RECÉM-NASCIDO DE BAIXO classificado de acordo com a duração e qual fase da
gestação foi acometida por certas afecções.
PESO E PREMATURIDADE
Classificação do recém nascido:
 Peso ao nascimento (deve ser medido na 1º hora
de vida ):
o Recém-nascido de baixo peso ao nascer (RNBP)
é aquele com igual ou menos de 2500g
o Recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer
são aquele com peso inferior a 1500g
o Recém-nascido de extremo baixo peso é aquele
com peso de nascimento menor que 1000g. E menos de 28
semanas de gestação (Chemin)
 Idade gestacional (IG)
o Inferior a 37 semanas são chamados de
prematuros ou pré-termos (RNPT)
o Entre 37 e 41 semanas e 6 dias é uma gestação a
termo
o 42 semanas completas ou mais são os pós
termos
 Percentil: relaciona peso e idade gestacional
(Chemin):
o PIG: peso ao nascimento menor do que o
percentil 10 do peso padrão para aquela idade gestacional
o AIG (apropriado para idade gestacional): peso ao
nascimento entre p10 e p90 na curva de crescimento intra
uterina
o GIG (grande para idade gestacional): acima do
p90 no gráfico de crescimento intra-uterino
A aceleração ou o retardo do crescimento pode
ocorrer independente do tempo de duração normal da
gestação (Chemin). Os RN podem ter nascido a termo,
mas apresentar condição desfavorável devido a um RCIU
ou à desnutrição fetal. Neste caso, será chamado de
pequeno para idade gestacional (PIG).
Porém existe aquele que é AIG e apresenta baixo
peso ao nascer (BPN) devido ao parto prematuro que
pode ter sido ocasionado por condições como
desnutrição, etilismo e tabagismo maternos.
O BPN pode ser atribuído a um período de
gestação abreviado, a prematuridade ou a taxa de
crescimento intra uterino retardada, o que o torna PIG.
Para classificar se o bebê, seja ele prematuro ou
não, é PIG, AIG ou GIG, é necessária a utilização de
curvas de crescimento, essa relação influenciará nas
necessidades fisiológicas, nutricionais e em toda
abordagem clínica e de desenvolvimento.
Essa relação reflete o adequado crescimento
intrauterino e tem como objetivo antecipar a avaliação
da morbimortalidade neonatal, sendo recomendada pela
Academia Americana de Pediatria para todos os RN
(Chemin). Os PIG ou GIG irão apresentar problemas
clínicos imediatos ou tardios inerente à sua categoria, o
que torna importante a sua classificação (Chemin).
O retardo de crescimento intrauterino pode ser
Proporcional ou crônico (= simétrico – Chemin)
Nasce com baixo peso, mas proporcional em
relação ao comprimento que está comprometido (e
perímetro cefálico < p10). Acometimento ocorre no início
da gestação, resultando em um menor crescimento
esquelético e cerebral. Dificilmente a criança consegue
recuperar a estatura no período pós natal, mas pode
manter o canal de crescimento ascendente se apresentar
velocidade de crescimento adequada; porém sempre se
manterá abaixo do referencial.
Desproporcional ou agudo (= assimétrico – Chemin)
Seu peso é baixo e desproporcional em relação à
altura que não está comprometida (e perímetro cefálico
entre p10-p90). O RN sofreu restrição somente no último
período de gestação. Pode ser resultante de patologias
obstétricas, diminuição da permeabilidade da placenta.
No período pós natal, se houver condições ambientais
favoráveis, ocorrerá catch up e essa criança mudará o
canal de crescimento, atingindo valores de referência.
Determinação da idades gestacional:
A) Pré natal
Pode ser estimada: DUM; Altura uterina; Presença de
quickening (primeiros movimentos do feto que podem ser
sentidos pela mãe); Batimentos cardíacos; Avaliação da
ultrassonografia.
B) Após o nascimento
É determinada pela avaliação clínica, cujos
parâmetros são: sinais neurológicos que dependem
principalmente das posturas e sons; e características
externas que refletem a maturidade física do lactente.
A determinação da idade gestacional é feita pelo
método de Capurro, mas pode ser estimada pela
seguinte simples equação, que permite a classificação da
prematuridade:
IC = peso (g) x 4 / 5
O método de Capurro pode ser realizado logo
após o nascimento, mas não oferece precisão para
prematuros com menos de 34 semanas (Chemin).
Avaliam-se características como textura da pele,
dobras plantares, glândulas mamárias, forma de orelha
e formação do mamilo.
No caso de prematuros com menos de 34
semanas se faz o New Ballard.
186
Classificação da prematuridade que são bons parâmetros para a avaliação do crescimento:

Idade Gestacional Características 1) Índice de Roher

Classificação
37 a 38 Apresentam boa evolução,
35 a 37 (Chemin) pode ter sucção débil.
Prematuridade limítrofe Cuidados mais específicos
quanto à sucção, ou seja,
o método de alimentação
31 a 36 Esse bebê geralmente tem
31 a 35 (Chemin) entre 1600 e 2500g,
Prematuridade moderada comprimento entre 39 e
46 cm e perímetro cefálico
de 29 a 33cm. São mais
susceptíveis a anóxia
(imaturidade pulmonar),
hiperbilirrubinemia,
hipoglicemia, hipocalcemia,
hiponatremia e infecções
pela maior vulnerabilidade
imunológica. Neste grupo
aplica-se a correção para
IG *
24 a 30 Este tem geralmente peso
Prematuridade extrema < 1500g, comprimento <
38 cm e perímetro cefálico
< 29 cm. Podem ter o
mesmo problema que os
moderados, mas com
maior gravidade e maior
risco para enterocolite
necrotizante e anomalias
cardíacas.
*Correção = IG (idade cronológica) – tempo em
semanas que faltou para completar o termo (40sem). Ex:
RNPT com 8 semanas de vida, nasceu com 35 SG; logo
possui Idade Corrigida = 3 semanas  idade cronológica (8
sem) – falta para o termo (40 – 35 = 5 sem). A idade corrigida
deve ser aplicada:
Medidas Accioly 2009
Comprimento 36 meses
Peso 24 meses
PC 18 meses
Avaliação do crescimento
Estas crianças são avaliadas utilizando-se as
curvas de crescimento de crianças normais, utilizando-se
a idade corrigida (Accioly).
Mas segundo a Chemin, o RN de muito baixo peso,
por apresentar mais intercorrências clínicas prolongando
o tempo de internação, deve ser acompanhado pelo
gráfico de Ehrenkranz, que considera evolução do peso,
do comprimento e do perímetro cefálico em um período
de 104 dias, já os de baixo peso, poderão ser
acompanhados durante os primeiros 40 dias pelo gráfico
de evolução ponderal descrito por Shaffer (Chemin).
Pode-se usar complementarmente pode-se utilizar
algusn índices como: Roher, ganho de peso diário e
evolução semanal de comprimento e do perímetro cefálico
É um índice de proporcionalidade, indica risco de
morbidade perinatal, é um índice de crescimento que
caracteriza o tipo de crescimento intra-útero, dada pela
equação:
IC = peso x 100 / comprimento (cm3)
Classificação:
< 2,2 = crescimento retardado
2 ,2 -3,0 = crescimento normal
> 3,0 = crescimento excessivo
2) Ganho de peso diário e de comprimento e
perímetro cefálico semanais
A termo Prematuro
Ganho de peso 25 a 30g/dia 14,5 g/dia
médio/dia
Incremento de 5 cm/mês 1,28
altura cm/semana
Perímetro 1,1 cm/semana 0,98
cefálico cm/semana
O recém nascido pré-termo tem 4 fases de
crescimento:
1) Fase inicial (período de perda de peso):
Não há ganho de peso real, só redistribuição
hidroeletrolítica, com perda de peso fisiológica de 5 a 10%
do peso do nascimento.A perda de peso é inversamente
proporcional ao peso do nascimento.
2) Fase transitória (período de mínimo crescimento –
Chemin): Tem ganho ponderal discreto, desde que haja
aporte protéico calórico mínimo. Espera-se que as
intercorrências clínicas tenham sido controladas. Quanto
menor o RN maior a sua duração.
3) Fase de crescimento acelerado ou de crescimento
de recuperação (catch up): Controladas as intercorrências,
nesta fase o recém nascido tem incremento no ganho de
peso e no crescimento linear. É a fase de crescimento
compensatório. Ele ultrapassa a velocidade de
crescimento normal, sendo inversamente proporcional ao
peso de nascimento. O pico de velocidade ocorre nos
primeiros 2 meses (Chemin).
4) Fase de crescimento normal (período de
normalização do crescimento – Chemin): O déficit do
nascimento é compensado e o recém nascido assume a
velocidade de crescimento de crianças nascidas a termo,
sendo inversamente proporcional ao peso de nascimento.
Dentro de suas potencialidades genéticas (Chemin).

187
Características estruturais do RNBP ou RNPT
 Redução da estatura, comprimento do fêmur,
comprimento dos pés, perímetros cefálico (PC), torácico
(PT) e abdominal (PA),
 Redução da circunferência da coxa, do braço e
PCT (reserva adiposa insuficiente)
 Desproporção da relação cérebro-fígado (fígado é
proporcionalmente diminuído em relação ao cérebro)
 Desproporção da relação PC/PT (PC>PT)
 Retardo no desenvolvimento epifisário
Características sistêmicas
 Perda de peso fisiológica: PIG: < 5% do peso ao
nascer; AIG: 5 – 10% do peso ao nascer. Quanto mais
imatura a criança maior a perda (Dan). A perda de água é
mais intensa em prematuros extremos (< 1000g) pelo fato
de sua pele não ser queratinizada e ser mais permeável à
água (Chemin).
 Diminuição da filtração glomerular (↓ reabsorção
de sódio, glicose e aminoácidos, além da excreção de
bicarbonato) e do envoltório de gordura (isolamento
térmico)
 Aumento da viscosidade sanguínea (massa
eritrocitária, hematócrito)
 Diminuição do envoltório de gordura (isolamento
térmico)
 Retardo na maturação pulmonar (hipóxia crônica
e consumo de oxigênio c/ retenção de gás carbônico)
 Diminuição do glicogênio cardíaco e da largura
das fibras miocárdicas
Características metabólicas
 Metabolismo de glicídeos: Tem-se hipoglicemiade
vido à:
o imaturidade dos mecanismos de adaptação ao
jejum,
o aumento do consumo de glicose pelo cérebro,
diminuição da gliconeogênese,
o diminuição das reservas de glicogênio hepático e
cardíaco,
o desproporção entre o tamanho cérebro/fígado (o
consumidor de glicose é maior que o produtor) e
o pela redução da resposta de liberação de
catecolaminas.
O cérebro dos RNPT são mais resistentes à
hipoglicemia quando comparados aos adultos, porém os
sinais clínicos não são tão evidentes e podem ocorrer
danos neurológicos. Para evitar a hipoglicemia é
recomendado (Accioly 09):
 Metabolismo das proteínas: A redução da reserva
energética ao nascimento (seria feita nos último 3 meses
de gravidez) provoca um estado catabólico protéico,
promovendo aumento plasmático do íon amônio (com a
imaturidade do ciclo da uréia pode levar a hiperamonemia),
uréia e ácido úrico, e creatinina, que podem levar a
acidose metabólica.
Há redução da atividade da cistationase (conversão
da metionina em cisteína), com isso a taurina e a cistina se
tornam AA essenciais no RNPT. A taurina é essencial para
o desenvolvimento da retina, do fígado e do SNC.
 Metabolismo de lipídeos: Tem-se acentuada
capacidade de lipólise, dificuldade de prolongar a cadeia
do ácido linoléico a ácido graxo ômega 3 (fazendo com
que o ácido linoléico e alfa-linolênico sejam essenciais,
estes são precurssores do AA e DHA) e a deficiência do
sistema carnitina para β-oxidação, tornado-os essenciais
para os PMT.
Particularidades morfofuncionais digestivas:
 BOCA: debilidades em relação à sucção (iniciaria
na 28º sem) e a coordenação sucção-deglutição (iniciaria a
partir da 32 até a 34º semana). As papilas gustativas se
desenvolvem com 16 semanas e a capacidade de
diferenciar sabores é plena ao nascimento (Dan)
 ESÔFAGO: refluxo gastro-esofágico pela
imaturidade esfincteriana e lento esvaziamento gástrico.
 ESTÔMAGO: lento peristaltismo, retardo do
esvaziamento gástrico, reduzida capacidade gástrica,
limitada produção de HCl (50% da do adulto pela ↓ das
células parietais e imaturidade dos receptores de gastrina)
e a secretina e a gastrina estão presentes a partir da 20º
semana.
 FÍGADO: Diminuição das concentrações de
ácidos biliares (↓ circulação entero-hepática) e menor
capacidade para conjugação da bilirrubina.
 INTESTINO: vilosidades presentes a partir da 12º
sem e aprimoramento funcional no último trimestre.
Peptídeos reguladores no TGI (presentes entre a 6º e a
16º sem, porém com maturação só nas últimas 10
semanas) modulam o desenvolvimento morfo-funcional,
por isso se faz alimentação precoce e enteral mínima para
promover a maturação dos peptídeos que servirão de
estímulo trófico à mucosa intestinal. E retardo do
peristaltismo.
 PULMÃO: Síndrome da angustia respiratória:
doença pulmonar causada por deficiência de surfactantes,
188
desenvolve-se logo após o nascimento e é comum nos  Sais biliares; na 32º sem encontra-se 50% da
lactentes pré termo. produção do recém nascido a termo.

Enzimas digestivas: O feto inicia a deglutição do líquido aminiótico a partir

 GLICÍDEOS: a absorção de glicose em RNPT
corresponde a 50-60% da capacidade do adulto.
 Amilase salivar: importante a partir da 22º sem.
Ao nascer equivale a 5 a 10% da do adulto.
 Amilase pancreática (Accioly, 2009): níveis
bastante reduzidos.
 Maltase, sacarase e α-dextrinase: aparecem entre
a 4º e a 10º sem. Na 28º-34º apresentam 70% da atividade
total.
 Lactase: aparece a partir da 10º sem, e entre a 28
e a 30º apresenta somente 30% da atividade total a termo.
da 16º semana gestacional, de modo que no 3º trimestre o
volume ingerido é de 150ml/kg/dia, esse líquido contém
fatores tróficos, como fator de crescimento epidermal, além
de carboidratos, proteínas, gordura, imunoglobulinas,
eletrólitos e ainda é bacteriostático. A osmolaridade do
líquido aminiótico é de 275mOsmol/L e o valor energético é
de 15kcal/L (Chemin). O RNPT é privado deste preparo
intraluminal o que pode gerar intolerâncias alimentares
(Chemin).

Cae ressaltar que a absorção de glicose em RNPT

corresponde a 50 a 60% da capacidade do adulto. Por
esse motivo, os processos digestivos da matodextrina e
outros polímeros de glicose são mais satisfatórios do que o
da lactose.
Assim, a oferta de polímeros de glicose associados a
menor proporção de lactose, é a melhor estratégia de
fornecimento de carboidratos para RNPT, nas formulas
industrializadas (Accioly 09).
Por esse motivo, as fórmulas para prematuros
incluem além de lactose, polímeros de glicose, já que o
transporte ativo de monossacarídeos pela mucosa está
presente (Dan).

 PROTEÍNAS
 O processo de digestão do RNPT é limitado, mas
não compromete o aproveitamento nitrogenado.
 Restrita produção de HCl: leva a menores níveis
Necessidades nutricionais e aspectos metabólicos do
de pepsina, no entato não compromete a o processo
RNPT/RNBP
digestivo da proteína
Objetivo do cuidado nutricional é tentar fornecer
 Elevação das proteases pancreáticas a partir da
condições de nutrição semelhantes àquelas que teria no
28º sem. A partir da 26º sem, o tripsinogênio aparece e a
útero materno, veiculando os nutrientes necessários ao
tripsina apresenta níveis semelhantes aos do adulto.
seu crescimento e desenvolvimento (Accioly),
 Quimiotripsina e carboxipeptidase: ao nascimento
principalmente o desenvolvimento neurológico, que é o de
tem de 10 a 60% da atividade do adulto.
maior risco.
 Aminopeptidases: níveis reduzidos, mas não
Baixo aporte nutricional no período em que o cérebro
limitam o processo digestivo. está se desenvolvendo resulta em diminuição das células
cerebrais e dificuldade de comportamento, aprendizagem e
 LIPÍDEOS
memória (Accioly 09). Além de prevenir a morbidade
 Lípase do leite materno: é a principal enzima
relacionada à alimentação e melhorar os resultados
lipolítica. Porém, como o leite da própria mãe, na maioria
nutricionais a longo prazo (Chemin).
das vezes não é ofertado ou é oferecido em pequenas
Algumas estratégias dietéticas utilizadas para o
quantidades, esta enzima pode ter pouca importância no RNPT são aplicáveis ao RNBP que não são prematuros, a
processo de aproveitamento das gorduras (x O LM é depender do seu estado nutricional e intercorrências as
vantajoso por conter sua própria lípase que auxilia na
quais podem contribuir para um quadro semelhante ao da
digestão de triglicerídeos - Dan)
prematuridade (Accioly 09).
 Lípase lingual e gástrica: importantes no processo
Antes da 34º semana NÃO há uma coordenação
de hidrólise de TG de cadeia curta e média adequada entre sucção, deglutição e respiração, por isso
 Lípase pancreática: aparece a partir da 16º sem RNPT com essa idade não são introduzidos na via oral e
com produção restrita, limita o processo de aproveitamento sim na sonda naso ou orogástrica até apresentarem
dos lipídeos dietéticos.
189
coordenação (Chemin), necessitando escolher uma via
alternativa para fornecimento das necessidades Accioly: Suas necessidades são estimadas com base nos
nutricionais. gastos energéticos do RNBP, os quais utilizam em torno
O valor das necessidades irá variar de acordo com: de 40% do seu gasto energético para síntese de proteínas
 Idade gestacional; (Accioly 09):
 Peso ao nascimento;
 Via de administração (enteral ou parenteral);
 Intercorrências clínicas (Chemin).

Necessidade hídrica
A necessidade em RNPT é muito variável, pois ocorre
alta perda renal em decorrência de sua imaturidade
(Chemin). São estimadas com base no elevado conteúdo
* Pode variar de 60 a 75 kcal/kg/dia, sendo que o metabolismo
corpóreo hídrico do RNPT/RNBP. Podem exigir: cerebral corresponde a 40% do metabolismo global.
 Aumentar a oferta em casos de atividade física
aumentada (convulsões, desconforto respiratório), Na pratica clínica, em geral o aporte de
umidade ambiental baixa, frio ou febre, perdas gastro- 120kcal/kg/dia é suficiente para que os RNBP atinjam um
intestinais, calor radiante, fototerapia (aumenta em 20% X crescimento satisfatório (Accioly 09):
10 a 16% - Chemin). Além de taquipnéia, infecção e
glicosúria (Chemin). 1ª semana 50-100 kcal/lg/dia
 Diminuir a oferta: insuficiência renal, insuficiência
2ª semana 110-150 kcal/kg/dia
cardíaca, pós operatório e meningite. Além da síndrome de
secreção inapropriada do hormônio antidiurético (10 a
Entretanto, para alguns deles e para os RNPT PIG,
20%), uso de plástico, umidificação da incubadora,
por vezes, é necessário 200 kcal/kg/dia.
ventilação mecânica e encefalopatia hipóxica isquêmica.
Aumenta-se o aporte lentamente e deve-se observar
 Aporte em excesso pode levar a: displasia
as melhores fontes de glicídeos (maltodextrina e
broncopulmonar, enterocolite necrotizante e aumento da
oligossacarídeos) e lipídeos (TCM + ácidos graxos
incidência de persistência do canal arterial (Accioly e
essenciais) mais convenientes pelos processos
Chemin). E insuficiência cardíaca congestiva e edema
enzimáticos e metabólicos alterados do prematuro.
(Accioly).
 Aporte inadequado pode levar a: desidratação,
Vasconcelos: energia para RNPT devem girar em torno de
desequilíbrio de eletrólitos e hipotensão
110 a 150 kcal/kg/dia, sendo 25 a 50% de carboidratos, 30
a 40% de lipídeos e 10 a 20% de proteínas.
Período ml/kg para RNBP, Capacidade
prematuro ou não gástrica
Chemin: Embora a recomendação seja de 110 a
1º dia 50 -60 2 ml/kg 150kcal/kg/dia, existe uma dificuldade em se alcançar 120
2º dia 90 kcal/kg/dia em razão da inabilidade de se conseguir a
3º dia 120 ingestão adequada, considerando a restrição de líquidos,
4º dia intolerância à infusão das soluções de glicose,
140 16 ml/kg
hiperbilirrubinemia, sepse e etc... Oferta de nutrientes em
5º dia 150
excesso pode acarretar acidose metabólica, edema,
1ª 150-180 (RNBPT)
persistência do canal arterial e enterocolite necrotizante; e
semana 180-120 (RNPT)
o déficit levar a perda de peso, hipernatremia, desidratação
Para os de muito baixo
e apnéia.
peso (<1500g) começa-
se com 60 ml e
Dan: A temperatura corporal influencia no aumento da
aumenta 15 a 30 ml/dia
demanda energética, uma vez que o aumento de 1ºC na
até 150 ml/kg/dia entre
temperatura aumenta 13% o metabolismo basal, e esse
7º e 8º dia
aumento pode ser maior quanto menor for a criança.
10ª dia 27 ml/kg
Necessidades proteicas:
Influenciam na utilização de proteínas pelo RNBP:
Necessidades energéticas: estado nutricional, ritmo de crescimento, relação kcal/ptn
As necessidades energéticas variam de acordo com o (geralmente ≥ 40), valor biológico (cistina, taurina e
metabolismo basal, a velocidade de crescimento, a carnitina essenciais para o prematuro), uso de
atividade física, o clima, o tipo de alimento, a via de fórmulas industrializadas (excretam mais creatinina do que
administração e a presença de enfermidade (Dan). os amamentados exclusivamente).
Os RNPT têm necessidade de aporte especial pelo A qualidade ou o tipo de proteína é uma
seu grau de imaturidade bioquímica, crescimento consideração importante, pois as necessidades de
acelerado e maior incidência de complicações clínicas
(Chemin).
190
aminoácidos dos lactentes prematuros são diferentes dos
RN a termo.
As fórmulas destinadas ao prematuro têm maior teor
protéico, relação lactoalbumina:caseína de 60:40, e
maiores quantidades de cisteína, que é condicionalmente
essencial neste caso (Dan).
Consequências do excesso de proteínas: aumento de
amônia e uréia, acidose metabólica, sobrecarga
metabólica e renal (imaturidade do processo de filtração
glomerular). Pode levar a distúrbios neurológicos também
(Dan).
Dan 17
Recém-nascidos pré-termo estáveis a partir da
segunda semana de vida podem receber até
4,4g/kg/dia de proteína.
Accioly:
Chemin: Em geral, são necessárias de 1,5 a 2g/kg/dia para
evitar catabolismo, mas de acordo com a Academia
Americana de Pediatria, o RNPT deve ingerir de 1 a
3g/kg/dia na 1º semana, de 3,5 a 4g/kg/dia no crescimento
estável e 2,2g/kg/dia após a alta.
Vasconcelos: Recomendação: 10 a 20% do VET. Em
decorrência da imaturidade do TGI e hepática, a qualidade
dos aas ofertados terão mais importância do que a
quantidade. Sendo os mais importantes: tirosina,
cisteína, taurina, histidina, glicina, glutamina e
arginina.
Considerações:
 Percebe-se que em média, essas recomendações
variam de 3 a 4 g/kg/dia. Em geral, são necessárias de 1,5
a 2g/kg/dia para evitar catabolismo (Accioly 09 e Chemin).
 Os RN alimentados somente com glicose perdem
cerca de 1,2g/kg/dia de proteínas (Chemin).
 Para agregação proteica recomenda-se
3,85g/kg/dia, com ingestão energética mínima de 50 a 60
Kcal/kg/dia (Accioly 09).
 RNBP depositam menor quantidade de proteína e
energia do que os RN AIG, quando ingerem o mesmo
aporte nutricional.
Necessidades lipídicas
Os RNPT são mais vulneráveis à falta de aporte
lipídico já que o aporte intra-útero, que ocorre no 3º
trimestre, foi impedido pela prematuridade (Chemin).
Importância dos lipídeos: desenvolvimento do SNC e da
retina, fontes de ácidos graxos essenciais (AGE) e isolante
térmico. Além de ser responsável por 50% da fonte
energética e transportar vitaminas lipossolúveis (Chemin).
Um importante componente para atingir as
recomendações é o TCM. É necessário a inclusão do
TCM, pois os RNPTs possuem dificuldade na digestão e
absorção de lipídios, pela ineficiência das lipases.
As necessidades de lipídeos são estimadas com base
na importância nutricional e funcional dos lipídeos para
RNBP cumprindo as seguintes funções:
 Fonte de AGE
 Desenvolvimento do SNC e retina
 Isolante térmico
Accioly: Recomenda-se proporção de 40% de TCM o
restante em AGE.
Chemin: A oferta deve ser composta de 10% de PUFA,
10% de saturadas, 80% monossaturados, na dosagem de
1 a 3,5g/kg/dia e de ácidos graxos essenciais (ômega 3 e
6): 0,6 a 1,2g/kg/dia.
Vasconcelos: Recomendação: 30 a 40% VET. Os AG
essenciais possuem grande importância no crescimento e
desenvolvimento do SNC (mielinização e crescimento dos
neurônios), no desenvolvimento da retina, fazem parte na
composição dos fosfolipídeos da membrana plasmática e
também são de fácil absorção. A recomendação gira em
torno de 4,7g/kg/dia, com variação de 4 a 9 g/kg/dia.
Necessidades glicídicas
Estima-se que a necessidade de CHO seja de 40 a
45% das calorias totais o que corresponde a 10 a 14
g/kg/dia, e como a atividade da lactase está baixa, a
maioria das fórmulas contém 50% de lactose e 50% de
polímeros de glicose (Dan)
O consumo médio está em torno de 10 a 15 g/kg/dia.
Quando oferta-se glicídeos em torno de 20g/dia observa-
se que os lipídeos são preferencialmente depositados no
tecido adiposo.
As melhores fontes glicídicas são maltodextrina e
oligossacarídeos.
O fornecimento de lactose deve ser em torno de 3 a
12g/100kcal, não ultrapassando 8g/100ml X não
ultrapassar de 11g/dl, pois pode ocorrer diarréia osmótica
e distorção na proporção energia-proteína (Chemin).
Accioly 09: Para se evitar a hipoglicemia, o recém nascido
deve receber em torno de 3 a 4mg de glicose/kg/min; o
RNPT necessita mais e, em casos extremos, até 10 a
191
12mg/kg/min. A velocidade de infusão de glicose inicial é
de 4 a 6 mg/kg/min (Chemin)
Chemin: Os níveis mínimos de glicose toleráveis para os
prematuros são valores entre 45 e 55ml/dl.
Vasconcelos: Recomendação: 25 a 50% do VET. A
glicose é a principal fonte de energia, uma vez que os
depósitos de glicogênios são limitados, pois possuem
dificuldade de produzi-los. No LH, o principal carboidrato é
a lactose e nas fórmulas infantis (FI) há: 50% de lactose e
50% de polímeros de glicose. Essa adição tem o objetivo
de adequar a oferta calórica, diminuir a carga osmótica e
melhorar a absorção de carboidratos. Propõe-se a
ingestão de 3,2 a 12g de carboidrato para cada 100 kcal
(LH ou FI especial de RNPT), não devendo ultrapassar 8g
por 100 ml. Uma ingestão maior pode causar diarreia
osmótica, por conta da dificuldade do RNPT absorver
grandes quantidades de lactose.
o 3º trimestre, assim prematuros não recebem estes
minerais, estando associados a osteopenia e raquitismo da
prematuridade.
As fórmulas para prematuros têm aumento de cálcio,
fósforo e vitamina D, necessária à incorporação óssea, e
prevenção da osteopenia da prematuridade (Dan). Os RN
têm maior risco de desenvolver deficiências de elementos
traços como zinco, cobre, selênio, pois a passagem deles
é maior no final da gestação e o crescimento pós natal é
muito rápido (Chemin).
 Ferro: tem suas reservas depositadas no último
trimestre de gestação, por isso RNPT têm maior risco de
anemia. É necessária a suplementação de 2mg/kg/dia com
início entre 1,5 e 2 meses, continuando até 1 ano de idade,
independente do tipo de alimentação. No caso de recém
nascidos com peso < 1500g, a suplementação é de 3
mg/kg/dia e < 1000g é de 4 mg/kg/dia. A suplementação
rotineira deve ser iniciada ao redor de 6 semanas de
vida, na dose de 2 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar ( a
introdução da suplementação antes das 6 semanas de
idade cronológica pode alterar a imunidade e
promover hemólise (Dan 17).

