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ANEXO I- REQUERIMENTO DA CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DO AUTISTA (CIA)

PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA CRUZ DO RIO PARDO

Secretaria Municipal dos Direitos da Pessoa com Deficiência


e de Desenvolvimento Social

CARTÃO Nº

Solicito a Vossa Senhoria a emissão de CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO DO AUTISTA (CIA) para


pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Lei Federal nº 12.764/2012 e
Lei Municipal nº 3.326/2019.

1. DADOS DO REQUERENTE
NOME DA PESSOA COM TEA:
DATA NASCIMENTO:
FILIAÇÃO: GENITOR
GENITORA
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
RG SOB Nº: ÓRGÃO EMISSOR: UF:
CPF SOB Nº:
CARTÃO SUS Nº:
E-MAIL:
ENDEREÇO COMPLETO:

TELEFONE:

2. REPRESENTANTE LEGAL (QUANDO MENOR DE IDADE, INCAPAZ OU PROCURADOR)


NOME DO REPRESENTANTE LEGAL:
DATA NASCIMENTO:
SEXO: ( ) MASCULINO ( ) FEMININO
RG SOB Nº: ÓRGÃO EMISSOR: UF:
CPF SOB Nº:
TELEFONE:
E-MAIL:
ENDEREÇO COMPLETO:

3. DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
• Este formulário preenchido e assinado pelo Requerente ou pelo seu representante
legal;
• Atestado médico: Original referente ao Transtorno do Espectro Autista emitido no
máximo há 06 (seis) meses;
• 2 fotos 3X4;
• Cópia simples de um documento de identidade oficial com foto e assinatura da
pessoa com TEA (RG, CNH ou equivalente) acompanhado do original. Quando não
possuir documento de identidade, cópia simples da Certidão de Nascimento
acompanhada da original;
• Cópia simples do Cadastro de Pessoa Física (CPF) da pessoa com TEA, se o número
não constar no documento de identidade;
• Cópia simples da carteirinha do SUS;
• Cópia simples do comprovante de endereço;
• Quando houver representante, cópia simples do documento de identidade com foto
e assinatura (RG, CNH ou equivalente) e CPF do representante legal, acompanhado
do original e
• Documento comprovando que a pessoa é representante legal (procuração, tutela
ou curatela).

Declaro, sob as penas da lei, que as informações acima prestadas são expressão da
verdade e estão em conformidade com as disposições legais vigentes.

Santa Cruz do Rio Pardo/SP, ....... de .................de 20......

_________________________________________________
Assinatura da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista
ou seu Representante legal
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PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTA CRUZ DO RIO PARDO

Secretaria Municipal dos Direitos da Pessoa com Deficiência e de Desenvolvimento Social

CARTÃO Nº

NOME DO REQUERENTE

RECEBIDO POR: DATA:

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