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Saúde da Mulher

Internas: Jaíne Mendes e Stella Félix


Sumário
Parte 1 - Osteoporose
 Caso Clínico
 Introdução
 Epidemiologia
 Fisiopatologia
 Quadro clínico
 Rastreamento
 Tratamento
 Questões
Parte 2 - Prevenção
 Câncer de Mama
 Câncer de Colo do Útero
Osteoporose
Caso clínico
Subjetivo:
A.S.C, feminino, 73 anos, procedente e residente em Sobral-CE, branca, casada,
aposentada, católica, ensino médio completo. Paciente comparece ao
atendimento médico no CSF para mostrar exames solicitados em consulta
anterior devido a queixa de “dor nas costas” há cerca de um mês.
Há cerca de um mês, após esforço para levantar uma caixa pesada, a paciente
refere que apresentou dor aguda, intensa (8 na EVA), sem irradiação, com piora
aos movimentos, na região de vértebras torácicas inferiores, T10 a T12. Na
ocasião, não procurou atendimento médico, automedicando-se com dipirona
(500 mg duas vezes ao dia) e repouso por uma semana, obtendo melhora parcial
do sintoma. Relata que continuou a sentir dor de intensidade moderada (5 na
EVA), astenia, mialgia e dificuldade para deambular por exacerbação da dor ao
se movimentar, decidindo buscar ajuda médica.
Caso clínico
Subjetivo:
Antecedentes: Hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus compensados
há 6 anos. Nega histórico de cirurgias prévias e alergias. Fratura de rádio distal
há 10 anos. Medicamentos em uso: Captopril, Hidroclorotiazida e Metformina.
Menarca aos 14 anos; menopausa aos 53 anos (na época não fez terapia de
reposição hormonal). Pai falecido aos 70 anos por IAM há 30 anos e mãe
falecida aos 65 por complicações de CA de mama, tinha diagnóstico de
osteoporose. Duas filha saudáveis. Sedentária; alimentação sem consumo de
carne vermelha, mas consome peixe e frango e pequenas quantidades de leite e
derivados, consome café e chá preto todos os dias. Tabagista durante 10 anos
(carga tabágica de 10 maços/ano), parou há 15 anos. Nega etilismo.
Caso clínico
Objetivo:
• Bom estado geral, normocorada, afebril, anictérica, acianótica, hidratada,
eupneica, orientada em tempo e espaço.
• Sinais vitais: FC 80 bpm, FR 18 irpm, Tax 37°C, PA 130×80 mmHg, em
decúbito e sentada, no membro superior direito.
• Medidas antropométricas: Peso = 63 kg; Alt.= 1,60 m; IMC = 24,61 kg/m²
(eutrófico).
• Cabeça e pescoço: sem alterações
• Aparelho respiratório: Murmúrio vesicular universalmente audível, sem ruídos
adventícios.
• Sistema nervoso: sem alterações
• Sistema cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas, em
dois tempos, sem sopros.
• Sistema osteomuscular: dor pela digitopressão na região de vértebras
torácicas T10 a T12, presença de cifose torácica.
Caso clínico
Objetivo:
• Hemograma completo: sem alterações
• Velocidade de hemossedimentação (VHS): normal
• TSH: 2,55 mU/L (0,3 – 4,0 um/L)
• Albumina, Creatinina, Ureia, Enzimas hepáticas normais
• Cálcio sérico: 7,7 mg/dL (8,5-10,2 mg/dL)
• Fósforo sérico: 1,9 mg/dL (2,5 e 4,5 mg/dL)
• Calciúria de 24 h: 85 mg/24h (100,0 a 300,0 mg/24h)
• Fosfatase alcalina: 37 U/L (46 a 120 U/L)
• 25(OH) vitamina D: 12 ng/mlL (<20 ng/mL deficiência; 20 – 29 ng/mL
insuficiência; 30 – 100 ng/mL suficiência)
• Radiografia de coluna torácica e lombar: Em T10 há colapso do corpo
vertebral e os pedículos apresentam-se íntegros, observados na incidência
em anteroposterior.
• Densitometria óssea: T-score -2,6.
Caso clínico
Avaliação:
• Osteoporose primária.

