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PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRAL


SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDE
ESTRATÉGIA TREVO DE QUATRO FOLHAS

PROTOCOLO DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA GESTANTE E DA


PUERPERA DE SOBRAL

Singularização do “Nascer no Ceará: condutas assistências para a linha de


cuidado materno-infantil do estado do Ceará”

Organização: Coordenação de Atenção à Saúde


Estratégia Trevo de Quatro Folhas

Sobral – Ceará
2019
2
Sumario
INTRODUÇÃO
CAPÍTULOS
1 A Rede de Atenção materno-infantil de Sobral
2 Estratificação de risco das gestantes de Sobral
3 Diagnóstico de gravidez
4 Primeira consulta de pré-natal
5 Consultas subsequentes de pré-natal
6 Diabetes na gestação
7 Síndromes hipertensivas na gestação
8 Hemorragias na gestação
9 Sífilis na gestação
10 Hepatites virais na gestação
11 HIV na gestação
12 H1N1 na gestação
13 Toxoplasmose na gestação
14 Arboviroses na gestação
15 Infecção urinária na gestação
16 Vaginites na gestação
17 Consulta puerperal
18 Anticoncepção no puerpério
REFERÊNCIAS
ANEXOS
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Nossos indicadores sob a visão do Secretário da Saúde de Sobral
Gráfico 1 – Número de óbitos e razão da mortalidade materna (RMM), no
município de Sobral, 2012-2018

Gráfico 2 – Número de óbitos e taxa de mortalidade infantil (TMI), no município


de Sobral, 2012-2018
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Gráfico 3 – Percentual de nascidos vivos de meninas de 10 a 19 anos, no
município de Sobral, 2012-2018

Gráfico 4 – Percentual de nascidos vivos de meninas de 10 a 14 anos, no


município de Sobral, 2012-2018
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A Rede de Atenção Materno-infantil de Sobral


Quadro 1 – Rede de Atenção à Saúde Materno-infantil de Sobral
Pontos da Rede de Ações desenvolvidas Pacientes Monitoramento
Atenção atendidos
Centro de Saúde da Diagnóstico de gestação Todas as gestantes e Planilha de Controle das
Família (CSF) Assistência pré-natal crianças Gestantes
Assistência puerperal Entrevista com puérperas nas
Planejamento Familiar Maternidades
Encaminhamento para os demais pontos da rede de atenção
Coordenação do cuidado
Trevo de Quatro Folhas Apoio à equipe de Saúde da Família para casos com risco clinico e Gestante e crianças de Planilha de Usuárias de
social risco clinico e social Substâncias acompanhadas
Apoio às famílias vulneráveis com as Mães Sociais pela Estratégia Trevo de
Pré-natal sigiloso de Adolescentes Quatro Folhas
Projeto COALA
Sessão de discussão de casos complexos e eventos sentinelas
Comitê de Prevenção da Mortalidade Materna, Perinatal e Infantil
Centro de Pré-natal de Alto risco Gestantes e crianças Registro das Gestantes em
Especialidades Médicas Puericultura de alto risco de risco clinico Acompanhamento na Atenção
de Sobral (CEM) Atendimento ginecológico, mastologia, patologia cervical Especializada
Apoio diagnóstico ginecológico – citopatológico, colposcopia, Planilha de Controle das
Gestantes
biopsia de colo uterino e mama, mamografia
Ultrassonografia mamária, ginecológica transvaginal, obstétrica e
morfológica
Radiologia geral
Nutricionista para gestantes de alto risco
Especialidades clinicas – oncologia, gastroenterologia,
pneumologia, cardiologia, neurologia, neuropediatria, cirurgia geral
Policlínica de Sobral Pré-natal de Alto risco Gestantes e crianças Registro das Gestantes em
Ambulatório de Neonatologia e Pediatria de risco clinico Acompanhamento na Atenção
Ambulatório de Estimulação precoce para crianças Especializada
Atendimento ginecológico e de mastologia
Apoio diagnóstico – mamografia e ultrassonografias
Nutricionista para gestantes de alto risco
Especialidades clinicas
Centro de Referência de Pré-natal de gestante HIV* positivo Gestantes e crianças Registro das Gestantes em
Infectologia de Sobral Acompanhamento da criança com sífilis congênita e HIV positivo de risco clinico Acompanhamento na Atenção
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(CRIS) Ambulatório de Infectologia – geral e referência para Tuberculose, Especializada


hanseníase e HIV
Centro de Atenção Acompanhamento de gestantes e crianças com agravos graves e/ou Gestantes e crianças Planilha de Usuárias de
Psicossocial (CAPS) descompensados em Saúde Mental de risco clinico Substâncias acompanhadas pela
Estratégia Trevo de Quatro
Geral Folhas
CAPS Álcool e Drogas Acompanhamento de gestantes e crianças com agravos graves e/ou Gestantes e crianças Planilha de Usuárias de
descompensados em Saúde Mental relacionados ao uso de álcool e de risco clinico Substâncias acompanhadas pela
Estratégia Trevo de Quatro
outras drogas Folhas
Unidade Mista Pronto atendimento clinico Crianças de risco Registro dos Internamentos
Internamento pediátrico clinico de baixa de Gestantes, Puerperas e
complexidade Crianças menores de 1ano
Hospital Praxis Internamento para resolução de gestações de risco habitual Gestante de risco Registro do Atendimento de
Internamento psiquiátrico clinico relacionado a Gestantes de Sobral na
Saúde Mental Maternidade da Santa Casa de
Gestantes de risco Sobral (respostas)
habitual
Santa Casa de Sobral Internamento para resolução de gestações de risco clinico Gestante e crianças de Registro dos Internamentos
(SCMS) Emergência Traumatológica risco clinico de Gestantes, Puerperas e
Internamento clinico e cirúrgico adulto Crianças menores de 1ano
UTI adulta, pediátrica e neonatal (respostas)
Hospital Regional Norte Vinculação com o pré-natal de Alto risco da Policlínica Gestante e crianças de Registro dos Internamentos
(HRN) Atendimento ambulatorial das gestantes e puérperas egressas do risco clinico de Gestantes, Puerperas e
internamento local Crianças menores de 1ano
Internamento para resolução de gestações de risco clinico (respostas)
Emergência clinica e pediátrica
Internamento clinico e cirúrgico adulto e pediátrico
UTI adulta, pediátrica e neonatal
Hospital da UNIMED Internamento para resolução de gestações da rede privada Gestantes da rede Registro dos Atendimento e
Internamento clinico da gestantes da rede privada privada Internamentos de Gestantes,
Projeto Anahi de Andrade Gestantes de risco Puerperas e Crianças
habitual indicadas menores de 1ano (respostas)
pela APS
Serviço de Atendimento Atendimento móvel de urgências obstétricas e pediátricas Gestante e crianças de
Móvel de Urgência Regulação de transportes risco clinico e social
(SAMU)
Fonte: Elaborado pelos autores.
 HIV: vírus da imunodeficiência humana.
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Estratificação de risco das gestantes


Quadro 2 – Classificação de risco das gestantes de Sobral
Cor Local e ações de
Condição Descrição
acompanhamento

Risco social e Baixa escolaridade (< 5 anos), área de risco social (quanto às condições CSF, ALTO RISCO, CAPS-
de renda, habitação, estrutura familiar, entre outros), chefe de família AD, Projeto Terapêutico
condições
desempregado e sem ocupação, mais de 3 filhos menores de 5 anos,
especiais gestante sem apoio familiar, gestante usuária de drogas, gestante com Singular (PTS) (NASF,
Vermelho
problemas psiquiátricos que coloquem em risco a gravidez, gravidez ESF, TREVO, CRAS,
manifestamente indesejada, gestante impossibilitada de autocuidado, CRIS, FAMILIA,
gestante com algum tipo de deficiência que impeça o autocuidado,
gestante nômade, “gestante difícil” CONSELHO TUTELAR)

Risco clínico Hipertensão arterial, diabetes, cardiopatias, infecções, anemia ALTO RISCO, CSF
hemoglobina abaixo de 8g/dl, epilepsia, outras patologias clínicas,
multiparidade, tumor diagnosticado previamente, gestante com menos
Amarelo de 15 anos, gestantes com mais 35 anos, amniorrexe prematura,
gemelaridade, hemorragia genital, apresentações anômalas, mais de 2
cesáreas prévias, patologias ou cirurgias uterinas anteriores, desvio do
crescimento fetal e do volume de liquido amniótico, malformação fetal
Gestante de Gestante sem intercorrências clínicas e/ou obstétricas na gravidez CSF
Verde anterior e/ou atual
risco habitual

Gestante dos Gestante dos serviços privado CLINICA OU


serviços CONSULTÓRIO
Azul
privados PARTICULAR, ACS,
ENFERMEIRO DA ÁREA
Fonte: Elaborado pelos autores.
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Diagnóstico de gravidez

A captação para o pré-natal deve ocorrer o mais rápido possível,


preferencialmente até 12 semanas, pelo Agente Comunitário de Saúde (ACS) ou
através da procura direta da mulher com suspeita de gravidez. Veja Fluxograma 1,
adaptado da linha de cuidado materno-infantil: Nascer no Ceará.

