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JBAC – Suplemento – 30 anos

Anatomia do sistema excitocondutor do coração


CELSO SALGADO DE MELO1, ABADIO GONÇALVES CAETANO2, LEANDRO HENRIQUE DE CARVALHO3,
PABLO SOUZA LINHARES4, FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA4, LEONARDO SELI LLORENTE AGUILERA5,
GIOVANA RIBEIRO SALGADO DE MELO6

INTRODUÇÃO E HISTÓRICO Acreditava-se que tal atividade era Chuanqui2, em 1972, relatou que em
regida pelo sistema nervoso, embora hou- 1853 foi publicado um livro descrevendo
O artigo busca entender e abrir maiores vesse quem postulasse que o comando os achados de His8 quanto à conexão mus-
discussões sobre o sistema de condução do residia no próprio coração, sobre o qual cular especial entre átrios e ventrículos,
coração, ou seja, os impulsos elétricos car- o sistema nervoso atuaria de forma autô- demonstrável no ser humano, derrubando
díacos aos quais se vem atribuindo outras noma, regulando-o². Nessa época, Lower4 a teoria miógena.
nomenclaturas, conforme os estudos avan- descreveu a ligação do coração ao nervo
vago. No século XVIII, His chegou até Em 1906, vieram a público os traba-
çam no tempo. Desde o século XVII, os lhos de Tawara9 relatando os seus achados
pesquisadores estudam as diversas fibras, mesmo a descrever a condução do impul-
so cardíaco como um mistério. Haller5, en- com relação ao nó atrioventricular, que
o sistema nervoso e a musculatura, e com- foram imediatamente reconhecidos pelo
param livros, anotações e teorias antigas tretanto, confirmou a teoria miógena como
a responsável pela atividade cardíaca. seu mestre, Aschoff. No ano seguinte,
de vários outros estudiosos na tentativa de
ambos publicaram um trabalho no qual
compreender a mecânica de tal complexi- Em 1839, Purkinje6 escreveu o primei- descreveram o nó de Aschoff-Tawara2,9
dade. Citaremos as principais descobertas ro trabalho consistente sobre o assunto, (Figuras 2 a 4).
dos primeiros trabalhos, os quais ainda no qual mencionava a descoberta de uma
nos orientam a respeito dessas atividades rede de fibras subendocárdicas de colora- Em outubro de 1907, Keith e Flack10,
responsáveis pelo funcionamento do cora- ção pálida que contrastavam com as fibras valendo-se de achados anteriores, publi-
ção. As figuras mostrarão, com detalhes, miocárdicas contráteis e que hoje são co- caram um estudo destacando a grande
as descrições de fibras, ventrículos, arté- nhecidas como fibras de Purkinje. semelhança entre a musculatura do limite
rias, ramificações e demais estruturas do sinoauricular e a do nó de Aschoff-Tawa-
coração humano. Será possível perceber Em 1885, Gaskell7, um dos defensores ra. Embora o nó sinusal tenha sido inicial-
a função de cada estrutura anatômica que da teoria miógena para os impulsos cardía- mente descrito por Walter Koch11, coube a
interliga nodos, feixes e fascículos, por cos, descreveu a musculatura das câmaras Keith e Flack descreverem todas as suas
meio de descrições ricas em detalhes de cardíacas como estruturas independentes características, inclusive sua irrigação ar-
tamanho, função, cor e até mesmo peso no “esqueleto cardíaco”2 (Figura 1), loca- terial12.
dos elementos condutores. lizada na região por ele denominada anel
fibroso, com exceção de algumas fibrilas A partir dessa época, os nós sinoatrial,
A maioria dos pesquisadores designa típicas que unem os átrios e os ventrículos. ou de Keith e Flack, e atrioventricular, ou
o conjunto de estruturas responsáveis pela
geração e condução dos impulsos elétricos
cardíacos como sistema de condução do
coração, mas existem aqueles que o intitu-
lam sistema excitocondutor do coração1,2
e, mais recentemente, complexo estimu-
lante do coração3.
Em que pese à importância desse sis-
tema na geração e condução dos estímulos
cardíacos, pouca ênfase tem sido dada a
ele, chegando inclusive a ser questionada
a sua existência por alguns autores2.
Descrições a respeito do sistema de
condução do coração começaram a surgir
no início do século XVII, em busca de so-
Figura 1 – Desenho esquemático do esqueleto fibroso cardíaco.
luções para algumas controvérsias em tor- Adaptado de: Wolf-Heidegger. Atlas de Anatomia Humana. 5a ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan,
no da atividade cardíaca2. 2000.

