53 Cuidados pré-operatórios
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e pós-operatórios
Cristina Frutuoso
1. CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
A adequada preparação da doente para a
cirurgia é fundamental para o sucesso do
procedimento cirúrgico e a realização da
história clínica e do exame objectivo são os
elementos chave da avaliação pré-operató-
ria. Há, no entanto, dados que suportam a
necessidade de utilizar também exames la-
boratoriais e de imagem adequados ao tipo
de procedimento e de doente.
Tem igual importância a explicação a dar à
doente sobre o procedimento cirúrgico e a
disponibilidade para esclarecer as dúvidas
existentes.
1.1. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME OBJECTIVO
A história clínica pré-operatória deve incluir
as situações clínicas passíveis de serem agra-
vadas pelo procedimento cirúrgico ou, por
outro lado, de complicar quer o acto cirúr-
gico quer a anestesia e a recuperação pós-
-operatória.
1.1.1. DOENÇAS CRÓNICAS,
ANTECEDENTES CIRÚRGICOS E HÁBITOS
O risco de complicações cardíacas e pul-
monares no pós-operatório foi associado a
vários factores, a maioria dos quais podem
ser identificados pela história clínica e exa-
me físico.
O quadro 1 mostra as condições mais fre-
quentemente associadas a complicações
cardíacas ou pulmonares no pós-operatório.
Algumas situações requerem exames com-
plementares específicos e consulta com es-
pecialista. Pode ser necessária a realização de
ecocardiograma em situações de insuficiência
cardíaca ou doença valvular ou de prova de
esforço, se há suspeita de doença isquémica.
Nas doentes com asma ou doença pulmonar
obstrutiva crónica (DPOC) pode ser necessário
fazer estudo funcional respiratório. A suspen-
são do consumo de tabaco, pelo menos 4 se-
manas antes do acto cirúrgico, reduz para me-
tade o risco de complicações respiratórias1.
A diabetes associa-se a um acréscimo de ris-
co de morbilidade e mortalidade de 50%, in-
cluindo risco de enfarte agudo do miocárdio
no perioperatório, complicações infecciosas,
cicatrização da ferida operatória ou de insu-
ficiência renal aguda2. O controlo da glicemia
capilar no perioperatório diminui significa-
tivamente estes riscos. Se houver história de
diabetes descompensada ou de doença de
órgão deve ser consultado endocrinologista.
Os antecedentes cirúrgicos são importantes
por poderem alertar para algumas compli-
cações anestésicas ou operatórias. Pode ter
havido resposta anormal a determinados
anestésicos ou técnica anestésica. Deve ser
inquirido se houve problemas hemorrági-
cos, tromboembólicos, peritonite ou oclu-
são intestinal. A história de cirurgia pélvica
alerta o cirurgião para maior probabilidade
de aderências que envolvam o intestino ou
de estenose ureteral. Pode haver indicação
para estudo da anatomia ureteral e eventual
colocação pré-operatória de cateter uretéri-
co duplo J.
603
 Quadro 1. Situações associadas a complicações cardíacas ou pulmonares no pós-operatório
Cardiovasculares
Enfarte miocárdio prévio
Angina
Insuficiência cardíaca congestiva
Diabetes
Hipertensão
Idade > 70
Arritmia
Doença valvular
Adaptado de Gynecologic oncology2.
*Sociedade Americana de Anestesia
1.1.2. MEDICAÇÃO CRÓNICA
Deve ser conhecida toda a medicação que a
doente faz e identificada a que se deve con-
tinuar e a que deve ser interrompida. A maio-
ria dos medicamentos não necessitam de ser
suspensos para que a doente seja operada e
alguns devem mesmo ser administrados no
dia da cirurgia de manhã, como os hipoten-
sores ou substitutos hormonais.
Mesmo a prática de suspender os contracep-
tivos orais 2-4 semanas antes da cirurgia não
têm suporte em estudos prospectivos com
grupo controlo e não se recomenda a sua
descontinuação por rotina3. As alterações
induzidas pela contracepção oral requerem
interrupção durante 4-6 semanas para reto-
ma da normalidade. Foi estimado um risco
de complicações tromboembólicas (CTE) de
0,96% nas doentes que estão sob contracep-
ção oral e de 0,5% nas não-utilizadoras, mas
a suspensão implica risco de gravidez4.
São excepção os medicamentos que inter-
ferem com a coagulação, os hipotensores
inibidores da monoaminoxidase (IMAO)
e os antidiabéticos orais (ADO) de longa
duração de acção. Os IMAO devem ser sus-
pensos 2 semanas antes da cirurgia, en-
quanto os ADO se suspendem apenas 2-3
dias antes.
604
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Pulmonares
Tabaco
Obesidade
DPOC
Asma
ASA* > 2
Idade > 70
Cirurgia abdominal ou torácica
Duração cirurgia > 3 h
O quadro 2 mostra os principais antiagre-
gantes plaquetares (AAP) utilizados e tem-
po de suspensão prévio necessário. Se a
condição clínica que levou à prescrição do
AAP não permitir a sua suspensão, como por
exemplo nas doentes que têm stent coroná-
rio, deve ser providenciada a sua substitui-
ção por triflusal 200 mg, 2/dia, dado poder
ser interrompido 24-48 h antes da cirurgia.
Nas doentes que estão sob dicumarínicos,
estes tem de ser interrompidos 3-5 dias antes
do acto cirúrgico e substituídos por heparina
de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina
endovenosa, em função da condição médica
subjacente. A heparina pode ser iniciada ape-
nas quando a relação normalizada internacio-
nal (INR) for inferior a 2. Se for prescrita HBPM
em dose terapêutica esta deve ser reduzida e
passada a dose profiláctica na véspera da ci-
rurgia. A heparina endovenosa deve ser inter-
rompida 4-6 h antes da cirurgia. A acção anti-
coagulante da HBPM não se traduz no tempo
de tromboplastina parcial activado (TTPa), ao
contrário do que acontece com a heparina,
para a qual o TTPa se usa na monitorização
da dose (2x o tempo do controlo).
A retoma da dose terapêutica da HBPM ou
da heparina endovenosa é função do tipo de
cirurgia e do risco tromboembólico da do-
ente e se feita precocemente pode produzir
Capítulo 53
 Quadro 2. Antiagregantes plaquetares5

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Mecanismo de acção Suspensão antes da cirurgia