Fluxograma 1 – Diagnóstico de gravidez

Orientar a gestante a
trazer o Cartão de
Vacina

Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.

Programação do acompanhamento pré-natal: agendar, no mínimo 8 consultas para


todas as gestantes devendo ser considerada a classificação de risco realizada a cada
consulta de acompanhamento.
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Primeira consulta de pré-natal

Quadro 3 – Primeira consulta de pré-natal (anamnese e exame físico)


Anamnese e história clínica Exame físico
História clínica geral e gineco-obstétrica Altura, peso, IMC
Calcular idade gestacional pela DUM ou Pressão arterial (PA)
ultrassonografia (US) mais precoce
Verificar situação vacinal (tétano, hepatite B Ausculta cardiopulmonar
e H1N1 (ver Fluxograma 2)
Alterar cadastro individual no ESUS Exame de tireoide e mamas
Preencher prontuário, ficha perinatal e Palpação abdominal e percepção da
caderneta da gestante (ver Quadro 5) dinâmica uterina (ver Figura 1)
Questionar sobre: cefaleia, náuseas, BCF após 12 semanas pelo Sonar
vômitos, pirose, epigastralgia, constipação,
dor abdominal, sintomas urinários,
corrimentos ou outras perdas vaginais,
movimentação fetal após 20 semanas (ver
Tabela 1)
Orientar sobre alimentação e ganho de Pesquisa de edema
peso (ver Quadro 6 e 7)
Estratificar o risco (ver Quadro 2) Exame ginecológico
Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-infantil
do estado do Ceará, 2018.
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Quadro 4 – Primeira consulta de pré-natal (condutas gerais)

Prescrição de sintomáticos, se Orientar sobre amamentação exclusiva


necessário (ver Tabela 1) até os 6 meses (ver Tabela 2)

Sulfato ferroso, se gestante anêmica Orientar sobre o uso de repelentes


(Hb <11mg/dl) (ver Fluxograma 3)

Ácido fólico 0,4 mg/dia no primeiro Atividade física moderada por 30


trimestre minutos diariamente

Avaliar necessidade de medicações Agendar coleta de citologia oncótica,


preventivas* se necessário

Solicitar exames complementares de 1ª Agendar consulta odontológica


consulta ou 1ª trimestre (ver Quadro 8)
Agendar próxima consulta

* AAS 100mg/dia à noite nas pacientes de risco para pré-eclampsia (HAS, IRC,
história de pré-eclampsia prévia, SAAF). Iniciar entre 12-16 semanas
** Cálcio 1g/dia para as pacientes com risco para pré-eclâmpsia
*** Progesterona natural 200mg via vaginal de 18 a 37 semanas para pacientes
com parto prematuro anterior ou colo curto (<25mm em US de 18-22 semanas)
Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-infantil
do estado do Ceará, 2018.
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Fluxograma 2 – Verificação da situação vacinal

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-infantil
do estado do Ceará, 2018.
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Quadro 5 – Modelo de registro da consulta de pré-natal no prontuário clínico

Método
de Itens de Registro
registro

S Data - Nome da gestante, idade


Subjetivo Queixas
Perguntas obrigatórias: Sangramento, perda vaginal
(liquido, leucorreia), dor para urinar, presença de
movimentação fetal
O Paridade: G__P__C__Ab__
Objetivo Idade Gestacioanl (IG)
BCF
PA
Altura Uterina (AU)
Movimentação Fetal (MF)
A Gestação de XX semanas de evolução
Avaliação Estratificação de risco
Intercorrências
P Prescrições
Plano Solicitações
Orientações
Retorno
Encaminhamento
Fonte: Elaborado pelos autores.
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Tabela 1 – Principais queixas na gestação e condutas

Sintomas Orientações gerais Medicamento


Em casos leves: orientações dietéticas, Em casos mais
dieta fracionada, evitar frituras e gorduras, resistentes, o uso de
evitar líquidos durante as refeições. antieméticos categoria
Em casos de vômitos frequentes e/ou B do FDA:
incoercíveis, será necessária avaliação de • Metoclopramida 10
NÁUSEAS eletrólitos e corpos cetônicos, mg, 3x ao dia, 10
principalmente nos sinais de desidratação, minutos antes das
E VÔMITOS
e encaminhamento para serviço hospitalar refeições;
de emergência. • Bromoprida 40 a
60mg VO, 3-4x ao dia;
• Ondansetrona 4-8
mg VO ou sublingual,
3x ao dia.
Orientações dietéticas (dieta fracionada, • Hidróxido de
não ingestão de alimentos gordurosos, não alumínio (Categoria
ingerir líquidos durante as refeições, evitar B): 01 a 02 colheres
café, chá preto, chá mate, doces, álcool e de chá 4x ao dia
PIROSE fumo), medidas comportamentais (manter • Ranitidina
a cabeceira da cama elevada e evitar (Categoria B): 150mg
deitar logo após as refeições). - 01cp de 12/12h
Tratamento medicamentoso quando estas Não utilizar
medidas falharem. bicarbonato de sódio.
SIALORRÉIA Comer frutas, chupar balas de limão,
mastigar goma de mascar, comer bolachas
E
salgadas, fazer várias refeições ao dia,
GENGIVOR- escovar os dentes e fazer bochechos com
produtos de menta. Incentivar o uso de fio
RAGIA
dental.
FRAQUEZAS Orientar a gestante a não fazer mudanças
bruscas de posição e evitar a inatividade.
E Dieta fracionada. Caso ocorram, orientar a
DESMAIOS gestante a sentar com a cabeça abaixada
ou deitar em decúbito lateral esquerdo.
Orientações dietéticas (dieta rica em fibras • Óleo Mineral
e ingestão de líquidos), estimular a (Categoria C): 10 ml
realização de caminhadas e movimentação até 3x ao dia;
FLATULÊN- para regularização do hábito intestinal. Nos • Supositório de
CIA E casos de muita flatulência, evitar a glicerina 1x ao dia
ingestão de alimentos de alta fermentação, quando necessário.
OBSTIPAÇÃO como repolho, couve, ovos. Somente com
INTESTINAL o fracasso desta abordagem devem ser
prescritos laxativos estimulantes ou
formadores de volume.

Excluir contrações. • Hioscina (Categoria


CÓLICAS
B): 10mg, 01 a 02
E DOR comprimidos 3 a 5x
ao dia.
ABDOMINAL
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Sintomas Orientações gerais Medicamento

Orientações dietéticas, dieta rica em


líquidos e fibras. Evitar ficar sentada por
HEMORROI-
longos períodos e usar papel higiênico
DAS colorido ou áspero. Realizar banhos de
assento com água morna.
Orientar que um aumento de fluxo vaginal
é comum na gestação. Não prescrever
CORRIMEN- cremes vaginais, desde que não haja
TO diagnóstico de infecção vaginal. Nestes
casos, ver as condutas mencionadas no
GENITAL Manual de Tratamento e Controle de
Doenças Sexualmente Transmissíveis/
DST-AIDS/ MS. Ver Quadro 9.
FALTA Repouso em decúbito lateral esquerdo.
Escutar a gestante e conversar com ela
DE AR E sobre suas angústias, se for o caso.
DIFICULDA- Atentar para outros sintomas associados
(tosse, chiado e sibilância) e para achados
DE no exame cardiopulmonar. Agendar
PARA consulta médica caso haja dúvida ou
suspeita de problema clínico.
RESPIRAR
Incômodo mamário é normal pela fisiologia
da gestação. Recomendar o uso constante
de sutiã com boa sustentação após
MASTALGIA descartar qualquer intercorrência mamária.
Orientar a gestante sobre o colostro
(principalmente nas fases tardias da
gravidez).
Orientar sobre a correção da postura ao se • Paracetamol
sentar e ao andar. (Categoria B): 500mg,
Usar sapatos com saltos baixos e 01 a 04x ao dia.
LOMBALGIA confortáveis. Aplicação de calor local e
eventualmente, por orientação médica, uso
de analgésico (se não for
contraindicado) por tempo limitado.
Afastar as hipóteses de hipertensão arterial • Paracetamol
e pré-eclâmpsia. Diferenciar cefaleia (Categoria B): 500mg
esporádica, que responde a analgésicos a 1g VO de 6/6h
CEFALÉIA para enxaqueca. • Dipirona (Categoria
B): 500mg VO de 6/6h

