Manual de

Cuidados
Paliativos
 Manual de Cuidados Paliativos da ANCP

Hipodermóclise: um método alternativo para a

administração de fluidos e medicamentos pela
via subcutânea
Eliete Farias Azevedo
Maria Fernanda Barbosa

Hipodermóclise
Pacientes em Cuidados Paliativos frequentemente apresentam condições que impos-
sibilitam a administração de medicamentos e a manutenção adequada de níveis de hidra-
tação e nutrição, necessitando, portanto, de vias alternativas para suporte clínico.
Nesse contexto, a via subcutânea (SC) deve ser a primeira escolha e pode ser imple-
mentada tanto no ambiente hospitalar quanto na assistência domiciliar(5, 10).

Bases para o uso da via subcutânea

A pele – membrana que reveste toda a superfície corporal – é responsável por manter
a integridade do corpo, proteger contra agressões externas, absorver e excretar líqui-
dos, regular a temperatura, absorver a radiação ultravioleta e metabolizar vitaminas (a
vitamina D, por exemplo). Nela estão contidas epiderme, derme e hipoderme (ou tecido
subcutâneo) (Figura 1)(15).
A hipoderme, ou tecido subcutâneo, é composta de densas conexões e tecido adiposo,
abrigando os principais vasos sanguíneos linfáticos, as glândulas e os nervos. Sua principal
função é o depósito nutritivo de reserva energética, que funciona como isolante térmico e
protetor mecânico do organismo às pressões e aos traumatismos externos. Seu efeito de
enchimento facilita a mobilidade da pele sobre as estruturas subjacentes. A distribuição
do tecido subcutâneo depende dos fatores idade, hereditariedade e sexo(8, 15).
Por ser dotado de capilares sanguíneos, o tecido subcutâneo torna-se uma via favo-
rável à administração de fluidos e/ou medicamentos, uma vez que esses serão absorvidos
e transportados à macrocirculação(10, 21).
A vascularização do tecido subcutâneo abriga cerca de 6% do débito cardíaco e per-
mite uma taxa de absorção muito similar à da administração intramuscular dos medica-
mentos, atingindo concentrações séricas menores, mas com tempo de ação prolongado
(Figura 2)(4).
Como outros métodos parenterais, evita o clearance pré-sistêmico pelo fígado, pos-
sibilita uma concentração sérica estável do medicamento e evita picos plasmáticos que
determinam o possível aparecimento de efeitos colaterais indesejáveis(12). Se usada a infu-
são contínua, evita-se também que a concentração plasmática caia a níveis insuficientes
para o ressurgimento dos sintomas(2, 12).

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 Corpúsculo
de Glândula
Meissner sebácea
Poro sudoríparo Pelo
Epiderme Camada córnea (queratinizada)
Terminação nervosa livre
Derme Glândula sudorípara
Músculo eretor do pelo

Tecido subcutâneo
(adiposo)
Artéria Veia Folículo piloso

Figura 1 – Anatomia da pele

Intravenosa
Concentração do medicamento no sangue

Intramuscular
Subcutânea
Oral

Tempo
Figura 2 – Variação da concentração do medicamento na corrente sanguínea conforme o tempo e
a via de administração

Indicações para o uso da hipodermóclise

As principais indicações para o uso da hipodermóclise são:
• prevenção ou tratamento da desidratação moderada:
– pacientes com intolerância ou dificuldade para ingestão de líquidos por via oral
(VO): náuseas e vômitos incoercíveis, diarreia, obstrução do trato gastrointestinal por
neoplasia, embotamento cognitivo, sonolência e confusão mental(10, 13, 21);
• impossibilidade de acesso venoso:
– pacientes com difícil acesso venoso (veias finas e frágeis) e que tenham o seu so-
frimento aumentado pelas constantes tentativas de punção, situações em que o acesso
venoso representa impossibilidade ou limitação para a administração de medicamentos e
fluidos decorrentes de flebites, trombose venosa e sinais flogísticos(10, 13, 21).
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Contraindicações para uso da hipodermóclise

As principais contraindicações estão relacionadas com os distúrbios de coagulação,
edema e anasarca. Nas situações de emergência, como falência circulatória, desequilíbrio
hidroeletrolítico severo e desidratação severa, por exemplo, essa prática é desaconse-
lhável, pois os resultados esperados são insatisfatórios. Quando houver risco severo de
congestão pulmonar (p. ex.: insuficiência cardíaca congestiva e síndrome de veia cava
superior), deve-se avaliar criteriosamente cada caso(5, 10, 13, 21).

