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Dor monoarticular e periarticular

Por Alexandra Villa-Forte , MD, MPH, Cleveland Clinic

Última modificação do conteúdo nov 2017

Os pacientes podem relatar dor "articular", independentemente da causa envolver a própria articulação ou as
estruturas adjacentes (periarticulares) como tendões e bursas; em ambos os casos, a dor articular ou periarticular em
uma única articulação será chamada de dor monoarticular. A dor originada no interior de uma articulação (artralgia)
pode ser causada por inflamação (artrite). A inflamação tende a resultar no acúmulo de líquido intra-articular
(derrame) com achados clínicos como calor, edema e raramente eritema. Com derrame, é essencial avaliação rápida
para excluir infecção. Dor aguda monoarticular costuma ser provocada por um distúrbio que caracteristicamente
causa dor poliarticular (p. ex., AR) e, portanto, pode ser a manifestação inicial de uma poliartrite (p. ex., artrite
psoriática, AR — Dor poliarticular).

Fisiopatologia
A dor articular e periarticular pode envolver
Inflamação (p. ex., decorrente de infecção, artrite induzida por cristais, doenças autoimunes inflamatórias
sistêmicas)

Problemas não inflamatórios, geralmente mecânicos (p. ex., trauma, alterações internas)

A sinóvia e a cápsula articular são as principais origens da dor intra-articular. A membrana sinovial é o principal local
atingido pela inflamação (sinovite). É mais provável que a dor que se origina no menisco seja resultado de alguma
lesão.

Etiologia
As causas mais comuns da dor monoarticular grave são:
Lesão

Infecção

Artrite induzida por cristais

Havendo lesão, história de trauma é geralmente presente e sugestivo. A lesão pode atingir as estruturas intra-
articulares e/ou periarticulares e compreendem a lesão direta (p. ex., torção durante uma queda) ou por uso excessivo
(p. ex., movimentos repetitivos, ajoelhamento prolongado).
A infecção na maioria das vezes atinge a articulação (artrite séptica), mas as estruturas periarticulares, como as bursas,
a pele sobreposta e os ossos adjacentes, também podem ser contaminados.
Entre adultos jovens, as causas mais comuns são:
Lesão (mais comum)

Infecção

Doenças inflamatórias primárias (p. ex., gota, artrite reumatoide)

Entre adultos mais velhos, as causas não traumáticas mais comuns são:
Osteoartrite (mais comum)

[Artrite induzida por cristais (normalmente gota ou artrite por pirofosfato de cálcio – pseudogota)
Cookies
A causa mais perigosa de dor nas articulações em qualquer idade é a artrite aguda infecciosa (séptica). Drenagem
imediata, antibióticos IV e às vezes lavagem articular cirúrgica podem ser necessários para minimizar os danos
permanentes às articulações e prevenir a evolução para sepse e óbito.
Causas raras da dor monoarticular são a osteonecrose, a sinovite vilonodular pigmentada, a hemartrose (p. ex., na
hemofilia ou nascoagulopatias), os tumores ( Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação)
e as doenças que causam poliartralgias, como a artrite reativa e a artrite enteropática.
A causa mais comum da dor periarticular é lesão, incluindo uso excessivo. As doenças periarticulares comuns são
bursite e tendinite; também pode haver epicondilite (p. ex., epicondilite lateral), fasciite e tenossinovite. A infecção
periarticular é menos comum.
Às vezes, a dor articular é referida. Por exemplo, uma lesão esplênica pode causar dor no ombro esquerdo, e crianças
com alterações no quadril podem reclamar de dor no joelho.