Orientar para não permanecer muito tempo


em pé ou sentada; repousos (por 20
minutos) várias vezes ao dia com as
VARIZES pernas elevadas; não usar roupas muito
justas e nem ligas nas pernas; se possível,
usar meia-calça elástica para gestante.
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Sintomas Orientações gerais Medicamento

Orientar a gestante para que ela


massageie o músculo contraído e dolorido
e aplique calor local; evitar o excesso de
CAIMBRAS exercícios; realizar alongamentos antes e
após o início de exercícios ou caminhadas
longas, assim como na crise álgica e
quando for repousar.
Ocorrência comum na gravidez que
CLOASMA costuma diminuir ou desaparecer, em
tempo variável, após o parto.
GRAVÍDICO Evitar exposição do rosto diretamente ao
sol e fazer uso de protetor solar.
Infelizmente não existe tratamento ou
ESTRIAS prevenção efetiva para o surgimento de
estrias durante a gestação.
• Albendazol
(Categoria C): 400
mg, 01 comprimido ao
dia por 3 a 5 dias, só
após o segundo
trimestre;
• Metronidazol
PARASITO- (Categoria X no
SES primeiro trimestre e B
a partir do segundo
trimestre): 250mg, 02
comprimidos VO de
8/8h por 7 dias.
• Permetrina (Classe
B): no tratamento da
escabiose.
O aumento do número de micções é
comum no início e no final da gestação.
Mesmo sendo incômodo, é de extrema
QUEIXAS importância incentivar a ingestão hídrica
URINÁRIAS adequada. Agendar consulta médica caso
exista dor ao urinar ou hematúria (sangue
na urina), acompanhada ou não de febre.
Ver tratamento no Fluxograma 23.
Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-infantil
do estado do Ceará, 2018.
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Quadro 6 – Passos para uma alimentação saudável na gestação

 Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois
lanches saudáveis por dia
 Evite ficar mais de três horas sem comer
 Entre as refeições, beba água, pelo menos 2 litros (de 6 a 8 copos) por dia
 Evite “pular” as refeições
 Evite “beliscar” entre as refeições
 Evite deitar-se logo após as refeições, pois assim pode evitar mal-estar e
pirose

Fonte: Adaptado de Brasil, 2012. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Cadernos de


Atenção Básica, n° 32. Brasília; Ministério da Saúde.

Quadro 7 – Ganho de peso recomendado (em Kg) na gestação, segundo o


estado nutricional inicial da gestante
Estado nutricional inicial Recomendação de ganho de Recomendação de
(IMC) peso (Kg) semanal médio no ganho de peso (Kg) total
2⁰ e 3⁰ trimestres * na gestação
Baixo peso (<18,5 Kg/m²) 0,5 (0,44 – 0,58) 12,8 – 18,0
Adequado (18,5 – 24,9 0,4 (0,35 – 0,50) 11,5 – 16,0
Kg/m²)
Sobrepeso (25,0 – 29,9 0,3 (0,23 – 0,33) 7,0 – 11,5
Kg/m²)
Obesidade (≥30 Kg/m²) 0,2 (0,17 – 0,27) 5,0 – 9,0
Fonte: (INSTITUTE.., 1990, WHO, 1995b). Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para
a linha de cuidado materno-infantil do estado do Ceará, 2018.
* Ganho de peso no primeiro trimestre, entre 0,5 – 2 Kg.
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Figura 1 – Manobras de Leopold

Fonte: Brasil, 2012. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Cadernos de Atenção


Básica, n° 32. Brasília; Ministério da Saúde.
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Quadro 8 – Frequência de exames complementares - Rotina de pré-natal
Exames 1º trimestre 2º trimestre 3º trimestre
(1ª consulta)

Hemograma (ver Fluxograma 3) X X


Tipagem sanguínea X

Fator Rh X

Coombs indireto (se Rh negativa) (ver X X X


Fluxograma 4)

Teste rápido para HIV (ver Fluxogramas 16 e X X X


17)

Teste rápido para Sifilis (ver Fluxogramas 13 X X X


e 14)
Teste rápido para Hepatite B*(ver X
Fluxograma 15)
Teste rápido para Hepatite C X
Sumario de urina (ver Fluxogramas 23 e 24) X X

Urinocultura com antibiograma (e de X X


controle após tratamento) (ver Fluxogramas
23 e 24)
Glicemia de jejum (ver Fluxograma 5) X

Teste de tolerância oral a glicose 75g (ver X


Fluxograma 5) (24-28
semanas)

Toxoplasmose IgM e IgG (ver Fluxogramas X X


19, 20 e 21) (quando previamente (quando
negativo) suscetível)

Citopatologico de colo uterino (ver Quadro 9) X

Eletoforese de hemoglobina**(ver Quadro 10) X

Ultrassonografia obstétrica*** X

* Anti-HBs: quando a paciente apresentar cartão vacinal com 3 doses para Hepatite B
**Eletroforese de hemoglobina: pacientes negras, com antecedentes ou com história familiar de
anemia falciforme ou anemia crônica. Ver Quadro 10 para interpretação do resultado do exame.
*** Ultrassonografia obstétrica: segundo o Ministério da Saúde a US obstétrica não é obrigatória
em gestações sem complicações. Idealmente deveria ser realizado entre 11-14 semanas e entre
20-24 semanas, que são os melhores períodos para rastreamento das principais complicações
maternas e fetais. Na impossibilidade de seguir essa recomendação, optar por uma US no segundo
trimestre, com a função de verificar a idade gestacional e a morfologia fetal. (ver Anexo 1 –
Protocolo de solicitação de ultrassonografia morfológica)
Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado
materno-infantil do estado do Ceará, 2018.
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Fluxograma 3 – Hemograma e a reposição de sulfato ferroso na gestação

Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado


materno-infantil do estado do Ceará, 2018.
Modificado conforme Nota tecnica Nascer no Ceará: reposição de sulfato ferroso na
gestação,2019.(Anexo 2)
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Fluxograma 4 – Coombs indireto

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.

Importante !!!! Gestante deve estar na Planilha de Controle das gestantes


do CSF para garantia do fornecimento da Imunoglobulina anti-Rho(D).
21
Quadro 9 – Interpretação e manejo dos resultados do exame
citopatológico de colo uterino
Laudo diagnóstico do citopatológico Conduta Inicial
Metaplasia escamosa imatura
Seguir a rotina de rastreamento citológico
Reparação
Inflamação sem identificação do agente Seguir a rotina de rastreamento citológico.
(alterações celulares benignas reativas ou Reavaliar e proceder com conduta de acordo
reparativas) com o resultado do citopatológico, queixas e
Achados microbiológicos exame físico. (ver Fluxograma 25 e Quadro
(Lactobacillus sp.,Cocos, Bacilos 20)
supracitoplasmáticos – sugestivos de
Gardnerella/Mobiluncus, Candida sp.,
Chlamydia sp., efeito citopático compatível
com vírus do grupo herpes, Trichomonas
vaginalis)
Atrofia com inflamação Seguir a rotina de rastreamento citológico. Se
laudo indicar dificuldade diagnóstica
decorrente da atrofia, veja também:
https://www.ufrgs.br/telessauders/perguntas/p
s-citopatologico-atrofia/
Provavelment < 30 anos Repetir citologia em 12
e não meses
neoplásicas >30anos Repetir citologia em 6
Em células
(ASC-US) meses
escamosas
Não se pode
(ASCUS)
afastar lesão
de alto grau
(ASC-H)
Atipias de Provavelment
significado Em células e não
indeterminad glandulare neoplásica
o s Não se pode
Encaminhamento para colposcopia
(AGC) afastar lesão
de alto grau
Provavelment
e não
De origem
neoplásica
indefinida
Não se pode
(AOI)
afastar lesão
de alto grau
Lesão de Baixo Grau (LSIL) < 25 anos Repetir citopatológico em 3
anos
22
≥ 25 anos Repetir citopatológico em 6
meses

Lesão de Alto Grau (HSIL) Encaminhar para colposcopia


Lesão intraepitelial de alto grau não
podendo excluir microinvasão
Carcinoma escamoso invasor
Adenocarcinoma in situ (AIS) ou ivasor
Fonte: BRASIL. Instituto Nacional de Cancêr. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do
cancêr de colo de útero. Rio de Janeiro: INCA, 2011.

