JBAC – Suplemento – 30 anos

Anatomia do sistema excitocondutor do coração

CELSO SALGADO DE MELO1, ABADIO GONÇALVES CAETANO2, LEANDRO HENRIQUE DE CARVALHO3,
PABLO SOUZA LINHARES4, FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA4, LEONARDO SELI LLORENTE AGUILERA5,
GIOVANA RIBEIRO SALGADO DE MELO6

INTRODUÇÃO E HISTÓRICO
O artigo busca entender e abrir maiores
discussões sobre o sistema de condução do
coração, ou seja, os impulsos elétricos car-
díacos aos quais se vem atribuindo outras
nomenclaturas, conforme os estudos avan-
çam no tempo. Desde o século XVII, os
pesquisadores estudam as diversas fibras,
o sistema nervoso e a musculatura, e com-
param livros, anotações e teorias antigas
de vários outros estudiosos na tentativa de
compreender a mecânica de tal complexi-
dade. Citaremos as principais descobertas
dos primeiros trabalhos, os quais ainda
nos orientam a respeito dessas atividades
responsáveis pelo funcionamento do cora-
ção. As figuras mostrarão, com detalhes,
as descrições de fibras, ventrículos, arté-
rias, ramificações e demais estruturas do
coração humano. Será possível perceber
a função de cada estrutura anatômica que
interliga nodos, feixes e fascículos, por
meio de descrições ricas em detalhes de
tamanho, função, cor e até mesmo peso
dos elementos condutores.
A maioria dos pesquisadores designa
o conjunto de estruturas responsáveis pela
geração e condução dos impulsos elétricos
cardíacos como sistema de condução do
coração, mas existem aqueles que o intitu-
lam sistema excitocondutor do coração1,2
e, mais recentemente, complexo estimu-
lante do coração3.
Em que pese à importância desse sis-
tema na geração e condução dos estímulos
cardíacos, pouca ênfase tem sido dada a
ele, chegando inclusive a ser questionada
a sua existência por alguns autores2.
Descrições a respeito do sistema de
condução do coração começaram a surgir
no início do século XVII, em busca de so-
luções para algumas controvérsias em tor-
no da atividade cardíaca2.
Acreditava-se que tal atividade era
regida pelo sistema nervoso, embora hou-
vesse quem postulasse que o comando
residia no próprio coração, sobre o qual
o sistema nervoso atuaria de forma autô-
noma, regulando-o². Nessa época, Lower4
descreveu a ligação do coração ao nervo
vago. No século XVIII, His chegou até
mesmo a descrever a condução do impul-
so cardíaco como um mistério. Haller5, en-
tretanto, confirmou a teoria miógena como
a responsável pela atividade cardíaca.
Em 1839, Purkinje6 escreveu o primei-
ro trabalho consistente sobre o assunto,
no qual mencionava a descoberta de uma
rede de fibras subendocárdicas de colora-
ção pálida que contrastavam com as fibras
miocárdicas contráteis e que hoje são co-
nhecidas como fibras de Purkinje.
Em 1885, Gaskell7, um dos defensores
da teoria miógena para os impulsos cardía-
cos, descreveu a musculatura das câmaras
cardíacas como estruturas independentes
no “esqueleto cardíaco”2 (Figura 1), loca-
lizada na região por ele denominada anel
fibroso, com exceção de algumas fibrilas
típicas que unem os átrios e os ventrículos.
Figura 1 – Desenho esquemático do esqueleto fibroso cardíaco.
Adaptado de: Wolf-Heidegger. Atlas de Anatomia Humana. 5a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
2000.
Chuanqui2, em 1972, relatou que em
1853 foi publicado um livro descrevendo
os achados de His8 quanto à conexão mus-
cular especial entre átrios e ventrículos,
demonstrável no ser humano, derrubando
a teoria miógena.
Em 1906, vieram a público os traba-
lhos de Tawara9 relatando os seus achados
com relação ao nó atrioventricular, que
foram imediatamente reconhecidos pelo
seu mestre, Aschoff. No ano seguinte,
ambos publicaram um trabalho no qual
descreveram o nó de Aschoff-Tawara2,9
(Figuras 2 a 4).