Considerações:  Zinco e oligoelementos (Se, Mo, Co, Mn): ocorre

 A glicose apesar de ser a principal fonte de deficiência em RN antes da 28º sem. Todas as fórmulas
energia, a sua tolerância é limitada, principalmente nos para RNPT contém 0,5mg/100kcal (Dan 17).
PMTMBP, em razão da produção inadequada de insulina,
resistência à insulina e liberação hepática contínua de  Vitaminas A e D: suplementação a partir dos 10
glicose enquanto a glicose intravenosa esta sendo dias de vida em doses de 1500UI (1000 a 1500UI -
infundida. Chemin) e 400UI, respectivamente. A vitamina A é
 A hiperglicemia é menos provável de acontecer adicionada às fórmulas na dose de 240 a 970 UI/dL ou
quando a glicose é administrada com aas, pois estes 300 a 1200UI/100kcal para proteger o epitélio
exercem um efeito estimulatório de insulina. E a prevenção respiratório, especialmente na displasia
de hiperglicemia é importante, pois pode acarretar diurese broncopulmonar (Dan 17).
e desidratação.
 Vitamina E: a necessidade é maior em RNPT -
Quadro resumo (Vasconcelos): 35UI/dia – Chemin; suplementação a partir da 1º sem,
tanto em LM quanto em fórmulas. Recomendada dose de
Macronutrientes Peso < 1000g Peso entre 1000- 5U/dia, com a finalidade de incrementar a eritropoese
1500 g (Dan 17).
Energia (kcal) 130 a 150 110 a 130
Proteína (g) 3,8 a 4,4 3,4 a 4,2  Complexo B: suplementação a partir da 1º sem,
Carboidrato (g) 9 a 20 7 a 17 tanto em LM quanto em fórmulas.
Gorduras (g) 6,2 a 8,4 5,3 a 7,2
Ácido linoléico (mg) 900 a 1680 600 a 1440  Vitamina C: 25mg/dia (Chemin), suplementação a
DHA (mg) >21 >18 partir da 1º sem, tanto em LM quanto em fórmulas.
AA (mg) >28 >24
Sódio (mEq) 3a5 3a5  Vitamina K: 0,5 a 1 mg/semana (Chemin)
Cloro (mEq) 3a7 3a7
Potássio (mEq) 2a3 2a3  Cálcio: 130 – 150mg/kg/dia (64% de retenção)
(132 – 175mg/100kcal; 140 a 210mg/kg/dia – Dan 17)
Cálcio (mg) 100 a 200 100 a 200
Fósforo (mg) 60 a 140 60 a 140
 Fósforo: 60 – 75mg/kg/dia (76% de retenção). A
Magnésio (mg) 7,9 a 15 7,9 a 15
melhor relação Ca/P é encontrada no LM (2:1). 102 a
Ferro (mg) 2a4 2a4
120mg/100kcal; 90 a 140 mg/kg/dia – Dan 17

Necessidades de vitaminas e minerais

 Sódio: considerar as necessidades aumentadas
As fórmulas e ao leite materno de pool podem
pela perda urinária. As fórmulas devem conter de 2,5 a
apresentar diminuição de Na, Fe, Ca, Cu e P. O depósito
3,5mEq de Na/kg/dia (Dan)
de cálcio, fósforo e ferro, nos ossos do feto, ocorre durante

192
  Magnésio: 5 a 7 mg/100kcal (Dan 17)
 Potássio (Dan) as necessidades são similares
às de RN a termo: 2 a 3 mEq/kg/dia (Dan)
 Probióticos e Prebióticos: Estudos ainda não
comprovam os benefícios e segurança (Dan 17).
 Quadro de Vasconcelos:
Vitaminas Quantidades diárias
Vitamina A (UI) 700 a 1500
Vitamina D (UI) 150 a 400
Vitamina E (UI) 6 a 12
Vitamina K (µg) 8 a 10
Vitamina C (mg) 18 a 24
Tiamina (µg) 180 a 240
Riboflavina (µg) 250 a 360
Niacina (µg) 3,6 a 4,8
Folato (µg) 25 a 50
Vitamina B12 (µg) 0,3
Ácido pantotênico (mg) 1,2 a 1,7
Biotina (µg) 3,6 5,0
Estratégias alimentares
A superioridade do leite materno para os RNPT é
indiscutível, muito embora alguns pesqusiadores defendam
a suplementação de cálcio, fósforo e proteínas do leite
materno, alegando que o leite da mãe do prematuro não
apresenta composição compatível. Na realidade o que
ocorre é uma defasagem entre a porduçõaz de nutrientes
pela própria mãe ordenhando e as necessidades muito
aumentadas do prematuro.
A 1º indicação é a utilização do leite materno,
principalmente pelo seu elevado teor de fatores
imunológicos. O risco de enterocolite necrotizante e a
mortalidade em prematuros são menores quando se utiliza
o leite materno ordenhado em comparação às fórmulas
infantis (Dan).
As fórmulas para prematuros, em síntese, têm maior
teor de energia, proteínas, TCM, vitaminas e minerais, e
menor teor de lactose (Dan).
O LM transfere toda a proteção imunológica natural,
anticorpos produzidos pela colonização com bactérias
hospitalares e células do sangue, evitando a infecção
hospitalar da criança; por isso a importância da presença
da mãe no hospital para ter contato com estas bactérias
(Chemin).
Pool de leites do banco de leite, pasteurizado
adequadamente para eliminar o possível HIV, é
considerado inadequado por ter baixo teor de proteínas e
minerais, levando a hiponatremia, hipofosfatemia e
raquitismo. Sendo necessária, a suplementação com Ca, P
(envolvidos na mineralização óssea), Na, Zn, vit C e Co, já
que o leite de outra mãe não está adaptado às
necessidades do RNPT. Segundo Dan 17, é possível
usar leite de banco segundo seu valor calórico (>
700kcal/L) e proteico (> 2g/dL) para promover
crescimento nos Recém-nascidos muito baixo peso,
praticamente sem complicações.
Os aditivos de leite humano são recomendados a
partir da segunda semana de vida, quando o aporte da
nutrição enteral atinge 100ml/kg/dia. Essa
recomendação se refere a RNMBP ou menores de 32
semanas gestacionais, para os quais a utilização do
leite humano ou de banco pode ser insuficiente para
suprir as necessidades energéticas, proteicas, de
sódio, cálcio e fósforo. Se a oferta for de 200ml de leite
humano/kg, não há necessidade de aditivo, porém
esse volumen muitas vezes é excessivo (Dan 17).
Comparação entre o leite materno de mãe de recém
nascido a termo e de mãe de RNPT:
 Calorias, lipídio, proteína, sódio e IgA: Maior
concentração (Dan 17)
 Carboidratos: menor quantidade no LMPT (menor
teor de lactose – Dan 17)
 Osmolaridade, volume, cálcio: semelhante dos 2
tipos (menor concentração de cálcio e fósforo – Dan
17)
 Restante: maior quantidade no LMPT
 Imunologicamente o LMPT é superior
Atenção!! Para o Chemin ainda são maiores as
calorias, o cloro e a IgA secretória, mantendo essas
características durante as 4 primeiras semanas.
O leite de mães de prematuros tem de 3,5 a 4g de
proteína/kg/dia para 180ml/kg/dia e esse conteúdo vai
diminuindo com o amadurecimento do leite, após 2
semanas de lactação (2 a 2,5g/kg/dia), a relação
caseína/albumina (caseína/soro) é de 30:70% (30:70 a
40:60), sendo esta albumina digerida mais facilmente,
acelerando o esvaziamento gástrico (Chemin; Dan 17).
Os lipídios correspondem a 50% do teor calórico,
com elevado teor de ácido palmítico, oleico, linoleico e
linolênico (fornecem ácido araquidônico e DHA), de
fácil absorção e com a presença de lipase, cuja ação é
estimulada pelos sais biliares (Dan 17).
Os carboidratos presentes são lactose e
oligossacarídeos complexos, com capacidade de
absorção da lactose em 90%) (Dan 17).
Leite de vaca: Quando consumido por prematuros
pode causar azotemia, acidose metabólica e
hiperamonemia. Tem quantidades insuficientes de
aminoácidos essenciais. Quanto a gordura, esta é melhor
absorvida no LM devido à presença da lipase, além da
posição do ácido palmítico nos TGs no LM impedir a
formação de sabões de cálcio contendo este ácido graxo.
Fórmulas: Existem no mercado algumas fórmulas
adaptadas as particularidades do prematuro, além disso, a
mãe tem dificuldade de oferecer seu próprio leite, devido à
imaturidade do reflexo sucção-deglutição, dificultando a
produção láctea. Nestes casos, a melhor opção é o uso de
fórmulas para RNPT em vez de pool de LM. As
desvantagens são a possibilidade de ocorrência de
fenômenos de sensibilização (embora isso seja mais
comum em lactentes a termo), ausência de fatores imunes
193
e maior facilidade de transtornos gastrointestinais. As
fórmulas devem ter osmolalidade entre 240 a
300mOsm/kg e densidade calórica ao redor de
80kcal/100mL (Dan 17). A oferta proteica é de 2,0 a
2,4g/100mL (excesso de ptn causa hiperamonemia,
uremia e acidose metabólica). Com relação ao CHO, as
fórmulas apresentam 50% de lactose e 50% de
polímeros de glicose, geralmente maltodextrina + FOS
e GOS para efeito prebiótico (Dan 17). Os lipídios que
constituem as fórmulas são 20 a 50% triglicerídeos de
cadeia média (85% de absorção), além da
suplementação de DHA e ARA devido a ineficiência
dos prematuros em convertê-los a partir dos seus
precursores (Dan 17).
Vias e técnicas de alimentação para o RNPT
Mesmo considerando imaturo o TGI do RNPT, é
necessário iniciar um aporte nutricional nas primeiras 24 a
72hs de vida, pois esses bebês têm baixo estoque de
energia, suas características incluem baixa reserva, alto
metabolismo, peristalse lenta, maior perda de água
insensível, necessidade aumentada de gordura, alto
metabolismo protéico e limitada produção enzimática
(Chemin).
A pequena capacidade estomacal, o trato gastro
intestinal imaturo e uma enfermidade, tornam difícil a
progressão de uma dieta enteral em lactentes de baixo
peso, tornando a parenteral essencial.
1) Intravenosa (nutrição parenteral) indicada para
todos prematuros extremos e para aqueles com idade
mais avançada que apresentem distúrbios digestivo-
absortivos graves.
Indicado também para aqueles com má formação
congênita, enterocolite necrotizante, insuficiência
respiratória gravee RN a termo impossibilitado de iniciar a
via enteral em um prazo de 5 dias ou 48hs em caso de pré
termo, que não obtêm aporte adequado via TGI e para
aqueles que não podem fazer enteral (Chemin)
As necessidades são menores em parenteral pois
não ocorre perda de absorção.
Com relação ao RNPT gravemente doente, o objetivo
da NPT não é promover ganho de peso, mas sim
adequada oferta de proteínas e energia para prevenção do
catabolismo (Chemin).
É válido lembrar que os prematuros alimentados por
esta via têm atrofia de mucosa intestinal pela diminuição
de hormônios e enzimas na borda em escova (Chemin).
Vasconcelos: Geralmente a NP é indicada no 2º dia
de vida;
Macronutrientes:
 Glicose: até 3,4 g/kg/dia (monitorar velocidade de
infusão – produção de insulina pelo fígado é
insuficiente);
 Proteínas: 1 g/kg/dia, com aumento diário de 0,5
g/kg/dia, atingindo o máximo de 3 g/kg/dia; A
necessidade diária é de 3,5 a 4,5 g/kg/dia 9Dan
17)
 Lipídios: 0,5 g/kg/dia, com incremento diário do
mesmo valor, podendo chegar a no máximo 2,5 a
3,0 g/kg/dia.
2) Via digestiva inicia-se em recém nascidos com
peso em torno de 1300g e com o tubo digestivo
funcionante, mesmo que com volumes pequenos para
estímulo trófico (alimentação enteral mínima, que varia de
2,5 a 20ml/kg/dia), além do estímulo para motilidade
intestinal e proteção contra translocação bacteriana.
A presença de leite no lúmen intestinal estimula o
desenvolvimento de sua mucosa, a maturação da atividade
motora e a secreção de hormônios reguladores, sendo
importante a nutrição enteral mínima ou nutrição trófica
para preparar o TGI da criança para a real nutrição
Deve-se observar a ausência de distensão abdominal
e alterações gastrointestinais, presença de peristalse e
prévia eliminação do mecônio.
Pode ser por:
 Sonda oro-entérica usada em casos de grave
risco de refluxo e com uso de ventilação mecânica
 Sonda oro-gástrica através de gastróclise
que propicia melhor retenção nitrogenada e energética,
porém contra indicada em casos de refluxo gastro-
esofágico grave, quando a principal limitação é a
capacidade de sucção.
o NÃO é indicada a transpilórica ou nasojejunal pois
aumenta chance de enterocolite necrotizante (Chemin)
o A indicação é a gavagem simples ou intermitente
ou a gavagem contínua (Chemin).
A primeira é a forma mais freqüente, seu custo
e risco são baixos, é de fácil administração, requer o
mínimo de equipamento, tem baixo risco de precipitação
da sonda, sendo a forma mais fisiológica, mas tem
desvantagens como complicações do refluxo
gastroesofágico, hipoxemia transitória e apnéia
Já a contínua utiliza bomba infusora e é
indicada para aqueles prematuros extremos com
insuficiência respiratória importante, pós operatório de
cirurgia abdominal, refluxo gastroesofágico e resíduo
gástrico persistente, neste caso a termogênese da dieta é
menor, acelerando o ganho ponderal.
Vasconcelos: A via de administração mais usada é a
sonda em posição gástrica; A administração intermitente é
preferível que a contínua, com volumes iniciais de 1 a 2 ml
com intervalos de 1 a 2hs. Conforme a evolução do
quadro, os volumes devem ser aumentados cerca de 5 a
10 ml/kg/dia até atingir 10 a 20 ml/kg/dia, conforme a
tolerância.A administração contínua é mais utilizada em
RNPT extremos com quadros respiratórios graves ou em
RNPT com intolerância à administração intermitente em
consequência de refluxos ou resíduo gástrico persistente.
 Escolha da nutrição enteral
Objetivo primário do início da alimentação enteral é
estabelecer tolerância ao leite que está sendo fornecido.
194
 Após o período de ajuste, o objetivo passa a ser o
fornecimento de suporte nutricional completo visando o
crescimento e rápido desenvolvimento dos órgãos.
As opções de alimentação são:
 Leite humano fortificado com fortificantes e ferro
 Fórmulas fortificadas com ferro (para lactentes
com menos de 2000g)
 Fórmulas padrão fortificadas com ferro para
lactentes com mais de 2000 g
Quando em alta os lactentes vão para casa com
fórmulas de transição e devem ser suplmentados com
multivitamínico até atingir 3kg.
O leite humano é o alimento ideal para prematuros e
o leite de mães de prematuro tem característica diferente
das mães de a termo. No entanto, precisa ser fortificado
com suplemento de cálcio e fósforo para mineralização
óssea do lactente prematuro.
Nutrição enteral mínima: Pode ser iniciada nos primeiros
dias de vida, desde que o neonato se encontre estável,
com um volume de 1 a 20ml//kg/dia (Vasconcelos: 12 a 24
ml/kg/dia; Dan 17: 10 a 20mL/kg/dia), sugere-se que esta
medida possa intensificar a função intestinal com maior
absorção de cálcio e fósforo, além de intensificar também
o desenvolvimento da atividade da lactase (Chemin). O
ideal é que se utilize o leite da própria mãe do pré termo,
fresco ou leite anterior (Chemin). Na fase inicial da nutrição
trófica, o leite que atende a necessidade é o de baixo teor
calórico (< 500kcal/l), chamado leite anterior, mas quando
o RN está em enteral plena o aporte deve ser de >
700kcal/l, ou o leite posterior, que favorecerá um ganho
ponderal mais rápido (Chemin).
Vantagens da NE precoce:
Promoção da motilidade intestinal.
Melhora da tolerância alimentar.
Redução de incidência de sepse
Indução da atividade da lactose.
> ganho de peso.
< incidência de disfunção hepática.
< ocorrência de raquitismo clínico.
< incidência de enterocolite necrosante
Dan 17: Escolha do leite para nutrição enteral mínima:
1. Leite da própria mãe cru ou pasteurizado
2. Colostro pasteurizado
3. Leite pasteurizado de mãe de prematuro
4. Leite de BLH de mãe de RN pequeno para a
idade gestacional
5. Leite de baixo valor calórico de mãe de recém-
nascido a termo (abaixo de 600kcal/L).
Sucção: inicia-se com peso em torno de 1600-1800g e
idade superior a 34 semanas gestacionais, quando o bebê
já consegue coordenar os mecanismos de sucção e
deglutição. É a melhor forma de alimentar um RN, então
deve ser escolhida logo que as condições fisiológicas
estejam estabilizadas.
Avaliação nutricional e controles laboratoriais durante
a nutrição enteral (Dan 17)
Todo RN deve ser avaliado SEMANALMENTE
durante a NE por meio da antropometria (peso,
comprimento, perímetro cefálico). Em situações
especiais, estão indicados prega cutânea triciptal,
circunferência braquial, cálculo da massa muscular
braquial e IMC.
Avaliação laboratorial: Amônia sérica e relação
ureia sérica e plasmática (depleção proteica); Acidose
metabólica (oferta proteica elevada > 5g/kg/dia);
Calciúria (doença metabólica óssea).
PRÉ ESCOLAR E ESCOLAR
Definição:
 Pré escolar 1 a 6 anos
 Escolar 7 a 10 anos
Nos 2 primeiros anos de vida o crescimento é intenso
e reflete as condições da gestação e do nascimento, mas
após essa fase a velocidade de crescimento se estabiliza
em patamares menores e é determinada pelo potencial
genético, e na adolescência, com início da puberdade, há
novamente aumento do ritmo de crescimento (Chemin).
PRÉ ESCOLAR:
As fases pré escolar caracteriza-se por um declínio
no ritmo de crescimento, visto pela redução da velocidade
de ganho de peso e estatura, com conseqüente
decréscimo no apetite e menor necessidade de nutrientes.
Esta alteração é decorrente de diversos fatores
(Accioly 09):
 Diminuição da velocidade de ganho de peso e
estatura, reduzindo a necessidade de energia por unidade
de peso;
 Alcance de maturidade neurológica que permite à
criança livre deambulação a fim de explorar o mundo que a
rodeia, buscar o alimento por si só e expressar aceitação e
recusa pelos alimentos;
 A alimentação é relegada a segundo plano em
virtude da maior dimensão da vida da criança.
As alterações do comportamento alimentar não
significam que a criança esteja alimentando-se de maneira
insuficiente. Uma boa progressão de peso e altura
representa adequada nutrição, mesmo que o consumo
habitual não pareça adequado. O acompanhamento da
curva de crescimento é essencial para avaliar a adequação
alimentar da criança nessa faixa etária. As crianças
desenvolvem o corte alimentar ou períodos em que
alimentos previamente aceitos são recusados, ou elas
podem pedir um alimento em particular a cada refeição.
Na fase pré escolar, as crianças quase sempre
limitam a variedade de alimentos ingeridos, diminuem
consumo de vegetais e carne e aumentam o de doces e
guloseimas, prolongam muito as refeições e se distraem
com facilidade.
195
FASE ESCOLAR
O crescimento é lento e constante sendo maior em
membros inferiores que na região do tronco. É
freqüentemente chamado de período latente ou
quiescente.
Na fase escolar, elas tendem a comer com menos
freqüência, mas aumentam a ingestão alimentar. Em
relação à composição corporal, quando a criança começa
a andar e explorar o meio ambiente há diminuição da
proporção de gordura corporal, atingindo o mínimo entre 4
e 6 anos de idade e esta permanece estável durante toda
a infância e ocorre também o desenvolvimento de massa
muscular.
Apresentam crescimento constante com ganho
médio de 2 a 3kg de peso/ano, sendo mais acentuado
próximo a adolescência, e crescem 5 a 7 cm/ano, para
ambos os gêneros, até a puberdade (Dan 17).
Os meninos apresentam maior massa magra que as
meninas, mas após os 7 anos ocorre aumento de tecido
adiposo em ambos os sexos como preparo para o estirão
puberal (recuperação ou rebote da adiposidade). Nesta
fase ocorre o fenômeno da repleção energética, em que
meninos e meninas apresentam maior velocidade de
ganho de peso, como uma forma de guardar energia para
ser usada na fase de intenso crescimento pubertário.
Por esse motivo, se o pré-púbere apresentar sobre-
peso (110% a 120% do peso relativo) e não houver
evidências de fatores de risco para obesidade, não há
necessidade de intervenção. E para esse aumento de
reserva energética, a criança modifica seus hábitos
alimentares e apetite, com aumento do consumo de
alimentos energéticos (biscoitos, doces, sorvetes). E se a
presença destes não estiver prejudicando a ingestão de
pelo menos 80% dos nutrientes ao crescimento adequado,
não é necessário restringi-los. A inapetência comum do
pré-escolar transforma-se em apetite voraz nessa fase.
programa de merenda escolar é uma das maneiras de
promover saúde e reforçar bons hábitos alimentares.
Devido os avanços da vida moderna, verifica-se uma maior
freqüência na alimentação fora do lar e de alimentos
prontos para o consumo, o que leva a consumo de
refeições mais gordurosas e ao uso de refrigerantes e
guloseimas.
Verifica-se na alimentação das crianças uma ênfase
em proteínas animais, alimentos ricos em gordura,
alimentos refinados e excesso de sal (Dan 09).
O principais erros alimentaresdetectados no
escolar, independete do estado nutricional, são (Dan
17):
 Ingestão energética inadequada,
desproporção entre macronutrientes e
preferência alimentar;
 Baixa ingestão de cálcio
 Baixa de vitamina D no organismo por falta de
exposição solar e erro alimentar;
 Consumo insuficiente de frutas, legumes ,
verduras e cereais integrais;
 Baixa ingestão de fibras;
 A omissão do café da manhã;
 Utilização de lanches não programados ou
beliscos;
 Fracionamento inadequado em consequência
da omissão do desjejum, lanche da tarde e
jantar;
 Os horários irregulares e a ausência de padrão
alimentar regular;
 Consumo excessivo de alimentos em uma
única refeição;
 Inluência do hábito alimentar dos pais e
familiares (especialmente erros alimentares
qualitativos).

Guias alimentares (Chemin e Dan):

Erros alimentares
Tem a finalidade de orientar a população, os quais
A criança nesta faixa etária passa a ser mais
atuam como instrumentos educativos para orientação
independente, decidindo por si mesma, seus gostos,
nutricional e alimentar, que, baseados nas recomendações
preferências e aversões. E esses fatores irão refletir nos
nutricionais, nos hábitos e nos comportamentos
hábitos gerais e alimentares da criança (Accioly).
alimentares, informam os indivíduos sobre a seleção, a
Alguns grupos de referência devem ser
forma e a quantidade de alimentos a ser consumida (Dan).
considerados no estabelecimento de hábitos
O guia alimentar da pirâmide foi desenvolvido para
alimentares e comportamentos: FAMÍLIA (1º grupo de
crianças acima de 2 anos de idade e é norteado por 3
referência), ESCOLA, MÍDIA e a GLOBALIZAÇÃO
princípios: 1. Variedade (nenhum grupo é mais ou menos
CULTURAL (influência nos valores e estilo de vida)
importante que o outro); 2. Moderação (consumir de
(Dan 17).
acordo com porções recomendadas); 3. Proporcionalidade
E é bastante comum a OMISSÃO do CAFÉ DA
(consumir mais alimentos da base da pirâmide e menos do
MANHÃ, o que acarreta menor desempenho escolar,
cume).
devido ao menor consumo de energia e outros nutrientes.
Chemin:
E é nessa fase também que se inicia o comportamento
sedentário. Quem não toma o café pode ter queda na
atenção e na habilidade de concentração, já as que
consomem e são mais atentas, criativas, energéticas e
apresentam melhor desempenho escolar, de modo que o
café da manhã deve conter fontes de riboflavina, zinco,
ferro, vitamina C e cálcio, além de ser realizado em família,
para servirem de exemplo (Dan 09).
A escola desempenha um papel fundamental no
desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis. O

196
 A desnutrição nesta fase pode retardar o crescimento e
Dan 09: desenvolvimento da criança, causar apatia, retardo da
linguagem, diminuição na capacidade de concentração e
baixa resposta a estímulos. As crianças precisam de mais
alimentos nutritivos em proporção ao seu peso do que os
adultos.
A prática alimentar baseada na dieta balanceada
desde a infância é importante para o crescimento e
desenvolvimento saudável, visando à prevenção de
distúrbios nutricionais, além de reduzir os riscos de
doenças futuras como osteoporose e doenças crônicas
não transmissíveis.
A Sociedade Brasileira de Pediatria refere que 15%
das crianças brasileiras são obesas e o MS diz que até
50% apresentam anemia (Dan).

Energia:
No início da vida 40% da ingestão energética é
Dan 17 utilizada para o crescimento, por isso a necessidade de
energia é maior (110Kcal/kg/dia), mas esse percentual
decresce até 3% aos 2 anos de idade e permanece estável
até a adolescência (Chemin).
A energia dietética deve ser suficiente para assegurar
o crescimento e poupar proteína, sem ser de modo
excessivo que leve a obesidade.