Quadro 10 - Interpretação do resultado da Eletroforese de Hemoglobina


Resultado Interpretação Encaminhamento
Hb AA Resultado padrão ou normal Sem necessidade de
encaminhamento. Pessoa sem
doença falciforme.
Hb AS Heterozigoze para Encaminhar ao ambulatório de
hemoglobina S ou traço aconselhamento genético para doença
falciforme falciforme. Pessoa sem doença
Hb AC Heterozigoze para falciforme.
hemoglobina C
Hb A com Heterozigoze para
variante hemoglobina A
qualquer
Hb SS ou Homozigose Pessoa com doença falciforme,
SC encaminhar para o Pré-natal de Alto
Risco.
Fonte: Brasil, 2012. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Cadernos de Atenção
Básica, n° 32. Brasília; Ministério da Saúde.
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Tabela 2 – Resumo dos beneficios imediatos e no longo prazo do
aleitamento materno para a mãe e o lactante
Benefícios imediatos* Benefícios no longo prazo

Lactante Mãe Lactante Mãe

Previne a morbidade Estimula a liberação Diminui o risco de: A amenorreia


e a mortalidade da ocitocina, que - Otite média aguda lactacional ajuda a
neonatais provoca a contração - Gastroenterite postergar futuras
O aleitamento uterina inespecífica gestações e protege as
materno após o parto Possível efeito protetor - Hospitalização por reservas de ferro
está associado à no transtorno do infecção do trato materno
maior duração da estado de ânimo respiratório inferior Diminui o risco de:
amamentação materno - Dermatite atópica - Diabetes tipo 2
O aleitamento - Obesidade - Câncer de ovário
materno após o parto - Diabetes tipo 1 e 2 - Câncer de mama
está associado à - Leucemia da infância Perda mais rápida de
maior duração do - Síndrome da morte peso após a gravidez
aleitamento materno súbita infantil
exclusivo - Enterocolite
necrosante
Melhor
desenvolvimento motor
Redução de atividades
inflamatórias pela
presença de
lactoferrina,
interleucina-10 e fator
de crescimento beta

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
* Benefícios imediatos no início da amamentação exclusiva o mais cedo
possível.
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Consultas subsequentes de pré-natal
Quadro 11 – Consultas subsequentes

Consultas subsequentes (com alternância de enfermeiros e médicos)


Mensais até 28 semanas
Quinzenais de 28 a 36 semanas
Semanais de 36 a 41 semanas
Recalcular idade gestacional pela DUM ou US mais cedo (preferencialmente do
1°trimestre) (ver Quadro 8)
Avaliar resultados de exames e atentar para época de repetição (ver Quadro 8 e
Fluxogramas 3,4,5,13, 14,15,16,19 e 23)
Instituir os tratamentos pertinentes conforme os resultados dos exames e as
intercorrências apresentadas no intervalo entre as consultas (monitorar com o ACS e o
Cartão de Monitoramento da Gestante, vide Anexo 3)
Determinar peso e IMC, atentando para o estado nutricional e ganho de peso, registrar
no Gráfico 5 (ver Quadro 7)
Aferir pressão arterial (atentar para elevação acima de 20mmhg)
Identificar a posição fetal pelas manobras de Leopold (ver Figura 1)
Medir fundo uterino, anotando os dados no gráfico (após 20 semanas deve coincidir
com a idade gestacional) (ver Tabela 3)
Auscultar BCF com Sonnar após 12 semanas (normal: 110 - 160bpm)
Identificar a percepção materna sobre os movimentos fetais e constatá-los
objetivamente
Verificar calendário de vacinação e anotar na Caderneta e Ficha perinatal as vacinas já
realizadas (ver Fluxograma 2)
Estratificar o risco em cada nova consulta (ver Quadro 2)
Orientar sobre os sinais de alerta e quando procurar atendimento de emergência (ver
Quadros 12 e 13)
Orientar sobre amamentação exclusiva até os 6 meses (ver Tabela 2)
Preparar para o parto normal, incluindo orientação sobre a fase de pródromos (ver
Quadro 13)
Atestados e direitos das gestantes, orientações para viagens e trabalho (ver Quadros
14,15 e 16)
Encaminhamentos e quando realizar PTS (Plano Terapêutico Singular) (ver Quadro 17
e Anexo 4)
Avaliar a necessidade de administração antenatal de corticoides (ver Anexo 5)
Agendar a próxima consulta
Busca ativa das faltosas
Atividades educativas em Grupo de Gestantes e/ou Sala de espera
Pré-natal do parceiro (ver Figura 2)
Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
25
Grafico 5 – Grafico de acompanhamento nutricional

Fonte: Brasil, 2018. Caderneta da Gestante. 4ª Edição. Brasília; Ministério da Saúde.


26
Tabela 3 – Conduta em relação à curva de altura uterina

Fonte: Brasil, 2018. Caderneta da Gestante. 4ª Edição. Brasília; Ministério da Saúde.


27
Quadro 12 – Sinais de alerta (Orientações para gestante)

Procure o Centro de Saúde da Família (CSF) ou a Maternidade, nos horários de


fechamento do CSF, se apresentar
 Elevação da pressão arterial
 Dores fortes na cabeça, visão embaralhada ou enxergar estrelinhas
 Parada das mexidas do bebê por mais de 12 horas
 Sangramento ou perda ou liquido (água) pela vagina, mesmo sem dor. Se
perder liquido, preste atenção na cor e no cheiro do liquido para contar aos
profissionais de saúde
 Corrimento vaginal escuro (marrom ou preto)
Fonte: Brasil, 2018. Caderneta da Gestante. 4ª Edição. Brasília; Ministério da Saúde.
 Muito inchaço nos pés, nas pernas e no rosto, principalmente já ao acordar
 Dor ou ardor para urinar
 Contrações fortes, dolorosas e frequentes
 Febre, dor de cabeça, dor no corpo, vermelhidão nos olhos ou manchas
vermelhas na pele

Fonte: Adaptado de Brasil, 2018. Caderneta da Gestante. 4ª Edição. Brasília; Ministério da


Saúde.
28
Quadro 13 – Preparação para o trabalho de parto (Orientações para
gestante)
Prodromos de trabalho de parto
Ocorre proximo da data prevista para o parto
A barriga endurece, como nas contrações, mas rapidamente
Ocorre saída de muco grosso e amarelado pela vagina, parecido com uma clara
de ovo, com raias de sangue, “o tampão mucoso”
Antes de ir para a Maternidade: tome banho, repouse e veja se as contrações
(dores) continuam fortes e regulares, ritmadas.
Se não estiver em trabalho de parto é hora de organizar a “casa”:
- Organize a bolsa do bebê
- Organize sua bolsa e documentos
- Compre mantimentos para o seu retorno
- Quem ficará cuidando da casa e demais filhos que você tiver?
- Quem vai com você para a Maternidade?
- Como você vai para a Maternidade quando for a hora do parto?
Trabalho de parto
Pode durar de mais de 8 a 12 horas, mas a confiança e a tranquilidade podem
diminuir esse tempo
Indica trabalho de parto: endurecimento da barriga a cada 5 minutos, por 30
segundos ou mais, e essas dores permanecerem por mais de 1 hora
Leve para a Maternidade: a bolsa do bebê, camisola, chinelos, absorvente,
roupas intimas, material de higiene pessoal, a caderneta de pré-natal, cartão
nacional do SUS e o acompanhante de sua escolha.
Na Maternidade
- Será acolhida por profissional de saude, que ouvirá sua história
- Será examinada: medida da barriga, das contrações e da pressão
- Será escutado o coração do bebê
- Será realizado exame vaginal, se estiver saindo sangue ou liquido pela vagina
- Será realizado exame de toque vaginal para ver a abertura do colo utero e
confirmar que o trabalho de parto começou
- Será combinado com você os proximos passos
Beneficios do trabalho de parto e do parto normal
As contrações do trabalho de parto amadurecem os pulmões e o sistema de defesa
natural do bebê, sendo beneficas mesmo que seu parto seja uma cesariana.
Após o parto normal a recuperação é mais rápida, o que facilita o cuidado com o
bebê.
O parto normal tem menos risco de complicações, favorecendo o contato pele a pele
imediato com o bebê e o aleitamento. Além de ter menos complicações para as
gestações futuras.
Fonte: Adapatado de Brasil, 2018. Caderneta da Gestante. 4ª Edição. Brasília; Ministério da
Saúde.
29
Quadro 14 – Atestados e direitos das gestantes
• Direito à acompanhante no parto. Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005.
• Prioridade nas filas
• Acomodar-se sentada em transportes coletivos
• Direito de registrar o seu bebê gratuitamente
• Estabilidade no emprego
• Direito à licença-maternidade de 120 dias
• Atestado de 14 dias no caso de abortamento
• Atestado para comparecer as consultas e exames
• Direito a 2 (dois) descansos especiais, de meia hora cada um, durante a
jornada de trabalho, para a amamentação de seu filho
• Licença-paternidade de 5 (cinco) dias contínuos*
Fonte: Adaptado de Brasil, 2018. Caderneta da Gestante. 4ª Edição. Brasília; Ministério da
Saúde.
* A partir de janeiro/2017, a licença-paternidade é de 20 dias para os empregados
das empresas que adotam o Programa Empresa Cidadã.( Lei 11.770).