Plano:
• Encaminho para consulta com geriatra;
• Prescrevo Alendronato 70mg/semana;
• Prescrevo Colecalciferol dose se ataque 50.000 UI/semana por 8 semanas. +
posterior dose de manutenção de 800UI/dia;
• Dipirona 500mg de até 6 em 6 horas se dores+ compressas quentes;
• Orientado a paciente que volte a caminhar, evitando hiperflexão das costas e
levantamento de cargas pesadas.
• Oriento uma dieta rica em cálcio, além da orientação de exposição solar em
horários adequados.
Osteoporose
Definição:
• Redução da densidade mineral óssea por deterioração microarquitetural do
tecido ósseo;
• Leva à fragilidade óssea e aumenta risco de fratura;
Osso normal x Osteoporose
Osteoporose
Epidemiologia:
• 40% das mulheres brancas e 13% dos homens com mais de 50 anos terão
pelo menos uma fratura por fragilidade;
• Principais locais: coluna vertebral , antebraço, fêmur (colo), quadril (mais grave
- mortalidade imediata 12%);
• Incidência aumenta com a idade;
Osteoporose

Idade Tabagismo Medicações:


-Corticoesteroides
Histórico Familiar Sedentarismo -Heparina
Raça branca Álcool -Anticonvulsivantes

Biotipo magro Hipoestrogenismo

Fratura prévia (principal FR para nova fratura)


Osteoporose
Osteoporose
Fisiopatologia:
• Multifatorial – defeito na absorção de massa óssea e/ou na acelerada perda
óssea;
• Até 20 anos – aumento da massa óssea
• 0 - 40 anos – remodelação óssea
• Mais de 40 anos – perda da massa óssea (0,7% ao ano)
• A doença pode ser primária ou secundária

devido ao processo
fisiológico de redução
da massa óssea

Menopausa e senilidade
Osteoporose
PRINCIPAIS MECANISMOS:
• Deficiência de hormônios sexuais:
fator protetor do estrogênio  inibe ação osteoclasto
fator protetor da progesterona  aumento ossos
• Hiperparatireoidismo secundário: deficiência absorção cálcio e diminuição
vitamina D – hiperfunção das paratireoides, aumentando a concentração de
paratormônio (PTH) que estimula os osteoclastos e a reabsorção óssea;
• Perda óssea pela diminuição da formação óssea: decréscimo do hormônio do
crescimento secretado pela hipófise com o envelhecimento – reduz produção no
fígado de IGF-1 e IGF-2, responsáveis pela formação óssea.
• Adipogênese da medula óssea: 30 -40 anos, há mudanças mecanismos
fisiológicos, as células mesenquimais passam a reduzir a diferenciação, atividade
e sobrevida do osteoblastos e a diferenciação em adipócitos que geram uma
“lipotoxicidade” nos osteoblastos reduzindo a formação óssea.
• Osteosarcopenia e atividade física: o sedentarismo reduz a carga mecânica
nos músculos e óssos e, assim, de estímulo dos osteoblastos. O que gera
secreção interleucinas e aumenta a ação osteoclastos e a reabsorção óssea.
Osteoporose
QUADRO CLÍNICO:
• Evolução silenciosa
• Manifestações surgem com as fraturas – vertebras, rádio, fêmur, úmero
• História clinica com fator de risco para perda de massa óssea
• Achados causas secundárias
• Idosos – considerar histórico de queda

EXAME FÍSICO:
• Peso e altura ( perda documentada de 2cm e/ou
referida de 4cm)
• Hipercifose dorsal
• Protusão abdome
• Outras deformidades esqueléticas
Osteoporose
Rastreio:
• idade – feminino > 65 anos masculino > 70 anos
• abaixo disso – somar fatores de risco
Osteoporose
Rastreio:
• idade – feminino > 65 anos e masculino > 70 anos
• abaixo disso – somar fatores de risco
Osteoporose
DENSITOMETRIA:

Z- SCORE: referência da DMO esperada para a idade, mais usada em jovens


(20-50 anos)
T- SCORE: referência DMO de adulto jovens, mais usada para os mais velhos.
Não
Farmacológico
farmacológico

19
Tratamento não farmacológico

Detectar
falhas no Saúde
estilo de vida musculoesquelética

Evitar
quedas

*50% da DMO pode ser afetada por fatores relacionados ao estilo de vida
Tratamento não farmacológico
Exposição solar adequada e dieta balanceada com ingesta adequada de
cálcio e outros minerais essenciais
Tratamento não farmacológico
Exposição solar adequada e dieta balanceada com ingesta adequada de
cálcio e outros minerais essenciais

• 10 a 15 minutos de luz solar direta em um período


curto entre 10h a 15h no abdome ou nos braços de 2
a 3 x por semana.

