1) Caracterizar a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, quadro clinico, critérios diagnósticos (NCEP-

ATP III, IDF e OMS), prognóstico e tratamento (HAS, DM e dislipidemia) da síndrome metabólica

Definição

• Transtorno complexo representado por um conjunto de fatores de risco cardiovascular usualmente relacionados à
deposição central de gordura e à resistência à insulina.
• Plurimetabólica e síndrome X também são nomes referentes a SM.
• Prevalência da obesidade: tem ⬆ no mundo e complicações associadas tornam-se cada vez mais comuns.
• Essa alteração corporal, a qual normalmente é consequência ➡ alimentação inadequada e sedentarismo ➡ leva
ao aparecimento de doenças como: DM2, HAS e dislipidemia ➡ que conferem ⬆ do risco de doenças
cardiovasculares (DCV) e acidentes vasculares em geral.
• SM: já pode estar presente em crianças e adolescentes e culminar, em época posterior, em eventos deletérios com
⬆ morbimortalidade.
• Entre outros fatores incluídos na SM estão: dislipidemia aterogênica, hipertensão, doença hepática gordurosa não
alcoólica e apneia obstrutiva do sono.

EPIDEMIOLOGIA

• No Brasil, DCV tiveram mortalidade de 32,5% em 2014 atingindo a população em fase produtiva.
• Isoladamente, cada um dos componentes da SM é considerado um fator de risco para a morbimortalidade por
DCV, porém, quando ocorrem simultaneamente, o risco torna-se > que a soma dos riscos atribuídos a cada
componente separadamente.
• As manifestações começam na idade adulta ou na meia-idade e ⬆ muito com o envelhecimento.
• O número de casos na faixa dos 50 anos é 2 X > do que aos 30, 40 anos.
• Embora acometa mais o sexo masculino, mulheres com ovários policísticos estão sujeitas a desenvolver a
SM, mesmo sendo magras.

FISIOPATOLOGIA
RESISTÊNCIA À INSULINA, HIPERGLICEMIA E DIABETE MELITO

Chama-se de resistência à insulina (RI) a diminuição da sensibilidade das células-alvo aos efeitos metabólicos da
insulina; assim, a insulina não consegue reduzir efetivamente a glicemia. . A RI está relacionada à obesidade (central,
principalmente), diabete melito tipo 2 (DM 2), diabetes tipo 1 descompensada, processos inflamatórios difusos.
Mutações que afetam a produção e a ação da leptina e da adiponectina podem levar a RI, uma vez que baixos
índices de adiponectina associam-se a obesidade e DM 2, e altos níveis de leptina têm relação com a lipotoxicidade
nos tecidos não adiposos. Ela pode também estar relacionada com mutações do receptor da insulina, dislipidemia,
aumento dos níveis de glicocorticóides e com síndrome dos ovários policísticos (caracterizada por disfunção ovariana
crônica e hiperandrogenismo). Estima-se que 80% das mulheres com essa síndrome têm hiperglicemia.
A principal etiologia da RI é o excesso de ácidos graxos livres (AGL) circulantes, oriundos do tecido adiposo e das
lipoproteínas ricas em triglicerídeos. Quando a oferta de AGL excede a capacidade oxidativa dos tecidos, ocorre uma
sobrecarga de gordura nos tecidos insulino-sensíveis causando lipotoxicidade. Pode-se dizer, então, que a captação
da glicose mediada pela insulina é inversamente proporcional à quantidade de gordura circulante. Quando há
excesso de tecido adiposo, ocorre o aumento da excreção de interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral (TNF) e
citocinas, fatores que ajudam no aparecimento da RI.
No músculo esquelético, a elevação do AGL reduz a sensibilidade à insulina por prejudicar a translocação do GLUT-4
na membrana plasmática e inibir a captação de glicose insulino-mediada. O resultado do aumento de AGL e glicose
circulante é o aumento da secreção da insulina pelo pâncreas, causando hiperinsulinenia, que pode desencadear
uma retenção de sódio e um aumento da atividade simpática, favorecendo o desenvolvimento da hipertensão.
No fígado, os AGL aumentam a produção de glicose (favorecendo a hiperinsulinemia), triglicerídeos, lipoproteínas de
muito baixa densidade (VLDL), aumentam a densidade das lipoproteínas de baixa densidade (LDL) e,
concomitantemente, diminuem o colesterol contido na lipoproteína da alta densidade (HDL).
A lipotoxicidade nas células β acontece pelo acúmulo de gordura nas ilhotas de Langerhans, alterando a secreção da
insulina induzida pela glicose: aumento de sua secreção em curto prazo – hiperinsulinemia compensatória, e
diminuição em longo prazo – hiperglicemia. Esse mecanismo propicia o desenvolvimento do diabetes 2.
Diabetes tipo 2 é também chamado de não-dependente de insulina, pois o que acontece é uma diminuição da
sensibilidade dos tecidos-alvo ao efeito da insulina, situação conhecida como resistência insulínica. Esse é o tipo mais
comum de diabetes e está relacionado à vida sedentária, hábitos alimentares, predisposição genética e idade
elevada, geralmente acima dos 30 anos (diabetes do adulto). Entretanto, nos últimos anos, vem crescendo a
incidência de DM 2 em indivíduos com menos de 20 anos, fato que pode ser explicado pelo aumento da prevalência
de obesidade na infância.
No DM 2, há aumento da insulina plasmática (hiperinsulinemia) por causa das células β, que liberam mais insulina
com o intuito compensar a diminuição da sensibilidade das células-alvo ao hormônio. Quando essa resistência
persiste por muito tempo, o pâncreas entra em exaustão, diminuindo a produção da insulina (insulinopenia), o que
acarreta em hiperglicemia, como mostrado na Fig. 4.4.

RESUMINDO
Resistência à insulina → Hiperinsulinemia compensatória (10 a 20 anos) → Exaustão pancreática → Hiperglicemia →
DM 2.
A correlação entre hiperinsulinemia e a resistência à insulina pode ser explicada da seguinte forma: temos no nosso
organismo fatores que regulam a proliferação celular; entre eles, podemos citar o IGF-1 (Fator de crescimento
semelhante à insulina tipo 1) e o IGFBP-3 (Proteína ligadora 3 do IGF). Esses dois fatores têm funções antagônicas;
ou seja, enquanto o IGF é um potente fator de crescimento, o IGFBP-3, inibe a taxa de crescimento celular ao ligar-se
a um receptor retinóide nuclear.
Quando há hiperinsulinemia compensatória, ocorre inibição da síntese hepática de uma proteína chamada IGFBP-1.
Com essa proteína inibida, ocorre o aumento de IGF-1 livre biologicamente ativo. Isso faz com que o hormônio do
crescimento (GH) diminua, resultando em um IGFBP-3 baixo. Assim, o IGF-1 fica cronicamente elevado e o IGFBP-3
reduzido.
Conseqüentemente, a função do IGF-1 fica potencializada, pois o IGFBP-3 estará em pouca quantidade, estimulando
poucos receptores nucleares responsáveis pela apoptose e pela proliferação celular negativa. Podemos dizer que,
com o desarranjo desses fatores, a proliferação celular de vários tecidos, estará aumentada; um exemplo é o
crescimento da musculatura lisa vascular, que posteriormente causará aumento da pressão arterial.
A insulina e o IGF-1 aumentam também a síntese de hormônios andrógenos pelo ovário e pelo testículo,
aumentando a biodisponibilidade desses hormônios, que, por sua vez, podem contribuir para o aparecimento da
resistência insulínica. Por isso, mulheres com a síndrome do ovário policístico têm tendência a ter resistência à
insulina.
A obesidade relaciona-se com o aparecimento da resistência insulínica, pois sabemos que um indivíduo que se
alimenta muito e constantemente adquire tecido adiposo em excesso, acarretando aumento de AGL e gerando a
lipotoxicidade e suas conseqüências, como explicado anteriormente.
Estudos recentes ainda verificaram que o estado de hiperglicemia prolongado reduz GLUT-1, 4 e 5 e aumenta o
GLUT-2. Esse aumento de GLUT-2 é extremamente importante, pois torna o endotélio dos vasos cardíacos
susceptíveis à glicotoxicidade e à disfunção endotelial.
HIPERTENSÃO
Define-se hipertensão como a pressão arterial elevada, sendo pressão arterial sistólica maior que 139 e pressão
arterial diastólica maior que 89. Ela caracteriza-se por ser um distúrbio multifatorial complexo com evolução
insidiosa que envolve determinante genético e ambiental.
Etiologicamente, a hipertensão pode ser classificada em: 1) Hipertensão primária ou essencial, que tem origem
idiopática e é responsável por cerca de 95% dos casos da doença; 2) Hipertensão secundária, na qual revela-se uma
outra doença associada. Esse tipo de hipertensão corresponde a apenas 5% dos casos da doença.
A hipertensão primária é uma doença crônica importante porque é fator de risco para patologias cardiovasculares,
daí a importância de entendê-la, detectá-la e controlá-la.
Embora a etiologia da hipertensão primária seja ainda muito discutida, acredita-se que haja interação entre fatores
que afetam o débito cardíaco com a resistência periférica, o que, conseqüentemente, aumentaria a pressão arterial
(Fig. 4.5).

