Monitoria - O Exame Clínico: Técnica, Empatia e Ética 1|Natália Oliveira de Souza Gomes
Monitoria 01 - Identificação e QPD
➢ Sinal x Sintoma
Dentro da semiologia estuda-se a anamnese, na qual são investigados os
sintomas - algo considerado subjetivo, pois o médico necessita perguntar ao
paciente como se sente e esse deve apresentar sua queixa durante a anamnese
- e o exame físico, no qual são investigados os sinais - considerado algo mais
objetivo já que o médico pode observá-lo através de um exame físico, sem
necessidade da queixa do paciente.
➢ Anamnese
Anamnese (aná = trazer de novo; mnesis = memória) significa trazer de volta à
mente todos os fatos relacionados com a doença e o paciente.
É importante destacar, de início, que a anamnese é a parte mais importante da
medicina: primeiro, porque é o núcleo em torno do qual se desenvolve a relação
médico-paciente, que por sua, vez é o principal pilar do trabalho do médico;
segundo, porque é cada vez mais evidente que o progresso tecnológico somente
é bem utilizado se o lado humano da medicina é preservado.
Em essência, a anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que nos valemos
é a palavra falada. É um instrumento para a triagem de sintomas anormais,
problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras como a pessoa
responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da saúde.
A anamnese pode ser conduzida de duas maneiras. Na primeira, o médico deve
deixar que o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas, sem
nenhuma interferência, limitando-se a ouvi-lo. De outro modo, que pode
denominar-se anamnese dirigida, o médico, tendo em mente um esquema
básico, conduz a entrevista mais objetivamente.
Qualquer que seja a técnica empregada, os dados coletados devem ser
elaborados. Isso significa que uma boa anamnese é o que se retém do relato
feito pelo paciente depois de ter passado por uma análise crítica, com o intuito
de estabelecer o significado exato das expressões usadas e a coerência das
correlações estabelecidas. Por isso, pode-se afirmar que a anamnese é a parte
mais difícil do método clínico, mas é também a mais importante.
Para que se faça uma entrevista de boa qualidade, antes de tudo o médico deve
estar interessado no que o paciente tem a dizer. Ao mesmo tempo, é necessário
demonstrar compreensão e desejo de ser útil àquela pessoa.
Pergunta-se frequentemente quanto tempo deve-se dedicar à anamnese. Não
se pode, obviamente, estabelecer limites rígidos. Os estudantes que estão
fazendo sua iniciação clínica gastam horas para entrevistar um paciente.
Nas doenças agudas ou de início recente, em geral apresentando poucos
sintomas, é perfeitamente possível conseguir uma história clínica de boa
qualidade em 10 minutos, ao passo que nas doenças de longa duração, com
sintomatologia variada, não se gastarão menos de 30 a 60 minutos na
anamnese. A pressa é o defeito de técnica mais grosseiro que se pode cometer
durante a obtenção da história. O espírito preconcebido é outro erro técnico a
ser evitado continuamente, porque pode ser uma tendência natural do
examinador.
A anamnese ainda é, na maioria dos paciente, o fator isolado mais importante
para se chegar a um diagnóstico. Há muitas doenças cujos diagnósticos são
feitos quase exclusivamente pela história.
▪ Semiotécnica da Anamnese
O médico tem de estar imbuído da vontade de ajudar o paciente a relatar seus
padecimentos. Para isso, o examinador pode utilizar uma ou mais técnicas:
✓ Através de afirmações de apoio, o médico consegue despertar segurança no
paciente (Ex: ‘Eu compreendo.’).
✓ O médico consegue facilitar o relato do paciente por meio de sua postura, de
ações ou palavras que o encorajem, mesmo sem especificar o tópico ou o
problema que o incomoda (Ex: Gesto de balançar a cabeça levemente).
✓ A reflexão consiste basicamente na repetição das palavras que o médico
considerar as mais significativas durante o relato do paciente.
✓ No momento de esclarecimento, o médico procura definir de maneira mais clara
o que o paciente está relatando (Ex: Paciente refere vertigem, médico indaga:
‘Sensação desagradável na cabeça?’).
✓ A confrontação consiste em mostrar ao paciente algo cerca de suas próprias
palavras ou comportamento (Ex: Paciente, com lágrimas nos olhos, diz estar
tudo bem, médico indaga: ‘Você diz que está tudo bem, mas por que está com
lágrimas nos olhos?’).
