ENDOCRINO III

Diabetes Mellitus

A insulina é um hormônio anabolizante, fazendo aumento de glicogênio, gordura e proteínas,

principalmente durante o período pós-prandial.
Durante o jejum, a glicemia cai, e não ocorre liberação de insulina. Neste momento, entram em ação os
hormônios contra-insulínicos, aumentando então o glucagon, adrenalina, cortisol e GH, entrando em estado de
catabolismo, que faz glicogenólise, proteólise e lipólise para formar glicose (gliconeogênese).
O jejum prolongado ativa outras vias de energia, como os ácidos graxos que geram corpos cetônicos.

O Diabetes caracteriza-se pela insuficiência insulínico; ou seja, é um paciente que vive em jejum e emagrece!

DM TIPO 1 DM TIPO 2
Hipoinsulinismo absoluto
Resistência periférica à insulina
(Peptídeo C indetectável) *
Genético / autoimune Genético / ambiental
HLA DR3-DR4 ... anti-ICA (O mais genético) **
< 30 anos, magro > 45anos, obesos
Sintomático + outras doenças Assintomático + complicações
(Hashimoto, doença celíaca) tardias (macro e microvasculares)
DM Gestacional
Outros tipos (drogas, Cushing...)
(*) A insulina é muito instável na circulação, assim, dosa-se um peptídeo que é liberado em conjunto com a insulina – peptídeo C
(**) A concordância entre gêmeos monozigóticos é de 80-90% (enquanto que no tipo 1 é de cerca de 50%)

- DIABETES TIPO 1
 Caracteriza-se por hipoinsulinismo absoluto (peptídeo C indetectável ou < 0,1)
 Doença autoimune → anti-ICA, anti-GAD, anti-IA2
 Pacientes < 30 anos e magros
 Geralmente inicia-se na infância
 Quadro franco de: poliúria, polidipsia, emagrecimento, polifagia e cetoacidose!

A glicemia elevada sem insulina faz com que as células pensem estar em estado de jejum, ocorrendo então
estado catabólico, aumentando ainda mais o nível glicêmico. A criança passa a apresentar polifagia e
emagrecimento.
O aumento da osmolaridade faz com que aumente o volume circulante efetivo, mas sempre com polidipsia
e poliúria. O paciente também faz lipólise exagerada, a qual gera corpos cetônicos (que são ácidos), levando à
acidose metabólica.

- DIABETES TIPO 2
 Resistência periférica à insulina
 Fadiga pancreática secretória
 Doença genética e ambiental
 Pacientes > 45 anos e obesos
 Assintomático durante anos → abre o quadro com complicações:
o Macrovasculares: IAM, DAP, AVE
o Microvasculares: retinopatia, neuropatia, nefropatia

O pâncreas aumenta a produção frente à resistência insulínica, ocorrendo um equilíbrio entre as forças,
mantendo o paciente normoglicêmico. Eventualmente, o pâncreas falha em secretar insulina e o paciente torna-se
hiperglicêmico.
O fator genético é muito mais importante na diabetes tipo 2 → possui forte hereditariedade! Apesar disso, é
uma doença evitável, bastando manter dieta e atividade física.
 DIAGNÓSTICO
Um paciente diabético pode ter insulina elevada, normal ou baixa, impossibilitando o diagnóstico pela
dosagem de insulina. Assim, dosa-se a glicose sérica!

Glicemia de jejum¹ ≥ 126 mg/gL

Glicemia 2h pós-TOTG (75g)¹ ≥ 200 mg/dL
DIABETES
HbA1c¹ ≥ 6,5%
Glicemia ≥ 200 com sintomas de DM
Glicemia de jejum alterada = 100- 125 mg/gL
PRÉ - DM Intolerância à glicose (glicemia 2h pós-TOTG) = 140 - 199 mg/dL
HbA1c = 5,7 - 6,4%
(¹) Necessário 2 exames positivos → 2 testes glicêmicos alterados (podendo ser 2 testes diferentes na mesma
ocasião). Em caso de testes discordantes, valoriza-se o alterado e repete-se para confirmar o diagnóstico.
Glicemia capilar → não serve para diagnóstico (apenas para acompanhamento); deve-se usar o sangue
periférico.

É importante lembrar que o paciente que apresenta glicemia de jejum alterada (100-125) não pode ser
imediatamente classificado como pré-diabético; devemos realizar um TOTG, uma vez que este paciente pode já ser
diabético!