Dan: um escolar necessita em média 70 a 90 kcal/kg/dia

4-6 anos (20kg) – 1800 kcal
7-10 anos (28kg) – 2000 kcal
Accioly09:

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
A importância do atendimento às exigências
nutricionais é que a saúde na fase pré-escolar e escolar se
refletirá definitivamente na adolescência e na vida adulta.

197

Chemin: Para determinar a estimativa das necessidades
de energia (EER) em crianças menores de 3 anos utiliza-
se somente o peso da criança. A partir desta idade,
considera-se gênero, idade, altura, peso e nível de
atividade física além de adicional de 20kcal/dia para
formação de tecidos com o crescimento, até 8 anos de
idade (Chemin) -3 a 8 anos:
Deve ser suficiente para promover crescimento e
desenvolvimento normais e ao mesmo tempo reduzir o
risco de doença aterosclerótica. A fim de reduzir a
prevalência de condições crônicas tais como doença
cardíaca, câncer, diabetes e obesidade tem se usado as
recomendações da NCEP para crianças acima de 2 anos.
Accioly 09:

Meninos: EER = 88,5 – 61,9 x idade + CAF x (26,7 x

peso + 903 x altura) + 20
Meninas: EER = 135,3 – 30,8 x idade + CAF x (10 x peso
+ 934 x altura) + 20

Coeficiente de Atividade Física (CAF):

Meninos Meninas
Sedentário 1 1 A restrição excessiva de lipídeos pelas crianças
Pouco ativo 1,13 1,16 estabelecida para evitar a obesidade, ou tratamento, sem
Ativo 1,26 1,31 supervisão, de hipercolesterolemias, acarreta o risco de
Muito ativo 1,42 1,56 consumo deficiente de ácido graxos essenciais e vitaminas
lipossolúveis além de energia insuficiente para o
crescimento normal (Chemin).
Dependendo do método escolhido, os valores
encontrados serão bem diferentes. Sabe-se que a RDA Vasconcelos: 25 a 35%VET para crianças de 4 a 18 ano.
superestima em aproximadamente em 25% e que para
pacientes internados, imobilizados e sem os adicionais Idade Sexo Gorduras Ácido Ácido
energéticos relacionados a lesões, a melhor opção para o totais linoléico linolênico
cálculo é o GEB, pois a criança estará praticamente em (g/dia) (g/dia) (g/dia)
metabolismo basal. 4-8 Meninos ND* 10 0,7
Crianças que apresentam baixo peso ou retardo de Meninas ND* 10 0,7
9-13 Meninos ND* 12 1,2
crescimento nutricional precisam de mais energia e
Meninas ND* 10 1,0
proteínas para realizarem o catch up. Recomenda-se neste
caso utilizar o peso ideal para estatura para os cálculos
energéticos.  Proteínas:
As necessidades por kilograma de peso são maiores
Vasconcelos: Recomendação de energia a patir da IOM que as do adulto, necessitando também maior proporção
2005 que recomenda uso da DRI e cálculo da EER x CAF de aminoácidos essenciais.
A necessidade de proteína na infância é conceituada
como a dose mais baixa de proteína ingerida na dieta que
Distribuição de macronutrientes:
compensa as perdas orgânicas de nitrogênio associadas
com a formação de tecidos exigida para o crescimento.
Distribuição energética (Chemin) Dose inócua é definida como a necessidade média de
Carboidratos 55 a 60% Mínimo de 5 Evita cetose proteína acrescida de 2 desvios-padrão.
g/kg/dia e Crianças com dieta vegetariana ou com alergias
hipoglicemia alimentares ou que façam seleções alimentares limitadas
Lipídeos 25 a 30% Mínimo de Evita têm maior probabilidade de estar em risco de ingestão
25 a 35% 0,5 a 1 deficiência inadequada de proteína, embora sua deficiência seja
(Dan) g/kg/dia de ac. incomum.
Linoleico
Proteínas 10 a 15%
Accioly 09: O consumo deve ser ajustado de acordo com a
Distribuição energética (Accioly – IOM 2005) digestibilidade e o valor biológico (escore de aminoácidos).
Idade Proteínas Lipídeos Carboidratos Para tanto, corrigir a recomendação de proteínas pela
(%) (%) (%) digestibilidade de proteínas corrigido pelo escore de
1 – 3 anos 5 – 20 30 - 40 45 - 65 aminoácidos.
> 4 anos 10 - 30 25 - 35 45 - 65

 Lipideos:
197
  Necessidade proteica de acordo com FAO/OMS,
2007:
Idade (anos) RDA
Idade (anos) Proteína (g/kg/dia) Feminino Masculino
1 1,14 10 a 13 34 34
1,5 1,03 14 a 18 46 52
2 0,97 19 46 56
3 0,90
4 0,86
5 0,85  Carboidrato:
6 0,89 Existe uma tendência de aumento na ingestão do
7 0,91 CHO simples, que está relacionado com redução no
8 0,92 consumo de leite, carne e vegetais e elevado consumo de
9 0,92 sucos, resultando na deficiência de Fe, Zn e vit D. Em
10 0,91 escolares, parece haver aumento da prevalência de
obesidade, consumo elevado de açúcar e petiscos (34%
 Digestibilidade de proteína corrigida pelo escore do consumo energético diário), percepção inadequada do
de aminoácido de dieta a base de trigo, ervilha e peso corporal e conteúdo do desjejum inadequado.
leite em pó (FAO/OMS, 2007) NRC (1989) recomenda que o consumo de CHO
represente: 55% do consumo de energia total / dia, sendo
Idade (anos) Meninos e meninas até 10% de sacarose (Accioly 09).
0 a 5 anos 0,67 A fibra é necessária para a saúde e é um laxante
1 a 2 anos 0,72 normal das crianças. Sua importância no cardápio das
4 a 18 anos 0,79 crianças de deve ao seu efeito na diminuição dos níveis de
gordura total, saturada e colesterol, diminuindo os riscos
de doença coronariana e alguns tipos de câncer (Dan).
Chemin: para garantir a quantidade de aminoácidos
essenciais, deve-se dar 2/3 do total recomendado de AVB. Recomendações:
Dan 09 Idade + 5 = g de fibra /dia.
Idade (anos) g/dia g/kg/dia Até máximo de 25 a 30
1 -3 13 1,1 g/dia
4- 8 19 0,95 Accioly09 (g) 1 – 3 = 19,0
9 – 13 34 0,95 4 – 8 = 25,0
9 – 13 = meninos – 31 /
Dan (de acordo com RDA, 89): meninas - 26
14 – 18 = meninos – 38 /
Idade (anos) g/kg/dia meninas - 26
< 6 meses 2,2
6 12 meses 1,6 O Public Health Service (Accioly) recomenda que as
1 -3 1,2 crianças devam aumentar a ingestão de vegetais (frutas e
4-6 1,1 hortaliças) para, pelo menos, 5 porções ao dia.
7 - 10 1,0
Água e sódio:
Segundo a RDA as recomendações giram em torno
de 1,5ml/gasto energético/dia (Dan).
Vasconcelos:

Idade (anos) Proteína Proteína

segundo OMS segundo DRI
(g/kg/dia) (g/dia)
0 a 6 meses 1,52 9,1
7 a 12 meses 1,2 11
1 a 3 anos 1,05 13
4 a 8 anos 0,95 19
9 a 13 anos 0,95 34
14 a 18 anos 0,85 52 – meninos
46 - meninas

Recomendação de proteínas para adolescentes:

198
Vasconcelos:
Idade (anos) L/dia
0 a 6 meses 0,7
7 a 12 meses 0,8
1 a 3 anos 1,3
4 a 8 anos 1,7
9 a 13 anos 2,4
14 a 18 anos 3,3
 Vitaminas e minerais:
As deficiências mais comuns são:
 Chemin, Dan 09: ferro, cálcio e vit A
 Chemin, Dan 17: zinco
 Dan 09: vitamina C
 Dan 17: vitamina D
A AAP não recomenda a suplementação de vitaminas
e minerais de rotina salvo em situações de risco como em
crianças com anorexia, baixa ingestão de alimentos,
doenças crônicas, dietas restritivas, baixo consumo de
produtos lácteos, falta de exposição solar.
Ferro:
Crianças entre 1 e 3 anos de idade estão em alto
risco de anemia ferropriva, devido ao aumento de
hemoglobina e massa total de ferro, e a dieta não ser rica
neste nutriente. A anemia ferropriva atinge 9% das
crianças que estão engatinhando, é um problema menos
significativo entre as crianças pré escolar e escolar.
A deficiência de ferro pode alterar a
neurotransmissão dopaminérgica, com redução da
mielinização, prejudicando funções cognitivas.
Crianças anêmicas apresentam padrão que consiste
no atraso da aquisição da linguagem, da coordenação
do equilíbrio corpóreo e do desenvolvimento motor
(Dan 17).
Deve-se estabelecer uma alimentação adequada com
presença de facilitadores de absorção de ferro, como os
ácidos orgânicos (málico, tartárico, ascórbico, cítrico) e
diminuição dos inibidores da absorção (Chemin).
DRI (Dan, 17):
- 4 a 8 anos = 10mg/dia
- 9 a 13 anos = 8mg/dia
Políticas públicas de fortificação das farinhas
com ferro e ácido fólico e a oferta de múltiplos
micronutrientes em creches públicas (NutriSUS) são
estratégias governamentais para minimizar a anemia
(Dan 17).
Cálcio:
A ingestão adequada de cálcio é um dos fatores que
auxiliam a maximização da massa óssea durante a
infância e a adolescência, contribuindo para prevenção de
riscos de fraturas na vida adulta. Sua necessidade
depende das taxas individuais de absorção e da
quantidade de proteína, vit D e fósforo.
A recomendação é facilmente atingida com 2 copos
de leite, ou 01 iogurte + 01 copo de leite. Cada copo de
leite contem 250mg de cálcio e a alta biodisponiblidade
nos produtos lácteos está relacionada com o conteúdo de
vit D e com a presença de lactose. Fontes: produtos
lácteos e vegetais de folhas verdes, leguminosas, tofu,
ovos, mariscos, nozes e castanhas.
De 1 a 3 anos deve-se manter o consumo de leite
para garantir o fornecimento de 500mg/dia (ingestão
adequada), mas evitar a substituição de refeições salgadas
por leite, prejudicando o consumo dos demais nutrientes.
A biodisponibilidade do cálcio de origem vegetal pode
ser afetada por inibidores de absorção (oxalatos e fitatos),
A soja é uma exceção, pois apesar de conter inibidores, os
produtos derivados industrializados têm alta
biodisponibilidade do mineral. São boas fontes de cálcio:
soja, brócolis, couve flor e couve, por conterem pouco
ácido oxálico.
A prevenção de osteoporose é mais eficiente durante
a infância e adolescência, quando os ossos estão
crescendo rapidamente e estão mais sensíveis à influência
ambiental como a dieta e atividade física.
Recomendação:
 1 a 3 anos: 700 mg/dia (Dan 17)
 4 a 8 anos: 1000 mg/dia ( Dan 17 – 800mg/dia)
 9 a 18 anos : 1300 mg/dia (Dan 17 – 1300mg/dia
9 a 13 anos)
Zinco:
O zinco é essencial para o crescimento. Sua
necessidade está aumentada em função da sua
participação na síntese de ac nucléico e no metabolismo
das proteínas (Chemin).
A sua deficiência resulta em insuficiência no
crescimento, falta de apetite, acuidade de paladar
diminuída, e cicatrização de feridas prejudicada, alopecia,
diarréia, atraso na maturação sexual, prejuízo no sistema
imunológico e acrodermatite.
Suas principais fontes são carnes de frutos do mar, e
nos alimentos de origem vegetal tem baixa
biodisponibilidade pela presença de fitatos e fibras.
Segundo Dan 17, os principais alimentos que contém
zinco são carnes bovina, de frango e de peixe, fígado,
gérmen de trigo, grãos integrais, castanhas, cereais,
legumes e tubérculos.
Recomendação:
 1 a 3 anos: 3mg/dia,
 4 a 8 anos: 5mg/dia (Dan 17)
 9 a 13 anos: 8mg/dia (Dan 17)
Vitamina D
É necessária para absorção de cálcio e deposição
deste nos ossos, bem como para a prevenção do câncer,
distúrbios autoimunes, doenças cadiovascularese
infecciosas. A alimentação contribui com menos de
10% para a biodisponibilidade dessa vitamina (Dan 17).
As principais fontes alimentare são salmão, atum,
199
sardinha, arenque, óleo de fígado de bacalhau, gema
de ovo, bife de fígado, leites, sucos e cereais
fortificados (Dan 17). A principal forma d eobtenção é a
partir da exposição a radiação ultravioleta (Dan 17).
Recomendação:
 Lactentes (até 1 ano): 400 UI (10 mcg)
 Crianças (1 a 18 anos): 600 UI (15 mcg)
Vitamina A (Chemin)
Contribui para um maior risco de hipovitaminose A: a
introdução de alimentos pobres em vitamina A, o aumento
da necessidade do nutriente para o crescimento, as
múltiplas patologias freqüentes neste grupo etário, que
aumentam a demanda metabólica e a desnutrição que
compromete seu estoque, transporte e utilização.
A hipovitaminose A é considerada um problema de
saúde pública quando os valores séricos de retinol em
20% da população são inferiores a 0,7 μmol/L. Está
associada a 23% das mortes por diarreia de crianças
brasileiras, por isso se faz a suplementação em crianças
de 6 a 59 meses de idade e puérperas no pós parto
imediato residentes em regiões de alta prevalência.
Crianças com deficiência de vitamina A são mais
susceptíveis a infecções.
As principais fontes são leite humano (melhor
fonte para o lactente), e alimentos de origem animal
como carnes, fígado, óleos de diferentes pescados,
v´siceras, gema de ovo, manteiga e leite de vaca
integral (Dan 17). Os principais alimentos de origem
vegetal, ricos em carontenoides e betacaroteno são os
vegetais amarelo-alaranjados (cenoura, abóbora),
vegetais verde-escuros (espinafre, brócolis) e frutas
não cítricas laranjas (manga, pêssego, mamão), óleos
e frutas oleaginosas (buriti, pupunha, dendê, pequi).
(Dan 17).
Demonstrou-se que a suplementação de vitamina A
pode aumentar os níveis séricos de ferro e na deficiência
de vit A há facilidade para ocorrência de anemia.
A suplementação de vitaminas e minerais é
recomendada para crianças:
 com anorexia
 com doenças crônicas (ex. Fibrose cística, DII,
doença hepática)
 famílias carentes ou aquelas que são abusadas
ou neglicenciadas
 que fazem uso de um programa dietético para
obesidade
 que não consomem quantidades adequadas de
produtos lácteos
 com dificuldades de desenvolver
Recomendações em relação à atividade física:
É fundamental para prevenção da obesidade e
manutenção de um bom estado de saúde. Em relação à
atividade física, recomenda-se que a criança pratique
atividade física ou participe de brincadeiras vigorosas
durante 60 minutos/dia. Devem ser desestimulados hábitos
de vida sedentários, e o tempo de permanência assistindo
televisão ou brincando com vídeo games e computador
deve ser limitado a no máximo 2 horas/dia, sendo prudente
recomendar que se evite televisão no quarto das crianças.
Determinantes do consumo alimentar:
1. Número de intervalos entre as refeições: Está
positivamente relacionado com o volume da refeição.
Grandes refeições estão associadas a intervalos maiores,
e pequenas refeições com intervalos mais curtos.
2. Tamanho das refeições: A criança é capaz de
regular a quantidade ingerida. Crianças ingerem maior
quantidade de dietas de menor densidade energética e
vice-versa. Após refeições muito densas elas selecionam
menor variedade de alimentos dando preferência aos
preferidos que comumente são ricos em açúcar e gordura.
3. Tipos de alimentos presentes nas refeições: Há
uma preferência inata pelo sabor doce e rejeição do sabor
amargo e azedo. Mas ela também pode ser moldada por
experiências repetidas com o alimento (8 a 9 vezes –
Chemin), contexto social (preferem alimentos associados
com contextos positivos) e com as conseqüências
fisiológicas da ingestão do alimento. Crianças
amamentadas ao seio têm menor rejeição ao novo
alimento.
Padrões de ingestão:
Os nutrientes mais prováveis de serem baixos ou
deficientes em dietas de crianças são cálcio, ferro, zinco,
vit B6 e vit A. Comparado com a ingestão de nutrientes na
lactância, a dos pré-escolares têm diminuição em cálcio,
fósforo, riboflavina, ferro e vit A. As principais influências
na ingestão alimentar são:
Ambiente familiar (pais e parentes servem de
modelo, e os hábitos e aversões estabelecidos nesta fase
serão levados até a fase adulta, as crianças pequenas não
possuem a capacidade de escolher uma dieta balanceada,
nutritiva)
Tendências sociais (mães que trabalham fora de
casa)
Meios de comunicação (a televisão pode ser
prejudicial ao crescimento e desenvolvimento na medida
200
em que encoraja a inatividade, as crianças são incapazes
de distinguir as mensagens de comerciais do programa
normal)
Pressão dos colegas (A influência de colegas
pode se manifestar por uma recusa súbita de um alimento
ou o pedido de um alimento
“ popular”)
Enfermidade ou doença (podem ter o apetite
diminuído e ingestão alimentar limitada)
As crianças não aceitam o alimento novo
prontamente, o que é conhecido como neofobia (é uma
resposta normal e que pode ser modificada pelas ofertas
repetidas do alimento), preferindo os doces e calóricos,
além disso, às vezes a criança só aceita os lácteos pelo
conforto de ingerir um alimento conhecido, ou pelo medo
dos pais em oferecer sólidos, ou elas têm preferência por
alimentos pastosos ou líquidos e os pais com medo que a
criança perca peso oferecem só aqueles alimentos que
são aceitos.
A recusa alimentar pode também ser resultado de
ameaças, subornos, insistência dos pais, o que pode levar
até a uma anorexia verdadeira. A anorexia ou inapetência
é uma das mais freqüentes queixas na pediatria, mais no
2º ano de vida (principalmente entre 14 a 60 meses de
idade), quando a velocidade de crescimento diminui e
consequentemente diminuem também as necessidades
nutricionais e o apetite. A maioria das queixas é, na
verdade, indisciplina alimentar, seletividade alimentar e
preferência por alimentos líquidos ou semi-sólidos,
principalmente os lácteos. Os estimulantes de apetite não
devem ser utilizados, é necessário que a criança
experimente o alimento várias vezes e para aquelas que
estão abaixo do peso esperado, deve-se aumentar o
aporte calórico.
Orientações que devem ser dadas aos pais como forma de
garantir a aquisição de bons hábitos alimentares pela
criança:
 A criança deve controlar seu consumo alimentar,
principalmente em relação ao tamanho da refeição. Deixar
a criança auto limitar-se.
 Diversificar alimentos, formas de preparo e
apresentação das refeições. A refeição deve ter um
aspecto saboroso para estimular o apetite.
 Servir pequenas porções de alimentos,
oferecendo novas quantidades se necessário. A porção do
alimento deve ser de acordo com a aceitação, o ideal é
oferecer sempre pequenas quantidades e perguntar se
deseja mais.
 As crianças em idade escolar, devido à menor
capacidade e apetites variáveis, se dão melhor com
porções pequenas e mais freqüentes, a maioria se
alimenta de 4 a 6 vezes/dia.
 Fracionamento da dieta: 6 refeições diárias
incluindo os lanches. Mas estabelecer rotina para
alimentação com horários definidos e regulares
 Evitar alimentos de alta concentração energética
e calorias vazias, principalmente nas 2 horas antes das
grandes refeições. Não devem receber nenhum alimento
ou bebida 1½ h antes de uma refeição
 Guloseimas não devem ser proibidas pois
estimularão mais ainda o interesse da criança, mas deve
ser consumido em horários adequados
 Reduzir a ingestão hídrica durante as grandes
refeições para evitar a saciedade precoce. Podem ser
oferecidos após as refeições, de preferência água ou
sucos naturais (Chemin).
 Não forçar a criança, nem castigá-la em caso de
recusa alimentar. Há uma variação normal no apetite da
criança e aceitação das refeições
 Oferecer o alimento novo em pequenas
quantidades, se houver recusa, mudar a forma de
preparação ou aguardar um intervalo até a próxima
apresentação. Chemin: substituir por outro alimento do
mesmo grupo.
 Sobremesas não devem ser utilizadas como
recompensas para evitar sua supervalorização
 Horário da refeição deve ser agradável, mas não
um entretenimento. Uma atividade quieta ou descanso
imediatamente antes da alimentação conduz a uma
refeição relaxada e agradável. Se o escolar se mostrar
inapetente, verificar os alimentos que ele está consumindo
entre as refeições (Chemin)
 Deixar a criança manipular os alimentos.
Incentivar a criança a explorar o alimento
 Evitar ao máximo o uso da mamadeira, oferecer
líquidos em copo
 Instituir práticas alimentares saudáveis (Accioly):
 ↓ consumo de doces e similares nos intervalos
das refeições;
 ↓ uso de açúcar refinado para adoçar
preparações;
Evitar compartilhar utensílios às refeições.
 Servir os alimentos em temperatura agradável
 Habituar a comer petiscos saudáveis, como frutas
frescas e desidratadas, legumes, queijo picado, etc. Mas
não estimular o consumo de petiscos enquanto se assiste
televisão.
 Evitar alimentos com risco de sufocamento:
salsichas inteiras, bala dura, amendoim, pipoca, frutas
pequenas (uvas, cerejas) e pedaços grandes de alimentos.
E castanhas e azeitonas
 Alimentos ricos em gordura saturada e colesterol
devem ser substituídos pelos ricos em poliinsaturados.
 Aumentar o consumo de frutas e hortaliças in
natura.
 Integrar a criança na cozinha pode torná-la mais
responsável e comprometida com a alimentação
 Fazer companhia às refeições, pois isso influencia
na aceitação das mesmas
 Em caso de restrições alimentares a família deve
tentar preparar alimentos semelhantes aos proibidos, mas
que possam ser consumidos, em vez de consumir
escondido ou parar de consumir
Orientações para prevenção de obesidade e doenças
cardiovasculares (Accioly 09):
201
 Dieta deve conter valor energético suficiente para
permitir crescimento adequado.
Não incluir na mesma na refeição mais de um
alimento rico em amido, como cereais, tubérculos e raízes
Aumentar o consumo de frutas e hortaliças cruas
ou na forma de preparações culinárias agradáveis e
variadas.
Evitar consumo excessivo de sucos. Limitar o
consumo para cerca de 1 copo por dia, para a faixa etária
de 1 a 6 anos, e dois copos por dia, para a faixa etária de 7
a 18 anos.
Aumentar o consumo de peixe para cerca de 2
vezes por semana.
Utilizar óleos vegetais no preparo dos alimentos.
Evitar frituras e alimentos gordurosos.
Evitar alimentos ricos em gordura saturada e
colesterol.
Não se recomenda restrição de gordura e
colesterol para crianças menores de 2 anos de idade. Após
essa idade, a criança poderá receber leite desnatado ou
semi-desnatado.
Restringir doces e refrigerantes.
Reduzir o consumo de sal especialmente de
alimentos processados.
Problemas de saúde mais frequentes
Desnutrição: Após o desmame e adaptação à dieta familiar
aumenta o risco de deficiências nutricionais e desnutrição
protéico-energética, agravadas pelas comuns infecções
em crianças menores de 5 anos, especialmente em países
em desenvolvimento.
Obesidade: Objetivo do tratamento do obeso é reduzir o
ritmo de aumento ponderal com restrição da ingestão
excessiva sem provocar depleção e aumentar a atividade
física da criança. Não deve ser feita redução energética
abaixo das necessidades a ponto de provocar perda de
peso, pois pode causar prejuízos sobre a estatura e
desenvolvimento do SNC. Quanto mais tempo a criança
estiver com sobrepeso, mais provável é que o estado
continue na adolescência e na fase adulta. As crianças
cujo rebote de adiposidade de crescimento normal ocorre
antes de 5 anos e 6 meses têm probabilidade maior de
serem mais pesadas na fase adulta do que aquelas cujo
rebote ocorre após os 7 anos.
Cárie dentária:
Tem relação direta com o consumo de açúcar. Parece que
a higiene bucal regular tem maior impacto na prevenção de
cárie do que restrição de açúcar, portanto é recomendada
a escovação após as refeições em crianças maiores e
limpeza da cavidade oral de bebês com gaze ou fralda
limpa umedecida com água. Deve-se habituar o paladar da
criança a um sabor doce de menos intensidade, reduzir o
consumo de doces e similares nos intervalos das
refeições, e evitar a utilização compartilhada de utensílios
nas refeições evitando problema de origem infecciosa.
Os alimentos protéicos (queijo, nozes e carnes) quando
consumidos junto com os mais fermentáveis podem ajudar
a proteger os dentes contra cárie, pois impedem a
diminuição do pH, então as sobremesas e doces devem
ser incorporados às refeições e com pouca frequência. O
flúor deve ser fornecido às crianças através de suprimento
de água fluoretada ou com um suplemento de flúor.
Accioly:
Alimentos contendo açúcares e amidos podem ser
facilmente hidrolisados pela Alfa amilase e bactérias,
podendo produzir ácidos que aumentam o risco de cáries.
Evidências tem apontado que o hábito alimentar de
mamadeiras noturnas, especialmente adicionadas de
sacarose e cereais, está associado ao desenvolvimento de
cáries.
Medidas preventivas contra a cárie:
• Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses
• Restringir açúcar refinado, balas e refrigerantes na
alimentação da criança
• Se a criança dormir enquanto estiver sendo
amamentada, é importante que a mãe limpe a boca da
criança
• É totalmente contra indicado oferecer mamadeiras
ou qualquer outra bebida à criança enquanto estiver
dormindo
• Não é recomendada a utilização de creme dental
com flúor antes de 2 anos de idade e enxaguatórios bucais
com flúor antes de 6 nos de idade.
Constipação: Deve-se estimular o consumo de alimentos
ricos em fibras, mas evitando seu excesso, pois sua
densidade energética é baixa e a capacidade gástrica
infantil é reduzida. Além disso, pode prejudicar a absorção
de cálcio, ferro, cobre, magnésio, fósforo e zinco. Pode
resultar em falta de apetite, menor ingestão de alimentos e
dificuldade em se desenvolver.
Recomendações:
 Estimular o consumo de uma porção de fruta a
cada refeição sob a forma de sucos não coados, saladas
ou cremes.
 Variar as opções culinárias utilizando hortaliças
em geral e frutas desidratadas.
 Aumentar a ingestão de líquidos. A
recomendação é de cerca de 1,5ml/kcal. É desejável que
cerca de 50% da ingestão diária de líquidos seja de água,
com exceção dos lactentes em AM, já que o LH contém
cerca de 80% de água. Em geral, a criança perde cerca de
800 ml de água/dia, sendo cerca de 200 ml nas fezes.
Portanto recomenda-se a ingestão de 4 a 6 copos de
água/dia.
 Estimular o consumo de alimentos com grande
concentração de fibras (leguminosas, cereais integrais,
legume, verduras, frutas e vegetais folhosos). O consumo
de legumes e vegetais folhosos devem ser oferecidos
preferencialmente crus. Em relação às frutas, deve-se dar
preferência às laxativas (mamão, ameixa fresca e
desidaratada, laranja com bagaço, abacate, abacaxi,
tangerina, melancia, fruta de conde); inteiras ou em
pedaços e sempre que possível com casca, pois fornecem
mais fibras do que na forma de sucos e de polpa
202
amassada. Frutas desidratadas mantidas em remolho (ex:
ameixa) podem ser mais fáceis de consumir. Estimular o
consumo de 1 porção de fruta a cada refeição.
 Pode-se tb substituir parte da farinha de trigo no
preparo de bolos e outras preparações, por aveia em
flocos ou farelo de aveia ou de arroz.
 Alimentos que estimulam pouco (maçã,
banana, pães, arroz, batata, farinha de mandioca,
maisena), não precisam ser excluídos do plano alimentar,
porém devem ser utilizados em combinação com alimentos
que estimulem o trânsito intestinal.
 Recomenda-se o uso de lactobacilos: O
Lactobacillus acidophilus ou Lactobacillus bifidus ajudam a
criar uma flora intestinal favorável, produtora de ácidos
orgânicos, o que é útil para aliviar a constipação.
 Evitar ou usar moderadamente alimentos
flatulentos, os quais podem trazer desconforto intestinal,
como: couve-flor
 Deve-se desencorajar a substituição das
grandes refeições por preparações ou fórmulas lácteas.
 Estimular o consumo de leguminosas no
almoço e jantar.
 Os farelos de cereais são os que possuem
maior concentração de fonte de fibras, mas devem ser
usados com moderação em casos de constipação mais
intensa devem ser adicionados a alimentos bem aceitos
pelas crianças e divididos em 3 doses/dia, usando em
média 1 colher de sobremesa. No entanto é possível
elaborar uma dieta rica em fibras sem a utilização desses
produtos.
 Em situações festivas, os biscoitos
salgadinhos podem ser substituídos por pipoca ou
biscoitos integrais e os doces por frutas desidratadas.
 Desencorajar a substituição das grandes
refeições por preparações ou fórmulas lácteas
Alimentação escolar e educação nutricional (Dan):
A escola é um importante local para promover a
alimentação saudável, pois a criança realiza grande parte
das suas refeições ali e o escolar é um potencial agente de
mudança na família e na comunidade, atingindo-se um
grande percentual da população. Cabe a escola dar o
exemplo de alimentação adequada. Pelo PNAE (Programa
Nacional de Alimentação Escolar) é recomedado que o
cardápio seja de baixo custo e que NÃO tenham as
seguintes características:
 Fonte predominante de calorias
 Altamente cariogênico
 Mais críticos para o aumento de peso e suas
consequências
 Desestimuladores da formação de hábitos
alimentares saudáveis
 Equiparados à guloseimas das crianças
Além disso, deve haver junto aos alunos ações de:
 Educação nutricional
 Avaliação sistemática do estado nutricional
 Incentivo à prática regular de atividade física
Essas ações devem envolver toda a escola e também
a família e comunidade que o escolar pertence. Há
necessidade de incorporar o tema saúde e nutrição na
formação dos professores.
Cantina escolar (Dan):
A maioria comercializa produtos ricos em gordura e
açúcares. Cabe aos dirigentes da escola, a associação de
pais e mestres, a sensibilização dos donos das cantinas
para a oferta de alimentos saudáveis, com preços
acessíveis. No município do RJ é proibida a venda de
guloseimas nas cantinas e em torno das escolas da rede
municipal. Mas só isso não é necessário, pois pode
estimular a valorização do alimento proibido, então deve
ser feito um trabalho de educação nutricional.
Em 2012 o Ministério da Saúde assinou o Acordo
de Cooperação Técnica com a Federação Nacional de
Escolas Particulares (FENEP) para implementar ações
voltadas a promoção da qualidade de vida e à
prevenção de fatores determinantes e/ou
condicionantes de doenças e agravos à saúde no
ambiente escolar (Dan 17).
Recomendações em relação à atividade física:
Accioly:
Em relação à atividade física, recomenda-se que a
criança pratique atividade física ou participe de
brincadeiras vigorosas durante 60 minutos/dia.
Devem ser desestimulados hábitos de vida
sedentários, e o tempo de permanência assistindo
televisão ou brincando com vídeo games e computador
deve ser limitado há no máximo 2 horas/dia, sendo
prudente recomendar que se evite televisão no quarto das
crianças.
203
 Resumo segundo Dan 17 das diretrizes alimentares para escolares (7 a 10 anos)
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
DE CRIANÇAS
A criança constitui um grupo extremamente
vulnerável do ponto de vista nutricional, já que apresenta
elevada velocidade de crescimento, principalmente no 1°
ano de vida (Chemin), por isso é importante a avaliação e
monitoração do seu estado nutricional.
A realização das medidas de maneira sistematizada e
cronológica através das curvas de crescimento permite o
acompanhamento do processo de crescimento e detecção
precoce de situações de risco que possam interferir
negativamente na condição nutricional e Avaliação do EN de acordo com faixa etária
consequentemente na saúde do individuo. A caderneta da
criança, disponibilizada pelo Ministério da saúde é uma
boa ferramenta para o acompanhamento longitudinal. O
diagnóstico deve ser baseado na inclinação da curva e não
em um único ponto.
Nos casos de pacientes hospitalizados, a avalição
deve ser realizada nas primeiras 24 horas de internação.
São hormônios (fator intrínseco pós concepcionais)
influentes nas 4 fases do crescimento:
• Intrauterino: insulina, lactogênio placentário,
somatotrofina coriônica e somatomedinas.
• Fase de lactente: hormônios tireoidianos
• Fase pré puberal: hormônio de crescimento
hipofisário (GH)
• Fase puberal: esteroides sexuais, somatomedinas e
GH
A) Recém nascido & Lactentes
41
 A duração da gestaçao, o peso pré-gestacional da
mãe, e o ganho de peso materno determinam o estado
nutricional da criança ao nascimento. Depois do
nascimento, o crescimento da criança é influenciado pelos
fatores genéticos e dietéticos.
O acompanhamento do estado nutricional para < 1
ano de idade, deve levar em consideração: PESO,
COMPRIMENTO e PERÍMETRO CEFÁLICO.
Para crianças menores que 2 anos normalmente usa-
se a balança pediátrica (“de mesa”) e antropômetro
horizontal. A partir desta idade já pode usar a balança
plataforma e estadiômetros ou então uma fita métrica fixa
na parede.
Características da faixa etária:
Logo após o nascimento a criança perde 5 a 10%
de seu peso, como forma de compensar a retenção hídrica
que ocorre no nascimento e o recupera por volta de 7 a 10
dias.
A água corpórea total diminui em 70% no
nascimento para 60% com 1 ano de idade, esse
decréscimo e devido à perda de agua extracelular, que
diminui de 42% para 32% aos 12 meses de idade
De um modo geral, o recém nascido apresenta
proporcionalmente muito menos massa muscular (25%) do
que o adulto (40%) e ao nascer, meninos e meninas não
diferem quanto à composição corporal.
Há um aumento é em média do peso e altura
para meninos e meninas durante os primeiros dois meses.
Os RN a termo têm incremento de peso em torno de
30g/dia e 5cm/mês no comprimento (Chemin)
Bebês que tendem a ter maior estatura atingem
sua curva de crescimento entre o 3º e o 6º mês, já os
nascidos com ≤ percentil 10 para altura podem não atingir
a curva até 1 ano de idade.
Curvas de crescimento:
Ganho de peso e comprimento:
 Peso
o Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de
vida: 25 a 30 g/dia
o Ao redor do 4 a 6 meses: dobra o peso
o No primeiro ano de vida: peso do nascimento
triplica
o Anos restantes: ganho de 2,0 -3,0 kg/ano =
1/3 do peso ganho no primeiro ano de vida
Período Ganho de peso
1º trimestre 700g/mês 25 a 30 g/dia
2º trimestre 600g/mês 20 g/dia
3º trimestre 500g/mês 15 g/dia
4º trimestre 300g/mês 10 g/dia
 Comprimento/ Altura
o Taxa de ganho de peso nos primeiros anos de
vida: 1 mm/dia, reduzindo para 0,4 mm/dia até 1 ano
o Primeiro ano de vida: incremento de 50% na
altura
o Segundo ano de vida: 12 cm
o Terceiro ano de vida: 8 a 9 cm
o Anos restantes: 7 cm/ano (Dan: 6 cm/ano)
B) Crianças de 1 a 10 anos
 Antropometria As medidas mais utilizadas em
crianças são: peso e estatura (comprimento para < 24
meses) e a circunferência de braço.
o Peso Expressa a dimensão da massa
corporal, incluindo tecido adiposo e muscular. Se modifica
de forma rápida e intensa em intervalos curtos de tempo,
permitindo diagnóstico precoce da desnutrição, e da
recuperação do estado nutricional, mas sua medida
isolada não indica qual compartimento corporal está
comprometido.
Crianças com edema não devem ser classificadas
antropometricamente quanto ao seu EN. O edema
caracteriza estado clínico indesejado, portanto, quando a
criança edemaciada apresenta perda de peso importante
em horas/dias, é um indicativo de que a terapia clínica e
nutricional está sendo eficaz.
o Estatura Indicador para avaliação do tamanho
corporal e do crescimento linear. As modificações ocorrem
em períodos de tempo prolongados, de modo que seu
déficit reflete agravos do estado nutricional de longa
duração. O termo estatura não é adequado para crianças
menores de 2 anos, neste caso deve-se medir a criança
deitada, o que é chamado de comprimento. O
comprimento é aproximadamente 0,5cm a 1,5cm maior
que a altura. O ganho em altura é proporcionalmente mais
lento que o aumento de peso. Assim na vigência de um
déficit nutricional em qualquer idade, a altura não sofre
impacto imediato, mas o peso sim. E ao ocorrer prejuízo
na estatura, parece não haver condições de recuperação.
o Circunferência do braço (ou perímetro braquial –
Chemin):Reflete tanto as reservas de energia como a
massa protéica. É recomendada na avaliação do estado
nutricional de crianças até 5 anos de idade. Considera-se
como ponto de corte o valor de 12,5cm, abaixo disso é
considerado baixo peso, equivalendo-se ao índice
peso/altura.
É recomendado como alternativa para avaliações
rápidas do estado nutricional quando não é possível a
utilização de peso e altura. É simples, fácil, rápido e de
baixo custo (Chemin).
204
 Vantagens: Simplicidade do instrumento. Facilidade e
rapidez de coleta e interpretação dos dados. Boa
aceitabilidade e Baixo custo. Maior cobertura populacional.
Replicabilidade.
Desvantagens: A medida isolada de apenas um
segmento corporal, limita a obtenção de diagnóstico mais
global. E deve ser comparada a tabelas de referência
(Chemin).
o Perímetro torácico (PT) Até os 2 anos de
idade possui valor como índice de estado nutritivo
(funciona como indicador de reserva adiposa e massa
muscular), depois sofre influência da atividade física.
o Perímetro cefálico (PC) ou Circunferência
occiptofrontal (Chemin) Deve ser realizado
prioritariamente em crianças até 2 anos (Chemin) de
idade, pois reflete indiretamente o crescimento cerebral,
acelerado nesta fase, porém, NÃO reflete necessariamente
retardo do crescimento do sistema nervoso (Chemin).
Espera-se um aumento de 1cm/semana.
 RN= 34 a 35cm
 6 meses = 42 a 44 cm
 1 ano = 45 a 47 cm
PC é utilizado para diagnóstico de estados
patológicos de microcefalia, macrocefalia e hidrocefalia; e
antropometricante ele é utilizado para classificação da
desnutrição pelo indicador PTorácico/PCefálico.
Interpretação: Relação CC/idade = Adequado entre p10-
p90 (Chemin).
o Relação Perímetro braquial/perímetro cefálico:
Reflete a proporcionalidade do crescimento e tem relação
direta com a IG. Ao nascimento reflete a nutrição fetal, e o
acompanhamento por este índice pode refletir a reserva
muscular ou tecido muscular.
Bom indicador do estado proteico-calórico do RN e
permite caracterizá-lo quanto à restrição de crescimento
intrauterino. Valores < p5, seriam indicativos de restrição
intrauterina.
Essa relação avalia a proporcionalidade corpórea,
baseada no princípio da preservação relativa do
crescimento cefálico comparado a perda muscular e de
gordura em períodos de nutrição marginal. No entanto, a
medida de PB não é realizada como rotina na prática
clínica.
o Dobras cutâneas: medem a quantidade de tecido
adiposo subcutâneo e consequentemente as reservas de
energia do organismo e o estado nutricional atual. É de
fácil acesso, mas depende do treinamento do avaliador
(Chemin). As mais recomendadas na avaliação de
crianças são a triciptal e a subescapular, por possuírem
valores de referência (Frisancho), valores acima de p90
indicam risco à saúde, e abaixo do percentil 5 representam
aumento no risco de morbidade (Chemin).
As mais indicadas para crianças: triciptal,
subescapular, biciptal, abdominal e suprailíaca.
Vantagens:
 Mede a composição corporal não só o volume
 É de maior acessibilidade econômica
 Sua acurácia depende do treinamento do avaliador
Desvantagens:
 Variações na distribuição do tecido adiposo de
acordo com idade e sexo
 Inexistência de parâmetro de referência
levando em consideração a etnia
 Depende do treinamento do avaliador
(Chemin).
o Circunferência da cintura Serve como
indicador de doença cardiovascular inclusive em crianças e
adolescentes. A grande limitação para o seu uso, é a falta
de pontos de corte específicos para as crianças.
o Alvo parenteral (canal familiar): compara a
altura da criança à altura dos pais. Quando o percentil do
pai e da mãe é semelhante, existe grande probabilidade da
criança atingir na vida adulta um percentil muito próximo
do familiar. Entretanto, no caso em que a estatura dos pais
é muito discordante, a altura alvo-familiar não é muito
informativa.
o Idade óssea (IO): capaz de avaliar o
crescimento por meio da avaliação da maturação óssea
episária (núcleos de ossificação), analisando através de
radiografia, os ossos das mãos e punhos. Nos menores de
1 ano são analisados pé e quadril. As imagens são
comparadas a referências.
O desenvolvimento dos ossos é caracterizado por
uma sequência de maturação, com aparecimento
progressivo de núcleos de ossificação que variam em
tamanho e forma desde o nascimento até o final de
desenvolvimento puberal.
Idade óssea = idade cronológica → Indicador de
baixa estatura familiar.
Idade óssea < Idade cronológica → Indicador de
atraso constitucional do crescimento.
 Índices antropométricos: São construídos a
partir de duas medidas antropométricas brutas, já que
isoladamente as medidas não permitem uma avaliação
nutricional precisa. Os mais utilizados são:
205
 o Peso por idade (P/I) Reflete o peso em relação Os índices antropométricos mais amplamente usados e
à idade cronológica, é influenciado tanto pelo peso como recomendados pela OMS e MS na AN de crianças e
pela estatura. Em situações onde há uma relação elevada adolescentes são:
para este índice utiliza-se o termo sobrepeso, já a
utilização do termo desnutrição global deve ser
desencorajada. É preconizado em crianças menores de 2 Faixa etária Crianças Crianças de Adolescen
anos, pois o peso nesta faixa etária é o parâmetro que tem de 0 a 5 5 a 10 anos tes (10 a
maior velocidade de crescimento, variando mais em função anos incompletos 19 anos)
da idade do que do comprimento. É um indicador do completos
estado nutricional atual (Chemin). ----
Índice Peso para Peso para
o Altura por idade (A/I) ou (E/I) Reflete o antropométrico idade idade
crescimento linear alcançado para uma idade específica e
seus déficits indicam inadequações acumuladas a longo Estatura Estatura Estatura
prazo, ou seja, fornece um quadro de história nutricional para idade para idade para idade
passada, permitindo observar a cronicidade do agravo ----
nutricional (Chemin). As crianças com baixa estatura para Peso para
idade podem ser classificadas como baixas ou com estatura
nanismo (stunting). O primeiro termo é utilizado para
descrever um baixo valor de E/I, já o segundo termo, IMC para IMC para IMC para
implica em um processo patológico que demanda cuidados idade idade idade
nutricionais específicos. Caso contrário, assume-se que
estas crianças são geneticamente baixas. A utilização do
termo desnutrição crônica deve ser desestimulada como Interpretação dos Índices
sinônimo de baixa E/I, por não permitir diferenciar um  Percentis: O percentil mostra a frequência com
processo passado e um de longa duração, mas que se que ocorre determinado peso ou estatura em um
mantém presente. determinado grupo populacional de acordo com o sexo,
faixa etária ou estado fisiológico, o percentil 50 é
o Peso por altura (P/A) ou (P/E) Reflete a considerado ideal. É o mais utilizado nos serviços básicos
harmonia do crescimento com o peso e não requer o uso de saúde.
da idade. As crianças com baixo peso para estatura podem Os pontos de corte mais importantes são: p3
ser classificadas como sendo portadoras de magreza ou (indicador de desnutrição); p50 (equivalente à media ou
emaciação (wasting). O primeiro termo não implica mediana); p97 (indicador de sobrepeso).
associação com um processo patológico, já o segundo
resulta de um processo grave de fome ou doença. O uso Limitações:
do temo emaciação em nível populacional é apropriado - O mesmo intervalo de percentis correponde a diferentes
somente quando a prevalência do P/E é > 3% (- 2DP). A mudanças de valores absolutos de estatura ou peso.
OMS não recomenda mais a utilização dos termos Assim não serve para calcular média e desvio padrão.
desnutrição aguda, corrente ou severa e também não - Não permite identificar de forma eficaz pequenos ganhos
recomenda o termo obesidade quando se fala em nível ou perdas, não sendo útil na avaliação de intervenções.
individual, mas pode ser um indicador a nível populacional. - Não são indicadas em caso de atraso ou avanço puberal,
É considerado um bom indicador do estado nutricional nestas situações o melhor indicador é percentual de
atual ou como detector de deficiência a curto prazo adequação de peso para estatura.
(Chemin).
 Escore-Z ou múltiplos de desvio padrão: É a
o IMC ou índice de Quetelet Tem sido pouco medida de quanto o indivíduo se afasta ou se aproxima da
empregado na avaliação do EN de crianças < 10 anos, média ou mediana em desvios-padrão do grupo de dados
embora a OMS recomende seu uso para crianças a partir a que pertence. É mais aceito na literatura científica e é um
de 5 anos de idade (Accioly 09). Entretanto, necessita de excelente método para estudos de grupos populacionais.
curvas específicas, pois conforme a criança cresce, a É útil na detecção de pequenas mudanças nos
composição corporal sofre alteração em função da idade e extremos da distribuição. Seus valores de normalidade são
sexo. É criticado por depender da estatura, o qual por sua entre – 2DP e + 2DP. Se o valor de escore Z for zero (0),
vez depende da idade, além de não permitir diferenciar se isto significa que o valor obtida pela criança é exatamente
o excesso de peso é decorrente de massa gorda ou massa igual ao valor do referencial, no caso o valor do percentil
magra e óssea, entretanto é bastante útil no rastreamento 50 das curvas de crescimento.
de excesso e baixo peso. É considerado um índice
superior ao P/E na identificação desses agravos Limitações: era preciso um tratamento estatístico,
nutricionais em crianças > 5 anos. Segundo Chemin, o P/E entretanto agora com as novas curvas da OMS é possível
só deve ser utilizado no período pré-pubertário, pois só usar o escore Z de maneira mais fácil e prática.
nessa fase essa relação independe da idade.