O desenvolvimento da hipertensão depende em 60-70% de fatores ambientais, sendo o restante atribuído a fatores
genéticos.
FATORES AMBIENTAIS ENVOLVIDOS NA HIPERTENSÃO
Os fatores ambientais relacionados com o surgimento da hipertensão arterial sistêmica (HAS) são:
1. Rigidez da aorta e grandes artérias: a perda progressiva de elasticidade e distensibilidade das artérias causam uma
certa rigidez dos vasos, o que é responsável pelo aumento da pressão sistólica e da morbidade e mortalidade
cardiovascular.
2. Resistência à insulina: Grande parte dos hipertensos primários tem resistência à insulina. A hiperglicemia diminui
o NO derivado do endotélio, impedindo a vasodilatação endotélio-dependente. O fato é que para a glicose entrar
nos tecidos musculares e adiposos, há necessidade de ter NO; assim, como na hipertensão os níveis de NO estão
diminuídos, grande parte da glicose não consegue ir para o meio intracelular gerando uma hiperinsulinemia
estimuladora do sistema nervoso simpático. Com isso, desencadeia-se um processo de termogênese para limitar o
ganho de peso; todavia, esta gera também como conseqüência o aumento da pressão arterial.
3. Ingesta de sal: A ingestão de sal na hipertensão primária pode ser explicada por duas formas. A primeira tem
relação com o potencial osmótico característico do sal, que aumenta o volume plasmático, a pré-carga e o débito
cardíaco. A segunda se baseia em indivíduos salsensíveis e sal-resistentes. Aqueles que são sensíveis ao sal podem
desenvolver hipertensão essencial com mais facilidade que os resistentes, mesmo que estes consumam sal em
grandes quantidades (Fig. 4.6). É claro perceber que indivíduos sal-sensíveis têm elevação acentuada da pressão
arterial se comparado com os sal-resistentes mesmo quando a ingesta de sal é equivalente.
4. Excesso do consumo de álcool: Estima-se que o álcool seja responsável por aproximadamente 10% da hipertensão
secundária. O mecanismo pelo qual o álcool a induz ainda não é totalmente compreendido, mas acredita-se que ele
facilite a entrada de cálcio nas células, aumentando seu nível citoplasmático. Isso faz que o tônus muscular liso
também aumente, causando uma vasoconstrição renal e hipertensão arterial.
5. Gordura visceral: O tecido adiposo há muito tempo deixou de ser apenas um tecido de proteção, sendo também
produtor e secretor de substâncias, como o peptídeo leptina. Esse peptídeo age em um receptor do sistema nervoso
central aumentando o tônus adrenérgico e a pressão arterial. A obesidade visceral está relacionada também ao
aumento de TNF-α que é responsável pela produção de endotelina-1 e de angiotensiogênio, ambos com ação
vasoconstritora, o que aumenta a resistência periférica e conseqüentemente, a pressão arterial.
6. Disfunção endotelial: Essa disfunção leva a um desequilíbrio entre agentes relaxantes e contráteis dos vasos,
diminuindo o nível de NO e aumentando o tônus muscular, a permeabilidade vascular, a proliferação de células lisas
do endotélio e a adesão leucocitária. Todas essas alterações contribuem também para que a HAS se instale.
FATORES QUE MODIFICAM O DÉBITO CARDÍACO
O débito cardíaco pode ser definido como a quantidade de sangue que chega à aorta por minuto. Sua elevação pode
acontecer em decorrência do aumento da freqüência cardíaca, do volume sanguíneo, do sódio sérico, do estímulo
nervoso cardíaco, do hematócrito e dos estímulos responsáveis pelo funcionamento do sistema renina-angiotensina-
aldosterona.
Entretanto, o fenômeno mais importante para desencadear a hipertensão arterial é o aumento da resistência
vascular periférica. Essa resistência é influenciada por mecanismos que modificam:
1. A elasticidade arterial, que tem como função “amortecer” a ejeção de sangue do coração para a aorta. Quando a
elasticidade diminui, há aumento da pressão sanguínea.
2. A remodelação vascular, que, quando é direcionada para sofrer hipertrofia da camada média da arteríola,
diminuindo a luz vascular, faz aumentar a resistência periférica. Isso pode acontecer na presença da angiotensina II,
que também participa como um potente vasoconstritor.
3. O endotélio tem, entre outras funções, determinar a manutenção dos mecanismos regulatórios da resistência
vascular periférica através da produção de NO. Com o aumento da pressão arterial sistêmica, há uma diminuição da
produção de NO e elevação de substâncias e hormônios vasoconstritores, o que leva a um aumento ainda maior da
pressão arterial, constituindo-se assim um cilclo vicioso.
OBESIDADE CENTRAL
INTRODUÇÃO
Podemos utilizar como definição de obesidade um aumento da gordura corporal total, ou seja, aumento do tecido
adiposo.
A prevalência da obesidade aumenta a cada década e tem se tornado um problema de saúde pública em todos os
países em razão da ação conjunta ou isolada de diferentes fatores, como os endócrinos (conseqüência do
desequilíbrio hormonal, principalmente pela ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal), genéticos,
socioeconômicos, culturais, ambientais (dieta hipercalórica), psicológicos e estilo de vida sedentária.
O aumento de peso não parece ser tão importante quanto a distribuição da gordura corporal. Geralmente, nos
pacientes com pré-disposição à síndrome metabólica, essa distribuição de gordura ocorre de forma andróide (maior
depósito de gordura na região visceral abdominal; porção superior do corpo), como na Fig. 4.7.

