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QUESTIONÁRIO SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL PROFISSIONAL

Engenheiros & Arquitetos

DADOS GERAIS DO PROPONENTE


PROPOSER GENERAL INFORMATION

1. Nome do Proponente:
Name of the Company:

2. CNPJ:
Company Register Number:

3. Endereço:
Address of Main Office:

4. Website:

5. Data de início das atividades:


Establishment date:

6. Durante os últimos cinco anos foi alterada a sua denominação social, efetuada qualquer
incorporação, compra ou fusão com outra empresa? Caso positivo, informar detalhes.
During the last five years has the name of the Firm changed or any acquisition or merger taken place? If yes, please inform.

Sim / Yes Não / No

7. Relacionar as filiais, subsidiárias, co-ligadas ou qualquer outra empresa do grupo que se aplica a
este questionário. Informar razão social da empresa, CNPJ, cidade, estado, atividade principal e data
de inicio das operações.
Please list all Subsidiaries or any other Company of the group that applies to this insurance proposal. Also list name, Company
Register Number, city, state, main activity and the date the operation started of these other Companies.

ATIVIDADES DO PROPONENTE
PROPOSER ACTIVITIES

1. Quantidade de empregados (Matriz + Filiais):


Number of employees (Firm + Subsidiaries):

Sócios / Diretores/ Administradores


Partners / Directors/ Principals
Arquitetos
Architects
Engenheiros
Engeneers
Demais funcionários
Others employees

2. O proponente ou Sócio/ Diretor/ Administrador é membro de alguma parceria/ Joint-Venture, ou tem


algum interesse financeiro em qualquer outra empresa? Em caso afirmativo, favor especificar.
Do the Partner/Director/ Principal are member of any professional organization/ Joint Venture or have any financial interest in
any other company? If “Yes”, please specify.

Sim / Yes Não / No

3. Faturamento Bruto (Matriz + Filiais):


Gross Revenue (Firm + Subsidiaries):

Valores dos Contratos Faturamento Bruto


Contract Value Gross Revenue
Últimos 12 meses R$ R$
Last 12 months
Expectativa para os próximos 12 meses R$ R$
Forecast for the next 12 months

4. As atividades do Proponente se estendem, ou já se estenderam, ao exterior? Caso afirmativo,


indicar os percentuais aproximados dos faturamentos brutos e os respectivos países.
Has the Firm ever worked abroad? If yes, please list the Countries, as well as the Gross Revenue percentage.

Atividades no Brasil %
Activities in Brazil
Atividades no Exterior %
Activities abroad
Total 100%
Total
Países
Countries

5. Informar a área de atuação de acordo com o % do faturamento:


Inform the area of expertise the Insured provide services and the % that it represents:

Área de Atuação Faturamento, Últimos 12 meses


Industry Sector Turnover Last 12 months
Arquitetura %
Architecture
Decoração Interior %
Interior Design
Engenharia Civil %
Civil Engineering
Engenharia Elétrica %
Eletrical Engeneering
Engenharia Mecânica %
Mechanical Engineering
Engenharia Química %
Chemical Engineering
Engenharia Estrutural %
Structural Engineering
Engenharia Nuclear %
Nuclear Engeneering
Aquecimento, Ventilação e Ar Condicionado %
Heating, Ventilation, Air conditioned
Estudo de Viabilidade %
Avaiability Study
Engenharia de Solo
Soil Engineering
Gestão de Projetos %
Project Management
Engenharia Industrial / Engenharia de processos %
Industrial Engineering
Planejamento Físico %
Physical Planning
Outros %
Others
Total 100%
Total

6. Informar a área de atuação de acordo com o % do faturamento:


Inform the area of expertise the Insured provide services and the % that it represents:

Setor de Atividade Faturamento, Últimos 12 meses


Sector Turnover Last 12 months
Público %
Public
Instituição Financeira %
Financial Institution
Hospitais, Laboratórios e Clínicas %
Hospitals, Laboratories and Clinics
Indústria Aeroespacial %
Aerospace
Manufatura / Indústrias %
Manufacturers / Industry
Outros %
Others
Total 100%
Total

7. Informar os seguintes detalhes com relação aos últimos 12 meses:


Inform the following details for your last complete financial year:

Atividade / Tipo de projeto % da Receita


Moradia – Casas individuais de baixa altura %
Residence- Individual houses of low height
Moradia – Edifícios de grande altura (mais de 10 andares) %
Residence – Buildings of great height (more than 10 floors)
Moradia – Casa geminada de baixa altura %
Residence – Town house low height
Rodovias – Não Autoestradas (só uma pista) %
Highways – only one track
Rodovias – Autoestradas (mais de uma pista) %
Highways- more than one track
Pontes, túneis e docas %
Bridges, tunnels and docks
Ferrovias, Aeroportos e Portos %
Railways, Seaports and Airports
Condução de águas e rede de esgotos %
Conduction of Waters and sewerage
Barragens e Minas %
Dams and Mines
Infra-estrutura / Planejamento urbano %
Infrastructure / Urban Planning
Indústrias – Centrais Elétricas %
Power plants
Fornecimento público e fábricas
Public Provisions and factories
Refinarias e Petroquímicas
Refineries and Petrochemical
Construção de sistemas industriais
Constructions of Industrials System
Hospitais/ Clínicas %
Hospitals / Clinics
Escolas e Universidades %
Schools and Colleges
Hotéis e Instalações recreativas %
Hotels and Recreational facility
Outras atividades %
Other activities
Total 100%

8. É previsto alguma mudança significativa nas atividades ou serviços para o próximo ano? Em caso
afirmativo, favor detalhar.
It is expected any significant change in activities or services for next year? If “yes”, please detail.