Vantagens
• Via segura, com pouco risco de complicação, de fáceis manipulação e manutenção;
• mínimo desconforto ou risco de complicação local: a utilização da via SC provoca des-
conforto doloroso ínfimo em alguns pacientes e impõe mínima limitação pelas opções
diferenciadas dos sítios de punção (comumente distante de articulações). Dispensa, assim,
a imobilização de qualquer membro. Além disso, a infusão pode ser interrompida a qual-
quer momento sem o risco de complicações, como por exemplo formação de coágulos ou
trombose de vaso(1, 10, 13). Tal prática apresenta, ainda, baixa incidência de infecção(8);
• risco mínimo de complicações sistêmicas: o risco de complicações sistêmicas, como a
hiper-hidratação e a sobrecarga cardíaca, é mínimo e pode ser monitorado ao longo da
infusão(10, 13);
• baixo custo: quando utilizada em situações apropriadas, tem menor custo que a tradi-
cional terapia intravenosa, já que os materiais necessários para a instalação da hipoder-
móclise são relativamente pouco onerosos em comparação com os utilizados em outros
tipos de punção, conferindo baixo custo ao procedimento. Ademais, pode ser mantida
por semanas (embora haja recomendação de troca a cada 96 horas, ou antes, se forem
evidenciados sinais flogísticos) e exige menos horas de supervisão técnica da equipe de
saúde(1, 10, 21);
• possibilidade de alta hospitalar precoce e permanência do paciente em domicílio: por ser um
método seguro, sem graves complicações e de manuseio simples, possibilita a alta precoce do
paciente, já que o dispositivo pode ser manejado em domicílio pelo cuidador/familiar e/ou pelo
próprio paciente após treinamento pela equipe de enfermagem. Pode ainda ser aplicado em
domicílio, sem a necessidade de internação do paciente hipoidratado e desidratado(5, 8, 10).

Desvantagens
A hipodermóclise apresenta limitações nas situações em que se desejam velocidade
de infusão rápida e reposição com alto volume de fluidos. O volume diário recomendado
varia entre 2.000 e 3.000 ml em 24 horas (dividindo-se em dois sítios). Assim, não é reco-
mendável sua utilização em casos emergenciais, como reversão de choque hipovolêmico
e desidratação severa, situações em que se faz necessária a infusão de grandes volumes
de líquidos(1, 5-7, 10, 13, 21).
A velocidade de absorção de um medicamento depende da via de administração do
mesmo. Conforme pode ser observado na Figura 2, medicamentos administrados por
via SC têm maior velocidade de absorção do que pela VO, porém menor velocidade que
pelas vias intravenosa (IV) e intramuscular (IM). Essa característica faz com que a via SC

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não seja a ideal quando se necessita de ajuste rápido de dose, apesar de seu perfil de
segurança(12).

Considerações
Durante a utilização da terapia subcutânea é importante considerar que:
• os fluidos são absorvidos por difusão capilar, por isso a absorção fica reduzida quando
há comprometimento da irrigação no sítio de infusão (por exemplo, em presença de ede-
mas e hematomas)(1, 10);
• os opioides são geralmente bem tolerados. Pacientes em controle álgico beneficiam-se
da via SC para os medicamentos de resgate(4, 10, 18);
• os níveis séricos de opioides por via SC aproximam-se daqueles obtidos depois da admi-
nistração IM, o que proporciona segurança e eficácia na administração desses medica-
mentos(11).

