Cadastro de Desbravadores

Clube COLOQUE AQUI O NOME DO CLUBE – ARS Foto 3x4

Coloque aqui o endereço completo da igreja

Nome completo:
Batizado: ( ) Sim ( ) Não Data de nascimento: ___/___/_____
Telefone Fixo: Celular:
E-mail: Sexo:
Estado: Cidade:
Endereço: CEP:
Bairro:
Certidão de nascimento: CPF:
RG: Órgão expedidor:
Nome do pai: Telefone do pai:
Nome da mãe: Telefone da mãe:
Nome do responsável: Grau de parentesco:
Telefone do Responsável: CPF do responsável:
Estado civil: Tamanho da camiseta:
FICHA MÉDICA
Carteira nacional de saúde (Número de Registro): Plano de Saúde (Nome e matrícula):

Catapora: ( ) Sim ( ) Não Meningite: ( ) Sim ( ) Não

Hepatite: ( ) Sim ( ) Não Dengue: ( ) Sim ( ) Não
Pneumonia: ( ) Sim ( ) Não Malária: ( ) Sim ( ) Não
Febre amarela: ( ) Sim ( ) Não H1N1: ( ) Sim ( ) Não
Cólera: ( ) Sim ( ) Não Rubéola: ( ) Sim ( ) Não
Sarampo: ( ) Sim ( ) Não Tétano: ( ) Sim ( ) Não
Varíola: ( ) Sim ( ) Não Coqueluche: ( ) Sim ( ) Não
Difteria: ( ) Sim ( ) Não Caxumba: ( ) Sim ( ) Não
Transfusão de sangue ( ) Sim ( ) Não
Alergia na pele:
( ) Sim Data: ___/___/___ ( ) Não
Alergia alimentar: Alergia a algum medicamento:
( ) Sim Qual:______________________( ) Não ( ) Sim Qual:______________________________( ) Não
Renite: ( ) Sim ( ) Não Bronquite: ( ) Sim ( ) Não
Deficiente físico? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sim ( ) Não
Deficiente visual:
(cadeirante):
Deficiente auditivo: ( ) Sim ( ) Não Deficiência na fala: ( ) Sim ( ) Não
( ) Sim ( ) Não Utiliza quais remédios para problemas cardíacos:
Problemas cardíacos:
_________________________________________________

( ) Sim ( ) Não Utiliza quais remédios para problemas de diabetes:

Diabético: _________________________________________________

( ) Sim ( ) Não Utiliza quais remédios para problemas renais:

Problemas renais: _________________________________________________

Problemas ( ) Sim ( ) Não Utiliza quais remédios para problemas mentais/psicológicos:

mentais/psicológicos: _________________________________________________
Outros problemas:_____________________________________________________________________________

Problemas de saúde recente:_____________________________________________________________________

Medicamentos usados recentemente (Ano vigente):__________________________________________________________

Alergias:______________________________________________________________________________________________

Utiliza quais remédios para as alergias acima:________________________________________________________________

Algum tipo de ferimento grave recente:____________________________________________________________________

Algum tipo de fratura recente: ___________________________________________________________________________

Tempo Imobilizado:___________

Passou por cirurgias:____________________________________________________________________________________

Motivo de internação nos últimos 05 anos: _________________________________________________________________

Tipo sanguíneo:

Interesso-me num clube de atividades para meu filho (a) e cooperarei com a diretoria do clube sempre que
precisar. Autorizo também a diretoria a cuidar, orientar e ajuda-lo em tudo o que for preciso para que ele possa
cumprir as normas e os princípios do clube de desbravadores. Declaro ser verdadeiras todas as informações
acima.

1 – Em caso de emergência, autorizo a liderança do clube a tomar as providências de tratamento de saúde que
forem necessárias, envolvendo internação hospitalar, anestesia ou cirurgia.

2 – Assumo responsabilidade pessoal pelas atitudes do meu filho (a) Isentando o clube e sua liderança, exceto
com relação ás informações registradas neste formulário.

Local:____________________________________________________________Data:______/______/________

Nome do responsável: ________________________________________________________________________

Assinatura do responsável: _____________________________________________________________________

Farei o máximo possível para por em prática os princípios do voto e a lei dos desbravadores, cooperando com os
líderes e obedecendo aos regulamentos do clube, sei que estou sujeito ás normas e sanções do estatuto dos
desbravadores estou disposto a aceita-lo e obedece-lo.

_____________________________________________________
Assinatura do Desbravador (a)