Em outubro de 1907, Keith e Flack10,
valendo-se de achados anteriores, publi-
caram um estudo destacando a grande
semelhança entre a musculatura do limite
sinoauricular e a do nó de Aschoff-Tawa-
ra. Embora o nó sinusal tenha sido inicial-
mente descrito por Walter Koch11, coube a
Keith e Flack descreverem todas as suas
características, inclusive sua irrigação ar-
terial12.
A partir dessa época, os nós sinoatrial,
ou de Keith e Flack, e atrioventricular, ou

1. Membro Especialista em Estimulação Cardíaca Artificial pelo DECA/SBCCV. Chefe do Serviço de Estimulação Cardíaca da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).
2. Médico Responsável pela Disciplina de Anatomia Humana da UFTM.
3. Médico Residente em Cardiologia pela UFTM.
4. Médico-assistente do Serviço de Marcapassos da UFTM.
5. Médico Intervencionista do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
6. Médica com Título de Especialista em Cardiologia pela SBC.

E-mails para correspondência: celsosalgado@uol.com.br - thaynapaiva@hotmail.com

3 Anatomia do sistema excitocondutor do coração
Figura 2 – Desenho esquemático do nó atrioventricular, feixe de His e suas relações anatômicas.
Figura 3 – Esquema da anatomia do nó atrioventricular e as divisões do feixe de His. Adaptado de:
Latarjet-Ruiz Liard. Anatomia Humana. 2a ed. São Paulo: Panamericana, 1993.
Figura 4 – Fragmento da região membranácea do septo interventricular, porção atrioventricular –
localização anatômica do nó atrioventricular e do feixe de His.
de Aschoff-Tawara3, passaram a ser co-
nhecidos como responsáveis pela geração
dos estímulos cardíacos.
Em 1912, Mall13 descreveu a exis-
tência de fibras internodais em numero-
sos embriões humanos e mais tarde, em
1958, sua presença foi confirmada em
fetos humanos. Nesses casos, de forma
incomum, foram encontradas 17 vias in-
ternodais14 (Figura 3).
Existem autores que questionam a
permanência dessas estruturas em huma-
nos adultos, embora se mostrem tão evi-
dentes em embriões e fetos humanos15,16.
Em 1959, Doerr15 e Lev16 verificaram em
seus estudos que havia casos de síndro-
me de Wolff-Parkinson-White nos quais
essas vias internodais não eram encon-
tradas, e que o inverso também era ver-
dadeiro. Por outro lado, há os que con-
firmam serem elas constantes. Por meio
de cortes seriados dos átrios, Chuaqui²
conseguiu demonstrar a existência de
vários ramos saindo do nó sinoatrial em
direção ao miocárdio atrial, mas verificou
que apenas alguns deles chegavam ao nó
de Aschoff-Tawara9 ou atrioventricular.
Em 1963, Thomas e James17 tam-
bém comprovaram, por meio do método
da pesquisa seriada, a existência de três
feixes que partiam do nó sinoatrial e che-
gavam ao nó atrioventricular: o fascículo
intermédio ou de Wenckebach, o fascí-
culo ventral ou anterior (descrito por Ba-
chmann em 1907) e o fascículo dorsal ou
posterior de Thorel (descrito em 1909 por
Thorel e em 1910 por Doerr15, Thomas e
James 17 e Schiebler18).
Em 1973, Titus19, e em 1988, Fitz-
gerald e Lazzara20, descreveram que so-
mente os dois primeiros feixes alcançam
a cauda do nó atrioventricular, enquanto
o último alcança a sua região intermédia
(Figura 6).
Andersson21, em 1953, e Lindner22,
em 1954, descreveram a ultraestrutura
das fibras internodais. Em 1969, Chua-
qui² confirmou a existência destas por
meio da dissecação macroscópica dos
fascículos de Wenckebach e Bachmann,
no Instituto de Doerr.