206
Sistemas de Classificação do EN
A) Gomez Baseia-se na adequação percentual do
peso para idade de 0 a 2 anos.
Limitações:
- Não consegue diferenciar os tipos de desnutrição,
pois utiliza somente o índice P/I.
- Gomez utilizou ponto de corte aleatório para a
definição dos graus de desnutrição.
- É útil quando ocorre desnutrição aguda ou
apresenta estatura praticamente no percentil 50. Por isso,
a SBP recomendou que só fosse utilizado para crianças
até 2 anos.
Classificação de Gomez
> 90% Eutrofia
75 – 90% Desnutrição leve
60 – 75% Desnutrição moderada
< 60% Desnutrição grave
B) Waterlow: Preconizava a utilização de dois índices
para crianças de 2 a 10 anos: E/I e P/E e propuseram que
a desnutrição fosse classificada como crônica, pregressa
ou aguda.
Chemin:
Curvas de crescimento
É o instrumento mais utilizado pelos profissionais de
saúde para acompanhar EN de crianças. Até o final da
última década, a OMS recomendava o uso exclusivo como
referência antropométrica do National Center for Health
and Statistics (NCHS).
Entretanto, devido a uma série de limitações tais
como: a maior parte das crianças estudadas não não
foram alimentadas com LM (principal limitação); não possui
representatividade internacional, pois foi baseado em
crianças da população americana; e diferenças
metodológicas que resultaram em uma disjunção na curva,
com mudanças abruptas nos índices aos 2 anos de idade.
Essas curvas foram revisadas pelos Centers for Disease
Control, e deram origem as curvas CDC, 2000 (Accioly09).
Entretanto, a população continuava sendo a mesma
(população americana), porém a edição do NCHS só
utilizava crianças e adolescentes brancos e crianças
alimentadas artificialmente; na edição revista foram
incluídas os negros e descendentes mexicanos, garantindo
maior representatividade étnica; além de crianças com
amamentação mista (SM e alimentação artificial), e
inclusão do índice IMC/I. Apesar da revisão do NCHS
pelos CDC, os pesquisadores da OMS organizaram um
Estudo Internacional Multicêntrico para elaboração de
curvas de crescimento baseadas em informações sobre o
desenvolvimento infantil em países com diferentes níveis
de desenvolvimento sócio-econômico em distintos
continentes (Brasil, Gana, Índia, Noruega, Oman e EUA).
Este estudo deu origem as novas curvas de
crescimento da OMS em 2006, para crianças de 0 a 5
anos. Além dos índices P/I, E/I e P/E, foram elaborados
para as diferentes faixas etárias: perímetro cefálico,
circunferência do braço, prega cutânea do tríceps e
subescapular e IMC para idade. O Brasil foi o país de
menor adesão ao aleitamento e que mais ofereceu chás ao
lactente. As curvas novas identificam menor prevalência de
desnutrição e maiores taxas de sobrepeso e obesidade.
Esse mesmo trabalho não foi possível ser feito para
crianças de 5 a 19 anos pois passa a ser difícil controlar o
ambiente em que vivem, então através de estudos
populacionais de diversos paises, determinaram novos
referenciais de peso e estatura. Foram elaboradas curvas
de IMC por idade e de estatura por idade de crianças de 5
a 19 anos e curvas de peso para idade para crianças de 5
a 10 anos, embora os pesquisadores alertem que não se
deve usar o P/I paramonitorar o estado nutricional nesta
faixa etária, sendo as curvas de IMC elaboradas para
diagnóstico de baixo e excesso de peso (sobrepeso e
obesidade). A justificativa para a elaboração dessas curvas
(P/I até 10 anos) foi para beneficiar os países que medem
apenas peso.
Conclusão: A referência de crescimento pela OMS
para uso internacional foi desenvolvida pelo NCHS, 1977
nos EUA. Esse referencial foi revisto e relançado em 2000,
incluido a curva do IMC/idade (CDC, 2000). Entretanto
hoje, não se recomenda mais o uso dessas curvas e sim
sua substituição pelas novas curvas da OMS lançadas em:
2006 para < de 5 anos e 2007 para crianças e
adolescentes de 5 a 19 anos.
Cartão da Criança (Chemin)
A forma mais adequada para acompanhar o
crescimento, nos serviços básicos de saúde é por meio do
registro periódico do peso no cartão da criança (Chemin),
onde utiliza o sistema de percentis e índice peso/idade
para avaliar o crescimento infantil. A grande desvantagem
é o fato do cartão avaliar somente o crescimento ponderal.
Acompanhamento do crescimento
SISVAN, 2008 coloca como periodicidade mínima
de atendimento: registro aos 15 dias de vida, 1 mês, 2, 4,
6, 9, 12, 18 e 24 meses. A partir dos 3 anos, recomenda-se
no mínimo um atendimento por ano até que a criança
complete 10 anos.
207
 Durante muito tempo, o MS adotava o índice P/I para
acompanhamento do crescimento infantil. Atualmente para
classificação do EN são adotados os seguintes índices:
P/I; P/E; IMC/I; E/I (Accioly 09). Os pontos de corte são os
mesmos propostos pelo SISVAN, 2008.

203
Classificação da OMS (Chemin): Independe da faixa
etária e é realizada a partir do escore Z dos índices P/E e
E/I.
 Tem maior especificidade e menor sensibilidade
diagnóstica
 Identifica formas moderadas e graves de
desnutrição
 Inadequada para assistência primária, pois
impede intervenção precoce.

São desnutridos aqueles que estiverem 2 desvios-

padrão abaixo da média de referência:

209

A avaliação de sobrepeso/obesidade pode ser feita
da seguinte maneira:
 P/E .110 e < 120% = sobrepeso
 P/E > 120% = obesidade
 Escore Z: > +2 e < +3 ou > p85 e < p97=
sobrepso
 Escore Z > +3 ou > p97 = obesidade
Situação Nutricional da criança brasileira: Famílias com
piores condições socioeconômicas apresentam riscos
significativamente maiores de baixo peso e retardo de
crescimento. Pesquisas anteriores ao POF já sugeriam a
redução da desnutrição em crianças abaixo de 5 anos, nas
que apresentam baixo peso, o principal preditor de BP é o
peso ao nascimento (triplo de chance de BP). O déficit
estatural é melhor que o ponderal como indicador de
influências ambientais negativas sobre a saúde da criança,
sendo o mais sensível de má nutrição, esse déficit é mais
prevalente em baixa renda e no BP ao nascer.
Anamnese alimentar: Até os 7 anos os dados de ingestão
são fornecidos predominantemente pela mãe, a partir daí
pode-se fazer o inquérito direto a criança e em caso de
dúvida pede-se o auxílio da mãe. Em adolescentes, o
inquérito é feito exclusivamente com eles e a mãe deve ser
orientada a não interferir.
- Para lactentes exclusivos: número de vezes que
mama, quantidade de fraldas molhadas, as evacuações e
ganho de peso.
- Para pré escolares: inquérito de 1 dia (recordatório
de 24 horas ou o dia alimentar habitual), e um registro
alimentar de pelo menos 3 ou 4 dias, devido ao apetite
instável. É comum a mãe relatar a mãe relatar a
quantidade oferecida e não a da realmente consumida. -
Para escolares: dia alimentar habitual
Investigação laboratorial: OS parâmetros laboratoriais
mais úteis e mais acessíveis são: hemograma, colesterol
total e frações, TG, hemoglobina glicosilada e glicemia de
jejum. Em casos de desnutrição, pode-se pedir albumina.
Adolescentes (10 a 19 anos – OMS)
 Indicadores:
IMC/idade e estatura/idade
Observações:
- IMC/idade: utilidade no rastreamento de excesso e baixo
peso.
- Peso/idade – uso LIMITADO nesta fase, pois hormônios
influenciam no ganho ponderal e composição corporal.
- CB, CMB e dobras cutâneas - podem ser utilizadas.
- DCT e DCSE - soma-se para obtenção do percentual de
gordura corporal (25% para meninos e 30% para meninas)
ou por distribuição em percentis através da soma das
PCSE e PCT proposta por Frisancho (normalidade p15 e
p75; valores <p5 representam déficit e >p85, são
considerados excesso de reserva energética.
Maturidade Sexual
Para os adolescentes além da antropometria e
composição corporal, é fundamental avaliar a maturação
sexual, que permitirá identificar em que momento da
puberdade se encontra o adolescente e
consequentemente a fase de crescimento (maior ou menor
aceleração). O método mais conhecido foi proposto por
Tanner.
Nas meninas são avaliadas as características sexuais
secundárias de pelos pubianos e mamas e nos meninos
genitais e pêlos pubianos.
Podem ser classificados em 5 estágios:
- Estágio 1: Fase pré-puberal (características infantis).
- Estágios 2, 3 e 4: Fase puberal
- Estagio 5: Fase pós-puberal (características de adulto)
O estirão puberal (crescimento) é o período em que
ocorre o pico de velocidade de crescimento (PVC) e dura
cerca de 3 a 4 anos, em que há um acréscimo de 20% na
estatura e 50% no ganho de peso. O PVC ocorre entre
11 e 12 anos nas meninas (9cm/ano) e 13 e 14 anos (10
cm/ano) nos meninos.
Marcadores biológicos:
Sexo Início Fim
Meninos Genitália estágio 3 Timbre de voz
Meninas Mama estágio 2 Menarca
210
Avaliação laboratorial:
As medidas de composição corporal também podem
ser utilizadas para o melhor diagnóstico nutricional,
principalmente as que avaliam gordura corporal, já que não
são afetadas pelo déficit neuromuscular.

