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AULA 6

TÉCNICAS DA TERAPIA
COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

Profª Michelle Lodovine Correia da Silva


CONVERSA INICIAL

Nesta aula serão apresentados cinco temas que trarão explicações e


orientações importantes sobre o campo teórico e de atuação da TCC. Nos três
primeiros temas, abordaremos as evidências, eficácia e eficiência da TCC; nos
dois últimos, serão apresentados os alicerces para o desenvolvimento das
competências do terapeuta cognitivo-comportamental.
O texto nos três primeiros temas está estruturado de forma a ter uma breve
explicação sobre o conceito trazido e, na sequência, será disponibilizada a
indicação de referências para consultas de artigos e ensaios empíricos. Essas
referências estão disponíveis no corpo do texto por se tratarem de material de
comprovação1 científica das evidências, eficácia e eficiência da TCC, além de
facilitar a busca e a organização dos estudos.
Ao longo desta disciplina, as seguintes siglas devem ser lidas como:

 TCC – Terapia Cognitivo-Comportamental;


 TC – Terapia Cognitiva;
 TCCs – Terapias Cognitivo-Comportamentais.

TEMA 1 – EVIDÊNCIAS DA TCC

Como definimos o que é uma prática baseada em evidências? Podemos


usar o que Falcone et al. (2012, p. 266) sugere ao dizer que

A prática baseada em evidências é considerada “o elo entre a boa


ciência e a boa prática clínica” (Atalah, 2012, p. 4). Em psicologia, prática
baseada em evidências é definida como “a integração dos melhores
resultados de pesquisas, associada à competência clínica,
características da cultura e preferências do paciente” (APA, 2005, p. l).
Existe, entretanto, importante defasagem entre o conhecimento advindo
dos melhores dados de pesquisas e as decisões tomadas na prática
clínica. Para Sánchez-Meca e Botella (2010), dois fatores podem ser
apontados como responsáveis por essa defasagem: não existe grande
interação entre “o mundo da prática profissional e o das pesquisas, que
são realizadas principalmente nas universidades” (p. 7); e os avanços
científicos demoram a atingir a prática clínica. Consequentemente,
“profissionais da psicologia percebem o mundo da pesquisa como algo
muito distante de sua prática habitual, sem uma utilidade que possa
materializar-se em resultados aplicáveis, de forma rápida e direta, em
seu trabalho cotidiano. (p. 7) [...]

1
Resolvemos estruturar dessa forma as indicações de material para consulta sobre as
comprovações científicas no texto não por se tratarem de opinião individual como terapeuta e
especialista em TCC, mas de referências que podem ser consultadas, facilitando a organização e
a orientação de futuros estudos.
2
Com isso, entendemos que o profissional que atua em área de saúde
mental precisa ter estreita relação na atuação clínica com a continuidade dos
estudos e aproximação da área de pesquisa teórico/técnica. Partindo dessa ideia,
como a atuação dos terapeutas pode ajudar a manter as evidências da TCC? E
como podemos manter nossa prática clínica atualizada? Ao longo dos próximos
cinco temas, vamos abordar algumas formas de contribuir e sugerir orientações
de como fazer.
A TC, posteriormente denominada TCC, é uma forma de psicoterapia que,
desde o seu surgimento por volta da década de 1960, continua a evoluir (Beck,
2013). Essa evolução é percebida por meio do modelo consistente de sua
estrutura conceitual, baseado em evidências para uma disciplina científica em
amadurecimento, que reúne não só um conjunto de técnicas e intervenções
terapêuticas para tratamentos com eficiência, mas também para um modelo
funcional que explica e intervém em diversos problemas psicológicos (Hofmann,
2014).
O desenvolvimento de uma medicina baseada em evidências ajudou o
campo das psicoterapias, incluindo as TCCs dos anos 1990 até os dias de hoje.
Desenvolveu-se nos mais variados cenários nacionais e internacionais na busca
por práticas empiricamente comprovadas, para que os profissionais com
treinamento e aperfeiçoamentos nos tratamentos a serem desenvolvidos sejam
sustentados por uma preocupação da prática baseada em evidências (Dobson;
Dobson, 2011).
Por isso, vários estudos vêm sendo publicados desde o começo da TCC,
contribuindo para as atualizações e complementações da teoria, intervenções, e
aplicações clínicas. Os autores nos quais as discussões dos próximos temas
foram baseadas – Amy Wenzel, Stefan G. Hofmann, e Deborah Dobson e Keith
S. Dobson – trazem referências científicas em seus estudos, contribuindo para
uma ideia das TCC como ciência que se desenvolve com bases sólidas de
evidências científicas e eficiência em termos de aplicação clínica. Então, como o
terapeuta em TCC pode desenvolver uma terapia baseada em evidências?

