TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu____________________________________________________________________,
CPF____________________ RG_________________ autorizo a clínica Magrass com
CNPJ________________________________ a realizar os procedimentos estéticos
necessários para o tratamento de preenchimento com ácido hialurônico.

Estou ciente de que a técnica consiste na aplicação, em pequenas quantidades,

de ácido hialurônico, cujo objetivo é devolver e o volume facial, perda essa decorrente
do processo natural do envelhecimento. Sendo indicado para: melhora da aparência de
sulcos (bigode chinês), linhas de expressão e rugas, olheiras, aumentar volume dos
lábios, depressões do rosto.
Declaro que fui informado (a) que poderão ocorrer efeitos colaterais mínimos,
estando presentes em alguns casos: desconforto, dor, edema, petéquias e alterações de
sensibilidade no local onde foi realizado a aplicação. E que diante de qualquer
intercorrência é minha responsabilidade informar, imediatamente, a clínica.
Declaro ainda ter fornecido todas as informações que sejam importantes e
consideradas contraindicações a aplicação do preenchimento, tais como: gestantes,
diabetes, neoplasia ou manchas com suspeitas de neoplasias, alergias, doenças
neuromusculares, doenças autoimunes, doenças cardiorrespiratórias, vasculares,
endócrinas, infecções, inflamações geral, coagulopatia e fobia a agulha.

Definitivamente, comprometo-me a seguir todas as prescrições e cuidados

indicados, oralmente e por escrito e que o procedimento e as possíveis complicações
foram explicados para mim, e eu tive a oportunidade de fazer perguntas e tê-las
respondidas de maneira clara e objetiva.
Declaro estar ciente de que não é indicado fazer atividade física no mesmo dia
da realização do procedimento; não se submeter a realização de nenhum procedimento
estético no local durante 30 dias após a aplicação e não se submeter ao procedimento
caso esteja em tratamento com anti-inflamatório ou antibiótico no mesmo dia.

Declaro estar ciente de que o resultado não é imediato, podendo ser visível após
o período de 15 dias contados da aplicação.
Autorizo a realização de fotografias que serão parte de seu prontuário.

Autorizo ainda, a realização de fotografias que serão parte de seu prontuário.

___________________, _____ de _______________ de 20___

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Cliente: __________________ Magrass _________________
CPF: _____________________ CNPJ: ____________________