Os melhores métodos para o diagnóstico de adiposidade

visceral são a ressonância magnética e a densitometria.
Entretanto, medidas antropométricas para avaliação da
gordura abdominal/sobrepeso têm sido mais utilizadas
em virtude de seu baixo custo e, principalmente, pela
facilidade de aplicação na clínica. Temos como métodos:
1. IMC (índice de massa corpórea): exprime a relação
entre o peso corporal e a altura (peso/altura em cm²). É
utilizado para classificar os graus de obesidade, que se
associam ao risco crescente de morbi-mortalidade em
estudos epidemiológicos. Porém, a determinação de
massa gorda ou massa magra fica comprometida, pois
esse método é incapaz de avaliar a distribuição da
adiposidade corporal em excesso. Em razão desse
problema, alguns estudos relatam populações com o IMC
baixo, mas com alta prevalência da síndrome metabólica,
questionando o uso exclusivo deste índice na
classificação do risco cardiovascular em pessoas obesas.
2. Relação abdome/quadril, determinada por meio da divisão da circunferência do abdome ou cintura pela medida
da circunferência do quadril, sendo realizada na crista ilíaca ou no trocânter maior do fêmur.
3. Medida da prega cutânea subescapular e a triceptal, fornecendo um parâmetro de distribuição troncular da
gordura.
4. Medida isolada da circunferência abdominal é o método mais comumente utilizado na literatura para avaliar a
adiposidade visceral por se tratar de uma única medida e estar menos sujeita à variabilidade na mensuração e
características raciais.
O TECIDO ADIPOSO
O tecido adiposo não pode ser considerado somente um lugar de armazenamento de gordura. É um órgão secretor
de substâncias que atuam tanto no local como sistemicamente, liberando na circulação um grande número de
peptídeos ativos, fatores do complemento e citocinas.
Quanto maior o grau de obesidade central ou intra-abdominal, maior a resistência à insulina, o que liga
indiretamente o excesso de peso ao risco de DM2.
Algumas substâncias como os ácidos graxos livres (AGL), a leptina, a resistina, e a adiponectina estão relacionadas ao
excesso de adipócitos, RI e DM2.
É importante ressaltar que o adipócito de áreas ectópicas é maior, tem menor capacidade de diferenciação, é mais
resistente à ação da insulina, mais rico em receptores beta adrenérgicos e, portanto, mais sensível ao efeito lipolítico
das catecolaminas, isto é, tem menor capacidade de estocagem de AGLs, que são liberados para a circulação ou para
o sistema porta.
Devido ao aumento dos AGL acontece uma falência da função da célula beta (lipotoxicidade), deteriorando a função
da secreção de insulina.
Normalmente, a insulina se liga a receptores de membrana de células alvo como o tecido adiposo, fígado e músculo.
Quando ocorre esta ligação, uma tirosina quinase local é ativada, causando a fosforilação de diversas outras enzimas
intracelulares, inclusive um grupo conhecido como substratos de receptor de insulina (IRS). O efeito geral é a
ativação de algumas enzimas e simultaneamente, a inativação de outras. Desta forma, a insulina controla o
metabolismo intracelular produzindo os efeitos desejáveis sobre o metabolismo de lipídeos, carboidratos e
proteínas.
Na obesidade intra-abdominal, os AGL (que compreendem a cadeia lateral dos triglicerídeos) são liberados em
grande proporção na circulação e, quando permanecem nela por tempo prolongado, exercem um papel direto sobre
a sinalização da insulina podendo causar no fígado esteatose hepática; ao nível muscular, diminui a incorporação de
glicose pelo músculo esquelético, aumentando neoglicogênese, produção hepática de glicose com oxidação da
mesma no tecido muscular, síntese e liberação de triglicerídeos, insulina e comprometimento endotelial.
A grande quantidade de gordura passa a ser lesiva ao organismo, pois o excesso de AGL encontrado no fígado, no
músculo e na célula beta do pâncreas determina o acúmulo de AcilCoA, que estimula as enzimas com atividade
serina quinase, cuja função é inversa à ação mediada pelo receptor de insulina, que possui atividade tirosina
quinase, interferindo assim na função secretora de insulina da célula beta.
Um hormônio produzido exclusivamente pelo adipócito é a leptina que parece ter uma associação inversa à insulina;
isto é, quanto menor a sensibilidade à insulina, maior o nível de leptina; o que favorece a resistência à insulina.
A obesidade pode ser caracterizada como uma reação inflamatória crônica e branda decorrente das adipocinas
secretadas em maiores quantidades e a redução da produção de adiponectinas, iduzindo a resistência insulínica. As
adiponectinas possuem propriedades antiinflamatórias e antiteratogênicas, além de aumento a sensibilidade
insulínica. No fígado, inibe a taxa de produção endógena de glicose e a expressão de enzimas da gliconeogênese; já
no músculo ela aumenta a oxidação de ácidos graxos e a captação de glicose.
A resistina, também produzida pelo adipócito, inibe a adipogênese e não se sabe ao certo sobre sua participação na
resistência à insulina, mas sua expressão é inibida nos estados de RI.
Outras adipocinas secretadas/produzidas pelo tecido adiposo são a interleucina (IL-6), TNF-α (fator de necrose
tumoral α, que diminui a ação da insulina induzindo hipertrigliceridemia através do estímulo da síntese de VLDL e
conjuntamente uma diminuição do HDL), PAI-1 (o inibidor do ativador de plasminogênio), PCR, ASP (proteína
estimuladora de aciliação), angiotensinogênio, visfatina, e C3.
Estas 4 alterações básicas do metabolismo: a hiperinsulinemia, hiperglicemia, aumento do VLDL e AGL podem estar
relacionadas ao aumento da ingesta de alimentos com alto índice glicêmico, propiciando condições favoráveis para
aterogênese acelerada.
DISLIPIDEMIA
INTRODUÇÃO
A dislipidemia na síndrome metabólica (SM) parece ocorrer em virtude da hiperinsulinemia causada pela resistência
periférica à ação da insulina. O excesso de insulina na corrente sangüínea determina elevação dos ácidos graxos
livres (AGL) e triglicerídeos, maior proporção de partículas pequenas e densas de LDL- colesterol (fenótipo tipo B) e
redução do HDL- colesterol por hipertrigliceridemia pós-prandial ou hipercolesterolemia isoladas ou pela associação
das duas, além de aumentar o tônus simpático, com vasoconstrição de arteríolas e proliferação das células
musculares lisas. Essas alterações têm propriedades aterogênicas e dislipidêmicas características da síndrome de
resistência insulínica.
A dislipidemia constitui um fator de risco maior para doenças cardiovasculares (DCVs) e todos os tipos de doenças
ateroscleróticas.
O colesterol é um fosfolipídeo presente nas membranas das células, sendo importante para a produção hepática de
ácido cólico, que é precursor dos sais biliares e essencial também para a formação de hormônios esteroidais. Sua
circulação no sangue ocorre através de lipoproteínas contidas no plasma de pessoas em jejum.
As lipoproteínas têm duas funções principais: (1) solubilizar os lipídios no plasma e (2) regular o movimento destes
em sua entrada e saída de células alvo e tecidos específicos. Classificam-se de acordo com sua densidade como:
1. Lipoproteínas de muito baixa densidade (VLDL- very low density lipoprotein), que contém altas concentrações de
triglicerídeos e concentrações moderadas de colesterol. Sua produção é hepática, sendo considerado precursor do
LDL, tanto que algumas formas de VLDL parecem causar aterosclerose como o LDL.
2. Lipoproteínas de densidade intermediaria (IDL- intermediate density lipoprotein) possuem concentrações de
triglicerídeos diminuídas e concentrações de colesterol aumentadas, estando entre o VLDL e o LDL; na prática o IDL é
incluso na medida do LDL.
3. Lipoproteínas de baixa densidade (LDL- low density lipoprotein) são constituídas principalmente por colesterol e
ocorre a remoção de quase todos os triglicerídeos. É a principal lipoproteína aterogênica.
4. Lipoproteínas de alta densidade (HDL- high density lipoprotein) contêm uma concentração elevada de proteínas,
mas concentrações menores de colesterol. Seus níveis têm correlação inversa com o risco cardiovascular, desta
forma, o HDL vai contra o desenvolvimento da aterosclerose.
5. Os quilomícrons são compostos principalmente por triglicerídeos absorvidos pelo TGI da dieta. Seus
remanescentes possuem algum papel aterogênico.
ALTERAÇÕES LIPÍDICAS NA SÍNDROME METABÓLICA
A adiposidade visceral é importante como fenótipo lipídico aterogênico, pois o adipócito tem intensa atividade
lipolítica, liberando AGL na circulação sistêmica e portal em grande quantidade. Devido ao aumento do fluxo de AGL
no fígado, ocorre uma diminuição da captação hepática de insulina, impedindo sua ligação ao receptor e sua
degradação, causando hiperinsulinemia sistêmica. Também pelo excesso de AGL, há redução na degradação da
apoliproteína B 100 (Apo B 100), que conduz VLDL, IDL e LDL do fígado para os tecidos periféricos e vice-versa,
causando então maior secreção destas lipoproteínas.
A proteína CETP (cholesterol ester transfer protein) é um dos determinantes da composição das lipoproteínas, pois
tem a capacidade de mediar a transferência de éster de colesterol e triglicerídeos entre as diversas lipoproteínas. A
CETP nos indivíduos obesos está aumentada, pois ela irá promover a transferência de ésteres de colesterol da HDL e
da LDL em troca dos triglicerídeos das lipoproteínas VLDL e dos quilomícrons, exercendo, portanto uma condição
pró-aterogênica. Após a ação da CETP, as HDL ricas em triglicerídeos sofrem hidrólise pela lípase hepática, tornando-
se menores e com depuração plasmática mais rápida. Em conseqüência disso, ocorre a redução de níveis de HDL e
apoliproteína A-I, que conduz a HDL do fígado para os tecidos periféricos e vice-versa. Alem disso, a lípase hepática
que está com sua atividade aumentada hidrolisa também as partículas de LDL, gerando LDL pequenas e densas
(LDLpd), que são mais aterogênicas tanto em razão da sua maior penetração na camada íntima da artéria quanto por
serem mais suscetíveis à oxidação.
LDL OXIDADA NA SÍNDROME METABÓLICA
A disfunção endotelial, que será abordada mais adiante, causa um aumento da permeabilidade vascular para as
lipoproteínas e constituintes plasmáticos. Devida a essa maior permeabilidade à LDL, ela pode sofrer a oxidação
dentro dos três tipos principais de células da parede arterial - as células endoteliais, monócitos/ macrófagos e as
células musculares lisas arteriais.
Quando a LDL encontra-se na íntima da artéria, ela está em ambiente pró-oxidante e isso facilita sua captação
celular e oxidação, tornando-as mais aterogênicas.
Inicialmente, a LDL sofre um processo de oxidação através de radicais livres liberados por células da parede arterial,
causando somente a modificação da fração lipídica da proteína e não da fração protéica da molécula (apoliproteína
B), levando a uma LDL levemente oxidada.
Os macrófagos presentes na camada subíntima da parede arterial fagocitam a LDL levemente oxidada, que é
reconhecida pelos scavenger receptors (receptores de varredura), e a submetem a um processo intracelular de
peroxidação lipídica, através do qual a LDL torna-se completamente oxidada pela ação de radicais livres de oxigênio
e nitrogênio. Formam-se, assim, as células espumosas (foam cells) que compõem o núcleo lipídico da placa fibrosa.
Essas células são características da estria gordurosa, sendo esta a lesão mais precoce da aterosclerose. Quanto maior
a quantidade de LDL oxidada, maior o tamanho do núcleo lipídico e a instabilidade da placa aterosclerótica, que
pode romper-se facilmente, favorecendo assim a formação de trombo oclusivo da artéria.
A LDL é protegida contra a oxidação por antioxidantes hidrossolúveis como a vitamina C, que deve ser
primeiramente consumida antes que as lipoproteínas sejam oxidadas, e lipossolúveis como o prubucol e vitamina E,
que são incorporados nas partículas lipoprotéicas e podem protegê-las da ação oxidativa.
Fatos recentes indicam que a disfunção endotelial decorre da atividade aumentada do LOX-1, que é o principal
receptor de LDL oxidada, por promover a formação de radicais superóxido, diminuir a concentração de óxido nítrico
e ativar o fator de transcrição nuclear NFα-B, promovendo a transcrição de genes pró-inflamatórios.
Em razão desses fatores, pode-se concluir que a LDL oxidada está presente na formação de placas ateromatosas nas
artérias. Estudos vêm sendo realizados no sentido de buscar um antioxidante com o potencial de baixar o nível de
oxidação da LDL e, conseqüentemente, diminuir a formação de ateroma.