Não há curvas específicas – necessidade de

acompanhamento.

 Síndrome de Down

Apresentam características de crescimento diferentes:

o estirão de crescimento ocorre de forma mais precoce e a
velocidade de crescimento é mais lenta, resultando assim
em indivíduos de ESTATURA MAIS BAIXA em relação à
população geral e maior predisposição ao EXCESSO DE
PESO.

Existe as curvas específicas de Cronk et al (população

americana) para avaliação de P/I e E/I, que considera
baixo peso (<p5) e excesso de peso (>p95).

ANEMIA FERROPRIVA NA
INFÂNCIA

A principal causa da alta prevalência da anemia na

Avaliação antropométrica em Situações Especiais
(Vasconcelos)
 Paralisia cerebral
A avaliação antropométrica é limitada devido: a
presença de deformidades musculoesqueléticas ou
espasmos musculares involuntários que dificultam que as
crianças fiquem em pé, além da pouca cooperação em
razão da deficiência cognitiva. Assim, estima-se a altura
por meio das medidas:
- Comprimento superior do braço (CSB): distância do
acrômio até a cabeça do rádio, medida com o membro
superior fletido a 90º.
- Comprimento da tíbia (CT): distância da borda
superomedial da tíbia até a borda do maléolo medial
inferior, sendo o comprimento da porção média superior
abaixo do joelho até a porção média inferior no tornozelo.
- Comprimento do joelho (CJ): medida do comprimento
entre calcanhar e a superfície anterior da perna na AJ com
o mesmo flexionado a 90º.
Cálculo da estatura em indivícuos portadores de limitações
físicas (2 a 12 anos):
infância é a restrição ao mineral, tanto quantitativamente
como qualitativamente, bem como os elevados
requerimentos de ferro nos grupos biológicos mais
susceptíveis à anemia. Os países em desenvolvimento são
os mais atingidos, tendo como principais grupos de risco
os lactentes, as crianças pequenas e as mulheres em
idade fértil. A prevalência em crianças abaixo de 5 anos
varia de 40,9% a 73,2%. A anemia por deficiência de ferro
está associada a dano no desenvolvimento psicomotor das
crianças.
Definições e distinção:
 Anemia: níveis anormais de hemoglobina devidos
a condições patológicas. Causas incluem: deficiência de
ferro, infecções crônicas, particularmente a malária e
deficiência de outros micronutrientes, como ácido fólico e
vitamina B12. A anemia em crianças de 6 a 59 meses é
definida por valores de hemoglobina menores que 11g/dL.
 Deficiência de ferro: diminuição na concentração
de ferritina, que é geralmente resultado de uma dieta com
biodisponibilidade de ferro inadequada, aumento dos
requerimentos de ferro durante o rápido período de
crescimento e/ou o aumento das perdas sanguíneas.
 Anemia por deficiência de ferro: quando aguda, a
deficiência de ferro causa anemia.

Medida Estatura estimada (cm) Desvio Na instalação da deficiência de ferro ocorrem 3

do segmento padrão (cm) estágios progressivos:
CSB E = (4,35 x CSB) + 21,8 ± 1,7 1. Diminuição dos níveis de ferro no organismo, com
CT E = (3,26 x CT) + 30,8 ± 1,4 redução dos seus depósitos, observada pela
CJ E = (2,69 x CJ) +24,2 ± 1,1 queda da ferritina sérica

211
 2. Eritropoiese deficiente, caracterizada pela
diminuição do ferro sérico, saturação de
transferrina abaixo de 16% e elevação de
protoporfirina eritrocitária
São conseqüências da anemia ferropriva: prejuízos
no desenvolvimento da linguagem falta de atenção, fadiga,
insegurança e redução da atividade física.
Os sintomas mais freqüentes são debilidade física,
irritabilidade, cefaléia, dispnéia ao esforço, palpitações e
parestesias. Sinais clínicos como atrofia papilar da língua,
coiloníquia (unhas côncavas), edema de membros,
quelites, retardo de crescimento, anorexia e geofagia.
Fatores dietéticos associados à anemia em crianças
As reservas de ferro ao nascimento desempenham
importante função na determinação dos fatores de risco
para anemia durante a infância porque a concentração de
3. Anemia com redução na síntese de hemoglobina
e com hemácias microcíticas e hipocrômicas
ferro no leite humano é baixa. A criança a termo, ao
nascer, tem cerca de 75mg de ferro por quilograma de
peso, aproximadamente 250 a 300mg. O tempo entre o
nascimento da criança e o clampeamento do cordão
umbilical é fator determinante na ocorrência de anemia em
crianças.
O aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de
vida e a manutenção do leite materno a partir dessa idade,
juntamente com a alimentação complementar, estão
associados à menor prevalência de anemia. A quantidade
de ferro presente no leite de vaca é de 0,6mg/L e a
absorção é de 10%. O risco de anemia é maior entre
crianças em aleitamento artificial (cerca de três vezes) e
entre crianças em aleitamento misto (cerca de duas vezes)
do que entre crianças que recebem exclusivamente leite
materno.
A abs do ferro no LH 50% (x 70%, Accioly, 2009)
=> pode reduzir em 80% quando outros alimentos são
ingeridos pelo lactente. A absorção do ferro dos alimentos
depende de vários fatores, tais como o estado nutricional
de ferro do indivíduo; quando há deficiência, há maior
absorção. Mas não se sabe se esse mecanismo de
regulação funciona durante a infância.
Ferro Heme, Ferro Não-heme e ferro proveniente de
alimentos fortificados
As carnes apresentam cerca de ±2,8mg de ferro por
100g do alimento, e são absorvidos em torno de 20% a
30% desse nutriente. O ferro não-heme, contido no ovo,
nos cereais, nas leguminosas (feijão) e nas hortaliças
(beterraba), ao contrário do ferro animal, tem 2% a 10%
absorvidos pelo organismo.
Potencializam a absorção do ferro:
212
  Acido ascórbico e outros ácidos: cítrico, málico,
tartárico
 Carnes
 Vitamina A e betacaroteno: diminuição a inibição
de outros fatores
Inibem:
 Polifenóis, como espinafre, berinjela e lentilha
 Fitatos
 Proteínas como albumina do ovo, fosvitina da
gema do ovo e proteínas das leguminosas
 Cálcio, manganês, cobre, cádmio e cobalto
Welfort:
O ideal é que a carne seja cozida e não frita com o
aproveitamento do caldo do cozimento.
Os ovos tem baixa biodisponibilidade em razão da
presença de fosfoproteínas na clara, todavia, quando o ovo
é consumido sem a clara e com alimentos que facilitem a
absorção do ferro, como a polpa ou molho de tomate, a
aumento na absorção do ferro não heme.
Quanto ao feijão a biodisponibilidade do ferro pode
ser melhorada por meio de técnicas de preparo como
deixar o feijão de molho algumas horas antes do
cozimento e retirar sua película antes do consumo.
Quando panelas de ferro são utilizadas para
cozimento, ocorre aumento do teor de ferro nos
alimentos.Para países em desenvolvimento, pode-se
considerar que a biodisponibilidade do ferro seja em torno
de 5% (baixa – carne e ac ascóbico em quantidade
insignificante) a 10% (moderada)
Classificação das dietas quanto à biodisponibilidade
de ferro
As dietas geralmente podem ser classificadas em três
categorias de biodisponibilidade de ferro: baixa,
intermediária e alta, e a absorção média de ferro heme e
não-heme é aproximadamente 5%, 10% e 15%,
respectivamente.
Dieta com baixa biodisponibilidade: baseada
em cereais, raízes e tubérculos, com pouca presença de
carne, peixe ou vitamina C. Contém predominantemente
alimentos que inibem a absorção do ferro, tais como arroz,
feijão, milho e farinha de trigo integral.
Dieta com biodisponibilidade intermediária: é
composta principalmente de cereais, raízes e tubérculos,
mas inclui alguns alimentos de origem animal e/ou ácido
ascórbico.
Dieta com alta biodisponibilidade: é dieta
diversificada e contém moderadas quantidades de carne,
aves, peixe ou alimentos ricos em ácido ascórbico.
Fatores dietéticos que diminuem a absorção de ferro:

Quantidade de alimentos necessários para que a

recomendação de vitamina C seja atingida:
Laranja: ½ unidade; ou kiwi: 1 unidade
Suco de fruta: 1 copo; ou goiaba: ¼ unidade

O ácido ascórbico auxilia no aumento da absorção

do ferro não-heme pelos seguintes mecanismos:
Como agente redutor, ao reduzir o ferro da
forma férrica (fe+++) para a forma ferrosa (fe++) além de
manter sua solubilidade no meio alcalino do intestino
delgado superior; o ácido ascórbico aumenta o transporte
de ferro através da membrana do enterócito. Recomendações de ferro para crianças
Como agente quelador, na liberação do
Os principais fatores determinantes dos
complexo ferro-transferrina e na formação de quelato com
requerimentos de ferro durante a infância são as reservas
ferro férrico em pH ácido, que permanece solúvel no meio
de ferro ao nascer, as necessidades para o crescimento e
alcalino do intestino delgado.
a necessidade para repor as perdas. A densidade de ferro
Como liberador de ferro armazenado,
nos alimentos complementares recomendada pelo MS
aumentando o pool de ferro realmente biodisponível.
(2002) para crianças abaixo de 24 meses é de
4mg/100kcal dos 6 aos 8 meses, de 2,4mg/100kcal dos 9
Leite de vaca fluido: A introdução precoce de leite de
aos 11 meses e de 0,8mg/100kcal dos 12 aos 24 meses.
vaca causa impacto negativo nos estoques de ferro das
crianças por causa da baixa quantidade de ferro que o leite
contém (2,6mg de Fe para 1.000kcal do alimento) e pela
baixa biodisponibilidade, além de provocar
microhemorragias devido a imaturidade do trato
gastrointestinal.

213

Crianças pequenas, devido à capacidade gástrica
reduzida, comem em pequenas quantidades; assim, os
alimentos enriquecidos e fortificados devem ser indicados.
Estratégias para prevenção e combate à Anemia
Ferropriva.
Uso de alimentos enriquecidos
No Brasil, desde 18 de junho de 2004, toda a farinha
de trigo e de milho comercializadas no país sai da fábrica
fortificada com ferro. A cada 100g de farinha no mínimo
4,2mg de ferro (30% das DRI). Além dessa proposta, o
mercado atual oferece ampla variedade de produtos
enriquecidos com ferro.
Suplementação de ferro em doses profiláticas
A WHO recomenda o uso universal de suplementos
de ferro na dosagem de 2mg/kg de peso ao dia, para todas
as crianças de 6 a 23 meses de vida. O Programa
Nacional de Suplementação de Ferro tem o objetivo de
prover suplementação universal de crianças de 6 a 18
meses com dose semanal de 25mg de ferro. A proposta
enfatiza a importância da sensibilização das famílias para
à importância da suplementação. O Comitê de Nutrição da
Academia Americana de Pediatria recomenda
 PN < 1.000g = 4mg de ferro elementar/kg
peso/dia
 PN > 1.000g e < 1.500g = 3mg de ferro
elementar/kg peso/dia
Prevenção e tratamento da anemia ferropriva na
infância
Prevenção
• Incentivo ao alitamento materno exclusivo até o sexto
mês de vida, evitando oferta de água e chá
• Prescrição de fórmulas lácteas enriquecidas com
ferro para lactentes com desmame precoce. A prescrição
de fórmulas lácteas caseiras é indicada para famílias de
baixo poder aquisitivo, nestes casos antecia-se a oferta de
frutas e refeição de sal para 2 e 4 meses,
rescpectivamente
• Restrição do uso de leite de vaca no primeiro ano de
vida se amamanetadas ao seio materno
• Restrição da oferta de alimentos fonte de ferro-heme
(carnes) e ferro não-heme (feijões, hortaliças folhosas) em
duas refeições diárias a partir da alimentação
complementar
• Associação de alimento-fonte de vitamina C junto às
refeições ricas em ferro-heme e não-heme
• Utilização de alimentos enriquecidos com ferro
• Suplementação profilática de ferro para pré-termo e
crianças após 6 meses de idade ou no início da
alimentação complementar
Tratamento
• Suplementação medicamentosa de ferro na dose de
3 a 5 mg/kg/dia, oferecida diariamente
• Orientação alimentar idêntica as apresentação nas
medidas preventivas
• Acompanhamento dos níveis de Hb após 1 mês, para
avaliar a resposta ao tratamento
Tratamento
O tratamento imediato da anemia ferropriva é a
reposição dos estoques de ferro no organismo. A
alimentação previne a deficiência de ferro no organismo,
mas sua ação na recuperação pode ser demorada. Os
problemas mais freqüentes são efeitos colaterais
gastrintestinais, constipação intestinal, diarréia, náuseas e
dor abdominal. Esses efeitos são mais comuns quando se
supera 120mg de ferro elementar. Recomenda-se em geral
para crianças e adolescentes 30mg de ferro elementar por
dia antes do desjejum; raramente surgem efeitos
colaterais. A suplementação deve ser mantida por três
meses para correção dos depósitos de ferro; recomenda-
se que nesse período se faça um novo exame que avalie
depósitos de ferro, como a ferritina. Exemplos de
condutas:
 Oferecer uma vez por semana (escolher com a mãe
o dia da semana) 50g de fígado de boi (x 50 a 100g – Guia
< 2 anos), picado e bem cozido.
 Uma vez ao dia oferecer, após a refeição salgada,
100ml de suco rico em vitamina C.
 Adicionar verdura verde-escura às preparações
cozidas.
 Utilizar farinhas enriquecidas com ferro.
 Não permitir a substituição de refeições salgadas
por alimentos lácteos, biscoitos ou guloseimas.
 Garantir 2 refeições de sal/dia (Guia < 2 anos).
 Oferecer 50 a 100g de carne/dia (Guia < 2 anos). A
carne por conter ferro heme, aumenta em até 4x a
absorção do ferro não-heme.
O uso de panelas de ferro para combater a anemia
é discutível, porém já há evidência do aumento do
conteúdo de ferro nos alimentos após cocção nesse tipo
de panelas. Entretanto, não há justificativa para prescrição
214
do uso de panelas de ferro como profilaxia no combate à
anemia.
NUTRIÇÃO NAS DIARREIAS
AGUDAS DA INFÂNCIA
Diarréia aguda é uma doença caracterizada pela
perda de água e eletrólitos, que resulta em aumento do
volume, da frequência de evacuações e diminuição da
consistência das fezes, apresentando algumas vezes
muco e sangue, com evolução potencialmente auto
limitada, com duração de até 14 dias.
A mucosa intestinal possui microvilosidades
contendo enterócitos, estes têm uma meia vida de média
de 3 dias, sendo um processo contínuo de renovação do
epitélio intestinal, isso justifica a duração auto limitada de 3
a 5 dias das diarréias agudas e a possibilidade de usar a
via oral para a reidratação e a manutenção da
alimentação.
Além disso, a presença de alimentos na luz intestinal
estimula a migração de células da cripta para o extremo da
vilosidade. Então, a restrição alimentar na dieta pode
diminuir o processo de renovação da mucosa intestinal e a
produção de enzimas da borda em escova.
O intestino secreta e absorve grande quantidade de
água durante o processo normal de digestão e absorção
de nutrientes, neste caso a absorção predomina sobre a
secreção, porém quando há inibição do processo de
absorção, resultante da lesão ou inflamação intestinal, ou
estímulo da secreção, pela exposição intestinal a
enterotoxinas inflamatórias, ocorre a diarréia.
A absorção de glicose, aminoácidos e alguns
oligopeptídeos depende, absoluta ou parcialmente, da
presença de sódio no lúmen intestinal, sendo a taxa de
absorção de sódio maior na presença destes solutos,
sendo a terapia de reidratação oral baseada neste
mecanismo.

Cerca de 70% dos casos são causados por

Mecanismos possíveis da diarréia:
contaminação alimentar, como com as bactérias:
 Aderência à mucosa e produção de enterotoxinas.
Escherichia coli (25% do total), Shigella, Salmonella,
 Dissolução da mucosa e da borda em escova.
Vibrium cholerae e Campylobacterjejuni, protozoários
 Invasão da mucosa com proliferação bacteriana
como: Giárdia lamblia, Entamoeba hystolytica e
intracelular.
Cryptosporidium, e vírus como rotavírus. Os alimentos
podem ser contaminados pelos manipuladores, água,  Translocação da mucosa seguida por proliferação
dejetos humanos e animais, ambiente e utensílios bacteriana na lâmina própria e nos gânglios linfáticos
contaminados, presença de insetos, cocção ou mesentéricos.
reaquecimento inadequados e contaminação cruzada.
O aleitamento materno exclusivo protege o bebê, Tratamento: Tem como objetivo:
além de reduzir a duração e a gravidade das  Prevenir ou tratar a desidratação;
enfermidades, pela presença de fator bífidus (promove o  Prevenir o dano nutricional;
crescimento da flora bífida que propicia um meio ácido que  Reduzir a duração da gravidade e
impede a colonização bacteriana) e IgA secretória (reduz a ocorrência de episódios futuros
adesividade bacteriana intestinal). A faixa etária de maior O tratamento dependerá do estado de hidratação do
incidência de diarréia é entre 7 e 28 meses com pico aos 9 paciente, que deve ser baseado na observação de sinais e
meses. sintomas do quadro:
Conseqüências da diarréia: São complicações da
Sinais Sem Desidratação Desidratação
diarréia a desidratação (principal causa de morte), a
desidratação (2 ou mais grave (2 ou +
diarréia prolongada e a desnutrição. Efeitos negativos da
sinais) sinais
doença diarréica sobre o crescimento: incluindo pelo
 Diminuição do apetite em cerca de 20% e menos 1*)
conseqüente redução da quantidade de alimento ingerido.
 Má absorção de nutrientes e as alterações
Condição Bem, alerta Irritado, Comatoso
metabólicas presentes.
intranquilo hipotônico *
 Perda de nutriente causada por vômitos e febre.
Olhos Normais Fundos Muito fundos
 Suspensão da alimentação com fins de pausa
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
abdominal.
Boca e língua Úmidas Secas Muito secas
 Redução da resistência às infecções, tornando-se
Sede Bebe Bebe rápido e Bebe mal ou é
cada vez mais susceptível a outras infecções agudas. normalmente aviamente incapaz *

Fisiopatologia e patogênese

215
Sinal da prega Desaparece Desaparece Desaparece  Bebidas não recomendadas: refrigerantes, suco
rapidamente lentamente muito de fruta industrializado, chá adoçado e café pois, podem
lentamente causar diarréia osmótica
Pulso Cheio Rápido Muito débil ou  Oferecer para crianças até 2 anos: 50 a 100ml de
ausente SRO e para crianças de 2 a 10 anos: 100 a 200ml de SRO
Enchimento Normal (até 3 Prejudicado (3 Muito após cada evacuação líquida. Se não tiver a SRO, deve
capilar seg) a 5 seg) prejudicado * iniciar com as formulações caseiras.
Tratamento Plano A Plano B Plano C 
2. Prescrever suplemento de zinco (10 a 20mg)
durante 10 a 14 dias, na forma de xarope ou comprimidos
Accioly 09 – MS 2003 e WHO 2005: Pacientes sem para serem dissolvidos, com o objetivo de repor perdas,
sinais de desidratação apresentam um déficit de fluido de 3 diminuir a gravidade, duração e ocorrência de novos casos
a 5%, com desidratação moderada apresentam déficit de 5 de diarréia, dado o papel deste mineral na função
a 10%, e com desidratação grave, déficit maior que 10%. imunológica

Solução de Reidratação Oral (SRO): 3. Manter a alimentação habitual da criança,

especialmente fontes protéicas, carboidratos complexos e
Solução de reidratação Oral (SRO) óleo vegetal, fazendo as correções alimentares após a
Compostos Composição por anamnese nutricional, para evitar a deterioração e
litro de preparo promover mais rapidamente a recuperação do epitélio
Cloreto de sódio (NaCl) 2,6g intestinal.
Cloreto de potássio 1,5 g Deve-se aumentar a utilização de alimentos com
Citrato de sódio diidratado 2,9 g densidade energética elevada, para evitar a anorexia,
Glicose anidra 13,5 g oferecendo volumes reduzidos com maior freqüência.
Osmolaridade por litro Restrições alimentares e jejum são contra
indicados. É desaconselhado o uso de bebidas com
Sódio 75 mmol
quantidades excessivas de açúcar.
Cloreto 65 mmol
Citrato 10 mmol
4. Orientar a família sobre o reconhecimento de
Potássio 20 mmol
sinais de desidratação. O volume e freqüência aumentada
Glicose 75 mmol
das evacuações não significam piora do quadro, deve-se
Total 245 mmol avaliar presença de distensão abdominal, vômitos, estado
de hidratação, aspecto geral da criança e peso.
O preparo da SRO é simples, basta misturar um
envelope em 1 litro de água filtrada e/ou fervida. Esta
solução deverá ser mantida 24 horas em temperatura
ambiente e a sobra desprezada. A solução caseira,
recomendada para o início da reidratação ainda no PLANO B:
domicílio, deve ser feita adicionando-se 2 medidas grandes Recomendado para crianças com diarréia aguda e
de açúcar e uma medida pequena de sal em um copo sinais de desidratação. É constituída de 2 fases:
pequeno de água. Estudos experimentais indicam que reidratação e manutenção.
soluções com menor teor de sódio e glicose, e
consequentemente menor osmolaridade, podem melhorar Fase de reidratação (SRO + restrição alimentar):
a absorção de sódio e água no intestino.
1. Durante um período de 4 horas administrar SRO
no serviço de saúde, nas quantidade apresentadas pela
tabela abaixo
o Demonstrar a mãe como se administra
PLANO A:
o Se a criança vomitar, esperar 10 minutos e
Indicado para crianças com diarréia aguda, mas sem
administrar novamente
desidratação, é um tratamento de manutenção justamente
o Manter aleitamento materno
para evitá-la.
Volume de SRO a ser oferecido na fase de reidratação
1. Aumentar a oferta de líquidos:
 Manter o aleitamento materno aumentando a Idade Até 4 4 – 11 1–2 2–4 5 – 14
freqüência das mamadas. meses meses anos anos anos
 Se a criança está em amamentação exclusiva, Peso < 5kg 5 a 7,9 8– 11 a 16 –
dar SRO além do leite kg 10,9 15,9 29,9
 Se não está em amamentação exclusiva, além de kg kg kg
SRO dar líquidos casieras, sopas, refresco sem açúcar, SRO 200 - 400 - 600 - 800 - 1200 -
(ml) 400 600 800 1200 2200
água de coco ou água potável Obs. Somente utilizar a idade se o peso da criança for

216
desconhecido. A quantidade aproxima de SRO necessária pode
ser calculada multiplicando-se o peso da criança (em kg) por 75
2. Após 4 horas reavaliar a criança e classificá-la
quanto a desidratação
o Caso a criança esteja sem desidratação
prosseguir com a fase de manutenção = Plano A
o Se a criança tem desidratação refazer o Plano B
ou se a desidrattação for grave ir para plano C
3. Manter o aleitamento nos lactentes amamentados
exclusivamente.
4. Dar líquidos adicionais
5. Orientar o responsável em quando retornar
PLANO C:
Recomendado para crianças com diarréia e
desidratação grave. Geralmente se administra líquidos por
via intravenosa ou usando uma SNG.
Alimentação e diarreia aguda:
A desnutrição é uma conseqüência comum da
diarréia aguda. A manutenção da alimentação é essencial,
pois nutrientes como carboidratos e proteínas agem
estimulando a absorção de fluido no intestino e
consequentemente prevenindo ou tratando a desidratação.
Aleitamento materno:
 Reduz a incidência e intensidade da diarréia e
minimiza seus efeitos nutricionais adversos.
 A presença de seus produtos da sua digestão
(aminoácidos, dipeptídeos e hexoses) no lúmen intestinal,
aumenta a absorção de sódio e água, reduzindo a
freqüência e volume das fezes.
 Contém hormônios que promovem a proliferação
e recuperação da mucosa intestinal.
Jejum:
 Perda de massa intestinal
 Diminuição do estímulo de replicação celular na
cripta da vilosidade intestinal
 Diminuição da atividade de dissacaridases (ex.
lactase)
Casos de intolerância à lactose e às proteínas podem
estar relacionados a casos mais graves de diarréia e/ou
associados com desnutrição. Entretanto, arestrição de leite
de vaca em crianças com diarréia aguda é controversa. A
maioria pode continuar recebendo leite de vaca (lactose).
Nos casos de falhas no tratamento ou se a criança
apresenta desnutrição moderada a grave, uma fórmula
isenta de lactose pode ser considerada.
Há perdas de 30 a 40% de alimentos não digeridos
nas fezes, mas 60 a 70%, níveis satisfatórios, ainda são
absorvidos e utilizados. A redução do consumo energético
(anorexia) varia de 20 a 40% e também compromete o
estado nutricional. Tem causa multifatorial, mas está
relacionada com desequilíbrio eletrolítico. Pode ser
reduzida com o tratamento da acidose (provoca náuseas)
e da hipocalemia (provoca um certo grau de íleo
paralítico).
Alguns probióticos têm sido úteis na recuperação
mais rápida da diarréia aguda, ou seja, menor duração da
diarréia, e também menor chance de diarréia protraída e
alta hospitalar mais rápida. A suplementação de zinco
reduz a duração e severidade nos quadros agudos e
persistentes, favorece o maior ganho em estatura, maior
ganho de peso e tem menos episódio de diarréia e
infecções respiratórias. A suplementação com vitamina A
reduz a mortalidade.
Alimentos funcionais:
Alguns probióticos têm sido úteis na recuperação
mais rápida da diarréia aguda, principalmente viral e
associada ao uso de antibióticos. Principais agentes:
Lactobacilos ou bifidobactérias e a levedura não
patogênica Saccharomyces boulardii. Os mecanismos de
ação incluem:
 Competição com bactérias patogênicas por
receptores ou nutrientes;
 Produção de substâncias antibióticas;
 Aumento da resposta imune.
Uso dos probióticos na diarreia (Dan 17)
 Lactobacillus rhamnosus GG e
Saccharomyces boulardii são fortemente
recomendados como tratamento coadjuvante
da terapia de reidratação oral na diarreia
aguda para reduzir a duraçãoe a gravidade da
diarreia agura;
 Lactobacillus rhamnosus GG e
Saccharomyces boulardii são fortemente
recomendados para prevenir a diarreia
assocada ao antibiótico;
 Lactobacillus reuteri DSM1793 é eficaz para
tratar lactentes menores de 6 meses de idade
com cólica infantil amamentados
exclusivamente com leite materno;
 O usod e probióticos evita a ocorrência das
formas graves de enterocolite necrotizante e
óbito;
 O probióticos VSL#3 é eficaz como terapia
coadjuvante para induzir e manter a
remissãoda colite ulcerativa.
Medicamentos:
O Ministério da Saúde recomenda que não sejam
utilizados medicamentos para o tratamento da diarreia
aguda, exceto antibióticos específicos para cólera e
diarréia com presença de sangue e grave
comprometimento do estado geral do paciente.
Medicamentos contraindicados na diarreia aguda:
217
Prevenção:
Deve ser estimulado o aleitamento materno,
melhores práticas de desmame e boas práticas de higiene
local como:
 Cozinhar muito bem o alimento e consumi-lo
imediatamente. Se armazenados, devem ser refrigerados e
depois reaquecidos antes de serem consumidos.
 Evitar o contato de alimentos crus com os
cozidos. Lavar frutas e hortaliças com água limpa e
sempre que possível, descascá-las antes do consumo.
 Utilizar água filtrada para beber e preparar
refeições. Lavar as mãos antes de preparar alimentos,
após interrupções e ao oferecer alimentos à criança.
 Dar preferência a copos e colheres. Evitar uso de
mamadeiras, se usá-las, devem ser lavadas e fervidas.
 Manter alimentos longe de insetos e roedores.
Guardar os alimentos em lugar seguro e diferente de
produtos químicos e de limpeza.

