Questionário para solicitação de visto americano – B1/B2

1. Todas as perguntas devem ser devidamente respondidas.

2. Este questionário será utilizado para preenchimento do formulário oficial online.

3. Informar em qual Consulado pretende realizar a entrevista:

( ) Recife ( ) Brasília ( ) Porto Alegre ( ) São Paulo ( ) Rio de Janeiro

A. Informações Pessoais:

Qual a loja da CI que você está tratando a sua Qual o nome do consultor(a):
viagem:

Dados do Passageiro:

Sobrenome (conforme Primeiro nome e nomes do Outros nomes utilizados

passaporte): meio (conforme passaporte): (solteiro):

Sexo: Estado civil: Data de nascimento

Masculino ( ) Feminino ( ) (DD/MM/AAAA):
Se for casado(a), por gentileza informar:
Nome do cônjuge:
Data de nascimento do cônjuge (DD/MM/AAAA):
Cidade/Estado/País de nascimento do cônjuge:

Se separado ou divorciado informar:

Data do casamento:
Data do divórcio:
Motivo do divórcio:
Nome completo do (a) ex-cônjuge:
Data de nascimento do (a) ex-cônjuge:
Cidade e país de nascimento do (a) ex-cônjuge:

Local de Nascimento (Cidade, Estado e País): Nacionalidade:

Possui outras Nacionalidades? Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo, informar a nacionalidade e se possui passaporte desta nacionalidade.
-Nacionalidade estrangeira:
-Nº do passaporte estrangeiro:
Cédula de Identidade – RG nº: CPF/MF nº:

Endereço residencial Completo: nº:

Complemento:
Bairro: Cep:
Cidade: Estado: País:

Telefone residencial: Telefone comercial: Celular:

E-mail:

Endereço para devolução do passaporte. Será o mesmo endereço residencial? sim ( ) não ( )
*Em caso negativo, favor informar o novo endereço para devolução do documento:
Endereço: nº:
Complemento:
Bairro: Cep:
Cidade: Estado: País:

Nº do passaporte: País de emissão:

Cidade de emissão:
Estado/Provínicia:
Data de emissão (DD/MM/AAAA): Data de expiração (DD/MM/AAAA):

Já teve um passaporte perdido ou roubado: Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo informar o número do passaporte perdido ou roubado e país emissor:
 B. Informações da Viagem:
Propósito da viagem:
Turismo ( ) Negócios ( ) Estudos/ Curso ( ) Outros ( ), especificar:

Data exata de chegada aos EUA Cidade de chegada nos EUA Tempo de permanência nos
(pode ser data prevista) (pode ser cidade prevista): EUA:
(DD/MM/AAAA):

Data de partida dos EUA Cidade de partida dos EUA (pode Cidades que pretende visitar
(pode ser data prevista) ser cidade prevista): nos EUA:
(DD/MM/AAAA):

Onde ficará nos EUA (pode ser local previsto):

Hotel ( ) Empresa ( ) Escola ( ) Casa de Amigos ( )

Endereço completo de onde ficará nos EUA:

Endereço: nº:
Zip Code:
Cidade: Estado: País:
Telefone:
*Se for casa de amigos/casa de família, informar o nome completo da pessoa:
*Se for hotel, informar o nome do Hotel:
Quem custeará a viagem? ( ) Você ( ) Os pais ( ) Empresa ( ) Outros
Caso não seja você, informar os dados da pessoa ou empresa que pagará a viagem:
Nome Completo:
Endereço completo: nº:
Complemento:
Bairro: Cep:
Cidade: Estado: País:
Telefone:
Email:
Relação com o solicitante:

Outras pessoas viajarão com você? Sim ( ) Não ( )

Em caso positivo informar, nome completo e parentesco.
Está viajando como integrante de um grupo de viagem? Sim ( ) Não ( )
Nome da Organização:
Já esteve nos EUA antes? Informar dados das 3 últimas visitas aos EUA
Sim ( ) Não ( ) (DD/MM/AAAA):
Em caso de positivo, informar o tempo de
permanência.
Já obteve visto (s) para os EUA? Sim ( ) Não ( )
Data da emissão do último visto (DD/MM/AAAA):
Categoria/tipo:
País emissor:
Estado emissor:
Nº do visto (Visa Number):
Obs: Este número encontra-se no canto direito do visto e possui 08 caracteres em vermelho.
Já obteve uma licença americana para dirigir nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual o número: Estado de emissão:
Alguém já entrou com uma petição de imigrante em seu nome junto à Cidadania Estados Unidos ou
Serviço de Imigração? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual ano:
Já teve um visto perdido ou roubado? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual ano:
Já teve um visto revogado ou cancelado? Sim ( ) Não ( )
Se sim, qual ano e explique o motivo:

Já teve um visto negado? Sim ( ) Não ( )

Se sim, quando:
Qual país:
Qual categoria/tipo de visto negado:

C. Informações da Familia:
Nome completo do pai:

Data de nascimento do pai (DD/MM/AAAA): Ele está nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Se sim, em qual situação (trabalhando
 legalmente, passeando, estudando, ilegal):

Nome completo da mãe:

Data de nascimento da mãe (DD/MM/AAAA): Ela está nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Se sim, em qual situação (trabalhando
legalmente, passeando, estudando, ilegal):

Excluindo os pais, há alguém de sua família nos EUA? Sim ( ) Não ( ). Se sim, informar:
Nome:
Parentesco:
Situação (trabalhando legalmente, passeando, estudando, ilegal):

D. Trabalho:
Profissão atual: Cargo/Função:

Nome do empregador atual:

Endereço completo: nº:

Bairro: CEP:
Cidade:
Estado: País:
Telefone: ( )

Nome completo do Supervisor/ Diretor:

Data da admissão no trabalho:

Salário:
Descrição prévia, da tarefa exercida (EM INGLÊS):

Já trabalhou anteriormente ? Sim ( ) Não ( )

Se sim, informar:

1. Nome do empregador ANTERIOR:

Endereço completo: nº:
Bairro: Cep:
Cidade:
Estado: País:
Telefone: ( )
Cargo:
Nome completo do supervisor:
Data de início (DD/MM/AAAA):
Data de saída (DD/MM/AAAA):
Descrição prévia, da tarefa exercida (EM INGLÊS):

2. Nome do empregador ANTERIOR:

Endereço completo: nº:
Bairro: Cep:
Cidade:
Estado: País:
Telefone: ( )
Cargo:
Nome completo do supervisor:
Data de início (DD/MM/AAAA):
Data de saída (DD/MM/AAAA):
Descrição da tarefa exercida (EM INGLÊS):

E. Escolaridade:
Curso Atual: Área:

Nome da Instituição Atual:

Endereço completo: nº:

Bairro: CEP:
Cidade:
Estado: País:
Telefone: ( )
Data de início (DD/MM/AAAA):
Possui escolaridade anterior (Faculdade/técnico/ensino médio) ? Sim ( ) Não ( )
Se sim, informar:
Curso:
Área:
Nome da Instituição
Endereço completo: nº:
Bairro: Cep:
Cidade:
Estado: País:
Telefone: ( )
Data de início (DD/MM/AAAA):
Data de termino (DD/MM/AAAA):
Possui escolaridade anterior (Faculdade/técnico/ensino médio) ? Sim ( ) Não ( )
Se sim, informar:
Curso:
Área:
Nome da Instituição
Endereço completo: nº:
Bairro: Cep:
Cidade:
Estado: País:
Telefone: ( )
Data de início (DD/MM/AAAA):
Data de termino (DD/MM/AAAA):

F. Informações médicas/ Criminais /de segurança/ Leis imigratórias e diversas:

Sobre Saúde:
a) Você tem uma doença contagiosa de importância para a saúde pública? (Doenças transmissíveis
de importância pública incluem gonorréia, cancro mole, granuloma inguinal, lepra infecciosas,
linfogranuloma venéreo, sífilis estágio infeccioso, tuberculose ativa, e outras doenças, conforme
determinado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos.). Sim ( ) Não ( )

b) Você tem uma desordem física ou mental que coloca ou é susceptível de constituir uma ameaça
para a segurança ou bem-estar de si mesmo ou os outros? Sim ( ) Não ( )
c) Você é ou você já foi um dependente de drogas? Sim ( ) Não ( )