1. Ter conhecimento suficiente dos preceitos das TCCs.

A terapia cognitivo-comportamental, ou TCC, é uma forma de


psicoterapia ativa, semiestruturada e limitada em relação ao tempo cujo
objetivo é aliviar problemas de saúde mental e de adaptação, abordando
padrões cognitivos e comportamentais problemáticos que causam
interferência e/ou sofrimento emocional excessivo na vida [...] seja qual
for a reação de um clínico à TCC, o fato é que, atualmente, se trata de

3
uma abordagem psicoterapêutica central, se não dominante, tanto na
literatura contemporânea de pesquisa em psicoterapia como na prática
clínica. Ela é uma abordagem psicoterapêutica com a mais ampla base
empírica, demonstrando estar associada a desfechos positivos se
comparada a não receber nenhum tratamento e Recber condições de
placebo, tais como mínimo contato com um profissional de saúde mental.
(Butler, Cahpman, Froman; Beck, 2006 apud Wenzel, 2018, p. 1 -2)

2. Os terapeutas em TCC precisam estar integrados às constantes


atualizações e transformações no campo teórico e clínico.

Clínicos de qualquer orientação teórica necessitam de conhecimento


atualizado sobre descobertas científicas relevantes e devem traduzir
esse conhecimento em sua prática clínica. Eles precisam estar em
sintonia com as tendências sociais que tem potencial para afetar as
apresentações clínicas e seus clientes. Eles devem ter interação com
outros profissionais para obter novas perspectivas sobre a forma como
abordam casos complexos. Devem estar abertos a consideração e à
avaliação de abordagens terapêuticas a margem da corrente principal d
sua prática típica. Felizmente, os terapeutas cognitivo-comportamentais
valorizam esses mesmos pontos. Eles consideram-se como cientistas
praticantes (ou praticantes de ciências). Isso significa que valorizam a
ciência, como evidenciado pelo fato de acompanharem a literatura
científica e atuarem de forma condizente com o que a literatura diz ser
eficaz. [...] atribuem grande valor à consulta com outros profissionais, às
vezes, vendo-a como parte essencial do protocolo de tratamento para
clientes com problemas clínicos de saúde mental ou para aqueles que
correm risco de comportamento suicida e autodestrutivo (Linhehan,
1993ª; Wenzel, Brown, & Beck, 2009) [...] também incorporam técnicas
de outras abordagens terapêuticas em sua prática. (Wenzel, 2018, p. 2-
3)

Esse é o caso da abordagem da TCC na Terapia do Esquema de


Jeffrey Young e os estudos e aplicações clínicas de Robert Leahy (2004)
sobre os problemas econômicos, ente outras.
A autora Amy Wenzel traz exemplos de como o futuro das terapias
cognitivo-comportamentais será o de práticas integrativas, aperfeiçoando
aquelas já consolidadas (Wenzel, 2018).
Os temas de TCCs integrativas e evolução para práticas
intervencionistas e de inovação podem ser consultados em Amy Wenzel
(Inovações em Terapia cognitivo-comportamental: intervenções
estratégicas para uma prática inovadora, 2018), nos capítulos 1 e 10
(páginas 4 a 18). Os demais capítulos do livro incluem um descritivo de
como as intervenções e abordagens tradicionais da TCC avançaram no
campo de atuação, por exemplo, na entrevista motivacional, nas técnicas
de exposição, aceitação e mindfulness.

3. Como os terapeutas podem contribuir na prática clínica para a TCC


continuar a se consolidar como uma terapia baseada em evidências?

4
Mantendo a eficácia, tema que veremos a seguir.

TEMA 2 – EFICÁCIA EM TCC

Seguindo esse raciocínio, o terapeuta em TCC fará constantes inter-


relações entre teoria e prática, entendendo que as intervenções psicoterapêuticas
são eficazes pelo seu respaldo empírico. A TCC é um modelo teórico e prático
que se preocupa em integrar as bases sólidas da teoria e prática com novos
campos de atuação, traduzindo-os em modelos funcionais de tratamento para os
transtornos emocionais (Hofmann, 2014).
As pesquisas que vêm sendo publicadas desde a década de 1970 indicam
que as TCCs são eficazes para uma parcela muito grande de transtornos
psiquiátricos e problemas psicológicos específicos, até o ano de 2013, em que
Judith Beck afirmou que “500 estudos científicos demonstram a eficácia” (Beck,
2013, p. 24) da TCC. Então, podemos pensar que, até o momento, esse número
provavelmente cresceu muito. Vale a pena buscar alguma fonte de publicação de
artigos científicos2.
Dobson e Dobson (2011) colocam alguns questionamentos pertinentes que
estão ou estarão presentes em algum momento da prática clínica e dos estudos
teóricos sobre como é necessário estar atento a questões de eficácia no campo
da TCC:

A terapia cognitivo-comportamental dispõe de amplas evidências como


intervenção poderosa para os problemas de saúde mental dos adultos.
[...] Muitos livros foram publicados sobre a área da terapia cognitivo-
comportamental, seja da perspectiva da pesquisa, seja da perspectiva
da prática. Os tratamentos cognitivo-comportamentais têm uma base
empírica, e a maioria dos profissionais, pelo menos na América do Norte,
é treinada em um modelo científico-profissional. Muitos livros são
escritos a partir de uma base científica ou prática, mas poucos fazem a
ligação entre ambas as áreas. Embora o modelo cognitivo-
comportamental possa oferecer um sistema subjacente de valores que
leve a uma prática que usa as mais atualizadas constatações das
pesquisas, é extremamente difícil, para a maior parte dos profissionais,
estar a par da literatura de pesquisa em todas as áreas nas quais
oferecem tratamento. (Dobson; Dobson, 2011, p. 10-12)

Diante, então, da necessidade da constante atualização para que seja


possível manter-se como “cientistas praticantes” (Wenzel, 2018, p. 2), podemos

2
O site da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (<rbtc.org.br>) tem disponível vários artigos
e relatos de experiências clínicas e de pesquisas, por exemplo, que oferecem o panorama de
como a área cientifica pode ser enriquecida.
5
seguir algumas orientações, de modo manter nossa eficácia nos estudos e na
prática como terapeutas da TCC.

1. Seguir as orientações e premissas-base do modelo da TC e TCC nos


tratamentos protocolados que já têm sua eficácia comprovada.
2. Seguir as estratégias gerais do modelo cognitivo-comportamental, ou seja,
os princípios básicos de tratamento na TCC e seus métodos terapêuticos.
3. Manter e aprofundar os estudos teóricos e técnicos no campo da TCC com
outras fontes de consulta, como artigos que contenham dados empíricos e
literatura especializada em temas relacionados à atuação clínica e ao
campo teórico. Stefan Hofmann (2014), um dos autores de base para esse
tema, traz resultados de estudos empíricos3 sofre a eficácia da TCC, por
exemplo, no pânico e agorafobia (página 77); e na insônia (p. 188-189).

Algumas indicações de artigos científicos4 que comprovam a eficácia da


TCC estão disponíveis em Deborah Dobson e Keith Dobson. Indica-se a consulta
desses textos para que se possa entender como é feito o desenvolvimento das
constatações de pesquisas no campo da TCC e como são feitas as sugestões de
aplicações da terapia à prática (Dobson; Dobson, 2011). As intervenções
terapêuticas em TCC certamente continuarão se modificando conforme os
avanços e as pesquisas na área forem avançando.
Para aprofundamentos sobre pesquisas que correlacionam à prática clínica
e teoria em suas evidências e eficácia científica em estudos metaestatísticos e de
metanálise, sugerimos o capítulo 11 de Dobson e Dobson (2018)5. Também há
possibilidade de consultar estudos de casos, relatos de experiência clínica, assim
como estudos randomizados na área da TCC. Para isso, existem os bancos
eletrônicos de pesquisas científicas e as revistas especializadas. Por último,
vamos acompanhar a Tabela 1, que traz os transtornos tratados com sucesso pela
TCC.

3
Outros estudos empíricos podem ser consultados na mesma referência: Hofmann, 2014, páginas
58 (fobias); 91-92 (ansiedade social); 104 (TOC); 119 (TAG); 133 (depressão); 148 (transtorno por
uso de substância/ álcool); 162-163 (disfunções sexuais) e 175 (dor crônica).
4
As referências dos artigos sobre a eficácia da TCC estão disponíveis em Dobson; Dobson, 2011,
p. 237-240: TCC/geral; nas fobias específicas; nos transtornos de ansiedade social; TOC; TREPT;
TAG; transtorno do pânico; depressão maior; bulimia; transtorno bipolar; transtorno do sono;
psicose; anorexia nervosa; transtornos de somatização e somatoformes e transtornos
relacionados ao abuso de substâncias.
5
Esse capítulo também oferece orientações para quem tiver o interesse de seguir a área de
pesquisa em TCC.
6
Tabela 1 – Lista parcial de transtornos tratados com sucesso pela terapia
cognitivo-comportamental

Transtornos psiquiátricos Problemas psicológicos Problemas médicos com


componentes psicológicos
Transtorno depressivo maior Problemas conjugais Dor lombar crônica
Depressão geriátrica Problemas familiares Crises de dor da anemia
Transtorno de ansiedade Jogo patológico Enxaqueca
generalizada Luto complicado Tinnitus (zunido)
Ansiedade geriátrica Angústia do cuidador Dor do câncer
Transtorno de pânico Raiva e hostilidade Transtornos somatoformes
Agorafobia Síndrome do intestino irritável
Fobia social Síndrome da fadiga crônica
Transtorno obsessivo- Dor de doença reumática
compulsivo Disfunção erétil
Transtorno da conduta Insônia
Abuso de substância Obesidade
Transtorno de déficit de Vulvodínea
atenção/ hiperatividade Hipertensão
Ansiedade pela saúde Síndrome da Guerra do Golfo
Transtorno dismórfico
corporal
Transtornos da alimentação
Transtornos da personalidade
Agressores sexuais
Transtornos de hábitos e dos
impulsos
Transtorno bipolar (com
medicação)
Esquizofrenia (com
medicação)

