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(a)__________________________________________
Empresa ______________________ ___,esteve em nosso ambulatório das
_____às_____hs para:
A. - Consulta
B. - Acompanhar familiares
C. - Realizar exames
D. - Fazer tratamentos
E. -_____________________________________________________
DEVENDO O PACIENTE:
1. - Retornar em seguida ao trabalho
2. - Ficar afastado (a) do trabalho no dia de hoje
3. - Ficar afastado (a) do trabalho po_____(_____________________
A contar de __/__/____
4. - Acidente de trabalho
RECOMENDO OS ITENS:____________________________________________
CID________________
___________________,____de______________________de______
Ass:______________________________________________