ANAMNESE INFANTIL

Data da Entrevista: _____/_____/_____.

Informante: ___________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO

1. Nome:__________________________________________________________________________________

2. Data de nascimento: ____/____/_____. 3. Idade: (anos e meses) ___________. 4. Sexo: _________________

5. Cor: _______________________ 6. Nacionalidade: _____________________________ ETNIA

7. Endereço Residencial: _____________________________________________________________________

8. Telefone: _______________________________________________________________________________

9. Escola: _________________________________________________________________________________

10: Ano escolar: _______________ 11. Período: __________________________________________________

12. Lateralidade: ___________________________________________________________________________

13. Endereço da Escola: _____________________________________________________________________

14. Nome do contato na Escola: ___________________________________________________

15. Telefone da Escola: __________________________________________________________

16. Pai: ___________________________________________________________________________________

17. Idade : _________________ 18. Escolaridade: _________________________________18. Profissão:

_______________________________

19.: _____________________________________________________________________

20. Telefone: __________________________________________________________________

21. Mãe: _____________________________________________________________________

22. Escolaridade: _______________________________________________________________

23. Profissão: __________________________________________________________________

24. Idade: _____________________________________________________________________

25. Telefone: __________________________________________________________________

26. A mãe trabalha fora? ________________________________________________________

27. Com quem fica o filho? _______________________________________________________
28. Pessoas que vivem na casa? ___________________________________________________

29. Quantos irmãos têm e suas idades? _____________________________________________

30. Posição na família: __________________________________________________________

31. Tem babá? Desde quando? Gosta dela?

32. Foi encaminhado por: ________________________________________________________

QUEIXA - MOTIVO DA CONSULTA

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

QUEM PEDIU A AVALIAÇÃO?

POR QUE?

PARA QUE?
ANTECEDENTES PESSOAIS

CONCEPÇÃO

1. Fez algum tipo de tratamento para engravidar? ____________________________________

2. Engravidou quanto tempo após o casamento? _____________________________________

3. Idade da mãe na época da concepção? ___________________________________________

4. Houve planejamento familiar? __________________________________________________

5. Qual a posição na ordem das gestações? __________________________________________

6. Qual a posição na ordem dos nascimentos? _______________________________________

7. Diferença de tempo em relação à gravidez anterior? ________________________________

8. Houve ameaça de aborto nessa gravidez ou na anterior? _____________________________

9. Qual? _________________________Quando? _____________________________________

10. Aborto natural ou provocado? _________________________________________________

11. Natimortos? __________________ Causa: _______________________________________

GESTAÇÃO

1. Fez pré-natal? _______________________________________________________________

2. Doenças prévias ou durante a gestação? __________________________________________

3. Fez preparação para algum tipo de parto? _________________________________________

4. Fez exames de sangue ou transfusão? ____________ Quando? ________________________

5. Fez alguma radiografia? ______________________ Quando? _________________________

6. Teve algum traumatismo físico ou psíquico? _______________________________________

7. Teve doenças infecciosas na gravidez, tais como rubéola, sífilis, tuberculose, toxoplasmose?

Quando? _____________________________________________________________________

8. Tipo sanguíneo da mãe? __________Tipo sanguíneo do pai? __________________________

9. Tipo sanguíneo da criança? _____________________________________________________

10. Usou tranquilizante na gravidez? _______________________________________________

11. Teve crise nervosa? __________________________________________________________

12. Teve de fazer repouso? _______________ Até quando? ____________________________

13. Lembra dos primeiros movimentos do bebê? _____________________________________

PARTO
1. Foi a termo (____) Prematuro (____)

