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  • O Diagnostico Foi Fornecido Com A Autorização Do Paciente - Ass

    Enviado por

    Gabriel Wayne
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    Atestamos que o(a) Sr.

    (a)__________________________________________
    Empresa ______________________ ___,esteve em nosso ambulatório das
    _____às_____hs para:
    A. - Consulta
    B. - Acompanhar familiares
    C. - Realizar exames
    D. - Fazer tratamentos
    E. -_____________________________________________________

    DEVENDO O PACIENTE:
    1. - Retornar em seguida ao trabalho
    2. - Ficar afastado (a) do trabalho no dia de hoje
    3. - Ficar afastado (a) do trabalho po_____(_____________________
    A contar de __/__/____
    4. - Acidente de trabalho

    RECOMENDO OS ITENS:____________________________________________
    CID________________
    ___________________,____de______________________de______

    diagnostico foi fornecido com a autorização do paciente .

    Ass:______________________________________________

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