RESUDERMA

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DERMANOTE
Psoríase 3
Epidemiologia 3
Herança 3
Associação HLA: 3
Características Clínicas 4
Padrões Clínicos 4
Fatores desencadeantes: 6
Associações com doenças sistêmicas 6
Proliferação de Queratinócitos 7
Tratamento 7
Agentes Biológicos 9
Outras terapêuticas: 10
Artrite psoriática 12
Características: 12
Tipos de artrite psoriática 12
Clínica 12
Terapia na artrite psoriática 13

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Psoríase
A psoríase é uma doença inflamatória causada pela desregulação imunológica resultante
da ativação persistente de células T e conseguente produção aumentada de citocinas
do tipo Th1, tais como TNF-α e IL-2.
Esas citoquinas causam proliferação dos queratinócitos (o que causa acantose) e
aumento do recrutamento de células inflamatórias, sobretudo neutrófilos, para a pele.

Epidemiologia

• Afeta aproximadamente 1% da população.

• Normalmente começa na terceira década de vida.
• Incidência bimodal: picos aos 29 e 55 anos
• Um início precoce prevê doença mais grave. Além disso, o início precoce está
relacionado com história familiar positiva para psoríase

Herança

Há aumento da incidência na descendência de pais em que um ou ambos apresentam

psoríase
Há concordância entre gêmeos monozigóticos

Associação HLA:

Está associada aos seguintes HLAs:

• HLA-B13
• HLA-B17 (início mais precoce e doença mais grave)
• HLA-Bw57
HLACw6 (associado tipo de HLA mais definitivo) - risco relativo 9-15 vezes
normal

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A artrite psoriásica está relacionada ao HLA-B27, especialmente se espondilite.

Características Clínicas

Lesões de pele:
Pápulas e placas bem demarcadas
Escamas prateadas não-aderidas
Sinal de Auspitz → sangramento após a remoção da escama
Koebnerização é vista em 20% dos casos
Anel de Woronoff: Área de branqueamento em torno de placas psoriáticas secundárias a
diminuição de prostaglandina, PGE 2.


Padrões Clínicos

Psoríase Vulgaris
• É a forma mais frequente
• As lesões são eritemato-descamativas e persistem por anos
• Há pouca alteração na forma/distribuição de placas
• Áreas de predileção: cotovelos, joelhos, couro cabeludo, região retro-auricular, lombar,
cicatriz umbilical
• Quando localizada nas dobras cutâneas, a escama está ausente e, pela umidade local,
a lesão torna-se eritemato-brilhante, chamada de psoríase invertida

Psoríase Gutata
• Pequenas lesões (0,5 a 1,5 cm) sobre o tronco superior e as extremidades proximais
• Idade precoce de início/adultos jovens

Dica: A infecção estreptocócica da faringe freqüentemente precede a erupção

Eritrodermia psoriática
• Afeta toda a área corporal
• O eritema é a característica mais proeminente, a descamação é menos notória

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Psoríase pustulosa generalizada
• Tipo Von Zumbusch;
• Variante aguda
• Normalmente não há outras formas de psoríase na pele ao mesmo tempo
• Febre, com duração de vários dias, com erupção de pústulas estéreis de 2-3 mm de
diâmetro, paralela à febre
• Distribuição: Tronco, extremidades, incluindo leitos ungueais, palmas e plantas
• As pústulas surgem em pele muito eritematosa
• As pontas dos dedos podem perder as placas ungueais e ficarem atróficas

Dica: leva a hipocalcemia, hipoalbuminemia, leucocitose

Psoríase pustulosa localizada

• Sintomas sistêmicos ausentes
• Duas condições distintas:
1.) Pustulosis palmaris et plantaris
2.) Acrodermatite contínua de Hallopeau

Psoríase ungueal

• A lesão pode provir da matriz da unha ou do leito ungueal

• Unhas dos dedos das mãos estão envolvidas em 50% dos casos, unhas dos dedos dos
pés em 35%
• As alterações nas unhas são mais frequentes (80-90%) em doentes com artrite
Dica: Alterações psoriáticas das unhas da matriz → pittings (a alteração de unha mais
comum da psoríase e representa a psoríase focal da matriz proximal) e leuconíquia

• Pits em psoríase são geralmente mais aleatoriamente distribuídos do que pittings na

alopecia areata, que tem a característica de serem regulares ou “geometricamente"
distribuídos
• Alterações psoriáticas das unhas com origem leito ungueal incluem: manchas salmão,
“manchas de óleo”, onicólise, hiperqueratose subungueal, e estilhaços hemorrágicos