Cookies
Cookies
Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação
Abordagem
Causa Achados sugestivos
diagnóstica
Artrocentese com
Episódios recorrentes autolimitados e agudos
Artrite induzida por cristais, geralmente exame para cristais
de monoartrite, na maioria das vezes na
causada por cristais de ácido úrico (gota) ou Algumas vezes,
primeira articulação metatarsofalangiana, no
por cristais de pirofosfato de cálcio (artrite radiografias simples
tornozelo ou no joelho (gota) ou no punho ou
por pirofosfato de cálcio ou pseudogota) e, para deposição
no joelho (pseudogota)
às vezes, por cristais de hidroxiapatita de transitória de
Algumas vezes há tofos gotosos visíveis
cálcio. hidroxiapatita na
(geralmente nas estruturas periarticulares)
periartrite calcificada
Dor aguda e derrame espontâneos ou após
Hemartrose trauma Artrocentese
Tipicamente, doença hemorrágica conhecida
Início agudo ou subagudo da dor, edema e
calor, geralmente com diminuição da
amplitude do movimento
Artrocentese com
Mais frequente em pacientes
Artrite infecciosa (séptica) (p. ex., bacteriana, contagem de células,
imunodeprimidos, usuários de drogas
fúngica, viral, micobacteriana, espiroquetal) coloração de Gram e
intravenosas, pacientes com diabetes ou uso
culturas
prévio de antibióticos, e pacientes com
fatores de risco de doenças sexualmente
transmissíveis
Artrite monarticular ou oligoarticular nos
estágios avançados da doença de Lyme Exame sorológico
Manifestações anteriores da doença de Lyme, para pesquisa de
Doença de Lyme
como eritema migratório, febre, mal-estar anticorpos contra
e/ou mialgia depois de uma picada de Borrelia burgdorferi
carrapato
Dor crônica indolente com ou sem edema,
geralmente em adultos mais velhos
Hipertrofia óssea
Osteoartrite Radiografia
Às vezes, obesidade, história de uso excessivo
da articulação (p. ex., entre os atletas
profissionais) e/ou aumento ósseo
Radiografia e
cintigrafia óssea,
Osteomielite adjacente a uma articulação Febre e dor mal localizada sem eritema ou
tomografia ou RM
(incomum) edema articular
Biópsia óssea com
cultura
Frequentemente, uso anterior ou atual de Radiografia
Osteonecrose (necrose avascular)
corticoides ou doença falciforme Em geral, RM
Dor ao movimento articular ativo; dor mínima
ao movimento passivo e à compressão
Avaliação clínica
articular
Às vezes aspirado do
Doenças reumáticas periarticulares (p. ex., Ponto de sensibilidade e às vezes edema e/ou
líquido da bursa para
bursite, epicondilite, fasciite, tendinite, eritema em cima da bursa, no local de
coloração de Gram,
tenossinovite) inserção do tendão ou em outra estrutura
contagem de células
periarticular (p. ex., na fáscia); discreta
e cultura
sensibilidade localizada sobre a articulação,
sem derrame
Normalmente, grande derrame articular nas
Artrite psoriática (provoca dor poliarticular
articulações dolorosas, muitas vezes em um
mais frequentemente do que dor Avaliação clínica
paciente com psoríase
monoarticular)
Pode ocorrer com dactilite ou entesite
Radiografia
Trauma (p. ex., entorse, ruptura do menisco, Início depois de trauma significativo e Às vezes, RM (ex., se
fratura) geralmente recente radiografia normal)
Cookies e/ou artroscopia
 Abordagem
Causa Achados sugestivos
diagnóstica
Dor insidiosa, lentamente progressiva e, com
Radiografia
Tumor o tempo, constante, geralmente com edema
RM
articular

Avaliação
A dor monoarticular aguda requer diagnóstico rápido porque artrite infecciosa (séptica) exige tratamento rápido.
A avaliação clínica deve determinar se as estruturas articulares ou periarticulares são a causa dos sintomas e se há
inflamação articular. Se houver sinais de inflamação ou o diagnóstico não estiver claro, deve-se procurar sinais e
sintomas de doenças sistêmicas e poliarticulares.

História
A história da doença atual deve focalizar o local da dor, manifestação (p. ex., abrupta, gradual), se o problema é novo
ou recorrente e se houve dor em outras articulações no passado. Padrões temporais (p. ex., persistente versus
intermitente), sintomas associados (p. ex., edema) e fatores exacerbados e atenuantes (p. ex., atividade) e qualquer
trauma passado ou recente na articulação deve ser considerado. Deve-se perguntar aos pacientes sobre contato
sexual sem proteção (indicando risco de doenças sexualmente transmissíveis), doença prévia de Lyme e possível
picada de carrapatos em áreas onde a doença de Lyme é endêmica.
A revisão dos sistemas pode fornecer pistas de doenças sistêmicas. A revisão dos sistemas deve procurar sintomas
extra-articulares das doenças originais, incluindo febre (infecção, algumas vezes artrite induzida por cristais), uretrite
(artrite gonocócica ou artrite reativa), exantema ou eritema conjuntival (artrite reativa ou psoriática), história de dor
abdominal e diarreia (doença intestinal inflamatória) e diarreia recente ou lesões genitais (artrite reativa).
A história clínica ajuda mais se a dor for crônica ou recorrente. A história clínica deve identificar doenças articulares
conhecidas (particularmente gota e osteoartrite), doenças que podem causar ou predispor a dor monoarticular (p. ex.,
discrasias sanguíneas, bursite, tendinite) e doenças que podem predispor a doença articular (p. ex., doença falciforme
ou uso regular de corticoides predispondo à osteonecrose). Deve-se revisar a história, especialmente quanto ao uso
de anticoagulantes, antibióticos quinolonas (tendinite) ou diuréticos (gota). Também deve-se obter a história familiar
(algumas espondiloartropatias).