Soluções de hidratação recomendadas

• Soluções: soros fisiológico (SF) a 0,9% e glicosados (SG) a 5% utilizados para adminis-
tração por via IV podem ser infundidos também por via SC(1, 5, 7, 8, 13, 20);
• eletrólitos: cloretos de potássio (KCl) e de sódio (NaCl) devem ser administrados apenas
após a diluição no SF a 0,9% e SG a 5%, em volumes não-inferiores a 100 ml, seguindo a
velocidade de infusão recomendada no intervalo de 60 a 125 ml/h(1, 5, 13, 21);
• volume: o volume não deve ultrapassar 3.000 ml em 24 horas. É recomendável a prática
da infusão em dois sítios separados e simultâneos, dividindo-se 1.500 ml por sítio de
infusão. Alguns pacientes com tecido subcutâneo diminuído devem ter o volume limitado
a 2.000 ml em 24 horas(5, 10, 13, 21);
• gotejamento: recomenda-se regular o gotejamento da infusão por meio de equipo com dosa-
dor ml/h, microgotas ou bomba de infusão, conforme a necessidade. Deve-se manter o fluxo em
torno de 60 a 125 ml/h, considerando as condições clínicas e a necessidade do paciente(5, 10, 21).

Medicamentos tradicionalmente utilizados

Soluções isotônicas e com pH próximo à neutralidade são mais bem toleradas pela via SC.
Entre os medicamentos tradicionalmente utilizados estão: clonidona, clorpromazina, dexameta-
sona, fenobarbital, fentanil, furosemida, haloperidol, hioscina, hidrocortisona, ketamina, metado-
na, metilprednisona, metoclopramida, midazolam, morfina, naxolona, octreotide, ondansetrona,
oxicodona, prometazina, ranitidina, tramadol, entre outros(2-4, 7-10, 16-18).
Com os avanços científicos nessa área de conhecimento, outros medicamentos têm
sido estudados a fim de ter seu uso padronizado por via SC: amicacina, ampicilina, atropi-
na, cefepima, ceftriaxona, omeprazol, pamidronato, tobramicina, entre outros(6, 7, 16).

Medicamentos não-recomendados
Os medicamentos que têm baixa solubilidade em água e por isso são veiculados em
soluções de características oleosas, como o propilenoglicol, não apresentam bom perfil de
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segurança para utilização por via SC, em função do dano que tais soluções podem causar
a esse tecido. Medicamentos como diazepam, diclofenaco e fenitoína apresentam tal par-
ticularidade. Soluções com extremos de pH (< 2 ou > 11) apresentam risco aumentado de
precipitação ou irritação local, sendo incompatíveis com a via SC. Assim, contraindica-se
a utilização de diazepam, diclofenaco, fenitoína e eletrólitos não-diluídos(10, 14, 19).

Compatibilidade entre os medicamentos

A absorção, a eficácia e a segurança no uso da via SC foram comprovadas por estudos
científicos e devem seguir recomendações, principalmente quanto à compatibilidade en-
tre os medicamentos (Figura 3)(3, 10).

METOCLOPRAMIDA
CLORPROMAZINA

ONDANSETRONA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL

COMPATÍVEL
FUROSEMIDA

MIDAZOLAM
HALPERIDOL

OCTREOTIDE

RANITIDINA
METADONA
INCOMPATÍVEL

TRAMADOL
KETAMINA
HIOSCINA
INSULINA

MORFINA
NÃO TESTADO

CLORPROMAZINA
DEXAMETAZONA
FENOBARBITAL
FUROSEMIDA
HALPERIDOL
HIOSCINA
INSULINA
KETAMINA
METADONA
METOCLOPRAMIDA
MIDAZOLAM
MORFINA
OCTREOTIDE
ONDANSETRONA
RANITIDINA
TRAMADOL

Figura 3 – Compatibilidade entre dois medicamentos para administração por via subcutânea

Como utilizar os medicamentos

• Diluição: todos os medicamentos administrados por via SC devem estar na forma líquida
e ser diluídos em água para injeção, exceto ketamina, octreotide e ondansetrona, os quais
devem ser diluídos em SF a 0,9%. A diluição recomendada é de 1 ml de medicamento em
1 ml de diluente. Ex: octreotida 0,1 mcg/ml, ampola de 1 ml, diluir em 1 ml de SF(3, 9);
• formas de administração: os medicamentos podem ser administrados em bolo ou em in-
fusão contínua, conforme a necessidade clínica do paciente, seguindo as recomendações
de misturas entre medicamentos apresentadas na Figura 3(2, 10, 21).