Quadro resumitivo de conduta no tratamento da

diarréia aguda

 Após a fase de reidratação garantir aporte

nutricional adequado por meio de retorno à alimentação
habitual da criança
 Corrigir erros dietéticos
 Evitar dietas restritivas e jejum
 Aumentar a frequencia das mamadas ao seio
 Fracionamento aumentado e volume reduzido
 Aumentar a ingestão hídrica pelo aporte de água,
SRO, sucos, refrescos de fruta sem açúcar.
 Adequar a consistência da dieta à idade e IMPORTÂNCIA CLÍNICA DA FIBRA
aceitação da criança ALIMENTAR NA GASTROENTEROLOGIA
 O leite poderá ser usado como fonte de cálcio
PEDIÁTRICA
podendo ser substituído por iogurte natural sem açúcar.
Não é necessário diluir ou trocar por fórmulas sem lactose, (Chemin)
exceto se não houver resposta satisfatória ao tratamento
(criança que não ganha peso e queda do estado geral).
Os efeitos benéficos da fibra alimentar na saúde são
relacionados com o tubo digestório, proporcionando a
formação de bolo fecal com maior umidade e peso,
facilitando a eliminação fecal regular e diminuindo a
permanência do bolo fecal no intestino grosso. Fatores de
proteção contra o desenvolvimento de doenças do tubo
digestório, como apendicite, doença diverticular do cólon e
câncer de cólon.
Efeitos no metabolismo do colesterol e sua influência
na velocidade de absorção de carboidratos, além de
induzir saciedade e possível redução no excesso de peso.
São poucos os estudos da literatura mundial nos quais se
avaliou o consumo de fibra pela população pediátrica.

218
 O primeiro estudo no Brasil relacionando o consumo
de fibra alimentar por mulheres adultas com e sem
constipação intestinal permitiu observar que se utilizou o
conceito de fibra bruta, que foi abandonado diante da
evolução dos conhecimentos sobre a importância da fibra
alimentar na nutrição humana. Revela ainda que a média
de consumo de fibra seria ínfima em relação às
recomendações internacionais.
Mais tarde, em outro estudo, observou-se que as
principais fontes alimentares, expressas em porcentagem
do total e fibra consumida, foram: 32,3% do pão e farinhas,
21,2% do arroz, 17,4% do feijão, 12,7% de frutas, 8,3% de
verduras e legumes, 3,2% da batata e 4,9% de outros
alimentos.
Com as diferentes tabelas utilizadas em estudos
contatou-se que as recomendações de consumo de fibra
alimentar devem ser obrigatoriamente vinculadas a uma
determinada tabela de composição de fibra nos alimentos
por elas se diferenciarem no valor total de fibra.
A Fundação Americana de Saúde aconselhou que as
crianças com idade superior a dois anos devessem
consumir, no mínimo, em gramas, o valor resultante da
soma de 5 a sua idade expressa em anos. O máximo se
estabelece pela soma de 10 à idade em anos. Mas não
mencionou a tabela de composição a ser seguida. Parece
que a dieta com quantidade inferior ao mínimo
recomendado associava-se com risco 4,1 vezes maior de
constipação.
Posteriormente vários estudos confirmaram a
associação do menor consumo de fibra alimentar ao maior
risco de constipação. Estudos também avaliaram a relação
entre ingestão de fibra alimentar, tempo de trânsito
colônico e freqüência de evacuações. Observaram
correlação negativa entre a freqüência de evacuações e o
tempo de trânsito colônico. O tempo de trânsito no cólon
esquerdo foi menor nas crianças com maior consumo de
fibras.
Em estudo avaliando a relação de constipação, tipo
de aleitamento e consumo de fibra alimentar em crianças
com menos de dois anos de idade, observou-se
associação entre aumento da idade, diminuição da
freqüência de aleitamento e aumento na prevalência de
constipação. Demonstrou-se também que os lactentes em
aleitamento artificial apresentam chance 4,5 vezes maior
de apresentarem constipação do que os em aleitamento
natural predominante. Existe uma associação entre
aleitamento natural e eliminação de fezes em maior
freqüência e com maior conteúdo líquido.
Em estudos com adolescentes, confirmou-se que o
feijão é uma fonte importante de fibra alimentar e que seu
consumo não habitual associava-se com chance dez vezes
maior de consumo insuficiente de fibra. Em pediatria,
constipação é definida como sintoma caracterizado pela
ocorrência de qualquer uma das seguintes manifestações,
independentemente do intervalo entre as evacuações:
eliminação de fezes duras, dificuldade ou dor para
evacuar, eliminação esporádica de fezes muito calibrosas
que entopem o vaso sanitário ou freqüência de
evacuações inferior a três por semana, exceto em crianças
em aleitamento natural. A constipação crônica (duração
maior que duas semanas) pode ser caracterizada pela
presença isolada de suas complicações, como escape
fecal e dor abdominal. Crianças maiores e adolescentes
podem referir sensação de esvaziamento retal incompleto
após evacuar. Em todos os estudos, o consumo de fibra
alimentar foi abordado considerando que seu consumo
insuficiente pode ser um fator envolvido na etiologia da
constipação crônica funcional. Freqüentemente observa-se
na população pediátrica a dor abdominal crônica
recorrente. Caracteriza-se pela ocorrência de pelo menos
três episódios de dor abdominal, durante pelo menos três
meses, tendo a dor intensidade suficiente para interferir
nas atividades diárias da criança. Já considerou-se a
possibilidade de a fibra alimentar participar da
fisiopatogenia do tratamento da dor abdominal recorrente,
mas não existem estudos mostrando a eficácia do
aumento do consumo de fibra alimentar na forma de
alimentos habituais ou suplementos na dor abdominal
recorrente.
Chemin 16
Recomendação dietética de fibras para indivíduos de
1 a 18 anos
Crianças: 1 a 3 anos = 19g; 4 a 8 anos = 25g
Sexo masculino: 9 a 13 anos = 31g; 14 a 18 anos =
38g
Sexo feminino: 9 a 18 anos = 26g
Considerações Finais As fibras proporcionam hábito
intestinal com freqüência e características das fezes
adequadas e seu consumo insuficiente associa-se com
aumento do risco de constipação crônica funcional. No
tratamento da constipação na infância, é necessário o
desenvolvimento de pesquisas clínicas que definam a
melhor forma de administração das fibras e sua dose
terapêutica. Acredita-se que o consumo adequado de fibra
possa prevenir doenças cardiovasculares e diabetes
mellitus do tipo 2 na idade adulta e doenças do aparelho
digestório.
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
Constipação não é uma doença, trata-se mais de um
sintoma e é caracterizado por retenção de fezes no cólon
ou dificuldade de evacuação por tempo superior a 2
semanas. Há eliminação de fezes endurecidas, freqüência
evacuatória menor que 3x/semana e/ou sensação de
esvaziamento incompleto do reto. Já a Sociedade Paulista
de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição define como
uma síndrome que consite na eliminação com esforço de
fezes ressecadas, independente do intervalo de tempo
entre as evacuações. De acordo com Accioly, constipação
é a retenção de fezes no cólon ou dificuldade de
evacuação com intervalo superior a 2 semanas.
A etiologia da constipação não está totalmente
esclarecida, mas acredita-se que haja o envolvimento de
diversos fatores, constitucionais, hereditários, alimentares,
psicológicos, associados ou não ao distúrbio da motilidade
intestinal. O pico de incidência da constipação é entre 2 e
219
4 anos, época na qual ocorre o treinamento de toilete
(controle esficteriano). Não há uma idade definida para seu
início, mas não deve ocorrer antes dos 2 anos, pois a
criança precisa passar pelas etapas do seu
desenvolvimento.
Em crianças menores, que ainda mamam, a
constipação pode ser considerada pela presença de
movimentos intestinais dolorosos, acompanhados de
desconforto e manobras para eliminar as fezes. A
eliminação de fezes endurecidas, em forma de cíbalos
(forma de bolinhas), mesmo com frequência normal para a
idade da criança, é também considerada como
constipação. Em lactentes amamentados ao seio, a
eliminação de fezes, sem dor, mas com intervalos que se
prolongam até 7 dias, não é considerada constipação.
Hábitos alimentares intestinais regulares no início da vida,
defecando, em geral pela manhã, após o desjejum, quando
os reflexos gastrocólicos e duodenocólicos causam
movimentos de massa no intestino grosso, previne o
aparecimento da constipação.
Classificação
Os distúrbios de evacuação podem ter origem
orgânica (relacionada a doenças) ou funcional (relacionada
à dieta, educação intestinal, atividade física).
A constipação intestinal pode ser:
 Aguda: covalescência de uma doença aguda,
frequentemente associada a diminuição da ingestão
alimentar, ou tratamento com drogas constipantes
(fenitoína, imipramina, fenotiazinas, preparações contendo
ferro, codeina e vincrastina). Pode ocorrer também por
mudança da alimentação, redução da atividade física e/ou
mudanças de ambiente. É uma situação transitória, a
função intestinal volta a normalidade tão logo cesse a
causa.
 Crônica: divide-se em funcional e psicogência
 Funcional: está relacioanado ao hábito
alimentar com pouco resíduo ou não atendimento do
reflexo de defecação
 Psicogência: tem origem comportamental, e é
de dificil manuseio pois decorre da época do treinamento
dos esfíncters. A criança passa a ter medo de evacuar pelo
desconforto e dor que tal ato acarreta.
Constipação e Regime Alimentar
Uma das causas mais freqüentes de constipação na
infância é a mudança de práticas alimentares, que variam
desde a simples troca de leite materno por fórmula ou uma
fórmula por outra até a introdução de um novo alimento. A
prática do aleitamento materno nos primeiros meses de
vida e a ingestão de fibra alimentar em quantidades
suficientes depois dos 2 anos previnem a constipação
crônica funcional.
A uma tendência histórica de ingestão reduzida de
fibras nas dietas infantis. No entanto, uma dieta rica em
fibras é eficaz no tratamento da cosntipação, porque
aumenta o volume fecal, produz evacuações mais
amolecidas e frequentes, bem como diminui o tempo de
trânsito intestinal.
No entanto, há controvérsias quanto à utilização de
dietas ricas em fibras para crianças, pois estes alimentos
aumentam a saciedade e apresentam menor densidade
energética, podendo ocasionar baixa ingestão diária de
energia. E como a capacidade gástrica da criança é
pequena, estas podem não atingir as recomendações
dietéticas diárias. Além disso, pode levar à formação de
gases e causar desconforto (por isso a mudança deve ser
gradativa); e também reduzem absorção de minerais
essenciais como Fe, Ca, Cu, Mg, Zn e P.
Quadro clínico
A constipação não é uma doença e sim um sintoma,
mas pode ter consequencias desagradáveis, como: dor,
distensão abdominal, flatulência, enurese noturna e
náuseas. É comum a criança apresentar anorexia,
provavelmente pela dor e distensão abdominal, febre,
nervosismo, déficit de crescimento e baixo rendimento
escolar.
Algumas crianças podem apresentar escape fecal,
chamado soiling, o qual é um escape involuntário de fezes.
Em geral, é uma conseqüência de constipação grave,
quando há presença de massa fecal endurecida (fecaloma)
no cólon. A parte externa do bolo fecal que fica em contato
com a mucosa intestinal perde água, ocorrendo liberação
de fezes moles pelas laterais. Essa situação pode ser
confundida com diarréia ou que a criança não está
controlando o esfícter e é mais percebida a partir dos 4
anos de idade, pois já há o controle esficteriano anal.
Em crianças compactadas não é recomendada a
intervenção dietética no primeiro momento, pois o aumento
do consumo de fibras provocará estímulo nas partes
superiores do intestino, sem a liberação da mais parte
mais distal, o que provocará gases e dor abdominal.
Primeiramente, o intestino deve ser desbloqueado, e só
depois iniciar o tto dietético
Tratamento dietético
As recomendações para crianças incluem uma
ingestão regular de refeições, ampla variedade de
alimentos que contenham fibras e liquidos em quantidade
adequada.
Os erros alimentares são identificados como os
maiores responsáveis pela constipação intestinal, e
portanto a educação nutricional envolvendo a criança e a
família é muito importante.
Algumas recomendações:
 Elevado consumo de líquidos. Deve ser cerca de
1,5ml/kcal. É desejável que cerca de 50% da ingestão
diária de líquidos seja de água, com exceção dos lactentes
em AM, já que o LH contém cerca de 80% de água. Em
geral, a criança perde cerca de 800 ml de água/dia, sendo
cerca de 200 ml nas fezes. Portanto recomenda-se a
ingestão de 4 a 6 copos de água/dia.
 Organizar os horários da refeições para garantir
volume alimentar suficiente e, assim, estimular o reflexo
gastrocólico do peristaltismo intestinal (Guia < 2 anos).
 Substituir a mamadeira pr cop e a farinha utilizada
(Guia < 2 anos).
220
  Estimular o consumo de alimentos com grande [ ]
de fibras (leguminosas, cereais integrais, legumes,
verduras, frutas e vegetais folhosos).
 Recomendação de fibras:
constipação mais intensa. Devem ser adicionados a
alimentos bem aceitos pelas crianças e divididos em 3
doses/dia, usando em média 1 colher de sobremesa. No
entanto é possível elaborar uma dieta rica em fibras sem a
utilização desses produtos.

Medicamentos
A automedicação de drogas laxativas pode irritar a
parede intestinal e causar dependência. O hábito de tomar
laxantes diariamente provoca esvaziamento de cólon de
forma violenta e artificial. Quando a medicação é
suspensa, o intestino relaxa-se e a eliminação de fezes é
interrompida por um tempo, pois o cólon está vazio e não
houve tempo para a formação de bolo fecal. Tal fato pode
reforçar a hipótese de constipação, mas na verdade, não
houve chance do cólon de funcionar em um ritmo normal.
 O consumo de legumes e vegetais folhosos
devem ser oferecidos preferencialmente crus (Accioly) x
Introduzir legumes e verduras cozidos gradativamente,
misturando aos outros alimentos, para que a criança possa
tolerar o aumento de fibras na alimentação (Guia < 2 anos)
 As frutas deve-se dar preferência às laxativas
(mamão, ameixa fresca e desidaratada, laranja com
bagaço, abacate, abacaxi, tangerina, melancia, fruta de
conde); inteiras ou em pedaçõs e sempre que possível
com casca, pois fornecem mais fibras do que na forma de
sucos e de polpa amassada. Frutas desidaratadas
mantidas em remolho (ex: ameixa) podem ser mais fáceis
de consumir. Segundo Guia < 2 anos, deve-se oferecer 2
frutas/dia.
 O uso de cereal e pães integrais deve ser
incentivado, oferecidos de forma palatável à criança.
 Em situações em que a criança não aceita
legumes e vegetais folhosos misturar esses alimentos no
arroz, em massas de bolo salgado, tortas e bolinhos.
Pode-se tb substituir parte da farinha de trigo no preparo
de bolos e outras preparações, por aveia em flocos ou
farelo de aveia ou de arroz.
 Alimentos que estimulam pouco o peristaltismo
(maçã, banana, pães, arroz, batata, farinha de mandioca,
maisena), não precisam ser excluídos do plano alimentar,
porém devem ser utilizados em combinação com alimentos ALERGIA ALIMENTAR
que estimulem o trânsito intestinal. Ex: banana com aveia
ou farelo; arroz cozido com folhosos; farofa com ameixa ou
talos de vegetais x Evitar maçã, banana, limão e goiaba Definição
(Guia < 2 anos). A alergia alimentar é um dos tipos de
 Recomenda-se o uso de lactobacilos: O hipersensibilidade alérgica resultante de uma resposta
Lactobacillus acidophilus ou Lactobacillus bifidus ajudam a imune exarcerbada quando a exposição de um indivíduo a
criar uma flora intestinal favorável, produtora de ácidos proteínas (hapteno) alimentares, absorvidas através de
orgânicos, o que é útil para aliviar a constipação. uma mucosa intestinal permeável.
 Evitar ou usar moderadamente alimentos A intolerância alimentar é uma reação adversa que
flatulentos, os quais podem trazer desconforto intestinal, não envolve o sistema imunológico e ocorre devido à
como: couve-flor, repolho, pepino, goiaba, jaca, batata forma como o corpo processo o alimentos ou devido a
doce, pimentão, ervilha, nabo. componentes do alimento.
 Os farelos de cereais (farelo de aveia tem mais A sensibilidade alimentar se refere a reação adversa
solúveis e farelo de trigo mais insolúveis) são os que a um alimento ou componentes do alimento quando não
possuem maior concentração de fonte de fibras, mas está claro se é alegia ou intolerância.
devem ser usados com moderação em casos de

221
 A alergia alimentar está incluída nas reações
adversas aos alimentos. Reações adversas aos
alimentos podem ser classificadas como (Dan 17):
- Tóxicas: Quantidade de toxina considerável é
ingerida pelo indivíduo sensível (ex.: Staphylococcus
aureus ou Bacillus cereus);
- Intolerâncias: Depende da suscetibilidade individual.
Na intolerância à lactose, uma alteração genética reduz
a lactase e promove os efeitos gastrointestinais;
- Hipersensibilidade (alergia): As reações são
determinadas por proteínas que desencadeiam a
reação imunológica que podem determinar várias
síndromes clínicas.
Segundo o mecanismo imunológico presumivelmente
predominante, as reações de hipersensibilidade são
divididas em:
-- Reações tardias mediadas por células
-- Reações imediatas mediadas por IgE
-- Reações mistas
O padrão de excelência para diagnóstico da
alergia alimentar é o teste de desafio duplo-cego
controlado por placebo.
Fisiopatologia:
Quando ocorre a primeira exposição ao alérgeno,
ocorre sensibilização, ou seja, as células imunológicas são
alteradas de modo que reconhecem o alérgeno na próxima
exposição a ele. Ocorre falha na supressão da resposta
imunológica a uma determinada proteína, inibindo o
mecanismo de tolerância (Dan 17). A alergia alimentar
está relacionada à imunidade humoral, que envolve
anticorpos (imunoglobulinas).
A IgE ajuda a eliminar os parasitas e é responsável
por reações alérgicas clássicas.
A imunidade celular ou mediada por células envolve a
ação de linfócitos T, eles não produzem anticorpos, mas
reconhecem os antígenos e desencadeiam ações que
levam a destruição dos antígenos, e também produzem
Th1 e Th2, sendo que a estimulação do T helper 2 está
associada a formação de IgE.
Existem dois níveis de sensibilização:
 Primário: pode ser imediato ou tardio, é uma
reação mediada por IgE que ocorre no TGI sem prévia
lesão da mucosa, sendo mais significativo em crianças
pequenas.
 Secundário: ocorre após uma infecção aguda do
TGI ou a partir de um dano prolongado à mucosa
intestinal, com excessiva absorção de macromoléculas
alimentares, capaz de gerar um quadro de sensibilização
local ou sistêmica.
88
88
224
 Existem outros fatores relacionados ao excesso de
entrada de antígenos que podem potencializar o processo
de sensibilização como:
 Antigenicidade da proteína alimentar
 Dose sensibilizante
 Gravidade e a extensão do dano à mucosa
 Aumento da permeabilidade intestinal (fisiológico,
no caso de prematuros e patológico, no caso de diarreias
crônicas ou prolongadas)
 Fatores do hospedeiro como seu estado
nutricional, fatores imunológicos e fatores genéticos.
Atualmente se destaca o papel da microbiota
intestinal no desenvolvimento da alergia. Atribui-se ao
fator bifidogênico do leite humano o papel de
proporcionar a instalação de maior número de
bifidobactérias no cólon. Alguns probióticos e
prebióticos possuem efeito de reduzir a ocorrência de
dermatite atópicanos primeiros anos de vida (Dan 17).
Desenvolvimento do mecanismo:
O mecanismo da alergia alimentar inicia-se na
barreira mucosa intestinal quando esta, por imaturidade,
ou quando agredida, sofre alguma alteração.
A mucosa intestinal conta com mecanismos de
defesa imunológicos e não imunológicos, que quando
falham permitem o fenômeno de sensibilização, que são:
 Não imunológicos:
 Permeabilidade intestinal seletiva
 Controle do antígeno pelo sistema imunológico
 Flora local
 Mucinas
 Enzimas proteolíticas
 Movimento peristáltico
 Digestão intracelular
 Imunológicos:
 GALT ( tecidos linfóides associados ao intestino).
O resultado da interação do GALT com o antígeno é a
foramção de anticorpos, estimulação da resposta mediada
por células e da produção de tolerância intestinal ao
antígeno.
 IgA secretória: é o mais importante e associado a
memória antigênica. É resistente a proteólise e exerce
papel importante proteção contra captação de antígenos,
impedindo também a aderência de toxinas e de bactérias.
 Imunidade celular local: linfócitos T, linfócitos intra
epiteliais, mastócitos, macrófagos e eosinófilos.
Quando tais fatores de defesa falharem,
isoladamente ou em conjunto, podem ocorrer fenômenos
de sensibilização determinados pelo apareciemnto de
enteropatia alérgica com formação exarcerbada de
complexo antígeno-anticorpo e substâncias
imunologicamente ativas que se depositam nos [rogõas
levando a sintomas.
Alérgenos:
Os antígenos alimentares de maior potencial
sensibilizante são o leite de vaca, carne de porco, ovo,
peixe, frutos do mar, tomate, abacaxi, banana, chocolate e
frutos oleaginosos.
Fatores de risco:
Depende da:
 Hereditariedade
 Exposição a um alimento (antígeno): exposição
inicial ao alérgeno (pré requisito para desenvolver a
alergia) pode ser no pré ou no pós natal. A primeira
exposição pode ocorrer ainda na gestação, lactação ou
início da lactância, a introdução de alimentos alérgenos
durante estas fases pode aumentar a probabilidade de
desenvolvimento de alergia alimentar. Os alérgenos na
dieta da mãe podem passar no leite materno e causar
sensibilização e então uma reação alérgica no lactente
exclusivamente amamentado ao peito. Às vezes a reação
não ocorre até que o alimento seja realmente ingerido pelo
bebê. Comer amendoins mais de uma vez por semana
durante a gravidez aumenta o risco de alergia ao
amendoim. No pós natal a exposição pode ser por
inalação, contato com a pele ou ingestão, até no leite
materno.
Os alimentos na dieta da mãe (ex. bebidas
cafeinadas, chocolate, alguns chás de ervas, repolho,
cebola, nabo, alho, rabanetes, ruibarbo, espinafre e
especiarias) também podem ser associados com reações
não alérgicas, geralmente desconforto gastrointestinal.
 Permeabilidade gastrointestinal: maior no início da
lactância e diminui com a maturação intestinal. Condições
como doença gastrointestinal, desnutrição, prematuridade
e estados de imunodeficiência podem aumentar a
permeabilidade e o risco de desenvolver alergia alimentar.
 Fatores ambientais como a exposição microbiana.
A melhor higiene da sociedade, ou seja, diminuição nas
infecções e exposição à micróbios, causou mudanças na
microflora gastrointestinal neonatal, e o resultado foi a
maior incidência de doença atópica, inclusive alergia
alimentar, iniciando a marcha atópica (condições, eventos
e características que precedem o desenvolvimento de
distúrbios atópicos permanentes). Exposição precoce a
micróbios, fumaça de cigarro, estresse, exercício e frio,
podem intensificar os sintomas clínicos da alergia
alimentar.
Manifestações clínicas:
 Gastrointestinais:
 Gastroenterite alérgica com vômitos, diarreia e
cólicas
 Cólicas: bastante relacionada à alergia ao leite de
vaca. Verificadas em lactentes por distensão abdominal,
irritação, dor à palpação abdominal.
 Obstipação intestinal, forma mais atípica, que não
responde às medidas usuais para constipação
 Vômitos: também relacionados a alergia a LV
225
  Extra-intestinais:
 Respiratórias: rinite, asma, bronquite, sinusite,
otite.
 Dermatológicas: dermatites e eczemas.
 Hematológicas: anemia
 Gerais: choque anafilático, hipodesenvolvimento
 Anorexia: pode significar um meio protetor contra
a ingestão de frações protéicas alergênicas
desencadeantes de manifestações clínicas
desconfortáveis.
A anafilaxia induzida por alimentos é uma resposta
aguda e geralmente grave, e ocorre em um período
limitado após a exposição a um antígeno. A anafilaxia
sistêmica é a reação alérgica mais perigosa. Amendoim e
nozes são os causadores da maioria das mortes. Pessoas
com reações anafiláticas conhecidas a qualquer alérgeno
alimentar devem utilizar epinefrina para reverter o quadro
alérgico.
As manifestações clínicas mais comuns na alergia
alimentar são: Enterite induzida por proteína da dieta,
colite eosinofílica, constipação intestinal crônica
secundária à proteína do leite de vaca, refluxo
gastroesofágico secundário à alergia à proteína do
leite de vaca, cólica do lactente, Gastroenteropatia
eosinofílica, hipersensibilidade gastrointestinal
imediata + síndrome alérgica oral, hipotonia gástrica +
pioloespasmo e esofagite eosinofílica (Dan 17).
Diagnóstico
Requer:
 Identificação do alimento suspeito
 Prova que o alimento causa uma resposta
adversa
 Verificação do envolvimento imunológico
Accioly:
 Anemia hipocrômica microcítica
 Aminoacidúria
 Aumento de excreção fetal de alfa-1-antitripsina
 D-xilosemia baixa
 Perda fecal proteica e lipídica positivas
 Presença de anticorpos no soro e/ou nas fezes
 Diminuição ou aumento de IgA sérica
O quadro clínico, o estado geral, e o histórico
alimentar da criança, bem como de seus pais, são
fundamentais para o diagnóstico. O processo de avaliação
nutricional periódico faz-se necessário apra que possa
nortear a resposta ao tratamento.
Vasconcelos:
Teste de desencadeamento (x teste de
desencadeamento duplo cego placebo controlado –
Dan 17): PADRÃO OURO para diagnóstico de alergia
alimentar.
1ª etapa: Realizar uma dieta de exclusão dos alimentos
provavelmente envolvidos nas manifestações clínicas.
2ª etapa: Aguardar a recuperação clinica completa ou
parcial.
3ª etapa: Teste de desafio ou de desencadeamento (não
deve ser feito em crianças com história de choque
anafilático). Todos os pacientes devem realizar o teste
após 6 a 8 semanas do início da dieta de exclusão.
Dan 17
Crianças com suspeita de alergia à proteína do leite de
vaca: Realizar endoscopia digestiva alta (biópsias de
sôfago, estômago e duodeno) ou baixa.
É possível realizar colonoscopia com biópsia;
Hemograma: Avaliar eosinofilia ou anemia por
deficiência de ferro (avaliar ferro corporal e ferritina
para pacientes com perda de sangue ou suspeita de
anemia carencial).
Teste cutâneo (prick test) e a pesquisa de anticorpos
da classe IgE podem ser realizados na alergia imediata
mediada por IgE. Quando não for possível, realizar
teste de desencadeamento (padrão ouro).
226
  Teste de provocação oral: PADRÃO OURO
para diagnóstico de alergia alimentar. O alimento suspeito
deve ser administrado em doses crescentes e observar o
aparecimento de reações; isso deve ser feito em ambiente
hospitalar para atendimento de profilaxia.
Os alimentos são reintroduzidos (desafios) um por
vez, em dias diferentes. As quantidades crescentes do
alérgeno devem ser dadas a cada 15 a 60 min até que
haja uma resposta convincente, mas que não ameace a
vida. A meta é atingir 6 a 10g de alimento seco ou 80ml d e
liquido mascarado.
Nenhum dos outros testes faz diagnóstico de alergia
alimentar, apenas indicam a sensibilização do indivíduo a
determinado alimento, o diagnóstico de alergia.
deve ser sempre confirmado pela história clínica e pelo
DCPC (desafio alimentar duplo cego controlado por
placebo).
Embora o teste de desencadeamento seja o padrão
ouro na prática, estes são utilizados sobretudo em alergia
ao LV, conforme recomendação da sociedade europeia.
Alimentos alergênicos e suas proteínas antigênicas
Percebe-se, portanto, que o tratamento baseia-se em
 Leite de vaca: beta lactoalbumina, beta
eliminar totalmente do cardápio da criança o alimento
lactoglobulina, caseína (alfa, beta, kappa), alfa
suspeito como alergênico na sua forma originária, ou como
lactoalbumina (Dan 17)
parte de preparações.
 Clara de ovo: ovomucóide, ovoalbumina e
A adequação nutricional da dieta deve ser monitorada
ovotransferrina
com frequência através da avaliação contínua do
 Amendoim: vicilina, conglutina e glicinina
crescimento e do estado nutricional do paciente e dos
 Soja: vicilina e conglutina
registros alimentares.
 Peixe: parvalbumina
 Camarão: tropomiosina
Quando os alimentos são removidos da dieta, fontes
 Nozes: albumina-2S
alternativas de nutrientes devem ser fornecidas,
 Trigo: inibidor da alfa amilase
prevenindo a desnutrição, ofertando dieta adequada ou
aumentada em energia, proteínas e micronutrientes,
Tratamento:
atenção especial a micronutrientes importantes na função
O princípio básico de tratamento da alergia alimentar
imune (complexo B, vit C, zinco e selênio), e também
é a retirada do alimento diagnosticado como alergênico e
àqueles que garantem a estabilidade celular (vit A e vit E).
todas as suas formas, ou seja, abstenção total de um
alérgeno alimentar.
Há também indicação por substituição do leite de
Utiliza-se as dietas de eliminação:
vaca por hidrolisados de caseína ou de proteínas do soro
1) Recomenda-se manter o LM, restringindo os
do leite, fórmulas a base de soja ou leie de outrras
potencialmente alergênicos da dieta materna, com
espécies. No entanto, devem-se observar deficiências de
monitoramento do aporte dos nutrientes comprometidos.
alguns micronutrientes, em especial, ácido fólico, vitamina
2) Dietas hipoalergênicas, de preferência não
B12, A, C e D em leite não industrializados. Além do riso
habitualmente ingeridos pela criança. Após um período de
de sensibilidade cruzada com leite de outras espécies.
exclusão, quando da recuperação nutricional da crianca,
reinicia-se gradativamente a dieta com 1 alimento suspeito
Nos casos extremos de má absorção recomenda-se o
por vez e observa-se a ocorrência de sintomas.
uso de uma dieta básica para diarréia crônica, onde além
3) Dieta em que se retira um alimento suspeito de
de excluir o leite de vaca, excluem-se dissacarídeos de
cada vez e reintroduz-se 1 por vez, como no procedimento
alta fermentecibilidade e osmolaridade e fibras insolúveis.
anterior.
A lactose, e menos freqüentemente a sacarose,
 Dietas de eliminação: Elimina-se o alimento
poderão ser excluídas por ocasião da deficiência
suspeito e todas as suas formas, garantido através de
secundária de lactase, bem como de sacarase, devendo-
acompanhamento do registro alimentar. Deve-se eliminar 1
se dar preferência a alimentos contendo amilose e
ou 2 alimentos suspeitos por vez pra cada 2 semanas.
maltodextrina.