Quadro 15 – Orientações para viagens


• Utilizar cinto de segurança de 3 pontos
• Levar atestado médico, no caso, é importante verificar as regras de cada
Companhia de Transporte
• Avaliar risco-beneficio, no caso, de viagens para areas endêmicas para
Febre Amarela, pois a vacina tem restrições na gestação
Fonte: Adaptado de Brasil, 2012. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Cadernos de
Atenção Básica, n° 32. Brasília; Ministério da Saúde

Quadro 16 – Orientações para o trabalho


• Se a gestação transcorrer sem intercorrências, não há restrições para o
trabalho, exceto, no caso de atividades que comprovadamente tragam risco
para o desenvolvimento saudavel da gestação
• No caso de comprovada necessidade, solicitar readaptação de função
laboral durante o período gestacional no acompanhamento pré-natal
Fonte: Adaptadado de Brasil, 2012. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Cadernos
de Atenção Básica, n° 32. Brasília; Ministério da Saúde
30
Quadro 17 – Encaminhamentos
ESTRATÉGIA TREVO DE QUATRO FOLHAS
Quando houver necessidade de MÃE SOCIAL nos seguintes casos:
Gestantes de risco com ausência de apoio familiar comprovada, para
tarefas domésticas e os cuidados com a família durante a gestação,
necessidade de repouso, internação, realização de consultas ou exames
frequentes
Para o puerpério deve ser identificada durante a gestação, ou quando o
risco for instalado no parto ou puerpério poderá ser acionada a qualquer
momento.
Quando houver necessidade de apoio no plano de cuidados em casos
complexos:
 Gestantes e puérperas usuárias de drogas; gestantes resistentes ao pré-
natal e a realização de exames; bebês com consultas de puericultura e
vacinas em atraso
 Gestante com risco social EXTREMO
PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
 Gestantes com idade <15 anos e >35 anos, com risco associado
 Usuária de drogas com intercorrência clinica e/ou obstétrica
 Infecção urinária de refratária (mais de 3 episódios na gestação atual)
 Malformações fetais
 Restrição do crescimento fetal
 Isoimunização Rh
 Gestação gemelar
 IST ativa em canal de parto
 Placenta prévia
 Distúrbios hipertensivos na gestação atual
 Oligoâmnio ou polidrâmnio
 Anemia grave
 Após internação hospitalar na Maternidade.
Antecedentes obstétricos
 Natimorto
 Aborto de repetição (03 abortos espontâneos)
 Parto prematuro anterior
 Hipertensão crônica, pré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Antecedentes patológicos
 Doenças sistêmicas crônicas (cardiopatias, pneumopatias, nefropatias,
Doenças do Colágeno-LES, Diabetes mellitus, Hipertensão Arterial Sistemica,
31
tireoidopatias, Epilepsia não controlada, asma descompensada,
hemoglobinopatias)
 Neoplasias
 HIV, Hepatite B e C
MATERNIDADE
Gestante em trabalho de parto, após realização do exame de toque vaginal no
CSF (SEMPRE avaliar contrações, ausculta cárdio-fetal e dilatação cervical)
Rotura prematura de membranas, após exame especular
Sangramento vaginal, após realização de exame especular
Crise hipertensiva – PA >160/110mmHg
Gestantes com sinais premonitórios (cefaléia, turvação visual, dor epigástrica,
diplopia, escotomas)
Suspeita de feto morto
Suspeita de pielonefrite
Gestantes com diminuição da movimentação fetal comprovada após
mobilograma
Suspeita de descolamento prematuro de placenta
Gestante com 40semanas ou mais de gestação
Fonte: Adaptado de Brasil, 2012. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Cadernos de
Atenção Básica, n° 32. Brasília; Ministério da Saúde
32
Figura 2 – Pré-natal do parceiro

Fonte: Retirado de Brasil, 2018. Caderneta da Gestante. 4ª Edição. Brasília; Ministério da


Saúde.
33

Diabetes na gestação

Fluxograma 5 – Rastreamento de diabetes gestacional

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
34

Fluxograma 6 – Acompanhamento do diabetes na gestação

Insulina NPH 0,5UI/Kg atual


½ dose Antes Café
¼ dose Antes Almoço e 22h

Fonte: Retirado de WEINERT, LS et al . Diabetes gestacional: um algoritmo de tratamento


multidisciplinar, 2011.

Adequação do controle glicêmico:


 70% das glicemias normais, quando o crescimento fetal estiver adequado;
 80% das glicemias normais, quando o crescimento fetal não estiver adequado;

No puerpério:

1) No caso de gestante com diabetes pré-gestacional


- Reduzir a ½ ou 1/3 a dose de medicamento (insulina ou hipoglicemiante oral)
utilizado na gestação ou retornar ao tratamento anterior a gestação.
- Avaliar o controle glicêmico.
- Planejamento familiar.

2) No caso de DIABETES MELLITUS GESTACIONAL


- Suspender tratamento (insulina ou hipoglicemiante oral) utilizado na gestação.
- Solicitar TTOG 75g , 6 semanas após o parto.
35
Síndromes hipertensivas na gestação

Fluxograma 7 – Rastreamento de Sindrome hipertensiva na gestação

Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
36

Fluxograma 8 – Acompanhamento da Sindrome hipertensiva na


gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
37
Fluxograma 9 – Acompanhamento da Pré-eclâmpsia sem gravidade na
gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
38
Fluxograma 10 – Acompanhamento da Pré-eclâmpsia grave na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
39
Fluxograma 11 – Acompanhamento da Eclâmpsia e Sindrome de HELLP
na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.

Quadro 18 – Orientação para o manejo da Eclâmpsia em áreas de dificil


acesso
Sulfato de Magnésio Intramuscular (ampola de 10 ml MgSO 47H2 O,
concentração 50%, contém 5g de Sulfato de Magnésio)
 Aplicar 10 ml de sulfato de magnésio IM no quadrante superior externo
de cada glúteo – total 20 ml ou 10g. Utilizar agulha 20 de 10cm de
comprimento. Manutenção: 10 ml IM 4/4h
 Manter em local calmo em decúbito lateral esquerdo
 O2 5l/min., por mascara
Observar:
 Diurese ≥ 25ml/h
 Reflexos tendinosos presentes
 Frequência respitatória ≥ 12 mpm , se depressão respiratória aplicar 10
ml de gluconato de cálcio a 10% (1g) IV lentamente (3min)
Fonte: Elaborado pelos autores.
40
Hemorragias na gestação

Fluxograma 12 – Diagnóstico diferencial do sangramento na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
41
Quadro 19 – Manifestações clínicas e condutas nas síndromes
hemorrágicas gestacionais
PATOLOGIA HISTÓRIA EXAME FÍSICO CONDUTA
Orientar repouso;
Sangramento Encaminhar para
Ameaça de Sangramento em fundo de
discreto, e, consulta médica
abortamento saco
eventualmente dor e/ou à
maternidade.
Sangramento abundante
Sangramento e dor em fundo de saco ou
Encaminhar à
Abortamento em dor em baixo proveniente do canal
maternidade.
ventre cervical; colo aberto
eliminação de restos
Irritação peritoneal,
Encaminhar com
hipotensão, colo amolecido,
Dor em baixo ventre, urgência para
Gravidez ectópica útero aumentado, dor e/
lipotimia maternidade de
ou tumor à palpação de
alto risco.
anexos
Sangramento discreto
e intermitente,
Solicitar
ausência de dor,
Mola hidatiforme ultrassonografia.
expulsão de vesículas Altura e volume uterinos
(Doença Encaminhar à
(patognomônico), maiores do que o esperado
trofoblástica maternidade para
hiperêmese para a idade gestacional
gestacional –DTG) diagnóstico e
acentuada,
tratamento.
hipertensão arterial
precoce
Solicitar
ultrassonografia.
Recomendar
Sangramento discreto,
Descolamento repouso absoluto
Sangramento discreto sangramento vermelho
cório-amniótico até a interrupção
escuro
do sangramento;
Antiespasmódico
s, SN.
Segunda metade da Sangramento vermelho Na suspeita,
gestação. Mais vivo, de quantidade evitar o toque
Placenta prévia
frequente em variável, proveniente da vaginal;
multíparas com partos cavidade uterina. Encaminhar com
42
cesáreos anteriores. urgência para
Sangramento súbito, uma maternidade
recorrente e de alto risco.
progressivo, vermelho
vivo, quantidade
variável e indolor
Associado à HAS e Útero hipertônico e sensível
ao uso de drogas à palpação; BCF ausentes
como crack e ou alterados; sinais de Encaminhar com
Descolamento
cocaína. Dor hipotensão e choque; urgência para
prematuro de
abdominal súbita; sangramento oculto (dentro uma maternidade
placenta
sangramento da cavidade uterina) sem de alto risco.
vermelho escuro, de exteriorização da
quantidade variável hemorragia
Fonte: Protocolo Pré-natal, Parto, Puerpério e Atenção ao Recém-nascido. Programa Mãe
Curitibana, 2012.
43
Sífilis na gestação

Fluxograma 13 – Abordagem diagnóstica para Sífilis na gestação –


rastreamento

Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado


materno-infantil do estado do Ceará, 2018.