2. Local: Hospital (____) ___________________________ Casa (____) ________________

3. Quem atendeu?______________________________________________________________

4. Duração do parto (desde as primeiras contrações até o nascimento)? ___________________

5. Desenvolvimento do parto: (____) Normal (____) Induzido (____) Cesariana (____) Fórceps

6. Tomou anestesia? ____________________________________________________________

7. Posição da criança ao nascer: ___________________________________________________

8. Primeiras reações: ___________ Chorou logo? ___________ Forte ou fraco? ____________

9. Ficou vermelho? _____________________________________________________________

10. Alguma reação após o primeiro dia de vida? ______________________________________

11. Teve icterícia (amarelo ou esverdeado)? _________________________________________

DESENVOLVIMENTO

ALIMENTAÇÃO

1. Quando foi a primeira amamentação? ____________________________________________

2. Foi leite materno? ____________ Até quando? ____________________________________

3. A criança pegou bem o peito? __________________________________________________

4. Mamou direito? _____________________________________________________________

5. Tomou mamadeira? __________________________________________________________

6. Desde quando? ______________________________________________________________

7. Até quando? ________________________________________________________________

8. Como foi feito o desmame? ____________________________________________________

9. E o desmame da mamadeira? ___________________________________________________

10. Usou chupeta? _____________________________________________________________

11. Começou a alimentação artificial com que idade? _________________________________

12. E a comida com sal? _________________________________________________________

13. A consistência da comida foi gradual? ___________________________________________

14. Aceitou bem a passagem para os alimentos sólidos? _______________________________

15. Como era o horário da criança? ________________________________________________

16. Rígido ou flexível? ___________________________________________________________

17. Era: (____) Gulosa (____) Normal (____) Inapetente (____) Super alimentada

18. É forçada a comer? ______________ Por quê? ____________________________________

19. Vomita após comer? _________________________________________________________

20. Come sozinho? ____________Com que talher? ___________________________________

21. Desde quando? _______________Derruba comida? _______________________________

22. Que tipo de alimento prefere? ________________________________________________

23. Come junto com a família? _________Em que horário? _____________________________

24. É rígido? __________________________Como se comporta na mesa? _________________

SONO

1. Teve algum distúrbio de sono quando pequeno? ___________ Qual? ___________________

2. Dorme no seu quarto sozinho? ____________________________________ Dorme no quarto dos

pais? ___________________
3. Com que idade foi para seu próprio quarto? _______________________________________

