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TOXINA BOTULÍNICA
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SUMÁRIO

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Introdução

O processo de envelhecimento humano não é estático. Além dos principais fatores


biológicos que determinam as características desse envelhecimento, existem fatores
externos que podem modificá-lo. Didaticamente, denomina-se envelhecimento intrínseco
o processo biológico e extrínseco aquele causado por fatores ambientais.
Os sinais clínicos mais característicos dos efeitos ambientais sobre o
envelhecimento cutâneo são presença de rugas e aprofundamento de vincos faciais.
Existem diversos fatores que interferem nesses sinais de envelhecimento. O principal
deles é o efeito da radiação solar, porém outros fatores como:
 Condições climáticas: calor, frio, vento e baixa umidade podem afetar a pele. Todos
esses fatores tem efeito de ressecar a pele.
 Posições ao dormir: promovendo danos mecânicos e enrugando certas áreas do
rosto. Por exemplo: pessoas que dormem de lado podem desenvolver linhas do
lado do rosto sobre o qual elas dormem.
 Expressão facial: sulcos e pregas são consequências das mímicas e se originam
especialmente por contrações exageradas dos músculos superficiais. Rugas
profundas podem se desenvolver por causa dessas contrações musculares
repetidas e habituais. Sorrir também cria linhas de expressão.
 Álcool e cigarro: pessoas que bebem muito e fumam terão algumas deficiências,
como, por exemplo, de vitamina B. A falta desta vitamina pode ocasionar pele mais
fina e seca, a qual é facilmente danificada e não cicatriza bem. Fumantes terão
ainda uma pele mais amarelada, com mais rugas. Estes efeitos são causados pela
nicotina que retarda o crescimento das células na pele e reduz seu suprimento de
sangue. A pele do fumante se cicatrizará mais lentamente que a do não fumante. É
frequente a associação entre alcoolismo e aparecimento de teleangectasias no
terço médio da face.

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Histórico

A pesquisa sobre botulismo existe há muito tempo:


- 1817: Dr. JustinusKerner na Alemanha, publicou os primeiros estudos sobre botulismo.
- 1895: Emile Pierre van Ermengem descreveu a bactéria anaeróbica causadora do
botulismo Clostridium botullinus, que produz a toxina botulínica, denominada “o mais
venenoso dos venenos”.
- 1920: Herman Sommer nos Estados Unidos isolou a toxina botulínica tipo A. Seu
trabalho foi feito na Universidade da Califórnia.
- 1920: Edward J. Schantz nos Estados Unidos, continuando o trabalho de Herman,
purificou a toxina tipo A na forma cristalina.
- 1950: Vermon Brooks descobriu que a forma cristalina da toxina bloqueava a liberação
de acetilcolina, com paralisia temporária dos músculos.
- 1970: Alan Scott observou a melhora do estrabismo do macaco com o uso da toxina
botulínica. O FDA (FoodandDrugAdministration) liberou o uso da medicação, em caráter
experimental, para um grupo de pesquisadores em todo o mundo orientados pelo próprio
Alan Scott.
- 1989: Estados Unidos libera o uso da toxina para tratar estrabismo e blefaroespasmos.
- 1994: o casal de médicos canadenses Alascair e Jean Carruthers apresentou trabalhos
para uso da toxina botulínica na Medicina Estética.

Conceitos e Tipos de Produtos

O uso da toxina botulínica a partir de 1994 veio revolucionar a Medicina Estética,


pois é um procedimento simples, rápido e se trauma, além de apresentar melhora no
rejuvenescimento facial entre dois a quatro dias, com duração de três a seis meses e
também devido aos resultados positivos que trouxe no tratamento das rugas, entre outros.
O procedimento ambulatorial e a rapidez do resultado que minimiza o grau de ansiedade
do paciente pós-tratamento e seu uso preventivo contra rugas são algumas das

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vantagens dessa terapêutica. É um procedimento relativamente simples, porém requer
cuidados específicos.
O Clostridium botulinum produz oito tipos diferentes de neurotoxina, A, B, C, C2, D,
E, F e G, que são sorologicamente distintas embora possuam estrutura e função
semelhantes. Atualmente estão disponíveis comercialmente os sorotipos A e B.
No mercado brasileiro encontramos várias marcas de toxina botulínica, sendo as
mais conhecidas, das que contêm Clostridium botulinum tipo A, as seguintes marcas:
Botox®, Prosigne®, Dysport®, Botulifit®, Xeomin®.