Sobre dados criminais:

a) Já foi preso ou condenado por alguma ofensa ou crime, você obteve perdão, anistia ou alguma
ação similar? Sim ( ) Não ( )

b) Você já violou ou esteve envolvido em alguma conspiração para violar qualquer lei relacionada
ao controle de substâncias? Sim ( ) Não ( )

c) Esteve ou está indo aos EUA com intuito relacionado à prostituição, ou esteve envolvido com
algo do tipo nos últimos 10 anos? Sim ( ) Não ( )

d) Esteve envolvido com lavagem de dinheiro? Sim ( ) Não ( )

e) Alguma vez você já cometeu ou conspirou para cometer uma infracção de tráfico humano nos
Estados Unidos ou fora dos Estados Unidos? Sim ( ) Não ( )

f) Alguma vez você já conscientemente ajudado, auxiliado, assistida ou coniventes com um

indivíduo que tenha cometido, ou conspirou para cometer uma infracção grave tráfico humano nos
Estados Unidos ou fora dos Estados Unidos? Sim ( ) Não ( )

Sobre segurança:
a) Possui qualquer habilidade ou treinamento específico, incluindo armas de fogo, explosivos,
experiências nucleares, biológicas ou químicas?
Explique:

b) Pretende participar de espionagem, sabotagem, violação do controle de exportações ou qualquer

outra atividade ilegal nos EUA? Sim ( ) Não ( )

c) Pretende participar de atividades terroristas nos EUA ou já esteve envolvido com atividade
terrorista? Sim ( ) Não ( )

d) Teve ou tem a intenção de prover assistência financeira ou outro tipo de suporte a terroristas ou
organizações terroristas? Sim ( ) Não ( )

e) É membro representativo de alguma organização terrorista? Sim ( ) Não ( )

f) Já ordenou, cometeu, promoveu ou teve qualquer participação em genocídio? Sim ( ) Não ( )

g) Já ordenou, cometeu, promoveu ou teve qualquer participação em assassinatos extrajudiciais,

políticos ou outros atos de violência? Sim ( ) Não ( )

h) Você já, enquanto oficial do governo, foi responsável ou participou diretamente, em qualquer
momento, de violações severas e particulares de liberdade religiosa? Sim ( ) Não ( )

i) Você já se envolveu no recrutamento ou o uso de crianças-soldados? Sim ( ) Não ( )

j) Você já esteve diretamente envolvido no estabelecimento ou a execução de controles população

forçando uma mulher se submeter a um aborto contra a sua livre escolha ou um homem ou uma
mulher ser esterilizados contra a sua vontade livre? Sim ( ) Não ( )

l) Você já esteve diretamente envolvido no transplante de órgãos humanos coercitiva ou tecido do

corpo? Sim ( ) Não ( )

Sobre leis de Imigração:

a) Você já solicitou obtenção ou auxiliou outros na obtenção de visto para entrar nos EUA por
fraude, ou outro meio ilegal? Sim ( ) Não ( )

Questões diversas:
a) Alguma vez manteve a custódia de uma criança cidadã (EUA) fora dos EUA a partir de uma
pessoa que teve a guarda legal de um tribunal dos EUA? Sim ( ) Não ( )

b) Já votou nos EUA em violação de qualquer lei ou regulamentação? Sim ( ) Não ( )

c) Alguma vez você já renunciou à cidadania norte americana com a finalidade de evitar a
tributações? Sim ( ) Não ( )
 G. Informações adicionais:
Viajou nos últimos 5 anos para outro país? Sim ( ) Não ( )
Se sim, quais:

Fornecer uma lista de idiomas que você fala:

Contribui ou faz parte de alguma Instituição de Caridade ou Organização social? Qual:

Alguma vez prestou serviço militar?

Informe:
Em qual País:
Local do serviço:
Patente:
Especialidade militar:
Período em que serviu:

Importante:

 Pedimos que nenhum item seja omitido no formulário, pois isso poderá acarretar numa futura
negativa do visto.
 Preencha o formulário com calma e certifique-se que não falta nenhuma resposta.
 Formulários incompletos e incorretos não serão aceitos e poderão resultar em atrasos significativos
ou até mesmo em reagendamento da entrevista.
 Enviar por email: Cópia do passaporte atual (páginas de identificação) e Cópia de vistos americanos
anteriores (caso tenha);