4. Alguma atitude especial para separá-lo? __________________________________________

5. Dorme só no quarto? __________ Com quem? __________ Tem sua própria cama? ______

6. Divide a cama com alguém? ____________________________________________________

7. Precisa de quem para leva-lo? __________________________________________________

8. A que horas deita? _______ A que horas acorda? ______ Total de horas dormidas? _______

9. Chora a noite? ___________ Com que frequência? _________________________________

10. Atitude tomada? ____________________________________________________________

11. Fala dormindo? ___________ Frequência? _______________________________________

12. Atitude tomada? ____________________________________________________________

13. Range dentes? ___________ Frequência? ________________________________________

14. Tem sono interrompido? ___________ Frequência? ________________________________

15. Tem insônia? ___________ Frequência? _________________________________________

16. Tem pesadelo? ___________ Frequência? _______________________________________

17. Atitude tomada? ____________________________________________________________

18. Movimenta-se durante o sono? ________________________________________________

19. Abre os olhos sem acordar? ___________________________________________________

20. Dorme na cabeceira ou nos pés da cama? ________________________________________

21. Baba durante o sono? ________________________________________________________

22. Tem sudorese durante o sono? ________________________________________________

23. Acorda e vai para a cama dos pais à noite? _______________________________________

24. Qual a atitude dos pais? ______________________________________________________

LINGUAGEM

1. Quando começou a formar as primeiras palavras? __________________________________

2. Quando começou a formar as primeiras frases? ____________________________________

3. Fala sozinho? ______________Quando? __________________________________________

4. Linguagem compreensível? ____________________________________________________

5. Linguagem particular? _________________________________________________________

6. Gagueira? __________________________________________________________________

7. Troca de letras? ______________________________________________________________

8. Até quando falou errado? ______________________________________________________

9. Articula bem as palavras? ______________________________________________________

10. Sabe os nomes de objetos familiares? ___________________________________________

11. Seu filho começou a balbuciar e depois parou? ____________________________________

12. Dê exemplo de uma sentença típica que usa agora? ________________________________

13. Como explica o que deseja? ___________________________________________________

AUDIÇÃO

1. Alguma vez teve dúvidas da capacidade auditiva de seu filho? _________________________

2. A criança esteve alguma vez exposta a ruído alto ou explosão? ________________________

3. Teve reação a medicamentos? ___________ Quais? ________________________________

4. Sua audição é a mesma todos os dias? ___________ Varia sob quais condições? __________

5. Já fez alguma audiometria? _____________ Por que? _______________________________

De que tipo? _________________________________ Onde? ___________________________

6. Localiza bem os sons? _________________________________________________________

7. A criança se incomoda com lugares barulhentos ou sons fortes? _______________________

8. A criança olha o rosto do falante? _______________________________________________

9. A criança usa aparelho de amplificação? ___________ Tipo: __________________________

10. Entre as situações abaixo, qual é a mais típica da sua criança em relação a compreensão da fala?

- Não entende o que lhe é dito (____)

- Entende muito pouco o que lhe é dito (____)

- Entende o que lhe é dito quando o falante gesticula (____)

- Entende ordens ou questões familiares (____)

- Entende rapidamente o que lhe é dito (____)

11. Já fez algum tratamento de fonoaudiologia antes? _________________________________

Quando? ___________ Onde? ________________________ Fone? ______________________

12. Já foi a ortodontista? ___________ Quando? ___________ Usa aparelho? _____________

Tipo? ____________________________________________ Fone? ______________________

DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

Com que idade ou em que época:

1. Fixou a cabeça? ______________________________________________________________

2. Sorriu? _____________________________________________________________________

3. Sentou sozinho? _____________________________________________________________

4. Engatinhou? ______________ Como engatinhou? __________________________________

5. Ficou em pé? ____________________ Com apoio? _________________________________

6. Andou sozinho? _____________________________________________________________

7. Primeira dentição? ___________________________________________________________

8. Segunda dentição? ___________________________________________________________

9. Sobe e desce escada com um pé, em cada degrau? _________________________________

10. Amarra laços? ____________________ Faz nós? __________________________________

11. Desembrulha balas? _________________________________________________________

12. Vira páginas de revistas sem rasgar? ____________________________________________

13. Pega coisas pequenas sem deixar cair? __________________________________________

14. Sabe cortar com tesoura? ____________________________________________________

15. Sabe cortar alimentos com faca? _______________________________________________

16. Mastiga bem? ______________________________________________________________

17. Usa lápis e papel para rabiscar? ________________________________________________

18. Já fez algum tratamento psicomotor? _________ Onde? ____________________________ Fone?

________________________________________________________________________

CONTROLE ESFINCTERIANO – HIGIENE

1. Desde quando controla? _______________________________________________________ Fezes diurna?

___________________________ Noturna? ______________________________ Urina Diurna?
___________________________ Noturna? ______________________________

2. Pede para ir ao banheiro ou vai só? ______________________________________________

3. Como realizou o aprendizado? __________________________________________________

4. Toma banho sozinho? ______________________ Desde quando? _____________________

5. Limpa-se ou lava-se sozinho após evacuar ou urinar? ________________________________

6. Despe-se e veste-se sozinho sem dificuldades? _____________________________________

7. Abotoa roupas (botões, colchetes)? ______________________________________________

8. Lava a cabeça sozinho? ____________________ Desde quando? ______________________

9. Penteia-se sozinho corretamente? ____________________ Desde quando? _____________

10. Escova os dentes sozinho, sem precisar receber a ordem? ___________________________ Ao levantar-se?
____________ Após as refeições? ____________ Ao deitar-se? ____________

11. Lava as mãos sozinho? ____________________ Após ir ao banheiro? _________________

MANIPULAÇÕES E TIQUES

1. Usou chupeta? ____________________ Até quando? _______________________________

2. Chupou o dedo? ____________________ Até quando? ______________________________

3. Roeu ou rói unhas? ___________________________________________________________

4. Puxa as orelhas? _____________________________________________________________

5. Arranca os cabelos? __________________________________________________________

6. Morde os lábios? ____________________________________________________________

7. Bate os pés? ___________________________ Esperneia?____________________________ Bate a cabeça
no chão? ____________________ Ou na parede? _________________________ Morde-se?
____________________________________________________________________