RASTREAMENTO POPULACIONAL
Realizado para DM tipo 2, de 3 em 3 anos, em pacientes:
 Idade > 45 anos
 IMC > 25 + 1 fator de risco para DM
o HAS, sedentarismo, dislipidemia
o HMF de DM (1º grau)
o DM gestacional
 Crianças e adolescentes com sobrepeso + 2 fatores de risco para DM

TRATAMENTO
ALVO TERAPÊUTICO
HbA1C (mais importante) < 7%
Glicemia capilar pré-prandial 80 – 130 mg/dL
Glicemia capilar pós-prandial < 180 mg/dL

DIABETES TIPO 1
 Insulinoterapia com 0,5 a 1 UI/kg/dia

R INSULINA INÍCIO DURAÇÃO

Á AÇÃO ULTRA-RÁPIDA
P
LISPRO
I 5 min 4h
D ASPART
A AÇÃO RÁPIDA
S REGULAR 30 min 6h
L AÇÃO INTERMEDIÁRIA
E NPH 2h 12h
N
T
AÇÃO LENTA
A GLARGINA
2h 24h
S DETEMIR
As insulinas rápidas são usadas pelo seu início de ação; as lentas são usadas pela sua ação prolongada!

Pós-prandial Basal
 Lispro / Aspart (refeição)  Glargina / Detemir (1x/dia)
 Regular (30min antes da refeição)  NPh (2x/dia)
 → Esquema de múltiplas doses (basal-bolus): aplica-se glargina ou detemir 1x/dia ou então NPH 2x/dia,
imitando a insulina basal. Nas refeições, aplicar Lispro (antes do café, almoço e janta) ou então usar regular 30min
antes das refeições.

→ Esquema de 2 aplicações: aplicar ao mesmo tempo regular + NPH! Antes do café tomar as duas juntas; no
almoço a NPH está fazendo pico; na janta aplica-se outra dose das duas juntas. Assim, a regular dá conta do jantar e
a NPH perpetua-se durante o sono. Este esquema não é fisiológico, não podendo falhar as refeições!
 2/3 do total pela manhã  1/3 do total à noite
o NPH 70% o NPH 50%
o Regular 30% o Regular 50%
- Se o problema for na....
 Glicemia pré-café da manhã → mexer na NPH da noite
 Glicemia pré-almoço → mexer na regular da manhã
 Glicemia pré-jantar → mexer na NPH manhã
 Glicemia antes de dormir → mexer na regular da noite

- Hiperglicemia matinal
 Fenômeno do Alvorecer (manhã desprotegida): picos de GH durante a noite elevam a glicemia durante a
madrugada; o paciente acorda hiperglicêmico
 Efeito Somogyi (hipoglicemia da madrugada): hiperglicemia de rebote por uma hipoglicemia durante a
madrugada

→ Esquema de infusão contínua (bomba de insulina): é o padrão-ouro, utiliza insulina ultra-rápida e

funciona como um pâncreas artificial.

DIABETES TIPO 2

- Medicamentos que diminuem a resistência insulínica

 Metformina: ↓ peso, risco de acidose lática, ↓ vit. B12
o Não usar se insuficiência renal / hepática
 Glitazonas (pioglitazona): ↑ peso, retenção de sal
o Não usar se ICC ou insuficiência hepática
o Risco de fratura, principalmente em mulheres na perimenopausa

- Medicamentos que aumentam a liberação de insulina

 Sulfonilureias (glicazida, glimepirida): aumentam secreção basal
 Glinidas (repaglinida): aumentam o pico pós-prandial
o Aumento de peso e risco de hipoglicemia

- Medicamentos que diminuem a absorção de glicose

 Acarbose: diminui glicemia pós-prandial
o Flatulência, diarreia...