✓ Na interpretação o médico faz uma observação a partir do que vai notando no
relato ou no comportamento do paciente (Ex: Você parece preocupado com os
laudos das radiografias que me trouxe.’).
✓ A resposta empática é a intervenção do médico mostrando empatia, ou seja,
compreensão e aceitação sobre algo relatado pelo paciente.
✓ O silêncio pode ser o mais adequado quando o paciente se emociona ou chora.
▪ Elementos Componentes da Anamnese
⬧ Identificação
Perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos dados individuais do
paciente e outros aspectos relacionados a ele.
⬧ Queixa Principal
É o motivo da consulta; sintomas ou problemas que motivaram o paciente a
procurar atendimento médico.
⬧ História da Doença Atual
Registro cronológico e detalhado do problema atual do paciente.
⬧ Interrogatório Sintomatológico
Avaliação dos sintomas de cada sistema corporal; permite complementar a HDA
e avaliar práticas de promoção à saúde.
⬧ Antecedentes Pessoais e Familiares
Avaliação do estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os
fatores pessoais e familiares que influenciam no processo saúde-doença.
⬧ Hábitos e Estilo de Vida
Documentar hábitos e estilo de vida do paciente, incluindo ingesta alimentar
diária e usual, prática de exercícios, história ocupacional, uso de tabaco,
consumo de bebidas alcoólicas e utilização de outras substâncias e drogas
ilícitas.
⬧ Condições Socioeconômicas e Culturais
Avaliar as condições de habitação do paciente, além de vínculos afetivos
familiares, condições financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa e crenças
habituais, bem como a escolaridade.
➢ Identificação
Na identificação, são obrigatórios os seguintes elementos:
→ Nome: Nunca designar o paciente pelo número do leito ou pelo diagnóstico.
→ Idade: Cada grupo etário tem sua própria doença.
→ Sexo/Gênero: Há enfermidades que só ocorrem em determinado sexo.
→ Cor/Etnia: Cores branca, parda ou preta. Algumas enfermidades são mais
comuns em determinada etnia, a exemplo da anemia falciforme nos negros.
→ Estado Civil.
→ Profissão.
→ Local de Trabalho: Pode existir uma relação direta entre o trabalho do indivíduo
e a doença que lhe acometeu.
→ Naturalidade: Local onde o paciente nasceu.
→ Procedência: Refere-se à residência anterior ou ao último lugar que o paciente
esteve.
→ Residência: As doenças infecciosas e parasitárias se distribuem pelo mundo em
função de vários fatores, como climáticos, hidrográficos e de altitude.
→ Nome da Mãe: Regra comum no sentido de diferenciar paciente homônimos.
→ Nome do Responsável, cuidador e/ou acompanhante: Em casos de crianças,
adolescente, idosos, tutelados ou incapazes.
→ Religião: A proibição à hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso
de carnes pelos fiéis da Igreja Adventista.
→ Filiação a Órgãos/Instituições Previdenciárias e Planos de Saúde: Facilita o
encaminhamento para exames complementares, outros especialistas ou mesmo
hospitais.
IMPORTANTE:
✓ Antes de dar início à consulta, o médico deve se apresentar.
✓ Em relação a cor e ao gênero do paciente, é importante perguntar com qual
gênero/cor ele se identifica, já que nem sempre a forma como ele se
apresenta coincide com a forma como ele se identifica. O gênero é
importante para saber a forma como chamar o paciente.
✓ A data em que é feita a anamnese é importante e, quando as condições
clínicas se modificam com rapidez, convém acrescentar a hora.
➢ Queixa Principal e Duração
A queixa principal é uma afirmação breve e espontânea, geralmente um sinal ou
um sintoma. Além da queixa, o médico deve indagar sua duração, ou seja,
quando ela teve início.
Às vezes, uma pessoa pode enumerar “vários motivos” para procurar a
assistência médica. Nesse caso, deve-se perguntar o que a levou a procurar
atendimento médico ou o que mais a incomoda no momento.
IMPORTANTE:
✓ A QPD deve sempre ser relatada nas palavras do paciente. Geralmente, é
uma anotação entre aspas para indicar que se trata das palavras exatas do
paciente.
✓ Para colher a QPD: Qual o motivo da sua consulta? / Há quanto tempo você
se sente assim?