Ácido acetilsalicílico Inactivação irreversível da 7-10 dias

Acetilsalicilato de lisina ciclooxigenase

Clopidogrel Bloqueio do receptor ADP* nas 7-10 dias

Ticlopidina plaquetas

Dipiridamol Aumento da concentração do 24 h

cAMP†

Triflusal Bloqueio da ciclooxigenase 24-48 h

AINE não selectivos Inactivação reversível das Função da semivida

ciclooxigenases

*adenosina difosfato †adenosina monofosfato cíclico

hemorragia, que complica o pós-operatório 1.1.4. EXAME OBJECTIVO

e atrasa a retoma da anticoagulação eficaz.
A interrupção de hipotensores ou de ADO
pressupõe a monitorização da tensão arterial
(TA) ou da glicemia capilar e prescrição de
hipotensor ou insulina para administração
em SOS. No dia da cirurgia, deve ser avaliada
a glicemia capilar e a doente ser puncionada
com soro glicosado a 5% para evitar hipogli-
cemia. Após a cirurgia, a glicemia deve ser
monitorizada cada 2-4 h e prescrito esque-
ma insulínico adequado ao valor da glicemia
capilar. Os ADO e a insulina no regime habi-
tual devem ser retomados quando a doente
iniciar dieta oral.
1.1.3. ALERGIAS
A doente deve ser inquirida sobre passa-
do de alergia a determinados fármacos ou
produtos. São mais frequentes a alergia a
produtos iodados, utilizados na desinfecção,
e a derivados da penicilina, utilizados na
profilaxia antibiótica. Nos dois casos devem
ser usados produtos alternativos.
A alergia ao látex é rara mas pressupõe subs-
tituição de material na prestação de cuida-
dos e na sala de operações. Pelas importan-
tes implicações, a alergia ao látex deve ser
sempre confirmada.
O exame objectivo deve ser global. É certo
que a maioria das doentes que se subme-
tem a cirurgia ginecológica são saudáveis,
mas não deve ser esquecida a avaliação de
outros órgãos, além do exame pélvico, em
particular a função cardíaca e respiratória.
Por outro lado, restrições ao movimento nas
articulações coxofemorais podem condicio-
nar o posicionamento da doente nas cirur-
gias realizadas por via vaginal.
O exame pélvico permite-nos optar pela me-
lhor via de abordagem, vaginal ou abdomi-
nal e, se escolhida a via abdominal, pelo tipo
de incisão a fazer.
Se for identificada qualquer infecção vulvo-
-vaginal, deve ser tratada antes da cirurgia.
As vaginoses podem ser tratadas com me-
tronidazol 500 mg oral 2/dia ou por aplica-
ção tópica de metronidazol ou de clindami-
cina, durante 7 dias.
Também a atrofia da mucosa vaginal deve ser
corrigida pela aplicação tópica de estrogé-
nios, durante 4-6 semanas antes da cirurgia.
1.2. AVALIAÇÃO LABORATORIAL E POR IMAGEM
Em Portugal é habitual a realização de exa-
mes de rotina pré-operatória, independen-

Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 605

temente do tipo de doente e do procedi-
mento cirúrgico a realizar.
É comum o pedido de hemograma e estudo
da coagulação, glicemia e ionograma, da
função renal e hepática, de radiografia do
tórax e de electrocardiograma (ECG) e, por
vezes, de análise da urina.
Há um estudo americano que mostra que
72,5% dos testes pré-operatórios foram
considerados desnecessários após revisão
da história clínica e do exame físico do do-
ente3. Munro concluiu que o poder dos tes-
tes realizados para avaliar o risco de com-
plicações no pós-operatório nas doentes
assintomáticas era fraco ou nulo6.
Uma avaliação pré-operatória racional pres-
supõe o conhecimento da categoria de risco
da doente e o tipo de procedimento cirúrgi-
co. Para classificar a condição física da doen-
te é habitualmente utilizada a classificação
da Sociedade Americana de Anestesia (ASA)
(Quadro 3).
Roizen propõe três categorias para o pro-
cedimento cirúrgico (A, B, C) em função
da probabilidade da doente necessitar de
transfusão de glóbulos vermelhos (GV), de
necessitar de monitorização invasiva ou de
cuidados intensivos no pós-operatório3.
Para as mulheres propostas para cirurgia
ginecológica não complicada e sem outra
Quadro 3. Escala de condição física da ASA
Classe 1 – Doente sem alterações orgânicas, fisiológicas ou psiquiátricas. O processo patológico a ser tratado
é localizado e não envolve distúrbios sistémicos
Classe 2 – Doente com alterações sistémicas ligeiras a moderadas, causadas pela situação a ser tratada cirur-
gicamente ou por outros processos fisiopatológicos
Classe 3 – Doença sistémica grave de qualquer causa
Classe 4 – Doença sistémica grave que coloca em risco a vida do doente e que poderá não ser tratável pelo
procedimento a efectuar
Classe 5 – Doente moribundo, com poucas hipóteses de sobreviver, mas que é submetido ao procedimento
em desespero de causa
Classe 6 – Dador de órgãos
606
patologia conhecida e assintomáticas, a
escola americana recomenda a realização
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de história clínica e exame físico comple-
to e a determinação da hemoglobina se
a doente tem menos de 40 anos; depois
desta idade passa a ser obrigatório o ECG.
Só após os 65 anos se recomenda a deter-
minação do azoto ureico e da glicemia.
Recomenda-se a classificação do grupo
sanguíneo se há potencial para uma per-
da moderada de sangue. Se a doente for
submetida a cirurgia ginecológica com-
plicada e sem outra patologia conhecida
e assintomática, recomenda-se a realiza-
ção de hemograma completo, o estudo da
coagulação, da função renal e hepática e
o pedido de classificação e de provas de
compatibilidade para transfusão de GV.
Recomenda-se consulta de anestesia nes-
te grupo.
Se a doente tem comorbilidades, do foro
cardíaco, pulmonar, renal, endócrino, vascu-
lar, neurológico ou ortopédico com necessi-
dade de medicação crónica, e independen-
temente do tipo de patologia ginecológica
e procedimento cirúrgico, recomendam-se
os mesmos exames referidos para as doen-
tes com patologia ginecológica complicada
e acrescentam o ECG e consulta da especia-
lidade dirigida à comorbilidade.
Capítulo 53
1.3. CUIDADOS GERAIS
O período de internamento deve ser limitado
ao tempo mínimo necessário por se associar a
riscos acrescidos, em particular de infecção e
também pelos custos que implica. No entanto,
algumas doentes precisam de internamento
antecipado para equilíbrio de condições mé-
dicas concomitantes ou ajuste terapêutico.
Doenças crónicas graves, como a insuficiência
cardíaca congestiva, as valvulopatias e a hi-
pertensão pulmonar severa, a doença pulmo-
nar obstrutiva crónica e a asma ou a diabetes
descompensadas, requerem monitorização e
podem precisar de ajuste terapêutico.
As doentes que estão sob anticoagulação
com dicumarínicos precisam, habitualmen-
te, de internamento precoce para adminis-
tração de heparina de baixo peso molecular
ou heparina endovenosa.
Para todos os procedimentos cirúrgicos deve
ser dado consentimento da doente. Deve
ser dada informação oral ou escrita sobre o
procedimento a realizar, bem como sobre as
complicações possíveis, e a doente deve as-
sinar uma declaração de consentimento da
intervenção cirúrgica.
Quadro 4. Factores de risco de trombose venosa profunda9
Obesidade (índice de massa corporal [IMC] > 30)
Idade > 40 anos
Gravidez
Fumador
Estase venosa crónica
Imobilização
Trauma
Modeladores selectivos dos receptores de estrogénios
Estrogénios
Cirurgia abdominal e pélvica
Cirurgia extensa*
Trombofilia*
Doença maligna*
História de trombose venosa crónica*
História de TEP*
*Alto risco.
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
1.4. PROFILAXIA DA TROMBOEMBOLIA
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A doente submetida a cirurgia pélvica tem um
risco de 2-45% de vir a ter uma trombose ve-
nosa dos membros inferiores. Destas, 20% são
da região poplítea ou femoral, e destas, 40%
vão ter tromboembolia pulmonar (TEP)7.
As doentes de alto risco tem uma probabili-
dade de 80% de ter trombose da perna e um
risco de TEP de 5%8.
A indicação para fazer profilaxia das CTE,
trombose venosa profunda e TEP relaciona-
-se com o tipo de procedimento cirúrgico e
com as comorbilidades que a doente apre-
senta (Quadro 4).
A cirurgia pélvica é por si só uma indicação
para a profilaxia das CTE. A estase venosa é
o principal factor desencadeante da trom-
bose pós-operatória. Doran demonstrou que
durante o procedimento cirúrgico o retorno
venoso nos membros inferiores está reduzido
em 50%, como consequência do relaxamento
muscular induzido pela anestesia7. Esta dimi-
nuição do retorno venoso mantém-se duran-
te as 2 semanas que se seguem à cirurgia. Por
outro lado, também a compressão prolonga-
da da veia cava inferior, que é produzida pelo
607
intestino e pano ou compressas utilizados
para preparar campo operatório, é facilita-
dora da estase venosa. O desnudamento dos
vasos pélvicos realizado na linfadenectomia
pélvica, por exemplo, induz a agregação pla-
quetar e a cascata da coagulação. O risco de
CTE está directamente relacionado com a du-
ração da intervenção7.
A utilização profiláctica da heparina e a com-
pressão pneumática extrínseca reduzem
significativamente o risco de CTE nas do-
entes de moderado e alto risco10. Estima-se
uma redução de risco de 75%11. A heparina
actua por inibição da formação de trombina
enquanto a compressão extrínseca evita a
estase venosa e estimula o sistema fibrinolí-
tico10. A HBPM é pelo menos tão eficaz quan-
to a heparina não-fraccionada na prevenção
das CTE e tem maior semivida, permitindo
administração única diária, e tem resultados
mais reprodutíveis. É actualmente a forma de
administração da heparina que é standard na
profilaxia das CTE. A enoxaparina e a daltepa-
rina são as mais frequentemente utilizadas7.
A compressão pneumática extrínseca é fa-
vorecida pela escola americana por ter me-
nor custo e menos efeitos colaterais que a
HBPM, como a trombocitopenia e aumento
da drenagem retroperitoneal após linfade-
nectomia2.
Qualquer destes métodos deve ser mantido
pelo menos 5-7 dias no pós-operatório, mas a
duração da profilaxia deve ser individualizada.
Quadro 5. Recomendações para profilaxia das CTE12
Procedimentos breves, situações benignas, sem
outra patologia, < 40 anos
Intervenções em situações benignas, sem outra
patologia
Intervenções extensas, situações malignas, doentes
com factores de risco
Doentes com elevado risco hemorrágico
608
A mobilização precoce é outro factor de pre-
venção das CTE, que é facilmente aplicável e
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exequível em quase todos os procedimentos
cirúrgicos ginecológicos (excepto na vulvec-
tomia e na exenteração pélvica). O quadro 5
mostra as recomendações para prevenção
dos acidentes tromboembólicos12.
As doentes de muito alto risco, em particular
as que tem antecedentes de CTE e que estão
sob anticoagulação à data da cirurgia, têm in-
dicação para colocação pré-operatória de filtro
na veia cava inferior para prevenção da TEP2.
Outros autores recomendam o uso simultâ-
neo da HBPM, meias de compressão elástica
ou compressão pneumática extrínseca8.
1.5. PROFILAXIA DA INFECÇÃO
DE PÓS-OPERATÓRIO
A utilização profiláctica de antibioterapia de
largo espectro na cirurgia ginecológica foi
proposta pelo risco de contaminação do cam-
po operatório pela flora bacteriana da vagina.
A eficácia da profilaxia baseia-se no princípio
de que a proliferação bacteriana e infecção
podem ser inibidas por acção do antibiótico,
na altura da inoculação do agente infeccioso.
Há dados que suportam o uso profiláctico de
antibióticos de largo espectro na histerecto-
mia abdominal e vaginal, dado que nestes
procedimentos a antibioterapia profiláctica
reduz significativamente o risco de abcessos
pélvicos e da cúpula vaginal3. Não há, pelo
Mobilização precoce e persistente
20-30 mg enoxaparina
2.500 U dalteparina
40 mg enoxaparina ou
5.000 U dalteparina
(compressão pneumática extrínseca)
Compressão pneumática extrínseca
Capítulo 53
contrário, dados que permitam recomendar a
profilaxia antibiótica na cirurgia laparoscópi-
ca ou histeroscópica não infectada.
Recomenda-se a administração única de 1-2
g de cefazolina, em função do peso inferior
ou superior a 70 kg, 1-2 h antes do início
da cirurgia, para que exista concentração
bactericida do fármaco no momento da in-
cisão. A dose deve ser repetida se a cirurgia
tiver duração superior a 3 h, ou a perda de
sangue for superior a 1.500 ml, permitindo
manter os níveis séricos e nos tecidos do
fármaco, durante o acto cirúrgico e algum
tempo após encerramento da ferida opera-
tória. As cefalosporinas de segunda e tercei-
ra geração, como o cefotetan e cefotaxima,
são igualmente eficazes. Pode também ser
administrado o metronidazol.
No pós-operatório de cirurgia ginecológica
ou outra, a doente tem também risco de
infecção respiratória, urinária e da ferida
operatória. A prevenção da infecção não se
limita, como tal, à simples administração
profiláctica de antibióticos e são necessárias
outras medidas3.
Cuidados gerais para diminuição do risco de
infecção no pós-operatório:
— Limitar o internamento pré-operatório
ao tempo mínimo necessário.
— Suspensão do tabaco, pelo menos 30
dias antes da cirurgia.
— Adequado controlo da glicemia capilar,
evitando valores superiores a 150 mg/dl.
— Analgesia adequada e a mobilização pre-
coce, para diminuição do risco de atelecta-
sia no pulmão e de infecção respiratória.
— Posicionamento no leito com a cabeça
levantada a 30-45°, diminuindo o risco
de microaspiração de bactérias residen-
tes no estômago, prevenindo a infecção
respiratória baixa.
— Remoção precoce de dispositivos invasi-
vos como a sonda nasogástrica, facilita-
dora da infecção respiratória ou do cate-
ter vesical, facilitador da infecção urinária.
A infecção no local da ferida cirúrgica (ILFC)
é causa importante de morbilidade e mor-
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
talidade, implicando elevados custos. É das
três mais prevalentes no meio hospitalar. A
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contaminação do local da incisão é precur-
sora da ILFC. Quando é colocado material de
prótese, a quantidade de inoculum neces-
sária para desencadear a infecção é menor.
É consensual que a principal fonte de mi-
crorganismos é a flora endógena da doente
(pele, mucosas, vísceras ocas), mas as fontes
exógenas são também importantes (equipa
cirúrgica, ambiente da sala de operações,
instrumentos e material utilizado).
Medidas que podem ser adoptadas para re-
dução da ILFC:
— Banho com agente anti-séptico na noite
anterior à cirurgia.
— A tricotomia abdominal e púbica asso-
cia-se a aumento do risco de infecção do
local da cirurgia, sobretudo se realizada
na véspera da cirurgia. Como tal, reco-
menda-se que seja restrita ao local da
incisão, realizada imediatamente antes
da cirurgia e com máquina eléctrica.
— Preparação da vagina, vulva e períneo
sistemática: pré-lavagem.
— Preparação da pele abdominal, em cír-
culos concêntricos do centro para a pe-
riferia, desde as últimas costelas a meio
da coxa e, lateralmente, até à crista ilíaca
anterior e linha axilar anterior.
1.6. PREPARAÇÃO INTESTINAL
Nos casos de cirurgia ginecológica não com-
plicada é habitualmente recomendada a lim-
peza do cólon baixo. Recomenda-se a realiza-
ção de um clister de limpeza na véspera da
cirurgia, que se pode repetir de manhã, se o
primeiro não tiver sido eficaz. Em alternativa
ou em associação, podem ser usados laxantes
orais e microclisteres de citrato de sódio.
Nas doentes em que se preveja ser necessária
a ressecção intestinal ou haja risco de lesão
do intestino, deve ser feita preparação intes-
tinal total. Pode ser utilizada a preparação
mecânica associada ou não a antibiótico. Re-
comenda-se a sua realização em situações de
609
doença maligna, endometriose ou situação
de risco de aderências, por cirurgia pélvica ou
peritonite prévias.
Há, no entanto, uma revisão Cochrane sobre
preparação intestinal para cirurgia electiva
do cólon, que não mostrou vantagem da
preparação mecânica intestinal na redução
das complicações habitualmente associadas
à cirurgia do cólon13. No entanto, a prepara-
ção intestinal total continua a ser aconselha-
da na cirurgia do cólon.
Podem ser utilizados regimes à base de po-
lietilenoglicol (Klean-Prep®) ou de fosfato
sódio por via oral (Fleet’s Phospha Soda®).
Em Portugal, é mais frequente a utilização
do primeiro, ainda que requeira ingestão de
maior volume de água e se associe mais fre-
quentemente a náuseas. O segundo só deve
ser administrado a adultos saudáveis, pelo
risco de desequilíbrio hidroelectrolítico e in-
suficiência cardíaca.
Pode ser associado antibioterapia oral com
neomicina 1 g e metronidazol 1 g, adminis-
trados na véspera da cirurgia às 14 e 23 h.
2. CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS
Podemos dividir os cuidados no pós-opera-
tório em três fases: imediata ou pós-anesté-
sica, intermédia, correspondente ao interna-
mento hospitalar, e a de convalescença.
No pós-operatório imediato são preocupa-
ções dominantes a analgesia, a detecção pre-
coce e tratamento de alterações cardiovascu-
lares, pulmonares e do balanço de fluidos.
2.1. ANALGESIA
A dor no pós-operatório é secundária ao pro-
cedimento cirúrgico e/ou anestésico e pode
ser agravada com a mobilização, respiração,
tosse, mobilização de drenos e realização de
pensos. Há trabalhos que referem que 50%
dos doentes têm medo da cirurgia por medo
da dor e 82% dos doentes referem dor no
pós-operatório14,15.
610
A dor influencia a resposta fisiológica no
pós-operatório. O controlo da dor diminui
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as complicações no pós-operatório, permi-
te uma mobilização mais precoce, encurta
o período de hospitalização, diminui as re-
admissões hospitalares, diminui os custos e
previne a ocorrência de dor crónica.
Intra-operatoriamente e no pós-operatório
imediato há dor forte e devem ser usados
opióides fortes como a morfina, o fentanil
ou a petidina. Devem ser associados a anti-
-inflamatórios não esteróides (AINE) e a pa-
racetamol. Para a dor moderada, pode ser
usado o tramadol, também em associação
com AINE e paracetamol. O tramadol, em
relação aos opióides fortes, tem menor ris-
co de depressão respiratória e obstipação.
O uso de pelo menos dois analgésicos com
diferentes mecanismos de acção permi-
te reduzir as doses e as reacções adversas
dose-dependentes e está associada a maior
eficácia analgésica15. Não devem ser esque-
cidos os efeitos secundários dos analgési-
cos, dado poderem ser tão mal tolerados
quanto a dor: sedação (41%), náuseas (35%),
cefaleias (30%), obstipação (26%), vómitos
(14%), perturbações do sono (14%), tontu-
ras (14%), prurido (10%)15.
São igualmente eficazes na redução da dor
pós-operatória o uso de anestésicos locais
para infiltração na ferida operatória, blo-
queio de nervos periféricos ou neuroaxiais16.
A abordagem terapêutica da dor pós-ope-
ratória prevê iniciar a intervenção farmaco-
lógica antes do pico doloroso, preferir a via
endovenosa e logo que possível passar a via
oral, administrar em doses e intervalos poso-
lógicos adequados, ajustar doses até obten-
ção do efeito pretendido, rever esquema te-
rapêutico após controlo da dor e aumentar a
dose durante procedimentos dolorosos16.
O recurso ao drug infusion ballon (DIB) e à
patient controlled analgesia (PCA) permite a
infusão endovenosa contínua de opióides,
durante 24-48 h, e conferem uma analgesia
mais eficaz do que a administração parenté-
rica regular17.
Capítulo 53
A PCA é preferida por 90% dos doentes, mas ções, não implicam grande perturbação de
é caro e requer formação do doente e dos volume nem de electrólitos.

