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Dor de cabeça Febre Mal estar

Tosse seca Calafrio Dificuldades respiratória

Dor de garganta Perda de olfato e paldar

2 Voce esteve em contato com alguém, com suspeita ou diagnositicado

com COVID-19 nós últimos 14 dias

SIM Não

3 Por favor, infomar sua cidade de origem e ultimo local visitado.

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Assinatura:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data: 21/07/21 Telefone_ _ _ _ _

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Documento (CPF/ID):_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Resposavel pela entrevista:Claudiomiro. L dos SantosTurno:Normal