 Imunoglobulina Total e Eosinofilia Periférica:

A introdução de alimentos a base de prebióticos,
são dados inespecíficos e não sustentam um diagnóstico
probióticos e simbióticos tem apresentado resultados tanto
de alergia alimentar.
na prevenção quanto no tratamento. Os prebióticos

227
destacam-se pelo aumento da absorção de cálcio e
proteção contra infecções. Os probióticos proporcionam:
 Redução do pH intestinal
 Competição da disponibilidade de nutrientes no
colon
 Alta capacidade de aderência aos receptores
específicos na mucosa
 Estimulação da produção de muco pela mucosa
 Hidrolise de proteínas com alto potencial
alergênico
 Produção de proteínas metabolicamente ativas,
chamadas bacteriocinas
Cabe ressaltar que o leite materno é um simbiótico
sendo fundamental no equilíbrio da flora intestinal e como
importante estimulador do sistema imunológico.
Os probióticos (ex. Lactobacilos GG) causam
alteração e adição à flora intestinal e podem então, impedir
o desenvolvimento da alergia alimentar. Parece que a
suplementação a gestante 1 mês antes do parto ou terapia
probiótica dada ao lactente durante 6 meses seja pelo leite
materno ou suplementação direta, pode reduzir o eczema
atópico relacionado à alergia alimentar em lactentes.
A hipersensibilidade aos alimentos é mais comum no
1º e 2º ano de vida, e a maioria dos bebês desenvolvem
sensibilidades em torno dos 3 anos. Como os sintomas de
alergia tendem a se resolver com a idade, os alimentos
alergênicos densos em nutrientes como trigo, soja, ovos e
leite de vaca devem ser reintroduzidos pelo desafio
alimentar a cada 6 a 12 meses para garantir que não
estejam sendo restritos desnecessariamente.
Os alimentos a serem evitados podem estar ocultos
na dieta, por contaminação por:
 Utensílios comuns para servir diferentes alimentos
 Elaboração de 2 produtos utilizando o mesmo
equipamento, sem limpar propriamente os equipamentos
 Rótulos enganosos (ex. produto não lácteo
contendo caseinato de sódio)
 Aparecimento no rótulo do ingrediente apenas
com sua finalidade, mas não como um ingrediente
específico (ex. clara de ovo descrita apenas como
emulsificante)
 Adição de um produto alergênico a um segundo
produto, e apenas os ingredientes do segundo produto
estão relacionados no rótulo alimentar (ex. maionese, sem
anotação de ovos)
 Mudança de ingredientes por fabricante de
alimentos.
 Um ingrediente que está presente em um
alimento, mas que numa porcentagem tão baixa que não
precisa ser citado no rótulo.
ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA
Existe pouca frequência de processos alergênicos em
recém nascidos prematuros (Atenção: antes ele foi
relacionado com fator de risco!!), porque parece que seus
mecanismos imunológicos imaturos não permitem a
provocação de um fenômeno de hipersensibilidade
alérgica, que seria mais frequente em recém nascidos a
termo.
A alergia ao leite de vaca em lactentes em
geral é causada por mecanismo dependente de células
imunológicas (Dan 17).
A fração β-lactoalbumina é a que mais induz a
sensibilização e está ausente no leite humano.
Fração proteica % indivíduos sensíveis
β lactoalbumina 66-82
Caseína 43-60
α lactoalbumina 41-53
Globulina sérica bovina 27
Albumina sérica bovina 18
Neste caso, deve-se excluir o leite de vaca, bem
como os seus derivados.
Welfort: não estão indicados os leites de outras
espécies, como cabra, ovelha, devido ao risco de reação
cruzada; nem as formulas parcialmente hidrolisadas, nem
produtos a base de soja, cuja proteína não é isolada, por
não atenderem ao códex.
Por outro lado estão indicadas fórmulas:
• A base de ptn isolada de soja
• A base de ptn extensamente hidrolisada
• De aminoácidos
Diagnóstico da APLV (Dan 17)
Na suspeita de APLV, o primeiro fundamento é
a recomendação da dieta de exclusão.
A segunda etapa consiste na recuperação
clínica completa ou parcial (o tempo máximo é de 2
semanas podendo tardar até 4 semanas). Caso não
seja evidenciada melhora, reavaliar a dieta ( fórmulas a
base de soja podem sensibilizar o paciente,
especialmente me reações mediadas por células em
lactentes). Boa resposta à dieta de exclusão configura
diagnóstico positivo.
A última etapa para estabelecer o diagnóstico
definitivo é o teste de desencadeamento ou desafio
(não deve ser erealizado em pacientes com
antecedente de choque anafilático). Teoricamente,
todos os pacientes devem realizar o teste de
desencadeamento após 6 a 8 semanas do início da
deita de exclusão. A partir de então, naqueles com
desafio positivo para alergia ao leite de vaca, novos
desencadeamentos devem ser programados com
intervalos de 6 a 12 meses.
Repercussões nutricionais na APLV (Dan 17)
Duas situações podem ser destacadas - déficit de
crescimento e desnutrição energético-proteica - sendo
estas desencadeadas por:
 Ingestão alimentar insuficiente
 Má absorção intestinal
 Perda de substâncias nque aumentam as
necessidades nutricionais (proteína)
 Aumento das necessidades de energia
 Inadequação da dieta de exclusão
228
  Tratamento da alergia ao leite de vaca
O tratamento se baseia na exclusão do alérgeno
alimentar, caracterizando a “dieta de exclusão”. Os
objetivos dessa dieta são:
 Eliminar os alimentos relacionados à
sintomatologia ou aqueles considerados
muito alergênicos;
 Evitar alimentos industrializados ou
todos aqueles dos quais não é possível
conhecer sua composição;
 Promoveroferta energética e de
nutrientes suficiente para atender às
necessidades da criança;
 Reintroduzir, gradativamente, os
alimentos excluídos da dieta de acordo
com a resposta clínica.
 Leite de soja
O extrato solúvel de soja tem sido a primeira
estratégia, pela sua facilidade e custo, mas 65% (60%
Welfort) das crianças apresentam reação cruzada a este
alimento. Atenção ao teor de alumínio em sua composição
devido a contaminação, e ao teor de fitoestrogenos.
Sua utilizaçãoo porém, tem sido considerada pela
Academia Americana de Pediatria nas alergias mediadas
por IgE e na fase mais tardia do tratamento, quando a
mucosa intestinal já está recuperada, com melhora dos
sintomas e ganho ponderal satisfatório após 6 a 8
semanas.
A ESPGHAN (Sociedade Europeia de
Gastroenterologia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica) e
a ESPACI (Sociedade Europeia de Alergologia e
Imunologia Clínica) NÃO recomendam o usod a soja
no tratamento da alergia alimentar,
independentemente, do mecanismo envolvido, porém,
a Academia Americana de Pediatria considera que as
fórmulas de soja constituem uma alternativa para a
substituição do leite de vaca nos casos de alergia
mediada por IgE em lactentes no segundo semestre de
vida (Dan 17).
 Leite de cabra
O leite de cabra apresenta uma tolerância melhor,
além de características sensoriais semelhantes ao leite de
vaca, mas é caro e contém lactose. Não é recomendado
pois pode apresentar reatividade cruzada com a β
lactoalbumina do leite de vaca. Além disso, tem alta carga
de soluto renal e é pobre em ácido fólico, os bebês que
recebem leite de cabra necessitam de suplementação de
ferro, folacina e vitamina A, C e D.
 Hidrolisados proteicos
O hidrolisado de proteínas solúveis do leite é o mais
utilizado de início, mas pode induzir aparecimento de
sintomas dependendo da quantidade de peptídeos na sua
formulação, e aí opta-se por hidrolisado de caseína, que é
uma das frações menos alergênicas do leite de vaca, de
um modo geral os hidrolisados têm sabor marcante, tem
custo elevado, o que restringe seu uso.
 Formulação a base de carnes
Tem sido indicada como estratégia fundamental a
formulação modular hipoalergênica à base de carnes
brancas (frango, rã, peru, coelho), pelo seu baixo custo e
pela melhor evolução e aceitação entre lactentes jovens.
Sua maior desvantagem é a manipulação excessiva,
que pode ser reduzida pelo congelamento, ainda há a
necessidade de suplementação de micronutrientes quando
essas fórmulas são utilizadas de forma exclusiva,
principalmente de cálcio.
Probióticos no tratamento da alergia (Dan 17)
As evidências são controversas porém, com
relação a alergia alimentar, muitos estudos relacionam
o uso do Lactobacillus rhamnosus GG como o
probiótico que poderia exercer efeito benéfico no
tratamento, especialmente quando o eczema atópico
está associado.
Prevenção da alergia alimentar
Medidas úteis para prevenção de alergia:
 Promover o aleitamento materno exclusivo no 1º
semestre de vida, pois fornece proteína da mesma
espécie, é importante na maturação linfocitária do intestino
e promove o trofismo da mucosa intestinal, reativando a
barreira protetora intestinal contra o excesso de absorção
de macromoléculas proteicas.
 Retardar a introdução de alimentos como leite de
vaca, ovos, trigo e carnes na alimentação de filhos de
mães que não receberam imunização prévia (diminui a
sensibilização) ou que não consumiram tais alimentos
durante a gestação (se tivessem tido contato teriam
desenvolvido tolerância).
Alérgenos na dieta materna, como leite de vaca, ovos
e amendoim, podem passar através do leite e causar
sensibilização e depois uma reação alérgica no bebê que
se alimenta exclusivamente do LM. Algumas vezes, a
reação não acontece até que o alimento alergênico seja de
fato ingerido pela criança.
Probióticos na prevenção pré, peri e pós-natal (Dan 17)
Com a perspectiva de equilibrar a microbiota
nos primeiros momentos da vida, uma das principais
estratégias preventivas seria a suplementação com
probióticos na gestante ou no recém-nascido de risco
para atopia, induzindo uma situação de eubiose e
consequente imunomodulação.
A Organização Mundial de Alergia (WAO)
sugere como primeira recomendação o uso de
probióticos na grávida de risco para atopia, por
considerar estratégia benéfica na prevenção do
eczema atópico e, dessa maneira, diminuir a
possibilidade de evolução da “marcha alérgica”, já que
o eczema associado ou não a alergia alimentar
costuma ser o priemiro degrau desse processo.
229
 O probióticos mais estudado é o Lactobacilos FD&C refrigerantes, erupção cutânea,
GG. amarelo 5 medicamentos asma bronquica
amarelos-
 Reações a agentes farmacológicos em alaranjados colorido
Alimentos artificialmente
Ácido Refrigerantes, Urticária,
Aminas Alimento Sintomas benzóico ou alguns queijos, erupção cutânea,
vasoativas benzoato de algumas asma bronquica
Feniletiamina Chocolate, queijos Enxaqueca sódio, BHA, margarinas,
envelhecidos, vinho BHT, nitratos alimentos em
tinto conserva, muitos
Tiramina Queijos Enxaqueca, produtos
envelhecidos, eritema, urticária industrializados
levedura de cerveja, e crise Glutamato Comida asiática, Cefaléia, náusea,
omate, framboesa, hiperrtensiva em monossódico alimentos com GMS asma bronquica,
ameixavenho pacientes em uso (GMS) adicionado com rubor, dor
Chianti, peixe em de inibidores da realssador de sabor abdominal
conserva, banana, monoamina Sulfitos de Camarão, abacate, Asma aguda,
berinjela, oxidase sódio, de purê de batata choque
Histamina Queijos Eritema, cefaleia, potássio, instantâneo, frutas e anafilático, perda
envelhecidos, diminuição da metabissulfito legumes de consciência
alimentos pressão arterial de potássio, desidratados ou
fermentados, carne bissulfito de frescos que foram
processadas, peixe sódio, de tratados para evitar
em conserva, vinho potássio e o escurecimento,
tinto, champanhe, dióxido de sucos ácidos,vinho,
catchup enxofre cerveja, alimentos
Agentes Marisco, ovo Urticária, processados
liberadores de branco, chocolate, eczema, prurido
histamina morango, banana,
abacaxi, tomate,
espinafre, nozes,
amendoim

