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FO.FC.

004 - Declaração de Pagamentos à


Terceiros

ALTO SABOR DISTRIBUIDOR DE GENEROS ALIMENTICIOS LTDA , com endereço em


RUA ARAICAS, 215, Cidade de SÃO PAULO, Estado de SP, CNPJ/CPF n.º 07.116.714/0001-
09, por seu(s) representante(s) legal(is) que esta subscreve(m) ISABEL DE SOUZA
CARVALHO, com endereço em RUA ARAICAS, 213, Cidade de SÃO PAULO, Estado de SP,
Estado Civil: SOLTEIRA, Profissão: DO COMERCIO, RG nº 10.502.945, CPF ou CNPJ nº
010.861.348-85, pelo presente instrumento DECLARA e AUTORIZA a Sompo Seguros S.A.,
pessoa jurídica de direito privado, com sede na Rua Cubatão, nº 320, Paraíso, São Paulo, SP,
inscrita no CNPJ sob o nº 61.383.493/0001-80, a efetuar o pagamento referente à REEMBOLSO
DE PREMIO, em razão do VENDA DO VEICULO SEGURADO, diretamente ao ISABEL DE
SOUZA CARVALHO CPF ou CNPJ nº 010.861.348-85, através de crédito em conta corrente
deste(a) no Banco ITAU, Agência/Dígito 1624, Conta Corrente/Dígito 33.282-9.

SÃO PAULO, 07 de MAIO de 2021.

___________________________________________
Segurado/Fornecedor

Nota1:
Quando o pagamento for em nome de pessoa física, só será autorizado o pagamento para parentes de
primeiro grau (Pai, Mãe, Filhos ou Cônjuge).

Nota 2:
Este termo deverá ser entregue juntamente com:

Condomínio - Ata de assembleia elegendo o síndico e cópia de


documento do sindico com a mesma assinatura deste termo de
autorização.

Locatário - Cópia de documento com mesma assinatura deste termo


de autorização.

Procurador - Cópia da procuração e cópia do documento do


procurador com a mesma assinatura deste termo de autorização.

Versão:001

Este documento é de uso interno e exclusivo da Sompo Seguros, sendo vedada a sua reprodução e distribuição. FO.FC.004
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Terceiros
Beneficiário - Cópia de documento comprovando que a assinatura
pertence ao beneficiário do valor.

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