Referindo-se aos achados de Kent12
de 1893, Titus19 descreveu um feixe aces-
sório interligando o átrio e o ventrículo
direito, diferente, portanto, dos descritos
anteriormente.
Nó sinoatrial
O nó sinoatrial é considerado o
“marcapasso cardíaco”2,20, por ser o com-
ponente do sistema de condução de maior
importância na geração, ritmicidade e
frequência dos estímulos cardíacos. De-
nominado inicialmente nódulo sinusal,
logo após a sua descoberta por Keith e
Flack10, passou a ser descrito posterior-
mente como nódulo S-A, nódulo do seio,
nódulo de Keith e Flack, nó sinoatrial3,
nó sinusal e “marcapasso cardíaco”2,20.
Localização e morfologia
O nó sinoatrial é encontrado frequen-
temente no subepicárdio anterolateral
dos dois terços superiores do sulco ter-
minal, mais precisamente no ângulo die-
dro cavo-atrial, região resultante da jun-
ção da veia cava superior com a parede
atrial. Trata-se de um nódulo fusiforme,
JBAC
achatado, de extremidades afiladas e com
uma cauda alongada20, visível macrosco-
picamente, constituído essencialmente
por fibras musculares cardíacas especia-
lizadas. O seu tamanho é proporcional ao
do coração que, por sua vez, é proporcio-
nal ao sexo, ao tipo físico e à massa cor-
poral. Tem em média 15 mm de extensão,
variando de 5 a 30 mm. Sua largura situ-
a-se em torno de 5 mm e a sua espessura
alcança em média 1,5 mm, variando de 1
a 5 mm20.
O nó sinoatrial pode ser também lo-
calizado pelo trajeto de sua artéria, man-
tendo-se separado do epicárdio por tecido
gorduroso20 que pode estar ausente na
sua porção superior, fixando-se na sero-
sa que o envolve, de onde parte o feixe
internodal de Bachmann20. De sua por-
ção inferior afilada e alongada partem os
demais feixes internodais de Thorel e de
Wenckebach18,20.
As fibras musculares especializadas
do nó sinoatrial parecem prolongar-se em
fibras miocárdicas atriais na sua perife-
ria20, de onde partem não só os três feixes
internodais já referidos que interligam os
nós sinoatrial e atrioventricular20, mas 16
outros feixes que também emergem do
nó, mergulhando no miocárdio atrial14
(Figura 5).
As células transicionais13 estão loca-
lizadas em maior número na periferia do
tecido nodal sinoatrial e são consideradas
responsáveis pela despolarização dias-
tólica do miocárdio atrial. Envolvem as
“células P”, entrando em contato com o
miocárdio atrial na periferia do nó. São
mais alongadas do que as nodais e pos-
suem maior número de miofibrilas no seu
Figura 5 – Terço superior do septo interventricular, porção membranácea do coração humano e
detalhes do nó atrioventricular, feixe de His, seu ramo direito, artéria septal posterior e o ramo do
nó atrioventricular.
citoplasma. Nelas, as mitocôndrias são
mais numerosas, distribuídas uniforme-
mente ao longo do citoplasma. O número
de miofibrilas no citoplasma é menor nas
células transicionais localizadas nas mar-
gens do tecido nodal, à semelhança das
células do miocárdio atrial. As conexões
entre as células transicionais asseme-
lham-se às nodais, porém as mais peri-
féricas apresentam maior complexidade
nas suas uniões, onde são frequentemente
encontrados discos intercalares. As célu-
las pálidas de Purkinje representam cerca
de 5% do parênquima nodal e são con-
sideradas artefato de técnica histológica6.