Artrite psoriática
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Oligoartrite assimétrica, de pequenas articulações das mãos
Onicólise associada é frequente

Fatores desencadeantes:

• Temperaturas mais quentes e a luz solar são fatores benéficos

• Traumatismo físico - Reação de Koebner
• Infecção
- 50% das crianças exacerbam a psoríase existente durante o intervalo de 2-3
semanas após infecções do trato respiratório superior
- A psoríase gutata é frequentemente acompanhada de uma infecção estreptocócica
aguda em 1-2 semanas (56-85%) e infecções estreptocócicas podem ter um papel na
exacerbação de outras formas de psoríase
• Drogas esteróides - retirada de corticosteróides sistêmicos (e possivelmente tópicos)
pode resultar em erupções graves
• Lítio
• Beta-bloqueadores
• Interferons
• Inibidores da ECA
• Fatores estimulantes das colônias de granulócitos - leucovorin, p.ex.
• Não se acredita que os antimaláricos e os AINEs exacerbem de fato a psoríase na
maioria dos casos
• A infecção pelo HIV pode representar outro fator desencadeante
• Estresse: psoríase é agravada pelo estresse em 30-40% dos casos

Associações com doenças sistêmicas

• Artrite psoriática
• Doença de Crohn e colite ulcerativa
• Síndrome metabólica, obesidade, diabetes e infecções orofaríngeas crônicas são
encontradas mais freqüentemente em pacientes psoriáticos

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• Na psoríase pustulosa associada ao HLA-B27, a artropatia é comum
• Há aumento do risco de linfoma cutâneo

Proliferação de Queratinócitos

Há encurtamento em 8 vezes do ciclo celular epidérmico em relação ao normal (36 horas

contra 311 horas para o normal)

Tratamento

Antralina tópica
• Vantagem: não apresenta efeito colateral a longo prazo
• Possui atividade antiproliferativa nos queratinócitos
• Também exerce potentes efeitos anti-inflamatórios pela inibição de PMNs e monócitos
• É irritante, especialmente se houver aumento da concentração em curto intervalo de
tempo
• Pode manchar o cabelo de roxo e causar descoloração acastanhada da pele
circundante, o que é reversível

Análogos de Vitamina D3
• Calcipotriol, calcitriol
• Inibem a proliferação de queratinócitos e induzem a diferenciação terminal dos
queratinócitos
• Possuem ação anti-inflamatória
• Usados para psoríase tipo placa
Calcipotriol pode ser inativado pelo ácido salicílico ou ácido láctico (Lac-hidrina). Não
prescrever junto com formulações contendo ácido salicílico.
• Usar após terapia com luz UV (calcipotriol absorve UV)
• Pode causar irritação local

Metotrexato
• Análogo sintético de ácido fólico que inibe competitivamente a enzima di-hidrofolato
redutase

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• Inibe a fase S do ciclo celular (assim como a hidroxiureia)
• Dose de 10-30 mg por semana VO ou IM
• Efeitos colaterais:
-Pode causar náuseas, anorexia, fadiga, dores de cabeça, alopecia, estomatite
-Leucopenia e trombocitopenia indicam overdose e podem requerer resgate com
leucovorin
-Cuidado na disfunção renal → excreção renal - monitorizar função renal
-Pode causar pneumonite intersticial aguda (rara)
-Hepatotoxicidade —> excluir aqueles com doença hepática ou abuso de álcool;
-Acima de dose acumula de 1,5g, a biópsia hepática é frequentemente recomendada
antes de prosseguir com a terapêutica
-Também é tratamento eficaz para artrite psoriática

Ciclosporina
• Inibe a produção de citocinas, especificamente IL-2, pela ligação e desativação da
calcineurina
• Eficaz no tratamento de psoríase pustulosa eritrodérmica e generalizad
• Iniciar a 2,5 a 4 mg/kg por dia, e pode aumentar dose até 5,5 mg/kg por dia
• Efeitos colaterais:
-Insuficiência renal (muitas vezes reversível) → reduzir a dosagem em 25% se houver
aumento dos níveis de creatinina de 30% ou mais da linha de base
-Hipertensão arterial (Trata-se com inibidores da ECA) • triglicéridos elevados
-Hiperpotassemia
-Hipomagnesemia 

-Hepatotoxicidade
-Hipertricose (comum), hiperplasia gengival, tricomegalia, náuseas, vômitos,
diarréia, artralgia, mialgia, tremor, acne, hiperplasia sebácea e fadiga podem ocorrer
-Risco de malignidade a longo prazo
-É metabolizada pelo citocromo p450. Desse modo, eritromicina ou cetoconazol
aumentarão os níveis de droga no plasma


Retinóides:

Acitretina

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• Derivado de vitamina A
• Eficaz nas formas pustular e palmoplantar da psoríase
• A acitretina é mais comumente utilizada na dose de 25 mg por dia, inicialmente,
aumentando a dose gradualmente
• Restringir o uso em mulheres em idade fértil
• Tem ação de regular o crescimento e a diferenciação terminal dos queratinócitos
• Apresenta taxas de resposta menores do que outras modalidades sistêmicas para o
tratamento de psoríase do tipo "em placas"
• Psoríase → muitas vezes ineficaz como monoterapia para psoríase tipo placa
• É mais efetiva quando combinada com fototerapia (UVB ou PUVA)
• Um tratamento durante 3-4 meses é necessário para início da melhora dos sintomas
• Efeitos adversos relacionados com a dose: queilite, sintomas de sd sicca de olhos e
boca, prurido generalizado, pele seca, perda do estrato córneo de palmas e plantas,
queda de cabelo, dores musculares e articulares, elevação nos lipídios séricos, e
também de enzimas hepáticas.
• Durante o tratamento, deve-se monitorizar a função hepática e renal, glicemia e perfil
lipídico

Agentes Biológicos

1. Etanercept
2. Infliximab
3. Adalimumab
4. Ustekinumab

Dentre outros…

Etanercept
• Proteína de fusão recombinante para receptor de TNF
• Liga TNF-alfa solúvel
• Posologia: injecções de 50 mg de SC duas vezes por semana
• Gravidez: categoria B

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Adalumimab
• Anticorpo contra TNF-alfa humano
• Posologia: Injeção IM auto-administrada, uma vez por semana
• Gravidez: B

Infliximab
• Anticorpos monoclonais que inibem o TNF-alfa
• Posologia: Injeções intravenosas, primeira dose seguida de dose nas semanas 2, 6,
depois dose a cada 8 semanas
• Gravidez: categoria B
• Contraindicado em insuficiência cardíaca, pode causar LES induzido por drogas

Ustekinumab
• Anticorpo humano que bloqueia subunidade p40 das IL-12 e IL-23
• Posologia: injecções SC uma vez por semana, em seguida, em 4 semanas, em seguida,
em 12 semanas
• Solicitar PPD antes do início do tratamento
• Gravidez: categoria B

Outras terapêuticas:

Fototerapia será um tema a parte de outro Resuderma!

Glicocorticóides sistêmicos
• Os esteróides sistêmicos são muito raramente usados no tratamento da psoríase, pois
existem terapias alternativas muito melhores
• Psoríase severa (por efeito rebote) pode ocorrer após a descontinuação de corticóides
sistêmicos
• O uso crônico leva a efeitos colaterais bem caracterizados do uso sistêmico de
corticosteróides

Terapias Combinadas

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Frequentemente desejáveis, uma vez que as combinações podem limitar as toxicidades
de terapias individuais.
Exemplos:
• Esteróides tópicos com UVB ou PUVA
• Retinóides com PUVA ou UVB-narrow band
• Análogos da vitamina D com UVB
• Método Ingram: banhos de alcatrão de carvão, UVB, antralina - Metotrexato com UVB
• Metotrexato com ciclosporina
• Etanercept com metotrexato

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Artrite psoriática

Características:
20-40% dos pacientes psoriáticos apresentam artrite psoriática associada
Idade de início: 18-50 anos
Geralmente (80%) apresentam dosagem do fator reumatóide negativo (soronegativo)
Os níveis sinoviais, séricos e lesionais de TNF-α aumentam na psoríase e na artrite
psoriática

Tipos de artrite psoriática

• Oligoartrite ou poliartrite assimétrica (mais comum)

• Poliartrite simétrica (artrite reumatóide-like)
• Espondilite (axial)
• Doença interfalangeana distal (IFD)
• Artritis mutilans (menos comum)
• Entesopatia (inflamação dos ligamentos e tendões no ponto de inserção em ossos)

Clínica


• Rigidez matinal de articulações com duração superior a 60 minutos

• Inflamação das articulações IFD → freqüentemente com comprometimento ungueal
(~80%)
• Dactilite: "dígitos de salsicha"
• Entesite/Entesopatia → Inflamação de tendões ou ligamentos nos locais de inserção do
tendão no osso
• Espondilite/sacroilite e doença axial
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• Redução da amplitude de movimento dos ombros, pescoço e parte inferior das costas
• 80% dos pacientes apresentam primeiramente doença de pele

Terapia na artrite psoriática

• AINEs
• Sulfasalazina • Metotrexato • Etanercept
• Ustekinumab

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Espero que ajude!

Fernando.

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