POLÍCIA CIVIL DE MINAS GERAIS

SUPERINTENDÊNCIA DE POLÍCIA TÉCNICO-CIENTÍFICA

I N S T I T U T O D E C R I M I N A L Í S T I C A

ANEXO 1 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)

Rua Nícias Continentino, 1291 – Nova Gameleira – B. Hte./MG – CEP 30510-160 – tel:3379-5000
SEÇÃO 1 - IDENTIFICAÇÃO (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)
Nome do doador: Nº do coletor (caso haja):

_____________________________________________________________________ _________________________
Filiação do doador
Pai: ______________________________________________________________________________________________

Mãe: _____________________________________________________________________________________________
Sexo: Masculino Impressão digital – caso não
N° de documento identificação: Órgão de expedição: assine ou
Feminino condenado/investigado
_________________________ ____________________
(Preferencialmente indicador direito)

CPF _

Data de Nascimento: ____/____/_____ Telefone de contato: _____________________

Tornozeleira:
Sim
A pessoa identificada tem irmão gêmeo idêntico?
________________________
Não

Local e Data: ____________________________________________________, _______/_______/__________

SEÇÃO 2 – FINALIDADE (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

Análise de DNA para identificação de cadáver/pessoa desaparecida (vide SEÇÃO 3)

Análise de DNA para determinação de paternidade decorrente de abuso sexual

Análise de DNA para comparação de amostras referentes à violência sexual

Análise de DNA para comparação de amostras referentes ao local de crime ou outras situações

Análise de DNA para inserção de perfis genéticos de condenados/ investigados em banco de dados (Lei 12.654/2012)

Outro:_________________________________________________________________________________________

Declaramos que a coleta foi realizada com técnica adequada e indolor e a pessoa foi informada sobre a finalidade devida.

SEÇÃO 3 – PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PARA ESTABELECIMENTO DE VÍNCULO ENTRE DOADOR /PESSOA DESAPARECIDA

Nome do desaparecido: Sexo

__________________________________________________________________ Masculino

Nome da Mãe do desaparecido: Feminino

__________________________________________________________________ Data de nascimento: ___________

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 Responsável pela Coleta Testemunha

Nome: ________________________________________ Nome: ____________________________________________

Identificação funcional ou civil: ____________________ Identificação funcional ou civil: ________________________

Assinatura: ____________________________________ Assinatura: ________________________________________

SEÇÃO 4 – TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Esta coleta visa a obtenção de perfil genético do fornecedor de maneira voluntária com a finalidade assinalada
anteriormente (SEÇÃO 2). No caso de amostra coletada para fins de identificação de pessoas desaparecidas, o perfil
genético poderá ser incluído em bancos de dados de perfis genéticos para confronto com amostras de pessoas
desaparecidas, de pessoas de identidade desconhecida e/ou restos mortais não identificados presentes nos referidos
bancos. Em qualquer caso, as análises realizadas não permitem a revelação de características físicas ou
comportamentais das pessoas, exceto a determinação de sexo (masculino ou feminino). Além disso, as amostras não
poderão ser incluídas em bancos de dados de perfis genéticos para fins de identificação criminal (exceto quando
aplicado o Art. 9º A da lei 7.210/1984 ou o parágrafo único do Art. 5º da lei 12.037/2009.
Eu, identificado anteriormente, concordo que seja coletada amostra biológica para ser submetida à exame de
identificação genética (exame de DNA), de acordo com a finalidade assinalada na SEÇÃO 2.

________________________________________________________

Assinatura do doador da amostra (ou responsável legal)

Responsável legal:_____________________________________________________

Doc. Ident. (n°/tipo):____________________________________________________

Estou fornecendo uma amostra de referência, pois sou ______________________________ da pessoa desaparecida.

Outro (especifique): ___________________________________________________ (por exemplo: neto, primo materno, etc.).

Obs.: Casos de adoção ou filiação incerta devem ser relatados ao responsável pela coleta e descritos a seguir:
_____________________________________________________________________________________________________

Foi entregue amostra de referência direta: Sim ( ) Não ( )

Especifique:__________________________________________________________________________

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