TEMA 3 – EFICIÊNCIA DA TCC

Outro ponto importante para os terapeutas em TCC será também manter a


eficácia. No entanto, os termos eficácia e eficiência são sinônimos para explicar
algo que tenha a capacidade de ser efetivo e/ou que tenha efetividade ou eficácia,
no sentido de ser competente, produtivo e ter melhor rendimento. Com isso, como
então o processo de tratamento/terapia e os terapeutas em TCC se tornam
eficientes?
1. Sobre os clínicos:

É preciso que os clínicos sejam treinados não apenas do ponto de vista


didático (com acesso a textos e seminários, por exemplo), mas também
em relação a competências ou no “processo de aquisição de habilidades
necessárias para administrar um tratamento. (McHugh; Barlow, 2010, p.
74 citados por Falcone et al., 2011, p. 266)

2. Sobre o processo de tratamento/terapia em TCC, as autoras Dobson e


Dobson (2011, p. 197-198) sugerem e orientam que

qualquer tratamento, especialmente se usado de modo inadequado,


pode ter riscos associados. Como resultado, nossa sugestão é sempre
a de considerar que o tratamento que você está planejando tenha uma
7
base de evidências que o sustente. A prática baseada em evidências
também é associada à avaliação baseada em evidências, de forma que
efeitos negativos adversos ou inesperados podem ser mensurados, e o
tratamento reavaliado, se necessário. [...] e ir além da prática dos
manuais, chegando a um uso flexível, e conceituado de acordo com o
caso, da abordagem cognitivo-comportamental.

Knapp (2004, p. 51-52, 99) traz outro ponto sobre a eficácia da TCC, ao
dizer que, dentro do perfil da TCCs,

sua focalização em problemas reflete o desejo constante de documentar


efeitos terapêuticos, permite a determinação de limites terapêuticos e,
possivelmente, poderia possibilitar a seleção da terapia mais eficaz para
um determinado problema [...] e conforme a força das TCCs foi
aumentando, na proporção direta da comprovação de sua eficácia para
classes maiores de transtornos e da sua economia em tempo de
trabalhos e custos, mais modelos explicativos foram sendo trazidos à
tona e maiores sofisticações técnicas implementadas, muitas delas
advindas de conhecimentos por meio de pesquisa básica. Até mesmo
porque movimentos de importantes entidades controladoras da prática
terapêutica começaram a investigar quais as técnicas que realmente
eram eficazes para cada um dos diferentes transtornos mentais. Esses
estudos são conhecidos [...] como avaliação das terapias empiricamente
validadas (APA, 1998), em que as técnicas cognitivo-comportamentais
encabeçam o ranking de eficácia no maior número de psicopatologias.

Entre outros aspectos que determinam que as TCCs sejam terapias


baseadas em evidências, não só por se preocuparem em termos cientificamente
comprovados, mas “também por uma prática terapeuticamente comprovada”6,
está o fato de que a “prática clínica da terapia cognitivo-comportamental (TCC)
baseia-se em um conjunto de teorias bem-desenvolvidas que são usadas para
formular planos de tratamento e orientar as ações do terapeuta” (Wright et al.,
2019, p. 15).
Falaremos ainda sobre alguns mitos e crenças relacionados à TCC no
processo de terapia, relação terapêutica, aos pacientes e/ou clientes, sobre o
treinamento do profissional e suporte empírico e como isso interfere na prática da
TCC. Ainda pensando na eficácia dos terapeutas em TCC, a quais outros
aspectos do processo os terapeutas devem estar atentos? Os temas 4 e 5 trazem
as orientações sobre os desafios clínicos e contínuo desenvolvimento da prática
clínica em TCC.

6
O site da Revista Brasileira de Terapias Cognitivas (<rbtc.org.br>) tem disponíveis vários artigos
e relatos de experiências clínicas e de pesquisas, por exemplo, que oferecem o panorama de
como a área cientifica pode ser enriquecida.
8
TEMA 4 – SUPERANDO DESAFIOS NA PRÁTICA DA TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

É importante sabermos que os desafios enfrentados na prática do terapeuta


em TCC, como em qualquer outra abordagem, irão surgir, mas as orientações
necessárias para superá-los já foram descritas e estão disponíveis em diversas
fontes. Repassamos essas orientações nessa fase final do tema sobre as técnicas
em TCC para evitar que problemas ou desafios em sua compreensão e aplicação
venham a desencorajar ou desestimular o terapeuta.
Judith Beck, em seu livro sobre as teoria e prática da TCC, dedica um
capítulo inteiro para orientar como se dá a evolução do terapeuta cognitivo-
comportamental. A seguir, abordaremos algumas dessas sugestões para o
terapeuta e seu processo.