INFLAMAÇÃO CRÔNICA
Em condições fisiológicas, o endotélio mantém a homeostase vascular, regulando o fluxo sanguíneo laminar, o tônus
vascular, a fluidez da membrana plasmática, a inibição da proliferação e da migração celular, o equilíbrio entre a
coagulação e a fibrinólise e o controle da resposta inflamatória.
O início e a progressão do processo aterosclerótico são regulados por mecanismos inflamatórios e a resistência
insulínica interfere na cascata inflamatória. Nas fases iniciais da aterogênese, as células endoteliais começam a
expressar em sua superfície moléculas de adesão de células vasculares-1 (VCAM-1) que se ligam a classes de
leucócitos como os monócitos e linfócitos T.
DISFUNÇÃO ENDOTELIAL
O endotélio é uma camada contínua e única de células organizadas em forma de fuso que separa o sangue da parede
vascular e do interstício. Através da enzima NO-sintetase endotelial (eNOS), ocorre a formação de NO nas células
endoteliais estimulada pela força de cisalhamento (“shear stress”) do fluxo sangüíneo. O NO é um dos mais potentes
vasodilatadores sintetizados pelo endotélio vascular e, além disso, inibe a agregação plaquetária, migração de
leucócitos, adesão de células circulantes ao endotélio, proliferação e a migração da CML, além de restringir a
ativação e a expressão de moléculas de adesão e a produção de ânions superóxido. Após mais ou menos trinta anos,
as células endoteliais “morrem” e são repostas por células que parecem não possuir a mesma habilidade para
produção e liberação dos fatores que inibem a contração e sua resposta a estímulos torna-se diminuída.
A disfunção endotelial tem como origem: hipertensão arterial, resistência à insulina (levando a um aumento da
atividade do sistema renina- angiotensina), vida sedentária, dislipidemia, tabagismo, idade, estrogênio e
homocisteína.
A aterosclerose ocorre em artérias de médio e grande porte e as placas ateromatosas desenvolvem-se dentro do
epitélio das artérias. O desenvolvimento da aterosclerose acontece no sistema macrovascular e no microvascular
com o aparecimento da resistência insulínica. No capilar, temos a diminuição de sua perfusão, diminuição da
produção de NO, aumento de LDL oxidado, diminuição do HDL, aumento do PAI-1, aumento do fator de Von
Willebrand e alteração de endotélio.
A ingestão alimentar excessiva gera o estresse oxidativo, que estimula mediadores de inflamação. Esse estresse
ocorre em sua maior parte na mitocôndria. Em decorrência da sobrecarga de energia nessa organela, ocorre
desacoplamento da cadeia transportadora de elétrons e conseqüente liberação de superóxido.
Em conseqüência de uma alimentação rica em gorduras saturadas e ao estresse crônico, acontece uma pré-
disposição ao aumento de secreção de citocinas como o IL-1, IL-6 e TNF-α que levariam à resistência a insulina e
síndrome metabólica.
O tecido adiposo contribui para o estado pró-inflamatório, pois funciona como um órgão secretor de produtos e
mediadores químicos, mais pró-inflamatórios do que antiinflamatórios.
O tecido adiposo visceral secreta três vezes mais IL-6 do que o subcutâneo. No período pós- prandial acontece um
aumento da IL-6, da glicose e da insulina. A elevação da concentração da IL-6 sugere uma modulação do
metabolismo de glicose ao nível de tecido adiposo no estado alimentado.
No que se refere ao adipócito, percebe-se um aumento de sua vida média em conseqüência da maior liberação de
citocina e hiperexpressão de TNF-α. Devido ao elevado índice de massa corpórea, os receptores para TNF-α
encontram-se positivamente auto-regulados. O TNF-α tem um papel importante na regulação do metabolismo do
tecido adiposo e em sua distribuição.
A resistência insulínica inicia-se ou é agravada em razão da obesidade abdominal e esta resistência exerce efeitos
pró-inflamatórios, realizando a manutenção da inflamação crônica; já a insulina em quantidade normal exerceria um
efeito antiinflamatório.
A insulina em concentrações normais promove a liberação de NO, que é um dos fatores de relaxamento derivado do
endotélio. Em presença de resistência periférica a insulina, há aumento na produção de fatores vasoconstrictores
pelo endotélio, como a endotelina-1 (ET-1), o que leva à disfunção endotelial. Somado a esse efeito, há um aumento
na produção de superóxido, o que promove uma inflamação sistêmica e causa proliferação do músculo vascular liso.
No diabetes, existe um aumento de ácidos graxos livres que danificam a função do endotélio. O fígado responde ao
fluxo excessivo de ácidos graxos livres aumentando a produção de proteínas de muito baixa densidade, diminuindo a
produção de HDL e deixando a LDL mais aterogênica, como dito anteriormente.

A resistência à leptina também foi sugerida como um possível mecanismo fisiopatológico para explicar a síndrome metabólica.
Fisiologicamente, a leptina reduz o apetite, promove gasto de energia e aumenta a sensibilidade à insulina. Além disso, a leptina pode regular
a função cardíaca e vascular por um mecanismo dependente de óxido nítrico. No entanto, quando há desenvolvimento de obesidade, ocorre
hiperleptinemia, com evidência de resistência à leptina no cérebro e em outros tecidos que resulta em inflamação, resistência à insulina,
hiperlipidemia e uma gama de distúrbios cardiovasculares, como hipertensão, aterosclerose, DAC e insuficiência cardíaca.

A adiponectina é uma citocina anti-inflamatória produzida exclusivamente por adipócitos. Ela aumenta a sensibilidade à insulina e inibe muitas
etapas no processo inflamatório. No fígado, inibe a expressão das enzimas gliconeogênicas e a taxa de produção de glicose. No músculo, a
adiponectina aumenta o transporte de glicose e aumenta a oxidação do ácido graxo, parcialmente pela ativação de AMP-quinase Os níveis de
adiponectina são reduzidos na síndrome metabólica.

CLÍNICA E AVALIAÇÃO LABORATORIAL

Os objetivos da investigação clinica e laboratorial são confirmar o diagnóstico de SM de acordo com os critérios
NCEP-ATP III e identificar fatores de risco cardiovascular associados. Para o diagnóstico de SM são obrigatórios:
- Historia clinica: idade, tabagismo, atividade física, historia pregressa de hipertensão, diabetes, DMG, DAC, AVE,
SOP, doença hepática gordurosa não alcoolica, hiperuricemia, historia familiar de HAS, DM ou DCV, uso de
medicamentos hiperglicemiantes (corticoides, betabloqueadores e diuréticos)
- Exame físico: circunferência abdominal, PA (no mínimo 2 medições por consulta), peso e estatura (cálculo do IMC),
exame da pele (acantose nigricans), exame cardiovascular
- Exames laboratoriais: glicemia jejum, HDL e triglicérides
Outros exames laboratoriais adicionais poderão ser realizados para melhor avaliação do risco cardiovascular global,
tais como: colesterol total, LDL-colesterol, creatinina, ácido úrico, microalbuminúria, proteína C reativa, TOTG
(glicemia de jejum) e após duas horas da ingestão de 75g de dextrosol), eletrocardiograma. A presença de LDL
aumentado não faz parte dos critérios diagnósticos da síndrome metabólica, porém, freqüentemente, os pacientes
portadores de resistência à insulina e síndrome metabólica apresentam aumento da fração pequena e densa do
LDLcolesterol que tem um potencial aterosclerótico maior.
Sinais e Sintomas

Consequência das doenças associadas ao quadro, podemos observar:

1. Síndrome da apneia do sono;
2. Cefaleia;
3. Mal estar em geral;
4. Cansaço;
5. Tonturas;
6. Zumbidos;
7. Polidipsia;
8. Acrocórdons (tumorações em região de pescoço);
9. Acantose nigricans;
10. Alterações cardiovasculares;
11. Alterações menstruais;
12. ⬇ da libido;
13. Poliúria;
14. Dores articulares;
DIAGNÓSTICO
SANAR

IDF – Leva em consideração a etnia e o sexo.

OMS – A relação quadril/abdome -> quadril tem gordura subcutânea (efeito protetor).
O diâmetro abdominal é critério obrigatório em todos. A glicemia é critério obrigatório apenas na OMS.

É considerado critério apenas pela OMS.

Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a combinação de pelo menos três componentes dos apresentados no
Quadro 1. ela sua simplicidade e praticidade é a definição recomendada pela I Diretriz Brasileira de Diagnóstico e
Tratamento da Síndrome Metabólica.
A I-DBSM recomenda que para os componentes – pressão arterial e triglicerídeos–, o uso de medicação anti-
hipertensiva ou de hipolipemiantes, assim como diagnóstico prévio de diabetes, preencham os critérios específicos.
A circunferência abdominal, medida no meio da distância entre a crista ilíaca e o rebordo costal inferior, por ser o
índice antropométrico mais representativo da gordura intra-abdominal e de aferição mais simples e reprodutível, é a
medida recomendada.
O ponto de corte estabelecido para a circunferência abdominal, 102 cm para homens e 88 cm para mulheres, tem
sido questionado por não se adequar a populações de diferentes etnias. Em alguns estudos, níveis mais baixos – 94
cm para homens e 80 cm para mulheres–, têm sido considerados mais apropriados4,7,13. Recomenda-se para
mulheres com circunferência de cintura abdominal entre 80–88 cm e homens entre 94–102 cm uma monitorização
mais frequente dos fatores de risco para doenças coronarianas.
Em face da recomendação da American Diabetes Association, o ponto de corte proposto para o diagnóstico de
glicemia de jejum alterada passou de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente poderá influir no critério
diagnóstico da SM.