Mecanismos de Ação

A toxina botulínica tipo A é a mais utilizada por ser mais ativa. É um agente
paralisante neuromuscular. O complexo toxina-hemaglutinina tipo A de Clostridium
botulinum bloqueia a transmissão periférica colinérgica na junção neuromuscular pela
ação pré-sináptica no local proximal à liberação de acetilcolina.
Seu mecanismo de ação é agir dentro dos terminais nervosos, antagonizando os
eventos que são iniciados através de Ca2, que culminam na liberação do transmissor.
Essa neurotoxina atua por inibição da liberação da acetilcolina (um
neurotransmissor químico) nas terminações e junções musculares e é obtida e purificada
em laboratórios através de um complexo processo de reações químicas e sucessivas
filtragens.

Em várias etapas, ela adere rapidamente à membrana do nervo pré-sináptico,


depois atravessa a membrana pré-sináptica e posteriormente inibe a liberação de
acetilcolina, provocando a paralisia (Figuras A e B).

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Isso se dá pelo bloqueio do impulso nervoso, provocando a despolimerização da


membrana muscular, o que evita a contração muscular, pois a toxina botulínica liga-se à
membrana neuronal na terminação nervosa em nível de junção neuromuscular, e desloca-
se para o citoplasma do terminal axônico, onde bloqueia a transmissão sináptica
excitatória, provocando paralisia flácida. Seu mecanismo de ação varia de pessoa para
pessoa, levando horas, até dias, para completar a sua ação. O mesmo ocorre com a
recuperação da transmissão de impulso.
Durante meses, novos terminais nervosos se desenvolvem com formação de novos
centros neuromotores, levando de dois a seis meses, quando começa toda a contração
muscular, esse processo chama-se rebrotamento.

Embora a toxina botulínica efetivamente interfira na transmissão nervosa


colinérgica, bloqueando a liberação da acetilcolina, ela não afeta a síntese ou
armazenamento desse neurotransmissor ou a condução dos sinais elétricos ao longo da
fibra nervosa. A evidência também indica que a desnervação química provocada pela
toxina estimula o crescimento de brotamentos axonais laterais, ocorrendo um

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restabelecimento, ou seja, um desses brotamentos nervosos estabelece uma nova junção
neuromuscular.

Indicações

Primeiramente é importante saber o que devemos indicar para o paciente e


diferenciar o uso da toxina botulínica e do preenchimento.
A toxina botulínica é indicada para tratar marcas formadas pelas expressões
faciais, como as linhas da testa, que aparecem quando franzimos e levantamos a região,
os famosos pés de galinha - causados pela contração do músculo orbicular que ocorre
quando sorrimos ou ficamos expostos à claridade, e os vincos entre as sobrancelhas que
aparecem quando franzimos a testa, aproximando uma sobrancelha da outra.

Avaliação Clínica

Na primeira consulta da paciente, é importante preencher a ficha de anamnese,


solicitando para que a paciente informe o mais real (e que tenha conhecimento) do seu
estado de saúde, além de informar também se está fazendo uso de algum medicamento
(ou se toma com frequência, como anticoncepcionais, anti-hipertensivos, reposição
hormonal, etc) inclusive suplementações (seja produtos naturais ou industrializados,
utilizados na academia ou para finalidade estética).

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Realizar avaliação minuciosa:observar peso, IMC, grau de envelhecimento, desidratação
da pele, manchas, tumores faciais, cicatrizes, inflamações na região a ser tratada e grau
de flacidez.

• Avaliação facial: observar peso, IMC, grau de envelhecimento, desidratação da


pele, manchas, tumores faciais, cicatrizes e grau de flacidez. Observar se a
paciente faz muita mímica ao falar, se está usando aparelho ortodôntico e quando
irá retirar, se tem algum implante semi ou permamente e em qual região da face,
se possui algum enxerto e também se sofreu algum tipo de paralisia facial ou
cirurgia na face.