1. Passo essencial para o desenvolvimento da prática em TCC: adquirir


experiência prática nas intervenções base, aplicando-as a si próprio, a um
colega ou a um supervisor; corrigir dificuldades técnicas de manejo das
intervenções se necessário, pois, ao testar os desafios práticos da
execução da técnica, bem como seus próprios conteúdos cognitivos, você
se aproxima mais da eficiência como terapeuta em TCC (Beck, 2013).
2. Esteja atento aos seus próprios pensamentos automáticos em relação a
sua condução no processo terapêutico. Alguns obstáculos do seu modo de
interpretar seu papel como terapeuta podem surgir. Sugestões: monitore
os PA sempre que perceber algumas emoções fortes associadas; anote-os
e identifique-os; use o RPD (Registro de Pensamento Disfuncional) em
relação às sessões que realizou no dia, ou a uma sessão específica,
observando se existiram mudanças em seu padrão de humor. A evolução
como terapeuta em TCC vem também da possibilidade de nos
aproximarmos de nossos pacientes, quando temos um entendimento do
tratamento e conseguimos nos colocar em seu lugar, experienciando uma
intervenção dentro do processo, ensinando a fazer (Beck, 2013).
3. Use outras técnicas base da TCC, como o Diagrama de Conceituação
Cognitiva, ao perceber que algo mudou no humor e/ou sua conduta foi
desadaptativa em relação ao paciente. Escolha situações e registre os
pensamentos, emoções e comportamentos dentro do diagrama. Procure

9
também identificar os seus esquemas desadaptativos, ou seja, crenças
nucleares e intermediárias. A ideia aqui não é somente que você identifique
se tem ou não alguma crença negativa sobre si, mas também que você se
familiarize com a técnica e experimente outras técnicas base, por exemplo,
programar atividades, treinar o uso dos cartões de enfrentamento etc.
(Beck, 2013).
4. Treine outros métodos, conceitos, intervenções base para o tratamento
específico que deseja utilizar antes de iniciar os atendimentos. Se possível
grave as sessões de terapia e leve a um supervisor ou colega para que
você consiga observar seu desempenho. É importante obter a autorização
do paciente para essas gravações, não se esqueça. Na escolha de um
paciente novo para iniciar o uso da TCC, é mais indicado que ele esteja
dentro de um perfil de fácil manejo, ou que não seja um paciente
complicado. Indica-se, ainda, que tenha como diagnóstico uma depressão
unipolar, ou outro transtorno que não inclua o Eixo III do DSM-5.

Os terapeutas com experiência em uma modalidade diferente com


frequência são tentados a recorrer a habilidades adquiridas previamente
que atrapalham o tratamento com terapia cognitivo-comportamental. No
entanto, se for mais prático, você poderá começar usando técnicas de
terapia cognitivo-comportamental com um paciente que já esteja em
tratamento com você. Não deixe de explicar o que você gostaria de fazer,
apresente uma justificativa e busque a concordância do paciente. (Beck,
2013, p. 382)

Por último, mantenha seu estudo e conhecimentos atualizados, lendo


livros, artigos, vendo vídeos com sessões de terapeutas experientes e
materiais que possam servir para psicoeducação dos pacientes. Se
possível, busque atualizações nos centros de referência em Terapia
Cognitivo-Comportamental (Beck, 2013).

O próximo item desse tema traz exemplos de possíveis desafios que o


terapeuta pode enfrentar no processo de terapia, principalmente quando o que foi
aprendido como base não funcionar. Para isso, existem soluções descritas pela
literatura base da TCC, podendo ser aprofundadas na sequência dos estudos ou
quando necessário. Alguns desses problemas estão listados a seguir.