Exame físico
Realiza-se um exame físico completo. Todos os principais sistemas de órgãos (p. ex., pele e unhas, olhos, genitais,
mucosas, coração, pulmões, abdome, nariz, pescoço, linfonodos, sistema neurológico) devem ser examinados, bem
como o sistema musculoesquelético. Os sinais vitais são inspecionados para febre. O exame da cabeça, pescoço e pele
deve ser feito para verificar sinais de conjuntivite, placas psoriáticas, tofos ou equimoses. Durante o exame genital
deve-se observar se há secreção ou outros resultados sugerindo doenças sexualmente transmissíveis.
Como o comprometimento de outras articulações pode ser um indício de poliartrite e doença sistêmica, todas as
articulações devem ser examinadas em termos de sensibilidade, deformidades, eritema e edema.
A palpação ajuda a determinar o local da sensibilidade. A palpação também ajuda a detectar derrame articular, calor e
hipertrofia óssea. A articulação também pode ser apalpada sem ser flexionada ou estendida. A amplitude do
movimento é avaliada ativa e passivamente, com atenção para a presença de crepitação e se a dor é desencadeada
por movimento articular (passivo, bem como ativo). Para lesões, a articulação é pressionada com várias manobras
(como tolerado) para identificar a ruptura da cartilagem ou dos ligamentos (p. ex., no joelho, testes valgo e varo, testes
da gaveta anterior e posterior, teste de Lachman e teste de McMurray). Os achados devem ser comparados com
aqueles na articulação contralateral não afetada para ajudar a detectar mudanças mais sutis. Observar se a dor à
palpação está localizada diretamente na linha articular ou adjacente a ela, ou em outro lugar é particularmente útil
para determinar se a dor (particularmente quando o joelho é atingido) é articular ou periarticular.
Grandes derrames no joelho normalmente são aparentes. O examinador pode verificar pequenos derrames
empurrando a bolsa suprapatelar para baixo e então pressionando medialmente a lateral da patela com o joelho
estendido. Essa manobra faz o edema aparecer (ou ser palpável) no lado medial. Grandes derrames articulares no
joelho de pacientes obesos são mais bem detectados com balotamento da patela. Nessa técnica, o examinador usa as
duas mãos para empurrar na direção do centro do joelho a partir dos quatro quadrantes e então utiliza 2 ou 3 dedos
para empurrar a patela para baixo para a ranhura troclear e a solta. Um estalo ou uma sensação de que a patela está
flutuando sugere derrame.
Estruturas periarticulares também devem ser examinadas para investigar sensibilidade pontual, como na inserção de
um tendão (entesite) ao longo do tendão (tendinite) ou ao longo da bursa (bursite). Em alguns tipos de bursite (p. ex.,
no olécrano ou pré-patelar), o edema e, algumas vezes, o eritema podem estar localizados na bursa.

Sinais de alerta Cookies

Os achados a seguir são particularmente preocupantes:
Eritema, calor, derrame e diminuição da amplitude do movimento

Febre com dor articular aguda

Dor articular aguda em jovens sexualmente ativos

A pele se rompe com sinais de celulite adjacente à articulação afetada

Doença de sangramento subjacente ou uso de anticoagulantes

Sintomas sistêmicos ou extra-articulares

Interpretação dos achados

Trauma recente significativo sugere que uma lesão é a causa (p. ex., fratura, ruptura do menisco ou hemartrose).
Entretanto, o trauma não exclui outras causas, e os pacientes muitas vezes atribuem erroneamente uma dor não
traumática de aparecimento recente a uma lesão. Costuma ser necessário fazer exames complementares a fim de
excluir causas graves e firmar o diagnóstico.
O início agudo é uma característica muito importante. A dor articular grave que se desenvolve após horas sugere
artrite induzida por cristais ou, com menos frequência, artrite infecciosa. Crises anteriores de monoartrite de início
rápido sugerem recorrência de artrite induzida por cristais, particularmente se esse diagnóstico foi confirmado
anteriormente. O início gradual da dor articular é mais típico de AR ou artrite não infecciosa. Início gradual, embora
incomum na artrite infecciosa bacteriana, pode ocorrer em certas artrites infecciosas (p. ex., microbacteriana ou
fúngica).
Se a dor for intra-articular, periarticular, ou ambas (p. ex., na gota, que pode comprometer as estruturas intra e extra-
articulares) e se houver inflamação são determinações importantes, principalmente no exame físico. Dor durante
repouso ou no início de uma atividade sugere inflamação articular, enquanto a dor que piora com o movimento e
alivia com o repouso sugere distúrbios mecânicos ou não inflamatórios (p. ex., osteoartrite). Dor que piora com o
movimento articular passivo e também com o movimento articular ativo ao exame, e que restringe o movimento da
articulação, geralmente indica inflamação. Aumento da temperatura e eritema sugerem inflamação, mas esses
resultados são frequentemente insensíveis, assim sua ausência não exclui inflamação.
Dor que piora ao movimento articular ativo, mas não passivo, pode indicar tendinite ou bursite, bem como a
sensibilidade e o edema localizado sobre a bursa ou local de inserção do tendão. Sensibilidade ou edema em um lado
da articulação ou fora da linha da articulação sugere uma origem extra-articular (p. ex., tendões ou bursas);
sensibilidade localizada na linha articular ou envolvimento mais difuso da articulação sugerem uma causa intra-
articular. Pressionar a articulação sem flexionar ou estender não é particularmente doloroso nos pacientes com
tendinite ou bursite, mas é bastante doloroso nas pessoas com artrite.
O comprometimento da primeira articulação metatarsofalangiana (podagra) sugere gota, mas também pode resultar
de artrite infecciosa, artrite reativa ou artrite psoriática.
Sintomas que indicam envolvimento dermatológico, cardíaco ou pulmonar sugerem doenças que são sistêmicas e
mais comumente resultam em dor poliarticular.

