacientes, o que contribui substancialmente para aumentar os custos hospitalares.
Um teste desnecessário é ineficiente, caro e muitas vezes indica estudos adicionais. Estes quando
inapropriados podem levar ao diagnóstico de falsos-positivos, determinar cancelamentos ou atra-
sos das cirurgias e acrescentar aumento potencial de riscos aos pacientes.13
Desde a década de 1980 passou-se a verificar a efetividade da indicação de exames de labo-
ratório de acordo com a história e com o exame físico do paciente.26
Com isso, alguns centros conseguiram demonstrar que determinados pacientes não necessi-
tam de exames para a realização de suas cirurgias.35
A tendência atual é de se realizarem exames segundo os dados positivos da história clínica
ou do exame físico, de acordo com a necessidade dos cirurgiões, ou clínicos, de determinados
exames que podem sofrer alterações durante a cirurgia e conforme a inclusão do paciente numa
população de alto risco para alguma condição específica, ainda que sem dados positivos na his-
tória clínica ou no exame físico.18,27
Reduções consideráveis nos gastos hospitalares foram obtidas após a definição do padrão mí-
nimo de exames laboratoriais, sem que isso afetasse a qualidade da avaliação dos pacientes.13,29
Estudos têm demonstrado redução do custo com exames pré-operatórios, quando os testes
são coordenados por intermédio de clínica de APOA.13,25,64
Em estudo realizado com população com mais de 70 anos de idade, embora houvesse preva-
lência de testes anormais variando de 0,5% até 12%, não houve associação entre resultados dos
testes pré-operatórios e desfechos clínicos desfavoráveis.65

Tratamento da dor
Em adição à melhora da analgesia por fatores humanitários é importante fornecer a melhor qualidade
de alívio possível da dor, pois conhece-se que a dor também tem um importante papel na fisiopatologia
da lesão tecidual e pode prolongar a recuperação do trauma cirúrgico.
O trauma cirúrgico acarreta importantes alterações neuroendócrinas, com a liberação de uma
variedade de mediadores como catecolaminas, corticoides, vasopressina, citocinas e fatores en-
doteliais que implicam aumento do metabolismo e catabolismo. Esses mediadores podem também
levar à imunossupressão e à disfunção de múltiplos órgãos.39 Muitas dessas alterações levam ao
desenvolvimento de complicações pós-operatórias e é importante que o anestesiologista entenda
Capítulo 1 Medicina perioperatória   23

a fisiopatologia da resposta ao estresse, para que possa estar atento para executar a prevenção e
diminuir os danos. Em hospitais auditados, o tratamento da dor pós-operatória é inadequado em
13% a 80% dos casos.47

Tratamento intensivo pós-operatório


Em virtude da habilidade do profissional anestesiologista em cuidar de pacientes críticos, este tem-se
envolvido cada vez mais em unidades de terapia intensiva como campo de atuação. Nas últimas dé-
cadas, o aumento da complexidade da condição clínica do paciente cirúrgico, associado à abordagem
em pacientes cada vez mais idosos, incorre na necessidade de se estabelecerem cuidados intensivos
pós-operatórios em cenários de unidades de terapia intensiva, sob a tutela de anestesiologistas.47
Pronovost et al. demonstraram que o round diário por um médico da unidade de cuidados
intensivos foi associado com redução de dois terços na mortalidade de pacientes recuperando-se
de cirurgia de aorta abdominal, com diminuição associada de custos.66
Em quase todas as especialidades cirúrgicas tem acontecido um aumento na duração e na
complexidade das cirurgias. Isso tem confrontado o anestesiologista com a necessidade de man-
ter a homeostasia do paciente sob contínuas alterações nas condições cirúrgicas. Então a ha-
bilidade do anestesiologista para manter o cuidado intensivo durante o transoperatório tem-se
estendido para manter/sustentar dados relacionados com problemas inerentes ao cuidado médico
intensivo pós-operatório.47 A terminologia MPO enfatiza a contribuição do anestesiologista para o
cuidado médico fora da sala de cirurgia.67
No Brasil, ainda não é tão frequente a existência de unidades de terapia intensiva exclusivamente
pós-operatória, embora seja uma necessidade, pois com o envelhecimento da população passaram-
-se a realizar cirurgias cada vez mais complexas em pacientes cada vez mais idosos e com várias
doenças associadas. Durante o período pós-operatório são imperativos o entendimento da resposta
endócrino-metabólica relacionada ao trauma cirúrgico, o entendimento sobre a reposição volêmica e
a terapia transfusional, o equilíbrio hidroeletrolítico, a ventilação mecânica e a terapia analgésica. Em
nosso entender o anestesiologista é o profissional mais adequado, quando capacitado, para realizar
esses cuidados, em razão de seu conhecimento técnico nessa área e de sua habilidade com esse
tipo de doente. Nos países desenvolvidos, é uma regra os anestesiologistas tomarem conta das uni-
dades de terapia intensiva, no Brasil nem todas as instituições adotam essa prática.
Em conclusão, a MPO constitui-se em uma extensão natural da anestesiologia, em consonân-
cia com os avanços científicos da medicina. O grau de expansão dos serviços em direção à MPO
não está claro, e novas habilidades, além das necessárias no modelo tradicional, serão exigidas:
avaliação pré-operatória, otimização da condição clínica, medicina baseada em evidências, tra-
tamento da dor, cuidados intensivos, liderança, trabalho em equipe, relacionamento e interação
com as demais especialidades, gestão da qualidade, entre outras. Nenhuma dessas habilidades
é estranha ao meio ou difícil de se desenvolver e não existe fórmula segura capaz de assegurar a
expansão da anestesiologia em direção à MPO.
A MPO formaliza a atuação do anestesiologista para além da sala de operações, propiciando
oportunidades para ampliar a área de atuação e exigindo um novo modelo de entendimento, de
comportamento e de treinamento dos futuros profissionais.

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