Escolha do sítio de punção(1, 2, 4, 5, 7, 10, 21)

• Região deltóidea;
• região anterior do tórax;

190
• região abdominal;
• faces anterior e lateral da coxa;
• região escapular;
• face lateral da coxa.
A tolerância de cada região para a infusão varia conforme as condições gerais de cada
paciente e o volume a ser infundido.

5 5
2 2 1 1 1
1

6 6
4 4

Anterior Posterior

Figura 4 – Locais adequados para punção subcutânea

Dispositivos recomendados
O dispositivo mais utilizado para o procedimento é o escalpe, tipo butterfly, nos calibres 25
e 27, que pode permanecer até cinco dias. No entanto, outros dispositivos, como o cateter de
teflon, podem ser utilizados com maior tempo de duração (em média 11 dias)(2, 4, 5, 7, 10, 14, 21).

Execução da técnica
Materiais necessários(8, 10 ):
• solução preparada para ser instalada (soro, medicamento);
• equipo com dosador (ml/hora) ou bomba de infusão;
• solução antisséptica;
• gaze e luva de procedimento;
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• dispositivo (escalpe ou cateter de teflon);

• filme transparente para fixar;
• esparadrapo para datar.

Instalação da punção(1, 2, 8, 10, 21):

• Lavar as mãos;
• explicar ao paciente/família sobre o procedimento;
• escolher o local para a punção, tendo em vista maior conforto para o paciente;
• preencher o circuito intermediário do escalpe com SF a 0,9% (cerca de 0,5 ml);
• fazer antissepsia e a “prega” na pele;
• introduzir o escalpe num ângulo de 30o a 45o abaixo da pele levantada (a agulha deve
ficar solta no espaço subcutâneo);
• fixar o escalpe com filme transparente;
• aspirar cuidadosamente, de forma a garantir que nenhum vaso seja atingido;
• aplicar o medicamento ou conectar o escalpe ao equipo da solução;
• proceder à identificação da punção com data, horário, calibre do dispositivo, nome do
medicamento administrado e nome do profissional que realizou o procedimento.
Obs.: o escalpe deve permanecer salinizado no paciente para a administração poste-
rior de medicamentos regulares e de resgate(5).

Complicações que devem ser monitoradas(4-7, 21)

Locais
Sinais de irritação local podem aparecer nas primeiras 4 horas. Se persistirem por
tempo superior ao esperado, trocar o sítio de punção.
Recomenda-se reavaliação e troca do sítio de punção quando houver:
• sinais flogísticos: edema, calor, eritema persistente e dor no local da infusão;
• endurecimento, hematoma, necrose do tecido (complicação tardia);
• sinais de infecção: presença de febre, calafrio e dor (suspender a infusão);
• cefaleia e ansiedade.

Sistêmicas
Os sinais de sobrecarga cardíaca (taquicardia, turgência jugular, hipertensão arterial,
tosse, dispneia) são indicativos para a suspensão do uso(5).

Recomendações
Fazer rodízio do sítio de punção respeitando-se a distância mínima de 5 cm do local
da punção anterior. Atentar para condições clínicas do paciente, características ambien-
tais e do dispositivo(6, 10).
Depois da administração de medicamentos, injetar 1 ml de SF a 0,9% para garantir
que todo o conteúdo do dispositivo seja introduzido no sítio de punção(21).
Se for observado edema local persistente, recomenda-se diminuir o gotejamento ou
suspender a infusão(10).

192
 A B

C D

E F

G H I
Figura 5 – Passo a passo: A: materiais para antissepsia da pele; B: materiais para a punção subcutânea;
C: aspiração do SF 0,9%; D: preenchimento do circuito com o SF 0,9%; E: antissepsia da pele;
F: prega subcutânea; G: punção subcutânea; H: aspiração para garantir a ausência de comprometi-
mento de vasos sanguíneos; I: fixação com filme transparente
SF: soro fisiológico.
Fonte: Arquivos da autora.

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