Sim / Yes Não / No


9. Quantidade de clientes:
Number of clients:

10. Com relação aos 5 principais contratos vigentes, favor informar:


Regarding the 5 biggest clients, please inform:

Cliente Serviços Prestados Prazo do Contrato Valor do Contrato


Client Services Contract expiration date Contract amount
R$
R$
R$
R$
R$

INFORMAÇÕES SOBRE RECLAMAÇÕES


CLAIMS INFORMATION

1. Algum seguro foi cancelado ou teve sua proposta ou renovação recusada? Em caso afirmativo,
informar detalhes (nome da seguradora, data da recusa e motivo alegado pela seguradora).
Has any insurance ever been canceled or had its proposal or renewal refused? If yes, give details (Insurer name, date and
reason of refusal).

Sim / Yes Não / No

2. Existe(m) reclamação(ões) contra o Segurado por dano(s) causado(s) pela prestação de seus
serviços, em andamento ou já encerrados? Em caso afirmativo, informar detalhes (causa da
reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status do caso).
Are there or has there been any complains resulting from bad rendered services? If yes, give details (cause and date of claim,
date of the service, amount of money and present situation of the case).

Sim / Yes Não / No

3. O Segurado tem conhecimento de qualquer ato ou fato que possa gerar reclamação(ões) por
dano(s) causado(s) pela prestação de seus serviços, no futuro? Em caso afirmativo, informar
detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status
do caso).
Is the Proposer aware of any fact or act that could result in a claim? If yes, give details (cause and date of claim, date of the
service, amount of money and present situation of the case).

Sim / Yes Não / No

4. Qualquer dono, executivo, sócio, empregado ou advogado, funcionários atuais ou antigos, foi(ram)
sujeito(s) a reclamações ou ação disciplinar por qualquer órgão oficial? Em caso afirmativo, informar
detalhes (causa da reclamação, data do evento, data da reclamação, valor envolvido e atual status
do caso).
Was any partner lawyer or employee ever subject to any claim by any official organ? If yes, give details (cause and date of
claim, date of the service, amount of money and present situation of the case).

Sim / Yes Não / No

PROCEDIMENTOS INTERNOS
INTERNAL PROCEDURE

1. Os contratos e suas modificações são revisados por área jurídica?


Contracts and their modifications are regularly reviewed by legal department?

Sim / Yes Não / No

2. Há contrato expresso e escrito entre a Segurada e os Clientes?


Is there a written contract between the Insured and its Clients?

Sim / Yes Não / No

3. A empresa proporciona continuamente treinamento profissional para todos os funcionários


qualificados? Does the company regularly offers professional training to its employees?

Sim / Yes Não / No

4. O Proponente terceiriza suas atividades total ou parcialmente? Favor, responder somente aquelas
que estão relacionadas à prestação de serviço objeto da análise.
Does the Proposer outsources its activities partial or totally? Mention those related to the services covered by the insurance.

Sim / Yes Não / No

Caso a resposta acima seja afirmativa, favor informar:


If yes, please inform:

(a) Como é feita a seleção dos profissionais?


How do you recruit professionals?

(b) Existe contrato firmado entre as partes?


Is there a written contract between the parts?

Sim / Yes Não / No

(c) Os subcontratados possuem seguro de Responsabilidade Civil Profissional?


Are subcontractors required to carry their own Professional Liability insurance?

Sim / Yes Não / No


5. Informar os órgãos reguladores e organismos de fiscalização legais ao qual o proponente está
subordinado:
Inform the legal organisms to whom the Proposer is subordinated:

OUTRAS INFORMAÇÕES
OTHER INFORMATION

1. Informar detalhes de seguros de Responsabilidade Civil Profissional contratados nos últimos dois
anos:
Give details about the Professional Liability Insurance of the last two years:

Limite Prêmio Data


Seguradora Vigência Franquia
Segurado Líquido Retroativa

2. O Proponente possui programa de qualidade implantado ou em fase de implantação? Em caso


afirmativo, informar detalhes (qual o programa, a data de implantação ou previsão de implantação e
data de validade).
Does the Proposer has a quality program or is implanting one? If yes, give details (program, date of start and expiration).

Sim / Yes Não / No

3. O Proponente realiza auditoria interna e externa das suas atividades profissionais? Em caso
afirmativo, informar quem realiza a auditoria e último período auditado:
Does the Company have an internal and external auditor? If yes, give details (auditor last auditing).

Sim / Yes Não / No

4. Favor informar a(s) importância(s) segurada(s) pretendida(s)?


Amount of Indemnity required:

R$ 500.000,00 R$ 1.000.000,00 R$ 3.000.000,00

R$ 5.000.000,00 R$ 10.000.000,00 Outros / Others: R$

DOCUMENTAÇÃO NECESSÁRIA
NEEDED DOCUMENTATION

1. Cópia do modelo de contrato de prestação de serviço entre Segurado e Cliente.


Copy of the standard contract between Insured and the Client.

DECLARAÇÃO
DECLARATION

Declaro que as informações do presente questionário são verdadeiras e que nenhum fato tenha sido
suprimido. Concordo que este questionário, juntamente com quaisquer outras informações fornecidas, é
parte integrante do contrato de seguro. Fica entendido e acordado que o Proponente está obrigado a
informar a(s) seguradora(s) de qualquer alteração substancial com relação aos fatos ocorridos antes do
início de vigência do contrato de seguro.
I declare that the given information are true and no fact was suppressed. I also agree that this questionnaire is a part of the Policy,
if one is issued. It is understood and agreed that the Proposer is required to inform the Insurer of any change in the given
information.
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