• A ingesta de frutas, vegetais, grãos integrais, aves,


peixes, nozes, legumes e produtos lácteos com baixo
teor de gordura.
Quando suplementar?
• É possível que muitas pessoas não consigam produzir quantidades
adequadas de vitamina D;
• Ingesta insuficiente de Cálcio ou intolerância à lactose.

Declínio na Redução da Aumento do


absorção
intestinal de síntese renal catabolismo
cálcio de calcitriol do calcitriol
Quando suplementar?

• DOSE DE ATAQUE: Vit D abaixo de 20 ng/mL  50.000 UI/semana de


colecalciferol por 8 semanas.
• DOSE DE MANUTENÇÃO:
Tratamento não farmacológico
Pratica de exercícios físicos e prevenção de quedas
Tratamento não farmacológico
Tabagismo e etilismo
Tratamento farmacológico - Indicação

Mulheres pós-menopausa e homens >=50 anos que apresentem:

Osteopenia ou Homens com ca.


Fratura de Osteoporose baixa massa de próstata em
documentada óssea + uma Uso terapia de
vértebra ou de em colo de probabilidade de prolongado de bloqueio
quadril sem fêmur, quadril fratura de androgênico
glicocorticóide
trauma maior total ou coluna acordo com o com alto risco no
algoritmo FRAX FRAX
Tratamento farmacológico
Tratamento farmacológico
‘’Drugs Holiday’’
• Reavaliar a continuação da farmacoterapia após 3 a 5 anos.
Em resumo – Árvore da decisão
Questões
Questões
1) UFT – 2016

a) Normal
b) Osteopenia
c) Osteoporose
d) Osteoporose estabelecida
e) Os critérios da OMS não se aplicam a pacientes acima de 50 anos
Questões
2) UFCG – 2019

a) Punho
b) Úmero
c) Quadril
d) Vértebras
e) Metatarsos
Questões
3) SES – MA 2019
Os seguintes medicamentos estão associados á osteoporose, exceto:

a) Diuréticos tiazídicos
b) Glicocorticóides
c) Fenobarbital
d) Heparinoides
e) Agonista GnRha
Referências:
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Prevenção do câncer
de Mama
O câncer de mama é comum no Brasil?
⊳ Sim. É o tipo de câncer mais
comum entre as mulheres no
mundo e no Brasil, depois do
de pele não melanoma.

Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua


incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. .
O câncer de mama é comum no Brasil?
⊳ Sim. É o tipo de câncer mais
comum entre as mulheres no
mundo e no Brasil, depois do
de pele não melanoma.

Relativamente raro antes dos 35 anos, acima desta idade sua


incidência cresce progressivamente, especialmente após os 50 anos. .
Só as mulheres tem câncer de mama?
Não. Homens também podem ter câncer de mama, mas isso é
raro (apenas 1% dos casos).
É possível reduzir o risco?
Atenção aos sinais e
sintomas
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Diagnóstico
⊳ Exame clínico + imagem + biópsia
⊳ Mas como é feito o rastreio?
○ O MS recomenda rastreio com mamografia de dois em dois anos, na faixa etária de 50-69
anos.
○ Mas outras organizações recomendam a partir de 40 anos e anualmente.
○ Em pessoas de alto risco para ca. De mama existem recomendações para o rastreios com
5 a 10 anos antes do aparecimento na família.
⊳ USG e RM podem ser usados como método complementar.
– Classificação BIRADS
Prevenção do câncer
de Colo do Útero
Prevenção câncer colo de útero
⊳ A atenção primária é encarregada de fazer seguimento citológico;
⊳ Decisões de como rastrear, quem rastrear e quando rastrear o câncer de colo de útero em
população assintomática é complexa;
⊳ Considerar ansiedade causada na mulher ou possíveis abordagens terapêuticas no futuro
obstétrico;
⊳ O padrão predominante do rastreamento no Brasil é oportunístico,
com migração para rastreamento organizado por cartas-convites;
⊳ A realização periódica do exame citopatológico é a estratégia
mais usada no rastreamento;
⊳ Objetivo: alta cobertura da população alvo, para reduzir
incidência e mortalidade;
Prevenção câncer colo de útero
PERIODICIDADE:
⊳ História natural do câncer de colo de útero possui um longo período de lesões
precursoras, assintomáticas, curáveis na quase totalidade dos casos NIC II/III;
⊳ NIC I – expressão citomorfológica de uma infecção transitória produzida pelo
HPV, com alta chance de regressão, não sendo considerada precursora do
câncer de colo do útero;
⊳ No Brasil, Ministério da Saúde em 1988, definiu que mulheres 25 – 60 anos de
idade deveriam fazer citopatológico uma vez por ano e que depois de 02
exames anuais normais, poderiam aumentar para três anos.
Prevenção câncer colo de útero
⊳ POPULAÇÃO ALVO:
Há muito questionamento sobre quais mulheres devem ser rastreadas;
É consenso que mulheres que nunca tiveram relação sexual não ocorrem risco de
câncer de colo de útero, por não serem expostas a infecção persistente por tipos
oncogênicos do HPV 16 e 18;
Indica-se que rastreamento antes dos 25 anos não tenha impacto significativo na
redução da incidência ou mortalidade – perde 1% da redução cumulativa;
O câncer diagnosticados em mulheres menores que 25 anos é mais agressivo e mais
raro que os das mulheres 25-29 anos;