*VDRL – como triagem para Sífilis deve ser realizado apenas quando não
se dispõem de teste rápido, pelo risco de resultado falso negativo.
* Essa testagem também deve ser repetida no momento do parto ou após
abortamento. Portanto, atentar para nota de alta desses procedimentos, e
caso não haja anotações realizar as testagens no CSF.
Tratamento para Sífilis na gestação
* Penicilina Benzatina 1.200.000 UI (2 ampolas), IM, 1 vez por semana, por 3
semanas.
O tratamento poderá ser instituído pelo (a) enfermeiro (a) ou médico (a)
imediatamente para a mulher e seu(s) parceiro(s) sexual (ais) na dosagem e
periodicidade adequadas correspondente a sífilis tardia latente de tempo
indeterminado.
Registrar na caderneta da gestante a prescrição e as datas de aplicação da
injeção, assim como o registro do auxiliar/técnico de enfermagem que
administrou a dose. Esse controle é muito importante para que a equipe do CSF
e da maternidade certifiquem-se de que o tratamento realmente foi realizado.
44
Fluxograma 14 – Controle de cura após tratamento de Sífilis na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
45
Hepatites virais na gestação
A testagem para Hepatite C na gestação tem como objetivo o rastreamento
populacional e ampliação da ação de prevenção da transmissão sexual,
assim como a implementação do tratamento dos casos identificados. Inclusive
o Ministério da Saúde só indica a testagem para hepatite C para gestantes de
alto risco, como as usuárias de drogas injetáveis, HIV positivas, submetidas a
transfusão sanguíneas e as com múltiplos parceiros, pois não temos
disponível imunoglobulina ou vacina especifica para prevenir a transmissão
vertical da hepatite C.

Fluxograma 15 – Abordagem da hepatite B na gestação

Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado


materno-infantil do estado do Ceará, 2018.

Formulário para Solicitação de Imunoglobulina Humana Anti Hepatite B


(IHAHB) está disponível no Anexo 6..
Importante: esse formulário corretamento preenchido e com copia do resultado do exame
anexado deve ser encaminhado para o Setor de Imunização da Coordenadoria de Vigilância
em Saúde, localizado no Centro de Zoonoses. Telefone de contato (88) 36115415.
46
HIV na gestação
Fluxograma 16 – Rastreamento do HIV na gestação

Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado


materno-infantil do estado do Ceará, 2018.

Fluxograma 17 – Conduta obstétrica do HIV na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
47
H1N1 na gestação

*Complicações *SRAG
Pneumonia Dispnéia
ICC Saturação de O2 < 95%
Sinusite, otite Desconforto respiratório/
taquipneia, batimento de asa
de nariz
Asma Hipotensão
Diabetes Insuficiência respiratória
aguda
Desidratação Piora da doença de base
Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
48

Fluxograma 18 – Manejo do H1N1 na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
49
Toxoplasmose na gestação
Fluxograma 19 – Diagnóstico e manejo da toxoplasmose na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
50
Fluxograma 20 – Manejo da toxoplasmose na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
51
Fluxograma 21 – Manejo da toxoplasmose na gestação - continuação

Fonte: Adaptado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado


materno-infantil do estado do Ceará, 2018.
52
Arboviroses na gestação
Fluxograma 22 - Acompanhamento da gestante com exantema na
gestação

Fonte: Elaborado pelos autores.

¹ Gestante com exantema, em qualquer idade gestacional, acompanhado ou não de outros


sintomas excluídas as causas não infecciosas, que se encontra na fase aguda da infecção (até
os 5º dia do início dos sintomas).
² Vigilância Epidemiológica de Sobral, contato 36149039.
³ Coleta de amostras clinicas até 5º dia de início dos sintomas e 2ª coleta após 2 a 4 semanas:
10 ml de sangue para Sorologias e PCR de STORCH, Zikavírus, Chikungunya, Dengue; no caso
de abortamento ou natimorto: coletar 1cm³ de cérebro, fígado, coração, pulmão, rim e baço para
PCR e imuno-histoquímica.
4
Perímetro cefálico 2 desvios padrão abaixo da média para idade gestacional;
5
Microcefalia para os RN nascidos a termo (com 37 ou mais semanas de gestação) perímetro
cefálico com menos de 31,5 cm para meninas e 31,9 cm para meninos nascidos; para os RN
nascidos prematuros (com menos de 37 semanas) perímetro cefálico 2 desvios padrão abaixo
da média para idade gestacional, conforme Curva de Fenton para o sexo;
53
Infecção urinária na gestação
Fluxograma 23 – Manejo da infecção urinária na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
54
Fluxograma 24 – Manejo da pielonefrite na gestação

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.

Na presença de três ou mais infecções (ITU de repetição) do trato urinário


baixo, ou um episódio de pielonefrite iniciar o uso de profilaxia de nova ITU
com nitrofurantoína 100 mg/dia, até 37 semanas de gestação e realizar
urocultura de controle a cada seis semanas.
55
Vaginites na Gestação

Fluxograma 25 – Corrimento vaginal e cervicites

Fonte: Retirado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde,
2016.
56
Quadro 20 – Esquema terapêutico para o tratamento das vaginites na
gestação
VAGINITE APRESENTAÇAO POSOLOGIA
Metronidazol 250mg * 8cp VO dose única
1cp VO 8/8h por 7dias
Vaginose bacteriana e
Metronidazol gel vaginal* 1 aplicador via vaginal
Tricomoníase**
ao deitar por 5 a 7
noites
Candidíase Miconazol creme vaginal 1 aplicador via vaginal
ao deitar por 7 a 10
noites
Fonte: BRASIL. Instituto Nacional de Cancêr. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do
cancêr de colo de útero. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
* Utilizar após 14 semanas de gestação
** Tricomoníase = Tratar parceiro
57
Consulta puerperal
Quadro 21– Consulta puerperal (anamnese, exame físico e condutas
gerais)
Anamnese e história clínica
Verificar Caderneta da Gestante para completar tratamentos necessários e
trocar as medicações necessárias
Coletar informações do parto e possíveis intercorrências
Verificar tipagem sanguínea, VDRL e anti-HIV realizados no internamento na
Maternidade
Uso de imunoglobulina anti-D nas puérperas Rh negativa
Verificar dados do recém- nascido (RN) – peso, comprimento, apgar,
imunização, realização dos testes do Olhinho, do coraçãozinho, do pezinho e
da orelhinha.
Identificar RN (recém-nascido) de risco – baixo peso ao nascer, internação
por intercorrência ao nascimento, história familiar de óbito de criança menor
de 5 anos, mãe com intercorrência clinica que impossibilite ou prejudique os
cuidados com RN.
Questionar sobre sinais de alerta: dor, secreção e sinais flogísticos nos locais
sutura (laceração, episiotomia e ferida operatória da cesariana), presença de
febre, sangramento vaginal, dor pélvica, leucorréia fétida, tonturas frequentes,
cefaleia, mamas “empredadas” e doloridas, sinais de sofrimento mental grave.
Exame físico
Avaliar mamas e mamilos e observar a pega na amamentação
Examinar abdomem: altura e tônus uterino, dor a palpação, aspecto da ferida
operatória
Examinar períneo e genitais externos: verificar presença e aspecto dos
loquios, avaliar o aspecto da episiotomia e lacerações, se presentes
Condutas gerais
Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para
as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto.
Em caso de co-morbidades (como SHEG, DMG, outros), revisar terapêutica
medicamentosa (quando houver) e outras condutas relacionadas, com
atenção às contraindicações devido ao aleitamento.
Orientar, estimular e apoiar a família na amamentação exclusiva, reforçando a
importância e benefícios.
58
Orientar cuidados com as mamas.
Orientar ingestão hídrica frequente, alimentação adequada e dieta fracionada.
Incentivar a prática de atividade física no puerpério tardio (11⁰ a 45⁰ dia do
pós-parto).
Instituir cuidados quando detectado sofrimento mental grave, apoiar a família
e articular outras redes de apoio social e encaminhar a puérpera ao CAPS,
quando necessário.
Atualizar o calendário vacinal da mulher, dT e tríplice viral, quando
necessário. (ver Fluxograma 2)
Retirar os pontos da cesariana entre sete a dez dias após o parto, conforme
orientação médica, no puerpério imediato (1⁰ a 10⁰ dia do pós-parto).
No puerpério imediato, tirar dúvidas e orientar quanto ao retorno da atividade
sexual e planejamento reprodutivo.
No puerpério tardio, orientar e recomendar métodos contraceptivos de acordo
com a preferência e condição clínica da mulher (ver Quadros 27 e 28)
Prescrever suplementação de ferro: 40 mg/dia de ferro elementar, até TRÊS
meses após o parto.
Avaliar a adaptação aos cuidados com o RN no puerpério imediato.
Fonte: Adaptado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde,
2016.