TRATAMENTO
Prevenção primária:
A adoção precoce por toda a população de estilos de vida relacionados à manutenção da saúde, como dieta
adequada e prática regular de atividade física, preferencialmente desde a infância, é componente básico da
prevenção da SM.
A alimentação adequada deve:
• permitir a manutenção do balanço energético e do peso saudável
• reduzir a ingestão de calorias sob a forma de gorduras, mudar o consumo de gorduras saturadas para gorduras
insaturadas, reduzir o consumo de gorduras trans (hidrogenada)
• aumentar a ingestão de frutas, hortaliças, leguminosas31 e cereais integrais
• reduzir a ingestão de açúcar livre; reduzir a ingestão de sal (sódio) sob todas as formas
A atividade física é determinante do gasto de calorias e fundamental para o balanço energético e controle do peso. A
atividade física regular ou o exercício físico diminuem o risco relacionado a cada componente da SM e trazem
benefícios substanciais também para outras doenças.
Baixo condicionamento cardiorrespiratório, pouca força muscular e sedentarismo aumentam a prevalência da SM em
três a quatro vezes.
O exercício físico reduz a pressão arterial, eleva o HDL-colesterol e melhora o controle glicêmico.
Com duração mínima de 30 minutos, preferencialmente diário, incluindo exercícios aeróbicos e de fortalecimento
muscular, o exercício físico previne a SM em uma relação dose-efeito apropriada para o grupo etário.
O tabagismo deve ser agressivamente combatido e eliminado, pois eleva o risco cardiovascular.
Programas educativos que abordem as medidas preventivas em escolas, clubes, empresas e comunidades podem
contribuir para a prevenção da SM.
Tratamento não-medicamentoso da SM
A realização de um plano alimentar para a redução de peso, associado a exercício físico são considerados terapias
de primeira escolha para o tratamento de pacientes com síndrome metabólica.
Essa associação provoca redução expressiva da circunferência abdominal e a gordura visceral, melhora a
sensibilidade à insulina, diminui os níveis plasmáticos de glicose e assim, pode prevenir ou retardar o aparecimento
de DM-T2. Com essas duas intervenções ocorre ainda redução da PA e nos níveis de triglicérides, com aumento do
HDL.
O plano alimentar deve ser individualizado e prever uma redução de peso sustentável de 5 a 10% do peso corporal
inicial. O primeiro passo é estabelecer as necessidades do indivíduo a partir da avaliação nutricional, incluindo a
determinação do índice de massa corporal, circunferência abdominal e, quando possível, a composição corporal.
Além disso, a determinação do perfil metabólico é muito importante na terapia nutricional da síndrome metabólica.
TRATAMENTO HAS
O tratamento medicamentoso da hipertensão arterial na síndrome metabólica tem como objetivo reduzir a
morbidade e a mortalidade cardiovascular e renal, além de prevenir o agravamento metabólico. Esses benefícios
podem ser alcançados em pacientes tratados com diuréticos, inibidores adrenérgicos, inibidores da enzima
conversora da angiotensina (IECA), antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (BRA), antagonistas de canais de
cálcio e vasodilatadores diretos. Entretanto, ao término de grande parte dos estudos que avaliaram o controle da
pressão arterial (PA), a maioria dos pacientes utilizou associação dos hipotensores.

Sendo a síndrome metabólica constituída de inúmeros fatores de risco cardiovascular, deve-se considerar o
tratamento farmacológico da hipertensão arterial nela presente a partir de 140/ 90mmHg ou 130/85mmHg na
presença de diabetes mellitus.

Meta de redução da pressão arterial

Redução da pressão arterial para cifras inferiores a 130mmHg/ 85mmHg pode ser útil em pacientes com elevado
risco cardiovascular. Nos pacientes diabéticos, recomenda-se reduções da pressão arterial para níveis inferiores a
130/80mmHg e para os pacientes com proteinúria maior que 1g/24h, cifras inferiores a 120/75mmHg deverão ser a
meta.

Para os pacientes portadores de doença cardiovascular estabelecida e com idade superior a 50 anos, recomenda-se
atingir essa meta em menos de seis meses. Para isso, pode ser utilizada a maioria dos hipotensores, não havendo
diferenças entre eles em relação aos benefícios cardiovasculares

Tratamento farmacológico
Nos quadros abaixo encontram-se, respectivamente, os princípios gerais a serem seguidos para o tratamento
farmacológico da hipertensão arterial na SM e, sintetizados, os principais anti-hipertensivos utilizados no Brasil que
podem ser utilizados nos indivíduos com SM, considerando suas particularidades. Como por exemplo acontece com
os diuréticos que possuem eficácia comprovada na redução da morbidade e da mortalidade cardiovascular ou os
antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II que são nefroprotetores.
Associação de hipotensores e esquema terapêutico

A associação de anti-hipertensivos deve obedecer à premissa de não se associar fármacos com mecanismos similares
de ação. Esta associação pode ser feita mediante o emprego de hipotensores em separado ou combinados em doses
fixas.

As seguintes associações de classes distintas de anti-hipertensivos são atualmente reconhecidas como eficazes:
betabloqueadores e diuréticos; IECA e diuréticos; BRA e diuréticos; antagonistas dos canais de cálcio e
betabloqueadores; antagonistas dos canais de cálcio e IECA. Para os casos de hipertensão resistente à dupla terapia,
podem-se associar três ou mais medicamentos. Nessa situação, o uso de diuréticos é fundamental.

O esquema terapêutico abaixo deve estar centrado na meta da redução da pressão arterial em curto prazo de tempo
(de três a seis meses), utilizando-se a monoterapia ou a associação de fármacos.

Tratamento não medicamentoso

 Redução de peso e de CA
 Prática regular de atividade física, sendo os exercícios aeróbicos a forma preferencial
 Cessar tabagismo
 Respiração lenta – redução da FR para menos de 6 a 10 respirações/minuto durante 15-20 minutos/dia
 Controle do estresse

Aspectos nutricionais
 Dietas vegetarianas
 Redução do consumo de sódio
 Consumo de ácidos graxos monoinsaturados
 Ingestão de fibras
 Consumo de oleaginosas – controle de FRCV
 Consumo de laticínios e vitamina D
 Suplementação de alho
 Consumo baixo a moderado de café e de doses baixas de chá verde
 Consumo de chocolate amargo
 Consumo moderado de álcool
TRATAMENTO DE DM2
Quando os pacientes com hiperglicemia não respondem ou deixam de responder adequadamente às medidas não-
medicamentosas, devem ser inseridos um ou mais agentes antidiabéticos, com a finalidade de controlar a glicemia e
promover a queda da hemoglobina glicada.

O diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) deve ser confirmado pela repetição do teste depois de um primeiro com
valores alterados, a não ser que haja hiperglicemia inequívoca com descompensação metabólica aguda ou sintomas
óbvios de DM. Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independente entre os níveis
sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular. Sendo assim, o tratamento deve objetivar a normoglicemia e a sua
manutenção em longo prazo.

Antidiabéticos orais

Presença de obesidade, hipertrigliceridemia, HDL colesterol baixo, hipertensão arterial, entre outros estigmas
observados na síndrome metabólica -> RI
TRATAMENTO DE DISIPIDEMIA
Na síndrome metabólica (SM), a dislipidemia caracteriza-se pela presença de níveis baixos de HDL-colesterol e níveis
elevados de triglicérides. Embora a elevação do LDL-colesterol não seja considerada como um dos critérios
diagnósticos da SM, os portadores desta síndrome apresentam alteração da densidade e do tamanho das partículas
dessa lipoproteína, predominando o padrão tipo B (LDL pequena e densa). Esta associação é denominada de
dislipidemia aterogênica.

Estatinas

As estatinas devem ser consideradas como tratamento de primeira linha da dislipidemia na síndrome metabólica
devido à existência de maiores evidências relacionando-as à redução da morbimortalidade cardiovascular. Tem
como efeito inibição da HMG-CoA redutase, reduzindo a síntese de colesterol e aumentando a expressão hepática
dos receptores da LDL e, conseqüentemente, a captação dessa lipoproteína e das VLDL pelo hepatócito. Também,
bloqueiam a síntese hepática de triglicérides. Dessa forma, resulta em diminuição do colesterol total, do LDL-
colesterol e dos triglicérides, além do aumento no HDL-colesterol.

Fibratos

Essa classe de medicamentos é derivada do ácido fíbrico que age como agonista do PPAR-alfa, modulando genes que
aumentam a expressão da lipase lipoproteica, apolipoproteína AI e AII e reduzindo a apolipoproteína CIII. Como
resultado, ocorre uma redução da trigliceridemia e elevação do HDL-colesterol, podendo também reduzir os níveis
de LDL, principalmente a fração pequena e densa.