8. Tem medos? ____________________ De que? _____________________________________

9. Mente ou já mentiu? __________________________________________________________

10. Tira coisas? ________________________________________________________________

11. Fugiu de casa? ____________________ Quantas vezes? ____________________________

12. Desliga-se? ____________________ Frequência? __________________________________

13. Tem algum bichinho ou objeto que não larga nunca? _______________________________

14. Tem algum tique? ___________________________________________________________

15. Qual a atitude da família ante qualquer dos itens acima? ____________________________

SEXUALIDADE

1. Curiosidade sexual (nascimento, diferenças entre sexos, etc)? _________________________

2. Como aborda esses temas? ____________________________________________________

3. Qual a atitude dos pais? _______________________________________________________

4. Masturba-se? ____________________ Escondido ou abertamente? ____________________

5. Foi feita a educação sexual? ____________________ Como? _________________________

6. Adolescentes: Menarca? _____________________ Ejaculação? _______________________ Atitude com

relação ao corpo? ____________________________________________________

7. Interesses heterossexuais? _____________________________________________________

SOCIABILIDADE E BRINQUEDOS

1. Tem amigos companheiros? ______________________________ Prefere crianças de que idade?

____________________________ E de que sexo? ______________________________

2. Faz amigos facilmente? ________________________________________________________

3. Prefere brincar só ou com companhia? ___________________________________________

4. Brinca cooperativamente? _____________________________________________________

5. Gosta de mandar ou se submete? _______________________________________________

6. Brinca com os companheiros quando seus desejos não são satisfeitos? _________________
7. Brinca fora de casa? __________________________________________________________

8. Quais os brinquedos prefere? __________________________________________________

9. Quais os que não gosta? ______________________________________________________

10. Cria brinquedos próprios? ____________________________________________________

11. Empresta os seus brinquedos? ________________________________________________

12. Troca-os? __________________________________________________________________

13. Prefere os brinquedos novos ou velhos? _________________________________________

14. Cuida deles ou quebra logo? __________________________________________________

15. Cria seres imaginários? _______________________________________________________

16. Gosta de histórias? ____________________ De que tipo? ___________________________

17. Gosta de animais? ___________________________________________________________

18. Gosta de cinema? ___________________________________________________________

19. Pratica esportes? ____________________________________________________________

20. Gosta de ler? ____________________ O que? ____________________________________

21. Já fez algum diagnóstico ou tratamento psicológica alguma vez? ______________________ Onde?
____________________ Por quê? ___________________________________________ Fone?
________________________________________________________________________

SAÚDE

1. Como era sua saúde quando bebê? ______________________________________________

2. Ficava doente com frequência? _________________________________________________

3. Que tipo de doença? ____________________Com qual frequência? ___________________

4. Como é sua saúde atualmente? _________________________________________________

5. Doenças infantis e idades:

(____) Sarampo (____) Catapora (____) Caxumba (____) T. Comprida (____) Outras

6. Febres altas (que acompanhavam algumas das doenças citadas acima? _________________ Quantos graus?
________________________________________________________________

7. Teve assistência médica nas doenças? ____________________ Em quais? _______________

8. Sofreu com tombos graves? ____________________________________________________ Que partes do

corpo machucou? __________________________________________________
9. Sofreu operações? ______________________________ Quais e em que idade? __________

10. Recebeu anestesias nestas operações ou quaisquer outras circunstâncias? _____________

11. Teve desmaios? ____________________ Quantas vezes? ___________________________ Com que

idade? _______________________________________________________________

12. Algumas vezes ficou cianótico? ____________________ Por quê? ____________________

13. Já ocorreu algum acidente grave com o cliente? ___________________________________

14. Já quebrou alguma parte do corpo? ____________________ Quando? ________________ Qual?
______________________________ Como? ___________________________________

15. Usa ou usou óculos? _________________________ Por que? ________________________

16. Quando foi a última vez no oftalmologista? _______________________________________ Quem?

_______________________________________________________________________

17. Teve convulsões ou febre? ______________________________ Quantas vezes? ________ Com que
idade? _______________________________________________________________