- Incretinomiméticos
As incretinas aumentam a insulina independente da glicemia.
 Inibidores da DPP-IV (evita a degradação da incretina)
o Gliptinas
 Análogo de GLP-1 (incretina) Quais levam a SULFONILUREIAS e
o Exenatide, Liraglutide... ↓peso hipoglicemia GLINIDAS
METFORMINA, TIDES
Quem diminui peso
- Inibidores do SGLT2 (inibe absorção de glicose no TCP) e GLIFOZINAS
 Glifozinas (dapaglifozina, empaglifozina) Quais diminuem a
GLINIDAS e ACARBOSE
o ↓ peso e ↓ HAS glicemia pós-prandial
o Pode causar candidíase e ITU de repetição
 1) Na prática, iniciar com metformina (0,5 – 2g/dia).
2) O próximo passo é incluir uma segunda droga ou partir para insulina basal (NPH noturna).
3) Caso necessário, podemos partir para um esquema triplo (metformina + 2 drogas ou metformina + 1 droga +
insulina).

Insulina desde o início se:

 Glicemia ≥ 300 (HbA1C ≥ 10%)
 Gravidez
 Estresse (cirurgia / infecção)
 Doença hepática e renal avançada

Tratamento adicional (DM 1 e 2)

 Dieta e atividade física
 PA < 140 x 90 mmHg
 LDL < 100 mg/dL (ideal < 70 mg/dL)
 HDL > 45 mg/dL
 Triglicerídeos < 150 mg/dL

COMPLICAÇÕES AGUDAS
CETOACIDOSE DIABÉTICA (DM 1)
 ↑ Glicose
 Lipólise

O aumento de glicose sem insulina faz grande quebra de gorduras, gerando corpos cetônicos (ácido beta-
hidroxibutírico, ácido acetoacético e acetona), desenvolvendo uma acidose metabólica com AG↑.

Diagnóstico
 Glicose > 250
 Cetonemia / cetonúria (3+/4+)
 pH < 7,30 e HCO3 < 15

Clínica
 Dor abdominal, náuseas, vômitos
 Hiperventilação (Kussmaul)
 Leucocitose
 ↑ Creatinina (desidratação) e amilase

Tratamento
Necessário realizar volume e insulina juntos. Se apenas volume, o plasma fica hipotônico e o neurônio rouba
água, inchando e fazendo HIC. Se apenas insulina o paciente faz hipocalemia e também pode morrer. Logo, o que
salva também mata!
Desta forma, o tratamento baseia-se em três pilares: volume, insulina e potássio!

Critérios de compensação
 pH > 7,3
 HCO3 > 18
 Glicemia < 200
Via de regra, a glicemia é a primeira a ser corrigida!

Complicações
 Trombose
 Edema cerebral
 Hipocalemia grave
 Mucomircose (Rhizopus sp., Mucor sp.) → micose destrutiva rinocerebral (tratamento: anfoB +
debridamento)
 TRATAMENTO DA CETOACIDOSE DIABÉTICA
SF 0,9% = 1L na 1ª hora (15-20ml/kg)
Célula Plasma
H2O
GLICOSE
Na+
VOLUME Hiponatremia dilucional
- Na+ baixo: manter SF 0,9% / Na+ normal ou alto: SF 0,45%
- Em um paciente hiperglicêmico → hipoNa+ dilucional (cada aumento de
100mg/dL da glicose causa a queda de 1,6mEq/L de Na+)
Regular: 0,1 U/kg (bolus) + 0,1U/kg/h (contínua)
OBJETIVO: reduzir glicemia 50-75 mg/dl/h
INSULINA
- QUANDO GLICEMIA = 250mg/dL → iniciar SG 5% (mas não suspender insulina!)
- Fazer 50% SF 0,9% e 50% SG 5%

K+
↓ insulina / ↓ pH
K + plasma K+ urina
POTÁSSIO
 K+ (3,3 – 5,0): repor K+ (20-30mEq/L) se estiver urinando
 ↑ K+ (> 5,0): não repôr K+
 ↓ K+ (< 3,3): repor K+ e adiar insulina
HCO3 Se pH < 6,9  100mEq

ESTADO HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO (DM 2)

A hiperosmolaridade decorrente da hiperglicemia causa sede, e a água ingerida não atinge os tecidos pois o
sangue está hiperosmolar. O volume aumentado faz o paciente urinar demais, fazendo um ciclo contínuo. Se o
paciente não beber água, os neurônios desidratam e ocorre estado de coma!
 ↑ Glicose (mas não bebe água)
 ↑ Osmolaridade (mas ainda tem insulina → sem cetoacidose)

Diagnóstico
 Glicemia > 600
 Osmolaridade > 320
 pH > 7,3 e HCO3 > 18

Tratamento
 Igual à cetoacidose: volume / insulina / potássio