Os fibratos são as drogas de escolha em pacientes com SM e com triglicérides de 500mg/dL.

Ácido nicotínico (niacina)

É uma vitamina solúvel com ação não totalmente conhecida. Reduz os níveis de triglicérides e de LDL-colesterol,
sendo uma das drogas hipolipemiantes que mais aumenta o HDL-colesterol. Possui três apresentações: liberação
imediata, intermediária ou prolongada e lenta.

Efeitos colaterais: calor e rubor facial (liberação rápida) - podem ser reduzidos com o uso de aspirina uma hora antes
da ingestão, ou pelo uso da forma de liberação intermediária, ou ainda administração noturna. Outros efeitos menos
frequentes se for utilizada a apresentação de liberação intermediária na dose de até 2g/ dia: hiperglicemia,
hiperuricemia/gota e hepatotoxicidade.

Contra-indicações absolutas: doença hepática crônica e gota grave

Ezetimiba

É um inibidor seletivo da absorção de colesterol que age na borda em escova do intestino delgado, reduzindo o LDL-
colesterol, os triglicérides e causando aumento discreto no HDL-colesterol.

Sua principal indicação é para pacientes intolerantes ao uso de estatinas, ou em associação a estas.

Ácidos graxos ômega-3

Reduzem os triglicérides por diminuição da produção das VLDL no fígado. Podem assim, ser utilizados como terapia
coadjuvante nas hipertrigliceridemias, com posologia variando de 4g a 8g/dia.

As estatinas devem ser consideradas como medicamentos de primeira escolha no tratamento da dislipidemia da
síndrome metabólica devido à existência de maiores evidências relacionando-as à redução da morbimortalidade
cardiovascular. Contudo, medicamentos como fibratos, ácido nicotínico (niacina), ezetimiba e ácidos graxos ômega-3
também são opções. Cabe ainda ressaltar algumas recomendações importantes quanto ao tratamento
hipolipemiante:

• Uma vez iniciado o tratamento farmacológico com estatinas esse deverá ser mantido, com raras exceções, de
forma permanente. Os benefícios do uso das estatinas serão tanto maiores quanto mais prolongado for o
tratamento.
• Dosagens de CK devem ser realizadas em um, três e seis meses após o uso das estatinas e fibratos. Caso os
pacientes estejam estáveis, podem ser repetidas a cada seis meses.

• Dosagens de CK devem ser realizadas antes da utilização da associação das estatinas com os fibratos e em um e
três meses após.

• Se houver elevação acima de dez vezes o limite superior da normalidade ou em presença de mialgia, mesmo com
CK normal, deve-se suspender a medicação ou a associação.

• Caso haja elevação das aminotransferases acima de três vezes o limite superior do normal, a medicação também
dever ser suspensa.

• Deve-se atentar para a possibilidade da presença de hipotireoidismo em portadores de dislipidemias mistas em

indivíduos acima de 50 anos, principalmente mulheres. O uso de hipolipemiantes nesses casos associa-se ao risco
elevado de miopatia. Deve-se inicialmente controlar o TSH e reavaliar a necessidade de tratamento hipolipemiante,
que poderá ser realizado com segurança.

CÁLCULO DO IMC E DO LDL E CLASSIFICAÇÃO DO IMC

IMC (ÍNDICE DE MASSA CORPORAL) O IMC (calculado através da divisão do peso em kg pela altura em metros
elevada ao quadrado, kg/m²) é o cálculo mais usado para avaliação da adiposidade corporal. O IMC é um bom
indicador, mas não totalmente correlacionado com a gordura corporal. É simples, prático, sem custo. Pode haver
diferenças na composição corporal em função do sexo, idade, etnia, no cálculo de indivíduos sedentários quando
comparados a atletas, na presença de perda de estatura em idosos devido a cifose, em edemaciados, etc. O IMC
não distingue massa gordurosa de massa magra, podendo ser menos preciso em indivíduos mais idosos, em
decorrência da perda de massa magra e diminuição do peso, e superestimado em indivíduos musculosos. O IMC não
reflete a distribuição da gordura corporal. Como veremos adiante, a medida da distribuição de gordura é importante
na avaliação de sobrepeso e obesidade porque a gordura visceral (intra-abdominal) é um fator de risco potencial para
a doença, independentemente da gordura corporal total. Indivíduos com o mesmo IMC podem ter diferentes níveis de
massa gordurosa visceral. A distribuição de gordura abdominal é claramente influenciada pelo sexo: para algum
acúmulo de gordura corporal, o homem tem, em média, o dobro da quantidade de gordura abdominal em relação à
mulher antes da menopausa.

Para o LDL-c, existem duas opções: o cálculo ou a dosagem direta. Ainda hoje, a maior parte dos laboratórios
pelo mundo utiliza para o cálculo a fórmula de Friedewald descrita em 1972 e que apresenta muitas limitações em
sua utilização. Na fórmula de Friedewald, LDL-c = CT – HDL-c –TG/5, sendo o valor de TG/5 uma estimativa da
VLDL-c e todas as concentrações expressas em mg/dL. Algumas condições são exigidas para que os resultados
sejam confiáveis e possam ser considerados com exatidão adequada. A concentração dos triglicerídeos deve ser
menor que 400 mg/dL, e valores acima de 100 mg/ dL de TG já começam a subestimar os valores de LDL
quando comparados à ultracentrifugação. Outra limitação ao uso da fórmula é que as amostras não devem conter
beta-VLDL, característica da hiperlipoproteinemia tipo III.

RECONHECERAS OPÇÕES DE TRATAMENTO CIRÚRGICO DA OBESIDADE GRAVE E SUAS

INDICAÇÕES
INDICAÇÕES
A cirurgia para a obesidade mórbida, ou cirurgia bariátrica, emprega métodos que reduzem a ingesta de alimentos
e/ou impedem a sua absorção. A indicação cirúrgica tem como base o IMC, a presença de comorbidades, o tempo de
doença e a idade do paciente.

Sabemos que, uma vez atingido o IMC de obesidade mórbida, a probabilidade de se alcançar um IMC abaixo de 35
kg/m2 apenas com terapia dietética é de apenas 3%; o consenso do NIH americano cita que essa população
dificilmente se beneficia do emprego de drogas – como a sibutramina (inibidor da recaptação de serotonina e
noradrenalina no sistema nervoso central) e o orlistat (inibidor da lipase pancreática) –, associadas à dieta.

O estudo conhecido como Swedish Obesity Study acompanhou indivíduos com obesidade mórbida que se
submeteram à cirurgia e um grupo tratado apenas com medicação. Os pacientes submetidos à operação (quando
comparado ao grupo tratado com drogas) demonstraram não só uma significativa redução ponderal em longo prazo,
mas também um aumento importante na sobrevida; esta última principalmente pela cura ou atenuação de uma ou
mais comorbidades.

Na seleção de pacientes para o procedimento é importante uma detalhada história para identificar falhas repetidas
em terapias anteriores e avaliar o estado emocional do paciente. Em nosso país, as indicações cirúrgicas seguem as
diretrizes obtidas do Consenso Bariátrico Brasileiro (CBB) e, mais recentemente, da resolução publicada pelo
Conselho Federal de Medicina (CFM), em 2016 (resolução 2.131/15). Nesta nova resolução ficaram estabelecidas 21
comorbidades (ver Tabela 3).
Em relação ao IMC, as indicações clássicas sempre foram um IMC maior do que 40 kg/m2 ou maior do que 35 kg/m2
na presença de comorbidades ocasionadas ou agravadas pela obesidade. Além dessas indicações que todos
conhecemos, de acordo com o CFM é importante que exista falência de tratamento clínico da obesidade por, pelo
menos, dois anos.

De acordo com o CBB, o paciente deve apresentar o IMC elevado (e comorbidades em faixa de risco) há pelo menos
dois anos, além de ter realizado tratamentos convencionais prévios e tido insucesso ou recidiva do peso. Além disso,
deve existir obesidade grave instalada há mais de cinco anos. Contudo, essas exigências não se aplicam em
indivíduos com IMC > 50 kg/m2 e para aqueles com IMC entre 35 e 50 kg/m2 que apresentem doenças de evolução
progressiva ou risco elevado... O CBB, além de citar as indicações clássicas, também recomenda a intervenção
cirúrgica em pacientes com IMC entre 30 e 35 kg/m2 , desde que seja constatada a presença de comorbidade
relacionada à obesidade, que tenha sido classificada como “grave” por um médico especialista na respectiva área da
doença, somada à constatação de “intratabilidade clínica da obesidade” por um endocrinologista. Contudo, esta
indicação não é confirmada pelo CFM em sua última resolução e dificilmente é encontrada em questões de
residência.

A faixa etária ideal para os candidatos situa-se entre 18 e 65 anos. Entre 16 e 18 anos, o procedimento cirúrgico será
realizado mediante indicação, somente após concordância dos pais (ou representantes legais) do paciente; é
fundamental que o paciente apresente consolidação das cartilagens das epífises de crescimento dos punhos e que
um pediatra faça parte da equipe multidisciplinar. Indivíduos com mais de 65 anos devem ser avaliados caso a caso e
a indicação cirúrgica deve levar em conta o risco benefício. No geral, a cirurgia bariátrica é muito pouco indicada,
pois nessa faixa etária é frequente um conjunto de comorbidades que, juntamente com a idade, fazem com que o
obeso não obtenha benefício significativo da operação. Além do risco cirúrgico elevado, existe nessa população uma
incidência aumentada de complicações perioperatórias.