Lesão escamosa de alto grau (HSIL) em mulheres jovens corresponde mais à NIC II,
de comportamento evolutivo semelhante à lesão de baixo grau, regressão espontânea.
Prevenção câncer colo de útero
⊳ Tratamento de lesões precursoras do câncer de colo de útero em mulheres
jovens está associado ao aumento de morbidade obstétrica e neonatal, como
prematuridade;

⊳ Impacto psíquico ao diagnóstico de uma doença sexualmente transmissível e


precursora de câncer terá nas adolescentes e mulheres jovens;

⊳ Mulheres com rastreamento citológico negativo entre 50-64 anos possuem uma
redução de 84% de chance de desenvolver carcinoma invasor entre 65-83 anos;

⊳ Mulher sem história prévia de doença pré-invasiva, pode encerrar o rastreamento


com 64 anos.
Prevenção câncer colo de útero
⊳ RECOMENDAÇÕES:
O método de rastreio é o citopatológico;
Os dois primeiros exames devem ser realizados anualmente, se os resultados forem
negativos, os próximos devem ser realizados em intervalo de 3 anos.
O inicio da coleta deve ser aos 25 anos de idade para mulheres que já tiveram ou
possuem vida sexual ativa;
O rastreamento antes dos 25 deve ser evitado;
Os exames periódicos devem seguir até 64 anos, nas mulheres que apresentaram os
dois últimos exames negativos nos últimos 05 anos;
Em mulheres acima de 64 anos que nunca realizaram exame citopatológico, deve-se
realizar 02 exames em intervalos de um a dois anos, se ambos forem negativos, não
necessita repetir.
Prevenção câncer colo de útero
⊳ GESTANTES:
Possuem o mesmo risco das não gestantes de apresentarem câncer de colo de
útero ou lesões precursoras;
Deve seguir a periodicidade e a faixa etária recomendada para as demais
mulheres;
⊳ MULHERES PÓS-MENOPOUSA:
Apresentam baixo risco para o desenvolvimento de câncer se não possuírem um
histórico ou tratamento de lesões precursoras do câncer de colo do útero;
Pode ter falso-positivo pela atrofia secundária ao hipoestrogenismo;
Devem ser rastreadas de acordo com as orientações das demais mulheres. Pode
ser necessário fazer estrogenização antes da coleta.
Prevenção câncer colo de útero
⊳ HISTERECTOMIZADAS:
Mulheres histerectomizadas por lesões benignas, sem história prévia de câncer ou lesões
precursoras de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, se exame anterior normal;
Se histerectomizada por lesão precursora ou câncer de colo de útero, deve-se realizar
acompanhamento de acordo com a lesão;

⊳ MULHERES IMUNOSSUPRIMIDAS:
Prevalência de da infecção por HPV, a persistência viral e a infecção múltipla são mais comuns nesse
grupo;
HIV positivas, depende da contagem de CD4+
Devem realizar rastreamento de forma mais frequente:
coleta anual, após duas semestrais normais
CD4 <200 – citologia e colposcopia a cada 6 meses (priorizar correção CD4)
se inflamação acentuada ou alteração celular reativa – nova coleta em 3 meses após tratar.
A prevenção é sempre o
melhor caminho.
Referências:
Obrigada!

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