Exames
A aspiração do líquido articular (artrocentese) para exame do líquido sinovial deve ser feita nos pacientes com
derrame articular. O exame do líquido sinovial inclui a leucometria com diferencial, coloração de Gram e culturas, e
exame microscópico para cristais usando luz polarizada. A presença de cristais no líquido sinovial confirma a artrite
induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta. Um líquido sinovial não inflamatório (p. ex., contagem de
leucócitos < 1.000/µL) é mais indicativo de osteoartrite ou trauma. Líquido hemorrágico é sugestivo de hemartrose. A
leucometria no líquido sinovial pode ser muito alta (p. ex., leucócitos > 50.000/µL) tanto na artrite infecciosa como na
artrite induzida por cristais.
Para alguns pacientes com diagnóstico prévio de artrite gotosa, um episódio recorrente pode não exigir nenhum teste.
Mas se a infecção for uma possibilidade razoável, ou se os sintomas não desaparecerem rapidamente após o
tratamento apropriado da artrite gotosa, a artrocentese deve ser feita.
Os raios-X raramente alteram o diagnóstico na monoartrite aguda, a menos que haja suspeita de fratura. Raios-X
podem revelar sinais de lesões articulares em pacientes com longa história de artrite recorrente. Outros exames de
imagem (p. ex., TC, cintigrafia óssea, porém mais frequentemente a ressonância magnética) raramente são
necessários nos quadros agudos, porém podem ser indicados para o diagnóstico de certas doenças específicas (p. ex.
osteonecrose, tumor [ Algumas causas da dor articular e periarticular em uma única articulação], fratura oculta,
sinovite vilonodular pigmentada).
Testes sanguíneos (p. ex., velocidade de hemossedimentação, fator reumatoide, anticorpos contra peptídios
citrulinados cíclicos [anti-CCP]) podem ajudar a suportar um diagnóstico clinicamente suspeito de uma doença
inflamatória sistêmica (p. ex., RA). O nível sérico de ácido úrico não deve ser usado para diagnosticar a gota, porque
não é sensível nem específico, e não necessariamente reflete os níveis intra-articulares de urato.
Cookies
Tratamento
O tratamento em geral é voltado à doença subjacente. Antibióticos IV costumam ser administrados imediatamente ou
logo que possível se houver suspeita de artrite infecciosa bacteriana aguda.
A inflamação das articulações geralmente é tratada de forma sintomática com AINEs. A presença de dor sem
inflamação geralmente é tratada de forma mais segura com acetaminofen. Tratamento adjuvante da dor pode incluir
a imobilização da articulação com uma tala ou tipoia e terapia de calor ou frio.
Fisioterapia após a diminuição dos sintomas agudos é útil para aumentar ou manter a amplitude do movimento e
fortalecer os músculos adjacentes.

Pontos-chave

A artrocentese é essencial para excluir infecção em um quadro de dor e edema monoarticular aguda

Infecção é a causa mais comum de monoartrite não traumática em jovens adultos, ao passo que
osteoartrite é a causa mais comum em adultos mais velhos.

Cristais no líquido sinovial confirmam a artrite induzida por cristais, mas não exclui infecção conjunta.

Não usar o nível sérico de ácido úrico para diagnosticar a gota.

Dor articular ainda não explicada após artrocentese e radiografias deve ser avaliada por meio de RM
para excluir etiologias incomuns (p. ex., fratura oculta, osteonecrose, sinovite vilonodular pigmentada).

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