Contraindicações

Verificar se o paciente em questão apresenta alergias a algum dos componentes


da toxina e se faz uso de alguma medicação que influirá no resultado. Aminoglicosídeos,
penicilaminas e succinilcolina, por exemplo, podem potencializar o efeito da toxina, ao
passo que bloqueadores de canal de cálcio, quinolonas, repositores hormonais podem
abreviar seu efeito.
Pacientes com patologias de transmissão neuromuscular, como miastenia gravis e
síndrome de Lambert-Eaton, entre outras, não devem ser tratados com toxina botulínica.
Ainda deve-se considerar: gravidez ou lactação, infecção no local da aplicação,
quaisquer problema com injeção nos músculos, inflamação nos músculos ou área da pele
onde se pretende injetar, fraqueza significativa ou flacidez no(s) músculo(s) que se
pretende aplicar, presença de glaucoma, cirurgias ou lesões na cabeça e pescoço ou
ainda cirurgias marcadas para um futuro próximo.
O procedimento no pré-tratamento deve ser avaliado também por fotos do paciente
em mímica espontânea e forçada para comparação posterior. Pode-se pedir para que se
assine um termo de consentimento e concordância com o procedimento, após ele estar
informado sobre todo tratamento.

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Desaconselha-se como tratamento único de rugas já marcadas com a face em
repouso, pois se mostra ineficiente para esse fim.
A resposta de cada paciente à toxina pode variar, dependendo do modo como o
profissional administra o tratamento, com que frequência são feitas as aplicações, quais
músculos são injetados e a ligeira diferença de potência das toxinas em cada frasco /
marca.
Caso as aplicações forem administradas com pouco intervalo ou a dose for muito
elevada, poderá desenvolver anticorpos que poderão reduzir a eficácia do tratamento.

Cuidados na Aplicação e Pós-Tratamento

Antes de iniciar a aplicação, recomenda-se lavar o rosto do paciente com sabonete


neutro e água, em seguida passar um antisséptico. Pode-se aplicar anestésico tópico.
Para o procedimento, pode se aplicar as injeções com o paciente deitado.

Cuidados pós aplicação:


- Não é recomendado usar antiinflamatórios
- Não abaixar a cabeça ou deitar por no mínimo 4 horas
- Não usar maquiagem (somente no dia seguinte)
- Não tomar sol
- Não manipular ou massagear a área tratada
- Não praticar exercícios físicos ou atividades intensas no dia da aplicação

Efeitos e Complicações:
- Urticária
- Ardor
- Edema e eritema no local da aplicação
- Assimetria
- Hipersensibilidade imediata

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- Ptose palpebrar, dispneia e anafilaxia (casos extremos), dificuldade em fechar
completamente o olho, excesso de lágrimas e irritação que envolve secura ocular e
sensibilidade à luz.
- Não deve fazer o retoque da toxina antes de 15 dias da aplicação.
OBS:Após muitas aplicações de toxina botulínica pode haver resistência à substância.
Orienta-se que após dois anos de aplicação de toxina, a cada seis meses seja suspenso
o uso por um ano, para evitar à resistência a toxina. Com o uso continuado cerca de 5%
dos pacientes podem não responder mais à ação da toxina.

Doses e Diluição

As toxinas botulínicas são o agente causal da doença botulismo, um tipo


potencialmente fatal de envenenamento alimentar. A dose letal dessas neurotoxinas é 10-
9 g/kg de peso corporal. Para um homem adulto, a dose letal seria de aproximadamente
25 a 35 frascos de toxina botulínica tipo A com 100 U cada.

 Dose estética: 25 a 50 unidades


 Dose letal: 3000 a 3500 unidades

Diluição:
Cada seringa de insulina contém 1mL, graduada em 100U (unidades), mas o que
importa é que contém 50 traços, e é com esse dado que iremos trabalhar: seringa de
1,0mL com 50 traços.