18. Recebeu assistência médica nos desmaios e convulsões? ____________________________ Onde?

_______________________________________________________________________

19. Quais as vacinas que tomou e com que idade? ____________________________________

20. Tinha febre em alguma delas? _________________________________________________

21. Sofre de bronquite ou asma? __________________________________________________

22. Recebe tratamento médico por alguma doença atual? _____________________________ Qual?
________________________________________________________________________

23. Toma algum remédio? ______________________________ Qual? ____________________

24. Como a criança se comporta quando está doente? _________________________________

25. Já fez visita ao neurologista? ____________________ Quem? ________________________ Endereço?

________________________________________ Data? ______________________

26. Já fez EEG? ____________________ Ressonância magnética? ________________________ Tomografia

computadorizada? ____________________________________________________

ESCOLARIDADE E TRABALHO

1. Frequentou alguma escola antes? ____________________ Qual? ______________________ Esteve em

parque infantil? _____________________ Quanto tempo? ____________________ Frequentou jardim de
infância? ____________________ Quanto tempo? _________________ Nos primeiros dias apresentou
resistência para ficar na escola sem a mãe? ________________

2. Gosta da escola? ____________________ Fala nela? ________________________________

3. Gosta da professora? ________________ Fala nela? ________________________________

4. Gosta de estudar? ____________________________________________________________

5. Qual seu rendimento na escola? ________________________________________________

6. Qual a opinião da professora sobre a paciente? ____________________________________

7. Os pais estudam com a criança? _________________________________________________

8. É castigada quando não tira boas notas? __________________________________________

9. Quer ser o primeiro aluno? ____________________ Por quê? ________________________

10. Tem dificuldades em matemática? ____________________ Em leitura? _______________ Em escrita?

____________________ Alguma outra dificuldade escolar? ___________________

11. Seus cadernos são limpos? __________ Usa muito a borracha? _______________________ Usa
ordenadamente a linha? _____________________________________________________

12. Já foi reprovado alguma vez? ____________________ Como reagiu a isso? _____________ Qual a atitude
dos pais? _________________________________________________________

13. Mudou de escola? ____________________ Por quê? _______________________________

14. É destro ou canhoto? ______________________________ Foi forçado pela família a usar a outra mão?
___________________________________________________________________

15. Executa tarefas caseiras? _____________________________________________________

16. Tem um local adequado para estudar em casa? ___________________________________

17. Tem hábitos de estudo? ______________________________________________________

18. Oferece ajuda espontânea? ___________________________________________________

19. Como reage quando é solicitada a ajudar? _______________________________________

20. É capaz de levar e trazer objetos? ______________________________________________

21. Faz pequenas compras? ______________________________________________________

22. Conhece o valor do dinheiro? __________________________________________________

23. Possui algum dinheiro guardado? _____ Gasta este dinheiro em que? _________________

24. Tem obrigações em casa (arrumar a cama, guardar a roupa, etc)? _____________________ Quais?
_______________________________________________________________________ Cumpre-as
regularmente? ____________________ Com ou sem ordem? _________________

25. Como é a sua concentração? __________________________________________________

REAÇÕES EMOCIONAIS

1. Como reage a ordens? ________________________________________________________

2. Como reage a proibições? _____________________________________________________
3. Como reage a frustrações? ____________________________________________________

4. Atende melhor quando repreendido com doçura ou com severidade? __________________

5. É agressivo? ____________________ Com quem? __________________________________

6. Defende-se da agressão alheia? ____________________ Como? ______________________

7. Como reage a castigos? _______________________________________________________

8. É teimoso? ____________________ Com quem? ___________________________________ Quando?

_____________________________________________________________________

9. É dependente? __________ De quem? ____________________ Em que? _______________ Quando?

_____________________________________________________________________

10. É carinhoso? ___________________ Com quem? __________________________________ Quando?

_____________________________________________________________________

11. É autoritário? __________ Com quem? __________________________________________ Quando?

_____________________________________________________________________

12. É malcriado? __________ Com quem? __________________________________________ Quando?