profissionais de saúde.
A analgesia epidural permite um efeito mais
prolongado, pela administração de opióides
fortes e anestésicos locais, por via epidural,
em doses mais baixas.
Quer com a PCA ou DIB, quer com a epidu-
ral, devem ser associados AINE e/ou parace-
tamol e deve ser mantida a vigilância regular
dos sinais vitais.
Nas cirurgias abdominais extensas ou em
casos de doença maligna, recomenda-se o
uso de opióides fortes por PCA ou DIB ou
analgesia epidural, com anestésicos locais e
opióides fortes16,17.
2.2. FLUIDOS E ELECTRÓLITOS
A monitorização dos fluidos e electrólitos é
muito importante na doente que é subme-
tida a cirurgia. As doentes diferem na idade,
estado nutricional basal e na complexidade
dos problemas médicos.
A maioria dos procedimentos cirúrgicos em
ginecologia se decorrerem sem complica-
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São sobretudo as doentes que são submeti-
das a cirurgia digestiva ou cirurgia complicada
por hemorragia, com necessidade de reposi-
ção de volemia, que requerem maior atenção
aos problemas de volume e electrólitos.
O corpo humano é constituído por água em
60% do peso, e existe uma troca de aproxi-
madamente 2 l de fluidos/dia, entre 1.500-
2.000 ml de ingestão alimentar e 750-1.500
ml de perda na urina, 300 ml nas fezes e 500
ml perdas insensíveis.
Os componentes do balanço hídrico, que é a
diferença entre a entrada e a saída de líqui-
dos, que são habitualmente considerados
na prática diária, são a ingestão de líquidos
ou fluidos endovenosos, por um lado, e a
diurese, as drenagens gástricas e do campo
operatório, por outro. São difíceis de conta-
bilizar as perdas insensíveis pela pele e res-
piração, as perdas de líquido nas fezes ou os
líquidos da comida sólida. No doente febril,
com taquipneia ou com diarreia, há perdas
de líquidos habitualmente não contabiliza-
das (Quadro 6).

Quadro 6. Entradas e saídas de sódio

– Entradas de Na
Dieta 10 g NaCl/24 h (177 mEq Na+ e Cl–)
Parenteral 1.000 ml soro fisiológico = 9 g NaCl (155 mEq Na+ + 155 mEq Cl–)

– Saídas de Na+
Urina Variável: quase todo o NaCl ingerido é eliminado pela urina

Pele 50-60 mEq/l

Secreções gastrointestinais
Fezes normais 1 mEq/24 h
Diarreia
Secretora 130 mEq/l
Malabsorção 50 mEq/l
Vómitos
Normais 40 mEq/l
Acloridia 130 mEq/l
Outras secreções 130 mEq/l

Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 611

Na maior parte das situações clínicas, as al-
terações no balanço hídrico são secundárias
a alterações no balanço de sódio e há reten-
ção de líquidos por haver retenção de sódio.
O líquido intracelular (LIC) corresponde a
66% dos fluidos totais do organismo. O com-
partimento extracelular (LEC) tem os restan-
tes 33% e, destes, 25% correspondem ao lí-
quido intravascular (LIV). A membrana celu-
lar é permeável à água, pelo que a osmolari-
dade do LEC é igual à do LIC. A osmolaridade
do LEC é determinada fundamentalmente
pelo sódio e aniões acompanhantes. Em si-
tuações clínicas específicas, algumas subs-
tâncias em elevadas concentrações como a
glicose, o manitol, o álcool e a ureia contri-
buem para aumento da osmolaridade plas-
mática. A osmolaridade do LIC é determina-
da pelo potássio e aniões acompanhantes,
em particular o fosfato e as proteínas.
As forças oncóticas (albumina e globulinas)
são fracas em relação às forças osmóticas
(cristalóides Na e K+) na determinação da os-
molaridade, mas são importantes nos siste-
mas biológicos, porque as proteínas são se-
lectivamente mantidas no espaço intravas-
cular. A concentração de água e electrólitos
está selectivamente reduzida no LIV em rela-
ção ao espaço intersticial, produzindo uma
deslocação de água e electrólitos do espaço
intersticial para o LIC. A hipoalbuminemia
produz diminuição da pressão oncótica plas-
mática e aumento efectivo da concentração
de água e electrólitos e consequente movi-
mento de água e electrólitos para o LEC. O
volume intersticial aumenta e o volume in-
travascular diminui, ao que o rim responde
retendo água e sódio. A hipoalbuminemia
grave pode conduzir à diminuição do LIV e
choque. Assim, a regulação da transferência
de água e electrólitos entre os compartimen-
tos intravascular e intersticial é determinada
pelo balanço entre as forças oncóticas, for-
ças hidrostáticas e também pela permeabili-
dade capilar às proteínas plasmáticas.
Quando há sobrecarga hídrica, que se traduz
na diminuição da osmolaridade, por exem-
612
plo por aumento da ingestão de água ou
administração de solutos hipo-osmolares,
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ocorre diminuição da secreção de hormona
antidiurética (HAD) e consequente aumento
da permeabilidade à água nos ductos colec-
tores no rim. Quando há défice de volume,
acontece o contrário e há diminuição da per-
meabilidade dos ductos colectores.
A ingestão de água ou a perfusão de dextro-
se a 5% (D5) resulta na expansão de todos
os compartimentos líquidos: como a osmo-
laridade dos compartimentos intra e extra-
celular é igual, a distribuição da água é pro-
porcional. Assim, 1.000 cc de soro glicosado
a 5% resultam num aumento de LIC de 666
cc, de LEC de 333 ml, sendo o aumento de
LIV de apenas 83 cc.
A ingestão ou perfusão de solutos que
entram devagar na célula, como a glicose,
ou são activamente excretados da célula,
como o sódio, obriga a água a manter-se
junto destes solutos no compartimento
LEC para não ser quebrado o equilíbrio os-
molar entre os LIC e LEC. Se estes solutos
são administrados em soluções hiperosmo-
lares, há saída de líquido do LIC para o LEC
e, consequentemente, contracção do LIC e
expansão do LEC.
As alterações electrolíticas do líquido extra-
celular são detectadas pela determinação
da concentração sérica dos electrólitos, e o
tratamento a efectuar pressupõe saber se
há diminuição, aumento ou normal volume
extracelular.
Na avaliação do estado do volume do LEC
deve ter-se em mente que o volume crítico é
a porção do LIV que efectivamente mantém
a pressão de enchimento do ventrículo es-
querdo e assegura o débito cardíaco.
O volume total pode ser avaliado a partir da
medição da pressão venosa central (PVC),
que é feita por intermédio de cateter colo-
cado numa veia torácica de grande calibre,
próxima da aurícula direita. No adulto nor-
mal situa-se entre os 5-12 cm H2O. Se inferior
a 3 cm H2O pode assumir-se que há redução
significativa do LIV.
Capítulo 53
Do ponto de vista laboratorial, a creatine-
mia/azotemia e o hematócrito acima do
valor normal são também indicadores de
diminuição do LIV. A azotemia pode ser as-
sumida como resultante da diminuição da
perfusão renal se a creatinina está elevada,
se a urina está concentrada (U osm/P osm
> 1,5) e se o rim consegue preservar de só-
dio (U Na < 20 mEq/l).
Há outros parâmetros clínicos não invasi-
vos que podem ser usados para avaliação
da volemia: a determinação do peso diá-
rio, a TA abaixo do normal numa doente
com hipotensão ortostática, ou a diminui-
ção da turgescência cutânea. O edema,
a ascite e o derrame pleural estão asso-
ciados a aumento do volume intravascu-
lar na insuficiência cardíaca congestiva.
Contudo, se a causa destas alterações for
a hipoalbuminemia, não se pode assumir
que haja aumento do volume intravascu-
lar. De facto, o aumento de peso diário
está normalmente associado ao aumento
do LIV, excepto se há hipoalbuminemia,
obstrução venosa ou desenvolvimento de
terceiro espaço, como a oclusão ou isque-
mia intestinal.
2.2.1. CORRECÇÃO DE DISTÚRBIOS
HIDROELECTROLÍTICOS
Volume
À doente que está em dieta zero prolonga-
da deve ser feito o balanço hídrico diário e
devem ser repostos a água e electrólitos per-
didos.
Na doente que não tem alterações da função
renal nem perturbações do metabolismo da
água ou dos electrólitos, recomenda-se a
administração diária de 2 ml/kg/h de soro
polielectrolítico.
Se a doente tem perdas gástricas, estas de-
vem ser substituídas, além do volume de
manutenção.
Se a doente tem perda de volume por febre
ou hiperventilação, a reposição é feita com
dextrose a 5%.
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
Se a causa é a diarreia ou a drenagem gás-
trica, a reposição faz-se com cloreto de só-
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dio 9%.
Hipo e hipernatremia
O sódio sérico reflecte o volume total de
água e não o sódio total.
Na maioria dos casos a hiponatremia re-
presenta um excesso relativo de água e a
correcção faz-se por restrição de água. Só
nos casos em que coexiste hiponatremia e
depleção de volume é que há necessidade
de repor sódio e volume, o que habitual-
mente se faz por administração de cloreto
de sódio a 9%.
Só há indicação para tratamento da hipo-
natremia, com reposição de sódio e inde-
pendentemente do estado do LEC e da
causa, se houver clínica. A hiponatremia
manifesta-se por náuseas, vómitos, convul-
sões, alterações do estado de consciência
e coma. Este quadro implica, habitualmen-
te, valores de sódio inferiores a 125 mEq/l,
e requer correcção rápida dos valores de
natremia. Usa-se o cloreto de sódio hiper-
tónico a 3%. Para calcular a quantidade de
sódio a administrar usa-se a fórmula descri-
ta no quadro 7.
A hiponatremia pode ser uma complicação
da histeroscopia cirúrgica, por absorção in-
tra-operatória de quantidades significativas
de líquido de irrigação.
A hipernatremia é uniformemente hipe-
rosmolar e acontece por perda de água ou
por excessiva administração de soluções
salinas. Valores de natremia superiores a
160 mEq podem associar-se a sintomas
de letargia, astenia, podendo evoluir para
fasciculações, convulsões e coma. Nestas
situações, deve ser feita perfusão de 2-3
l de dextrose a 5% e administrado furose-
mido, de forma a obter um débito urinário
de 10-20 ml/min. Se não há clínica, deve ser
estimado o défice de volume e a correcção
pode ser programada para 24-48 h. A fór-
mula a utilizar para determinar o défice de
água está no quadro 7.
613
 Quadro 7. Fórmulas usadas na correcção do distúrbio hidroelectrolítico
Défice de água (l)
Água corporal total
Défice de sódio (mEq/l)
Défice em potássio (mEq/l)
Cálculo da taxa de infusão (ml/min)
Hipo e hipercaliemia
As alterações na caliemia são frequentes e
importantes pela importância que este ião
tem na manutenção do potencial transmem-
branar da fibra muscular cardíaca. Como só
2% do potássio é extracelular, pequenas al-
terações na concentração do potássio reflec-
tem grandes modificações no potássio total.
As causas mais frequentes de hipocaliemia
no doente cirúrgico são as perdas digestivas
e a administração de diuréticos. Todos os
diuréticos, excepto a espironolactona, tria-
metereno e amiloride promovem a elimina-
ção de potássio. Manifesta-se por fraqueza,
ileus, cãibras e risco de arritmia cardíaca. A
hipocaliemia inferior a 2 mEq/l requer trata-
mento urgente: 20 mEq em 100 cc de clore-
to de sódio a perfundir em 1 h. As hipoca-
liemias não graves podem ser tratadas com
correcção da causa e reposição endovenosa,
usando 40 mEq em 1.000 cc de soro fisioló-
gico (máximo 60-80 mEq/l). A utilização de
concentrações superiores pode também ser
cardiotóxica, e raramente são necessários
mais do que 120-160 mEq/dia para corrigir
hipocaliemia.
A causa mais frequente de hipercaliemia é
a insuficiência renal e a incapacidade para
eliminar a produção diária de potássio, a
destruição celular e também a mobilização
de potássio do líquido intra para o extrace-
lular em situações de acidemia. Pode haver
pseudo-hipercaliemia associada à hemólise,
produzida pelo traumatismo mecânico na
614
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[(Na no plasma – 140)/140] × água corporal total
0,6 × peso
(140 – Na actual) × 0,6 água corporal total
(3,5 – K actual) × 0,4 × peso
Infusão pretendida (Mg/kg/min) × peso (kg)/
concentração (Mg/ml)
punção venosa. Os sinais electrocardiográ-
ficos incluem ondas T pontiagudas, prolon-
gamento de PR e alargamento QRS. Valores
superiores a 6,5 mEq/l e alterações no ECG
requerem tratamento imediato. Pode ser
utilizada 500 cc glicose a 10% com 15 U de
insulina, em perfusão rápida; 5-10 ml de glu-
conato de cálcio a 10% e 1-2 ampolas de 50
ml de bicarbonato a 8,4%. O gluconato de
cálcio e o bicarbonato revertem a acção do
potássio na fibra muscular. A diurese deve
ser forçada com furosemido. Em situações
de insuficiência renal pode ser necessária
diálise.
Hipo e hipercalcemia
Aproximadamente, 40% do cálcio circula li-
gado à proteínas, mas é a fracção livre que é
activa. A calcemia reflecte o cálcio livre e li-
gado às proteínas. A hipoalbuminemia afec-
ta a calcemia total de acordo com a seguinte
fórmula: cálcio corrigido mg/dl = cálcio me-
dido + [(4 – albumina g/dl) × 0,8]. A hipocal-
cemia manifesta-se por cãibras, parestesias,
sinal de Chevostek e de Trosseaux.
As doentes com hipocalcemia e hipoalbumi-
nemia estão normalmente assintomáticas e
não requerem terapêutica.
A hipocalcemia sintomática pode ser tratada
com 10 ml de gluconato de cálcio a 10%, por
via endovenosa, durante 15 min.
A hipercalcemia está normalmente asso-
ciada a aumento da reabsorção óssea por
lesões secundárias e diminuição da elimina-
Capítulo 53
ção renal. Ao contrário dos outros distúrbios
electrolíticos, é raramente iatrogénica. O
tratamento é feito por hidratação e diuréti-
co, associados a bifosfonatos: 2-3 l de soro
polielectrolítico, furosemido endovenoso,
ácido zoledrónico ou pamidronato de cálcio
endovenoso. Pode haver necessidade de re-
petir o pamidronato.
Magnésio, fosfato
O magnésio tem múltiplas funções no orga-
nismo, em particular na função neuromus-
cular. Apenas 1% está no líquido intersticial.
O metabolismo do magnésio depende do
sódio e do potássio. A hipomagnesiemia é
mais comum do que a hipermagnesiemia,
e resulta de perdas gastrointestinais ou dé-
fice alimentar. A clínica é inespecífica. A re-
posição pode ser feita por via oral com 240
mg, 1-4/dia. Se houver valores inferiores a 1
mEq/l pode ser feita reposição endovenosa
com 4 g de magnésio em 50 ml de dextrose
a 5%, em 30 min.
A quase totalidade do fósforo está no osso
e espaço intracelular, e apenas 1%, como
acontece com o magnésio, se encontra no
espaço extracelular.
Os níveis de fósforo, cálcio, magnésio e po-
tássio devem ser monitorizados em conjun-
to porque os seus metabolismos interagem.
Também a clínica da hipofosfatemia é ines-
pecífica, e apenas o nível de fósforo inferior
a 1 mEq/l requer terapêutica endovenosa.
Deve tratar-se com 2,5-5 mg/dl/kg de fósfo-
ro elementar, administrado em 6 h.
Equilíbrio ácido-base
Existem diversos sistemas tampão que per-
mitem a manutenção do equilíbrio ácido-
-base no organismo, apesar do desenrolar
constante de processos metabólicos produ-
tores de carga ácida.
O sistema mais importante e, também mais
facilmente mensurável, é o equilíbrio bicar-
bonato - ácido carbónico. Este sistema tam-
pão reflecte-se nos níveis de bicarbonato
no plasma e na tensão de CO2, que está em
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
equilíbrio com o ácido carbónico no plas-
ma. Alterações nos valores de cada um dos
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elementos deste sistema tampão reflectem
alterações no equilíbrio ácido-base.
Alterações na tensão do CO2 (Pco2) reflectem
quer uma alteração primária respiratória
(hiper ou hipoventilação) e consequentes
distúrbios respiratórios no equilíbrio áci-
do-base, quer uma tentativa respiratória de
compensar alterações na concentração séri-
ca de bicarbonato (distúrbio metabólico).
A hiperventilação, como causa primária,
resulta na diminuição da Pco2 no sangue
e alcalemia respiratória. A hipoventilação,
como causa primária, resulta na subida da
Pco2 e produção de acidemia respiratória.
Por outro lado, quando a causa primária
não é respiratória, há uma tentativa ven-
tilatória de manter o pH, que pode ser de
hipo ou hiperventilação, criando assim al-
terações compensatórias na Pco2. Assim,
avaliando o pH e as alterações na Pco2 e a
concentração do bicarbonato, é habitual-
mente possível distinguir acidemia e alca-
lemia respiratória primária, bem com a sua
duração, dos fenómenos de compensação
secundária (Quadro 8).
Alterações primárias na concentração de
bicarbonato reflectem fenómenos menos
óbvios que as alterações pulmonares pri-
márias.
A acidose metabólica é definida como a
diminuição da concentração do bicarbo-
nato, que surge como uma causa primária
ou mecanismo compensatório de distúrbio
metabólico.
O primeiro passo na avaliação da acidose
metabólica primária é a avaliação dos elec-
trólitos séricos e o cálculo do anion-gap. A
fórmula do anion-gap utilizando os electró-
litos é a seguinte: anion-gap = (Na) – (Cl– +
HCO3–). Um anion-gap normal tem valores
de 10-14 mEq/l. As causas de acidose meta-
bólica em função do valor do anion-gap es-
tão no quadro 9.
O segundo passo é a avaliação da eficácia
da resposta ventilatória compensadora. O
615
 Quadro 8. Distúrbio do equilíbrio ácido-base