1. Membro Especialista em Estimulação Cardíaca Artificial pelo DECA/SBCCV. Chefe do Serviço de Estimulação Cardíaca da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).
2. Médico Responsável pela Disciplina de Anatomia Humana da UFTM.
3. Médico Residente em Cardiologia pela UFTM.
4. Médico-assistente do Serviço de Marcapassos da UFTM.
5. Médico Intervencionista do Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo.
6. Médica com Título de Especialista em Cardiologia pela SBC.

E-mails para correspondência: celsosalgado@uol.com.br - thaynapaiva@hotmail.com


3 Anatomia do sistema excitocondutor do coração

firmam serem elas constantes. Por meio


de cortes seriados dos átrios, Chuaqui²
conseguiu demonstrar a existência de
vários ramos saindo do nó sinoatrial em
direção ao miocárdio atrial, mas verificou
que apenas alguns deles chegavam ao nó
de Aschoff-Tawara9 ou atrioventricular.
Em 1963, Thomas e James17 tam-
bém comprovaram, por meio do método
da pesquisa seriada, a existência de três
feixes que partiam do nó sinoatrial e che-
gavam ao nó atrioventricular: o fascículo
Figura 2 – Desenho esquemático do nó atrioventricular, feixe de His e suas relações anatômicas. intermédio ou de Wenckebach, o fascí-
culo ventral ou anterior (descrito por Ba-
chmann em 1907) e o fascículo dorsal ou
posterior de Thorel (descrito em 1909 por
Thorel e em 1910 por Doerr15, Thomas e
James 17 e Schiebler18).
Em 1973, Titus19, e em 1988, Fitz-
gerald e Lazzara20, descreveram que so-
mente os dois primeiros feixes alcançam
a cauda do nó atrioventricular, enquanto
o último alcança a sua região intermédia
(Figura 6).
Andersson21, em 1953, e Lindner22,
em 1954, descreveram a ultraestrutura
Figura 3 – Esquema da anatomia do nó atrioventricular e as divisões do feixe de His. Adaptado de: das fibras internodais. Em 1969, Chua-
Latarjet-Ruiz Liard. Anatomia Humana. 2a ed. São Paulo: Panamericana, 1993. qui² confirmou a existência destas por
meio da dissecação macroscópica dos
fascículos de Wenckebach e Bachmann,
no Instituto de Doerr.
Referindo-se aos achados de Kent12
de 1893, Titus19 descreveu um feixe aces-
sório interligando o átrio e o ventrículo
direito, diferente, portanto, dos descritos
anteriormente.