______________________________ Como é? _______________________________ Qual a reação da
família? ________________________________________________________

13. É calado ou falante? _________________________________________________________

14. É exibicionista? _____________________________________________________________

15. Reconhece quando erra? ____________________ Pede desculpas? ___________________

16. Agradece quando alguém lhe faz um favor? ______________________________________

17. Como se comporta no relacionamento com estranhos? _____________________________

OUTRAS INFORMAÇÕES

1. A criança sabe seu nome? ______________________________________________________

2. Sabe o nome dos pais? __________ O endereço e o telefone de casa? __________________

3. Tem boa memória? ___________________________________________________________

4. É capaz de sair perto e voltar só? ________________________________________________

5. Reconhece perigo simples? _____________________________________________________

6. Sai de casa sozinho? __________________________________________________________

7. Sabe usar o telefone? _________________________________________________________

8. Conhece as cores? ____________________________________________________________

9. Consegue resolver problemas simples? ___________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Alguém é nervoso na família? ____________________ Quem? ________________________ Como?

_______________________________________________________________________

2. Alguém têm deficiência intelectual ou física na família? ______________________________ Quem?

_______________________________________________________________________

3. Alguém está ou já foi internado? __________ Quem? _______________________________ Por quê?

_____________________________________________________________________

4. Alguém bebe? ____________________ Quem? ____________________________________

5. Alguém joga? ____________________ Quem? _____________________________________

6. Alguém tem alergia? ____________________ Quem? _______________________________

7. Alguém tem ataques de nervos? __________ Quem? ________________________________ Como?

_______________________________________________________________________

8. Os papais vivem juntos? __________ Por quê não? _________________________________ Desde quando?
____________________ Como foi a separação? _________________________ Os filhos sentiram muito?
________________________________________________________ Como o paciente reagiu?
________________________________________________________ Atualmente como é a situação do casal?
____________________________________________

AMBIENTE FAMILIAR E SOCIAL

1. Moradia própria? _______________ Alugada? ____________________ Cedida? __________

2. Alvenaria? __________ Madeira? __________ Outro material? _______________________

3. Número de cômodos? __________ Quartos? ___________ Camas? ____________________

4. O banheiro é dentro da casa? __________ Esgoto? __________ Fosse negra? ____________

5. Tem água corrente? ________________ Poço? __________ Outro? ____________________

6. Tem luz elétrica? _____________________________________________________________

7. Possui geladeira? __________ Fogão a gás? __________ Rádio TV? __________ Video? ____ Forno micro-
ondas? __________ Freezer? __________ Ar-condicionado? _________________

RELACIONAMENTO FAMILIAR – RELAÇÃO ENTRE OS PAIS

1. Os pais vivem bem? __________________________________________________________

2. Há discussões entre eles? ______________________________________________________

3. Que tipo de discussão? ________________________________________________________

4. Discutem e brigam na frente da criança? __________________________________________

5. Qual a reação da criança? ______________________________________________________

6. Qual dos pais e obedecido rapidamente? __________ Por quê? _______________________

7. A criança é tratada diferente das outras? ____________________ Em que? _____________

8. Qual dos pais interfere na educação? ____________________________________________

9. Quais as formas de castigo e punições mais usuais? _________________________________

10. A criança beija e abraça os pais? __________ É por eles abraçada? ____________________

RELACIONAMENTO CRIANÇA / IRMÃO

1. Brinca com os irmãos? ________________________________________________________

2. É convidada a brincar com eles? ________________________________________________

3. Briga com os irmãos? ____________________ Qual a atitude da família? _______________

4. Visitas familiares? __________ Quem? ___________________________________________

RELIGIÃO

1. Há educação religiosa? ________________________________________________________

2. Os deveres e preceitos são cumpridos? __________ Quais? __________________________

AMBIENTE SOCIAL

1. A família faz visitas? ____________________ Leva a criança? _________________________ Como ela se

comporta? _________________________________________________________

2. A família recebe visitas? ____________________ A criança participa? __________________ Como ela se

comporta? _________________________________________________________

3. Como a criança se relaciona com os empregados? __________________________________

4. Quem são os companheiros da criança? __________________________________________ Quem os

escolhe? _____________________________________________________________

OBSERVAÇÕES

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Assinatura do responsável