CONTRAINDICAÇÕES

As principais contraindicações absolutas a cirurgia bariátrica incluem doenças cardíacas e pulmonares em estágio
terminal (risco ASA IV) e hipertensão porta com varizes esofagogástricas. Na resolução do CFM constituem
PRECAUÇÕES para a realização da cirurgia: (1) não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo; (2) ausência de transtorno de
humor grave, quadros psicóticos em atividade ou quadros demenciais; e (3) compreensão, por parte dos pacientes e
familiares, dos riscos e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobre o tubo digestivo e da
necessidade de acompanhamento pós-operatório com a equipe multidisciplinar, em longo prazo.

Em textos americanos (Sabiston Textbook of Surgery), a síndrome de Prader-Willi é considerada uma

contraindicação absoluta, uma vez que a cirurgia não interfere na necessidade constante de comer que esses
pacientes apresentam, sendo enquadrada como desordem genética que justifica a obesidade. Embora alguns
estudos conduzidos por serviços de pediatria citem uma possível intervenção cirúrgica nesses casos, os resultados
têm sido insatisfatórios.

TECNICAS CIRURGICAS
A cirurgia bariátrica pode ser realizada por via aberta ou laparoscópica (videolaparoscópica).

A perda de peso provocada pela cirurgia é consequência principalmente de dois fatores: restrição alimentar e má
absorção ou disabsorção.

1- Cirurgias Restritivas

Nessas técnicas, o mecanismo básico é a diminuição da capacidade de armazenamento do estômago, fazendo com
que o paciente coma menos. É fácil entendermos: com um estômago reduzido, o alimento ingerido ocasiona
distensão gástrica precoce e o resultado é o envio de impulsos aferentes para o hipotálamo, levando à saciedade
precoce.

O grande problema dos procedimentos restritivos reside na ingestão de substâncias líquidas altamente calóricas; o
líquido passa com facilidade pelo estômago e, por distendê-lo menos, não deflagra com a mesma intensidade este
mecanismo descrito antes. Sendo assim, a perda de peso necessária pode não ocorrer e, além disso, um reganho
ponderal pode ser observado com o tempo.
Banda Gástrica Ajustável

O mecanismo de funcionamento da Banda Gástrica Ajustável (BGA) é limitar a quantidade de ingesta de alimentos
no estômago proximal. A vantagem sobre a bandagem vertical é a ajustabilidade do anel colocado na parte superior
do estômago. Outras vantagens incluem baixa morbidade, um menor número de complicações nutricionais,
reversibilidade e possibilidade de ajuste gradual, o que permite uma adaptação mais paulatina a dieta. Todavia, é um
método que depende muito da aderência do paciente a da atuação da equipe multidisciplinar, o que muitas vezes
limita seu resultado. Curiosamente, este procedimento ocasiona uma elevação significativa nos níveis da grelina,
fator que aumenta a probabilidade de falência terapêutica. A perda de peso pode variar entre 20 a 30% (FIGURA 2).

Gastroplastia tipo mason (Gastroplastia vertical com banda)

Essa técnica foi praticamente abandonada por promover pouca perda de peso em longo prazo. Além disso, estava
relacionada à estenose gástrica e facilitava o consumo de dieta líquida hipercalórica. O procedimento consistia na
confecção de um tubo gástrico vertical, que formava um reservatório de pequeno volume (aproximadamente 30 ml),
sendo posicionado um anel na via de saída desse reservatório para retardar o esvaziamento gástrico. Também é
conhecida como Banda Gástrica Vertical.

Gastrectomia em manga Laparoscópica – “Sleeve gastrectomy”

Como veremos adiante, a Gastrectomia em Manga Laparoscópica (GML) ou sleeve gastrectomy ou gastrectomia
vertical, inicialmente foi criada como a primeira etapa de uma cirurgia predominantemente disabsortiva, conhecida
como switch duodenal. Em superobesos (ou super-superobesos), após uma perda ponderal inicial induzida por essa
operação, realiza-se a segunda etapa definitiva, que consiste na derivação biliopancreática, componente principal
que responde pela disabsorção desta técnica. Com o tempo, muitos cirurgiões observaram – com base na perda de
peso inicial após essa primeira fase –, que apenas a GML poderia ser utilizada como um procedimento único em
pacientes com graus de obesidade menos intensos do que os descritos (como na obesidade mórbida, por exemplo).
Na GML, o cirurgião confecciona um tubo vertical através da retirada da grande curvatura e do fundo gástrico.

Essa ressecção é realizada a partir de 7 cm do piloro até o ângulo de His, deixando um estômago com volume entre
150 e 200 ml (FIGURA 1).
Cirurgias Disabsortivas (muito Disabsortivas/Moderadamente Restritivas)

Na realidade, essas técnicas também deveriam ser classificadas como mistas, mas para facilitar o entendimento, fica
mais lógico e intuitivo classificá-las apenas como disabsortivas. De toda forma, a maneira mais adequada de defini-
las seria “muito disabsortivas/moderadamente restritivas”.

Seu mecanismo principal é fazer com que o alimento encontre o suco biliopancreático apenas na alça comum, que
mede cerca de 50 cm na cirurgia de Scopinaro (uma técnica desenvolvida na Itália) e entre 80 e 100 cm no switch
duodenal (cirurgia desenvolvida no Canadá), diminuindo o tempo de atuação das enzimas digestivas no bolo
alimentar para criar uma síndrome disabsortiva proposital.

A perda ponderal é intensa, podendo chegar a 90% do excesso de peso, mas vem acompanhada de uma série de
complicações nutricionais.

-Derivação Biliopancreática (Cirurgia de Scopinaro)

A derivação biliopancreática tem na má absorção o principal fator na perda de peso. Essa técnica também possui um
componente restritivo, porém de menor intensidade quando comparada ao by-pass gástrico em Y de Roux.

O componente restritivo é obtido através de uma hemigastrectomia distal horizontal. O estômago proximal, de cerca
de 200 ml de capacidade, é anastomosado ao íleo, determinando uma gastroileostomia. O coto duodenal e todo o
jejuno que foram excluídos do trânsito alimentar após a gastrectomia (segmentos agora conhecidos como alça
bileopancreática), drenam bile e suco pancreático e “derramam” esta secreção, através de uma jejunoileostomia, em
um segmento terminal do íleo, que passa a ser conhecido como canal comum. O trecho ileal que conduz o bolo
alimentar antes deste se “encontrar” com as secreções bileopancreáticas é conhecido como alça alimentar (FIGURA
6).

Sabemos que as secreções bileopancreáticas são essenciais nos processos de absorção de componentes calóricos de
nossa dieta, como proteínas e, principalmente, gorduras. Repare que esta secreção atinge o tubo digestivo em uma
posição muito distal, o que torna sua ação muito pouco eficaz, sobretudo pelo reduzido tempo de contato com o
alimento que ali passa. Esse é um dos principais fenômenos que nessa cirurgia levam a uma intensa síndrome
disabsortiva. Devido à rápida perda ponderal com o procedimento e o consequente aumento na incidência de litíase
biliar, uma colecistectomia profilática é também realizada no mesmo tempo cirúrgico. Além da disabsorção intensa,
outra grave complicação da cirurgia de Scopinaro é o supercrescimento bacteriano na alça biliopancreática longa.
Por estes motivos, é um procedimento que atualmente vem sendo utilizado muito pouco.
Cirurgias Mistas (muito Restritivas/ Moderadamente Disabsortivas)

Nessas técnicas, utiliza-se uma combinação de estratégias. O componente restritivo é obtido pela criação de uma
bolsa gástrica com via de saída de pequeno calibre (12 a 15 mm). Para confeccionar este estreitamento, o cirurgião
utiliza um anel de silicone chamado silastic (Fobi-Capella) ou a própria sutura no local da anastomose gastrojejunal
(Wittgrove).

O componente disabsortivo é obtido pelo comprimento das alças do by-pass, em geral com a alça biliopancreática
medindo 50 cm a partir do ângulo de Treitz, e a alimentar medindo entre 120 e 150 cm.

By-pass Gástrico em Y de Roux

É o procedimento cirúrgico ainda mais utilizado nos Estados Unidos e no Brasil para o tratamento da obesidade. Da
mesma maneira que na banda gástrica, esta técnica possui um componente principal restritivo, diminuindo o volume
de ingestão para algo em torno de 20 a 30 ml, e um componente disabsortivos, resultado de uma alça de jejuno em
Y de Roux de, no mínimo, 75 cm de comprimento, anastomosada com o neoestômago.

Na cirurgia de Fobi-Capella (FIGURA 3) é confeccionado um novo reservatório gástrico de cerca de 20 ml utilizando o

estômago proximal, sendo que a maior parte do órgão, ou seja, estômago remanescente, não é ressecado. Alguns
autores preconizam a colocação de um anel (silastic) por sobre este reservatório, tornando o procedimento
extremamente restritivo; no entanto, cada vez menos o anel tem sido utilizado. A restrição imposta por este
neoestômago impede uma ingesta alimentar importante.