 Reações a aditivos alimentares

Aditivo Alimento Sintomas

Tartrazina ou Alimentos, Urticária,

3) A curva de crescimento do cartão da criança, método

QUESTÕES
adotado pelo Ministério da Saúde do Brasil, é necessária
1) O padrão de referência do NCHS é utilizado nos para diagnóstico antropométrico de criança até 6 anos de
gráficos de crescimento propostos pelo MS e apresenta vida. A esse respeito assinale a opção incorreta (AC,
como pontos de corte os percentis(AP, 2006): 2006 - UnB/CESPE):
(A) p0, 1, p10, p15, p95 (A) Uma criança de 2 anos, acima do percentil 98 desde o
(B) p0, 1, p3, p10, p97 período do desmame pode ser classificado como
(C) p3, p5, p10, p97 apresentando sobrepeso;
(D) p3, p5, p15, p20 (B) Uma criança de 6 anos, que se manteve desde o
(E) p3, p5, p15, p95 nascimento entre os p30 e p60 pode ser classificada como
eutrófica;
2) Faça a analise do seguinte caso: Uma criança cujo peso (C) Uma criança de um ano, entre os p3 e p10, pode ser
para idade está no p25, apresenta indicação de curva de diagnosticada como peso muito baixo;
evolução horizontal com condições nutricionais em (D) Uma criança que se encontra abaixo de menos 3 DP
situação de alerta. Neste caso o diagnóstico nutricional é no cartão pode ser classificada como desnutrida.
de(AL, 2006):
(A) Eutrofia 4) As necessidades dietéticas de energia e de proteínas,
(B) Baixo peso I por Kg de peso, de um pré-escolar, quando comparadas
(C) Baixo peso II com as do lactente, são consideradas, respectivamente,
(D) Sobrepeso como(UERJ, 2002):
(E) N.R.A. (A) Menores – menores
(B) Menores – maiores
230
(C) Maiores – maiores
(D) Maiores – menores
5) Em uma criança de 36 meses, que apresenta
desnutrição leve ou moderada avaliada no cartão da
criança, tomando como referencia percentis NCHS de
crescimento físico, podemos dizer que seu peso esta(PE,
2006):
(A) Abaixo do p3
(B) Entre o p10 e p3
(C) Acima de p10
(D) Superior ao p90
(E) Igual ou acima do p90
6) Uma criança apresenta índices de peso/altura alto,
peso/idade-normal altura/idade baixo.A interpretação
destes resultados é de que a alimentação atual é
(NITERÓI, 2004):
(A) Normal e não há antecedentes de má nutrição
(B) Normal, mas há antecedentes de má nutrição.
(C) Excessiva, mas há antecedentes de má nutrição.
(D) Excessiva e não há antecedentes de má nutrição
7) Uma criança, cujo peso para idade está no percentil25,
apresenta indicação de curva de evolução horizontal com
condições nutricionais em situação de alerta. O diagnóstico
nutricional é de(NITERÓI, 2004):
(A) Eutrofia
(B) Sobrepeso
(C) Baixo peso I
(D) Baixo peso II
8) Com relação à avaliação antropométrica de crianças e
adolescentes, analise as seguintes afirmativas(UFMG,
2006).
1) Até o sexto mês de vida, a relação entre o perímetro
cefálico e perímetro torácico é maior do que 1.
2) Segundo VITOLO (2003), até o sexto mês de vida
espera-se ganho de peso diário maior do que 20 g.
3) De acordo com WHO (1995), um adolescente que
possui IMC entre percentil 85 e percentil 95 apresenta
obesidade.
4) De acordo com o critério de classificação de Waterlow,
uma criança com adequação de estatura para idade maior
ou igual a 95% e de peso para estatura maior ou igual a
90% encontra-se eutrófica. Estão CORRETAS:
(A) As alternativas 1 e 3.
(B) Apenas a alternativa 2.
(C) As alternativas 2 e 4.
(D) As alternativas 1, 2 e 4.
9) O índice antropométrico recomendado pelo MS/OMS
para avaliar o crescimento de escolares e adolescentes, é
o de(MAGÉ, 2004):
(A) Peso/idade (C) Altura/idade
(B) Peso/altura (D) Massa corporal
10) O acompanhamento sistemático do crescimento e do
desenvolvimento infantil e é de grande importância, pois
monitora, e, assim, favorece as condições de saúde e
nutrição da criança assistida. A recomendação de
proteínas (RDA, 1989) para a faixa etária de 1 a 3 anos é
de(IGUABA, 2005):
(A) 1,1 g /Kg peso
(B) 1,6 g /Kg peso
(C) 1,3 g /Kg peso
(D) 1,2 g /Kg peso
11) A recomendação nutricional para uma criança de 5
anos com relação a fibras, é, em gramas, de no
mínimo(Residência – 2004):
A) 5g
B) 10g
C) 15g
D) 20g
12) Dentro do programa de assistência integral a saúde da
criança, o subprograma de diarréia aguda e terapia de
reidratação oral (TRO) recomenda para tratamento de
diarréia aguda com desidratação(QUEIMADOS, 2001):
(A) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral
(SRO) por 12 horas sem suspensão da alimentação e
etapa de manutenção: SRO após evacuações líquidas,
retorno a alimentação própria para a idade e aumento do
consumo de líquidos.
(B) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral
(SRO) por 4 a 6 horas sem suspensão da alimentação e
etapa de manutenção: alimentação com baixo teor de fibra
e aumento do consumo de fibras
(C) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral
(SRO) por 12 horas sem suspensão da alimentação e
etapa de manutenção: SRO após evacuações líquidas,
dieta pobre em lactose e aumento do consumo de líquidos.
(D) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral
(SRO) por 4 a 6 horas com suspensão da alimentação e
etapa de manutenção: retorno a alimentação própria para
a idade e aumento do consumo de líquidos.
(E) Etapa de reidratação: solução de reidratação oral
(SRO) por 4 a 6 horas com suspensão da alimentação e
etapa de manutenção: SRO após evacuações líquidas,
retorno a alimentação própria para a idade e aumento do
consumo de líquidos.
13) Na hidratação da criança com diarréia, pode se
permitir, dependendo do caso, a administração do soro
caseiro em substituição ao SRO. No entanto é necessário
aumentar o aporte do seguinte elemento mineral da dieta:
(A) Na
(B) Zn
(C) Fe
(D) Ca
(E) K
14) O tratamento dietoterápico geralmente adotado para
diarréias é aquele que deixa uma quantidade pequena de
resíduos. As perdas de eletrólitos que devem ser corrigidas
precocemente são:
(A) Ca e Cl
(B) Na e Ca
(C) Cl e Mg
229
(D) K e Na
(E) Mg e K
15) Consta do tratamento dietoterápico das diarréias
agudas:
(A) Reposição de líquidos e eletrólitos e uso de caldos de
carne
(B) Aumento do aporte calórico e hídrico total
(C) Aumento do fracionamento do teor protéico
(D) Aumento da lactose, restrição de sacarose e oferta de
pectina
(E) Oferta de alimentos a temperatura ambiente e aumento
do teor glicídico
16) Um lactente apresenta diarréia sem muco ou sangue,
há 10 dias. Foi medido o pH das fezes cujo valor foi igual a
3 na conduta dietoterápica deve se evitar o uso de:
(A) Glúten
(B) Lactose
(C) Pectina
(D) Gordura
(E) proteína
17) No tratamento da diarréia aguda em criança, a conduta
mais importante é:
(A) Aumentar a oferta de alimentos sólidos
(B) Suspender o aleitamento materno
(C) Usar drogas para moldar as fezes
(D) Repor as perdas hídricas
18) As principais causas de diarréia agudas prolongadas
em crianças são:
(A) Intolerância a lactose e a frutose
(B) Desidratação e intolerância a maltose
(C) Invaginação intestinal e desidratação
(D) Sensibilização a proteínas heterólogas
(E) Intolerância a lactose e sensibilização a proteínas
heterólogas
19) A terapia de reidratação oral em criança desnutrida
esta contra indicada na presença de:
(A) Dor abdominal
(B) Diarréia persistente
(C) Distúrbio eletrolítico
(D) Infecções associadas
(E) Alteração da consciência
20) A diarréia esta associada com cerca a 30% de mortes
nos primeiros anos de vida. O manejo adequado da
diarréia aguda em criança tem como componente
importante:
(A) Suspensão da alimentação
(B) Uso imediato de medicamentos
(C) Prevenção da desidratação
(D) Suspensão do aleitamento
21) Na diarréia protraída da criança, a terapia nutricional
enteral deve ser caracterizada por (Residência – 2003):
A) Hipotônica
B) Hiperosmolar
C) Hiperprotídica
D) Hipodissacarídica
22) O nutriente que compõe a solução de reidratação oral
e que aumenta a taxa de absorção e sódios no organismo
é(Residência – 2004):
A) Cloro
B) Glicose
C) Citrato
D) Potássio
23) Uma criança com diarréia líquida, volumosa, sem pus
ou sangue, por mais de 15 dias, já submetida a várias
modificações lácteas. Este quadro indica que deve ser
iniciado o uso de(Residência, 2000):
A) Fórmula sem lactose
B) Hidrolisado protéico
C) Leite de vaca diluído
D) Leite de cabra
E) Leite de soja
24) Nas diretrizes de cuidados nutricionais para pacientes
com refluxo e esofagite, é correto afirmar que(PE, 2006):
(A) Deve se evitar a ingestão de refeições volumosas, ricas
em gorduras, principalmente 2 a 3 horas antes de deitar;
(B) Chocolate e álcool e bebidas que contenham cafeína
são liberadas moderadamente;
(C) Alimentos ácidos e muito condimentados são
permitidos livremente;
(D) Óleos de menta e hortelã são liberados para aliviar os
sintomas
(E) Deitar logo após as refeições e usar roupas folgadas
25) As orientações higiênico dietéticas na esofagite crônica
de refluxo são:
(A) Evitar grandes esforços após as refeições e consumir
refeições pequenas, mais freqüentes
(B) Indicar o uso de alimentos fibrosos eproibir alimentos
líquidos
(C) Evitar alimentos ricos em gordura e fazer ingesta de
alimentos secos
(D) Deitar após as refeições e evitar alimentos com
carboidratos simples
(E) Proibir o uso de bebidas alcoólicas e proporcionar
ganho ponderal
26) O tratamento dietoterápico para o RGE envolve
cuidados com o controle da capacidade gástrica. Entre os
itens a seguir, aquele que não faz parte desta conduta é:
(A) Alimentar-se com refeições desprovidas de
concentrações de gordura
(B) Evitar líquidos durante as refeições principais
(C) Evita deitar-se após as refeições
(D) Aumentar a ingestão de fibras
(E) Fazer o fracionamento da dieta
27) Nos casos de RGE em criança a distribuição
energética deve ser:
(A) 4 a 5g de PTN/Kg/peso; 1 a 2g de lipídio/Kg/peso e
Glicídios, 50% a 65% do VET.
230
(B) 3 a 5g de PTN/Kg/peso; 3 a 5g de lipídio/Kg/peso e
Glicídios, 50% a 60% do VET.
(C) 2 a 4g de PTN/Kg/peso; 4 a 6g de lipídio/Kg/peso e
Glicídios, 45% a 60% do VET.
(D) 3 a 6g de PTN/Kg/peso; 1 a 3g de lipídio/Kg/peso e
Glicídios, 56% a 65% do VET.
(E) 2 a 3g de PTN/Kg/peso; 2 a 4g de lipídio/Kg/peso e
Glicídios, para completar o VET
28) Para lactentes com refluxo gastresofágico que não
respondem às medidas dietéticas convencionais, deve-se
considerar a seguinte conduta(Residência, 1999):
A) Restrição de lipídeos
B) Espessamento do leite
C) Exclusão do leite de vaca
D) Redução do volume das refeições
E) Aumento da freqüência das refeições
29) A taxa de crescimento após o primeiro ano de vida
torna-se mais lento, porém em torno dos nove aos dez
anos de idade essa taxa volta a se elevar, sinalizando a
aproximação da puberdade. Algumas situações especiais
podem ocorrer na alimentação da criança, em particular
entre o sexto e o décimo ano de vida. É uma situação
incomum nessa fase de desaceleração do crescimento
(Caxias 2008):
(A) as crianças têm menos interesse no alimento e um
interesse crescente no mundo ao seu redor;
(B) o apetite das crianças aumenta, embora a maioria
delas rejeite os alimentos freqüentemente consumidos;
(C) as crianças podem recusar alimentos que usualmente
consumiam, preferindo outros em particular em cada
refeição;
(D) os pais de um modo geral ficam preocupados por
achar as escolhas alimentares de seus filhos
aparentemente irracionais.
30) Vários são os efeitos negativos das doenças diarréicas
sobre o crescimento infantil. A diarréia prolongada pode
levar ao óbito, uma das mais importantes causas da
mortalidade infantil no Bras il e no mundo. A alimentação
correta quando a criança apresenta diarréia aguda é
fundamental. Sobre esse aspecto, a recomendação para
uma criança de 7 meses que se encontra em aleitamento
materno misto é (Caxias 2008):
(A) aumentar a freqüência da amamentação ao seio ou até
mesmo estimular o retorno à amamentação exclusiva;
(B) submeter o organismo a um repouso alimentar
enquanto a criança é reidratada, sendo a alimentação
reintroduzida gradativamente;
(C) oferecer apenas alimentos constipantes até que a
criança retorne ao estado normal;
(D) aumentar o tempo entre as mamadas a fim de
desacelerar o trânsito intestinal até diminuir o número de
evacuações.
31) Os recém nascidos pré termo com menos de 34
semanas de vida, devem ser alimentados inicialmente via
(Prefeitura RJ, 2008):
(A) oral
(B) sonda orogástrica
(C) parenteral
(D) gastrostomia
32) Quanto ao crescimento do recém nascido pré termo é
correto afirmar que (Prefeitura RJ 2008):
(A) na fase de crescimento normal o déficit inicial ao
nascimento é compensado
(B) na fase transitória de crescimento há perda fisiológica
que pode variar de 5 a 10% do peso ao nascimento
(C) na fase de crescimento de catch up o déficit inicial ao
nascimento é compensado e o recém nascido assume a
velocidade de crescimento de crianças nascidas a termo
(D) o ganho de peso médio é definido como sendo de 20 a
25g por dia
33) O recém nascido de baixo peso, de muito baixo peso e
de extremamente baixo peso, segundo a Organização
Mundial de Saúde são aqueles que apresentam,
respectivamente os pesos (gramas) (Nova Friburgo 2007):
A) ≤ 2300, <1600 e <500
B) ≤ 200, <1200 e <800
C) ≤ 2500, <1000 e <800
D) ≤ 1800, <1600 e <1000
E) ≤ 2500, <1500 e <1000
34) Segundo Accioly, na avaliação antropométrica de
crianças as medidas mais utilizadas são (INCA 2009):
(A) Peso, estatura e circunferência do braço
(B) Peso, circunferência torácica e circunferência craniana
(C) Circunferência torácica, estatura e circunferência do
braço
(D) Circunferência torácica, estatura, e circunferência
craniana
35) Na avaliação nutricional antropométrica pediátrica foi
encontrado o seguinte resultado: peso/estatura - percentil
97. Este dado aponta o seguinte estado nutricional (INCA
2009):
(A) Obesidade
(B) Sobrepeso
(C) Eutrófica
(D) Desnutrida
36) A conduta dietoterápica mais indicada para o refluxo
gastroesofágico em crianças é (INCA 2009):
(A) Aumentar o volume e o fracionamento das refeições
(B) Aumentar o volume e diminuir o fracionamento das
refeições
(C) Diminuir o volume e aumentar o fracionamento das
refeições
(D) Diminuir o volume e o fracionamento das refeições
37) Isac tem 8 meses, pesa 9300 g e foi trazido por sua
mãe para uma consulta de rotina no ambulatório de
Nutrição Pediátrica. Durante a consulta ela relatou que, há
dois dias, Isac apresenta uma média de sete evacuações
líquidas por dia. A criança estava sorridente, brincando e
com olhos brilhantes. Isac se alimenta com seio materno,
papa salgada no almoço e fruta amassada no lanche. A
nutricionista recomendou, em relação à oferta de soro
caseiro e à alimentação, respectivamente (HUPE 2009):
231
(A) 700 ml ao longo do dia / alterar alimentação materna
(B) 350 ml ao longo do dia / consumir papa salgada no
jantar
(C) 80 ml após cada evacuação / aumentar freqüência de
seio materno
(D) 40 ml após cada evacuação / preferir legumes e frutas
constipantes
38) Relacione as recomendações nutricionais diárias de
energia e proteínas (nesta ordem), apresentadas na coluna
da esquerda, com as respectivas faixas etárias de
crianças, citadas na coluna da direita (Fesp 2008): 102
Kcal/kg e 1,2g/kg ( ) 1 a 3 anos 70 Kcal/kg e 1,0g/kg ( ) 4 a
6 anos 90 Kcal/kg e 1,1g/kg ( ) 7 a 10 anos A seqüência
correta é:
(A) 3-1-2
(B) 2-1-3
(C) 2-3-1
(D) 1-2-3
(E) 3-2-1
39) Eunice tem 42 anos, está com 31 semanas de
gestação e foi internada na enfermaria de obstetrícia com
convulsões e sangramento vaginal. Após intervenção
cirúrgica para interrupção da gravidez Eunice foi
encaminhada para o CTI em estado grave .O filho de
Eunice nasceu com 1550g. Para iniciar a dieta enteral da
criança foi prescrito leite humano processado. Este leite
deverá apresentar um crematócrito que indique, em Kcal/l,
até (HUPE 2009):
(A) 300
(B) 500
(C) 700
(D) 900
40) Do ponto de vista imunológico, o colostro da mãe do
recém-nascido prematuro comparado ao de uma mãe de
recém-nascido apresenta maior conteúdo de (UERJ,
2002):
(A) IgA C) IgE
(B) IgG D) IgM
41) Os índices e parâmetros previstos atualmente pelo
Ministério da Saúde para avaliação nutricional de crianças
são (UFF 2009):
(A) peso por idade, estatura por idade, circunferência da
cintura e IMC;
(B) IMC, peso por idade, peso por estatura e pregas
cutâneas;
(C) peso por idade, estatura por idade, peso por estatura e
IMC;
(D) IMC, peso por idade, circunferência da cintura e pregas
cutâneas;
(E) peso por idade, estatura por idade e peso por estatura.
42) Considerando-se que um menino possui 9 anos e 3
meses e pesa 26 kg, segundo a figura abaixo, pode-se
concluir que ele está (UFF 2009):
(A) entre os percentis 50 e 15;
(B) abaixo da faixa do percentil 15;
(C) dentro da faixa do percentil 3;
(D) entre os percentis 97 e 85;
(E) fora da faixa dos percentis.
43) Uma família procurou um posto de saúde e o
nutricionista avaliou três crianças, com idades entre 2 e
6anos, a partir dos indicadores peso/idade (P/I). Maria se
encontrava no percentil 60; Julia no percentil 5 e Laura
abaixo do percentil 0,1 no cartão da criança. Nesta
situação é correto afirmar que (UNIRIO 2009):
(A) Maria e Julia são eutróficas e Laura apresenta peso
muito baixo para idade.
(B) Maria e Júlia estão na faixa de sobrepeso e Julia em
risco nutricional.
(C) Maria, Julia e Laura são eutróficas.
(D) Maria está em risco de sobrepeso, Júlia é eutrófica e
Laura tem peso muito baixo para idade.
(E) Maria é eutrófica, Júlia está em risco nutricional e
Laura tem peso muito baixo para idade
44) Uma das causas mais frequentes de constipação na
infância é a mudança de práticas alimentares. Há uma
tendência histórica de ingestão reduzida de fibras
alimentares nas dietas infantis. A ingestão recomendada
de fibras alimentares para crianças segundo American
Academy of Pediatrics (AAP, 1992) é de (Piraí 2009):
(A) 1,5g/kg de peso corporal;
(B) 0,8g/kg de peso corporal;
(C) 1,0g/kg de peso corporal;
(D) 1,2g/kg de peso corporal;
(E) 0,5g/kg de peso corporal.
45) A saúde, na idade pré-escolar e escolar, se refletirá
definitivamente na adolescência e vida adulta, sendo
fundamental que sejam atendidas as exigências
nutricionais estas faixas etárias. Segundo Accioly . (2002),
a recomendação de energia para meninos pré-escolares
(3-4 anos) e escolares (7-8 anos) é respectivamente (Piraí
2009):
(A) 106 kcal/kg/dia; 69 kcal/kg/dia;
(B) 99 kcal/kg/dia; 83 kcal/kg/dia;
232
(C) 95 kcal/kg/dia; 76 kcal/kg/dia;
(D) 104 kcal/kg/dia; 88 kcal/kg/dia;
(E) 90 kcal/kg/dia; 85 kcal/kg/dia.
46) Relacione as recomendações nutricionais diárias de
energia e proteínas, nesta ordem, apresentadas na coluna
da esquerda, com as respectivas faixas etárias de
crianças, citadas na coluna da direita (Fesp 2009):
1) 102kcal/kg e 1,2g/kg ( ) 1 a 3 anos
2) 70kcal/kg e 1,0g/kg ( ) 4 a 6 anos
3) 90kcal/kg e 1,1g/kg ( ) 7 a 10 anos
A seqüência correta é:
(A) 3 – 1 – 2
(B) 2 – 1 – 3
(C) 2 – 3 – 1
(D) 1 – 2 – 3
(E) 3 – 2 – 1
47) A avaliação nutricional da criança e importantepara
uma prescrição dietética efetiva.Leia as afirmativas a
respeito desse assunto,marque com V as verdadeiras e F
as falsas (PMRJ 2010).
I. ( ) O percentil e a distribuição dosindivíduos de uma
determinadaamostra populacional em relação asmedidas
antropométricas.
II. ( ) As curvas do NCHS são consideradas referenciais, já
ascurvas da OMS de 2006 são consideradas um padrão
decrescimento.
III. ( ) O escore Z e a medida de quanto oindividuo se
afasta ou se aproximada mediana em desvios-padrao. E
utilizado exclusivamente noindicador E/I.
IV. ( ) As curvas por percentis no caso depre-puberes e
adolescentes não são indicadas quando ha atraso ou
avanço puberal acima do normal.
V. ( ) O indicador IMC pode ser utilizadopara determinar a
condição nutricional de criança e adolescente. A OMS
(1995) classifica o percentil< 5 do IMC como baixo peso
epercentil entre 15 e 85 comoeutrofia.Assinale a alternativa
correta.
(A) V, V, F, V, F.
(B) F, F, F, V, F.
(C) V, F, V, F, V.
(D) V, V, F, F, V.
48) Quando comparado o leite materno de mãe de recém
nascido a termo (LMT) com o da mãe de recém nascido
pré termo (LMPT), pode-se afirmar que (Itaocara 2010):
(A) Existe maior quantidade de glicídeos e proteínas no
LMPT
(B) Imunologicamente o LMPT é melhor para o recém
nascido pré termo
(C) A osmolaridade e o volume são bem maiores no LMT
(D) O LMT contém menores teores de cálcio
(E) O LMT contém maiores quantidades de ferro, vitamina
A e zinco
49) Visando às doenças cardiovasculares, para crianças
de 1 a 3 anos e de 4 a 8 anos, segundo o Institute of
Medicine, 2004, os valores do consumo adequado de água
e sódio devem ser respectivamente (FIOCRUZ, 2011):
(A) 2,4 L/dia e 1500 mg/dia e 2,1 L/dia e 1700 mg/dia.
(B) 1,3 L/dia e 1000 mg/dia e 1,7 L/dia e 1200 mg/dia.
(C) 2,5 L/dia e 1700 mg/dia e 3,1 L/dia e 1700 mg/dia.
(D) 2,4 L/dia e 1700 mg/dia e 2,8 L/dia e 1900 mg/dia.
(E) 2,0 L/dia e 1300 mg/dia e 2,5 L/dia e 1500 mg/dia.
50) As recomendações nutricionais de ácidos graxos
essenciais para crianças são bastante discutidas,
einúmeros estudos demonstram que esses nutrientes
sãofundamentais para o crescimento adequado.
Orequerimento mínimo aparente de C18:2n-6
parapromover o crescimento de crianças varia de
(SãoGonçalo – 2011):
a) 1 – 4,5% do Valor EnergéticoTotal.
b) 0,5 – 0,6% do Valor EnergéticoTotal.
c) 9 – 15% do Valor EnergéticoTotal.
d) 15 – 20% do Valor Energético Total.
e) 0 – 0,5% do Valor Energético Total.
51) Em 2006, foi lançada pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) as novas Curvas para Avaliação do
Crescimento Infantil. Com base em vários critérios para
inclusão no estudo, o Brasil foi o país selecionado pela
OMS para representar a América Latina. As novas curvas
de crescimento constituem um importante instrumento
técnico para medir, monitorar e avaliar o crescimento de
todas as crianças, independente da origem étnica, situação
socioeconômica ou tipo de alimentação. A grande
preocupação com o aumento da obesidade fez com que se
tornasse urgente o desenvolvimento de uma referência de
crescimento única para a avaliação de (São Gonçalo –
2011):
A) lactentes e crianças em idade escolar.
B) adultos jovens e crianças em idade escolar.
C) adolescentes e adultos jovens.
D) crianças em idade pré-escolar e lactentes.
E) crianças em idade escolar e adolescentes.
52) As altas prevalências de anemia e de doenças
causadas pela deficiência de ácido fólico na população
brasileira levaram o Ministério da Saúde e a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) a tornar
obrigatória a fortificação das farinhas de trigo e milho com
estes nutrientes. Com a publicação da Resolução –RDC nº
344, de 13 de dezembro de 2002, tanto as farinhas de trigo
e de milho vendidas diretamente ao consumidor, quanto
aquelas utilizadas como matéria-prima pelas indústrias, na
fabricação de outros produtos, devem ser enriquecidas
com ferro e ácido fólico, a partir de junho de 2004. De
acordo com esta medida, cada 100g de farinha de trigo e
de milho devem ser fortificadas com as seguintes
quantidades de ferro e ácido fólico, respectivamente (São
Gonçalo – 2011)::
A) 3,2mge 130 mcg.
B) 200 mcg e 6,2 mg.
C) 4,2mge 150 mcg.
D) 150 mcg e 4,2 mg.
E) 8mg e 300 mcg.
53) O consumo diário adequado de fi bras para
umacriança de 4 a 8 anos, segundo IOM (Institute
ofMedicine), 2005, é de (degase, 2012) :
233
A) 25 gramas
B) 15 gramas
C) 10 gramas
D) 08 gramas
E) 40 gramas
54) Levando em consideração uma criança com 10 meses
de idade, as condições nutricionais que você levaria em
conta para perceber que ela está em condição de risco à
saúde são (Itaguai, 2012):
a) com aleitamento materno, estatura para idade >
percentil 97 e hemoglobina < 12,0 g/dl
b) com aleitamento materno, peso para idade < percentil
0,1 e < percentil 3 e hemoglobina < 12,0 g/dl
c) sem aleitamento materno, estatura para idade >
percentil 0,1 e < percentil 3 e hemoglobina < 11,0 g/dl
d) sem aleitamento materno, peso para idade > percentil
0,1 e < percentil 3 e níveis séricos de retinol < 1,05 µmol.
55) Vitolo (2008) afirma que a anemia ferropriva eum
problema importante de saude publica no Brasil eno
mundo. Leia as afirmativas abaixo e assinale a opção
correta (PMERJ, 2010):
I- desenvolvimento psicomotor das crianças que pode
persistir mesmo após suplementação com ferro.
II. O primeiro estágio do desenvolvimento da deficiência de
ferro caracteriza-se por diminuição do ferro sérico
eaumento da capacidade de ligação de ferro.
III. O ferro não-heme tem taxa de absorção de 2 a 10%que
sofre forte influencia dos componentes dietéticos. Os
taninos e fosfatos têm efeito inibidor na absorção do ferro
não-heme.
IV. A introdução precoce de leite de vaca causa impacto
negativo nos estoques de ferro das crianças por causada
baixa quantidade de ferro que o leite contém e pelasua
baixa biodisponibilidade.
V. A dieta classificada como de biodisponibilidade de ferro
intermediária apresenta absorção média de ferro heme e
não-heme de aproximadamente 15%, sendo composta,
predominantemente, de arroz, feijão e milho.
(A) I e III são falsas.
(B) II e V são falsas.
(C) II e IV são verdadeiras.
(D) III e V são verdadeiras.
56) A avaliação o nutricional da criança é importante para
uma prescrição dietética efetiva. Leia as afirmativas a
respeito desse assunto, marque com V as verdadeiras e F
as falsas (PMERJ, 2010):
I. ( ) O percentil e a distribuição dos individuos de uma
determinada amostra populacional em relação as medidas
antropométricas.
II. ( ) As curvas do NCHS são consideradas referenciais, ja
as curvas da OMS de 2006 são consideradas um padrão
de crescimento.
III. ( ) O escore Z e a medida de quanto o individuo se
afasta ou se aproxima da mediana em desvios-padrão. E
utilizado exclusivamente no indicador E/I.
IV. ( ) As curvas por percentis no caso de pré-puberes e
adolescentes não são indicadas quando há atraso ou
avanço puberal acima do normal.
V. ( ) O indicador IMC pode ser utilizado para determinar a
condição nutricional de criança e adolescente. A OMS
(1995) classifica o percentil < 5 do IMC como baixo peso e
percentil entre 15 e 85 como eutrofia. Assinale aalternativa
correta.
(A) V, V, F, V, F.
(B) F, F, F, V, F.
(C) V, F, V, F, V.
(D) V, V, F, F, V.
57)Coloque F (Falso) ou V (Verdadeiro), nasafirmativas
baixo, em relação à conduta nutricional notratamento da
diarreia aguda infantil, assinalando aseguir a opção
correta.(CSM, 2011)
( ) A suplementação de zinco reduz a duração e
agravidade da diarréia nos quadros agudos persistentes.
( ) Deve ser mantido jejum para proporcionar
repousoalimentar durante o tratamento da diarréia.
( ) A intolerância à lactose e às proteínas do leite de vaca
são complicações comuns da diarréia aguda e
correspondem a mais de 40% dos casos.
( ) Para as crianças com desnutrição moderada agrave
deve ser considerado o uso de fórmula isenta de lactose.
( ) A anorexia na criança com diarréia aguda pode ser
reduzida significativamente com o tratamento da acidose e
hipocalemia.
A) (F) (V) (F) (F) (V)
B) (F) (F) (V) (F) (V)
C) (V) (V) (F) (V) (F)
D) (V) (F) (F) (V) (V)
E) (V) (F) (V) (V) (F)
58) A medida do crescimento na infância é um dos mais
importantes indicadores para a avaliação do bem-estar
individual e coletivo. Dentre os índices antropométricos
empregados na atenção básica para avaliação do estado
nutricional de criança sentre 5 e 10 anos de idade, pode-se
afirmar que crianças com Índice de Massa Corporal para
Idade(UFRJ, 2012):
A) entre o percentil 97,0 e 99,9 são classificadas com
obesidade grave;
B) acima do percentil 99,9 são classificadas com
obesidade grave;
C) entre o percentil 0,1 e 3,0 são classificadas com
magreza acentuada;
D) entre o percentil 15,0 e 85,0 são classificadas com
sobrepeso;
E) acima do percentil 97,0 são classificadas com
sobrepeso.
59) A Caderneta de Saúde da Criança é um importante
instrumento para o acompanhamento eo monitoramento da
saúde, crescimento e desenvolvimento da criança do
nascimento até os 10 anos de idade. Dois dos cuidados
com a saúde, previstos na caderneta, são a prevenção eo
cuidado da doença diarréica. No caso de crianças com
diarréia e desidratação recomendasse (UFRJ, 2012):
A) não oferecer soro oral no caso de fezes muito líquidas;
B) aumentar a ingestão de líquidos, inclusive de
refrigerantes e bebidas energéticas;
234
 C) restringir a oferta do aleitamento materno ou da 26. 26. D 27. 27. E 28. 28. C 29. 29. B 30. 30. A
frequência de alimentos; 31. 31. B 32. 32. A 33. 33. E 34. 34. A 35. 35. C
D) aumentar a oferta do aleitamento materno ou da 36. 36. C 37. 37. C 38. 38. D 39. 39. B 40. 40. A
frequência de alimentos; 41. 41. C 42. 42. A 43. 43. E 44. 44. E 45. 45. B
E) aumentar o consumo de alimentos gordurosos. 46. 46. D 47. 47. A 48. 48. B 49. 49. B 50. 50. A
51. 51. E 52. 52. C 53. 53. A 54. 54. D 55. 55. B
60) O consumo diário adequado de fibras para uma 56. 56. A 57. 57. D 58. 58. B 59. 59. D 60. 60. A
criança de 4 a 8 anos, segundo IOM (Institute ofMedicine), 61. 61. A 62. 62. C 63. 63. A 64. 65.
2005, é de (Degase, 2012) :
66. 67. 68. 69. 70.
A) 25 gramas
B) 15 gramas
C) 10 gramas
D) 08 gramas
E) 40 gramas

61. Pré-escolar neuropata com encefalopatia crônica não

evolutiva, em uso de fenobarbital, deu entrada no hospital
com quadro respiratório e desnutrição graves. Atualmente,
encontra-se em fase de reabilitação do tratamento da
desnutrição e em dieta via oral. Considerando o tratamento
medicamentoso e nutricional deste paciente, a oferta
mínima em kcal/kg/dia e os micronutrientes que devem ser
suplementados são respectivamente (Residência, 2014):
a) 150 / ácido fólico, vitaminas B12, B6, K, D
b) 130 / ácido fólico, vitaminas C, B1, K, E
c) 150 / selênio, vitaminas B12, A, B6, E
d) 130 / selênio, vitaminas C, A, B1, D

62) Mãe de prematuro de muito baixo peso encontra-se em

uma Unidade de Cuidados Especiais, apresentando
quadro clínico que inviabiliza a ordenha de seu leite
materno. O recém-nato está com um dia de vida, pesando
1.400g, sem contraindicações para iniciar suporte
nutricional. Neste caso, o leite mais adequado para
nutrição enteral mínima é (Residência, 2014)::
a) colostro cru da própria mãe
b) colostro cru de outra mãe de recém-nato pré-termo
c) humano pasteurizado de baixo valor calórico de mãe de
recém-nato a termo
d) humano pasteurizado de mãe de recém-nato pré-termo,
alternando com fórmula artificial

63) As crianças de 1 a 3 anos e 4 a 8 anos devem ter o

consumo adequado de água e sódio respectivamente de
(Fundações, 2014):
(A) 1,3 L/dia de água total e 1000 mg/dia; e 1,7 L/dia de
água total e 1200 mg/dia.
(B) 1,7 L/dia de água total e 2000 mg/dia; e 1,9 L/dia de
água total e 2200 mg/dia.
(C) 2,1 L/dia de água total e 1000 mg/dia; e 2,5 L/dia de
água total e 1500 mg/dia.
(D) 2,4 L/dia de água total e 1500 mg/dia; e 2,7 L/dia de
água total e 1500 mg/dia.
(E) 2,3 L/dia de água total e 2000 mg/dia; e 2,1 L/dia de
água total e 2200 mg/dia.

1. 1. B 2. 2. A 3. 3. C 4. 4. A 5. 5. B
6. 6. C 7. 7. A 8. 8.B 9. 9. C 10. 10. D
11. 11. B 12. 12. E 13. 13. E 14. 14. D 15. 15. A
16. 16. B 17. 17. D 18. 18. E 19. 19. E 20. 20. C
21. 21. D 22. 22. B 23. 23. B 24. 24. A 25. 25. A

235