Feixes internodais
Estabelecendo a interligação entre os
nós sinoatrial e atrioventricular na condu-
ção dos impulsos cardíacos2,16, existem
três feixes de fibras musculares especia-
lizadas denominadas feixes internodais
(Figuras 2 e 4): 1) o fascículo dorsal ou
posterior de Thorel, que parte da cauda
do nó sinoatrial, percorre longitudinal-
mente a crista terminal para cursar a ex-
tremidade posterior do septo interatrial,
passando posteriormente à fossa oval,
entre esta e a desembocadura do seio
coronário, para alcançar a extremida-
de posterior do nó atrioventricular; 2) o
fascículo intermédio ou de Wenckebach,
que também nasce na região caudal do nó
sinoatrial, desce na porção intermédia do
septo interatrial, passando anteriormente
à fossa oval para alcançar a porção inter-
média do nó atrioventricular, por meio de
uma trabécula cárnea atrial; 3) o fascículo
ventral ou anterior de Bachmann, que se
origina na extremidade anterior ou supe-
rior do nó sinoatrial, desce também pelo
4
septo interatrial, passando anteriormente
à fossa oval e ventralmente ao fascículo
intermédio, alcança a porção anterior do
nó atrioventricular, podendo haver um
desvio de algumas de suas fibras antes
que alcance o nó.
É descrita ainda a existência de um
feixe acessório interligando átrio e ven-
trículo direitos, com trajeto diferente dos
anteriores. O feixe de Kent12 é composto
por pontes miocárdicas inconstantes que
se estendem do miocárdio atrial ao ven-
tricular, por cima ou por meio dos anéis
fibrosos; não apresenta tecido conjuntivo;
as fibras de Mahaim (fibras septais), que
unem o fascículo atrioventricular (e não
seus ramos) ao miocárdio septal; o fascí-
culo de Bachmann, que liga o nó sinoa-
trial ao teto do átrio esquerdo.
Nó atrioventricular
O nó atrioventricular2 ou de Aschoff e
Tawara9 constitui o segundo marcapasso
cardíaco, assumindo essa função com
50% a 60% da frequência exercida pelo
nó sinoatrial, principalmente quando
este, por alguma razão, deixa de coman-
dar os batimentos cardíacos. Como já
havia descrito Wenckebach2, o estímulo
cardíaco sofre um retardo na sua condu-
ção na região atrioventricular, local onde
são encontrados os demais elementos do
sistema de condução, como o nó atrio-
ventricular e o seu feixe (Figuras 5 e 6).
Localização e morfologia
O nó atrioventricular, visível macros-
copicamente (Figuras 5 e 6), situa-se a 1
mm abaixo do endocárdio20, apoiado no
lado direito da porção fibrosa do septo
atrioventricular, mais precisamente no
triângulo de Koch11,20, cujos limites são
(Figura 4): na porção superior, o tendão
de Todaro20 descrito em 1885, ou banda
sinusal, uma extensão anterior da válvula
da veia cava onde é encontrada a desem-
bocadura do seio coronário, ou de Tebé-
sio, e sua válvula em formato semilunar,
e abaixo está a inserção da válvula septal
atrioventricular direita ou tricúspide1,20. O
seio coronário túrgido salienta-se acima
do referido nó1.
O nó atrioventricular é constituído
por uma faixa de fibras musculares car-
díacas especializadas, possui no mínimo
2 cm23, mais frequentemente de 6 a 7,5
5 Anatomia do sistema excitocondutor do coração
Figura 6 – Terço superior do septo interventricular, porção membranácea do coração bovino – nó
atrioventricular, feixe de His, seu ramo direito e artéria septal anterior com seus ramos.
mm de comprimento13, de 2,5 a 3,7 mm
de largura23,24 e de 1 a 1,5 mm de espessu-
ra1,13,23,24. Essas dimensões são aproxima-
das, pois não é possível determinar com
exatidão a porção final ou posterior do
referido nó24, pois as suas fibras perdem-
-se na musculatura do septo interatrial
(Figuras 2 e 6). Sua extremidade anterior
confunde-se com o feixe atrioventricular
ou de His, diferenciando-se apenas pela
organização das fibras que se apresentam
de forma arredondada1,5 com cerca de 2
mm24, chegando a 4 mm de diâmetro23
(Figura 6). O limite anterossuperior do
nó atrioventricular pode ser determina-
do, ainda, pelo ângulo formado entre a
banda sinusal, ou tendão de Todaro, e a
linha anterior de fixação da válvula septal
atrioventricular direita ou tricúspide20,23.