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Distúrbio ácido-base Episódio inicial Episódio compensação Alteração no H+ e pH

Acidose metabólica n HCO3– n Pco2 l H+ en pH

Alcalose metabólica l HCO3– n Pco2 mínima e só com n H+ e l pH

l HCO3– acentuada

Acidose respiratória
Aguda l Pco2 l HCO3– ligeira l H+ e n pH
Crónica l Pco2 l HCO3– importante l H+ e n pH

Alcalose respiratória n Pco2 l HCO3– n H+ e l pH

Adaptada de Te Linde’s7.

Quadro 9. Causa do distúrbio ácido-base em função do anion-gap

Anion-gap elevado Anion-gap normal Anion-gap normal com

hipercaliemia

Falência renal Necrose tubular aguda Falência renal inicial

Cetoacidose Diarreia Hidronefrose

Acidose láctica Acidose pós-hipocapnia Adição de HCL

Derivação urinária Toxicidade sulfúrica
Inibidores da anidrase carbónica

Adaptado de Practical Gynecological Oncologic3.

mecanismo esperado é a hiperventilação O tratamento da acidose metabólica depen-

com diminuição da Pco2, reduzindo os efei-
tos nefastos do n HCO3–.
A fórmula utilizada para determinar a res-
posta respiratória esperada para a acidose
metabólica é: Pco2 esperada = 1,5 × (HCO3–
actual) + 8 (± 2). Nas doentes nas quais os
níveis de Pco2 descem abaixo do esperado
deve-se pensar que há um segunda causa
para o distúrbio (alcalose respiratória). Nas
doentes nas quais a Pco2 está mais elevada
do que o esperado, deve-se pensar numa
patologia respiratória, que não permite a
compensação (acidose respiratória além do
distúrbio metabólico).
de da causa. Habitualmente o tratamento da
causa é suficiente. Nas doentes com HCO3– <
10 mEq/l ou pH < 7,2, sobretudo se há hipo-
tensão e se espera agravamento do proble-
ma de base, deve ser considerada a terapia
com bicarbonato. A terapia com bicarbona-
to deve ser ponderada dado o risco teórico
de agravar transitoriamente o pH do líquido
cefalorraquídeo, induzir sobrecarga de líqui-
do ou induzir alcalose metabólica (rebound).
A alcalose metabólica está mais frequente-
mente associada a hipovolemia: a reabsor-
ção de sódio pelo rim arrasta a reabsorção
de HCO3–. A resolução da situação passa pela

