Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, ____________________________________________________________,
Fui informado de que o estagiário se compromete a realizar os atendimentos na hora acordada com o cliente
e a cumprir com o compromisso do sigilo e outras atribuições, previstas pelo Código
Estou ciente de que o estagiário trocará informações sobre nossos encontros com seu supervisor para
aprimorar o atendimento prestado e cumprir com as normas de estágio. Entendo que em algumas ocasiões, o
atendimento poderá ser gravado ou observado por outros estagiários e por professores do Colegiado de
Psicologia da Univix, desde que se observe o cumprimento com o compromisso do sigilo e outras
atribuições, previstas pelo Código de Ética do Conselho Federal de Psicologia.
Compreendo, ainda, que tais informações poderão ser alvo de estudos e pesquisas com fins acadêmicos,
guardadas as questões éticas.
Comprometo-me a comparecer nos horários previstos e, caso não seja possível, devo informar com no
mínimo 24 horas de antecedência a minha falta. O não comparecimento sem aviso prévio a dois encontros no
processo terapêutico poderá implicar no cancelamento do atendimento.
Entendo e concordo com as normas de atendimento deste Serviço de Psicologia.

Assinatura do Usuário ou Responsável Nome/Assinatura do Estagiário

Documento de Identificação: ___________________________ Nº. de Matrícula:
(Usuário ou Responsável)
Data: ______/______/______
Nome do Usuário: ________________________________________________________________________

Sexo: (__) M (__) F Data de nascimento: ______ /______/ ________ Idade: ______________

Estado Civil: ______________ Nacionalidade: __________________ Naturalidade: ___________________

Filiação:

Pai: ___________________________________________________________________________________

Mãe: ___________________________________________________________________________________

Responsável (quando o usuário for menor de idade): _____________________________________________