A região do subendocárdio, onde se
localiza o nó atrioventricular, é uma das
áreas cardíacas em que menos se encon-
tram neurônios do sistema nervoso autô-
nomo parassimpático20.
As fibras pós-ganglionares simpáticas
são abundantes no tecido nodal (Figura 3),
porém com pequena atuação sobre o pe-
ríodo refratário do nó, bem como sobre
a velocidade de condução dos estímulos
que partem do marcapasso, sofrendo um
retardo nessa área do sistema de condu-
ção do coração. Acredita-se que esse fato
ocorra em consequência de fatores tais
como redução do diâmetro das fibras no-
dais que compõem o nó atrioventricular,
mecanismo celular próprio ou, ainda, po-
breza e simplicidade das junções entre as
células do tecido nodal20.
FEIXE ATRIOVENTRICULAR
COM SEUS RAMOS E FIBRAS
DE PURKINJE
Em 1893, tratando da conexão mus-
cular especializada entre os átrios e ven-
trículos no ser humano, His2,8 deu início
aos conhecimentos a respeito do feixe
atrioventricular e seus ramos, destacando
a grande importância desses elementos
na condução dos estímulos cardíacos.
Localização, morfologia e trajeto
O feixe atrioventricular, ou de His, é
constituído por parte da porção anteros-
superior ou ventricular do nó atrioven-
tricular20, região denominada penetrante,
onde as fibras aglomeram-se, compactan-
do-se sob a forma de um feixe de forma
triangular. É geralmente achatado, com
1,5 mm de espessura20, triangular20 ou ar-
redondado1 com diâmetro de 1,5 a 2 mm,
curto, com 3 a 2 cm de comprimento, e
estreito, com 2,5 mm de largura, envol-
vido por uma bainha de tecido conjunti-
vo23,25 (Figuras 2, 3 e 6).
Figura 7 – Esquema do nó atrioventricular, feixe de His, ramo direito e suas subdivisões.
Como uma continuação do nó, o fei-
xe atrioventricular está situado no suben-
docárdio do terço inferior da face direita
do septo atrioventricular, imediatamente
acima da inserção da válvula septal da tri-
cúspide. Dirige-se posteroanteriormente,
descrevendo um trajeto curvo anteroin-
ferior, dividindo-se nos ramos direito e
esquerdo sobre a região central da porção
fibrosa do esqueleto cardíaco, cavalgando
a porção muscular do septo interventricu-
lar23,25 (Figuras 2, 3 e 7). O ramo direito,
como uma continuação do feixe de His,
desce no subendocárdio da face direita
do septo interventricular, passando pro-
fundamente pelo músculo papilar septal
da valva tricúspide para, por meio da
trabécula septomarginal, alcançar a base
do músculo papilar anterior do ventrículo
direito (Figuras 3, 6 e 7). Antes, porém, o
ramo direito fornece duas outras subdivi-
sões, sendo uma para os músculos papila-
res septal e posterior da valva tricúspide.
O ramo esquerdo, com aproximadamente
2 mm de espessura e 14 mm de largura,
ultrapassa a porção membranácea do
septo atrioventricular por uma abertura
própria para este, situada na altura do
espaço compreendido entre as cúspides
semilunares aórticas posterior e anterior
(Figuras 1 e 2). Alcança o subepicárdio
da porção muscular superior esquerda do
septo interventricular, onde se divide em
dois ramos septais que se dirigem à base
dos músculos papilares anterior e poste-
rior da valva mitral, além de outros ramos
septais (Figuras 2 e 8).
As células de Purkinje estão presen-
tes na porção final dos ramos direito e
esquerdo do feixe atrioventricular, for-
mando uma rede subendocárdica e intra-
miocárdica, com exceção de uma área de
10 a 12 mm, adjacente ao vestíbulo aór-
tico20. São responsáveis pela distribuição
JBAC
Figura 8 – Esquema do ramo esquerdo do feixe de His.
ou transdução dos estímulos gerados e
conduzidos pelo complexo estimulante
do coração até as fibras miocárdicas con-
tráteis, com quem estabelecem conexão.
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