Nó sinoatrial
O nó sinoatrial é considerado o
“marcapasso cardíaco”2,20, por ser o com-
ponente do sistema de condução de maior
importância na geração, ritmicidade e
frequência dos estímulos cardíacos. De-
nominado inicialmente nódulo sinusal,
logo após a sua descoberta por Keith e
Flack10, passou a ser descrito posterior-
Figura 4 – Fragmento da região membranácea do septo interventricular, porção atrioventricular – mente como nódulo S-A, nódulo do seio,
localização anatômica do nó atrioventricular e do feixe de His.
nódulo de Keith e Flack, nó sinoatrial3,
nó sinusal e “marcapasso cardíaco”2,20.
de Aschoff-Tawara3, passaram a ser co- Existem autores que questionam a
nhecidos como responsáveis pela geração permanência dessas estruturas em huma- Localização e morfologia
dos estímulos cardíacos. nos adultos, embora se mostrem tão evi-
dentes em embriões e fetos humanos15,16. O nó sinoatrial é encontrado frequen-
Em 1912, Mall13 descreveu a exis-
Em 1959, Doerr15 e Lev16 verificaram em temente no subepicárdio anterolateral
tência de fibras internodais em numero-
seus estudos que havia casos de síndro- dos dois terços superiores do sulco ter-
sos embriões humanos e mais tarde, em
me de Wolff-Parkinson-White nos quais minal, mais precisamente no ângulo die-
1958, sua presença foi confirmada em
essas vias internodais não eram encon- dro cavo-atrial, região resultante da jun-
fetos humanos. Nesses casos, de forma
tradas, e que o inverso também era ver- ção da veia cava superior com a parede
incomum, foram encontradas 17 vias in-
dadeiro. Por outro lado, há os que con- atrial. Trata-se de um nódulo fusiforme,
ternodais14 (Figura 3).
JBAC 4