Marcas: Botox®, Prosigne®, Botulifit® - frasco de 100U diluído com 2,0mL de SF


(soro fisiológico) 0,9%; cada seringa de insulina terá 50U e cada traço contém 1,0U de
neurotoxina.
Marcas:Dysport® - frasco de 500U (PME) diluído com 3,0mL de SF 0,9%; cada
seringa de insulina terá 50U (PMA) ou 166U (PME), e cada traço contém 1,0U (PMA)
de neurotoxina.

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Cuidados com o preparo e armazenamento: adicionar o SF (soro fisiológico)
lentamente, sem turbilhamento ou formação de bolhas. A solução reconstituída deve ser
armazenada sob refrigeração entre 2°C e 8°C.

Graduação das seringas:


- Seringa de 1ml: cada tracinho contém 1U
- Seringa de 50 unidades (1/2ml): cada tracinho contém 0,5U

Métodos de aplicação:

A aplicação é feita através de injeção intramuscular no local onde se quer fazer a


paralisia. Após a injeção, a toxina produzirá atrofia das fibras musculares pelo período de
quatro semanas. Após quatro meses ou mais, o processo se normaliza e a placa da
junção neuromuscular retoma atividade.

Realização do Método de Aplicação:


1. Lavar bem as mãos, fazendo assepsia com álcool a 70% ou sabonete anti-séptico e
calçar as luvas de procedimento;

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2. Realizar a diluição do produto e aspirar com a seringa de aplicação;

3. Com os dedos polegar e indicador da mão dominante, segurar o corpo da seringa e


colocar o dedo médio sobre o êmbolo;

4. Com a mão dominante, proceder à antissepsia do local. Depois, manter a gaze entre o
dedo mínimo e anular da mesma mão;

5. Ainda com a mão dominante, pinçar a pele segurando firmemente o músculo;

6. Introduzir rapidamente a agulha com o bisel (ponta) voltado para o lado, no sentido das
fibras musculares;

7. Com a mão dominante, puxar o êmbolo, aspirando, para verificar se não lesionou um
vaso;

8. Empurrar o êmbolo vagarosamente;

9. Terminada a aplicação, retirar rapidamente a agulha e fazer uma ligeira pressão com a
gaze;

10. Providenciar a limpeza e o descarte do material em local apropriado (lixo descartável),


onde haja recolhimento de lixo hospitalar;

11. Retirar e descartar as luvas de procedimento e lavar as mãos.

Importante: não massagear o local da aplicação.

Tratamento das Complicações

Dentre as complicações causadas por aplicação com toxina botulínica, podemos


citar:
- Reações de hipersensibilidade, como urticárias.
- Náuseas, sintomas de gripe, fadiga, cefaleia e rash cutâneo.

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- Complicações que ocorrem quando a toxina botulínica atinge um músculo adjacente
(que não são alvo do tratamento estético), também por migração ou difusão, em virtude
de aplicações em locais inadequados, a paciente não ter respeitado o tempo para deitar
ou abaixar a cabeça, erro de técnica, podendo causar ptose palpebral, visão dupla,
eversão da pálpebra inferior (ectropion), assimetria do sorriso (principalmente por
aplicação em sorriso gengival e também músculo orbicular da boca) e boca seca.
Para essa reparação, é recomendado utilizar equipamentos que emitam calor,
como radiofrequência, ultrassom, ou carboxiterapia, pois casos de tratamentos com toxina
botulínica e aplicações de gás carbônico medicinal apresentaram redução muito
significativa no efeito paralisante da neurotoxina tipo A (observado em pacientes
principalmente em região do músculo orbicular do olho), utilização de laser de baixa
potência em luz vermelha + infravermelho 12 joules nos pontos onde foi aplicado a toxina
botulínica, aplicação de microcorrentes na região acometida e também a aplicação a nível
intramuscular de DMAE injetável, por ser um precursor da acetilcolina, injetando-o no
local onde realizou aplicação de toxina botulínica.

Zonas de risco:

- Nervo supra orbitário supra, ocorre perda de sensibilidade na região assinalada.

- Músculo orbicular do olho em sua porção superior, abaixo da linha da sobrancelha,


dá o efeito de sobrancelha caída.

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- Pálpebra superior em toda a sua extensão, pois as fibras desse músculo se inserem
na derme da pálpebra superior.

Atenção aos pontos de referência:

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Pontos Chave de Aplicação:

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