4.1 Desafios que podem surgir no processo de terapia

Na identificação de problemas para o tratamento, podem surgir fatores


como o ambiente que o paciente vivencia ser prejudicial, número insuficiente de

10
sessões, aplicação incorreta de técnicas e transtorno psicológico crônico. Na
conceituação cognitiva, alguns pacientes têm crenças e processo cognitivos muito
enraizados e complexos, o uso da conceituação cognitiva, como o guia cognitivo
do paciente, ajuda no processo de identificação dos temas para serem
trabalhados na terapia.
Os transtornos de personalidade podem ser um desafio ao tratamento, pois
crenças típicas e estratégias compensatórias estão presentes nesses transtornos,
e o terapeuta tem que saber como atuar. Esteja atento à aliança terapêutica no
sentido de que ela seja uma oportunidade de funcionar como um agente de
mudança para o paciente dentro do processo terapêutico. Falta de calma, atitudes
defensivas, desonestidade podem ser trabalhadas, assim como abertura e
flexibilidade ou qualquer outro tipo de atitude disfuncional em relação ao paciente
ou ao processo terapêutico.
No que diz respeito à estrutura das sessões, esteja atento ao padrão, mas
entenda o funcionamento do paciente. Se o problema for o estabelecimento de
metas para terapia, as dificuldades giram em torno de ele não conseguir saber o
que quer ou o que precisa mudar e como conseguir realizar mudanças.
Quanto à existência de dificuldades em relação à solução de problemas e
à realização de tarefas de terapia, alguns equívocos na programação das
atividades podem estar ocorrendo ou o paciente está tendo dificuldades na
realização das tarefas e não consegue se manter motivado. Se as dificuldades
forem relacionadas à identificação e modificação do processamento cognitivo
básico, o terapeuta deve rever como foi a sua aplicação e o entendimento do
paciente sobre as técnicas base de identificação e modificação de pensamentos
automáticos, de identificação e modificação dos esquemas disfuncionais.
Às vezes, esse processo se torna difícil, pois o aprendizado, tanto cognitivo
como emocional e comportamental, requer contínua aplicação por parte dos
pacientes com relação às estratégias de mudança, até que consigam flexibilizar e
modificar suas crenças, produzindo a mudança necessária (Beck, 2007)7.

7
As orientações mais detalhadas para lidar com esses problemas do processo terapêutico estão
disponíveis em: Beck, Terapia cognitivo-comportamental para desafios clínicos, dos capítulos 1 ao
13. E na obra de Dobson e Dobson, A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências,
no capítulo 11. A referência completa para ambos os livros pode ser encontrada na seção
Referências.
11
TEMA 5 – DESENVOLVIMENTO DO TERAPEUTA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

Ao longo de nossos estudos, apresentamos os principais temas teórico-


clínicos referentes ao processo de terapia, desde as premissas base da teoria,
passando pela condução estruturação das sessões, pelas principais técnicas
utilizadas e pelos desafios clínicos e práticos na TCC.
Agora, fechamos esse raciocínio com o direcionamento de orientações em
como é possível continuar o desenvolvimento do potencial e habilidades como
terapeutas da TCC? A seguir, nossas discussões estarão pautadas nas
competências consideradas essências em TCC e como avaliar o processo de
aprendizagem da TCC como terapeutas.

5.1 Avaliando suas competências em TCC

Além dos conhecimentos básicos necessários para se desenvolver a


prática da TCC, é preciso saber que contínuos treinamentos e aperfeiçoamentos
serão sempre necessários. A competência como terapeutas em TCC pode ser
medida e os teóricos mais influentes (Judith Beck, Jesse Wright, Dobson e
Dobson) sugerem algumas formas de avaliá-la e de continuar a desenvolver as
competências em TCC. Wright et al. (2019, p. 191) diz que

A American Association of Directors of Psychiartric Residency Traninig


(AADPRT; www.aadprt.org) tem enfatizado a importância de ganhar
competência em psicoterapia e publicou diretrizes para avaliar os
conhecimentos, as habilidades e as atitudes daqueles que estão
aprendendo a TCC. [...] esses padrões são úteis para educadores e para
aqueles em treinamento de TCC em diversas disciplinas. O principal
valor dos padrões está no estabelecimento de metas especificas para
aprender essa forma de terapia.

Este exercício de avaliação das competências em TCC está descrito na


Tabela 2 a seguir. Ele consiste em examinar cada item da tabela sobre
conhecimento, habilidades e atitudes na TCC, avaliando as competências em um
nível de início na trajetória de sua formação. “As notas são dadas a si mesmo e
estão classificadas em “excelente (E), satisfatório (S) ou insatisfatório (I)” (Wright,
2019, p. 192).

12
Tabela 2 – Critérios de competência para a terapia cognitivo-comportamental

Autoavaliação da competência em TCC

Conhecimento Habilidades Atitudes

O terapeuta deve demonstrar O terapeuta deve ser capaz O terapeuta deve ser
de
o entendimento

( ) 1. do modelo cognitivo- ( ) 1. avaliar e conceituar ( ) 1. empático, respeitoso,