616 Capítulo 53
reposição da volemia. O soluto a utilizar na
reposição da volemia depende do valor do
cloro na urina. As doentes que eliminam
baixas quantidades de cloro tiveram prova-
velmente elevadas drenagens gástricas ou
vómitos ou terapia diurética, e pode ser feita
terapêutica com soro fisiológico. As doentes
com elevada excreção da urina (> 15 mEq)
não respondem a esta terapêutica e deve ser
tratada a doença de base.
2.3. NUTRIÇÃO
A nutrição do doente cirúrgico é um compo-
nente essencial do suporte perioperatório. A
maioria das doentes submetidas a procedi-
mentos cirúrgicos apresentam reservas nu-
tricionais suficientes para tolerar um curto
período de jejum e catabolismo. No entan-
to, alguns indivíduos necessitam de suporte
nutricional, principalmente aqueles que são
submetidos a grande traumatismo cirúrgico
ou apresentam infecção ou caquexia, rela-
cionada com doença maligna.
As doentes com carcinoma do ovário avan-
çado têm prevalência mais alta de malnutri-
ção, em relação aos outros cancros gineco-
lógicos.
A nutrição adequada mantém o metabolis-
mo basal, a cicatrização da ferida operató-
ria e a resposta imunológica. Donato2 et al.,
num trabalho com 104 doentes com cancro
do ovário submetidas a cirurgia intestinal,
relacionaram as complicações infecciosas
com a proteinemia pré-operatória e perda
de peso, e por outro lado não encontraram
relação com a extensão da cirurgia de redu-
ção tumoral, nem com número de anasto-
moses intestinais.
A doente que foi submetida a cirurgia gine-
cológica não complicada pode retomar ali-
mentação oral no primeiro dia de pós-ope-
ratório. É importante avaliar o abdómen, o
peristaltismo intestinal e averiguar se a do-
ente está ou não nauseada. Há uma revisão
Cochrane de 2007 que comparou o início de
alimentação oral com comida ou fluidos nas
Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios
primeiras 24 h, com o início tardio, depois
das 24 h ou após restabelecimento do peris-
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taltismo intestinal, em doentes submetidas a
cirurgia ginecológica major. Concluíram que
o início precoce é seguro e associado a inter-
namento mais curto, ainda que com maior
risco de produzir náuseas18.
As doentes que são submetidas a cirurgia
com extenso envolvimento intestinal po-
dem beneficiar de alimentação parenteral
pré- e pós-operatória.
A decisão de iniciar alimentação parentérica
deve ser baseada no número de dias de die-
ta zero, que se supõe serem necessários, e
aquela deve ser iniciada antes que aconteça
qualquer deterioração do estado nutricio-
nal. Deve ter-se em conta, no entanto, que
a alimentação enteral é sempre preferível
por proteger a doente de complicações gas-
trointestinais, hemorrágicas e infecciosas19. A
alimentação parenteral requer habitualmen-
te a colocação de cateter venoso central. Há
um estudo realizado em doentes pós-cirúr-
gicos que mostrou que os riscos associados
à alimentação parenteral só são excedidos
pelos benefícios, se a alimentação se manti-
ver por via parentérica mais do que 14 dias20.
No entanto, a maioria dos autores preconiza
a via parenteral no pós--operatório, se a via
oral ou enteral não puder ser utilizada du-
rante 7-10 dias21,22.
O cálculo das necessidades calóricas indivi-
duais deve ter em conta o peso, a altura, a
idade e a condição clínica do doente, sen-
do que os indivíduos mais altos e em pior
condição clínica tem maiores necessidades,
enquanto os obesos e idosos tem menor
necessidade calórica. De um modo geral,
estima-se que as necessidades calóricas são
de 35 kcal/kg/dia e de 1 g/kg/dia de proteí-
nas. Se a doente estava malnutrida ou há au-
mento do metabolismo basal, por exemplo
por infecção, o aporte calórico pode ser 45
kcal/kg peso e o aporte de proteínas ser de
1,5 g/kg/dia de proteínas. A doente obesa
pode ter um aporte calórico de apenas 25
kcal/kg/dia.
617
2.4. COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO
No perioperatório é fundamental que sejam
definidos os cuidados específicos do proce-
dimento cirúrgico. Deve ser dada indicação
sobre a monitorização dos sinais vitais, a ne-
cessidade de imobilização e a dieta.
Os sinais que obrigam a contactar o médico
são: hipotensão, taquicardia, taquipneia, di-
minuição do débito urinário e febre.
2.4.1. CHOQUE HEMORRÁGICO
A monitorização dos sinais vitais com ava-
liação da TA, frequência cardíaca (FC) e
respiratória (FR) e do débito urinário vão
permitir o diagnóstico precoce de choque
hipovolémico.
Choque é definido como uma síndrome clí-
nica em que a doente mostra sinais de hipo-
-perfusão de órgãos vitais, incluindo oligúria
e alterações de consciência. Não são usados
valores absolutos para definição de choque,
mas há uma diminuição substancial da TA.
A doente deve ter um débito urinário de 0,5
ml/kg/dia. A TA, FC e FR, o débito urinário e
o estado de consciência sofrem evolução em
função da quantidade de sangue perdido
(Quadro 10).
A clínica do choque é muito variável em fun-
ção do volume total e por unidade de tempo,
de sangue perdido. O valor da hemoglobina
Quadro 10. Choque
Classe I Classe II
Volume perdido < 750 ml 750-1.500 ml
< 15% 15-30%
FC < 100 > 100
TA Normal Normal
FR 14-20 20-30
Debito urinário ml/h > 30 20-30
Estado consciência Normal Ansiosa
618
e o hematócrito não reflectem a volemia, e os
doentes podem estar euvolémicos, hipovolé-
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micos ou hipervolémicos. Há trabalhos que
mostraram que há uma subida do hemató-
crito de 5% nas primeiras horas após cirurgia,
por incapacidade de correcção do volume de
plasma de acordo com o sangue perdido.
O choque hipovolémico é tratado com repo-
sição de cristalóides ou colóides. As soluções
cristalóides contêm açúcares e electrólitos
(Quadro 11). As soluções colóides incluem
a albumina, as soluções de amido e as so-
luções de gelatina. As principais diferenças
entre os tipos de colóides advêm dos efeitos
colaterais associados, sendo as perturbações
da coagulação mais frequentes nas soluções
de amido e as reacções anafilácticas mais fre-
quentes nas soluções de gelatina. A albumi-
na é um derivado do sangue, mas está isenta
de risco de transmissão de infecções virusais.
O tratamento com cristalóides ou colóides
permite melhorar o volume de ejecção ven-
tricular e débito cardíaco, assegurando a
perfusão adequada dos órgãos vitais. Não há
evidência científica de que os colóides sejam
melhores que os cristalóides para este fim.
A melhor evidência disponível em relação a
essa questão advém do estudo Saline versus
albumin fluid evaluation (SAFE). É um estudo
clínico, prospectivo, controlado, randomizado
e duplamente cego, que comparou a adminis-
tração de solução de albumina humana 4%
Classe III Classe IV
1.500-2.000 ml > 2.000 ml
30-40% > 40%
> 120 > 140
TA média < 60 mmHg nn
30-40 > 35
5-15 Anúria
Confusa Letargia
Capítulo 53
 Quadro 11. Composição do LEC e dos principais cristalóides