achatado, de extremidades afiladas e com citoplasma. Nelas, as mitocôndrias são septo interatrial, passando anteriormente
uma cauda alongada20, visível macrosco- mais numerosas, distribuídas uniforme- à fossa oval e ventralmente ao fascículo
picamente, constituído essencialmente mente ao longo do citoplasma. O número intermédio, alcança a porção anterior do
por fibras musculares cardíacas especia- de miofibrilas no citoplasma é menor nas nó atrioventricular, podendo haver um
lizadas. O seu tamanho é proporcional ao células transicionais localizadas nas mar- desvio de algumas de suas fibras antes
do coração que, por sua vez, é proporcio- gens do tecido nodal, à semelhança das que alcance o nó.
nal ao sexo, ao tipo físico e à massa cor- células do miocárdio atrial. As conexões
É descrita ainda a existência de um
poral. Tem em média 15 mm de extensão, entre as células transicionais asseme-
feixe acessório interligando átrio e ven-
variando de 5 a 30 mm. Sua largura situ- lham-se às nodais, porém as mais peri-
trículo direitos, com trajeto diferente dos
a-se em torno de 5 mm e a sua espessura féricas apresentam maior complexidade
anteriores. O feixe de Kent12 é composto
alcança em média 1,5 mm, variando de 1 nas suas uniões, onde são frequentemente
por pontes miocárdicas inconstantes que
a 5 mm20. encontrados discos intercalares. As célu-
se estendem do miocárdio atrial ao ven-
las pálidas de Purkinje representam cerca
O nó sinoatrial pode ser também lo- tricular, por cima ou por meio dos anéis
de 5% do parênquima nodal e são con-
calizado pelo trajeto de sua artéria, man- fibrosos; não apresenta tecido conjuntivo;
sideradas artefato de técnica histológica6.
tendo-se separado do epicárdio por tecido as fibras de Mahaim (fibras septais), que
gorduroso20 que pode estar ausente na Feixes internodais unem o fascículo atrioventricular (e não
sua porção superior, fixando-se na sero- seus ramos) ao miocárdio septal; o fascí-
sa que o envolve, de onde parte o feixe Estabelecendo a interligação entre os culo de Bachmann, que liga o nó sinoa-
internodal de Bachmann20. De sua por- nós sinoatrial e atrioventricular na condu- trial ao teto do átrio esquerdo.
ção inferior afilada e alongada partem os ção dos impulsos cardíacos2,16, existem
demais feixes internodais de Thorel e de três feixes de fibras musculares especia- Nó atrioventricular
Wenckebach18,20. lizadas denominadas feixes internodais
O nó atrioventricular2 ou de Aschoff e
(Figuras 2 e 4): 1) o fascículo dorsal ou
As fibras musculares especializadas Tawara9 constitui o segundo marcapasso
posterior de Thorel, que parte da cauda
do nó sinoatrial parecem prolongar-se em cardíaco, assumindo essa função com
do nó sinoatrial, percorre longitudinal-
fibras miocárdicas atriais na sua perife- 50% a 60% da frequência exercida pelo
mente a crista terminal para cursar a ex-
ria20, de onde partem não só os três feixes nó sinoatrial, principalmente quando
tremidade posterior do septo interatrial,
internodais já referidos que interligam os este, por alguma razão, deixa de coman-
passando posteriormente à fossa oval,
nós sinoatrial e atrioventricular20, mas 16 dar os batimentos cardíacos. Como já
entre esta e a desembocadura do seio
outros feixes que também emergem do havia descrito Wenckebach2, o estímulo
coronário, para alcançar a extremida-
nó, mergulhando no miocárdio atrial14 cardíaco sofre um retardo na sua condu-
de posterior do nó atrioventricular; 2) o
(Figura 5). ção na região atrioventricular, local onde
fascículo intermédio ou de Wenckebach,
são encontrados os demais elementos do
As células transicionais13 estão loca- que também nasce na região caudal do nó
sistema de condução, como o nó atrio-
lizadas em maior número na periferia do sinoatrial, desce na porção intermédia do
ventricular e o seu feixe (Figuras 5 e 6).
tecido nodal sinoatrial e são consideradas septo interatrial, passando anteriormente
responsáveis pela despolarização dias- à fossa oval para alcançar a porção inter- Localização e morfologia
tólica do miocárdio atrial. Envolvem as média do nó atrioventricular, por meio de
“células P”, entrando em contato com o uma trabécula cárnea atrial; 3) o fascículo O nó atrioventricular, visível macros-
miocárdio atrial na periferia do nó. São ventral ou anterior de Bachmann, que se copicamente (Figuras 5 e 6), situa-se a 1
mais alongadas do que as nodais e pos- origina na extremidade anterior ou supe- mm abaixo do endocárdio20, apoiado no
suem maior número de miofibrilas no seu rior do nó sinoatrial, desce também pelo lado direito da porção fibrosa do septo
atrioventricular, mais precisamente no
triângulo de Koch11,20, cujos limites são
(Figura 4): na porção superior, o tendão
de Todaro20 descrito em 1885, ou banda
sinusal, uma extensão anterior da válvula
da veia cava onde é encontrada a desem-
bocadura do seio coronário, ou de Tebé-
sio, e sua válvula em formato semilunar,
e abaixo está a inserção da válvula septal
atrioventricular direita ou tricúspide1,20. O
seio coronário túrgido salienta-se acima
do referido nó1.
O nó atrioventricular é constituído
por uma faixa de fibras musculares car-
díacas especializadas, possui no mínimo
Figura 5 – Terço superior do septo interventricular, porção membranácea do coração humano e
2 cm23, mais frequentemente de 6 a 7,5
detalhes do nó atrioventricular, feixe de His, seu ramo direito, artéria septal posterior e o ramo do
nó atrioventricular.
5 Anatomia do sistema excitocondutor do coração