comportamental. os pacientes com o não crítico e colaborativo.
( ) 2. de conceitos de modelo da TCC. ( ) 2. sensível às questões
pensamentos ( ) 2. estabelecer e manter socioculturais,
automáticos, erros uma relação terapêutica socioeconômicas
cognitivos, esquemas e colaborativa. e educacionais.
princípios do comportamento. ( ) 3. educar o paciente ( ) 3. aberto ao exame de
( ) 3. de formulações sobre o modelo da TCC. observações ao vivo ou
cognitivo-comportamentais ( ) 4. educar o paciente gravadas em vídeo ou
para sobre áudio das sessões de
transtornos comuns. esquemas e ajudá-lo a tratamento.
( ) 4. de indicações para TCC. entender a origem das
( ) 5. de justificativa para crenças.
sessões de estruturação, ( ) 5. estruturar sessões,
colaboração e solução de incluindo estabelecer
problemas. agendas, revisar e
( ) 6. dos princípios básicos prescrever tarefas de
da casa, trabalhar com
psicoeducação. problemas-chave e usar
( ) 7. dos princípios básicos feedback.
dos ( ) 6. utilizar a
métodos comportamentais. programação de atividades
( ) 8. dos princípios básicos e a tarefa
de gradual.
técnicas cognitivas, ( ) 7. utilizar as técnicas de
como modificação de treinamento de relaxamento
pensamentos automáticos e exposição gradual.
e esquemas. ( ) 8. empregar técnicas de
( ) 9. da importância da registro de pensamentos.
educação continuada em TCC. ( ) 9. usar técnicas de
prevenção de recaída.
( ) 10. reconhecer seus
próprios pensamentos e
sentimentos acionados
pela terapia.
( ) 11. escrever uma
formulação de TCC.
( ) 12. buscar supervisão
adequada, quando
necessário.
Fonte: Wright et al., 2019, p. 192.

Ao terminar de avaliar as competências, se foi possível detectar alguma


dificuldade ou algum problema nos conhecimentos, algumas sugestões são bem-
vindas, embora não existam recomendações exatas de um treinamento padrão da
TCC.

13
A maioria dos educadores experientes em TCC acreditam que é
necessária uma combinação de experiências de aprendizado. Para
estudantes graduandos, residentes ou outros profissionais em
treinamento, essas experiências normalmente incluem: 1. um curso
básico (a Academia de Terapia Cognitiva [ACT] recomenda pelo menos
40 horas de curso); 2. leituras obrigatórias (pelo menos um texto principal
sobre a teoria e os métodos da TCC, como este livro, e outras leituras
para tópicos especiais); 3. formulações de caso por escrito; 4. supervisão
de caso (seja em formato individual ou em grupo ou ambos); 5. uso de
sessões gravadas em vídeo ou áudio que são revisadas e pontuadas por
um terapeuta cognitivo-comportamental experiente; e 6. prática
significativa no tratamento de pacientes com TCC (tratamento de 10
casos ou mais com diagnósticos variados, incluindo depressão e
diferentes tipos de transtornos de ansiedade). (Wright, 2019, p. 193)

5.2 Avaliando o progresso como terapeuta em TCC

É possível também avaliar o progresso como terapeutas cognitivo-


comportamentais, pois

A TCC destaca-se por ter uma longa tradição de avaliar as habilidades


dos terapeutas e fornecer feedback construtivo. Ao estudar a TCC, é
importante avaliar cuidadosamente a identificar habilidades específicas
que precisam de melhorias, bem como desenvolver objetivos específicos
de aprendizagem. (Wright, 2019, p. 194)

Os autores Jesse H. Wright e Judith S. Beck8 sugerem o uso da Escala de


Terapia Cognitiva- ETC9, para essa avaliação. Wright, (2019, p. 194), justifica que

A principal medida utilizada para dar feedback sobre a proficiência em


TCC é a Escala de Terapia Cognitiva (ETC) [...], desenvolvida por Young
e Beck em 1980 (Vallis et al., 1986). A ETC contém 11 itens (p. ex.,
estabelecimento e estruturação de agenda, colaboração, ritmo e uso
eficiente do tempo, descoberta guiada, foco nas principais cognições e
comportamentos, habilidade em aplicar técnicas da TCC e tarefa de
casa) que são usados para classificar o desempenho de um terapeuta
em funções cruciais da TCC. São dados até seis pontos a cada item na
ETC, produzindo, assim, um escore máximo de 66 pontos.
Normalmente, considera-se que um escore geral de 40 representa
desempenho satisfatório em TCC. [...] A ETC pode ajudá-lo a aprender
sobre seus pontos fortes e fracos ao realizar a TCC, além de estimular
ideias para fazer melhorias.

Exercício: grave uma sessão de terapia por vídeo ou áudio com um


paciente, com devida autorização, ou faça um de terapia em formato de role-play
com um colega e peça que alguém, colega ou supervisor, pontue por meio dos
itens da escala cognitiva o seu desempenho em sessão. Tentando se aproximar

8
Beck, 2013, p. 382 e 390-397; e Wright et al. 2019, p. 194 e 200-204. Ou em
<https://www.beckinstitute.org/wp-content/uploads/2015/10/CTRS-12-2011_portrait-Cognitive-
Therapy-Rating-Scale-1.pdf>. (Versão em inglês). Acesso em: 31 out. 2019.
9
ACT exige que os candidatos à certificação atinjam um escore de 40 na pontuação da ETC de
uma sessão gravada em vídeo. Além disso, comumente é exigido um escore de 40 na ETC como
medida para se qualificar como terapeuta cognitivo-comportamental para pesquisas que estudam
a efetividade dessa abordagem. (Wright et al., 2005)
14
a cada avaliação/sessão dos 40 pontos (Wright et al., 2019). A Tabela 3 mostra
uma parte da Escala de Terapia Cognitiva10.

