Psicologia

Em A palavra foi dada ao homem para encobrir seu pensamento

Movimento Stendhal

Anamnese Infantil/Adolescente

Identificação
Nome: ____________________________________________________________
Data da Avaliação: ___/___/____
Data Nasc: ___/___/____ Idade:___ Sexo: ___ Naturalidade: _________________
Escolaridade: _______________________________________________________
Filiação: Pai: ______________________________________ Idade: ___/___/____
Profissão: ___________________________ Escolaridade: ___________________
Mãe: _____________________________________________Idade: ___/___/____
Profissão: ___________________________ Escolaridade: ___________________
Responsável:________________________________________________________
Endereço: __________________________________________________________
Telefone: _________________Cidade: ______________ Estado: ______________
Medicação atual: ____________________________________________________
Médico responsável: _________________________________________________
Encaminhamento: ___________________________________________________

Composição familiar:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Queixa principal:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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História Pregressa

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Gravidez (idade, planejada, pré-natal, uso de drogas, medicamentos, ameaça de

aborto, dieta, intercorrências):
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Parto (tipo, idade gestacional, peso, cor, choro, intercorrências):
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Período Neonatal (choro, icterícia, convulsões, sucção, movimentação):
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tratamentos anteriores (médicos, reabilitação, exames):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Internações (infecção, cirurgias):
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Vacinas:
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Antecedentes alérgicos:
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História Desenvolvimento
Controlou cabeça:
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Rolou:
___________________________________________________________________
Arrastou:
___________________________________________________________________
Sentou:
___________________________________________________________________
Engatinhou:
___________________________________________________________________
Andou:
___________________________________________________________________
Falou:
___________________________________________________________________
Esfíncteres:
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Rotina da Criança
Com que / onde fica a criança:
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Relacionamento familiar:
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Assiste TV (posição, tempo, programa):

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___________________________________________________________________
Gosta de música (preferência,como reage):
___________________________________________________________________
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Passeios, locais que freqüência:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Brincar (como, posição, tempo, nível de atenção, brinquedos preferidos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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Escola
Nome, horário, série:
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Relacionamento c/ profª:
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Relacionamento c/ colegas:
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Dificuldades:
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Comportamento (humor, birras, medos):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Atividades de Vida Diária (posição, local, dificuldades, nível de dependência)

Alimentação:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Higiene:
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___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Banho:
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___________________________________________________________________
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Vestir:
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Despir:

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Observações:
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Psicóloga Responsável
Daiane Rodrigues
CRP 06/122.545

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