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2010
Catiões* Aniões*

Na K Ca Mg Cl HCO3 Osmolaridade

LEC 142 4 5 3 103 27 280-310

†
Lactato ringer 130 4 3 - 109 28 273

NaCl a 9% 154 - - - 154 - 308

D5 com NaCl a 4,5% 77 - - - 77 - 407

D5 simples - - - - - - 253

NaCl a 3% 513 - - - 513 - 1.026

Polielectrolítico 140 4 2,5 1 127 304

*Electrólitos em mEq/l.
†
Presente na solução como lactato que se converte em bicarbonato

com solução salina de cloreto de sódio 0,9%,
em 7.000 pacientes graves que necessitavam
de ressuscitação volémica. Os resultados mos-
traram mortalidade idêntica nos pacientes
que receberam albumina ou solução salina.
Os colóides estão indicados depois de terem
sido transfundidas quantidades importan-
tes de cristalóides e, em primeira linha, nas
situações de baixa pressão oncótica, que se
estima através da albuminemia.
As doentes com perda significativa de pro-
teínas por ascite neoplásica precisam de
colóides numa fase precoce da reposição de
volume. Por outro lado, tendo em conta que
a distribuição do líquido extracelular é de
dois terços no espaço intersticial e um ter-
ço no intravascular, em 24 h de perfusão de
cristalóides, dois terços do volume vai estar
no espaço intersticial e apenas um terço no
espaço intravascular. A relação cristalóides/
colóides deve, assim, ser dois terços e um
terço. Os colóides perfundidos não devem
exceder 30 ml/kg/dia, dado o risco acrescido
de alterações da coagulação, sobrecarga de
volume e hipoproteinemia por diluição.
A transfusão de glóbulos vermelhos é habitu-
almente necessária quando a perda de san-
gue foi superior a 20-30% da volemia mas,
mesmo neste caso, a correcção da volemia
começa por cristalóides. Apesar do valor da
hemoglobina ser o principal determinante
da adequada oxigenação dos tecidos, a oxi-
genação permanece suficiente com valores
baixos de hemoglobina (> 7 g/dl), desde que
o débito cardíaco seja mantido. Para perdas
de sangue superiores a 30-40% do volume
inicial, estes mecanismos de compensação
começam a falhar (Quadro 12).
O volume de cristalóides a perfundir em re-
lação ao volume de sangue perdido é de 3
para 1; a relação é de 1 para 1 se se trata de
colóides.
2.4.2. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
Apesar da profilaxia dos acidentes tromboem-
bólicos, a trombose venosa profunda e a trom-
boembolia pulmonar são causa frequente de
morbilidade e mortalidade associadas a cirur-
gia ginecológica. É necessário monitorizar.
A confirmação faz-se pela realização de cin-
tigrama de V/P ou angiotomografia compu-
tarizada (angio-TC) torácica.
O tratamento é mais frequentemente feito
com HBPM em dose terapêutica (2 mg/kg,
para a enoxaparina).

Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 619

 Quadro 12. Terapêutica com substitutos do sangue
Componente Dose/volume
Glóbulos vermelhos 1 U = 250-300 cc, l Hb 1 g/dl e l Hct 3%
Plaquetas 8-10 U, l 10 000 plaquetas
Plasma fresco 1 U = 225 ml tem 200 U dos factores
VIII e V e outros factores
Crioprecipitados 15 ml tem 80 U de factor VIII e 150 mg
de fibrinogénio
Adaptado de Gynecologic oncology2.
*Volemia total = 75 cc/kg peso.
2.4.3. INFECÇÃO NO PÓS-OPERATÓRIO
É frequente a febre no pós-operatório na do-
ente submetida a cirurgia ginecológica. Nas
primeiras 48 h, a febre não está normalmente
associada a infecção (Quadro 13) e, regra ge-
ral, é suficiente fazer exame físico à doente.
À medida que passa o tempo em relação à
cirurgia, aumenta a gravidade do quadro
etiológico subjacente.
Se a doente tiver quadro de sépsis são obriga-
tórias as culturas de sangue e urina. De outro
modo, são mais importantes a avaliação da
ferida operatória, a identificação de infecção
respiratória e a pesquisa de infecção urinária.
Se houver exsudado na ferida operatória,
esta deve ser explorada para excluir infecção
e deiscência e deve ser feito exame pélvico,
para excluir abcesso da cúpula.
Na febre tardia, deve ser pedida ecografia ou
TC abdomino-pélvica para excluir abcesso
pélvico, trombose, lesão do uréter ou deis-
cência de anastomose intestinal, se existir.
Na maioria das infecções no pós-operatório,
o antibiótico deve ser endovenoso até 48 h
após a febre terminar e depois continuado
por via oral (Quadro 14).
620
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Indicação
Hb < 8 g/dl
Perda > 30% da volemia*
< 50.000, se contagem normal em
pré-operatório e hemorragia activa
< 20.000 se contagem baixa
em pré-operatório
Hemorragia por défice de factores, como
insuficiência hepática ou perda hemática
maciça
Doença de Von Willebrand, perda
hemática maciça
2.4.4. ILEUS E OBSTRUÇÃO INTESTINAL
No pós-operatório são frequentes as náu-
seas, vómitos, dor e distensão abdominal.
A retoma da função intestinal normal
depende do tipo e extensão da cirurgia
realizada, mas é também influenciada pe-
los antecedentes da doente, cirurgias pré-
vias e coexistência de outras patologias
como a diabetes. O recurso a analgésicos
opióides e o desequilíbrio hidroelectrolí-
tico com hipocaliemia são causas de ileus
paralítico.
É fundamental o diagnóstico diferencial
entre ileus e obstrução (Quadro 15). Em
ambos os casos a radiografia do abdómen
pode ser normal nas primeiras 48 h, mas
pode ser importante a comparação de pe-
lículas seriadas. Pode ser necessária uma TC
abdomino-pélvica para determinar o nível
de obstrução e a causa desta. O abcesso
pélvico pode ser a causa do ileus. O trata-
mento obriga habitualmente a colocação
de sonda nasogástrica e a correcção hidro-
electrolítica. Podem ser colocados enemas.
Se há obstrução é necessário proceder a ex-
ploração cirúrgica.
Capítulo 53
 Quadro 13. Diagnóstico da infecção no pós-operatório

Sem o consentimento prévio por escrito do editor, não se pode reproduzir nem fotocopiar nenhuma parte desta publicação   © Permanyer Portugal 2010
Tempo após cirurgia Diagnóstico diferencial

0-4 h Atelectasia, pneumonia por aspiração, tromboflebite

2-7 dias Infecção respiratória, infecção da ferida operatória, pneumonia nosocomial

7-21 dias Abcesso pélvico, lesão do ureter, deiscência de anastomose intestinal, abcesso
da cúpula vaginal

Quadro 14. Escolha do antibiótico na infecção no pós-operatório

Local da infecção Agentes comuns Antibioterapia empírica

Ferida operatória Staphylococci, Cefazolina ou vancomicina

Pneumococci

Infecção urinária Gram-negativos Cefazolina, ciprofloxacina, trimetoprim/

Enterococci sulfametoxazol

Pneumonia Gram-negativos Ticarcilina + ácido clavulânico, ciprofloxacina

Abcesso intra-abdominal Gram-negativos entéricos Cefotetan, imipenem, ampicilina +

ou pneumonia e anaeróbios gentamicina, metronidazol

Adaptado de Gynecologic oncology2.

Quadro 15. Ileus e obstrução pós-operatória

Ileus Obstrução

Tempo após cirurgia 48-72 h 5-7 dias

Sintomas Dor constante, da distensão Cólicas

Distensão abdominal e ausência de Distensão abdominal e ruídos

Exame físico
ruídos intestinais intestinais aumentados

Distensão de ansas de delgado e Distensão de ansas de delgado e

Radiografia
cólon; ar no recto cólon; sem ar no recto

Adaptado de Gynecologic oncology2.

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Cuidados pré-operatórios e pós-operatórios 621

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