Tabela 3 – Parte da Escala de Terapia Cognitiva

Escala de Terapia Cognitiva

Terapeuta: _________________________Paciente:______________________________
Data da sessão: _____________________Nº da sessão:__________________________

Instruções: Classifique o desempenho em uma escala de 0 a 6 e registre a classificação na


linha próxima ao número do item. São apresentadas as descrições para os pontos pares da
escala. Se você achar que a classificação se encaixa entre dois dos descritores, selecione o
número ímpar intermediário (1, 3, 5). Se as descrições para um item ocasionalmente não
parecerem se aplicar à sessão que você está avaliando, sinta-se à vontade para desconsiderá-
las e utilizar a escala mais geral abaixo:

0 1 2 3 4 5 6
Ruim Escassamente Medíocre Satisfatório Bom Muito bom Excelente
adequado

Parte I. Habilidades Terapêuticas Gerais

––––––– 1. Agenda ––––––– 2. Feedback

0 - O terapeuta não estabeleceu agenda. 0 - O terapeuta não pediu ao paciente


feedback para determinar o entendimento da
2 - O terapeuta estabeleceu uma agenda vaga sessão ou sua reação a ela.
ou incompleta.
2 - O terapeuta solicitou algum feedback,
4 - O terapeuta trabalhou com o paciente para mas não fez perguntas suficientes para ter
estabelecer uma agenda mutuamente certeza de que o paciente entendeu a linha
satisfatória, que incluiu problemas específicos de raciocínio do terapeuta durante a sessão
em questão (p. ex., ansiedade no trabalho, ou para verificar se ele estava satisfeito com
insatisfação com o casamento). a sessão.

6- O terapeuta trabalhou com o paciente para 4 - O terapeuta fez perguntas suficientes para
estabelecer uma agenda apropriada com ter certeza de que o paciente entendeu a sua
problemas-alvo, adequada para o tempo linha de raciocínio durante toda a sessão e
disponível. Estabeleceu prioridades e depois para determinar as reações deste durante a
seguiu a agenda. sessão. Quando apropriado, o terapeuta
ajustou seu comportamento conforme o
feedback.

6 - O terapeuta foi especialmente competente


ao evocar e reagir ao feedback verbal e não
verbal durante toda a sessão (p. ex., evocou
as reações do paciente, verificou
regularmente o seu entendimento, ajudou a
resumir os principais pontos ao final da
sessão).

10
É possível ter acesso à Escala Completa no apêndice do livro Teoria e Prática de Judith Beck e
de Jesse Wright. Em páginas anteriores, há o link para site do instituto Beck com versão em
inglês da Escala de Terapia Cognitiva.
15
Os demais itens que são analisados pela Escala
de Terapia Cognitiva são: compreensão;
efetividade interpessoal; colaboração; ritmo e
uso eficiente do tempo; conceitualização,
estratégia e técnica etc.

Saiba mais

CARDOSO, B. L. A. et al. Terapias Cognitivo-Comportamentais: analisando


teoria e prática por meio de filmes. Sinopysis.

FALCONE, E. M. DE O et al. Produções em terapia cognitivo-comportamental.


São Paulo: Casa do Psicólogo, 2012. (Ler sessões IV; V e VI, sobre ensaios
clínicos e pesquisas em vários campos de autuação da TCC.)

LEAHY, L. R. Superando a resistência em Terapia Cognitiva. Este livro traz


orientações sobre processo de resistência na Terapia Cognitiva.

SALKOVSKIS, P. M. et al. Organizadora Ana Maria Serra. Fronteiras da Terapia


Cognitiva. 2004.

16
REFERÊNCIAS

BECK, J. S. Terapia cognitiva para os desafios clínicos: o que fazer quando


básico não funciona. Porto Alegre: Artmed, 2007.

_____. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. 2. Ed. Porto Alegre:


Artmed, 2013.

DOBSON, D; DOBSON, K. S. A terapia cognitivo-comportamental baseada em


evidências. Tradução de Vinícius Duarte Figueira. Porto Alegre: Artmed, 2011.

FALCONE, E. M. DE O et al. Produções em terapia cognitivo-comportamental.


São Paulo: Casa do Psicólogo, 2012.

HOFMANN, S. G. Introdução a terapia cognitivo-comportamental


contemporânea. Porto Alegre: Artmed, 2014.

KNAPP, P. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto


Alegre: Artemd, 2004.

WENZEL, A. Inovações em Terapia cognitivo-comportamental: intervenções


estratégicas para uma prática inovadora. Porto alegre: Artmed, 2018.

WRIGHT, J. H. et al. Aprendendo a terapia cognitivo-comportamental: um guia


ilustrado. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.

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