E o componente disabsortivo? No outro extremo, o cirurgião faz uma secção do jejuno proximal a cerca de 40 cm
após o ângulo de Treitz (que marca a transição duodenojejunal). Em seguida, o pequeno reservatório gástrico é
anastomosado com o jejuno que sobrou, este último tendo continuidade com o trato alimentar. O jejuno proximal, o
duodeno e o estômago que não participou da formação do novo reservatório gástrico ficam excluídos do trânsito
alimentar e constituem o braço esquerdo do Y de Roux. O comprimento deste braço vai depender do grau de
obesidade, sendo de 80 a 120 cm para um IMC de aproximadamente 40 kg/m2 e de 150 cm para um IMC de 50
kg/m2 .

A cirurgia de Wittgrove é uma variante, onde ao invés do cirurgião ajustar uma banda por sobre o novo reservatório
gástrico, faz uma sutura no local, estreitando ainda mais a “entrada” de alimento neste local (FIGURA 4).

Como vimos antes, a cirurgia de by-pass gástrico em Y de Roux continua sendo muito realizada nos Estados Unidos, e
no Brasil é considerada o procedimento de escolha no obeso mórbido portador de DM tipo 2, sendo apelidado na
mídia de “a cirurgia de cura do diabetes”! Na maior parte dos casos observamos uma redução ponderal considerável
(41,5 a 43,5 kg), além de um melhor controle glicêmico em diabéticos e dos níveis pressóricos em hipertensos.

Nesses pacientes, níveis de grelina se encontram suprimidos no pós-operatório, com uma redução significativa do
apetite somada a uma perda ponderal importante em doze a dezoito meses de acompanhamento. Na reversão do
diabetes mellitus observamos fenômenos induzidos pela cirurgia que não apresentam relação direta com a perda
ponderal que invariavelmente acontecerá. As principais alterações incluem uma melhora da função das células beta
pancreáticas e um aumento na produção de GLP-1.

QUAL TECNICA ESCOLHER?

As principais vantagens encontradas incluíram uma diminuição dos
níveis de grelina (hormônio orexígeno) e uma elevação nos valores
da colecistocinina (hormônio com propriedades anorexígenas) mais
significativas do que as observadas no pós-operatório do by-pass
gástrico em Y de Roux.

COMPLICAÇÕES
A complicação mais temida da cirurgia bariátrica é a deiscência de anastomose com extravasamento de conteúdo
gastrointestinal para dentro da cavidade peritoneal, levando a um quadro grave de peritonite e sepse abdominal. Em
muitos doentes, os sinais clássicos de peritonite e febre podem não estar presentes devido à analgesia regular,
sendo a taquicardia e a taquipneia as únicas manifestações encontradas.

A videolaparoscopia diminui o índice de complicações respiratórias, de complicações derivadas da parede abdominal

(hérnias incisionais) e de TVP. Os benefícios vão além de apenas uma melhor qualidade estética cicatricial...

Cada tipo de procedimento acarreta graus e variedades diferentes de complicações

Cirurgias Restritivas

A BGA apresenta uma mortalidade menor (0,02-0,1%) quando comparada ao by-pass gástrico em Y de Roux (0,3-
0,5%) ou as cirurgias predominantemente disabsortivas (0,9-1,1%). Uma das principais complicações da BGA é seu
deslocamento, podendo causar sintomas como intolerância alimentar e refluxo gastroesofágico. O diagnóstico é
feito através da radiografia contrastada de abdome. Erosão da parede gástrica pela banda é pouco frequente, sendo
normalmente suspeitada através de sintomas como dor abdominal ou infecção no porto implantável de acesso.

A GML apresenta como principal complicação deiscência na linha de grampeamento (abertura espontânea dos
pontos), geralmente no terço proximal do estômago (o cirurgião emprega grampeador para a confecção do sleeve
gástrico). A deiscência é considera o “calcanhar de Aquiles” da GML, sendo um pouco mais frequente do que a
deiscência encontrada no by-pass gástrico em Y de Roux e também de mais difícil tratamento. A presença no pós-
operatório de febre, taquicardia e leucocitose suge re a presença dessa complicação. O diagnóstico é realizado
através de TC de abdome com contraste oral. A conduta na deiscência consiste em drenagem adequada, tanto
através da colocação de cateter por via percutânea (guiada por TC), quanto por cirurgia. Além da drenagem, o
tratamento inclui dieta zero, nutrição parenteral total, antibioticoterapia e, muitas vezes, posicionamento de stent
para prevenir contaminação mantida da cavidade peritoneal.

Outra complicação observada na GML é o refluxo gastroesofágico, por aumento de pressão no tubo gástrico.

Cirurgias Disabsortivas (muito Disabsortivas/Moderadamente Restritivas)

A principal complicação em longo prazo é a desnutrição proteica. O tratamento consiste na hospitalização e nutrição
parenteral por duas a três semanas. Esta condição geralmente é diagnosticada nos primeiros meses de pós-
operatório.

Complicações metabólicas frequentes incluem deficiências de ferro (9%) e cálcio (8%); a carência de cálcio é
responsável pela elevação dos níveis de paratormônio (hiperparatireoidismo secundário). A má absorção de
vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) também pode complicar a evolução pós-operatória desses pacientes. Após dois
anos de acompanhamento, deficiência de vitamina A é observada em 69% dos casos e carência de vitamina D em
63% dos pacientes. Outros distúrbios incluem encefalopatia de Wernicke, odor desagradável das fezes e flatulência.
Por esse motivo, muitos cirurgiões prescrevem de rotina suplementação com complexos multivitamínicos para seus
pacientes logo após a alta hospitalar. Como vimos antes, outra complicação grave deste tipo de cirurgia é o
supercrescimento bacteriano na alça biliopancreática longa.

Úlceras de boca anastomótica (marginais) no estômago, encontradas na derivação biliopancreática, podem ser
controladas apenas com uso de bloqueadores H2. Com a revisão da técnica cirúrgica, esta complicação teve seu
número reduzido de forma significativa nos últimos anos.

Cirurgias Mistas (muito Restritivas/ moderadamente Disabsortivas)

As principais causas de óbito com o by-pass gástrico em Y de Roux incluem eventos coronarianos, deiscência de
anastomose com peritonite e/ou abscesso intra-abdominal e falência orgânica múltipla. Como vimos, o número de
casos de TEP sofreu uma redução expressiva com os procedimentos videolaparoscópicos. Os fatores de risco para o
surgimento de complicações são sexo masculino, presença de comorbidades e cirurgias em instituições com pouca
experiência em procedimentos para obesidade.

A deiscência de anastomose é encontrada em 1 a 2% dos casos, sendo a complicação mais temida. Pode ocorrer
tanto na região da gastrojejunostomia (mais frequente), quanto na da jejunojejunostomia. A presença de febre,
taquicardia e/ou taquipneia – já no terceiro a quinto dias de pós-operatório –, associada a desconforto abdominal,
deve nos deixar atentos para a presença dessa complicação. O extravasamento de conteúdo entérico para a
cavidade pode ser complicado por fístula, muitas vezes orientada em direção à ferida operatória ou a algum dreno
posicionado propositalmente próximo a anastomose... Um detalhe importante: a deiscência da anastomose
jejunojejunal, além do quadro clínico descrito, pode se acompanhar de drenagem de secreção biliosa pela ferida
operatória, enquanto na deiscência da anastomose gastrojejunal a saída de secreção biliosa não ocorre (a bile é
“derramada” no lúmen intestinal em um segmento distal a área de deiscência da anastomose gastrojejunal).
A obstrução intestinal de alças de delgado no pós-operatório também é uma complicação temida. Deve ser
diferenciada do íleo adinâmico. Usualmente, radiografias simples somadas à Tomografia Computadorizada (TC) nos
fornecem um correto diagnóstico. Dentre os casos de obstrução, merece destaque a hérnia de Petersen,
complicação observada quando uma alça intestinal penetra nos espaços virtuais criados pela confecção da
gastrojejunostomia (a área por detrás da anastomose e no defeito criado pela secção do mesentério das alças que
formam o Y de Roux). Nestes casos, a evolução é rápida e o diagnóstico clínico é difícil, devendo ser realizado
precocemente exame de imagem (TC de abdome) nos casos suspeitos. Confirmado o diagnóstico, o tratamento é
cirúrgico de urgência.

Complicações metabólicas, como desidratação e dumping, eventualmente são observadas. Caso a síndrome de
dumping não responda às medidas dietéticas, podemos empregar octreotide (um análogo da somatostatina)
subcutâneo. Deficiências de ferro e vitamina B12 (cobalamina) são comuns em longo prazo. O ferro é absorvido no
duodeno e jejuno proximal, segmentos excluídos do trânsito alimentar. A deficiência de cobalamina é encontrada
em 15 a 20% dos pacientes. Uma ligação tardia da vitamina com o fator intrínseco parece justificar a carência.

A encefalopatia de Wernicke, causada por deficiência de tiamina (vômitos de repetição e má absorção), pode
complicar a evolução pós-operatória. Seu tratamento deve ser feito com reposição da vitamina por via parenteral.