Quadro 22 – Avaliação do posicionamento e da pega na amamentação

1) O posicionamento da criança deve garantir o alinhamento do corpo, de


forma a manter a barriga dela junto ao corpo da mãe para facilitar a
coordenação da respiração, da sucção e da deglutição.
2) A cabeça da criança deve estar mais elevada que o corpo.
3) Na pega correta, a boca do bebê deve estar bem aberta, o lábio inferior
ficar virado para fora, a aréola fica visível acima da boca do bebê e
o queixo toca na mama.
• Atenção para os sinais que são indicativos de técnica inadequada
de amamentação: bochechas do bebê encovadas a cada sucção; ruídos
da língua; mama aparentando estar esticada ou deformada durante a
mamada; mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou
achatadas quando o bebê solta a mama; dor na amamentação.
• Quando a mama está muito cheia, a aréola pode estar tensa,
endurecida, difcultando a pega. Em tais casos, recomenda-se, antes da
mamada, retirar anualmente um pouco de leite da aréola ingurgitada.

Fonte: Adaptado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde,
2016.
59
Quadro 23 – Orientação para a amamentação

As mamadas devem ser de livre demanda, ou seja, sem restrição de horário ou


duração.
É de suma importância esvaziar a mama antes de oferecer a outra. Na próxima
mamada, deve-se iniciar pela mama que não foi oferecida.
Não ofertar chá, água ou outros leites, pois podem causar o desmame precoce.
Alertar sobre as alterações decorrentes de hábitos orais deletérios: uso de chupeta,
mamadeira, sucção digital.
Orientar a alimentação materna: acrescentar 500 kcal/dia na alimentação da nutriz
com ganho de peso gestacional adequado e 700 kcal/dia para as com ganho
inadequado; consumir 2 litros de líquidos ao dia, incluindo água; e Aumentar o
consumo de alimentos fonte de proteínas, como: leite, iogurte, queijo, carnes
(brancas e vermelhas).
Orientar a manutenção ou contraindicação da amamentação conforme condição
clínica (Quadro 24)
Inibição da lactação:
Manter as mamas comprimidas (enfaixar ou usar sutiã apertado)
Se já tiver ocorrido a apojadura, ordenhar as mamas
Prescrição médica de cabergolina:
 Inibição da lactação: a dose recomendada é 1 mg (dois comprimidos de 0,5
mg), dose única no primeiro dia pós-parto
 Após a supressão da lactação: a dose recomendada é de 0,25 mg (metade
de um comprimido de 0,5 mg), a cada 12 horas, por dois dias (dose total de 1
mg)

Orientações sobre a ordenha do leite para mulheres que retornarão ao


trabalho/estudo ou que desejam doar:
 Lavar as mãos, realizar a ordenha em recipiente (de preferência com tampa
plástica e que tenha sido fervido por 15 minutos), desprezando os primeiros
jatos;
 Guardar em geladeira por 24 horas, no congelador por 15 dias; caso não
tenha estes equipamentos, pode ser fervido por 15 minutos e deve ser
consumido em até seis horas;
 Descongelar na geladeira e aquecer em banho-maria

Orientar sobre o retorno ao trabalho:


 Manter a amamentação quando estiver em casa
 Evitar mamadeiras – quando a mãe não estiver oferecer o leite materno
ordenhado no copo ou em colher;
 O artigo 396 da Consolidação das Leis do Trabalho assegura à mãe o direito
a dois descansos especiais, de meia hora cada um, durante a jornada de
trabalho, para a amamentação de seu filho, até que complete seis meses de
idade;
 Caso o bebê necessite de um prolongamento do referido cuidado, o médico
fornecerá atestado para que os repousos para a amamentação durante a
jornada de trabalho sejam prorrogados, fixando inclusive o respectivo período;
 A lei também garante que a amamentação do bebê seja em local apropriado
dentro da empresa (artigo 400 da Consolidação das Leis do Trabalho)

Manejar as principais intercorrências ou complicações no aleitamento materno (ver


Quadro 25)
Fonte: Adaptado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde,
2016.
60
Quadro 24 – Condições clinicas maternas que necessitam de avaliação
quanto à manutenção ou contraindicação do aleitamento materno

Fonte: Retirado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da Saúde,
2016.
61
Quadro 25 – Intercorrências ou complicações no aleitamento materno
62

Fonte: Retirado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da


Saúde, 2016.
63
Quadro 26 – Diferencial sinóptico dos sofrimentos mentais puerperais

Fonte: Retirado de Brasil, 2012. ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO. Cadernos


de Atenção Básica, n° 32. Brasília; Ministério da Saúde.
64
Anticoncepção no puerpério

Quadro 27 – Categorias da OMS para os critérios de elegibilidade de métodos


contraceptivos

Fonte: Retirado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da


Saúde, 2016.
65
Quadro 28 – Critérios de elegibilidade da OMS de contraceptivos por
condição clinica

Fonte: Retirado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da


Saúde, 2016.
66
Fluxograma 26 – Oferta de LARCs para indivíduos em situação de
vulnerabilidade

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
67
Fluxograma 27 – Decisão sobre o método contraceptivo na Atenção
Secundária

Fonte: Retirado de Nascer no Ceará: condutas assistenciais para a linha de cuidado materno-
infantil do estado do Ceará, 2018.
68
Fluxograma 28 – Esterilização voluntária feminina e masculina (métodos
definitivos e cirúrgicos)

Fonte: Retirado de Protocolos de Atenção Básica: Saúde das Mulheres, Ministério da


Saúde, 2016.
69
Referencias bibliográficas
BRASIL. Ministério da Saúde/ Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa.
Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres. Brasília: Ministério da Saúde,
2016. Disponívelem:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf.
Acesso em 23 de nov. 2017.
CEARA. Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. Nascer no Ceará: condutas
assistenciais para a linha de cuidado materno-infantil do estado do Ceará /
Organizadores: Liduína de Albuquerque Rocha e Sousa et al. Fortaleza: Littere,
2018. Disponivel em: https://www.saude.ce.gov.br/wp-
content/uploads/sites/9/2018/10/condutas_assistenciais_projeto_nascer_no_cear%C
3%A1_12_de_novembro_2018.pdf. Acesso em 11 de dez. 2018.
VIELLAS, E. F. et al. Assistência pré-natal no Brasil. Cad. Saúde Pública, Rio de
Janeiro, 30 Sup:S85-S100, 2014.
WEINERT, Letícia Schwerz et al . Diabetes gestacional: um algoritmo de tratamento
multidisciplinar. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 55, n. 7, p. 435-445,
Oct. 2011 . Available from
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
27302011000700002&lng=en&nrm=iso>. access on 16 Apr. 2019.
http://dx.doi.org/10.1590/S0004-27302011000700002.
70
Anexo 1

PROTOCOLO SOLICITAÇÃO DE

Coordenação de Atenção à Saúde


ULTRASSOM MORFOLÓGICO

A finalidade do ultrassom morfológico é avaliar o risco o risco de aneuploidias


fetais e diagnosticar malformações congênitas durante a realização do pré-natal.
O ultrassom morfológico poderá ser solicitado no 1º e 2º trimestre de gestação,
até a idade gestacional de 24 semanas.
Taxa de Detecção
Trimestre Período de realização do
Analise Rastreamento de
Gestacional Exame
Morfológica Aneuploidias
1º 11 e 14 semanas 70 - 80% 85 – 90%
2º 18 e 24 semanas 80 - 95% 70%
3º ---------------------------------- < 30% ---

Indicações para solicitação de Ultrassom morfológico:


1. Suspeita de mal-formação diagnosticada em ultrassom
obstétrico;
2. Idade materna acima de 35 anos;
3. Mal-formação fetal e/ou aneuploidia em gestação anterior;
4. História familiar de mal-formação congênita e/ou aneuploidia;
5. Suspeita de infecção materna aguda de efeito teratogênico
(Zikavírus, etc);
6. Abortamento habitual (3 ou mais abortos espontâneos prévios);
7. Uso de drogas teratogênicas (Talidomida, anticonvulsivantes,
etc)
8. Diabetes materno;
9. Gemelaridade;
10. Crescimento Intra-Uterino Retardado (CIUR) confirmado no 2º
trimestre.
Com base nas evidências existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes
de baixo risco não confere benefícios à mãe ou ao recém-nascido (grau de
recomendação A). (1)
Apesar de aumentar a taxa de detecção das malformações congênitas, não
existem evidências de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognóstico
perinatal (grau de recomendação A). Revisão sistemática disponibilizada pela
biblioteca Cochrane sugere que não há benefícios da ultrassonografia de rotina em
gestações de baixo risco após a 24ª semana de gravidez (grau de recomendação A).(3)
A decisão de incorporar ou não a ultrassonografia obstétrica à rotina do pré-
natal deve considerar recursos disponíveis, qualidade dos serviços de saúde, bem
como características e expectativas dos casais. A realização de ultrassonografia em
gestantes de baixo risco tem gerado controvérsias, pois não existem evidências de que
melhore o prognóstico perinatal, além da grande variação da sensibilidade do método
(grau de recomendação A). Visto que está preconizada pelo Ministério da Saúde a
realização de 1 (uma) ultrassonografia obstétrica por gestante (Portaria MS/SAS nº
650, de 5 de outubro de 2011, Anexo III), os profissionais da Atenção Básica devem
71
conhecer as indicações do exame ultrassonográfico na gestação e estar habilitados para
interpretar os resultados, a fim de, conjuntamente com a gestante, definir o momento
mais apropriado de realizar o exame, caso seja pertinente.(2,3)
Bibliografia consultada:
1. Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto
Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 230 p.: il.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria MS/SAS no 650, de 5 de outubro de 2011. Brasília, 2011. Disponível
em: <http://goo.gl/DkWgRg>. Acesso em: 12 mar. 2015.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Atenção ao pré-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Brasília, 2013. (Caderno de
Atenção Básica n. 32). Disponível em: <http://goo.gl/ZhsG6p>. Acesso em: 12 mar. 2015.
4. PROTOCOLO SOLICITAÇÃO DE ULTRASSOM MORFOLÓGICO.
http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/saude/arquivos/mulher/Prot_US_morfologico_2005.pdf
72
Anexo 4
73
74
Anexo 3
75
Anexo 4
Orientações para a realização de PTS (Plano Terapêutico
Singular) para as gestantes com situações complexas:

Diagnóstico
 Queixa/ situação/ demanda com histórico relevante e resumido/
ações clínicas já realizadas:
 Arranjo familiar/ avaliação das potencialidades e vulnerabilidades:
Podem ser utilizadas Ferramentas de Abordagem Familiar como:
1) Ciclos de vida
2) P.R.A.C.T.I.C.E.
3) F.I.R.O.
4) APGAR FAMILIAR
5) Genograma da família
6) Ecomapa da família

Definição de metas/ Divisão de responsabilidades / Reavaliação:


- Pactuação dos objetivos e metas do caso (negociação das
necessidades de saúde entre a equipe e o usuário);
Necessária a participação da gestante e sua família
Levar em consideração o contexto familiar e comunitário, no qual
a gestante está inserida
- Proposta de intervenção com cronograma e responsáveis;

CRONOGRAMA:

Problema Ações / Atores / Profissional de Prazo


Encaminhamento referência /Frequência

Rápida apresentação das ferramentas de Abordagem Familiar propostas para


serem utilizadas:
1. Ciclos de vida: diagnóstica a fase do ciclo de vida em que a família
envolvida no caso se encontra. A saber, para família das dita classes
média e alta, as fases possíveis são: 1) Adultos jovens independentes;
2) Casamentos; 3) Nascimento de primeiro filho; 4) Famílias com filhos
pequenos; 5) Famílias com filhos adolescentes; 6) Ninho vazio: a saída
dos filhos; 7) Aposentadoria; 8)Famílias no estágio tardio: velhice. E
nas classes populares, as fases possíveis são: 1) Família composta por
jovem adulto; 2) Família com filhos pequenos e 3) Família no estágio
tardio.
2. P.R.A.C.T.I.C.E.: ferramenta que diagnostica a situação familiar
utilizando o mnemônico traduzido para o português, P.R.A.C.T.I.C.E.,
no qual P significa o problema apresentado, R os papéis e estrutura
76
familiar, A o afeto, C a comunicação, T o tempo (fase) no ciclo de vida,
I as doenças na família, C a resiliência ao estresse e E a ecologia.
3. F.I.R.O. (Fundamental Interpersonal Relations Orientation): avalia as
relações interpessoais dentro da família, observando “os caminhos das
demandas e oferecimentos, quanto a inclusão (interação, associação),
controle (poder) e intimidade (amor, afeto).
4. APGAR FAMILIAR: é uma ferramenta de avaliação da satisfação de
membro com a funcionalidade da familiar, utilizando o mnemônico, A
de adaptação, P para participação, G para crescimento, A para afeição
e R para resolução.
5. GENOGRAMA DA FAMÍLIA: representação gráfica e esquemática da
família, suas relações afetivas e doenças.
6. ECOMAPA DA FAMÍLIA: representação gráfica e esquemáticas das
relações da família com o seu meio social.
77
Anexo 5

PREFEITURA MUNICIPAL DE SOBRAL


SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE ATENÇÃO À SAÚDE
Protocolo de administração antenal de corticoides no Pré-natal de
Sobral

A administração antenatal de corticoides serve para estimular o


amadurecimento pulmonar fetal, melhorando os desfechos clínicos nos
prematuros e diminuindo a Mortalidade Perinatal.
Segundo as recomendações recentes, o uso de corticoide antenatal
diminuem a frequência e a gravidade:
 Síndrome da angustia respiratória do recém-nascido (SARRN);
 Hemorragia intraventricular;
 Morte neonatal;
 Enterocolite necrosante;
 Admissão em UTI;
 Infecções sistêmicas nas primeiras 48 horas de vida, sem
aumentar os índices de infecções maternas e fetais;
Uso ideal do corticoide antenatal: quando o parto ocorre após 24h ou
antes de 7 dias da administração, e entre 24-34 semanas de gestação.

Mesmo o uso não ideal, quando o parto ocorre antes de 24h ou após 7 dias da
administração, ou administração após 34 semanas de gestação, está associado a
diminuição não significativa da SARRN, menos tempo de internação em UTI neonatal,
menos tempo de uso de ventilador, menos pressão na ventilação mecânica e menor
necessidade do uso de surfactante.
Recomendações para utilização do corticoide antenatal:

Publico-alvo:
Gestante com trabalho de parto prematuro entre 24 a 34 semanas.
Gestante com risco de trabalho de parto prematuro com 1 ou mais
fetos.
Gestante com SHEG.
Gestante com diabetes tipo 1 ou 2 ou DMG descompensado.
Gestante com feto com restrição de crescimento intra-uterino.
78
Esquema posológico:
Betametosona 4mg/1ml - 12mg(3ml) intramuscular a cada 24 horas
– total de 2 doses.
Droga alternativa: Dexametasona 2mg/ml - 6 mg(3ml)
intramuscular a cada 12 horas – total de 4 doses.

Contra-indicações para o uso:


Presença de infecção ovular.
Presença de infecção materna.
Presença de ulcera péptica sangrante.

Observação: na gestante com DM tipo 1 e 2 ou DMG realizar controle


glicêmico rigoroso nas primeiras 48 horas após o uso do corticoide.

Referencia bibliográfica: Organização Mundial da Saúde. Como melhorar os desfechos clínicos nos
partos prematuros. Resumo Executivo. Recomendações da OMS sobre intervenções para melhorar os
desfechos nos prematuros. 15 novembro 2015. Disponível em:
https://www.who.int/entity/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/preterm-birth-guideline-summary/pt/index.html. Acesso 5 jan. 2018.
79
Anexo 6

SETOR DE IMUNIZAÇÃO
CENTRO DE REFERÊNCIA DE IMUNOBIOLÓGICOS ESPECIAIS

REFERÊNCIA
DADOS DO PACIENTE
NÚMERO DO PRONTUÁRIO:
DATA DO NASCIMENTO: PESO:
NOME:
FILIAÇÃO:
ENDEREÇO:
PONTO DE REFERÊNCIA:
TELEFONE:
DADOS DO SOLICITANTE
UNIDADE DE SAÚDE: TELEFONE:
NOME DO PROFISSIONAL:
CRM: DATA:
DADOS PARA
LOCAL DE ENCAMINHAMENTO:
DADOS DE ANAMNESE
HISTÓRIA CLÍNICA:

EXAME FÍSICO:

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

RESULTADO DE EXAMES COMPLEMENTARES JÁ REALIZADOS (COM


DATA) – (ANEXAR XEROX DOS EXAMES):

TERAPÊUTICA JÁ REALIZADA (COM POSOLOGIA):

IMUNOBIOLÓGICOS INDICADOS:
80

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