Como uma continuação do nó, o fei-


xe atrioventricular está situado no suben-
docárdio do terço inferior da face direita
do septo atrioventricular, imediatamente
acima da inserção da válvula septal da tri-
cúspide. Dirige-se posteroanteriormente,
descrevendo um trajeto curvo anteroin-
ferior, dividindo-se nos ramos direito e
esquerdo sobre a região central da porção
fibrosa do esqueleto cardíaco, cavalgando
a porção muscular do septo interventricu-
lar23,25 (Figuras 2, 3 e 7). O ramo direito,
como uma continuação do feixe de His,
desce no subendocárdio da face direita
Figura 6 – Terço superior do septo interventricular, porção membranácea do coração bovino – nó do septo interventricular, passando pro-
atrioventricular, feixe de His, seu ramo direito e artéria septal anterior com seus ramos. fundamente pelo músculo papilar septal
da valva tricúspide para, por meio da
trabécula septomarginal, alcançar a base
mm de comprimento13, de 2,5 a 3,7 mm FEIXE ATRIOVENTRICULAR do músculo papilar anterior do ventrículo
de largura23,24 e de 1 a 1,5 mm de espessu- COM SEUS RAMOS E FIBRAS direito (Figuras 3, 6 e 7). Antes, porém, o
ra1,13,23,24. Essas dimensões são aproxima- DE PURKINJE ramo direito fornece duas outras subdivi-
das, pois não é possível determinar com sões, sendo uma para os músculos papila-
exatidão a porção final ou posterior do res septal e posterior da valva tricúspide.
Em 1893, tratando da conexão mus-
referido nó24, pois as suas fibras perdem- O ramo esquerdo, com aproximadamente
cular especializada entre os átrios e ven-
-se na musculatura do septo interatrial 2 mm de espessura e 14 mm de largura,
trículos no ser humano, His2,8 deu início
(Figuras 2 e 6). Sua extremidade anterior ultrapassa a porção membranácea do
aos conhecimentos a respeito do feixe
confunde-se com o feixe atrioventricular septo atrioventricular por uma abertura
atrioventricular e seus ramos, destacando
ou de His, diferenciando-se apenas pela própria para este, situada na altura do
a grande importância desses elementos
organização das fibras que se apresentam espaço compreendido entre as cúspides
na condução dos estímulos cardíacos.
de forma arredondada1,5 com cerca de 2 semilunares aórticas posterior e anterior
mm24, chegando a 4 mm de diâmetro23 Localização, morfologia e trajeto (Figuras 1 e 2). Alcança o subepicárdio
(Figura 6). O limite anterossuperior do da porção muscular superior esquerda do
nó atrioventricular pode ser determina- O feixe atrioventricular, ou de His, é septo interventricular, onde se divide em
do, ainda, pelo ângulo formado entre a constituído por parte da porção anteros- dois ramos septais que se dirigem à base
banda sinusal, ou tendão de Todaro, e a superior ou ventricular do nó atrioven- dos músculos papilares anterior e poste-
linha anterior de fixação da válvula septal tricular20, região denominada penetrante, rior da valva mitral, além de outros ramos
atrioventricular direita ou tricúspide20,23. onde as fibras aglomeram-se, compactan- septais (Figuras 2 e 8).
do-se sob a forma de um feixe de forma
A região do subendocárdio, onde se As células de Purkinje estão presen-
triangular. É geralmente achatado, com
localiza o nó atrioventricular, é uma das tes na porção final dos ramos direito e
1,5 mm de espessura20, triangular20 ou ar-
áreas cardíacas em que menos se encon- esquerdo do feixe atrioventricular, for-
redondado1 com diâmetro de 1,5 a 2 mm,
tram neurônios do sistema nervoso autô- mando uma rede subendocárdica e intra-
curto, com 3 a 2 cm de comprimento, e
nomo parassimpático20. miocárdica, com exceção de uma área de
estreito, com 2,5 mm de largura, envol-
10 a 12 mm, adjacente ao vestíbulo aór-
As fibras pós-ganglionares simpáticas vido por uma bainha de tecido conjunti-
tico20. São responsáveis pela distribuição
são abundantes no tecido nodal (Figura 3), vo23,25 (Figuras 2, 3 e 6).
porém com pequena atuação sobre o pe-
ríodo refratário do nó, bem como sobre
a velocidade de condução dos estímulos
que partem do marcapasso, sofrendo um
retardo nessa área do sistema de condu-
ção do coração. Acredita-se que esse fato
ocorra em consequência de fatores tais
como redução do diâmetro das fibras no-
dais que compõem o nó atrioventricular,
mecanismo celular próprio ou, ainda, po-
breza e simplicidade das junções entre as
células do tecido nodal20.
Figura 7 – Esquema do nó atrioventricular, feixe de His, ramo direito e suas subdivisões.
JBAC 6

Franklin P. Mall. J B Lippincontt Company,


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